Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и лечение фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ЧМУТИН Геннадий Егорович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТРУКТУРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ГИДРОЦЕФАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова на базе нейрохирургического отделения Краевой клинической больницы №2 Хабаровского края

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Вильям Арамович

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится «__» _ 2005 г. в _час. на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

чеш

3

fjf/л/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эпилепсия - это важная социально-медицинская проблема. Стойкая актуальность этой проблемы обусловлена распространенностью заболевания в популяции, тяжестью клинических проявлений, низкой эффективностью известных методов лечения и высокой инвалидизацией больных.

По данным разных авторов, эпилепсия встречается от 0,2 до 1,5% среди населения (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Одинак М.М. 1992; Громов С.А. 2000, и др.). Наиболее реальными цифрами следует считать 0,5% (Бурд Г.С., 2000; Гехт A.B., 2002, и др.).

Медикаментозное лечение эффективно в 60-80% наблюдений (Карлов В.А., 1984; Одинак М.М., 1992; Зенков JI.P. с соавт., 2Ö02; Громов С.А., 2004; Ady М. J., Tayler G.H., 1980). В остальных случаях на фоне неэффективного лечения патологический процесс приобретает прогредиентное течение, приводит к дальнейшему углублению психического и неврологического дефицита, усложнению эпилептической системы (Рачков Б.М., 1974; Рачков Б.М. с соавт., 1983; Хачатрян В.А., 1986; Степанова Т.С., 1986, 1993; Камбарова Д.К., 1988; Берснев В.П. с соавт., 1993, и др.).

Хирургическое лечение применяется менее чем у 5% лиц, страдающих фармакорезистентной эпилепсией и при этом эффективно только в 50 - 70% наблюдений (Земская А.Г., 1966; Зотов Ю.В., 1972; Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1976; Рачков Б.М., Федоренкова Ф.А., 1978; Скрябин В.В., 1980; Юхарев С.П., 1986; Яцук С.Л., 1987; Берснев В.П. с соавт., 1990, 1993, 1996; Шершевер A.C., 2003; Penfield W., Jasper Н., 1961; Rusmussen Th., 1990; Ojeman J. et al, 1993, и др.).

У большей части пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, с распространенными структурными изменениями головного мозга и гид-роцефальным синдромом, хирургическое лечение не применяется. В совокупности с больными, у которых использование различных хирургических методов оказалось не эффективным - это 75% от всех с медика-ментозноустойчивой эпилепсией (Хачатрян В.А. с соавт., 1993, 1999, 2000, 2002; Берснев В.П. с соавт., 1993, 1996, и др.).

Необходимость разработки новых, патогенетически обоснованных, эффективных методов лечения фармакорезистентной эпилепсии несомненна. Хорошо известна взаимосвязь между эпилептическим и гидроце-фальным синдромами. Гидроцефалия встречается у 30-90 % больных эпилепсией (Илюк Ю.И., 1980; Лобаева И.А., 1983; Цивкин М.В., 1984; Хачатрян В.А., 1985,1986, 1991; Чмутин Г.Е., 1996; Penfield W., Jasper Н., 1960, и др.). Имеется информация об эффективном применении ликворо-шунтирующих операций в лечении больных эпилепсией с гидроцефаль-ным синдромом (Цветкова Т.Н., 1964; Ромоданов А.П., 1980; Илюк Ю.И., 1980; Мацион Г.В., 1980; Арсеньев А.Б., 1980; Ромоданов А.П. с соавт., 1983; Рачков Б.М. с соавт., 1984; Рябоконь Н.С., Илюк Ю.И., 1985; Шу-лешова Н.В. с соавт., 1987, и др.).

Значение гидроцефального синдрома в патогенезе эпилепсии очевидно, но этот фактор изучен недостаточно. Необходимо определить место спосо-

бов хирургической коррекции гидроцефалии в комплексном лечении ме-дикаментозноустойчивой эпилепсии с гидроцефальным синдромом.

Большое значение для улучшения результатов лечения заболевания имеет разработка принципиально новых, патогенетически обоснованных подходов к решению данной проблемы, в частности перспективно изучение целесообразности применения ликворошунтирующих операций в лечении эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга.

Важным представляется как определение значения гидроцефально-го синдрома в патогенезе такой формы эпилепсии, так и формирование гидроцефалии у больных эпилепсией как вторичного процесса, а также оценка особенностей проявлений гидроцефального синдрома при комплексном лечении данного заболевания.

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованную и эффективную систему диагностики и лечения фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту выявления клинических проявлений эпилепсии и гидроцефалии и их сочетания среди нейрохирургических больных.

2. Исследовать общие патогенетические механизмы развития гидроцефалии и эпилепсии, уточнить существующие представления о формировании эпилепсии на основе распространенного поражения головного мозга.

3. Уточнить значение отдельных методов оценки нарушений ликворо-обращения в комплексном обследовании больных фармакорезистентной эпилепсией при распространенных структурных изменениях головного мозга.

4. Определить роль гидроцефалии в развитии фармакорезистентной эпилепсии и выявить особенности течения различных пароксизмаль-ных проявлений заболевания в зависимости от характера и выраженности гидроцефального синдрома.

5. Изучить влияние коррекции ликворообращения на течение и исход фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом.

6. Разработать систему диагностики и лечения больных с фармакорезистентной эпилепсией различного генеза, сочетающейся с гидроцефальным синдромом.

Нау чная новизна

На большом, хорошо верифицированном клиническом материале впервые изучены частота встречаемости эпилептического и гидроцефаль-ного синдромов и их проявлений. Показано, что эти патологические состояния достоверно часто (в 50,5% случаев) сочетаются друг с другом, на основании чего можно утверждать о наличии общих механизмов в патогенезе эпилептического и гидроцефального синдромов.

На основе анализа большого клинического материала, впервые изучены особенности и выраженность проявлений гидроцефалии и нарушений ликворообращения у больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга. Показано, что у большинства (3/4) таких больных расширение ликворных полостей имеет заместительный характер, а у остальных (1/4) пациентов такой тип проявлений является результатом стойких расстройств ликворообращения и играет важную роль в патогенезе эпилепсии.

Уточнены существующие представления о патогенезе эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и убедительно доказана роль нарушений ликворообращения и деформации ликворных полостей в формировании патогенеза такой формы заболевания. Таким образом, подтверждена патогенетическая обоснованность лик-ворошунтирующих операций в лечении медикаментозноустойчивой формы эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга.

На основе большого клинического материала впервые представлена высокая информативность методов оценки нарушений ликворообращения и деформации ликворных полостей в диагностике фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга, позволяющая выделить преходящие и стойкие нарушения ликворообращения. Доказана необходимость включения количественных способов оценки выраженности гидроцефалии и нарушений ликворообращения в комплексное обследование больных эпилепсией.

Также на большом клиническом материале впервые изучено влияние ликворошунтирующих операций на течение фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом и доказана их эффективность, а также предложен алгоритм включения ликворошунтирующих операций в комплекс лечения данного заболевания.

Изученные результаты применения созданной системы диагностики и лечения медикаментозноустойчивой эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающейся с гидроцефалией, на основе использования методов оценки нарушений ликворообращения и способов их коррекции свидетельствуют о важности выделения особенностей эпилептического и гидроцефального синдромов у такой категории больных.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в систему диагностики фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга алгоритм качественной и количественной оценки характера и выраженности гидроцефалии, а также особенностей и выраженности нарушений ликворообращения, что позволяет прогнозировать течение заболевания и повысить эффективность применения различных методов лечения у больных эпилепсией с гидроцефальным синдромом.

В комплексное лечение такой формы заболевания, сочетающейся с гидроцефалией, разработан и внедрен алгоритм применения ликворошун-тирующих операций, позволяющий улучшить результаты лечения фармакорезистентной эпилепсии с гидроцефальным синдромом.

Разработана и внедрена в практику эффективная, доступная система диагностики фармакорезистентной эпилепсии, сочетающейся с гидроцефальным синдромом в основе которой лежит количественная оценка расстройств ликворообращения и деформации ликворных полостей и их динамика на фоне эволюции клинико-электроэнцефалографических проявлений заболевания.

В результате применения научных исследований достигнуто обоснованное расширение показаний к использованию хирургического лечения у больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом (на 10%) и вместе с тем увеличение эффективности лечения (на 18%).

Положения, выносимые на защиту

1. Эпилепсия и гидроцефалия формируются на основе поврежденного мозга, возникшего в пренатальном, перинатальном и постнатальном периодах вследствие воздействия многих этиологических факторов (ишемического, травматического, воспалительного). Хотя в большинстве случаев сходны распространенные структурные изменения, существенные морфофункциональные признаки различны, в одном варианте происходит усиление патологической активности корковых отделов мозга, в другом - наступают нарушения ликвородинамики.

2. Диагностика больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом должна быть направлена не только на определение этиологии и локализации патологического процесса, особенностей и выраженности клинико-электроэнцефалографических проявлений заболевания, но и, на оценку гидроцефального синдрома, а при комплексном лечении больных медикаментозноустойчи-вой эпилепсией с активной гидроцефалией и стойкими расстройствами ликворообращения целесообразно применять методы коррекции нарушений ликвородинамики.

3. Гидроцефалия у больных эпилепсией может иметь различные проявления. У пациентов первой группы расширение ликворных полостей

является результатом атрофии мозга и не сочетается со стойкими расстройствами ликворообращения, коррекция ликворообращения при этом существенно не влияет на течение эпилепсии. В другой группе больных эпилепсией расширение ликворных полостей является результатом стойких расстройств ликворообращения и играет существенную роль в патогенезе заболевания, а коррекция ликворообращения патогенетически обоснованна и приводит к регрессу кли-нико-электроэнцефалографических проявлений заболевания.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации обсуждены на международных, федеральных, регионарных симпозиумах и конференциях, в том числе, V и VI Дальневосточных международных конференциях по неврологии и нейрохирургии (Хабаровск, 2001, 2004); XVII Конгрессе Европейского общества детской нейрохирургии (Австрия 2000); международных симпозиумах «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2001, 2004); V международной конференции нейрохирургов Азиатско-Тихоокеанского региона (Индонезия, 2004); II съезде нейрохирургов РФ (Нижний Новгород, 2001); III съезде нейрохирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004); на VI Конгрессе Европейской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003); заседаниях ассоциации нейрохирургов Хабаровского края (Хабаровск, 2000, 2002, 2003); I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003). По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 2 монографии. В которых рассматриваются особенности пароксизмального синдрома у больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом; дается подробный анализ отмечаемых в таких случаях нарушений ликворо-динамики; излагаются четкие показания к дифференцированному хирургическому лечению эпилепсии и гидроцефалии; подробно освещается методика операций на отдельных звеньях сложной эпилептической системы; анализируются ближайшие и отдаленные исходы хирургического лечения данной формы эпилепсии и при этом выделяются благоприятные и неблагоприятные прогностические признаки.

Структура работы

Диссертация содержит введение, 6 глав, заключение и выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение.

Объем работы

Диссертация состоит из 299 машинописных страниц, 58 рисунков, 42 таблиц. Список литературы содержит 276 отечественных и 246 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методика обследования » лечения больных

Для уточнения особенностей проявления заболевания и результатов применения лечебных воздействий использовали комплекс клинических, электрофизиологических, интероскопических, ликворологических и лик-вородинамических исследований, которые включали клиническое, неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, психопатологическое обследования, а также нейровизуализационные методы, целью которых являлось определение характера и выраженности структурного поражения мозга, особенностей кровообращения и ликворообращения.

В своей работе пароксизмальную симптоматику мы оценивали на основе международной классификации эпилептических приступов (1LAE, 1981) и международной классификации эпилепсии и эпилептических припадков (ILAE, 1989).

Применяли электрофизиологическое исследование, в которое входили фоновая электроэнцефалография (ЭЭГ), электроэнцефалография с применением функциональных проб, а также электрокортикография;

Ликворологические и ликвородинамические исследования включали определение белково-клеточного и электролитного состава спинномозговой жидкости (СМЖ), а также измерение ликворного давления (дискретное измерение и мониторинг), применение болюсного теста, инфузион-но-нагрузочного теста и болюсно-разгрузочного ликворного теста. Таким образом, уточняли эластичность, емкость, а также устанавливали индекс «давление-объем» соотношения краниоспинальной системы (КСС) и вычерчивали кривую «давление-объем» соотношения КСС при парциальном выведении СМЖ. Результаты ликвородинамических исследований оценивали по общепринятой методике (Гаспарян С.С., 1984; Ээлмяэ Я., 1989; Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Marmarrou A. et al, 1966, 1992, и др.).

Проводили компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронно-эмис-сионную томографию (ПЭТ), а на ранних этапах обследования у таких больных выполняли пневмоэнцефалографию, ангиографию.

В результате обследования пациентов выделили 4 типа кривых ин-фузионно-нагрузочного теста: гипертензионную, декомпенсированную, нормальную и атрофическую кривые (Разумовский М.Я. с соавт., 1987; Ээлмяэ Я.М., 1988; Тюваев Ю.Г., 1990; Хачатрян В.А., с соавт., 1998; Коммунаров В.В., 2003; Marmarou A. et al, 1966, и др.).

Дефицит ликворообращения оценивали путем сравнения полученных данных с известной нормой (Гаспарян С.С., 1984; Ээлмяэ Я., 1989 и др.)

Выраженность гидроцефалии определяли при помощи измерения кефаловентрикулярных коэффициентов по данным УЗИ, КТ, МРТ, ВГ -исследований (Акимов Г.А., Комисаренко А.А., 1974; Коновалов А.Н., Корниенко В.М., 1986; Тюваев Ю.Г., 1990; Али Хайдер, 1996; Сафин Ш.М., 2000, и др.).

Оценка особенностей эпилепсии сводилась к уточнению структуры, частоты, периодичности эпилептических припадков, характера и выра-

женности психопатологической симптоматики, а также отличий проявления биоэлектрического феномена, в том числе определялась возбудимость мозга, картина фоновой ЭЭГ, наличие, локализация, выраженность и структура пароксизмальной активности, а также выраженность и локализация медленно-волновой компоненты (Бехтерева Н.П. с соавт., 1978; Одинак М.М., 1992; Громов С.А., 1996, 2004).

Для лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефаль-ным синдромом применяли способы воздействия на эпилептическую систему и методы коррекции ликворообращения (Ромоданов А.П. с соавт., 1983; Rossi J.F., 1984, и др.).

В способы воздействия на эпилептическую систему включали ме-нингоэнцефалолиз, иссечение спаек и сращений, гирэктомию, лобэкто-мию, варианты расширенной лобэктомии (лобкэтомия+гирэктомия), ге-мисферэктомию, стереотаксические деструктивные вмешательства на подкорковых образованиях (табл. 1). Показания и методику проведения этих методов осуществляли общепринятыми способами и с учетом выделенных критериев (Симерницкий Б.П., 1989; Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Шершевер A.C., 2004; Penfield W., Jasper Н., 1960; Rasmussen Th, 1979, 1990,1993; Pudenz R.H., 1981,1996; Ransohoff J. et al-, 1986; Marino R., 1990, и др.).

Таблица 1

Частота применения различных методов воздействия на эпилептический очаг или эпилептическую систему для лечения

фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным

синдромом

Способ воздействия на эпилептическую систему Число наблюдений

Абс. ч. %

Менингоэнцефалолиз 33 38,4

Иссечение арахноидальных кист 12 14

Гирэктомия 10 11,6

Лобэктомия 10 11,6

Гирэктомия+лобэктомия 9 10,5

Каллезотомия 6 7

Гемисферэктомия 2 2,3

Стереотаксическая мультидеструкция 4 4,6

Всего 86 100

При сочетании эпилепсии с гидроцефальным синдромом применяли ликворошунтирующие операции (JIIHO), в том числе вентрикулопе-ритонеостомию, вентрикулоатриостомию, кистоперитонео-стомию, люм-боперитонеостомию, вентрикулосинустрансверзостомию (табл. 2) (Рачков В.М. с соавт., 1983; Симерницкий В.П., 1989; Ким Вон Ги, 1996; Орлов Ю.А., 1996, 2003; Scarf J., 1963, 1971; Pudenz R.H., 1966, 1981, 1990, и др.). В случаях выраженной внутренней гидроцефалии дренировали боковые желудочки, а при смешанной или наружной водянке осуществляли люмбоцеритонеостомию.

При осуществлении вентрикулоперитонеостомии в основном имплантировали проксимальный катетер в задний рог бокового желудочка через точку Денди.

Таблица 2

Частота применения различных ликворошунтирующих операций в лечении фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом

Число

Ликворошунтирующая операция наблюдений

Абс. ч. %

Вентрикулоперитонеостомия 60 36

Кистоперитонеостомия 26 15,4

Вентрикулоатриостомия 8 4,8

Кистоатриостомия 4 2,4

Люмбоперитонеостомия (посредством ляминэктомии) 6 3,6

Пункционная люмбоперитонеостомия 60 36

Вентрикулосинустрансверзостомия 3 1,8

Всего 167 100

Подготовку к операции и послеоперационное ведение больных осуществляли по общепринятой методике (Пурин В.Р., Жукова Т.П., 1976; Симерницкий В.П., 1979; Орлов Ю.А., 1996; Зиненко Д.Ю., 1998; Фактул-лин В.Н., 1998; De George et al, 1979; Serlo W, 1985; Sainte-Rose Ch., 1993).

В итоге создана база данных, включающая 141 признак. Отмечена их информативность при определении особенностей проявления и прогноза заболевания. Изучена взаимосвязь между отдельными признаками при помощи 31 анализа. Достоверность выводов определяли при помощи Д и B-критериев. Выводы считали достоверными при значении р<0,05; р<0,01 (Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман В.В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты обследования

Распространенность эпилепсии и гидроцефалии и частота сочетания этих патологических состояний в условиях общего нейрохирургического стационара изучена на модели 135 коечного нейрохирургического отделения Хабаровской краевой клинической больницы №2. В период 1998-2003 гг. в клинику госпитализировано 5026 больных. Углубленному анализу подлежали истории болезни 4985 пациентов в возрасте от 3 мес. до 78 лет. Больных детского возраста (от 1 до 14 лет) было 848. Преобладали исследуемые в возрасте старше 40 лет, их было 1641. Пациентов зрелого возраста обследовано 1425 человек, а больных старше 15 и младше 25 лет - 1071. Пациенты мужского пола преобладали, их было 3625 (72,7%) из 4985 (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст

0 до 7 лет 8 до 14 лет 15 до 25 лет 26 до 40 лет >40 лет Итого

М 217 (6%) (59,5%) 319(8,8%) (66%) 851(23,5%) (79,5%) 1151(31,7%) (80,7%) 1087(30%) (66,2%) 3625 (100%) (72,7%)

Ж 148(10,8%) (40,5%) 164(12%) (34%) 220(16%) (20,5) 274(20,2%) (19,3%) 554(41%) (33,8%) 1360 (100%) (27,3%)

Всего 365(7,3%) (100%) 483(9,7%) (100%) 1071(21,5%) (100%) 1425(28,5%) (100%) 1641(33%) (100%) 4985 (100%) (100%)

Как и следовало ожидать, преобладали лица, перенесшие черепно-мозговую травму, их было 3243 (65%) из 4985. Вольных с гидроцефалией поступило 427 (8,5%), е эпилепсией - 221 (4,5%). У 176 пациентов имело место сочетание эпилепсии и гидроцефалии.

Средний период пребывания в стационаре больных фармакорезис-тентной эпилепсией составил 52,95 дня, гидроцефалией - 28,50. Эти показатели превышают аналогичные при других нозологических единицах. Инвалидность у больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидро-цефальным синдромом составляет 36,8% , гидроцефалией - 40,4% . При сочетании данной формы эпилепсии и гидроцефалии увеличивается средний период пребывания больных в стационаре в 1,4 раза и инвалидность -в 1,6 раза (р<0,05) (табл. 4).

Средние показатели пребывания больных на койке нейрохирургической клиники с различными диагнозами

Диагноз Среднее пребывание на койке

Черепно-мозговая травма 14,00 |

Сосудистое заболевание 23,23

Опухоль головного мозга 30,75

Гидроцефалия 28,50

Эпилепсия 52,95

Дегенеративное заболевание 4,84

Прочие заболевания 17,86

Общий средний койко-день 26,1

Таблица 5

Распределение больных по возрасту и диагнозу

Диагноз до 8 лет 8-14 лет 15 25 лет 26-40 лет >40 лет Итого

Черепно- мозговая травме 222 (6,8%) (60,8%) 399(11,4%) (76,4%) 778(24%) (72,6%) 970 (30%) (68%) 904 (27,8%) (55,1%) 3243 (100%) (65%)

Сосудистое заболевание 3(1,5%) (0,8%) 7(3,6%) (1.4%) 18(9,2%) (1,7%) 55 (28,2%) (3,9%) 112 (57,5%) (6,9%) 195 (100%) (4%)

Опухоль головного мозга 21 (4,5%) (5,75%) 29 (6,2%) (6,1%) 75 (16,2%) (7%) 88 (18,9%) (6,2%) 252 (54,2%) (15,4%) 465(100%) (9,3%)

Гидроцефалия 97 (22,7%) (26,5%) 50 (11,8%) (10,3%) 71 (16,8%) (в,в%) 59 (13,8%) (8,2%) 150 (35,1%) (9,1%) 427 (100%) (8,6%)

Эпилепсия 0 5(5%) (1,1%) 9 (8,9%) (0,8%) 52 (51,5%) (3,7%) 35 (34,6%) (2.1%) 101 (100%) (2%)

Дегенеративное заболевание 1 (3,2%) (0,3%) 1 (3,2%) (0,2%) 3(9,6%) (0,3%) 11 (35,5%) (0,8%) 15(48,5%) (0,9%) 31 (100%) (0,в%)

Прочие заболевания 21 (4%) (5,75%) 22 (4,2%) (4,5%) 117 (22,4%) (11%) 190(36,4%) (13,3%) 173 (33%) (10,5%) 523 (100%) (10,5%)

Всего 365 (7,3%) (100%) 483(9,7%) (100%) 1071 (21,4%) (100%) 1425 (28,6%) (100%) 1641 (33%) (100%) 4985 (100%) (100%)

Наличие гидроцефального синдрома констатировано в 852 (17%) наблюдениях из 4985, при этом у 448 (20,8°/)) обследуемых из 2148 с плановой нейрохирургической патологией.

Наличие эпилептического синдрома установлено у 690 (13,8%) больных из 4985, при этом у 426 (19,5%) пациентов из 2148 с плановой нейрохирургической патологией.

Сочетание обоих патологических состояний выявлялось в 50,7% наблюдений.

Для уточнения особенностей проявления гидроцефалии у больных с фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом изучали характер деформации ликворных полостей и нарушение ликворообраще-ния, а также клинико-электроэнцефалографические проявления эпилепсии в 2 группах больных. Первая из них составляла 640 обследованных, у которых основным или единственным проявлением заболевания являлся гидроцефальный синдром (группа больных гидроцефалией), вторая группа включала 470 пациентов, у которых основным проявлением заболевания являлись эпилептические припадки (группа больных эпилепсией) (табл. 5). Преобладали больные мужского пола (54,8%). В популяции дети до 14 лет составили 46,3% ,а пациенты в возрасте от 40 до 62 лет - 8,8% . Лица зрелого возраста и возрастной группы от 15 до 20 лет составили 21,7% и 23,2%, соответственно.

Проявления гидроцефалии в обеих группах заметно отличались (табл. 6). При этом преобладали лица со смешанной водянкой (44,7%). Несколько реже встречались пострадавшие с внутренней (35,7%) и реже с наружной водянкой (12,4%). Среди обследуемых с гидроцефалией больше было пациентов с внутренней водянкой (49,7%), а в группе лиц, страдавших эпилепсией, их было меньше (16,6%). Наружная водянка среди больных гидроцефалией установлена в 1,6% случаев, среди обследуемых, страдавших эпилепсией, она наблюдались чаще - 27,2% (р<0,05; 31>25).

Таблица 6

Распределение больных по типу гидроцефалии

Заболевания Тип гидроцефалии

Внутренняя Сметанная Наружная Неизвестно Итого

Гидроцефалия 318 (49,7%) (80,3%) 273 (42,6%) (55%) 10(1,6%) (7.2%) 39 (6,1%) (48,8%) 640 (100%) (55,3%)

Эпилепсия 78 (16,6%) (19,7%) 223 (47,5%) (45%) 128 (27,2%) (92,8%) 41 (8,7%) (51,2%) 470(100%) (44,7%)

Всего 39« (35,7%) (100%) 496 (44,7%) (100%) 138(12,4%) (100%) 80(7,2%) (100%) 1110(100%) (100%)

Признаки окклюзии ликворных путей среди обследуемых установлены в 18,1% случаев. Среди больных гидроцефалией окклюзионная форма выявляется в 4,3 раза чаще, чем в группе лиц, страдавших эпилепсией.

Гипертензионная водянка в популяции установлена у 49,5% пациентов, нормотензивная или гипотензивная - в 32,7% и 9,5%, соответственно (табл. 7). При этом в группе обследованных больных гидроцефалией проявления ликворной гипертензии установлены в 3,6 раза чаще, чем в группе больных эпилепсией.

Распределение больных гидроцефалией и фармакорезистентной эпйЛепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом по давлению СМЖ

Заболевания Форма гидроцефалии по давлению

Гипертен-эивная Нормотен-зивная Гипотензивная Не известно Итого

Гидроцефалия 446 (69,7%) (83,1%) 158 (24,7%) (37,2%) 5 (0,8%) (4,9%) 31 (4,8%) (34,8%) 640(100%) (56,6%)

Эпилепсия 91 (19,4%) (16,9%) 223 (47,4%) (62,8%) 98 (20,9%) (95,1%) 58(12,3%) (65,2%) 470(100%) (43,4%)

Всего 537 (48,4%) (100%) 381 (34,3%) (100%) 103(9,3%) (100%) 89 (8,0%) (100%) 1110 (100%) (100%)

Дальнейший анализ показал, что равномерное расширение желудочковой системы имеет место у 2/3 больных. Асимметрия желудочковой системы отличалась в группах больных с гидроцефалией и фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом. Для первой свойственна асимметрия по краниоспинальной оси, то есть наличие бивент-рикулярной, тривентрикулярной, тетравентрикулярной гидроцефалии. В то время как для пациентов с эпилепсией характерным являлась рубцо-вая деформация тех или иных отделов боковых желудочков, появление кист и секвестрации (р<0,05).

Изменение субарахноидальных пространств установлено у 72,3% исследуемых, у 9,8% они отсутствуют, а в 8,2% - не уточнены.

Для больных гидроцефалией свойственно сужение субарахноидальных щелей до их облитерации. У пациентов с эпилепсией, наоборот, отмечается преобладание рубцовой деформации субарахноидальных пространств (в виде слипчиво-кистозного арахноидита, слипчиво-кистозного арахноидита с элементами очаговости или очаговых кистозных проявлений) (р<0,05).

Динамика изменений желудочковой системы и субарахноидальных пространств в обеих группах больных по ходу развития заболевания также различна. В группе больных гидроцефалией желудочковая система на фоне прогредиентности заболевания постепенно расширяется, а после формирования спонтанной порэнцефалии или транзиторной окклюзии ликворных путей отмечается возникновение асимметричной выраженной водянки. У больных эпилепсией, наоборот, постепенно формируется асимметричная вентрикуломегалия с признаками рубцовой деформации желудочковой системы, в последующем переходящая в тотальную внутреннюю гидроцефалию.

У лиц, страдавших гидроцефалией, с развитием заболевания отмечается постепенное сужение субарахноидальных щелей. У больных с фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными из-

менениями головного мозга и гидроцефальным синдромом, наоборот, имеет место увеличение выраженности Рубцовых изменений в течение прогрессирования заболевания. Схематично динамика этого процесса может быть представлена следующим образом: слипчивый арахноидит слипчиво-кистозный арахноидит -> слипчиво-кистозный арахноидит с элементами очаговости -» очаговые кистозные проявления.

Хотя белково-клеточный состав спинномозговой жидкости в обеих группах несколько отличался, а именно, у больных эпилепсией чаще выявлен не резко выраженный плеоцитоз и гиперальбуминоз, однако это различие оказалось статистические не достоверным (р>0,1).

При изучении скорости продукции СМЖ выявлено ее увеличение у 4,3% пациентов, снижение - 8,9% и нормальные показатели - 89,8%. К примеру, гипопродукция в 1,8 раза чаще установлена в группе больных гидроцефалией, однако это различие оказалось статистически не достоверным (р>0,1).

Цифры сопротивления резорбции СМЖ превышали норму у 2/3 исследуемых. При этом в 2,3 раза чаще увеличение сопротивления резорбции СМЖ имело место среди лиц, входящих в группу больных гидроцефалией, чем в группе страдавших эпилепсией.

Индекс «давление-объем» соотношения КСС превышал норму у 1/4 пациентов. При чем в группе больных гидроцефалией этот факт выявлен в 68,6% случаев, а среди больных эпилепсией он превышал норму у 19,2% (р<0,05).

Показатели емкости КСС оказались ниже нормальных величин у 56,2% исследуемых. В группе больных гидроцефалией снижение емкости КСС встречалось в 4,1 раза чаще, чем в группе пациентов с эпилепсией (р<0,05).

Инфузионный тест выявил гипертензионную или декомпенсирован-ную кривую у 59,2% больных и нормальную или атрофическую кривую - у 41,8% обследованных. В группе больных гидроцефалией гипер-тензионная или декомпенсированная кривая инфузионного теста установлена в 74,5% случаев, а в группе больных эпилепсией она отмечена у 29,2% пациентов, т.е. в 2,6 раза реже (р<0,05).

При исследовании кривой «давление-объем» соотношения КСС путем парциального выведения СМЖ в-образная кривая установлена у 24,6% пациентов. У больных гидроцефалией в 2,9 раза чаще отмечено наличие в-образной кривой и в 6,3 раза реже имелась гиперболическая кривая по сравнению с группой больных эпилепсией.

Изучение особенностей проявления эпилепсии также выявило, что основные клинико-электроэнцефалографические проявления отличаются в обеих группах исследуемых. Прежде всего, как и следовало ожидать, в группе с гидроцефалией эпилептические припадки наблюдались у 101 (18,7%) больного из 640 исследуемых, в то время как в группе больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом они, естественно, наблюдались у всех обследованных. В группе больных гидроцефалией реже, чем в группе больных эпилепсией выявлялись пациенты с частыми (чаще 1 раза в неделю) припадками (р<0,05). Подобная взаимосвязь с несколько

меньшей вероятностью установлена между данными группы больных гидроцефалией с эпилептическими припадками и результатами группы пациентов с эпилепсией (р<0,1).

Структура пароксизмов у 571 обследуемого с эпилептическими припадками и гидроцефалией отличалась разнообразием. Простые парциальные припадки выявились у 29,7% больных, комплексные пароксизмы - 25,9%, вторично-генерализованные и первично-генерализованные констатированы у 37,1% и 12,4%, соответственно. В 5,4% наблюдений пароксизмы не удалось классифицировать. При этом в группе больных с активной гидроцефалией простые парциальные припадки встречались в 2,3 раза реже, чем в группе больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гид-роцефалъным синдромом. Наоборот, генерализованные пароксизмы в 2,2 раза чаще выявлялись в группе больных с гидроцефалией, по сравнению с группой больных эпилепсией.

Изучена психопатологическая симптоматика у больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями, сочетавшейся с гидроцефалией. Выло установлено, что психопатологическая симптоматика различных вариантов и выраженности имеет место у 92,3% пациентов. При этом в группе больных гидроцефалией изменения личности по эпилептическому типу установлены у 39,8% обследуемых, а в группе больных эпилепсией гораздо чаще - 87,3%. Наоборот, изменения личности по органическому типу выявлены в 41% случаев в группе больных гидроцефалией и в 13,3% наблюдений в группе больных эпилепсией. Это различие оказалось статистически достоверным (р<0,05).

Особенности ЭЭГ-проявлений эпилепсии изучены у пациентов, включенных в группу больных гидроцефалией, у которых наблюдались эпилептические припадки и у обследованных, составляющих группу больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидр!оцефальным синдромом.

В структуре ЭЭГ-активности превалировала эпилептическая активность в 84,5% случаев и различные формы медленно-волновой активности отмечались в 15% наблюдений. При этом в группе с гидроцефалией в структуре патологических форм активности преобладала эпилептическая активность в 68,1% случаев и медленно-волновая активность - 31,9%. В группе пациентов, страдающих фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гид-роцефальным синдромом, пароксизмальная активность выявлялась в 85,1% случаев, а медленно-волновая активность - 14,9%. Таким образом, в группе больных гидроцефалией, у которых наблюдались эпилептические припадки, в структуре патологической ЭЭГ-активности медленно-волновая активность встречалась в 2,1 раза чаще, чем в группе наблюдений с эпилепсией (р<0,05).

Интероскопия выявила признаки очагового структурного поражения головного мозга в виде кист, глиоза, оболочечно-мозговых рубцов, локальной атрофии и агенезии и других патологических проявлений в группе больных эпилепсией в 51,6% случаев, а в группе с гидроцефалией установила лишь в 9,8% наблюдений (р<0,05).

Патологический процесс на фоне медикаментозного лечения эпилепсии имел регредиентное течение в 16,8% случаев, а ремиттирую-щее - 18,7%. В 15% обследованных течение патологического процесса оценено как стационарное, а у 50,5% - как прогредиентное. Для больных, включенных в группу гидроцефалии, прогредиентное течение на фоне медикаментозного лечения отмечено в 6,4 раза чаще, чем в группе больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом (р<0,05).

Проявления гидроцефального синдрома у больных эпилепсией по сравнению с проявлениями гидроцефалии как самостоятельного заболевания существенно отличаются. У пациентов с активной гидроцефалией чаще выявляются выраженная вентрикуломегалия, сужение субарахноидальных щелей, ликворная гипертензия, а также, увеличение индекса «давление-объем» соотношения КСС, снижение объема КСС, Э-образная кривая «давление-объем» соотношения при парциальном выведении СМЖ, гипертен-зионный или декомпенсированный тип кривой инфузионного теста, высокое сопротивление резорбции СМЖ. Кроме того, у них отмечается низкая частота определяемых структурных поражений головного мозга очагового характера. У больных с фармакорезистентной эпилепсией, наоборот, чаще выявляется асимметричная, смешанная вентрикуломегалия, рубцовая деформация субарахноидальных щелей, ликворная нормотензия, высокие цифры индекса «давление-объем» соотношения КСС, увеличение объема КСС, гиперболическая кривая «объем-давление» соотношения КСС, нормальная или атрофическая кривая инфузионного теста, наряду с этим у них отсутствуют стойкие расстройства ликворообращения, но преобладают очаговые структурные изменения в головном мозге.

Полученные данные позволяют разделить больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающейся с гидроцефальным синдромом, в зависимости от активности гидроцефалии, на две группы. В первую группу включены пациенты, у которых характеристика гидроцефалии с учетом расстройств ликворообращения и биомеханических свойств КСС представляют «активную гидроцефалию» (эпилепсия с активной гидроцефалией). Вторую группу составляют пациенты с фармакорезистентной эпилепсией, у которых характеристика гидроцефалии, нарушения ликворообращения и биомеханические свойства КСС в большей степени отражают «пассивную гидроцефалию» (подобное разделение использовали Пурин В.Р. и Жукова Т.П., 1972; Хачатрян В.А., 1998, и др.). Сравнительный анализ эффективности применения различных способов хирургического лечения в обеих группах позволил подтвердить как патофизиологическую обоснованность, так и практическую значимость подобного подразделения.

Результаты лечения

Хирургическое лечение включало применение способов воздействия на эпилептическую систему в 86 наблюдениях и коррекцию гидроцефалии при помощи ЛШО у 167 пациентов. Результаты лечения оценивали

посредством определения динамики проявлений заболевания после хирургического воздействия (Зотов Ю.В., 1972; Хачатрян В.А., 1986; Penfield W., Jasper Н., 1960; Neidermeyer Е., 1972, 1974; Engel J., 1993, и др.).

Исход лечения эпилепсии учитывали следующим образом: отличный - если достигалось полное прекращение эпилептических припадков (или наблюдались редкие аура или предвестники, не снижающие качества жизни) и отмечался регресс психопатологической симптоматики (соответствует исходу класса I по Engel) (Engel J., 1993); хороший (И по Engel) - когда достигнуто значительное урежение припадков (реже чем 4-6 раз за год) и уменьшение выраженности психопатологической симптоматики; удовлетворительный (III по Engel) - если достигнуто урежение частоты припадков до 5 и более раз в год; незначительное улучшение или без динамики (IV по Engel).

В итоге отличный результат констатирован в 81 (31,8% ) случаев из 253, хороший исход - 72 (28,2%), удовлетворительный - 52 (20,4%). У 28 (11%) пациентов из 253 в результате вышеуказанного лечения не достигнуто положительных сдвигов в течении заболевания, а в 10 наблюдениях (3,9%) отдаленные исходы не уточнены. Таким образом, отчетливый положительный исход (хороший и отличный результат) достигнут в 60% случаев (табл. 8).

Таблица 8

Результаты хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом

Исход* Операции Всего

Методы воздействия на эпилептическую систему ЛШО

Отличный (I) 21 (26%) (24,4%) 60(74%) (36%) 81 (100%) (32%)

Хороший (II) 30(41,6%) (34,9%) 42(58,4%) (25,1%) 72(100%) (28,5%)

Удовлетворительный (III) 19(36,5%) (22,1%) 33 (63,5%) (19,7%) 52 (100%) (20,5%)

Без динамики или прогрессированяе (IV) 12 (31,5%) (14%) 26 (68,5%) (15,6%) 38(100%) (15%)

Не уточнено 4 (40%) (4,6%) 6(60%) (3,6%) 10 (100%) (4%)

Итого 86(34%) (100%) 167(66%) (100%) 253 (100%) (100%) ....

* - исход по Engel (1993)

В результате применения способов воздействия на эпилептическую систему из 86 наблюдений отличный исход лечения (по Engel - I тип) достигнут в 24,4% случаев, хороший (по Engel - II тип) - 34,9%, а удов-

летворительный (по Engel - III тип) - 22,1%. В 14% наблюдений исход оказался неудовлетворительным (по Engel - IV тип) и в 4,6% случаев отдаленные результаты не изучены. Таким образом, применение способов воздействия на эпилептическую систему позволяет достигнуть отчетливый клинический эффект в 59,3% наблюдений. Результаты использования таких методов оказались лучшими при простых и комплексных парциальных пароксизмах, редких припадках, небольшой (менее 3 лет) длительности заболевания, а также при наличии очаговой активности и локальных структурных изменений в головном мозге. Исход применения способов воздействия на эпилептическую систему хуже при наличии генерализованных пароксизмов, частых полиморфных припадков, диффузной ЭЭГ-активности и распространенных структурных изменений в головном мозге (р<0,05). Более эффективными в таких случаях оказались обширные деструктивные вмешательства в виде расширенной лобэкто-мии (лобэктомия + гирэктомия).

В результате осуществления JIIIIO в 167 наблюдениях отличный исход лечения достигнут в 36% случаев, хороший - 25,1%, удовлетворительный - 19,7%. В 15,6% оперированных исходы лечения оценены как неудовлетворительные, а в 3,6% случаев отдаленные результаты не известны. Таким образом, в 61,1% случаев результат применения ЛШО в лечении больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом оценен как отчетливо положительный.

Исход применения ЛШО для лечения такой эпилепсии, как показал дальнейший анализ, зависел от особенностей проявления как паро-ксизмального, так и гидроцефального синдромов. Прекращение или значительное урежение простых или комплексных парциальных пароксизмов после ЛШО отмечено в 42,1% случаев, тогда как подобный регресс первично- или вторично-генерализованных приступов возникал значительно чаще и отмечался в 82,8% наблюдений (р<0,05). В группе больных с изменениями личности по эпилептическому типу положительный исход после ЛШО достигнут в 1,6 раза реже, чем в случаях, когда изменения личности оценены по органическому типу. При выявлении эпилептической активности или превалировании в фоновой ЭЭГ эпилептической активности хороший и отличный исход после ЛШО отмечен в 1,9 раза реже, чем когда в фоновой ЭЭГ превалировала медленно-волновая активность. Отличный или хороший результат после ЛШО обнаружен в 33,6% случаев при наличии очагового характера структурных изменений в головном мозге, а при его отсутствии улучшение отмечали в 80,2% наблюдений (р<0,05). При прогредиентном течении заболевания в 1,8 раза чаще достигнут хороший или отличный исход после ЛШО, чем при стационарном или ремиттирующем течении заболевания.

Гораздо отчетливее оказалась взаимосвязь между исходом ЛШО и особенностями проявления гидроцефалии. Так, при выраженной гидроцефалии отличный результат лечения после ЛШО констатирован в 42,6% случаев, а при умеренно выраженной гидроцефалии подобный эффект достигнут в 11,1% наблюдений. В случаях внутренней гидроцефалии отличный исход после ЛШО констатирован у 42,2% больных, а при на-

ружной гидроцефалии обнаружен лишь у 11,2% (р<0,05). В 3,2 раза чаще отмечен отличный исход лечения после ЛШО у больных с наличием окклюзии ликворных путей, чем при их отсутствии (р<0,05). Имеющиеся рубцовые деформации ликворных полостей ухудшают исход лечения. Например, в случаях локальной гидроцефалии или рубцовой деформации бокового желудочка отличный исход после ЛШО достигнут только в 13,8% случаев, а при симметричной внутренней водянке - 45% (р<0,05). Рубцовая же деформация субарахноидальных щелей сопровождалась отличным результатом лишь в 19,6% случаев, а при их отсутствии проявлялась в 46,8% наблюдений (р<0,05; п=167).

При ликворной гипертензии отличный исход ЛШО констатирован в 58,6% случаев, а при нормотензии - лишь в 20,2%. Когда имело место снижение емкости КСС, отличный исход лечения достигнут у 43% пациентов, а при нормальном или большом значении этого параметра - у 29,6%. При высоких цифрах индекса «давление-объем» соотношения КСС отличный результат после ЛШО отмечен в 54,3% наблюдений, а при нормальных и низких значениях гораздо реже - 7,6% (р<0,05).

При декомпенсированной или гипертензионной кривой инфузион-ного теста после применения ЛШО у больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом отличный результат лечения констатирован в 49% случаев, а при нормальной или атрофической кривой -в 6,2%.

В группе таких больных, у которых кривая «давление-объем» соотношения краниоспинальной системы при парциальном выведении СМЖ имела Б-образную форму, после применения ЛШО результат лечения оценивали как отличный в 51,4% случаев, а в группе больных с гиперболической кривой РУТ такой исход отмечали у 20,4% пациентов.

По результатам клинико-ликворологических исследований у больных с активной гидроцефалией исход лечения отмечен как отличный в 55,5% случаев с учётом динамики клинико-электроэнцефалографичес-ких проявлений, а при пассивной гидроцефалии подобный эффект достигнут только в 14,4% наблюдений (р<0,05; х:>25).

После использования ЛШО для лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом, инфекционные осложнения отмечены в 6,6% наблюдений, гипердренажные состояния - в 6%, гиподренажные состояния - 3%. Перитонеальные псевдокисты имели место у 1,8% обследуемых в разные сроки после операции. Смещение компонентов дренажной системы констатировано у 3,6% больных, а ранняя окклюзия шунта возникла у 6,6% оперированных. Другие осложнения (инфицирование раны, нейротрофические нарушения кожи над шунтом, болевой синдром, приходящая атония кишечника и др.) установлены у 4,2% пациентов. Сравнение частоты осложнений в группе больных (101 наблюдений) гидроцефалией, у которых отмечались эпилептические припадки с группой пациентов (539) с гидроцефалией без эпилептических припадков, не выявило статистически достоверного различия частоты и структуры послеоперационных осложнений (р>0,03).

Таким образом, у больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга при наличии гидроцефального синдрома эффективнее оказалось применение ЛШО. В тех случаях, когда такая форма эпилепсии сочеталась с проявлениями «пассивной гидроцефалии», результат применения ЛШО был намного хуже. Эффективным в лечении фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга оказалось использование хирургических способов воздействия на эпилептическую систему. Сопоставлены результаты хирургического лечения больных с фармакорезистентной эпилепсией, сочетающейся с «активной гидроцефалией» (I группа), и исход лечения пациентов с медикаментозноустойчивой эпилепсией, сочетающейся с «пассивной гидроцефалией» (И группа). Исходы хирургического лечения оказались лучше у больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефаль-ным синдромом, по сравнению с группой пациентов, у которых отсутствовала гидроцефалия или имела место «пассивная водянка» (табл. 9).

Таблица 9

Результаты лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом в зависимости от особенностей проявления гидроцефалии

Группы больных Исход (J.Encel, 1993) Итого

I 11 III IV Не известно

I* 52 (44,4%) (64,3%) 27 (23,1%) (37,5%) 23(19,7%) (44,1%) 11(9,4%) (29%) 4 (3,4%) (40%) 117 (100%) (46,'3%)

и** 24 (20%) (29,7%) 41 (34,2%) (57%) 27(22,5%) (51,9%) 25(20,8%) (вв%) 3 (2,5%) (30%) 120 (100%) (47,4%)

Не уточнено 5 (31,2%) (6%) 4 (25%) (5,5%) 2(12,5%) (4%) 2(12,5%) (5%) 3 (18,8%) (30%) 16 (100%) (6,3%)

Всего 81 (32%) (100%) 72 (28,5%) (100%) 52(20,5%) (100%) 38 (15%) (100%) 10 (4%) (100%) 253 (100%) (100%)

* - больные, у которых имела место гидроцефалия, сочетавшаяся со стойким расстройствами ликворообращения (активная гидроцефалия);

** - больные, у которых гидроцефалия не сочеталась со стойкими расстройствами ликворообращения (пассивная гидроцефалия).

ЛШО оказались значительно более эффективными в группе больных с активной гидроцефалией (табл. 10). В группе пациентов с медикаментозноустойчивой эпилепсией, сочетающейся с активной гидроцефалией (I группа), после ЛШО отличный результат достигнут в 5,1 раза чаще (р<0,05).

Результаты лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга при помощи способов коррекции ликворообращения с учетом особенностей проявления гидроцефалии

Группы Исход (J.Engel, 1993) Итого

I (отличный) II (хороший) III (удовлетв.) IV (без динамики) Не известно

I* 49 (54,4%) (81,6%) 19 (21,1%) (45,2%) 13 (14,5%) (39,4%) 16 (6,7%) (23%) 3 (3,3%) (50%) 90 (100%) (63,9%)

II** 7 (10,6%) (11,7%) 21 (31,8%) (60%) 19 (28,8%) (57,6%) 18 (27,3%) (69,3%) 1 (1,5%) (16,6%) 66 (100%) (39,5%)

Не уточнено 4 (36,4%) (6,7%) 2 (18,2%) (4,8%) 1 (9%) (3%) 2 (18,2%) (7,7%) 2 (18,2%) (33,4%) 11 (100%) (6,6%)

Всего 60 (35,9%) (100%) 42 (25,2%) (100%) 33 (19,8%) (100%) 26 (15,5%) (100%) 6(3,6%) (100%) 167(100%) (100%)

* - больные, у которых имела место гидроцефалия, сочетавшаяся со стойким расстройствами ликворообращения (активная гидроцефалия);

■х* - больные, у которых гидроцефалия не сочеталась со стойкими расстройствами ликворообращения (пассивная гидроцефалия).

Таблица 11

Результаты применения способов воздействия на эпилептическую

систему в лечении больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом в зависимости от особенностей проявления гидроцефалии.

Исход (J.Engel, 1993)

Группы I (отличный) II (хороший) III (удовлетворит) IV (без динамики) Не известно Итого

I* 3 (11,1%) (14,3%) 8 (29,6%) (26,7%) 10 (37,1%) (52,6%) 5 (18,5%) (41,8%) 1(3,7%) (25%) 27 (100%) (31,4%)

И" 17 (31,5%) (81%) 20 (37%) (66,7%) 8 (14,8%) (42,1%) 7(13%) (58,4%) 2(3,7%) (50%) 54 (100%) (62,7%)

Не уточнено 1 (20%) (4,7%) 2(40%) (6,6%) 1 (20%) (5,3%) 1 (20%) (25%) 5 (100%) (5,9%)

Всего 21 (24,4%) (100%) 30(34,9%) (100%) 19 (22,1%) (100%) 12 (14%) (100%) 4(4,6%) (100%) 86 (100%) (100%)

* - больные, у которых имела место гидроцефалия, сочетавшаяся со стойким расстройствами ликворообращения (активная гидроцефалия);

** - больные, у которых гидроцефалия не сочеталась со стойкими расстройствами ликворообращения (пассивная гидроцефалия).

Рис 1. Алгоритм выбора тактики лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом, учитывающий особенности проявлений ликвородинамики.

Сравнивали результаты лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом при помощи применения способов хирургического воздействия на эпилептическую систему у группы больных с активной гидроцефалией (I группа) и у группы больных, у которых отсутствовала гидроцефалия или она оказалась пассивной (II группа) (табл. 11).

Таблица 12

Проявления гидроцефалии (I группа)

Параметры Характеристика

Основная Дисперсия

Ликворное давление Увеличено Реже норма

Гипертензионный синдром Обнаруживается постоянно Реже преходящая

Белок в СМЭК Норма Реже снижена или увеличено

Клеточный состав - //- Умеренный плеоцитоз

РУ1 Увеличен Реже норма

Инфузионный тест (результаты) Гипертензионная иди декомпенсированная -//-

Эластичность ККС Снижена - //

Емкость КСС Снижена - // -

Сопротивление резорбции СМ Ж Увеличено - //-

Ликворопродукция Норма Реже снижена или ускорена

Окклюзия ликворных путей Отмечается Может отсутствовать

Водянка Внутренняя симметричная Реже смешанная или асимметричная по вертикальной оси

Субарахноидальные пространства Облитерация Реже не изменена или равномерно расширена

РУ1 при парциальном выведении СМЖ «в» -образная кривая Реже прямая

Течение Прогредиентное Реже ремиттирующее

Состояние Декомпенсированное Реже субкомпенсированное

Перивентрикулярный отек Выявляется Реже отсутствует

Структурное поражение мозга Отсутствует Реже диффузная атрофия

Деформация черепа Краниомегалия Реже норма

При использовании способов воздействия иа эпилептическую систему во II группе в 2,8 раза чаще достигнут отличный результат лечения, чем в группе больных фармакорезистентной эпилепсией, сочетающейся с активной гидроцефалией (I группа) (р<0,05). Следовательно, с учетом особенностей проявления гидроцефалии и расстройств ликворообраще-ния выбор тактики хирургического лечения позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гид-роцефальным синдромом. Выделенные особенности проявлений гидроцефалии при определении тактики хирургического лечения нарушений ликвородинамики позволяют предложить следующую схему выбора алгоритмов в диагностике и лечении такой формы эпилепсии (рис. 1).

Таким образом, диагностический процесс сводится к выявлению группы больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом, сочетающейся с активной гидроцефалией (группа I). Алгоритм распознавания этой группы схематично представлен в табл. 12-15.

Таблица 13

Проявления эпилепсии (I группа)

Параметры Характеристика

Основная "Дисперсия

Припадки Структура Частота Статус Течение Медикаментозна я устойчивость Парциальные и вторично- генерализованные Еженедельные Характерен Ремиттирующее Резистентные Реже сложные парциальные и первично-генерализованные Реже ежемесячные Может отсутствовать Реже прогредиентное или стационарное Реже медикаментозно чувствительны

Психопатологическая симптоматика Изменения личности Память, внимание Органический тип Снижены Реже травматический тип Реже норма или отставание в развитии

ЭЭГ Фон Эпилептическая активность Эпилептическая активность (состав) Возбудимость мозга Нормальный ритм Медлениоволновая активность Очаговая Медленные волны Снижена Отсутствует Реже эпилептическая активность Реже билатеральная Реже пик-волна комплексы Реже норма Реже раннее формирование альфа-ритма

Проявления гидроцефалии (И группа)

Параметры Характеристика

Основная Дисперсия

Ликвориое давление Норма Реже снижена

Гипертензионный синдром Отсутствует Реже гипотензия

Белок в СМЖ Норма Незначительное увеличение

Клеточный состав -// - Реже умеренный плеоцитоз

РУ1 - II - Реже снижено

Инфузионный тест Нормальная кривая Реже етрофическая кривая

Эластичность ККС Снижена Реже норма

Ёмкость ККС Норма Реже увеличена

Сопротивление резорбции СМЖ -// - -II -

Ликворопродукция - П - Реже снижена

Окклюзия ликворных путей Отсутствует

Водянка Смешанная внутренняя Наружная

Субарахноидальные пространства Рубцовая деформация Не изменены

РУ1 при парциальном выведении СМЖ Гипербола

Течение Прогредиентное Ремиттирунлцее

Состояние Субкомпенсированное Реже компенсированное или декомпенсированное

Перивентрикулярный отек Отсутствует Реже отсутствует

Структурное поражение мозга Диффузная атрофия Реже локальное

Деформация черепа Отсутствует Деформация

Таким образом, очевидно, что гидроцефальный синдром у больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга при оценке его участия в патогенезе, а также значения в диагностике и лечении заболевания не может восприниматься однозначно. Представляются две диаметрально противоположные ситуации. В тех случаях, когда данная форма эпилепсии сочетается с «активной гидроцефалией», расширение ликворных полостей и нарушение ликворообращения (т.е. гидроцефальный синдром) играют значительную роль в возникновении и развитии проявлений эпилепсии. В комплекс их лечения таких больных должны включаться способы коррекции ликворообращения.

Проявления эпилепсии (И группа)

Параметры Характеристика

Основная Дисперсия

Припадки Структура Генерализованные и вторично- генерализованные Парциальные и генерализованные

Частота Ежедневные Серийное

Статус Редко

Течение Прогредиентное Ремиттирующее

Медикаментоэна я усойчивость Имеет Реже медикаментозно чувствительные

Психопатологическая симптоматика Изменения личности Эпилептический тип Реже органический или травматический тип

Память, внимание Снижены

ЭЭГ Фон Дизритмия Медленноволновая активность

Эпилептическая активность Диффузная Реже билатеральная

Эпилептическая активность (состав) Эпилептическая активность Альфа-ритм

Возбудимость мозга Снижена Норма

Нормальный ритм Отсутствует Альфа-ритм

В тех случаях, когда эпилепсия сочетается с пассивной гидроцефалией, гидроцефальный синдром является результатом прогрессирования самой эпилепсии или первопричиной ее развития и не играет существенной роли в патогенезе заболевания, поэтому применение способов коррекции ликворообращения для лечения этой группы больных неэффективно, патофизиологически необоснованно и в связи с этим нецелесообразно.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем материале стационарных нейрохирургических больных достоверно часто эпилептический синдром сочетается с гидроцефальным синдромом. Гидроцефалия встречается почти у 3/4 больных эпилепсией и в 16,2% наблюдений имеет значительную выраженность.

Предварительный анализ показал, что как характер и течение гид-роцефального синдрома, так и значение его в патогенезе и дальнейшем развитии эпилептического синдрома не могут быть восприняты однозначно у этих больных. О неоднозначности роли гидроцефалии в патогенезе и при лечении эпилепсии говорили ранее Ю.Н. Савченко, 1966, 1980; П.М. Сараджишвили с соавт., 1977; В.А. Хачатрян, 1993, и др.

Для уточнения сходства и отличий проявлений гидроцефального синдрома у больных эпилепсией и у больных водянкой, сравнивали характер и выраженность нарушений ликворообращения, деформацию ликворных полостей и биомеханические свойства краниоспинальной системы в обеих группах. При этом анализ выявлял существенное различие особенностей проявлений гидроцефалии у больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга, и пациентов, у которых водянка мозга является основным диагнозом. Такое различие менее отчетливо проявляется, когда сопоставили группы больных с гидроцефалией, у которых наблюдались эпилептические припадки, с группой страдающих эпилепсией. Также выявлено становится статистически достоверное различие при сопоставлении группы больных гидроцефалией, у которых наблюдаются эпилептические припадки с группой больных эпилепсией, у которых выявляются активная гидроцефалия. Следовательно, есть основание делить больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга по значению гидроцефального синдрома в патогенезе, диагностике и лечении заболевания на две группы. В первую группу включаются больные, у которых гидроцефалия сочетается со стойкими расстройствами ликворообращения, ограничением резервных пространств краниоспинальной системы, декомпенсированной или гипертензионной кривой инфузионно-нагрузочного теста, Э-образной кривой «давление-объемо соотношения краниоспинальной системы при парциальном выведении СМЖ (болюсно-разгрузочный тест), то есть имеет место «активная гидроцефалия». Ко второй группе относятся больные, у которых гидроцефалия не сочетается со стойкими расстройствами ликворообращения, ограничением резервных пространств краниоспинальной системы, у них регистрируются нормальная или атрофическая кривая инфузионно-нагрузочного теста, гиперболическая кривая РУ1 при парциальном выведении СМЖ, то есть имеет место пассивная гидроцефалия. Первая группа обозначена как эпилепсия с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающаяся с «активной гидроцефалией», а вторая группа - как эпилепсия, сочетающаяся с «пассивной гидроцефалией» (Пурин В.Р., Жукова Т.П., 1972; Хачатрян В.А. с соавт., 1998, и др.). В том и другом случае основой их является поврежденный мозг.

Кроме того, подробный анализ показал, что эффективность применения способов воздействия на эпилептическую систему и ликворошунтиру-ющих операций в обеих группах значительно отличается. В группе с «активной гидроцефалией» (I группа) после коррекции ликворообращения у 3/4 больных отмечается регресс клинико-электроэнцефалографических проявлений эпилепсии, во второй группе исследуемых положительный исход лечения после JIIIIO отмечен в 5 раз реже. С другой стороны, применение способов воздействия на эпилептическую систему, а именно: менингоэн-цефалолиз, иссечение оболочечно-мозговых рубцов и кист, гирэктомия, лобкэтомия, расширенная лобэктомия, каллезотомия, целью которых является удаление зоны ирритации мозга (эпилептогенный очаг, эпилептический очаг), мало эффективно в группе больных, у которых эпилепсия сочеталась с «активной гидроцефалией» и высоко эффективно у больных второй группы, то есть у пациентов с «пассивной гидроцефалией». Об эффективности ЛШО при лечении больных эпилепсией, сочетающейся с гидроцефалией сообщали и ранее (Цветкова Т.Н., 1960; Ромоданов А.П., 1980; Рябоконь Н.С., Илюк Ю.И., 1985; Хачатрян В.А., 1986; Сысоев В.В., 1999; Rortiodanov А.Р. et al, 1993; Johanson D.L. et al, 1996, и др.).

При сопоставлении наших данных с результатами других исследователей роль гидроцефалии в патогенезе эпилепсии может быть представлена следующим образом. Непосредственные механизмы, участвующие в нарушении регуляции возбудимости мозга и развитии периодически повторяющихся пароксизмальных состояний являются: нарушение ликворообращения, избыточное скопление СМЖ и увеличение внутричерепного давления; расширение и деформация ликворных полостей; деформация нервно-сосудистых образований (значимое тангециально направленное растяжение расположенных в коре структур); изменение биологических свойств СМЖ (Пападато Л.Л., 1949; Бабский Е.В. с соавт., 1966; Ромоданов А.П., 1980; Макаров Ю.А., 1984; Хачатрян В.А., 1989, 1993; Громов С.А. с соавт., 2000; Negro M.F., 1931, и др.).

Совокупность этих факторов, вызывая ишемию мозга, скопление в СМЖ специфических конвульсивных факторов, деформируя базальные отделы мозга, приводит к подавлению активности структур противоэпи-лептической системы, а также, увеличивая возбудимость мозга, создает условия для развития эпилептического припадка, в частности, и формирования эпилептической системы в целом. Данные других исследователей подтверждают эту точку зрения (Ромоданов А.П., 1980; Рачков В.М. с соавт., 1983, 1996; Хачатрян В.А., 1986, 1993; Громов С.А. с соавт., 2000 и др.).

Участие структур противоэпилептической системы в подавлении проявлений эпилепсии подтверждают данные других исследователей (Окуджава В.М., 1969; Соловых Н.Н., 1980; Rossi J.F., 1980, 1984; Степанова Т.С., 1984 и др.).

Таким образом, тактика лечения больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом различается в зависимости от особенностей проявлений гидроцефалии. При формах эпилепсии, сочетающихся с «активной гидроцефалией», целесообразно включать в комплекс

лечения ЛШО, а применение способов, направленных на разрушение эпилептической системы, остается мало эффективным.

В то время как для лечения эпилепсии, сочетавшейся с пассивной гидроцефалией, применение ЛШО не эффективно и в комплекс лечения этих больных целесообразно включать именно способы воздействия на эпилептическую систему.

Предложенная система диагностики и лечения эпилепсии, включающая помимо диагностических процедур, направленных на определение особенностей клинико-электроэнцефалографических проявлений эпилепсии, также оценку характера выраженности расширения и деформации ликворных полостей, особенностей и выраженности нарушений лик-ворообращения и изменений биомеханических свойств краниоспиналь-ной системы является в наибольшей степени актуальной.

В случаях выявления активной гидроцефалии, для которой характерны вентрикуломегалия или сочетанное расширение желудочковой системы и субарахноидальных щелей, нарушение ликворорезорбции, высокое значение индекса «давление-объем» соотношения краниоспиналь-ной системы, низкие цифры объема краниоспинальной системы, гипер-тензионная или декомпенсированная кривая инфузионно-нагрузочного теста, S-образная кривая «давление-объем» соотношения при парциальном выведении СМЖ (болюсно-разгрузочный тест), показано проведение ЛШО. При остальных равных условиях избыточная ЦСЖ выводится в брюшинную полость. При наличии гиперпротеинрахеи или патологии органов брюшной полости местом сброса ликвора может являться полость правого предсердия или поперечный синус (Хачатрян В.А., 1985, 1993; Хачатрян В.А. с соавт., 1987, 1989, 1998, и др.), а у больных с открытой формой гидроцефалии целесообразно применять люмбоперитонеостомию. В схожих условиях предпочтение отдается пункционной люмбоперитоне-остомии ввиду малой травматичности этого метода (Олешкевич Ф.В., 1987). При наличии блокады ликворных путей или при существовании угрозы транзиторной окклюзии ликворных путей дренируются боковые желудочки. Целесообразно проксимальный катетер имплантировать в задний рог бокового желудочка через фрезевое отверстие, расположенное в точке Денди. Как показали наши данные, согласующиеся с литературными, таким образом опасность эпилептизации мозга доводится до минимума (Dean D.F. et al, 1985; Чмутин Г.Е., 1994, 1996; Johanson D.L. et al, 1996 и др.).

Мы придерживаемся мнения, что отбор параметров имплантируемой клапанной системы следует осуществлять так, чтобы сбалансировать ликворообращение, не вызывая деформацию мозга (Хачатрян В.А., 1991; Коммунаров В.В., 2003). Давление клапанной системы, таким образом, равняется цифровому значению точки слома дифференциала кривой «давление-объем» соотношения краниоспинальной системы при парциальном выведении СМЖ, а скорость ликвороттока через шунт является разницей скорости продукции и всасывания СМЖ.

При сочетании фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга с «пассивной гидроцефалией», о чем свидетельствует асимметричная смешанная водянка, рубцо-

вая деформация субарахноидальных щелей, нормальное значение сопротивления резорбции СМЖ, нормальное значение объема и индекса «давление-объем» соотношение краниоспинальной системы, нормальная или атрофическая кривая инфузионно-нагрузочного теста, а также гиперболическая форма кривой «давление-объем» соотношение при парциальном выведении СМЖ (болюсно-разгрузочный тест), использование ЛШО не целесообразно и для лечения заболевания применяются открытые или сте-реотаксические, деструктивные или стимуляционные воздействия, параметры которых определяются по общепринятой методике (Чхенкели С.А., Шрамка М., 1992; Шершевер A.C., 2004; Penfield W., Jasper Н., I960; Rossi J.F., 1980, 1984; Neidermeyer Е., 1984; Pedley Т.А., 1996, и др.).

Внедрение разработанной концепции в лечение больных фармако-резистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом позволяет расширить показания к применению хирургических вмешательств и достоверно улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Среди госпитализированных больных в общепрофильное нейрохирургическое отделение Хабаровской краевой больницы эпилептические припадки выявляются у 14,3% больных, а гидроцефальный синдром диагностировался у 23,1% пациентов. У обследованных больных эпилептический и гидроцефальный синдромы сочетаются в 50,6% случаев, что, вероятно, указывает на наличие общих механизмов в патогенезе обоих патологических состояний. При этом на нашем материале гидроцефальный синдром той или иной степени выраженности выявляется у 70,2% больных эпилепсией и среди них в 16,2% случаев определяется выраженная гидроцефалия. Устойчивые нарушения ликворообращения отмечаются у 18,6% пациентов и проявляются ликворной гипертензией у 16,4% пациентов.

2. У 4/5 пациентов с эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга гидроцефалия или отсутствует или сочетается с расширением субарахноидальных щелей и их рубцовой деформацией. Стойкие расстройства ликворообращения у таких пациентов не отмечаются. Инфузионно-нагрузочный тест у них выявляет нормальную или атрофическую кривую, цифровое значение индекса «давление-объем» соотношения краниоспинальной системы остается нормальным или сниженным, болюсно-разгрузочный тест выявляет гиперболическую кривую (наблюдения с эпилепсией, сочетающейся с «пассивной гидроцефалией». Гидроцефалия у таких больных эпилепсией заместительная, пассивная и не имеет существенного значения в патогенезе заболевания.

3. Проявления эпилепсии у больных с «активной» и «пассивной» гидроцефалией существенно отличаются. У пациентов, страдавших эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающейся со стойкими расстройствами ликворооб-

ращения, преобладают вторично-генерализованные припадки, для них характерны изменения личности по органическому типу, а в электроэнцефалографической картине преобладают медленно-волновой тип активности. У пациентов с данной эпилепсией, у которых отсутствуют стойкие расстройства ликворообращения, в структуре пароксизмального синдрома преобладают простые и сложные, чаще полиморфные припадки, им свойственны изменения личности по эпилептическому типу, в электроэнцефалографической картине преобладают элементы эпилептической активности.

4. Деформация ликворных путей и нарушение ликворообращения играют значительную роль в патогенезе фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающейся с гидроцефальным синдромом, у преобладающей части больных, а коррекция ликворообращения оказывает на них благоприятное влияние. Поэтому способы оценки особенностей проявления гидроцефального синдрома, характера и выраженности нарушений ликворообращения и биомеханических свойств крани-оспинальной системы должны быть включены в диагностику, а методы коррекции гидроцефалии обязательно введены в комплекс применяемого лечения заболевания.

5. У больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающейся с гидроцефалией, изучение биомеханических свойств краниоспинальной системы выявляет уменьшение или увеличение индекса «давление - объем» соотношения у большинства (62,3%) больных, а также у существенной части (70,1%) исследуемых отмечает увеличение или уменьшение емкости краниоспинальной системы Инфузионный тест у этих пациентов устанавливает атрофическую, гипертензионную или декомпенсиро-ванную кривую в более чем половине наблюдений (66,2%).

6. Характер и выраженность проявлений гидроцефального синдрома у больных эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга разнообразны. У 23,8% пациентов эпилепсией выявляется внутренняя гидроцефалия с облитерацией суба-рахвоидальных щелей, ликворной гипертензией или нормотензией, сочетающейся со стойкими расстройствами ликворорезорбции, проявляется уменьшением индекса «давление-объем» соотношения краниоспинальной системы. Инфузионный тест у этих больных выявляет гипертензионную или декомпенсированную кривую, а бо-люсно-разгрузочный тест - «в»-образную кривую (наблюдения эпилепсии, сочетающейся с «активной гидроцефалией»). Гидроцефалия у больных фармакорезистентной эпилепсией играет значительную роль в патогенезе заболевания и является результатом стойких расстройств ликворообращения, возникших в условиях поврежденного мозга.

7. Результаты применения ликворошунтирующих операций для лечения фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга зависят от особенностей проявления гидроцефального и эпилептического синдромов. Исходы

лучше при генерализованных судорожных серийных припадках, изменении личности по органическому типу, превалировании в фоновой ЭЭГ медленно-волновой активности, наличии выраженной внутренней гидроцефалии, стойких расстройств ликворообращения и снижении емкости краниоспинальной системы (больные с «активной гидроцефалией»). Результаты применения ликворошунтирую-щих операций для лечения такой формы эпилепсии оказываются хуже при наличии парциальных пароксизмов, локального структурного поражения мозга, изменении личности по эпилептическому типу, превалировании в картине биопотенциалов мозга эпилептической активности, а также при наличии рубцовой деформации желудочковой системы и субарахноидальных щелей, в условиях отсутствия стойких расстройств ликворообращения (больные с «пассивной гидроцефалией»).

8. У больных фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающейся с гид-роцефальным синдромом и стойкими расстройствами ликворообращения, применение ликворошунтирующих операций приводит к регрессу клинико-электроэнцефалографических проявлений

эпилепсии и у большинства из них такие вмешательства считаются патофизиологически обоснованными. Для лечения больных ме-дикаментозноустойчивой эпилепсией, сочетающейся с гидроцефалией без расстройств ликворообращения, применение способов коррекции ликворообращения малоэффективно и патофизиологически рассматривается как необоснованное. В таких случаях целесообразно выполнение деструкции структур эпилептической системы или стимуляция образований, входящих в состав противоэпилептичес-кой системы.

9. Разработанная система диагностики фармакорезистентной эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом, учитывающая характер и выраженность деформации ликворных полостей и нарушений ликворообращения и включающая в систему лечения эпилепсии лик-ворошунтирующие операции считается максимально дифференцированной и перспективной. Внедрение именно данной системы является важным звеном в хирургическом лечении больных с эпилептическими припадками в условиях поврежденного мозга и позволяет улучшить результаты лечения заболевания на 11%, а также снизить инвалидизацию данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Вольным фармакорезистентной эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга и гидроцефальным синдромом целесообразно проводить интероскопию (ультразвуковое исследование, компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию) в динамике. При наличии внутренней или нарастающей гидроцефалии пока-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПпсИт

08 т ас*

■— . '.и. чин!

заны ликвородинамические исследования. Для лечения больных с такой формой эпилепсии, сочетающейся с выраженной гидроцефалией и стойкими расстройствами ликворообращения, методом выбора являются лик-ворошунтирующие операции. Для лечения выраженной внутренней гидроцефалии и/или наличия блокады ликворных полостей целесообразно применять вентрикулоперитонеальное шунтирование. При схожих условиях лучше имплантировать вентрикулярный катетер в задний рог бокового желудочка через точку Денди. При смешанной или наружной гидроцефалии для коррекции расстройств ликворообращения у больных вышеназванной эпилепсией целесообразно использовать пункционную люмбоперитонеостомию.

- Целью ликворошунтирующих операций для лечения больных фарма-корезистентяой эпилепсией с распространенными структурными изменениями головного мозга, сочетающейся с гидроцефальным синдромом и стойкими расстройствами ликворообращения является устранение дисбаланса между продукцией и резорбцией СМЖ до таких величин, при которых не возникает деформация мозга. Для определения параметров клапанной системы необходимо уточнить скорость проведения и сопротивления резорбции СМЖ. Давление имплантируемой дренажной системы устанавливается при помощи определения «давление-объем» соотношения краниоспинальной системы посредством парциального выведения СМЖ. Давление шунта должно быть выше уровня слома дифференциала кривой индекса «объем-давление» (РУ1) краниоспинальной системы при парциальном выведении СМЖ.

- Показанием для проведения ликворошунтирующих операций в лечении больных медикаментозноустойчивой эпилепсией, сочетающейся с гидроцефальным синдромом, является наличие дисбаланса ликворообращения (увеличение сопротивления резорбции СМЖ, окклюзия ликворных путей). При равных условиях в таких случаях целесообразно применять наружный ликворяый дренаж. Когда достигнут регресс клинико-электроэнцефалографических проявлений у больных с такой формой эпилепсии на фоне наружного дренирования СМЖ, в последующем рекомендуется проведение ликворошунтирующих операций. Бели после обширной резекции мозга у больных с локально обусловленной эпилепсией стойко сохраняется вентрикуломегалия и ликворогеморрагический синдром, то показано проведение наружного ликворного дренирования. В тех случаях, когда состояние больных остается дренажезависимым, целесообразно применить ликворошунтирующую операцию.

- У большинства больных фармакорезистентной эпилепсией, сочетающейся с гидроцефальным синдромом и стойкими расстройствами ликворообращения, после ликворошунтирующих операций достигается регресс клинико-электроэнцефалографических проявлений заболевания, но состояние больных становится стабильно дренажезависимым. Поэтому при диспансерном наблюдении следует уделять внимание компьютерной и/ или магнитно-резонансной томографии в динамике с целью определения адекватности функционирования шунта. Нарастание гидроцефалии, появление признаков гипертензионного синдрома, рецидива клинико-элек-троэнцефалографических проявлений эпилепсии свидетельствуют о дис-

!•}* Й'*

за

функции шунта и определяют целесообразность проведения его ревизии, а в сомнительных случаях показано проведение дополнительного исследования в виде шунтографии.

- Одной из основных причин рецидива клинико-электроэнцефалогра-фяческих проявлений эпилепсии с распространенными структурными изменениями головного мозга является дисфункция шунта. Поэтому при рецидиве проявлений данного заболевания в отдаленном периоде после ликворошунтирующих операций показано повторное компьютерное томографическое и/или магнитно-резонансное исследование, шунтография, а при окклюзии шунта - реимплантации его и восстановление адекватного ликворооттока. Ликворошунтирующие операции, хотя и позволяют достигнуть контроля за клинико-электроэнцефалографическими проявлениями такой формы эпилепсии, однако являются одним из компонентов сочетанного хирургического лечения данного заболевания. Поэтому вышеназванные вмешательства на ликворосодержащей системе должны объединяться с другими методами лечения эпилепсии и в том числе с деструктивными или стимуляционными приемами воздействия на отдельные морфофункциональные системы, принимающие участие в распространении или подавлении корковых эпилептических разрядов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чмутин Г.Е. Опыт лечения травматических внутричерепных гематом в Дальневосточном региональном нейрохирургическом центре /

B.В. Скупченко, Ким Вон Ги, Г.Е Чмутин. // Сб. тезисов и докладов II Дальневосточной конференции невропатологов и нейрохирургов. -Хабаровск, 1991. - С. 41-43.

2. Чмутин Г.Е. Осложнения после операций на головном мозге / В.А. Хачатрян, Г.Е. Чмутин, К.Е. Пошатаев // Сб. тезисов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке». - Хабаровск, 1993. - С. 70.

3. Чмутин Г.Е. Профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений у нейрохирургических больных / В.А. Хачатрян, Ким Вон Ги, Г.Е. Чмутин // Мат. Научно-практич. Конф.. -Махачкала, 1993. - С. 120-121.

4. Чмутин Г.Е. Послеоперационные эпилептические припадки у нейрохирургических больных / В.А. Хачатрян, Г.Е. Чмутин, Ким Вон Ги // Мат. научно-практической конференции. - Махачкала, 1993. -

C. 252-254.

5. Чмутин Г.Е. Эпилептические припадки после краниотомии, их профилактика и лечение / В.А. Хачатрян, Ким Вон Ги, Г.Е. Чмутин // Сб. тезисов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке». - Хабаровск, 1993. - С. 120-121.

6. Chmutin G.E. Infectious and inflammatory complications after brain surgeries / Kim Von Ge, W.A. Khachatryan, G.E. Chmutin // The 6th Congress of Baltic Neurosurgeon. - Riga, 1993. - P. 145-147.

7. Chmutin G.E, Post operative epileptic attacks in neurosurgical patients / W.A. Khachatryan, G.E. Chmutin, Kim Von Ge // The 6,H Congress of Baltic Neurosurgeon. - Riga, 1993. - P. 304-305.

8. Чмутин Г.Е. Краниотомия как причина развития эпилепсии / Г.Е. Чмутин // Сб. научных трудов III Дальневосточной научно-практической конф. Нейрохирургов и неврологов. - Хабаровск, 1995. - С. 149-151.

9. Чмутин Г.Е. Идиопатические неврологические синдромы, гидроцефалия и спонтанная порэнцефалия / В.А. Хачатрян, Г.Е. Чмутин, A.B. Звозиль, А.И. Цибизов // Актуальные проблемы военной нейрохирургии. - Санкт-Петербург, 1996. - С. 226-229.

10. Чмутин Г.Е. Механизмы возникновения эпилептических припадков после ликворошунтирующих операций /Г.Е. Чмутин // Мат. международного симпозиума по гидроцефалии. - Уфа, 1996. - С. 182-185.

11. Чмутин Г.Е. Нарушение ликворообращения при легкой черепно-мозговой травме / Г.Е. Чмутин, A.C. Бескровный, Ким Вон Ги, Ю.Г. Гордеев // Мат. международного симпозиума по гидроцефалии. - Уфа, 1996. - С. 102-105.

12. Чмутин Г.Е. Эпилептические припадки после ликворошунтирующих операций (ЛШО) / Г.Е. Чмутин, М.В. Шевчук, В.И. Пономарев, В.И. Илляшенко // Мат. II съезда нейрохирургов России. -Нижний Новгород, 1998. - С. 229-230.

13. Чмутин Г.В. Взаимосвязь между эпилептическим синдромом и ги-пертензионным синдромом / Г.Е. Чмутин // Мат. II съезда нейрохирургов России. - Нижний Новгород, 1998. - С. 254.

14. Чмутин Г.Е. Внутричерепная гипертензия и эпилепсия / Г.Е. Чмутин, Н.В. Шулешова // Мат. V международного симпозиума. - Санкт-Петербург, 1999. - С. 360-361.

15. Чмутин Г.Е. Хирургическое лечение окклюзионной гидроцефалии / В.А. Хачатрян, С.К. Акшулаков, Ш.М. Сафин, В.В. Баратов, Ким Вон Ги, Г.Е. Чмутин, Д.Ю. Зиненко // Мат. V международного симпозиума. - Санкт-Петербург, 1999. - С. 308-311.

16. Чмутин Г.Е. Декомпрессия мозга и минимально-инвазивная хирургия / В.А. Хачатрян, А.Ю. Атистов, Г.Е. Чмутин, В.В. Баратов, В.В. Коммунаров // Сб. научных трудов «Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии». - Ростов-на-Дону, 1999. - С. 205-208.

17. Чмутин Г.Е. Повторные ликворошунтирующие операции / В.А. Хачатрян, Ш.М. Сафин, В.П. Берснев, С.К. Акшулаков, М.А. Нартай-лаков, Г.Е. Чмутин // Монография. - Алматы, Санкт-Петербург,

1999. - 193 с.

18. Chmutin G.E. Hydrocephalus and epilepsy / W.A. Khachatryan, V.P. Bersnev, G.E. Chmutin // XVII11' Congress of the European Society for Pédiatrie Neurosurgery. - Austria, 2000. P. 377.

19. Чмутин Г.Е. Гидроцефалия и алгоритм выбора тактики лечения больных эпилепсией / В.А. Хачатрян, А.В. Ким, Г.Е. Чмутин, Б.И. Сафаров, К.А. Самочерных, Ким Вон Ги // Ж. Теоретической и клинической медицины. - 2000. - №2. - С. 293-294.

20. Чмутин Г.Е. Черепно-мозговая травма у детей / В.А. Хачатрян, К.А. Самочерных, Г.Е. Чмутин, Р.Х. Баташев, Т.К. Муханов, Н.О. Да-ллакян, Н.В. Коршунов // Сб. тезисов научно-практич. конф.. - Сочи,

2000. - С. 58-59.

21. Чмутин Г.Е. Взаимосвязь между эпилептическим и гипертензион-ным синдромами / Г.Е. Чмутин, А.М. Есипенко, М.В. Космачев // Сб. тезисов и докладов V Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов. - Хабаровск, 2001. - С. 145-156.

22. Chmutin G.'The combined treatment of acute brain injury / G.Chmiitin, V. Unzhakov, B. Shvetsov // Programme and abstracts of 6"1 EMN Congress. - Moscow, 2001. - P. 41.

23. Чмутин Г.Е. Внутричерепная гипертензия при опухолях головного мозга супратенториальной локализации / Ким Вон Ги, Г.Е. Чмутин, К.Е. Пошатаев, Ю.В. Чаус, В.П. Хотимченко, О.В. Пирогова // Сб. тезисов и докладов V Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и невропатологов. - Хабаровск, 2001. - С. 81.

24. Чмутин Г.Е. Гидроцефалия при опухолях головного мозга супратенториальной локализации / Г.Е. Чмутин, Ким Вон Ги, Ю.В. Чаус, К.Е. Пошатаев, И.Н. Заколоднев // Сб. тезисов и докладов V Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и невропатологов. - Хабаровск, 2001. - С. 82-84.

25. Чмутин Г.Е. Пароксизмальный синдром у больных с кистой червя мозжечка и большой цистерны мозга / В.А. Хачатрян, Г.Е. Чмутин,

К.А. Самочерных, Т.Н. Фадеева, К.Э. Лебедев, Д.А. Мирсадыков // Мат. III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. -С. 172.

26. Чмутин Г.Е. Динамика концентрации некоторых гормонов стресса в посттравматическом периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Г.Е. Чмутин, В.В. Унжаков, Ким Вон Ги, Б.Н. Швецов // Мат. III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С.67.

27. Чмутин Г.Е. Асимметричная гидроцефалия при супратенториаль-ных опухолях головного мозга / Ким Вон Ги, Г.Е. Чмутин, К.Е. По-шатаев, Ю.В. Чаус // Мат. III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 504.

28. Чмутин Г.Е. Лечение гидроцефалии при помощи внешнеуправляемых дренажных систем / Г.К. Панунцев, Г.Е. Чмутин, Д.А. Мирсадыков, В.В. Коммунаров, К.А. Корастелев, Д.Ю. Зиненко, А.В. Ким // Мат. III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 512.

29. Чмутин Г.Е. Гидроцефалия у больных эпилепсией / С.Л. Яцук, Н.П. Рябуха, Л.П. Лассан, В.А. Хачатрян, Г.Е. Чмутин, К.Э. Лебедев // Мат. III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 519.

30. Chmutin G. Hydrocephalus and epilepsy / W. Khachatryan, V. Bersnev, G. Chmutin // Annual report of department of of neurosurgery Fujita Health University. - Japan, 2002. - P. 132-133.

31. Chmutin G. The case of successful surgical treatment of ruptured giant middle cerebral artery aneurysm and arteriovenous malformation of the right frontal lobe coincidence / G. Chmutin, V. Unzhakov, K. Poshataev, M. Shevchuk // Annual report of department of of neurosurgery Fujita Health University. - Japan, 2002. - P. 135.

32. Чмутин Г.Е. Расширенная лобэктомия и гемисферэктомия в лечении фармакорезистентных форм эпилепсии у детей и подростков / В.П. Берснев, В.А. Хачатрян, А.Г. Земская, С.Л. Яцук, А.С. Шерше-вер, К.Э. Лебеде, Г.Е. Чмутин, Н.В. Яременко // Мат. I Всероссийской конф. по детской нейрохирургии. - Москва, 2003. - С. 171-172.

33. Чмутин Г.Е. Влияние выраженных структурно-морфологических изменений полушарий большого мозга на формирование эпилептического синдрома у детей и подростков / К.Э. Лебедев, Г.Е. Чмутин // Мат. I Всероссийской конф. по детской нейрохирургии. - Москва, 2003. - С. 173

34. Chmutin G. The CSF shunting surgery in drug resistant epilepsy treatment / W. Khachatryan, V. Bersnev, G. Chmutin, K. Poshataev, M. Kosmachev, D. Mirsadykov // Abstr. and program book of the 5th ACNS «Hand in hand improving neurosurgical services in Asia». -Indonesia, 2004. - P. 325.

35. Чмутин Г.Е. Спонтанная порэнцефалия и эволюция гидроцефалии / В.А. Хачатрян, А.В. Яковлев, С.Ф. Гогорян, В.В. Коммунаров, А.С. Бескровный, Г.Е. Чмутин // Мат. VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». - Санкт-Петербург, 2004. - С. 243.

36. Чмутин Г.Е. Эпилепсия и гидроцефалия / В.А. Хачатрян, Г.Е. Чмутин, В.П. Берснев, В.В. Коммунаров // Монография. - Санкт-Петербург, 2004. - 196 с.

»

(

i t

1-124 I

РНБ Русский фонд

2005-4 48118

Формат 60X84 1/8. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 120 экз. Заказ 05-12. Бесплатно.

Подписано к печати 20.12.04. Отпечатано с готового оригинал-макета ООО «Издательство «Система»