Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Структура и динамика непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией Санкт-Петербурга

На правах рукописи

003052Т18

КИССИН Михаил Яковлевич

СТРУКТУРА И ДИНАМИКА НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Специальность: 14.00.18 - психиатрия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003052718

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии с курсами общей и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И П.Павлова.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Николай Григорьевич Незнанов

Официальные оппоненты:

Ведущая организация'

Доктор медицинских наук, профессор Александр Генрихович Сафронов

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Владимирович Снетков

Доктор медицинских наук Владимир Вениаминович Калинин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится « М> марка 2007 г. в 13_часов на заседании

Диссертационного совета по защитам докторских диссертаций (Д.208.093.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева Федерального агентства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (192019 г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М Бехтерева.

Автореферат разослан « Л 200&

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

Профессор

Тупицын Ю.Я.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпилепсия относится к числу наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Следует, однако, отметить, что современные научные и практические исследования, рассчитанные на студентов и врачей, отражают лишь часть проблемы эпилепсии (неврологическую, нейрохирургическую, психиатрическую, нейрофизиологическую), но не дают целостного представления об эпилепсии как о сложном, полиморфном по своим проявлениям заболевании.

К сожалению, в настоящее время понятие эпилепсия нередко низводится до ранга пароксизмального (а точнее, судорожного) синдрома, а психические расстройства рассматриваются как случайно сочетающиеся с припадками (Б.А.Казаковцев, 1999). Существующие расхождения между психиатрами и неврологами о так называемой «доброкачественности» или прогредиентности течения эпилепсии заключаются в оценке последними прогноза заболевания исключительно по динамике ее пароксизмальных проявлений («контроль над припадками») и результатах нейрофизиологического обследования. При этом часто недооцениваются такие облигатные признаки эпилепсии как «простые парциальные припадки с нарушением психических функций», вегетативно-висцеральные припадки, аффективные расстройства, личностные изменения, мнестические расстройства, нарушение мышления и т.д. Лишь немногие исследователи подчеркивают необходимость изучения «продольного разреза» заболевания (H.Doose, 1967; Б.А.Казаковцев, 1999) и настаивают на том, что генерализованный тонико-клонический припадок является лишь элементом эпилептического процесса, а не источником образования всех симптомов эпилепсии (С.Ф.Семенов, 1967). Несмотря на частоту психических нарушений при эпилепсии до настоящего времени не уточнено их место в клинике и динамике заболевания. Как известно, начиная с МКБ-9 «психические расстройства при эпилепсии» исчезли из класса V «Классификации психических и поведенческих расстройств», поэтому в настоящее время диагностика эпилепсии основывается исключительно на рубрике G-40 из класса VI «Болезни нервной системы». Вместе с тем, существует огромное противоречие между данными статистических отчетов психиатрических учреждений, согласно которым психозы и слабоумие наблюдаются у каждого 2-го взрослого больного эпилепсией, и результатами эпидемиологических исследований, определяющих распространенность психических расстройств у больных эпилепсией в очень широких пределах от 3,8% до 60% (Б.А.Казаковцев, 1999; Harden С., 2002; Boylan L. и соавт., 2004; Marneras А., 2004).

В последнее время стал формироваться новый подход к изучению влияния эпилептического процесса на функциональное состояние мозга, используя

определенные психопатологические нарушения (тревожные, депрессивные, поведенческие, идеаторные, коммуникативные и т.д.), которые вызываются эпилептической активностью при отсутствии эпилептических припадков (В.А.Карлов, 2006; Л.Р.Зенков с соавт., 2001, 2003, 2004; С.И.Шевельчинский с соавт., 2002, 2004.) в связи с концепцией «эпилептической энцефалопатии». Однако психиатры в обсуждении этих проблем практически не принимают никакого участия.

Несмотря на многочисленную литературу, посвященную изучению непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией, до сих пор сохраняются значительные трудности в , разграничении и систематике этих нарушений. Многие исследователи изучают психические расстройства при эпилепсии вне клинико-нозологического и динамического аспектов, изолированно от других симптомов, сопутствующих им или сочетающихся с ними в клинической картине, а также в процессе течения заболевания

Практически отсутствуют работы о прогностической значимости эпилептических психических расстройств, а также эпилепсии с «психическими» припадками, отсутствуют данные о лечении психических расстройств в рамках эпилептической нозологии. Недостаточно уточнены основные патогенетические и дополнительные факторы, которые обуславливают возникновение психических расстройств при эпилепсии, нет также четких рекомендаций того, где искать эти факторы - в особенностях преморбидной личности или в своеобразии и качестве эпилептического процесса.

Недостаточно разработано изучение структурно-функциональных и клинико-физиологических основ психических нарушений при эпилепсии с учетом современных успехов электрофизиологии, не существует единого мнения относительно роли локальных эпилептогенных поражений отделов мозга и общецеребральных факторов в механизмах реализации психических нарушений у больных эпилепсией.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение всех пароксизмальных и перманентных психических расстройств непсихотического уровня у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге в динамическом аспекте по материалам Городского эпилептологического центра, прошедших обследование с 1970 по 2005 год, выявление основных патогенетических факторов, обуславливающих их возникновение с установлением прогностической значимости для течения заболевания, степени трудоспособности, и эффективности противоэпилептической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить распространенность иктальных и интериктальных непсихотических «психических» расстройств у больных эпилепсией Санкт-Петербурга на разных стадиях ее течения.

2. Дифференцировать и систематизировать разнообразные пароксизмальные и перманентные психопатологические проявления у больных эпилепсией.

3. Изучить уровень выявляемости эпилепсии, начинающейся с простых парциальных «психических» припадков с определением критериев, способствующих улучшению своевременной диагностики указанных форм эпилепсии.

4. Определить основные патогенные факторы, принимающие участие в формировании психических расстройств у больных эпилепсией.

5. Установить прогностическую значимость отдельных разновидностей «психических» расстройств на течение заболевания и трудоспособность больных эпилепсией,

6. Проанализировать эффективность различных противоэпилептических препаратов и их комбинаций в динамике с последующими рекомендациями по выбору наиболее оптимальной тактики лечения больных эпилепсией с пароксизмальными психическими расстройствами.

7. Оценить организационную модель помощи больным эпилепсией с психическими расстройствами в Санкт-Петербурге.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые методом сплошной выборки из огромного количества больных эпилепсией и эпилептическим синдромом (62 594 человек) выявлены все больные с пароксизмальными и перманентными психическими расстройствами, изучение которых позволило систематизировать их клинические варианты.

Представлено научное обоснование психиатрической помощи больным эпилепсией в связи с большой представленностью у них разнообразных психических нарушений, а также психиатрической подготовки неврологов, педиатров, нейрохирургов, занимающихся наблюдением и лечением данного контингента больных.

На основании анализа результатов исследования сформулированы предложения, требующие внесения корректив в определение понятий «эпилепсия», «простой парциальный припадок с нарушением психических функций», «состояние сознания у больных с «психическими» припадками», а также более широкого участия психиатров в создании эпилептологической семиологии.

Определены облигатные и факультативные варианты изменения личности у больных эпилепсией с установлением их прогностических критериев для течения заболевания и степени трудоспособности.

Выявлены основные и дополнительные патогенетические факторы, обуславливающие возникновение психических расстройств при эпилепсии.

Анализ структурно-функциональных и нейрофизиологических изменений у изучаемых больных позволил установить соотношение локальных эпилептогенных поражений головного мозга и общецеребральных механизмов реализации психических нарушений у больных эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные, касающиеся распространенности психических расстройств у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге, должны быть использованы руководителями здравоохранения при планировании оказания психиатрической помощи данному контингенту больных.

Результаты проведенного исследования требуют внесения изменений в организационную структуру проведения медико-социальной экспертизы пациентам с непсихотическими интериктальными и пароксизмальными психическими расстройствами, поскольку они в такой же степени, как и эпилептические припадки, оказывают влияние на трудоспособность больных эпилепсией.

Установленные прогностические характеристики отдельных психопатологических вариантов психических расстройств могут помочь практическим врачам при подборе оптимальной тактики терапии и проведения реабилитационных мероприятий.

На основании выделенных дифференциально-диагностических критериев эпилептических пароксизмальных психических расстройств практические врачи должны повысить уровень выявляемое™ и своевременной диагностики эпилепсии, начинающейся с «психических» припадков.

Анализ эффективности противоэпилептической терапии у больных с психическими расстройствами и предложения по оптимальной тактике терапии этой группы пациентов могут быть применены в практической деятельности неврологов и психиатров, занимающихся лечением эпилепсии.

Выявленные основные и дополнительные патогенные факторы, участвующие в формировании психических расстройств, требуют более широкого использования комплексной патогенетической терапии, направленной на устранение остаточных явлений этих вредностей.

Как показало проведенное исследование, наблюдение и лечение больных эпилепсией с пароксизмальными и перманентными психическими расстройствами

должно проводиться в условиях эпилептологических центров при обязательном участии врачей-психиатров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пароксизмальные и перманентные психические расстройства при эпилепсии не случайно сочетаются с типичными эпилептическими припадками, а являются неотъемлемым атрибутом заболевания.

2. Среди психических нарушений непсихотического уровня у больных эпилепсией наблюдаются как ядерные (первичные), так и вторично невротические (тревожные, аффективные), отражающие особенности личностного реагирования на заболевание и не зависящие от прогредиентности эпилептического процесса.

3. Повышенное внимание к «типичным» эпилептическим припадкам и недооценка роли пароксизмальных и интериктальных психических расстройств приводит к ошибкам в своевременной диагностике эпилепсии, назначении адекватного лечения, проведении военной и медико-социальной экспертизы трудоспособности больных с непсихотическими психическими расстройствами.

4. Эпилепсия, протекающая с простыми парциальными «психическими» припадками является фармакорезистентной и требует комбинированной противоэпилептической терапии с использованием новой генерации АЭП третьего поколения, а также комплексной патогенетической терапии в связи с существенной ролью в формировании болезни различных патогенных вредностей, в первую очередь, черепно-мозговых травм.

5. Простые парциальные припадки с нарушением психических функций не возникают при «ясном» сознании (как это указано в дефиниции Международной противоэпилептической Лиги), а сопровождаются «особыми состояниями сознания»

6. Оптимальной организационной структурой для оказания помощи больным эпилепсией с непсихотическими психическими расстройствами в Санкт-Петербурге является Городской эпилептологический центр с ведущей ролью в нем врачей-психиатров.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, в практику работы Санкт-Петербургского Городского эпилептологического центра, психиатрических больниц №1, №2, №3, №4, №5, №6, психоневрологических диспансеров Центрального, Василеостровского, Колпинского, Петроградского, Приморского, Адмиралтейского, Кировского, Красносельского, Выборгского.

Калининского, Невского, Московского, Красногвардейского, Фрунзенского районов Санкт-Петербурга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-й и 2-й СевероЗападной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (1996г., 1998 г.); IV Международном симпозиуме по электрофизиологическому мониторингу (1997г.); 13-м съезде психиатров России (2000 г.); научно-практической конференции неврологов и психиатров РФ с международным участием (2001г.), VIII, IX, X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2001- 2004г.); Международном конгрессе по детской неврологии и эпилептологии, Пекин (2002г.); Международной Российско-Датской конференции неврологов и психиатров «Эпилепсия XXI век» (2003г.); Международной конференции «Общество и психическое здоровье», Ставрополь (2003г.); Научно-практическом семинаре психиатров и неврологов Алтайского края, Барнаул (2003г.); Конференции «Деятельность медицинских центров, государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга (2003г.); 25-ом международном конгрессе по эпилепсии, Лиссабон (2003г.); Научной конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг» (2004г.); Конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (20022006г.); 13-й Всероссийской конференции по нейроиммунологии, секция «Эпилептология» (2004 г.); III Северо-Западной региональной конференции «Эпилепсия - настоящее и будущее» (2004 г.); VI европейском конгрессе по эпилептологии, Вена (2004 г.); VIII европейской конференции «Поленовские чтения» (2005 г.); Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2006 г.); Научно-практической конференции «Эпилепсия с поздним дебютом», Красноярск (2006 г.); Научном совете Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова (2006 г.).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе 2 монографии и 3 методических пособия.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена в 1 томе, состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 598 публикаций (278 отечественных, 320 иностранных авторов), 15 приложений, содержит 55 рисунков, 48 таблиц, 23 клинических наблюдения. Общий объем диссертации составляет 390 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в качестве основного был применен клинико-эпидемиологический метод исследования. Особое внимание обращалось на психопатологический анализ и на данные катамнестического обследования. Эти методы применялись для изучения особенностей течения заболевания, выяснения характера, структуры, динамики эпилептических психических расстройств, корреляций между различными вариантами психических пароксизмов и установления дифференцированных прогностических критериев для эпилепсии, протекающей с психическими нарушениями.

Кроме этого, всем больным осуществлялось электрофизиологическое обследование, направленное на уточнение локализации эпилептических очагов при эпилепсии с психическими пароксизмальными и перманентными расстройствами.

- В работе использовались также данные патопсихологического, нейропсихологического, нейроофтальмологического, отоневрологического, нейроренттенологического, нейрорадиологического исследований с целью выявления этиопатогенетических факторов, имеющих значение для возникновения психических расстройств при эпилепсии.

В период с 1974 по 2005 год были проведены исследования клинико-катамнестических и психопатологических характеристик эпилепсии, протекающей с пароксизмальными и перманентными психическими расстройствами. При этом была изучена психопатологическая структура интериктальных и пароксизмальных психических расстройств (простых парциальных припадков с нарушением психических функций), выделены клинические закономерности, характеризующие особенности динамики непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией, выявлены факторы, обуславливающие разнообразие структуры и динамики различных форм психической патологии при эпилепсии, предприняты попытки систематизировать многообразные психопатологические проявления с целью оптимизации их дифференцированной терапии.

В настоящем исследовании рассмотрен характер психопатологических особенностей психических расстройств не только с учетом структурно-динамического многообразия клинической картины болезни в рамках каждой из изучаемых форм, но также с учетом типа и стадий течения эпилепсии в целом на всем ее протяжении.

С этой целью отдельно анализировались не только больные с различными формами психических расстройств («психическими» и вегетативно-висцеральными припадками, изменениями личности, перманентными неврозоподобными

расстройствами и пр.), но эти нарушения изучались на разных стадиях заболевания, а, кроме того, рассматривались их взаимоотношения между собой, а также по их отношению к «типичным» моторным проявлениям эпилепсии (генерализованным тонико-клоническим, сложным парциальным припадкам и т.д.). Таким образом, изучена структура и динамика психических расстройств у больных эпилепсией с учетом динамики заболевания в целом.

Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе методом сплошной выборки из всех больных эпилепсией, состоящих под наблюдением Санкт-Петербургского городского эпилептологического центра и прошедшими обследование в ГЭЦ с 1970 по 2005 год, были выявлены больные с пароксизмальными и перманентными психическими расстройствами, произведена их систематизация и классификация. На втором этапе каждая из групп больных была подвергнута клинико-психопатологическому и катамнестическому исследованию с использованием контрольных групп больных эпилепсией без психических нарушений, но идентичных с основной группой по целому ряду признаков: полу, возрасту на момент обследования, возрасту появления первых пароксизмальных проявлений заболевания, длительности течения эпилептического процесса к моменту обследования.

С помощью математической обработки было установлено, что при сравнении идентичности основной и контрольной группы по искусственно приближенным параметрам, выборки можно считать однородными по всем рассматриваемым признакам, что свидетельствует о незначимости различий по каждому признаку в основной и контрольной группах.

Сравнительное изучение основной и контрольной группы позволило выявить факторы, обуславливающие возникновение пароксизмальных и перманентных психических расстройств у больных эпилепсией и их влияние на дальнейшее течение эпилептической болезни.

Длительность наблюдений составляла от 1 года до 32 лет.

При математической обработке результатов исследования достоверность корреляций между признаками устанавливалась через распределение X2. Исходной являлась нулевая гипотеза (Н0), предполагающая отсутствие связи между изучаемыми признаками. Границей достоверности нулевой гипотезы считалась вероятность Р~0,05, при X2 > Х2о,05 нулевая гипотеза принималась, для X2 < Х^ она отвергалась. (Если X2 > Х20$5, то нулевая гипотеза отвергается. Это значит, что связь между изучаемыми признаками значима и неслучайна, а если X2 < Х20,05 она принимается, то есть различий между изучаемыми признаками нет). Приведенная шкала использовалась в работе для оценки значимости связи. Табличное значение Х2о,о5 при одной степени свободы = 3,84 • Х20,<ю1 = 10,8 (Б.Л.Ван дер Варден, 1960).

Для статистической обработки использовались непараметр ическне методы, потому что был неизвестен вид распределения.

1. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку:

- Хи-квадрат (классический критерий по Пирсону);

- Хи-квадрат с поправкой Йейтса (поправка Йейтса на непрерывность использует ся, если абсолютные частоты в клетках таблицы частот меньше 1Ü);

- V2 (скорректированный критерий х2);

- точный критерий Фишера (р): односторонний и двусторонний (более точный).

2. Для анализа взаимосвязи двух признаков:

- корреляционный анализ по Спирмену, Кендаляу (тау-корреляция). гамма-корреляция.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показывает рисунок 1, психические расстройства у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге обнаруживают прогрессивный рост с середины 70-х годов до 2005 года. Показано значимое повышение количества больных эпилепсией с психическими расстройствами от 27% с середины 70-х годов до 64% к 2005 году (х2=27,60; v=l; р<0.001; с поправкой Йейтса: ^=26,13; v-1; р<0,001; V2=27,47; v-1: р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0.0001; двусторонний: р"0.0001).

Рисунок 1

Динамика психических расстройств у больных эпилепсией в Саню-Петербурге (%)

1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-05

Корреляционный анализ подтверждает полученные нами сведения: коэффициент ранговой корреляции Сшрмсна г5=-|,0; р<0.001; гамма-корреляция: у=-1,0; р<0,005; коэффициент корреляции Кендалла: т=-1,0; р<0,001.

Рисунок 2

Соотношение психиатров ПНД и неврологои районных поликлиник при направлении больных в ГЭЦ (%)

1970-1979

1980-1989

1990-1999

2000-2005

□ психиатры

□ неврологи

Как видно на рисунке 2, если к первые годы работы ГЭЦ больные направлялись преимущественно из районных ПНД (до 57%). то с середины 80-х годов 20 века главным источником направлений стали неврологи поликлиник и медсанчастей. Начиная с 2000 года, 96% больных направляется в ГЭЦ неврологами и лишь 4% психиатрами.

Показано значимое повышение количества больных эпилепсией, направленных неврологами поликлиник и медсанчастей, и уменьшение количества направлений от психиатров (хг=66,26; v— ) ; р<0.001 ; с поправкой Йейтса: /З=63.78; v-h р<0,001 ; V2-65.93; v=1 ; p<0.001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001: двусторонний: p^O.OOOl).

Корреляционный анализ подтверждает полученные нами сведения: коэффициент ранговой корреляции Спцрмена г,--1,0; р<0,05; гамма-корреляция: у=-1,0; р'-0,05; коэффициент корреляции Кендалла: т—1.0; р<0,05.

На t января 2006 года из Ы 594 человек, прошедших обследование в ГЭЦ. только 3 500 находятся под наблюдением психиатров (6 %), Эти цифры отражают общемировую тенденцию приоритета неврологов в диагностике, наблюдении и лечении эпилепсии.

Таким образом, несмотря на существенный рост психических расстройств у больных эпилепсии (с 27% в конце 70-х годов до 64% к 2005 году): продолжается прогрессивное увеличение диспропорции в наблюдении больных в Санкт-[ 1етербурге от психиатров к неврологам.

Используя метод сплошной выборки из всех больных эпилепсией, состоящих под наблюдением в ГЭЦ (15 928 человек), было выявлено 6 812 больных с психическими нарушениями, что составляет 43%.

ИНТЕРИКТАЛЬНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Рисунок 3

Структура интерикпыьиых психических расстройств (чел.) 2024

786

45 93

2) аффективные НИ тревожные 0 изменения личности 0 деыенция

□ сумеречные расстройства ■ психозы

На рису икс 3 представлены все разновидности интериктальных психических расстройств, выявленных методом сплошного отбора из всех больных эпилепсией Санкт-Петербурга, находящихся под наблюдением ГЭЦ. Среди них чаще всего были представлены больные с изменением личности (45% от всех интериктальных психических нарушений и 13% от всех больных эпилепсией, наблюдающихся в ГЭЦ), Примерно одинаковый удельный вес занимают больные с аффективными (18,9%), тревожными расстройствами (17,2%) и эиилен гичсскис дсменпии (! 6%), и совсем л небольшом количестве (учитывая амбулаторный профиль Городского эпилептологического центра) выявлялись пациенты с эпилептическими психозами (1%) и межприпадочными сумеречными помрачениями сознания (2%).

Динамика парокензмальных и перманентных интсриктальных психических расстройств у больных эпилепсией за 36 лет (%)

Рисунок 4

66 57

-ч-ч ----------¿7

-н~ —8-т-г-

- ■ —5——-■ 2- -2-1-{-

I :■:-:- —1— —Г—

I I I

К £ " £ в

о и ь

о

# Я й о-

□ 1970-1979

I 2000-2005

Полученные данные (рисунок 4) показывают существенные изменения структуры психических нарушений за последние 36 лет в виде снижения интеллектуальных, характерологических, когнитивных, психотических расстройств у больных эпилепсией при значительном росте пограничных психических нарушений в виде тревожных и аффективных расстройств, в меньшей степени отражающих биологические проявления эпилептического процесса, но относящихся к вторично-невротическим образованиям, обусловленным преимущественно личностным реагированием на заболевание и не связанным с прогредиентностью эпилепсии. С другой стороны. именно тревожные и аффективные (преимущественно депрессивные) расстройства чаще всего ассоциируются с височно-лямбической локализацией эпилептического очага, а также нежелательными эффектами противоэпилептической терапии. Поскольку основной задачей исследования являлось изучение иепсихогичсских психических нарушений у больных эпилепсией, была поставлена цель проанализировать два наиболее часто встречающихся варианта интериктальных психических расстройств. Первая группа больных с тревожными и аффск!и8ными расстройствами без выраженных изменений личности (1 628 больных) и группа больных с изменениями личности (2 024 больных).

Рисунок 5

Структура интериктальных аффективных расстройств у больных эпилепсией (чел.)

203

Ш тоскливые депрессии и

субделрессии Вадимам нческие депрессии и субдепрессии

□ ипохондрические депрессии и субдепрессии

□ депрессии с деперсонализацией

D дисфории (эксплозивный вариант)

□ эмоциональная лабильность

Я мнниаформные расстроис ¡ ва__

Как показано на рисунке 5, среди аффективных расстройств у больных эпилепсией чаше встречались эмоциональная лабильность (29.8%), эксплозивный вариант диефорий (23,5%), Из депрессивных расстройств преобладали ипохондрические депрессии (13%) и классические тоскливые депрессии (12,2%). Реже встречались адинамичсские депрессии (R.6%), депрессии с дспсрсонализационными рас cipo йст вам и (7,8%). Маниаформные нарушения наблюдались лишь у 5,1%.

Рисунок 6

а вегетативно-висцеральные

припадки □ психо вегетативная аура

■ панические атаки + эпилептические

припадки ЕЭ панические атаки

Структура тревожных расстройств у больных зинлсисней (чел.)

Как показано на рисунке 6, тревожные расстройства у больных эпилепсией, в отличие от аффективных нарушений, носили исключительно пароксизмальный характер. Чаще всего они встречались в инде панических атак (39,4%), возникавших в период ремиссии генерализованных то ни ко-клон и чес ких припадков у больных эпилепсией, у некоторых больных (12,2%) панические атаки и генерализованные тонико-клонические припадки хотя и возникали изолированно друг от друга, однако перемежались и таким образом, можно говорить об их взаимном существовании. И, наконец, у 23,4%) больных тревожные расстройства наблюдались в рамках простых парциальных всгетативно-висцеральных припадков, и у 25% больных тревожные расстройства представляли собой психовегетативную ауру вторично генерализованных тонико-клонических припадков.

Рисунок 7

Изменения личности у больных эпилепсией (чел.)

225 ачг ш глишроидность

□ эксплозивность

□ параной л ьные В шизоидные

□ психастенические ■ и стероидные

564

523

Как показано на рисунке 7, у большинства больных (46,9%) отмечались доминантные для эпилепсии изменения личности (глишроидность 21,1%,

эксплозивность 25,8%). Вместе с тем обращает на себя внимание широкое представительство психастенических изменений личности (27,9%), что в определенной степени характеризует изучаемую группу больных. Значительно реже выявлялись такие варианты характерологических изменений, как истероидные (11,1%), паранояльные (7,3%), шизоидные (6,8%).

В настоящей работе произведена попытка разделения клинически неоднородной группы характерологических расстройств у больных эпилепсией на 2 подгруппы: основную (облигатную) и дополнительную (факультативную). Если облигатные признаки, являясь конституциональными, как правило, составляют ядро эпилептоидной личности, то факультативные проявления могут быть как наследственно обусловленными, так и детерминированными течением эпилептического процесса, локализацией эпилептического очага, влиянием лекарственной терапии, психогенными факторами, а также различными факторами окружающей среды и компенсаторными возможностями организма. К облигатным признакам эпилепсии относятся.

1. «Глишроидный или вязкий эпилептоид» (Р.Мткошэка, 1923) с характерными особенностями мышления и аффекта в виде тугоподвижности, медлительности, тяжеловесности. Перечисленные особенности мышления и аффекта, будучи конституциональными, связаны с прогредиентностью эпилептического процесса и нарастают, как показало настоящее исследование, при продолжительности заболевания, и локализации эпилептического очага в височных и лобных корковых отделах головного мозга.

2. Вторым ядерным облигатным признаком эпилептической личности является эксплозивность, проявляющаяся в гневливости, раздражительности, агрессивности. Полученные наблюдения свидетельствуют о том, что эти черты не изменяются при увеличении продолжительности заболевания, встречаются на всем протяжении эпилепсии и практически не зависят от прогредиентности эпилептического процесса. Данный тип характерологических изменений ассоциируется не столько с корковой височной и лобной локализацией эпилептического очага, сколько обусловлен изменениями биоэлектрической активности в стволовых образованиях головного мозга и структурах лимбической системы.

3. Среди факультативных вариантов изменения личности наблюдались паранояльные, шизоидные, психастенические, истероидные.

В ряде случаев начальные изменения личности можно трактовать как нарушения, охватывающие тот или иной компонент структуры личности, первыми изменяющимися в процессе болезни. Диагностика начальных изменений личности у больных эпилепсией обеспечивает более раннее и целенаправленное их лечение, предупреждает формирование стойкого психического дефекта, который наряду с

эпилептическими припадками является главным фактором дезадаптации больного. Нередко роль припадка как бы отодвигается на второй план, а на первое место выступают характерологические изменения, приводящие к нарушению отношений больного в семье и обществе. У изученных больных на начальных этапах болезни имелись неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, которые в дальнейшем под влиянием эпилептического процесса трансформировались в проявления органического симптомокомплекса.

Существуют распространенные представления о том, что выраженность психических нарушений у больных имеет линейную зависимость от длительности и тяжести течения эпилепсии и что в инициальном периоде заболевания психические расстройства не наблюдаются. Однако еще Е.Крепелин (1913) отмечал, что изменения личности как самостоятельный синдром могут предшествовать появлению припадков. Проведенные наблюдения подтверждают эти данные. Типичные изменения личности такие, как злобность, раздражительность, ригидность, педантичность нередко отмечались как черта характера у больных задолго до развития припадков. С появлением, а особенно при учащении припадков, вышеуказанные характерологические особенности становились более заметными. При правильно подобранном лечении по мере достижения контроля над припадками в некоторых случаях они могли нивелироваться, однако у большинства больных оставались на всю жизнь как черта характера.

Таким образом, эпилептический характер может формироваться еще до возникновения эпилептических припадков.

Таблица 1

Локализация эпилептического очага у больных с изменениями личности

Локализация очага Глишро-идность Экспло-зивность Парано-яльные Шизоидные Психастенические Истеро-идные Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

«Глубинные», «диэнцефальные», «стволовые» отделы 5 1,2 117 22,4 62 41,9 91 66,4 270 47,9 137 60,9 682

Медиобазальные отделы височных образований 27 6,3 149 28,5 11 0,8 - - 245 43,4 81 36 513

Височно-теменные, лобно-височные отделы 213 49,9 161 30,8 11 0,8 12 8,8 - - - - 397

Другая локализация 182 42,6 96 18,3 64 56,5 34 24,8 - - - - 376

Без выраженных изменений 49 8,7 7 3,1 56

Всего 427 100 523 100 148 100 137 100 564 100 225 100 2024

Как показывает таблица 1, наиболее неблагоприятную группу составили больные с глишроидными эпилептическими изменениями личности, у которых в 93% случаев обнаруживались изменения со стороны височной коры головного мозга и других корковых образований, преимущественно лобных (х2=33,11; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: %2=31,25; у=1; р<0,001; У2=32,95; у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001; двусторонний: р=0,0001). В то же время у больных с эксплозивным типом характерологических изменений, несмотря на некоторое преобладание изменений биоэлектрической активности в височной коре (30,8%) (х2=13,53: у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: -¿-\2,21\ у=1; р<0,001; У2=13,46; у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0002; двусторонний: р=0,0004), они почти с такой же частотой регистрировались в лимбических отделах головного мозга (28,%) (х2=11,50; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: х2=11,32; у=1; р<0,005; \'2=11,44; \г=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0006; двусторонний: р=0,0016) и стволовых структурах (22,4%) (х2=6,13; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: х2=5,23; у=1; р<0,05; У2=6,10; \'=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0106; двусторонний: р=0,0212). Среди больных с факультативными характерологическими расстройствами (паранояльными, шизоидными, психастеническими, истероидными) значительно чаще выявлялись патологические изменения в глубинных диэнцефальных образованиях (паранояльное: Х2=4,31; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: -¿=Ъ,1\\ у-1; р<0,05; У2=4,29; у=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0268; двусторонний: р=0,0536; шизоидное: ^=20,49; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: %2= 19,23; у=1; р<0,001; У2=20,39; у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р—0,0001; двусторонний: р=0,0001; психастеническое х2-4,67; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: Х2=4,07; у=1; р<0,05; У2=4,65; у=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0217; двусторонний: р=0,0434; истероидное х2=12,51; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: х2=И,53; у=1; р<0,001; У2=12,45; у=1; р<0,005; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0003; двусторонний: р=0,00б) (соответственно 41,9%, 66,4%, 47,9%, 60,9%), что является весомым аргументом в пользу того, что они являются более доброкачественными для течения эпилептического процесса, чем основные типы изменения личности у больных эпилепсией (глишроидный и эксплозивный).

Важно отметить, что у больных с психастеническим вариантом личностных изменений в 49 наблюдениях из 56 (87,5%) патологических изменений на ЭЭГ не было зарегистрировано, а в 43,4% изменения на ЭЭГ выявлялись в структурах лимбической системы (х2=21,86; у=1; р<0,001, с поправкой Йейтса: х2=20,42; 1; р<0,001; У2=21,75; у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001: двусторонний: р=0,0001), что свидетельствует о прогностической благоприятности этой разновидности психических расстройств для течения эпилептического процесса.

Степень трудоспособности у больных интериктальными психическими расстройствами

Степень трудоспособности Аффективные Тревожные Изменения личности Деменции Сумеречные расстройства Психозы Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Работает / учится 644 74,7 674 85,8 1400 69,2 - - 37 39,8 5 11,2 2760 60,5

Безработный /пенсионер по возрасту 218 25,3 112 14,2 508 25,1 51 6,8 56 60,2 - - 945 20,7

Инвалид 2гр (2 ст.) - - - - 81 4 497 66,4 - - 33 73,3 611 13,4

Инвалид 1гр (3 ст.) - - - - 35 1,7 201 26,8 - - 7 15,5 243 5,4

Всего 862 100 786 100 2024 100 749 100 93 100 45 100 4559 100

Важнейшей оценкой прогноза заболевания, благоприятности и неблагоприятности его протекания является оценка трудоспособности больных. Как показывает таблица 2, среди больных с интериктальными психическими расстройствами большая часть (60,5%) работали или учились. Причем не имели инвалидности 81% больных с перманентными психическими нарушениями и 20% больных были нетрудоспособны (имели инвалидность 1 или 2 группы). Из всех вариантов интериктальных психических расстройств более всего ассоциировались с нетрудоспособностью больные с деменцией, среди которых не было, естественно, работающих или учащихся и 93% имели инвалидность 0с2=34,16; VI; р<0,001; с поправкой Йейтса: х,2=31,96; у=1; р<0,001; У2=33,85, у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001; двусторонний: р=0,0001), и эпилептические психозы, среди которых 89% больных были инвалидами ("/2=26,30; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: %2=24,41; у~1; р<0,001; У2=26,07; у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001; двусторонний: р=0,0001). Не было выявлено инвалидности у больных с сумеречными расстройствами сознания, но из них только 40% работали или учились. Не установлена инвалидность ни у одного из больных с аффективными и тревожными расстройствами. Очень низкий процент инвалидности обнаружился у больных с изменениями личности (6%). Подавляющее число больных этой группы работали или учились (69,2%). При дальнейшем анализе этой группы больных осуществлена попытка выявить степень трудоспособности среди больных с различными вариантами изменения личности.

Степень трудоспособности у больных с различными вариантами изменений личности

Степень трудоспособности Глишро-идные Эксплозивные Парано-яльные Шизоидные Психастенические Истеро-идные Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Работает/ учится 324 75,9 409 78,2 60 40,5 53 38,7 438 77,7 116 51,6 1400 69,2

Безработные или пенсионеры 97 22,7 104 19,9 62 41,9' 60 43,8 114 20,2 71 31,6 508 25,1

Инвалиды 2 гр.(2 ст.) 6 1,4 10 1,9 16 10,8 15 10,9 12 2Д 22 9,8 81 4

Инвалиды 1 гр.(3 ст) - - - - 10 6,8 9 6,6 - - 16 7 35 1,7

Всего 427 100 523 100 148 100 137 100 564 100 225 100 2024 100

Анализ степени трудоспособности больных с различными разновидностями изменения личности (таблица 3) показывает, что подавляющее большинство больных с облигатными характерологическими изменениями глишроидного и эксплозивного типа работают или учатся (соответственно 75,9% и 78,2%). Ни у одного из больных этих вариантов не было инвалидности 1 группы, и лишь в единичных случаях устанавливалась инвалидность 2 группы (соответственно 1,4% и 1,9%). Если принять во внимание полученные данные о редкости эпилептических припадков у больных с облигатными изменениями личности, а также учитывая то обстоятельство, что у подавляющего числа больных с изменениями личности степень трудоспособности определялась не на психиатрических, а общемедицинских экспертных комиссиях, то очевидно, что главным критерием для определения группы инвалидности в вышеуказанных комиссиях являются частые припадки, а не грубые характерологические и личностные изменения больных. Кроме того, такие характеристики глишроидной эпилептической личности, как педантичность, пунктуальность, гиперсоциальность, даже при нарастающих брадипсихических изменениях в психической деятельности дает возможность оставаться таким больным достаточно трудоспособными, а характерологические изменения у больных эксплозивного типа в виде раздражительности, вспыльчивости также существенно не снижает их трудоспособности. Примерно такое же соотношение работающих и инвалидов у больных с психастеническим вариантом изменения личности (соответственно 77,7% и 2,1%). Как было отмечено ранее, у этих больных, так же как у больных с облигатными эпилептическими изменениями личности, припадки

наблюдались достаточно редко. В то же время у больных с паранояльными, шизоидными и истероидными изменениями личности, у которых было наибольшее количество припадков, значительно чаще определялась группа инвалидности, чем у больных с предыдущими вариантами (соответственно 18%; 18%; 17%); (для больных с паранояльными изменениями личности: х2=7,73; у=1; р<0,01; с поправкой Йейтса: Х2=6,58; у=1; р<0,01; У2=7,69; \'=1; р<0,01; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0046; двусторонний: р=0,0092; для больных с шизоидными изменениями личности: х2~6,82; у=1; р<0,01; с поправкой Йейтса: "/2=^5,73; у=1; р<0,05; У2=6,78; л/=1; р<0,01; точный критерий Фишера: односторонний' р=0,0076; двусторонний: р=0,0153; для больных с истероидными изменениями личности: х2=5,91; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: 5^=4,91; у=1; р<0,05; У2=5,91; \*=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0125; двусторонний: р=0,0249). Причем, при каждом из перечисленных вариантов изменений личности достаточно часто по сравнению с предыдущими группами определялась 1 группа инвалидности (соответственно 6,8%; 6,6%; 7%) (для больных с паранояльными изменениями личности: %2=6,66; у-1; р<0,01; с поправкой Йейтса: ~1=5,27; у=1; р<0,05; У2=6,63; у=1; р<0,01; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0092; двусторонний: р=0,0184; для больных с шизоидными изменениями личности: х2=5,67; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: Х2=4,34; у=1; р<0,05; У2=5,65; у=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0165; двусторонний1 р—0,0330; для больных с истероидными изменениями личности: х2=7>68; у=1; р<0,01; с поправкой Йейтса: 6,22; у=1; р<0,05; У2=7,64; у=1; р<0,01; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0050; двусторонний: р=0,0101). Естественно, количество работающих и учащихся в указанных группах было существенно меньше, чем при других разновидностях характерологических изменений (соответственно 40,5%; 38,7%; 51,6%) (для больных с паранояльными изменениями личности: х2=15,84; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса. х2=14,73; у=1; р<0,001; У2=15,76; у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001; двусторонний: р=0,0001; для больных с шизоидными изменениями личности: Х2=18,12; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: х2=16,93; у=1; р<0,001; У2=18,03; у=1; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001; двусторонний: р=0,0001; для больных с истероидными изменениями личности: %2=6,75; у=1; р<0,01; с поправкой Йейтса: х2=6,02; у=1; р<0,05; У2=6,72; у=1; р<0,01; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0070; двусторонний: р=0,0139).

Таким образом, при определении степени трудоспособности больных эпилепсией с интериктальными психическими расстройствами врачи общемедицинских экспертных комиссий основное внимание уделяют пароксизмальным проявлениям болезни, т.е. эпилептическим припадкам. Поскольку больные с тяжелыми формами перманентных психических расстройств

(эпилептические психозы, деменции) проходят МСЭК в психиатрических учреждениях (психиатрических диспансерах и стационарах), они, как правило, признаются нетрудоспособными, несмотря на редкость или отсутствие у них эпилептических припадков. Однако больным облигатными вариантами изменения личности глишроидного и эксплозивного типа, а также психастенической разновидностью характерологических нарушений, трудовая экспертиза, как правило, проводится врачами общемедицинских МСЭК на базе территориальных поликлиник. В подавляющем большинстве случаев им не определяется группа инвалидности (как видно из результатов исследования) в связи с небольшой частотой у них эпилептических припадков Обычно по причине редкости приступов эти больные вообще не представляются на МСЭК.

В то же время, больные с пограничными аффективными и тревожными расстройствами, а также с факультативными изменениями личности паранояльного, шизоидного, истероидного типа, проходящие медико-социальную экспертизу трудоспособности в общемедицинских МСЭК, в значительно большем проценте случаев (по сравнению с предыдущей группой) признаются нетрудоспособными в связи с частыми эпилептическими припадками.

Полученные результаты требуют внесения изменений в организационную структуру проведения медико-социальной экспертизы трудоспособности больным эпилепсией с непсихотическими интериктальными психическими расстройствами, поскольку они в такой же степени, как эпилептические припадки, оказывают влияние на работоспособность больных эпилепсией. Целесообразно экспертные полномочия по отношению к больным эпилепсией Санкт-Петербурга возложить на Городской эпилептологический центр, поскольку в его составе есть все специалисты, имеющие отношение к диагностике эпилепсии (невролога, нейрофизиологи, медицинские психологи, нейрорентгенологи, нейроофтальмологи, а самое главное - психиатры-эпилептологи). В крайнем случае, экспертиза больных эпилепсией нашего города должна проводиться на базе ГЭЦ с участием всех вышеперечисленных специалистов. В настоящее время по направлению экспертных комиссий Санкт-Петербурга большое количество больных эпилепсией проходят обследование в Городском эпилептологическом центре, однако выводы и заключения специалистов ГЭЦ с трудовыми рекомендациями для больных далеко не всегда учитываются городскими и районными экспертными комиссиями. Подобные предложения от руководства ГЭЦ на протяжении многих лет поступали в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, но если в прошлом медицинская и социально-экспертная службы относились к разным ведомствам, то в настоящее время, в связи с созданием единого Министерства здравоохранения и социального развития, предложения, основанные на результатах проведенного исследования, нуждаются в неотложной реализации

ПРОСТЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ С НАРУШЕНИЕМ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

Среди всех больных эпилепсией с психическими расстройствами, находящихся под наблюдением Городского эпилептологического центра Санкт-Петербурга, методом сплошного отбора было выявлено 673 больных эпилепсией, у которых ведущее место в клинической картине заболевания занимали простые парциальные припадки, сопровождающиеся нарушением психических функций, что составляет 10% от всех больных эпилепсией с психическими нарушениями, прошедшие обследование в ГЭЦ в период с 1970 по 2005 г. (6 812 человек).

С целью получения верифицированных данных о характере простых парциальных психических припадков, а также изучения факторов, обуславливающих их возникновение при эпилепсии, влияние на дальнейшее течение заболевания, выявление этиопатогенеза, установление корреляции с другими пароксизмами, данными нейрофизиологического обследования и т.д., была образована контрольная группа больных в количестве 673 больных Эпилепсией, в клинической картине которых основное место занимали генерализованные тонико-клоническне припадки и отсутствовали нароксизмальные психические расстройства. Контрольная группа была отобрана путем попарного отбора к больным основной группы с психическими припадками с полной идентичностью с основной группой по искусственно приближенным параметрам: полу, возрасту на момент обследования, возрасту на момент появления первых пароксизмальиых проявлений заболевания, длительности течения эпилептического процесса па момент обследования, 1 [оложив в основу выделение ведущего психопатологического синдрома, изученные больные разделены на 9 групп.

Рисунок Я

Виды простых парциальных припадков с нарушением психических функций (чел.)

Пприпадки "уже виденного"

43

ЁЭприпадки дереализации

■ припадки ги пер реализации

□ припадки деперсонализации

□ припадки расстройств "схемы тела1'

■ припадки метаморфопсии

□ идеаторные припадки

■ эмоционально-аффективные припадки

□ галлюцинаторные припадки

Как видно из рисунка 8, чаще всего встречались больные с припадками «уже виденного, «уже слышанного», «уже пережитого» (26,4%). В два раза реже регистрировались припадки дереализации (12,8%), метаморфопсии (13,7%), расстройств «схемы тела» (12,3%), деперсонализации (11,1%). Реже встречались галлюцинаторные припадки (7,4%), эмоционально-аффективные припадки (5,3%), идеаторные припадки (6,4%). Припадки гиперреализации (4.6%) рассматривались как отдельный вариант пароксизмов, несмотря на то, что этот феномен является одной из разновидностей дереализации.

Основываясь на материалах исследования, выделены следующие варианты динамики простых парциальных «психических» припадков в течении эпилепсии: простые парциальные «психические» припадки остаются в изолированном виде на протяжении всего периода болезни; происходит трансформация «психических» припадков во вторично генерализованные тонико-клонические, в которых простые парциальные «психические» приступы превращаются в ауру судорожных припадков; «психические» припадки исчезают: либо спонтанно, либо в результате противоэпилептической терапии, или в связи с прогрессированием эпилептической деменции, при которой в клинике заболевания стали доминировать облигатные свойства личности глишроидного типа (вязкость, торпидность, заторможенность идеаторных процессов). При этом происходил постепенный распад целостной картины переживаний с уменьшением образности, живости, эмоциональной окраски, в результате чего «психические» припадки становились более короткими, тусклыми, однообразными, постепенно «затухали» и затем полностью исчезали.

В ряде наблюдений «психические» припадки трансформировались в эпилептический психоз с бредовыми идеями преследования, психическими автоматизмами в связи с массивностью, фантастичностью, грубой очерченностью переживаний во время «психических» припадков, их конкретно-чувственным характером, а также в связи с концентрическим сужением и персеверативными тенденциями мышления больных эпилепсией, их склонностью к застреванию на определенных мыслях и психотравмирующих переживаниях. В этих наблюдениях «психические» припадки являлись основой для бредовой интерпретации и одним из этапов эпилептического бредообразования. Это свидетельствует о параноидной предрасположенности определенной части больных с «психическими» припадками с последующим развитием у них эпилептических психозов, близких по своим клиническим проявлениям к шизофрении. Кроме того, отмечалась трансформация «психических» припадков в перманентные стойкие психические расстройства с тенденцией к образованию сверхценных идей и паранояльного развития личности, чему способствовали характерологические особенности больных в виде

эгоцентризма, недоверчивости, ипохондрической фиксации на своем самочувствии и телесном благополучии.

По мере прогрессирования заболевания «психические» припадки (в первую очередь эмоционально-аффективные) становились все более протрагированными и нередко трансформировались в дисфории (транзиторные психические расстройства), а в последующем в облигатные личностные изменения эксплозивного типа, проявляясь постоянным злобно-раздражительным эмоциональным фоном и вплетаясь в характерологическую структуру личности больных. Таким образом, эмоционально-аффективные припадки могут являться прообразом пролонгированных эпилептических расстройств настроения (преходящих и перманентных), в виде дисфорий или интериктальных эксплозивных, депрессивных, дефензивных характерологических изменений личности.

У больных с «простыми парциальными припадками», сопровождающимися «нарушением психических функций», существует широкий диапазон клинических проявлений от состояния ясного сознания до разных степеней изменения сознания (по глубине, продолжительности, характеру), включающие в себя: - «особые состояния сознания» с сохранением формальной возможности получения познавательной информации, а также способности адекватного реагирования (Н.СгиЫе, 1922; Гуревич, 1936), состояния, близкие к онейроидному помрачению сознания» с несоответствием внешнего поведения содержанию переживаний («сенсомоторная диссоциация») (В.Н.Фаворина, 1956; Г.Б.Абрамович, 1959; А.А.Меграбян, 1978).

Результаты проведенного исследования требуют внесения изменений в определение «простого парциального припадка с нарушением психических функций» и более широкого, чем в настоящее время участия врачей психиатров в создание эпилептологической семиологии.

Было осуществлено клинико-электроэнцефалографическое исследование 673 больным основной группы с простыми парциальными припадками, сопровождающимися нарушением психических функций, отобранных методом сплошного отбора из общего числа страдающих эпилепсией и состоящих под наблюдением ГЭЦ, и такого же количества больных контрольной группы, в которую путем попарного отбора к пациентам основной группы были включены 673 больных эпилепсией без «психических» припадков, но идентичных с основной группой по следующим признакам: полу, возрасту на момент обследования, длительности течения эпилептического процесса к моменту обследования и возрасту появления первых пароксизмов.

Рисунок 9

Характер ЭЭГ-изменений у больных основной и контрольной группы (чел.)

глубинные. ^едиобазальные лисочно- другая без выражении*

диэнцефальные, отделы височных теменные, лобно- локализация изменений стволовые образовании височные отделы отделы (лимбическая (височная кора)

_система)_

Яоенопная группа О контрольная группа

Как видно на рисунке 9, достоверно чаще у больных с «психическими» припадками регистрировались изменения височно-теменных и лобйо-височных отделов головного мозга по сравнению с больными контрольной группы (соответственно 41% и 21,1%) (х2=9,35; р<0,0()5; с поправкой Йсйтса:

у=1; р<0,005: точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0017; двусторонний: р=0,0035). Также часто, но без такой существенной разницы с контрольной группой (х2^9.35: у=1; р<0,005; с поправкой Йсйтса: х2=8,44: ч=1;

р<0,005; точный критерий Фишера: односторонний: р-0.0017: двусторонний: р=0,0035) у больных с простыми парциальными «психическими» припадками обнаруживались изменения иедйобазальных отделов височных образований {20,6% но сравнению с ¡5,9% в контрольной группе). В общей сложности, больных с гак называемой «височной» эпилепсией Среди больных основной группы было 415 человек (62%), в то время как среди больных контрольной группы больных с очагами в височных образованиях головного мозга было почти в 2 раза меньше (249 человек, 37%) (х2-12,50; у=1; р<0,001; с поправкой Йейтса: Х2=)1,52; V-1; р<0,001; Уг=12,44; у=1; р<0.001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0003; двусторонний: р=0,0007). Вместе с тем, у больных контрольной группы чаще выявлялись корковые изменения в других, не височных отделах головного мозга (22,9% по сравнению с 17,7% в основной группе) (х2=4,68; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: ^3,93; р<0,05: У2-4.65; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р~0,0232; двусторонний: р^0,0464), Значительно

преобладают у больных эпилепсией без «психических» припадков (контрольная группа) патологические изменения в глубинных диэнцефальных, стволовых образованиях (23,5% по сравнению с 14% у больных основной группы) (х2=5,60; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: %2=4,78; у=1; р<0,05; У2=5,58; у=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0140; двусторонний: р=0,0279), а также отсутствие выраженных изменений на ЭЭГ (16,6% в контрольной группе по сравнению с 6,7% у больных с «психическими припадками») (х2=5,94; у=1; р<0,05; с поправкой Йейтса: х2=4,91; у=1; р<0,05; У2=5,91; у=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0125; двусторонний: р=0,0249).

Таким образом, эпилептический очаг в стволовых и подкорковых областях мозга достоверно чаще устанавливался у больных эпилепсией без «психических» припадков. Учитывая многочисленные литературные указания о редкости подкорковой локализации простых парциальных припадков с нарушением психических функций, эти результаты не должны вызывать удивления. Высокая частота подкорковой локализации эпилептических очагов у больных контрольной группы отражает ее качественный состав, характеризующийся значительным преобладанием больных с генерализованными судорожными и генерализованными бессудорожными припадками.

Локальная патология у большинства изучаемых больных обнаруживалась в височных отведениях: выявлялась либо непосредственная заинтересованность височных образований мозга, либо их вовлечение в патологический процесс со стороны соседних корковых или подкорковых областей. Изолированные очаги в других зонах коры головного мозга в представленных наблюдениях отмечались значительно реже.

Последнее позволяет присоединиться к мнению исследователей, признающих в качестве мозговой основы большинства простых парциальных припадков с нарушением психических функций височные отделы мозга.

Вместе с тем, обращает на себя внимание в большой части наблюдений (20,6%) преимущественное расположение эпилептических очагов в медиобазальных отделах височной области, что свидетельствует о роли лимбической системы в возникновении и генерализации эпилептических «психических» припадков.

Представленное разделение больных по группам (корковая-височная и подкорково-стволовая) является, в известной мере, условным, поскольку кортикальное или субкортикальное функциональное доминирование эпилептического очага в ряде наблюдений определялось на фоне выраженных генерализованных нарушений, что свидетельствовало о тесной взаимосвязи локальных нарушений с общемозговыми. Вот почему для формирования, а также для клинического выявления психических расстройств у больных эпилепсией, недостаточно наличия только

локального эпилептического очага, но необходимо и вовлечение в патологический процесс подкорковых структур мозга. Из этого следует, что в развитии психических расстройств при эпилепсии (как пароксизмальных, так и перманентных) принимают участие различные мозговые образования, среди которых височная область и, прежде всего, ее глубинные отделы, является главенствующим звеном. На клиническую картину «психических» припадков и интерикгальных психических нарушений, по-видимому, оказывает влияние не только локализация эпилептического очага, но и вся система патофизиологических связей, образующихся между мозговыми образованиями, вовлеченными в патологический процесс. Обнаруженные в части наблюдений изменения биопотенциалов в медиобазальных образованиях височных отделов мозга дают основание предположить, что структуры лимбической системы, также как и корковые отделы головного мозга, принимают участие в развитии заболевания и формировании психических нарушений.

Таким образом, эпилептический процесс - это многозвеньевая патология с попеременным вовлечением различных мозговых медиаторных систем. Фармакорезистентность эпилепсии связана с множеством типов припадков в ходе развития болезни за счет множественности независимых ЭЭГ-фокусов. В связи с этим паттерны вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ наблюдаются при парциальной эпилепсии и являются выражением прогрессивной эпилептической вовлеченности в патологический процесс головного мозга.

Весомым подтверждением этого являются исследования последних лет, которые установили, что целый ряд тревожных, депрессивных, поведенческих, идеаторных, характерологических, коммуникативных нарушений вызываются эпилептической активностью при отсутствии типичных эпилептических припадков, что является характерными нейрофизиологическими маркерами эпилептической энцефалопатии 2-го типа (В.А.Карлов, 2006; Л.Р.Зенков с соавт., 2001, 2003, 2004; С.И.Шевельчинский с соавт., 2002, 2004).

С целью установления прогностической оценки перманентных и пароксизмальных психических расстройств в течении эпилепсии были изучены основные характеристики заболевания: особенности его течения, виды эпилептических припадков, их частота, темп развития ослабоумливающего процесса, тип характерологических и личностных изменений в основной и контрольной группах больных эпилепсией.

Для установления прогноза больных эпилепсией с простыми парциальными «психическими» припадками эта группа была разделена на 2 варианта в зависимости от характера первых проявлений эпилепсии.

Первый вариант - больные с так называемым «психическим» дебютом, у которых начальные проявления болезни характеризовались изолированными

простыми парциальными «психическими» припадками (эти больные были выявлены при помощи катамнестического обследования); еторая группа больных - с «судорожным» дебютом (первыми проявлениями болезни были генерализованные тонико-кломические припадки, к которым на более поздних этапах заболевания присоединились простые парциальные «психические» припадки).

Рисунок 10

Распределение больных по типам эпилептических припадков в начале заболевания (чел.)

Как видно из рисунка 10, из всех больных с простыми парциальными «психическими» припадками (673 человека), у 58,9% первыми проявлениями болезни были генерализованные то ни ко - кл он и ч е с кие припадки, и у 41,1% эпилепсия дебютировала «психическими» припадками.

Таким образом, у 4,1% от всех больных эпилепсией с психическими расстройствами (6 812 человек, или 1,7% от всех больных эпилепсией Санкт-Петербурга - 15 928 человек), эпилепсия начинается с «психических» припадков.

Как известно, исследования, посвященные выявлению бессудорожных проявлений эпилепсии, имеют очень большое значение для своевременной диагностики заболевания, назначения адекватной терапии, проведения реабилитационных мероприятий. Между тем, этим вопросам уделяется недостаточное внимание, что приводит к тому, что больные с т.н. «малыми эпилептическими пароксизмами» по I .Л.Воронкову (1972), нередко остаются вне динамического наблюдения эпилептологов.

Как показано на рисунке 11, диагнозы, выставленные в различных лечебных учреждениях больным, у которых инициальными пароксизмальными проявлениями заболевания являлись «психические» припадки, свидетельствуют о тенденции к упрощенной естественно-бытовой трактовке причин их возникновения. Лишь в 15,5% больных первичный диагноз был поставлен правильно, что соответствует наблюдениям Н.11.Ванчаковой (198!), проводившей клиникО-эпидемиологическое исследование одного из районов Санкт-Петербурга методом сплошной выборки и

показавшей, что только в 14,8% случаев врачи правильно устанавливают диагноз эпилепсии, начавшейся с «психических» припадков. Происхождение «психических» припадков у остальных больных рассматривалось как проявление шизофрении (1,8%), результат тревожно-фобического или обсессинно-комнулъсивного расстройства (соответственно 13,7%) и 11,6%), проявления расстройства зрелой личности шизоидного, психастенического, истероидного тина (соответственно 5,1%; 10,5%; 8,3%). Врачи поликлиник нередко ставили больным диагноз «астенический синдром» (13%), неироциркуляторная дистопия (10,1%), или рассматривали «психические» припадки как последствия интоксикаций (4,3%) или травматическою поражения головного мозга (6,1%). Таким образом, подавляющее большинство больных, их родственников, а также врачей, к которым они обращались, пытались связать возникновение «психических» припадков с психотравмирующими факторами, с особенностями личности больных и с теми экзогенными вредностями, которые предшествовали первому появлению «психических» припадков.

Рисунок 11

Первичные диагнозы, выставленные больным с «психическим» дебютом шнлспсии (чел.)

Я эпилепсия с "психическими" припадками

■ шизофрения

П тревожно-фобическое расстройство 0 обсессивно-компульсивное расстройство Е расстройство зрелой личности (шизоидный вариант) Ирасаройстко зрелой личности {психастенический вариант)

□ диссоциативное расстройство личности (истероидный вариант)

■ астенический синдром

□ нейроциркулчторная дистопия

□ последствия интоксикаций (алкогольной, профессиональной, лекарственной) В последствия черепно-мозговой травмы

Полученные данные, как видно из рисунка 11, свидетельствуют о том. что больным с «психическим» вариантом эпилептического дебюта не уделялось должной эпилептологической настороженности, что выражалось в отсутствии клинико-элекгроэнцефалографического контроля и позднем назначении противоиароксизмальной терапии (как правило, после присоединения генерализованных судорожных припадков). Сами больные также поздно обращались за врачебной помощью.

В результате исследования установлено, что по сравнению с контрольной группой, эпилепсия, протекающая с простыми парциальными «психическими» припадками, сопровождается частыми полиморфными припадками с эпилептическими очагами в конвекситальной коркой о-височной и медиобазальной лимбической структурах головного мозга преимущественно правого полушария, и Приводит к стойкому снижению трудоспособности и инвалидизации.

Рисунок 12

Частота и характер патогенных вредностей у больных основной и контрольной группы (чел.)

300250200150 100 500-

наследственная радоной постнатал ьны е инфекцио н нов отсутствие отягощенность травматизм ЧМ1 поражение патогенных

ЦИС вредностей ■ основная группа □контрольная группа

Обращают на себя внимание (рисунок 12} значительно чаше встречающиеся в основной группе больных, по сравнению с контрольной, постнатальные травмы черепа (соответственно 44,3% и 19,5%) (х3=14,25; v-1: р<0.001; с поправкой Йейтса: Х^-13,13; v=l; р<0,001; V*=14,17; v=l; р<0,001; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,0001; двусторонний: р=0,0003). Среди больных контрольной группы достоверно чаще отмечалась патология беременности и родов у матерей больных (соответственно 15,7% и 5,2%) (х=6,44; v=l; р<0,05: с поправкой Йейтса:

v=l; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: р=0,009б; двусторонний: р=010192). Наследственная о тягощен) гость эпилепсией

выше у больных контрольной группы по сравнению с основной (соответственно 30% и 18,6%). Различия значимы: х3=4,57; Vе!; р<0.05; с поправкой Йейтса: х2=3,89; у=1;

р<0,05: точный кричерий Фишера- односторонний: р^0.0239: двусторонний: р~0,0479. Не обнаружено достоверности в преобладании инфекционного поражения 1ЩС в какой-либо из групп (29,3% в основной и 31.4% в котрольной 1руппе).

В целом экзогенные вредности встречались несколько чаще у больных основной (529 больных, что составляет 78,6%), чем у контрольной группы (447 пациентов, т.е. у 66,4%). Различия значимы: ^=4,97', у=1: р<0,05; с поправкой Йейтса: Хг=4,29; у=1; р<0,05; У2=4,95; у=1; р<0,05; точный критерий Фишера: односторонний: рЧ),0189; двусторонний: р=0,0378. Полученные результаты подтверждают в основном мнение большинства исследователей (М.О.Гурсвич, 1936; И.В.Геращенко. 1940: Г.И.БернштеЙн, 1950; С. С. Мну хин, 1971 и пр.), которые указывай, что простые парциальные «психические» припадки чаще всего встречаются в рамках «симптоматической эпилепсии^.

Рисунок 13

Характер преобладающих морфологических изменений головного мозга по данным МРТ у больных с «психическими» припадками (п=196)

12 1

2 16

■ ¡1« патологии

□ атрофия коры

□ виутримозговыс и арахнондальные кисты

(П склероз тнппокамла

■ атрофия мозжечка

В врожденные аномалии развития И расширение желудочковой системы

□ расширение цистерн основания В церебральные кальиииаты

□ сосудистые мальформацик

Как видно на рисунке 13, чаще всего у больных обнаруживалось расширение желудочковой системы (49%), склероз гиппокампа (16,8%), а трофические изменения в коре головного мозга (12,2%), расширение цистерн основания (8.2%). Остальные изменения регистрировались в единичных случаях. В 6.1% патологических изменений на МРТ не выявлялось.

Таким образом, в развитии эпилепсии с «психическими» припадками существенную роль играют различные патогенные факторы, среди которых ведущим является травматическое поражение головного мозга.

Приведенный анализ патогенных вредностей заставляет шире использовать комплексную патогенетическую терапию, направленную на устранение остаточных явлений этих факторов с помощью дегидратационных рассасывающих, биостимулирующих и противовоспалительных средств.

Предпринята попытка изучить влияние противопароксизмальной терапии на простые парциальные «психические» припадки у больных эпилепсией. Поскольку всем больным терапия проводилась в условиях повседневной практической деятельности лечебных учреждений Санкт-Петербурга, представилось целесообразным изучение этого вопроса путем ретроспективного анализа терапевтического эффекта противоэпилептических препаратов, применявшихся для лечения больных эпилепсией с простыми парциальными «психическими» припадками в нашем городе. За основу брался курс терапии, проводившийся больным Городского эпилептологического центра Санкт-Петербурга с 1970 по 2005 год.

В результате исследования установлено, что в большинстве случаев простые парциальные «психические» припадки относятся к фармакорезистентным формам эпилепсии и плохо поддаются медикаментозной терапии.

Основываясь на многолетнем опыте лечения простых парциальных «психических» припадков и результатах исследования можно утверждать, что чаще всего терапевтический эффект достигается при помощи комбинаций препаратов из группы карбамазепина с вальпроатами и топираматом, а также при использовании топирамата как в монотерапии, так и его комбинаций с вальпроатами.

Факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на лечение простых парциальных «психических» припадков являются: длительность теченйя заболевания свыше 20 лет; дебют эпилепсии после 50 лет; начало заболевания с генерализованных тонико-клонических припадков; редкие эпилептические припадки (реже 1 раза в 3 месяца); многовариантность и полиморфизм эпилептических припадков (3 варианта и более); постнатальные черепно-мозговые травмы в качестве патогенного фактора для развития заболевания; локализация эпилептического очага в конвекситальных отделах височной коры и других (прежде всего лобных) отделах коры головного мозга.

Факторами, оказывающими положительное влияние на лечение простых парциальных «психических» припадков являются: пожилой возраст больных (после 60 лет); небольшая длительность заболевания (до 5 лет); раннее начало заболевания (до 15 лет); дебют заболевания с «психических» припадков; частые эпилептические припадки (от 1 раза в 3 месяца до ежедневных); отсутствие полиморфизма,

моновариантность и бивариантность эпилептических припадков (не более 2-х разновидностей); инфекционное поражение ЦНС в качестве патогенного фактора для развития эпилепсии; отсутствие выраженной патологии при электроэнцефалографическом обследовании, а также изменения на ЭЭГ в стволовых отделах головного мозга и медиобазальных височно-лимбических образованиях.

ВЫВОДЫ

1. Психические расстройства при эпилепсии за последние 36 лет обнаруживают прогрессивный рост и в настоящее время выявляются у 64% больных эпилепсией Санкт-Петербурга, однако только 6% из них находятся под наблюдением психиатров. В наибольшей степени увеличение психических нарушений относится к пограничным тревожным и аффективным расстройствам (с11% до 66%), в то время как эпилептические деменции уменьшились с 29% до 8%, а изменения личности с 57% до 22%, что является отражением преимущественно личностного реагирования на заболевание и не связано с прогредиентностью эпилептического процесса.

2. Изменения личности у больных эпилепсией представляют собой клинически неоднородную группу, включающую облигатные признаки, составляющие ядро эпилептической личности в виде глишроидности (21,1%) и эксплозивности (25,8%), а также факультативные, среди которых наблюдались психастенические (27,9%), паранояльные (7,3%), шизоидные (6,8%), истероидные (11,1%).

3. Выделенные в результате исследования облигатные изменения личности глишроидного и эксплозивного типа, также как психастеническая разновидность характерологических нарушений, характеризуются благоприятным течением пароксизмальных проявлений заболевания с редкими эпилептическими припадками, что приводит к ошибкам при проведении МСЭК на базе районных поликлиник, в результате чего больные необоснованно признаются трудоспособными. В то же время пациентам с пограничными тревожными и аффективными психическими нарушениями, также как с факультативными изменениями личности (паранояльными, шизоидными, истероидными), в связи со сравнительно большей частотой у них эпилептических припадков, при проведении общемедицинских непсихиатрических МСЭК достоверно чаще устанавливается 2 и 3 степени нетрудоспособности.

4. Аффективные интериктальные расстройства у больных эпилепсией представлены следующими вариантами: тоскливая депрессия и субдепрессия (12,2%), адинамическая депрессия и субдепрессия (8,6%), ипохондрическая депрессия и субдепрессия (13%), депрессия с деперсонализационными

расстройствами (7,8%), эксплозивный вариант дисфорий (29,8%), маниаформные расстройства (5,1%).

5. Тревожные расстройства у больных эпилепсией наблюдались в виде панических атак в межприступном периоде (39,4%), или в качестве простых парциальных вегетативно-висцеральных припадков, среди которых выявлялись: респираторные (17,4%), кардиальные (36,2%), висцеральные (39,6%), вазомоторные (6,8%).

6. Простые парциальные припадки с нарушением психических функций включали в себя: припадки «уже виденного» (26,4%), дереализационные припадки (12,8%), припадки метаморфопсии (13,7%), приступы расстройств «схемы тела» (12,3%), припадки аутопсихической деперсонализации (11,1%), галлюцинаторные припадки (7,4%), эмоционально-аффективные припадки (5,3%), идеаторные припадки (6,4%), а также припадки гиперреализации (4,6%).

7. У 1,7% от всех больных эпилепсией простые парциальные «психические» припадки наблюдались в виде инициальных пароксизмальных проявлений заболевания, при этом лишь у 15,5% диагноз был установлен правильно. В остальных случаях больные и их родственники, а также врачи, к которым они обращались, пытались связать возникновение припадков с психотравмирующими факторами, особенностями личности, либо экзогенными вредностями, предшествовавшими появлению первых «психических» пароксизмов.

8. В течении эпилепсии простые парциальные «психические» припадки:

а) остаются в изолированном виде на протяжении всего периода болезни;

б) превращаются в ауру вторично генерализованных тонико-клонических припадков;

в) исчезают в результате терапии или в связи с прогрессированием эпилептической деменции;

г) трансформируются в облигатные изменения личности эксплозивного типа или шизофреноподобные эпилептические психозы.

9. «Психические» припадки у большинства больных эпилепсией сопровождаются «особыми состояниями сознания», что требует внесения корректив в определение «простого парциального припадка с нарушением психических функций» и более широкого, чем в настоящее время, участия психиатров в создании эпилептологической семиологии.

10. Для формирования психических нарушений при эпилепсии (как пароксизмальных, так и перманентных) недостаточно существования локального эпилептического очага, необходимо также вовлечение в патологический процесс глубинных мозговых структур. На клиническую картину интериктальных психических расстройств и простых парциальных припадков с нарушением

психических функций оказывает влияние вся система патофизиологических связей, образующихся между мозговыми образованиями, вовлеченными в патологический процесс.

11. Эпилепсия, протекающая с простыми парциальными «психическими» пароксизмами в большинстве случаев является фармакорезистентной, сопровождается частыми полиморфными припадками с эпилептическими очагами в конвекситальных корково-височных и медиобазальных лимбических структурах головного мозга, преимущественно правого полушария, и приводит к инвалндизации больных. Стойкая утрата трудоспособности чаще устанавливается у больных эпилепсией с деперсонапизационными припадками, приступами метаморфопсии, припадками «уже виденного». Дольше других сохраняют работоспособность больные с приступами расстройств «схемы тела» и гиперреализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота пароксизмальных и перманентных психических расстройств у больных эпилепсией требует значительно большего, чем в настоящее время, участия врачей-психиатров в наблюдении и лечении страдающих эпилепсией, а также целенаправленной психиатрической подготовки врачей непсихиатрического профиля (неврологов, педиатров, нейрохирургов), занимающихся ведением данного контингента больных.

2. Полученные в результате исследования данные о распространенности психических расстройств у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге дают возможность руководителям здравоохранения скорректировать штаты при планировании оказания помощи этой категории пациентов.

3. Медико-социальная экспертиза больным с непсихотическими психическими расстройствами Санкт-Петербурга должна проводиться на базе Городского эпилептологического центра с участием специалистов ГЭЦ и, прежде всего, врачей-психиатров.

4. При лечении простых парциальных припадков с нарушением психических функций необходимо использовать комбинации карбамазепина с вальпроатами и топираматом, а также топирамат как в монотерапии, так и в сочетании с вальпроатами.

5. В связи с тем, что в развитии эпилепсии с «психическими» припадками существенную роль играют различные патогенные факторы, среди которых ведущим является травматическое поражение головного мозга (44,3%), при

лечении необходимо использовать комплексную патогенетическую терапию, направленную на устранение остаточных явлений этих вредностей (дегидратационная, рассасывающая, биостимулирующая).

6. Наблюдение и лечение больных эпилепсией с непсихотическими психическими расстройствами должно проводиться в условиях эпилептологических центров с обязательным участием врачей-психиатров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киссин М.Я. Место психосенсорных расстройств в течении эпилепсии // Сборник научных трудов молодых ученых 1 ЛОТКЗМИ. - Л., 1973 - С.46-47.

2. Киссин М.Я., Б.А.Лебедев, А.П.Рауш, А.Н.Соловьев, В.В.Суворов. Особенности реабилитации больных, оперированных по поводу височной эпилепсии // IV Международный симпозиум по реабилитации психических больных. - Л., 1974. - С.165-168.

3. М.Я.Киссин. Клинические и электрофизиологические особенности психосенсорных расстройств при эпилепсии // Научно-практические вопросы психиатрии в трудах молодых специалистов РСФСР: Сборник трудов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М„ 1975. - С.197-203.

4. М.Я.Киссин, В.К.Смирнов. Симптом «уже виденного» в клинике эпилепсии // Нервно-психические расстройства экзогенно-органической природы: Сборник работ Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1975. - С.159-163.

5. М.Я.Киссин. Особенности течения и терапии эпилепсии с психосенсорными расстройствами // Лечение нервных и психических заболеваний: Сборник трудов Ленинградского научного общества невропатологов и психиатров. - Л, 1976. - С.90-96.

6. М.Я.Киссин. Психосенсорные расстройства при эпилепсии // Материалы межобластной конференции по фокальной эпилепсии. - Кострома, 1980. -С.68-78.

7. М.Я.Киссин, Б.А.Лебедев, Н.П.Ванчакова, Е.А.Ивановская. Эпилепсия, начинающаяся с пароксизмальных психических расстройств // IV Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Тезисы докладов - М., 1980. - С.416-418.

8. М.Я.Киссин. Особенности личности больных эпилепсией с психическими пароксизмами // Психические расстройства в соматической клинике: Сборник научных трудов. - СПб., 1991. - С.31-35.

9. МЛ.Киссин. Особенности психовегетативных кризов с явлениями «метаморфопсии» при эпилепсии // Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины: Материалы городской научно-практической конференции по проблемам психосоматической медицины. - СПб., 1996. - С.40-42.

10. МЛ.Киссин. Организация помощи больным эпилепсией в С-Петербурге // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сборник научных трудов. -СПб., 1996. - С.230-233.

11. МЛ.Киссин, Л.А.Пелисова. Диагностика и лечение некоторых форм внезапных расстройств сознания // Scientific Reports IV International symposium on transcranial Doppler and electrophysiological monitoring. - СПб., 1997. C.53-55.

12. МЛ.Киссин, Н.Г.Незнанов, Н.Л.Скворцов Психовегетативные кризы (систематика, клиника, нозология, лечение): Учебно-методическое пособие. -СПб., 1997.-36 с.

13. МЛ.Киссин. Assistance for the epilepsy patients in S-Petersburg // Jahrestagung der deutschen section der internationalen Liga gegen epilepsy: 1st Baltic sea conference on epilepsy. - Kiel, 1997. - P.30.

14. МЛ.Киссин. Психовегетативные кризы с преобладанием сердечно-сосудистых расстройств (дифференциальная диагностика, лечение) // Тезисы докладов конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб., 1998. - С.16-17.

15. МЛ.Киссин, О.Ф.Ерышев, Т.Г.Рыбакова, С.П.Ерошин, Л.А.Дубинина, Е.В.Карташова Т.Н.Балашова. Реабилитация больных алкоголизмом с выраженопрогредиентным течением заболевания. Коррекция эмоциональных, судорожных расстройств, профилактика психоорганического синдрома: Пособие для врачей. - СПб., 1998. - 38 с.

16. МЛ.Киссин. Психовегетативные кризы (систематика, клиника, нозология) // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. - СПб., 1999. -С.296-309.

17. МЛ.Киссин. Опыт диагностики и лечения эпилепсии в Санкт-Петербургском Городском эпилептологическом центре // Материалы сателлитного симпозиума «Герот Фармацойтика» (Австрия). - Ступино, 1999. - С.26-38.

18. МЛ.Киссин. Структура и динамика психических расстройств при эпилепсии // Журнал «Ученые записки» СПГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2000. - № 3, том 7. - С.121-125.

19. МЛ.Киссин. О некоторых психопатологических критериях диагностики эпилепсии // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины: Сборник научных трудов, посвященных 100-летию кафедры

психиатрии и наркологии СПГМУ им. академика И.П Павлова. - СПб., 2000. -С.82-84.

20. М.Я.Киссин. Клинические особенности «психических припадков» у больных эпилепсией // Материалы 13 съезда психиатров России. - М., 2000. - С.55.

21.МЛ.Киссин, В.А.Михайлов, С.А.Громов, И.Л.Флерова, С.Д.Лынник,

B.Г.Бурковский. Исследование клинических и социально-психологических факторов, определяющих качество жизни больных эпилепсией // Тезисы Международной научной конференции «Качество жизни в психоневрологии». - СПб., 2000. - С.89.

22. МЛ.Киссин, И.Л.Флерова. Общая структура качества жизни больных эпилепсией (по данным опросника ВОЗКЖ-ЮО) // Тезисы Международной научной конференции «Качество жизни в психоневрологии». - СПб., 2000. -

C.115-117.

23.М.Я.Киссин. Особые состояния сознания» у больных эпилепсией. В книге «Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии» к 50-лстию Санкт-петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением МЗ РФ. Под общей редакцией В.Д.Стяжкина. - 2001, С-Петербург, стр. 160-164.

24. МЛ.Киссин. Опыт амбулаторной помощи больным эпилепсией в Санкт-Петербурге // Актуальные вопросы вне больничной психиатрической помощи: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 70-летию скорой психиатрической помощи Санкт-Петербурга. - СПб., 2001. - С.30-32.

25. МЛ. Киссин. Психические расстройства у больных эпилепсией и их медикаментозная коррекция // Тезисы докладов 6-й международной специализированной выставки «Аптека Сагаст-Петербурга-2001»: Первая медико-фармацевтическая ассамблея. - М., 2001. - С.34.

26. МЛ.Киссин. Аффективные расстройства у больных эпилепсией // Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2002 год. - СПб., 2002. - С.41-43.

27. М.Я.Киссин. Применение нормотимиков для профилактики рекуррентных аффективных расстройств // Современная психиатрия: теория и практика. -СПб., 2002,-С.118-123.

28. МЛ.Киссин. Психопатология эпилептических пароксизмальных расстройств // IV Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология». - Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 2002. - С.15-17.

29. МЛ.Киссин. К вопросу о фармакологической профилактике аффективных расстройств // Использование депакина во взрослой и детской клинической практике: Сборник научных работ. - СПб., 2002. - С.3-6.

30. М.Я.Киссин. Монотерапия и полипрагмазия при эпилепсии // Организационные и клинические вопросы психиатрии: материалы научно-практической конференции к 50-летию Свирской психиатрической больницы. -СПб., 2003. - С.67-71.

31.М.Я.Киссин. Психопатологические маски эпилепсии // Клиническая и экстремальная психиатрия. - СПб., 2003. - С.117-122.

32. М.Я Киссин. Патология сознания у больных с простыми парциальными припадками // Актуальные проблемы в современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга. -СПб., 2003- С.357-358.

33. МЛ.Киссин, Е.В.Гольберг, В.А.Михайлов. Региональная общественная организация «Санкт-Петербургское общество страдающих эпилепсией» - цели, задачи, пути их решения // Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе: Сборник тезисов научной конференции с международным участием- СПб., 2003.- С.67-70.

34. МЛ.Киссин, Е.В.Гольберг. Перспективы социальной адаптации больных эпилепсией в Санкт-Петербурге // - Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе: Сборник тезисов научной конференции с международным участием,- СПб., 2003.- С. 106-107.

35. МЛ.Киссин. Опыт организации помощи больным эпилепсией в Санкт-Петербурге // Деятельность медицинских центров, государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: Материалы научно-практической конференции.- СПб., 2003 - С.49-50.

36. МЛ.Киссин. Клиника и терапия парциальных и вегетативно-висцеральных и «психических» припадков у больных эпилепсией: Учебно-методическое пособие - СПб., 2003,- 53 с.

37. МЛ.Киссин. Специализированная помощь больным эпилепсией в Санкт-Петербурге. Организация, задачи, опыт работы, терапия // Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2004 г. - СПб., 2004.- С.24 - 27.

38. МЛ.Киссин. Топамакс в лечении эпилепсии по материалам ГЭЦ // Топамакс в клинической эпилептологии: данные центров по лечению эпилепсии Санкт-Петербурга. - СПб., 2004,- С.37 - 40.

39. МЛ.Киссин. Состояния сознания у больных с простыми парциальными припадками // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к

проблеме: Сборник тезисов научной конференции с международным участием. - СПб., 2004,- С.53 - 54.

40.М.Я.Киссин. Санкт-Петербургская модель помощи больным эпилепсией // Журнал «Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова».- 2005- № 1, т. XII - С.28 -30.

41. М.Я.Киссин. Клиника и диагностика простых парциальных вегетативно-висцеральных припадков у больных эпилепсией // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сборник тезисов научной конференции с международным участием - СПб., 2005 - С.326 - 333.

42.М.Я.Киссин, ВЛ.Михайлов, Л.И.Вассерман. С.А.Громов, С.Д.Табулина, Е.С.Ерошина, С.А.Коровина, Е.Н.Миронова, М.Ф.Катаева. Клинические и социально-психологические факторы качества жизни больных эпилепсией (материалы 5-и летнего проспективного мультицентрового исследования) // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сборник тезисов научной конференции с международным участием - СПб., 2005.- С.335- 338.

43.М.Я.Киссин. 34-летний опыт специализированной помощи больным эпилепсией в Санкт-Петербурге // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии - Москва - Киров, 2005- С.138-144.

44.М.Я.Киссин. Дифференцированное использование антиконвульсантов для профилактики аффективных расстройств // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию Городской психиатрической больницы №4 г. Санкт-Петербурга - СПб., 2005-С. 196-210.

45.М.Я.Киссин. Эпилепсия // Детская психиатрия: Учебник для ВУЗов / под редакцией Э.Г.Эйдемиллера - СПб.: Питер, 2005 - С.427-472.

46. М.Я.Киссин, С.А.Громов, О.Н.Якунина, Е.С.Ерошина. Эпилепсия. Изменения личности. Лечение. - СПб., 2006.-319 с.

47.М.Я.Киссин. 35-летний опыт специализированной помощи больным эпилепсией в Ленинграде - Санкт-Петербурге // Вестник эпилептологии,-2006.-№ 1- С.21- 25.

48.МЛ.Киссин. Основные концепции этиопатогенеза изменения личности у больных эпилепсией // Журнал «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова».-2006-№ 1, т.13 — С.11-14.

49.М.Я.Киссин, Е.В.Борисова, В.Б.Войтенков, О.В.Тесля, И.В.Ларина. Изменение структуры печени на фоне длительного приема противоэпилептических препаратов у больных эпилепсией // Неврология - 2006-т.7 - С.94-100.

50.МЛ.Киссин. Медико-социальные аспекты перманентных психических расстройств у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге // Психиатрия,- 2006-т.7 - С.236-241.

51.МЛ,Киссин. Диагностика эпилепсии с простыми парциальными «психическими» припадками в дебюте заболевания // Психиатрия,- 2006 - т. 7.-С. 259-267.

52. М.Я.Киссин. Структура и динамика психических расстройств у больных эпилепсией // Психиатрия - 2006 - т.7.- С. 361-371.

53.М.Я.Киссин. Особенности терапии больных эпилепсией с психическими пароксизмами // Психиатрия - 2006 - т.7 - С. 383 - 387.

54. МЛ.Киссин. Динамика лечения больных эпилепсией с простыми парциальными психическими припадками в Санкт-Петербурге // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева,- 2006,- № 4-С.15-16.

55.М.Я.Киссин, Н.Г.Незнанов. Эпидемиология психических расстройств у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге // Социальная и клиническая психиатрия - 2006 - № 4 - С.5 - 9.

56. М.Я.Киссин, Н.Г.Незнанов. Особенности клиники эпилепсии у больных с простыми парциальными психическими припадками // Российский психиатрический журнал - 2006 - № 6 - С.12-16.

57. МЛ.Киссин, Н.Г.Незнанов. Клиника и прогноз интериктальных психических расстройств у больных эпилепсией Санкт-Петербурга // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2006 - № 4.- С. 12-15.

Киссин М.Я. Структура и динамика непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией Санкт-Петербурга: Автореф. дисс.... докт.мед. наук / ГУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева Росздрава. - СПб., 2007. - 42 с.

Подписано в печать 12.12.2006. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М,Бехтерева Печать ризографическая. Заказ № 81. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20-80

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпилепсия относится к числу наиболее распространенных нервно-психических заболеваний Следует, однако, отметить, что современные и научные и практические исследования рассчитанные на студентов и врачей отражают лишь часть проблемы эпилепсии (неврологическую, нейрохирургическую психиатрическую нейрофизиологическую), но не дают синтезированного представления об эпилепсии как о сложном, полиморфном по своим проявлениям заболевании

Сосредоточение в психиатрических учреждениях (больницах диспансерах интеркатах) наиболее тяжелого контингента больных сформировало представление об эпилепсии как о крайне гсрогредиентном заболевании, приводящем к атипичным» характерологическим изменениям и слабоумию, что вызывает у психиатров чрезмерный терапевтический пессимизм С другой стороны расширение неврологической амбулаторной помощи, широкое использование современных методов нейровизуапизации (компьютерная томография, магмитно-реэонансная томография позитронио-эмиесионная томография и пр.) сформировали тенденцию свести проблему эпилепсии лишь к ее неврологическому аспекту

Дифференциация и узкая специализация в эпипептопогии оказалась прогрессивной так как привела к появлению новых лекарственных средств, совершенствованию локальной диагностики, хирургических методов печения Вместе с тем, выявились и отрицательные результаты мультидисциллинарной разработки проблемы, поскольку больные эпилепсией оказались искусственно разделены на группы, курируемые психиатрами, неврологами, нейрохирургами, педиатрами и т д, что существенно затрудняет осуществление преемственности в их наблюдении и лечении

В настоящее время в области диагностики эпилепсии сложилась непростая ситуация, вызванная, с одной стороны, значительным патоморфозом клиники и течения заболевания, высокой частотой атипичных проявлений, стертых и латентных форм припадков с другой - появлением современных возможностей исследования, позволяющих более точно установить диагноз органического поражения головного мозга (травматического, сосудистого, атрофического. опухолевого и пр} В определенном смысле эпилепсия как диагноз исключения стала регистрироваться лишь о тех случаях, когда врачам не удается найти других диагностических объяснений припадков

Совсем неслучайным является то обстоятельство, что в современной классификации эпилептически* припадков, в отпичие от предыдущих классификаций, генерализованный тонико-кпомический припадок занимает одно из последних мест, так как будучи самым заметным в клинической картине эпилепсии, он не только не исчерпывает всю ее сложность и многообразие но и не определяет сущности эпилептической болезни являясь неслецифической реакцией мозга на действие различных патогенных факторов Однако несмотря на это, в практике работы многих врачей «большой судорожный припадок отнял у эпилепсии право на раннюю диагностику» (Воронков Г П . 1972). что приводит к гипердиагностике судорожных и гиподиагностике бессудорожных форм эпилепсии К сожалению, в настоящее время понятие эпилепсия низведено до ранга пароксизмального (а точнее, судорожного) синдрома а психические расстройства нередко рассматриваются как случайно сочетающиеся с припадками (Казаковцев Б А 1999) Существующие расхождения между психиатрами и неврологами о так называемой «доброкачественности» или прогредиентносги течения эпилепсии заключается в оценке последними прогноза заболевания исключительно по динамике ее пароксизмальных проявлений («контроль над припадками»} и результатах нейрофизиологического обследования При этом часто недооцениваются такие облигатные признаки эпилепсии как «простые парциальные приладки с нарушением психических функций», вегетативно-висцеральные приладки, аффективные расстройства характерологические изменения мнестические расстройства, нарушение мышления и т д Лишь немногие исследователи подчеркивают необходимость изучения «продольного разреза» заболевания (Doose Н., 1967. Казэкоецев & А . 1999) и настаивают на том. что генерализованный тонико-клонический припадок является лишь элементом эпилептического процесса а не источником образования всех симптомов эпилепсии {Семенов С Ф , 1967) Несмотря на частоту психических нарушений при эпилепсии до настоящего времени не уточнено их место в клинике и динамике заболевания Как известно, начиная с МК6-9 «психические расстройства при эпилепсии» исчезли из класса V «Классификация психических и поведенческих расстройств» так как, по мнению авторов современных классификаций, эпилепсия лишь случайно сочетается с психическими и поведенческими расстройствами поэтому в настоящее время ее диагностика основывается исключительно на рубрике G-40 из класса VI «Болезни нервной системы» Вместе с тем существует огромное противоречие между данными статистических отчетов психиатрических учреждений, согласно которым психозы и слабоумие наблюдаются у каждого 2-го взрослого больного эпилепсией и результатами эпидемиологических исследований, определяющих распространенность лсикических расстройств у больных эпилепсией в очень широких пределах от 3,8% до 60% (Казакоецев Б A ,1999r Harden С., 2002; Boylan L и соавт . 2004, МагпегпБ А , 2004).

В последнее время стал формироваться новый подход к изучению влияния эпилептического процесса на функциональное состояний мозга, используя определенные психопатологические нарушения {тревожные депрессивные, поведенческие, идеаторные. коммуникативные и т д ). которые вызываются эпилептической активностью при отсутствии эпилептических припадков (Карпов В А »2006. Зенков Л Р с соавт 2001*2003, 2004. Шввельчинский С И с соавт 2002,2004) в связи с концепцией «эпилептической энцефалопатии» Однако психиатры в обсуждении этих проблем практически не принимают никакого участия

Несмотря на многочисленную литературу, посвященную изучению непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией, до сих пор сохраняются значительные трудности в разграничении и систематике этих нарушений Многие исследователи изучают психические расстройства при эпилепсии вне кпинико-ноэологического и динамического аспектов, изолированно от других симптомов, сопутствующих им или сочетающихся с ними в клинической картине состояния, а также а процессе течения заболевания

Практически отсутствуют работы о прогностической значимости эпилептических психических расстройств а также эпилепсии с «психическими» припадками, отсутствуют данные о лечении психических расстройств в рамках эпилептической нозологии Не выявлены основные патогенетические и дополнительные факторы которые обуславливают возникновение психических расстройств при эпилепсии, нет также четких рекомендаций того, где искать эти факторы - в особенностях преморбидной личности или в своеобразии и качестве эпилептического процесса

Недостаточно разработано изучение структурно-функциональных и клинико-физиологических основ психических нарушений при эпипепсии с учетом современных успехов электрофизиологии, не существует единого мнения относительно роли локальных элилептогенных поражений отделов мозга и общецеребральных факторов в механизмах реализации психических нарушений у больных эпилепсией

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение всех паровдизмапьных и перманентных психических расстройств непсихотического уровня у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге в динамическом аспекте по материалам Городского эпилептологического центра прошедших обследование с 1970 па 2005 год, выявление основных патогенетических факторов, обуславливающих их возникновение с установлением прогностической значимости для течения заболевания степени трудоспособности, и эффективности протиеоэпилептической терапии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 выявить распространенность иктальных и интериктальных непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией Санкт-Петербурга на разных стадиях ее течения.

2 Дифференцировать и систематизировать разнообразные перманентные и пароксиэмальные психопатологические проявления у больных эпилепсией

3 Изучить уровень выявяяемости эпилепсии, начинающейся с простых парциальных «психических» припадков с определением критериев способствующих улучшению своевременной диагностики указанных форм эпилепсии

4 Определить основные патогенные факторы принимающие участие в формировании психических расстройств у больных эпилепсией

5 Установить прогностическую значимость отдельных разновидностей а психических» расстройств на течение заболевания и трудоспособность больных эпилепсией

6 Проанализировать эффективность различных противоэпнпентнческих препаратов и их комбинаций а динамике с последующими рекомендациями по выбору наиболее оптимальной тактики лечения больных эпилепсией с пароксиэмалъными психическими расстройствами

7 Оценить организационную модель помощи больным эпилепсией с психическими расстройствами а Санкт-Петербурге

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые методом сплошной выборки из огромного количества больных эпилепсией и эпилептическим синдромом (62 534 человек) выявлены все больные с пароксизмапьным и и перманентными психическими расстройствами, изучение которых позволило систематизировать их клинические варианты

Представлено научное обоснование психиатрической помощи больным эпнпепсией в связи с большой представленностью у них разнообразных психических нарушений, а также психиатрическои подготовки неврологов, педиатров, нейрохирургов, занимающихся наблюдением и лечением данного контингента больных

На основании анализа результатов исследования сформулированы предложения, требующие внесения корректив в определение понятий «эпилепсияк, «простой парциальный припадок с нарушением психических функций» «состояние сознания у больных с «психическими» припадками», а также более широкого участия психиатров в создании эпилептологической семиологии

Определены облигатные и факультативные варианты изменения личности у больных эпилепсией с установлением их прогностических критериев для течения заболевания и степени трудоспособности выявлены основные и дополнительные патогенетические факторы, обуславливающие возникновение психических расстройств при эпилепсии

Анализ структурно-функциональных и нейрофизиологических изменений у изучаемых больных позволил установить соотношение локальных зпилептогенных поражений головного мозга и общецеребрапьны* механизмов реализации психических нарушений у больных эпилепсией ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные денные, касающиеся распространенности психических расстройств у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге, должны быть использованы руководителями здравоохранения при планировании оказания психиатрической помощи данному контингенту больных

Результаты проведенного исследования требуют внесения изменений в организационную структуру проведения медико-социальной экспертизы пациентам с непсихотическими интериктальными и пароксизмапьными психическими расстройствами поскольку они в такой же степени как и эпилептические припадки, оказывают влияние на трудоспособность бопьных эпилепсией

Установленные прогностические характеристики отдельных психопатологических вариантов психических расстройств могут помочь практическим врачам при подборе оптимальной тактики терапии и проведения реабилитационных мероприятий

На основании выделенных дифференциально-диагностических критериев эпилептических пароксизмалъных психических расстройств практические врачи должны повысить уровень выявляемости и своевременной диагностики эпилепсии начинающейся с «психических» припадков

Анализ эффективности противоэпилеятической терапии у больных с психическими расстройствами и предложения по оптимальной тактике терапии этой группы пациентов могут быть применены в практической деятельности неврологов и психиатров, занимающихся лечением эпилепсии

Выявленные основные и дополнительные патогенные факторы, участвующие в формировании психических расстройств требуют более широкого использования комплексной патогенетической терапии, направленной на устранение остаточных явлений этих вредностей

Как показало проведенное исследование, наблюдение и лечение больных эпилепсией с пароксизмальньши и перманентными психическими расстройствами должно проводиться в условиях эпилептологических центров при обязательном участии араией-психиатров

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Пароксиэмальные и перманентные психические расстройства при эпилепсии не случайно сочетаются с типичными эпилептическими припадками a являются неотъемлемым атрибутом заболевания

2 Среди психических нарушений непсихотического уровня у больных эпилепсией наблюдаются как ядерные (первичные), так и вторично невротические (тревожные, аффективные), отражающие особенности личностного реагирования на заболевание и не зависящие от прогредиенткости эпилептического процесса

3 Повышенное внимание к «типичным» эпилептическим припадкам и недооценка роли пароксизмальных и ннтериктальных психических расстройств приводит к ошибкам в своевременной диагностике эпилепсии, назначении адекватного лечения проведении военной и медико-ооциальмой экспертизы трудоспособности больных с непсихотическими психическими расстройствами

4 Эпилепсия протекающая с простыми парциальными «психическими» припадками является фармакорезистентной и требует комбинированной противоэпилептической терапии с использованием новой генерации АЭП третьего поколения, а также комплексной патогенетической терапии в связи с существенной ролью в формировании болезни различных патогенных вредностей, в первую очередь, черепно-мозговых травм

5 Простые парциальные припадки с нарушением психических функций не возникают при «ясном» сознании (как это указано а дефиниции Международной противоэпилептической Лиси), а сопровождаются «особыми состояниями сознания»

6 Оптимальной организационной структурой для оказания помощи больным эпилепсией с непсихотическими психическими расстройствами в Санкт-Петербурге является Городской эпипвптологический центр с ведущей ролью а нем врачей-психиатров

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им ахадемика И П Павлова, в практику работы Свмкт-Петербургсжого Городского эпипептопогического центра, психиатрических бопьниц Nei, Ыа2, №3, Ыг5. Ме6г психоневрологических диспансеров Центрального, Васипеостровского, Колпинского, Петроградского, Приморского, Адмиралтейского, Кировского Красносельского, Выборгского. Капининского. Невского. Московского, Красногвардейского, Фрунзенского районов Санкт-Петербурга

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-й и 2-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (1996 г 1993 г.); IV Международном симпозиуме по электрофизмопогическому мониторингу (1997 г.): 13-м съезде психиатров России <2000 г}, научно-практической конференции неврологов и психиатров РФ с международным участием (2001 г). VII). IX. X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2001- 2004 г), Международном конгрессе по детской неврологии и эпипептогюгии. Пекин (2002 г); Международной Российско-Датской конференции невропогов и психиатров «Эпилепсия XXI век» (2003 г.); Международной конференции «Общество и психическое здоровье», Ставрополь (2003 г ), Научно-практическом семинаре психиатров и неврологов Алтайского края Барнаул (2003 г) Конференции «Деятельность медицинских центров, государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга (2003 г), 25-ом международном конгрессе по эпилепсии, Лиссабон (2003 г.). Научной конференции с международным участием «ПароксизмапьныИ мозг» (2004 г}. Конференция* «Психиатрия консультировании и взаимодействия» (2002-2006 г). 13-й всероссийской конференции по ненроиммунологии. секция «Эпилептология» (2004 г); Ill Северо-Западной региональной конференции «Эпилепсия -настоящее и будущее» (2004 г.), VI европейском конгрессе по эпилептологии, Вена (2004 г}, VIII европейской конференции «Поленовские чтения» (2005 г,); Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2006 г.); Научно-практической конференции «Эпилепсия с поздним дебютом» Красноярск (2006 г), Научном совете Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им академика И П Павлова (2006 г,)

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ в том числе 2 монографии, и 3 методических пособия

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена а 1 томе, состоит из введения 10 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 598 публикаций (278 отечественных. 320 иностранных авторов) 15 приложений, содержит 55 рисунков. 48 таблиц, 23 клинических наблюдения Общий объем диссертации составляет 390 страниц

ВЫВОДЫ

1 Психические расстройства при эпилепсии за последние 36 лет обнаруживают прогрессивный рост и в настоящее время выявляются у 64% больных эпилепсией Санкт-Петербурга, однако только 6% из них находятся под наблюдением психиатров В наибольшей степени увеличение психических нарушений относится к пограничным тревожным и аффективным расстройствам (с11% до 66%), в то время как эпилептические деменции уменьшились с 29% до 5%. а изменения личности с 57% до 22%. что является отражением преимущественно личностного реагирования на заболевание и не связано с лрогредиентностью эпилептического процесса

2 Изменения личности у больных эпилепсией представляют собой клинически неоднородную группу, включающую облигвтные признаки составляющие ядро эпилептической личности в виде глишроидности (21.1%) и эксплоэивности (25,8%), а также факультативные среди которых мы наблюдали психастенические (27,9%), паранояльные (7.3%), шизоидные (6.8%), истероидные (11,1%),

3 Выделенные в результате исследования облигатные изменения личности глишроидного и эксплозивного типа, также как психастеническая разновидность характерологических нарушений, характеризуются благоприятным течением пароксизмальных проявлений заболевания с редкими эпилептическими припадками, что приводит к ошибкам при проведении МСЭК на базе территориальных поликлиник, в результате чего больные необоснованно признаются трудоспособными В то же время пациентам с пограничными тревожными и аффективными психическими нарушениями, также, как с факультативными изменениями личности (паранояпьными, шизоидными, истероидными) в связи со сравнительно большей частотой у них эпилептических припадков при проведении общемедицинских непсихиатрических МСЭК достоверно чаще устанавливается группа инвалидности

4. Аффективные интериктапьные расстройства у больных эпилепсией представлены следующими вариантами тоскливая депрессия и субдепрессия (12.2%), адинамическая депрессия и субдепрессия (6,6%), ипохондрическая депрессия и субдепрессия (13%), депрессия с двперсонализационными расстройствами (7.8%) эксплозивный вариант дисфорий (29,8%). маниэформные расстройства (5,1%).

5 Тревожные расстройства у больных эпилепсией наблюдались в виде панических атак в межприступном периоде (39,4%), или в качестве простых парциальных вегетативно-висцеральных припадков, среди которых выявлялись респираторные (17.4%). кардиапьные (36.2%). висцеральные (39.6%), вазомоторные (6.8%).

6. Простые парциальные припадки с нарушением психических функций включали в себя припадки «уже виденного» (26.4%), дереапизационные припадки (12.8%). припадки метаморфопсии (13.7%), приступы расстройств «схемы тепа» (12.3%), припадки аутопсихической деперсонализации (11,1%), галлюцинаторные припадки (7,4%). эмоционально-аффективные припадки (5.3%), идеаторные припадки (6.4%). а также припадки гиперреализяции (4,6%)

7 У 1,7% от net!к больных эпилепсией простые парциальные «психические» припадки наблюдались в виде инициальных пароксизмальных проявлений заболевания, при этом лишь у 15.5% диагноз был установлен правильно В остальных случаях больные и их родственники, а также врачи, к которым они обращались, пытались связать возникновение припадков с психотравмирующим фактором, особенностями личности, либо экзогенными вредностями, предшествовавшими появлению первых «психических» пароксизмов 8. В течение эпилепсии простые парциальные «психические» припадки: а) остаются в изолированном виде на протяжении всего периода болезни. б) превращаются в ауру вторично генерализованных тонико-клонических припадков, в) исчезают в результате терапии или в связи с прогрессированием эпилептической деменции г) Трансформируются в обпигатные изменения личности эксплозивного типа или шизофренолодобные эпилептические психозы

9 «Психические» припадки у большинства больных эпилепсией сопровождаются «особыми состояниями сознания», что требует внесения корректив в определение ■простого парциального припадка с нарушением психических функций» и более широкого, чем в настоящее время, участия психиатров в создании эпилептологической оемиопогии

10 Для формирования психических нарушений при эпилепсии (как пароксизмальных так и перманентных) недостаточно существования локального эпилептического очага, необходимо также вовлечение в патологический процесс глубинных мозговых структур На клиническую картину интериктальных психических расстройств и простых парциальных припадков с нарушением психических функций оказывает влияние вся система патофизиологических связей, образующихся между мозговыми образованиями вовлеченными в патологический процесс

11 Эпилепсия. протекающая с простыми парциальными «психическими » пароксизмами в большинстве случаев является фармакорезистентной, сопровождается частыми полиморфными припадками с эпилептическими очагами в конвекситапьных корково-височных и медиобазапьных лимбических структурах головного мозга, преимущественно правого полушария и приводит к инвалидизации больны* Стойкая утрата трудоспособности чаще устанавливается у больны* эпилепсией с деперсонализационными припадками, приступами метаморфопсии припадками «уже виденного» Дольше других сохраняют работоспособность больные с приступами расстройств «схемы тела» и гиперреализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокая частота пароксизмальных и перманентны* психически* расстройств у больных эпилепсией требует значительно большего, чем в настоящее время участия врачей-психиатрое а наблюдении и лечении страдающих эпилепсией, а также целенаправленной психиатрической подготовке врачей непсихиатрического профиля (неврологов, педиатров, нейрохирургов), занимающихся ведением данного контингента больных

2. Полученные в результате исследования данные о распространенности психических расстройств у больных эпилепсией в Санкт-Петербурге дают возможность руководителям здравоохранения скорректировать штаты при планировании оказания помощи этой категории пациентов

3. Медико-социальная экспертиза больным с непсихотическими психическими расстройствами Санкт-Петербурга должна проводиться на базе Городского эпилептологического центра с участием специалистов ГЭЦ и. прежде всего, врачей-психиатров

4. При лечении простых парциальных припадков с нарушением психических функций необходимо использовать комбинации кзрбамазелинэ с вальпроатами и топираматом. э тачке топирамат как в монотерапии, так и в сочетании с вальпроатами

5. В связи с тем, что в развитии эпилепсии с «психическими» припадками существенную роль играют различные патогенные факторы, среди которых ведущим является травматическое поражение головного мозга (44.3%) необходимо при лечении использовать комплексную патогенетическую терапию направленную на устранение остаточных явлений этих вредностей (дегидратационнзя рассасывающая. биостимул ирующая )

6 Наблюдение и лечение больных эпилепсией с непсихотическими психическими расстройствами должно проводиться в условиях эпилептологических центров с обязательным участием врачей-психиатров