Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние стрепкодеказы и ее сочетания с нитроглицерином и альфа-токоферолом на коронарное кровообращение и центральную гемодинамику у больных острым инфарктом миокарда



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи

САТИПУР ОЛЕГ ЕВГЕНЬЕВИЧ

УДК 010.127-005.8-07:016.1-0051-085

ВЛИЯНИЕ СТРЕПТОДЕКАЗЫ И ЕЕ СОЧЕТАНИЯ С НИШГЛИЦЕРИНОН И АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛОМ НА КОРОНАРНОЕ КРОВООЕРА51ЕНИЕ И ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЫШХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

йинск - 1992

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательской институте кардиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь и больнице скорой медицинской помощи г. Минска

Научный руководитель - доктор медицинских наук Л. 3. Полонецкий

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. К Бардин

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Андреев

Ведущее учреждение - Киевский научно-исследовательский институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско

Зашита диссертации состоится •л " ТУЯ 1992 года в

" часов на заседании специализированного совета Л 077.02.01 Белорусского научно-исследовательского института кардиологии (220036, ГСП, г.Минск, ул. Р.Люксембург, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусское го научно-исследовательского института кардиологии.

Автореферат разослан " года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

ведуий научный сотрудник Л. Г. Гелис

ядций

0Б11АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тем. В настоящее время общепризнанно, что основной задачей терапии острого инфаркта миокарда (ОШ) является раннее ограничение и уменьшение его размеров (Jt Т. Малая и др.. 11181: Е. И. Чазов. 1932,1990; Е. Braunwald et al. .1985; R.C.Becker, 1039). О учетом ведупей роли коронарного тромбоза в патогенезе ОШ, для ограничения очага поражения наиболее целесообразным считается применение громбслитических средств (Е. IL Чазов, 1977,1982; D;> Vood et al. .1980; S. Yusüf et al. .1935). В последние годы при выборе метода -¿ромйожгической терапии предпочтение часто отдаете ...чутривекному спосооу введения препаратов, что связано с простотой и атравматизмом процедур«, Bosi/южностья начать лечение в наиболее ранние сроки заболевания (S. И. Чазов,М. Я. Руда, 1987,1989; К. Rentrop, 1985; rl Yerstrato.1985). В этом плане большой интерес представляет отечественный тромболитичеекиЗ препарат стрептоде-каза (С£), сбдадаадий втокой тропностьа к фибрину, обеспечива:о-щи.а вырг жнпот и пролонгированное повысание фйбринолитииеск:>Р активности крови без резких сдвигов в системе гемостаза (Е. И. Ча-аэз и др. ,1981,1982; В. П. Горчилин и др. ,1982; А. Е Мазаев и др. , 1034). Ранее уда отмечалась принципиальная возможность ограничения размеров инфаркта миокарда (КМ) и улучшения функции левого желудочка сердца после применения данного препарата (Н.Г. Барба-кэрь, 1983.1988; А. П. Голиков и др., 1985). Шесте с тем, более конкретное и детальное влияние СД на —■ронарное кровообращение, центральную гемодинамику и сократительную способность миокарда изучено еце явно недостаточно. Дальнейшей разработки требует также определение комплекса неинвазивных электрокардиографических и гемодинампчегких критериев коронарной реперфузии при проведении системного тромболизпеа СЛ у больных ОИМ.

Наряду с трочболктнч^..терапией, при лечении ОйМ в последнее вр>-ни иир;пмп.??ь'лгсся п^г!-- !'' "чо вазодилитотеры,

способствующие гемодчнамической разгрузке миокарда, и антиокси-данты, для коррекции нарушенного метаболизма сердечной мышцы. В связи с этим, представляется актуальным изучить возмснкности комплексного применения стрелтодеказы, нитроглицерина и альфа-токоферола с целью повьшения эффективности терапии больных ОИМ.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение возможности ограничения очага поражения у больных острым инфарктом миокарпа при применении стрептодеказы, ее влияния на центральную гемодинамику и сократительную способность левого желудочка сердца, а также обосяовани?; и практическая реализация комплексного применения стрептодеказы, периферических вазодилататоров и актиокеидантов в остром периоде инфаркта миокарда

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих , задач:

1)Оценить влияние стрептодеказы на динамику зоны ишемичес-кого повреждения и формирование очага некроза у больных ОИМ по данным ЭКГ-картирования в 60 отведениях;

2) Исследовать характер изменений основных параметров центральной гемодинамики и сократительной способности левого мелу-дочка у Сольных ОИМ при проведении системной тромболитической терапии стрептодеказой;

3) Определить комплекс неинвазивных гемодинамических и элёк-трокардио! афическик критериев коронарной реперФузии в процессе сютешэго тромболизкса стрептодеказой по даннш мониторирсвашн сердечного ритма, показателей ЭКГ-картирования. основных параметров центральной гешдинамики и сократимости миокарда;

4) Обосновать и апробировать в клинических условиях метод комплексного признания стрептодеказы нитроглицерина и едьфа-гокофе рола у больных ОМ

Научная новизна. По данным мониторировавия показателей ЗИГ-картирорания' в G0 отведениях показана принципиальная возможность ранпого ограничения очага поражения у больных ОИМ в процессе системного троьйолизиса стрепгодеклясй.

Изучены изменения осноеинх параметров центральной гемодинамики в режиме гешдинамического мониторинга при проведении системного тромболизиса стрептодеказой у больны;; остры.! инфарктом i .локарда.

На основании неинвазивИого определения давления наполнения левого гвлудочка методом импеданеной плетизмографии гаучена дина-сократительной способности сердца у больных ОЙМ на фоне сис-чемноА дамболтгичест.ой терапии стрептодеказой.

разработан комплекс неинвазивпнх глектрокзрдиографических и гемодшгжических критериев эффективности тро:.«5олиткческой терапии стрептодеказой у Оозьти ОВД! С этой целыэ использовалась совокупность данных, получении* при иотп-оркровалии сердечного ритма ( í;o Холтеру и микрокардиоаналиватором MRA-02). показателе. i 01W ¡артированил в 60 отведениях , основных параметров центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (методе!.! >w¡\-лавеной плетизмографии).

Обоснован и реализован на практике метод кошлексного пдоя+>-1ИНШ1 стрептсдеказн. периферических ваеодилататоров и аэтиокеи-лентов у больных 0¡RL Псгсаг.яно, что своевременное применение к- «одэшюй терапии позволяет более добиваться огра-

ничения очага поражения и улучшения функционального состояния сердца у больных ОЙМ. чем при изолированном введении етрептоде-казн.

Проведено сопоставление клштчес«рентгенодоги'/^тш: и «кпшвазшччя гемодвнашч*оких ¡шиенегав сегкз'ШоД híпоставочное-

'</! ра£,ДИЧКОМ СТ'ЬН'ЛШ У ■ ':!.{.

Практическая ценность работы. Показано, что раннее (в первые 4-6 часов заболевания) применение стрептодеказы у больных ОИМ положительно влияет на динамику зоны ишемического повреждения, что способствует раннему ограничению очага некроза, улучшению насосной и сократительной функции сердца

Предложи комплекс неинвазиьных электрокардиографических и гемодинамических критериев коронарной реперфузии с использованием общедоступных, простых, ртравыатичных инструментальных методов исследования (микрокардиоанализатор ША-02, ЭКГ-картирование в 60 отведениях, импеданская плетизмография).

Разработаны практические рекомендации по комплексному применению стрептодеказы, периферических вазодилататоров и антиок-сидантов с целью повышения эффективности- интенсивной терапии больных ОИМ.

Показано, что для своевременного выявления ранней, доклинической стадии сердечной недостаточности у больных ОИМ целесообразно использовать динамическое определение величины давления наполнения левого желудочка неинвазивнкм методом при помощи ИПГ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в реанимационном и кардиологических отделениях больницы скорой медицинской помощи и кардиореанимационном отделении 4-й клинической больницы г. Минска

Апробация и обсуждение работы. Апробация диссертационной работы состо лась 30 декабря 1901 года на заседании Ученого Совета Белорусского НИИ кардиологии. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Чимкент, 1989); 3-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдавии (Кишинев.1990): 6-й годичной научной конференции Белорусского НИИ кардиологии'(Минск. 1990); 1-м

съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991); 2-м съезде анестезиологов-реаниматологов Белоруссии (Минск, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Своевременная системная тромболитическая терапия стрептодеказой у больных ОИМ способствует ограничению очага поражения, улучшении насосной и сократительной функции сердца.

2. Комплексная интенсивная терапия, включающая стрептодека-ву, витроглшюри» и кльфа-тогсоферол. значительно повышает зффек-тивкость лечения больных СИМ, обеспечила1! в 75% случаев ограничение очага пооадоэния и улучшение функционального состояния сердца.

3. Одииуя из наиболее ранних электрокардиографических критериев чотронаргой репегфузии при проведении системной тромболитической терапии у болгных ОИМ являются снижение величины 2ST на 30% и 'icjieo через 2 часа от начала лечения и значительное увеличение голичзетза желудочковых эктопических т.<пул>сов в интеовгте 40-120 минут после введения стрептодекаок.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, с Озера литератури, описания клинической характеристики и методик обследования больных, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 243 страницах машинописи, содер-.31? 18 таблиц и 30 рисунков. Библиографический указатель включает 433 источника

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения работы проведено обследование 114 больны? острым крушюочаговим инфарктом миокарда (109 музетин и 5 жен-шин). находившихся на лечении в отделениях интенсивной терапии и реанимации больницы скорой медицинской помощи и 4-й городской

клинической больницы г. Шнека. Больные были в возрасте от 33 до 65 лет, в среднем - 53,1+2.6 года. Среднее время от начала заболевания до лечения составило 4.5+0,45 часа.

Диагноз острого кругшоочагового инфаркта миокарда СИМ) ставился в соответствии с критериями экспертов ВОЗ С1979), на основании анамнеза, соответствующей клинической картины, патогномо-ничных изменений ЭКГ, характерной динамики активности сывороточных ферментов крови. У 71 (62,2%) пациента выявлен инфаркт миокарда передней локализации. Инфаркт шокапда задней (диафраг-мальной) и задне-боксвой локализации диагностирован у 43 (37,8%) больных.

Исследуемые больные методом случайной выборки разделены на 3 основные и контрольную группы-.

- Первую группу составит! 30 больных ОШ, которым при поо-5уплении проведена системная трпмбояитическая терапия стрептоде-казой;

- Ео вторую группу вошли 25 пациентов, которым проводилось лечение нитроглицерином г/Еенно капельно-,

- В третьей основной группе у 29 больных применялась коып-лексная терапии, вкяшавдая стрептодэказу, нитроглицерин и альфа-токоферол;

- 30 больных контрольной группы получали традиционное лечение: к-поляризующая спесь, гепарин, аптнангиналыше, антиаритш-чеекке и актиагрегантнис- препараты.

Стрепт^деказа вводилась в дозе 3,0 млн. ЕЛ. разведенной в 20 иа стерильного физиологического раствора, в/зенно медленно одно-шшгао в течение 5-6 минут, при отсутствии общепринятых противопоказаний для троьйолитических препаратов, б первые 2-6 часов от начала развития инфаркта миокарда. Начиная с 12-го часа после введения СЛ. проводилась гепаринотсрапия по 40000 ед. /сут. ь те-

чение 4-5 дней, с последующей постепенной от;.«ной препарата.

Нитроглицерин из расчета 10 мг препарата на 100-150 мл Физиологического раствора взоднлоя в/венно капелыю под контролем артериального давления в течение 8-12 часов в сутки езгодгевно первые 3-4 дня заболе \\ант. io >a нитроглицерина составляла от 30 до 60 мг на одну инфузию.

ß качестве аатио-.ссидантноЯ терапии пркг/енялая альфа-токоферол в виде 30% масля-чого раствора по 1 мл в/:асвчно через б часов з течение первых ") суток: далзе через 12 часов в течение 10 дней с :юслег,ущич перз'хдои на перорадтй прием препарата.

Для обье.гпшгой опенки сопоставимости тяжести состояния больных ¡сонтро,нь юй ц олтовякх групп От использован коронаршй прогпосга-юскзЯ ¡шдеко А. Рое! эЪ al. (1»62).

Группы обеда довакнчх больных была сопоставимы по возрасту, преь'энн от начала заболевшшя до лечения, по локализации и характер;/ яорашда миокарда, енакнестическим данным и тяжести ссотош'ст ири поступлении в стационар.

В процессе обследования лаличиз и степень внразвеняости Кл • яичеекнх признаков недостаточности кровообращения определялись в соответствии с ^еоекфнкацнеЯ №. Volk ot al.(lQyn).

Центральная геюлшшика изучалась методом ишедаясной плетизмографии (ЙПГ) (W.Kubicek V-t al. ,1966.3970). Для изнерет-п величины сердечного выброса па основе тетраполярного принципа 1ШР «сподапо:«!! серийный реоплетлзмограф Р11Г2-02. предназначен^!."", для точи« кзмэреияй кровотока, с р^гкетращюй объемной реогран-ыы и ее i-й производной синхронно с ЭКГ на полифуккциэнальном регистраторе гНЕК. Расчитывались слелушие параметры: ударный объем (уо, т), тиугний оо»м кровообращения iНО, л/мши. серлездшй индекс (СИ. л/шн/м?.), обдае периферическое сопооткр-лениэ (ОНО. №t"> *;i:-G), работа еопдца (Д. кГ.м), Длл ok^hkü фучяиюн^льиогл

состояния миокарда определялась величина давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) неинвазивным методом при помощи импеданс-ной плетизмографии (Л. 3. Полонецкий и др. ,1985,1987), по формуле:

ДНЛЖ-Х • + У. где X и У - коэффициенты 24,3 и 12.9; ДВ - диастолическая волна, АСВ - амплитуда систолической волны ИПГ.

Среднее артериальное давление (АДср) расчитывалось по формуле Хикэма:

ддер.АДсист- ~ АДдиаа._ + Шжт.

Состояние коронарного кровообращения оценивалось методом ЭКГ-картирования в 60 отведениях (В. В. Ыирончкк и др. ,1987,1990). а также? по стандартной ЭКГ в 18 отведениях. Расчитывались следующие показатели: количество отведений со смещением сегмента ЗТ на 1 мы и более (гОТ. суммарное смещение сегмента 5Т (ЕБТ). суммарная амплитуда патологического зубца 0 (£0).

Исследование основных параметров ЦГД, сократимости миокарда и показателей ЭКГ-картирования проводилось при поступлении больных. затем после начала лечения через 1 час, 1.5 ч., 2 ч., 4 ч., на 1-е, 2-е, 3-й, Б-е и 12-е сутки заболевания.

Наблюдение ва сердечным ритмом у большинства больных осуществлялось с помощью прикроватной кардиомониторной системы "Те-тэс) СЬК-4213з" ; у 26 пациентов - методом холтеровского монитори-рования с использованием отечественной системы "Лента-Ш"'. У 40 больных ОИЫ -ониторирование сердечного ритма проводилось при помощи портативного прибора микрокардиоанализатора МКА-02, разработанного в ВелНИИ кардиологии (Г. И.Сидоренко и др. ,1986,1987). Прибор прост в обращении, позволяет регистрировать и дифференцированно подсчитывать количество одиночных, ранних и групповых экстрасистол в реальной масштабе времени непосредственно у постели Сольного.

- 9 - .

С целью оценки состояния малого круга кровообращения у 42 больных проведена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции в положении лежа с определением степени венозного застоя в легких и рентгенокардиометрией.

Система гемостаза оценивалась и контролировалась в динамике по данным коагулограмш: время свертывания по Ли-Уайту, тромбо-тест, общий фибриноген и фибриноген Б, спонтанный фибринелиз, протромбиновый индекс, ретракция кровяного сгустка.

У ьсех наблюдаем!.« больНьп; в течение первых 4-5 суток ете-лневко исследовались активность сывороточных ферментов (АсТ, АлТ. i'"'), общий анализ кропя и мочи.

Чувствительность и специфичность неинвазивных критериев коронарной реперфузии расчитывачись по формуле Е. Chung (1979).

Результаты исследования обработаны при помощи общепринятых методов математической статистики с расчетом t-критерия достоверности по Стьюченту.

РЕЗУЛЬТАТЫ '{ССЛЕГ.ОВАНКЯ К ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение сгреп?одеказы (СД) у больных РИМ. Согласно полученные данным, все пациенты удовлетворительно переносили одномо-тнтиое в/венное »ведение зеей терапевтической дозы препарата Не отмечалось развития геморрагических осложнений или аллергических и пирогенннх реакций.

Применение СД способствовало достоверному уменьшению количества повторяющихся ангинозных поист,г"ов, различных нарушений сердечного ритма, а тагагй случаев развития острой левожелудочко-вей недостаточности и рецидивирующего течения инфаркта миоакрда 7 пациентов I группы по сравнению с контрольной группой.

Анализ ланннв ЗКГ-картированид показал, что применение СД у больных I группы приводило к достоверному уменьшению величину пок.аз-мтг:1я 2ST у*» через 1,5 -iaoa после введения препарата (на

16,5%, р<0,05). В дальнейшем тенденция к прогрессирующему снижению величины 12Т сохранилась, при этом его уровень оставался достоверно ниже, чем на фоне традиционной терапии, в течение всего периода наблюдения (рис.1).

. Судя по динамике показателя 10, на фоне применения СД очаг некроза в среднем по группе формировался в течение 2 суток от начала ваболевания. К этоуу времени величина 20 достигла своего максимального значения (рис, 2), тогда как в контрольной группе процесс некротиаации продолжался в средней? 5 дней. Достоверное отличие уровней прироста показателя 20 в I основной и контрольной группах отмечалось, начиная с 3-го дня ваболевания.

Следует отметить, что у 60% больных I основной группы под действие!.! СД наблюдалась ускоренная положительная дшшжка течения инфаркта миокарда, прояиляюдаяся в уменьшении величины 13Т Солее чей на 50% через сутки после введения СД, стабилизации значения 10 уже поело первого дня от начала терапии и формировании отрицательного зубца Т в течение 1-2-го дня заболевания. Это свидетельствовало о раннем ограничении очага поражения, за счет вероятного восстановления кровотока по окклкзированкой коронарной артерии и улучшения перфузии в ишемизирозанном миокарде.

Оценивая из»¡енения основных параметров центральной гемодинамики, нами установлено, что ухе с первых 1,5-2 часов после введения СЛ и на протяжении всего острого периода наблюдалась стойкая тенценц а к увеличению СИ, в то время как в контрольной группе - к его енюанко (рис. 3). В среднем по I основной группе Сольник достоверный рост СИ отмечался, начиная со 2-х суток от начала лечения та и.ас, Р<0,05). Такая динамика СИ, свидетельствующая об улучшении насосной функции сердца, представляется вэдной. учитывал, что у большинства пациентов при поступлении в стационар отмечался гипокинетический тип кровообращения.

Fío. 1, ijwsmt показателя sííT у боль». г«с 0¡4¡ .!йС'лвлу<;м:ч vj»/m> ГОД

Рис. 3. Динамики сердечного индекса у больных ОИМ исследуемых

групп.

¡■и,'. •Д.'.н-д'ыки ДНЛЖ у вольных OUM исследуемых групп.

Со стороны давления наполнения левого желудо'1ка (ДШГО, исходно повышенного, в среднем по группе наблюдалось достоверное снижение его уровня через сутки после начала лечения (на 11,8%, Р<0,05), что свидетельствовало о заметном улучшении сократительной способности миокарда, в то время как в контрольной группе от мччалась стойкая тенденция к росту ДШШ (рис.4). В последующем, к окончанию периода наблюдения после применения СЛ. величина ДНЛЙ оставалась достоверно иеньче искодного значения, однако не опускаясь ниже 18,0-18,9 мм рт, с1\ у большинства больных I группы.

Пои индивидуальном ретроспективном анализе оказалось, что о современнее достоверное увел «чение СК и пнижнне ДШ в течение первых суток после введения стрептодеказы наблюдалось У 532 больных I основной группы, при этом у зсех из них отмечалась ускоренная положительная ЭКГ-динамика течения ИМ. Положительную динамику насосной и сократительной функции сердца у этих пациентов мы расп'атривпем »сак результат рочкего ограничения очага н; кро&а пол действием СЛ и вовлечения в сократительный процесс участ-ов миокарда периинфарктной зоны.

Результаты лечения больных РИМ нитроглицерином (НГ), Поло-г..тыльное влияние ПГ на клиническое течение заболевания проявилось в купировании острой левожелудочковой недостаточности у большинства (82%) больных ОИМ второй группы, имевших ее клинические проявления, а также в достоверном уменьшении количества пациентов с повторяющимися ангинозными приступами и желудочковой экстрасистолией после первых суток от начала лечения.

Анализ основных параметров ПГД показал (табл.1), что уже через 1 час после начала в/венной икфузии НГ наблюдалось достоверное снижение ЛДср (на 12%, Р<0,05) и ОПС (на 13%, Р<0.05). С первых часов от начала тет :'н наблюдалось увеличение показателей сердечного рд£оос;.. оди-;Чс. достоверный рос? СК в среднем ¡¡о

Таблица 1. Яинакика основных показателей ЦГД и сократительной способности сердца ц больных ОИЙ под влиянием лечения нитроглицерином.

Иокаяя-7 С Л и Этапы наблюдения

исход. 1 Ч" 2 часа 4 часа 1 СН'1. 2 сут. 3 сут. 5 сут. 12 сут.

П/1ср, КК 1П.Г.Т. 107,1+4,1 95,2+3,2* 91.8+3.В* 89,9+3,9* 92,5+3,7* 91,6+2.8* 93,6+2,9* 91.7±2,7* 92,4±2,9*

ЧСС. уд/мин 74,1+1,9 73,1+2,1 74,4+2,7 74,7+2,2 74,8+2,9 74,6±2,0 Тз, 8+2.1 74+1,6 73,6+1.3

У!), мл 01.!:'2,9 рг,з±1,с 63,4±2,2 64,5+2,1 66,1+2,6 66,8+2,6 67.9+2,5* 68,1+2,0* 66,8+1,9*

Мй.л/ит 4,510,44 4,56±0.31 4,71+0,35 4,82±0.4 4,94+0,33 4,97+0,31 5,01+0,2-:* 5.03+0.25* 5,07+0.28*

СИ. л/иин/мИ 2,3610,11 2,4+0,12 2,48+0,2 2,54+0,16 2,59+0,14 2,61+0,15 2,64+0,1* 2,65+0,11* 2.67±0.12*

СПС, дин - г. - см-5 ¡052169 1670+58* 1559+52* 1492+45** 1597+51* 1574+61* 1597+59* 1567152? 1563+58*

Л.кГв Б,82+0,4) 6,09+0,48 6,05+0,49 6,06+0.4 6,39+0.45 6,37±0,49 6,56+0,5 6,45+0,43 6,55±0,47

.ДПЛЕ, ми рт.ст. 21,8+0,8 19,3+0.75 13+0,6* 18,5+0,5* 18,7+0.6* 16,8+0,6* 12,1+0,5* 19,3±0,6* 19.6+0,7*

Примечание: Достоверность различий по сравнении с исходными данными: * - Р<0,05; ** - Р<0,01.

группе отмечался только через 3 суток после начала лечения (на 10,9%, Р<0,05) (табл.1, рис.4). В последующем СИ существенно не изменился. Уровень ДНЛЖ достоверно снизился через 2 часа после начала в/венного введения НГ (hs 12,9%, Р<0,05). Начиная со 2-х суток заболевания, отмечалась стойкая тенденция к увеличению ДНЛЖ в течение всего периода наблюдения (таб". 1, рис.4), однако его уровень оставался достоверно пике по сравнению с контрольной группой. Раннее снижение ДНЛЖ и сопутствующее этому купирование симптомов левожелудочковой недостаточности под действием НГ обусловлено периферической венозной дилатацией и уменьшением венозного возврата крови, что создает условия для газодинамической разгрузки миокарда и улучшения его сократимости (В. И. Метелица, А. Б. Давыдов, 1989; С. Blakely, J. Tinker,1983).

Ш данным ЭКГ-картирования, под воздействием НГ у.~£ через 1 час наблюдалось достоверное уменьшение величины 1ST (на 18%. Р< 0.05). в дальнейшем сохранилась достоверно более быстрая динамика уменьшения 1ST по сравнению с контрольной группой (рис.1). Очаг некроза в среднем по П группе формировался в течение 3 суток заболевания. К этому времени покгзатель SQ достиг своего максимального уровня (рис.2), достоверно меньшего, чем в контрольной группе. Ускоренная положительная ЭКГ-динамика, сопровождакь каяся уменьшением величины 2ST более чем на 60%. стабилизацией показателя 10 через сутки от начала лечения и формированием отрицательного зубца Т на 1-2-й день заболевания, наблюдалась у Z0Z больных П группы. Таким образом, несмотря на быструю положительную динамику со стороны периинфарктной зоны под влиянием НГ. раннего ограничения очага поражения у большинства (80%) пациентов П группы не произошло, Это связано, по-видимому, е сохраняющейся тромботическоЯ окклюзией пораакнных коронарных артерий.

Комплексная тералия больных РИМ. Согласно полученным данным, комплексная интенсивная терапия, включающая СД, НГ и альфа-токоферол (AT), оказывала выраженное благоприятнее влияние на клиническое теченио заболевания у пациентов Ш группы. Возобновление ангинозных приступов и развитие острой сердечной недостаточности наблюдалось у значительно меньшего количества больных, чем при отдельном применении стрептодеказы, нитроглицерина и в контрольной группе.

По данным ЗКГ-карти' вакия, комплексная терапия способствовала достоверному уменьшению величины IST, характеризующей степень ишемии плриинфарктной зоны, уже черев 1 час после начала лечения (на 20%. Р<0,05). В дальнейшее уровень ?ST на протяжении всего периода наблюдения оставался достоверно ниже, чем в других исследуемых группах (рис.1).

Согласно динамике показателя 10 (рис.2), процесс некротива-цик миокарда у большинства пациентов Ш группы завершился после первых суток от начала комплексной терапии. Начиная со 2-го дня заболевания, уровень В) у больных Ш группы оставался достоверно низке, чем при других методах лечения.

Под влиянием комплексной интенсивно,! терапии у 75% больных отмечалась ускоренная положительная динамика течения Ш. проявляющаяся уменьшением величины IST более чем на 50% и стабилизацией ZQ через сутки после начала лечения, а также формированием отрицательного зубца Т в течение 1-2-го дня заболевания. Это свидетельствовало с рапнем ограничении очага поражения. Б то на время подобная ЭКГ-динамика при лечении только стрептодеказой наблюдалась в 60% случаев, на фоне применения нитроглицерина - у 20% больных, а при традиционной терапии - лишь у 6,6% больных.

Оценивая влияние комплексной терапии на основные параметры ЦГД и сократимости миокарда, следует отметить, что достоверное

увеличение СИ отмечалось в среднем по И группе уда в течение первых суток от начала лечения (на 13,4X. Р<0,05), в то время гак при применении только стрептодеказы - черев 2 суток, а нитроглицерина - через 3 суток (рис.3). В дальнейшем тенденция к существенному росту и нормализации СИ у больных Ш груьпы сохранилась на протяжении всего периода наблюдения, на более высоком уровне, чем в других исследуемых группах. Уровень ДНЛЖ в среднем по Ш группе больных достоверно снизился через 2 часа от начала лечения (на 14.5%. Р<0,05). В последующем отмечалась стабилизация ДНЛЖ у большинства пациентов на уровне менее 18 мм рт. ст. (рис. 4), оставаясь ниже, чем в других исследуемых группах в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, воздействуя на различные звенья патогенеза заболевания, комплексная интенсивная терапия приводила к раннему ограничению очага поражения и достоверному улучшению функционального состояния сердца у 75% находившихся под наблюдением больных ОИМ в течение первых суток от начала лечения, что свидетельствует о перспективности такого подхода к лечению ОИМ.

Неинвазивиые критерии коронарной реперфузии. В последнее время радом исследований установлено, что ранняя (до 4-6 часов от начала заолевания) системная тромболитическая терапия у больных ОКМ по своей эффективности практически не уступает интракоро-нарнсй (Е. И. Чазов, М. Я Руда, 1987,1989; Б. Н. Дорогун.1990; R.Schro-der,1989). в связи с этим становится очевидной необходимость разработки новых, по возможное и ранних и неинваэивных, критернэв коронарной реперфузии.

Проведенный анализ динамики показателя 2ST после введения СД позволил установить, что в 88% случаев уменьшение велит,«ш Z3T на 30% и более в течение 2 часов от начала терапии совпало о общепризнанными электроюрдиографическими критериями эффективное-

ти тромболитической терапии, такими как снижение величины 1ST на 50% и более через 4 часа после начала лечения, стабилизация значения показателя 2Q в течение первых суток от начала терапии и формирование отрицательного зубца Т на 1-3-й день заболевания. Таким образом, уменьшение величины 1ST на 30% и более через 2 часа после введения СД с большой вероятностью может служить в качестве одного из наиболее ранних неинвазивных критериев коронарной реперфувии у больных ОЖ Учитывая, что в контрольной группе подобная дннамкка показателя 2ST была отмечена лишь в одном случае, специфичность данного критерия составляет 96?«, при чувствительности 88%. реи этапных по формуле Chung.

В настоя![ее время уже установлено (с применением коронаро-ангиографии). что реканализашя окклязированных юронарных ^ ve-ий при успешной системной тромболитической терапии у больных OKI! в большинстве случаев наступает через 40-90 минут от начала лечения, npi. этом часто сопровождается желудочковыми нарушениям; сердечного ритма (А А, Смирнов,1987; Д В. Руднев, 1989; В..]. Kircher ei al. ,1987). Применение в нашем исследовании холтеровского мои< торпровапия позволило зарегистрировать r-елудочковые нарушения сердечного ритма в вероятном "реперо/зионном" интервале у 8 пациентов ОШ из 13 человек с 311Г-признаками эффективности проведенной системной тромболитической терапии СД, т. е. в 61% случаев. У 6 больных развилась чготая желудочковая экстрасистолия, у 1 пациента желудочковая тахикардия и еще в одном случае - фнОрилл-т-ция келудочков. В то ке время среди 10 больных контрольной группы подобные нарушения ритма в первые 2 часа от начала лечения наблюдались только у 1 пациента. Таким образом, зарегистрированные желудочковые нарушения сердечного ритма на фоне введения СД модно рассматривать в качестве "реперфузконных", развившихся вследствие вероятной реканалкзации оккупированных коронарных артерий.

Чувствительность этого критерия составила 61%, специфичность - BOX,

Для обеспечения анализа ЭКГ в реальном масштабе времени с выделением опасных нарушений ритма и немедленной их индикации может использоваться микрокзрдиоаналнзатор МКА-02 (Г. И. Сидоренко и др. ,1986,1987). Применение МКА-02 у больных ОШ на фоне лечения СД позволило установить, что у 12 пациентов из 20 с ЭКГ-признаками эффективности системной тромболитической терапии, т.е. в 60% случаев, отмечалось выратенное увеличение количества экстрасистол ОС) в интервале 60-120 кинут после начала лочзшгс, причем в основном за счет ранних и групповых SC. Зарегистрированное при помощи МКА-02 значительное увеличение количества ЭС в интервале 60-120 минут после введения СД у больных ОК.;, ¿w более 70% от общего числа экстрасистол за весь двухчасовый период с? начала лечения, мо.чэт рассматриваться как "реперфузпошгое" нарушение сердечного ритма. Б то та время среди 15 пациентов контрольной группы только в 2 случаях был отмечен вьраженный рост количества зкстрасистол в интервале 60-120 минут после начала тершши. Таким образом, чувствительность этого показателя как косвенного раннего критерия коронарной реперфузни составила 60%, а специфичность -

Оценка эффективности проводимой системной тромболитической терапии при ОКМ била бы неполной без учета изменений основных параметров центральной гемодинамики и сократимости сердца. Проведанные исследования показали, что в 88% случаев общепризнанные ?КГ-признаки коронарной реперфувии сочетались с достоверным увеличением СИ (в среднем на 12.5%. Р<0,05) и сниманием уровня ДНЛЯ (на 13%. Р<0,05) в течение первых суток после сведения СД. При индивидуальном гишлдае оказалось, что у всех этих больных рост СИ и уменьшие ДНЛ1 ч-рез сутки от начала лечения отмечались на 10% а Солее по сравнению с исходными значениями. В то яб время ь

контрольной группе подобная динамика СИ и ШОТ наблюдалась только у 6,6% больных (2 из 30). Таким образом, основными гемодинамичес-кими критерия^! эффективности системной тромболитической терапии СД у больных ОШ с гипо- и эукинетическим типом кровообращения являются увеличение СИ и снижение ДНЛЖ, на 10% и более, в течение первых суток от начала лечения. Чувствительность этого критерия составила 88%, специфичность - 93,4%, расчитанных по формуле Chung относительно общепринятых ЭКГ-критериев коронарной реперфу-вии.

Реализация всего к. ллекса описанных неинвазквных критериев коронарной реперфузии является общедоступной, не требует сложного и дорогостоящего оборудования, безопасна для больного, пе тляя в то же время оперативно получить сведения об эффективности системной тромболитической терапии у больных ОШ.

Диагностика ранней стадии сердечной недостаточности у больных РИМ. В настоящем исследовании у 41 больного ОИМ были сопоставлены между между собой клинические, рентгенологические и гемо-динамические признаки сердечной недостаточности (СН) различной степени. За основу была принята классификация СН по М. Volk et al. (1975), базирующаяся на клинических данных.

Диагностика острой леЕожелудочковсй недостаточности П или Ш степени по М. Volk et а], не вызывала затруднений. У 17 пациентов из 41 (41.4%) клинической картине сердечной астмы или альвеолярного отека легких соответствовали выраженный венозный застой в легких (liblV степ.) при рентгенографии органов грудной клетки, а также снижение СИ (<2,25 л/мин/м2) и повышение уровня ДНМ более 23 мм рт. ст. У 24 больных (58,5%) не наблюдалось четких клинических проявлений СН (I ст. СН по М. Volk et al.), но пои этом у 16 из них (66%) отмечалась П ст. веновного застоя в легких, СИ -2,3+0.18 л/мин/мй и увеличение ДЮТ в среднем до 20,8+0.7 мм рт.

ст.. что свидетельствовало, о скрытой левожелудочковой недостаточности.

Считается, что рентгенография органов грудной клетки с определением степени венозного застоя в легких позволяет в боль-иинетве случаев диагностировать СН до ее клинических проявлений (Л. А. Ленинский и др., 1981; Б. Н. Сапранов. Л. IL Чикилев, 1989). Однако сложности методического характера, трудоемкость, лучевая нагрузка не позволяют использовать этот метод для частого и массового обследования больных ОИМ. Ценную информацию для оценки функционального состояния миокарда дает определение уровня конечного диастолического и "гаклиниваюЕего" давления легочной артерии при помощи катетеров Свон-Ганза (Ю. А. Карпов, 1980; Н. Swari, V. Ganz,1977), однако инвазивный характер метода, необходимость в сложной аппаратуре не позволяют его применять в широкой клинической практике.

В последнее время появилась возможность неинвазивнш путем при помощи импедаксной плетизмографии определять величину ДПЛЯ (Л. 3. Полонецкий, 1985,1988). По нашим данным, уровень ДНЛЖ у больных ОИМ со скрытой сердечной недостаточностью колебался в пределах 19,5-22 мм рт. ст., при этом у всех пациентов рентгенологически отмечалась П степень венозного застоя в легких. Таким образом, для получения адекватной информации о сократительной способности сердца и ранней диагностики скрытой левожелудочковой недостаточности у больных ОИМ наиболее целесообразно динамическое определение неинвазивным методом величины ДНЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Своевременно проведенная (до 4-6 часов от начала заболевания) системная тромболитическая терапия стрептодеказой у Сольных ОИМ в 60% случаев способствует раннему ограничению очага по-

ранения.

2. Применение стрептодеказы вызывает достоверное улучшение основных параметров насосной и сократительной функции сердца (СК и ДШШ) в течение первых суток от начала терапии у 53% больных

оиы

3. Кошлэксная интенсивная терапия больных ОИМ. вкдючаюяш сгрептродеказу, нитроглицерин и альфа-токоферол, патогенетически более оправдана, ее эффективность значительно выше, чем раздельное применение этих препаратов. Раннее ограничение очага поражения. а также улучшеш насосной и сократительной функции сердца на фоне етмплексной терапии достигается у 75% Сольных ОИМ.

4. Сцним из наиболее ранних электрокардиографических терпев коронарной реперфузии с чувствительностью 88,0% п специфичностью 96,62 является сникшие величины суммарного смещения сег-шнта STí'IST) на 30% и более через 2 часа после введения стрептодеказы у больных ОМ

5. По данным холтеровского ыониторировачия, коронарная ре-перфузия при успешном системном тромбояизисэ стрептодеказой у Ооаьтв ОКМ в 60% случаев сопровождалась желудочковыми нарушениями сердечного ритма в интервале 40-120 кинут от начала лечения.

6. Регистрация при помощи микрокардиоанализатора ЫКА-02 в интервале 63-1Р0 кинут после введения стрептодеказы более 70% эктопических икпуяьсов от общего их количества за весь двухчасовые период от начала лечения является одним из косвенных признаков коронарной реперфузии, с чувствительностью 60% и специфичностью 86,7%.

7. Основными электрокардиографическими критериями эффективности системной"тромболитической терапии стрептодеказой у больных ОИМ являются уменьшение величины 1ST на 50% и более через 4 часа от начала терапия, стабилизация суммарной амплитуды патоло-

гического зубца Q(ZQ) в течение первых суток после начала лечения и формирование отрицательного зубца Т на 1-2-й день заболевания.

8. Дополнительными неинвазивными гемодинамическиии критери- , ями эффективности системной тромболитичоекой терапии у больных ОИМ с гипо- пли эукннетическнм типом кровообращения является достоверное увеличение СИ и снияени-з уровня ЩШ (на 10% и более) в течении первых суток после применения стрептодеказы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего ограничения очага некроза и улучшения клинического течения заболевания у больных СИМ, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение системной тромболитической терапии стрептодекаэой путем однократного в/венного введения всей (3 шн. ЕГО терапевтической довы препарата Применение стрептодеказы наиболее целесообразно в первые 6 часов от начала развития инфаркта миокарда.

2. Снижение величины суммарного смещения сегмента ST(XST) па 30% и более от исходной величины в течение 2 часов после введения стрептодеказы у большое ОКИ рекомендуется использовать в ¡сачес-тве одного из ранних ЭКГ-критериез коронарной реяерфузии. Расчет показателя XST монет проводиться »гак при ЭКГ-картировании, так и по стандартной ЗКГ в 12 отведениях.

3. Регистрация при помощи кикрокардиоанализатора МКА-02 в интервале 60-120 нинур после введения стрептодеказы при OKI? более 70% эксч раеистол от их oviosro количества за весь явухч&оои.З пгркод от начала лечения maw служить одним из ранних косеенных признаков коронарной реперФузш. О учетом сопоставимости результатов выявления эчтопических импульсов метода^! холтеровского т-нитерирования и МКА-02, а такг» учитывая оперативность, простоту использования и низкую стоимость, наблюдение за сердечным ритмоы

при помощи МКА-02 в процессе системной тромболитической терапии у больных ОШ может быть рекомендовано для определения одного из неинвазивных критериев коронарной реперфузии.

4. ДЛя более полной оценки эффективности системной тромболитической терапии при ОШ следует учитывать динамику основных параметров насосной и сократительной функции сердца. Увеличение сердечного индекса и снижение уровня ДНЯ; на 10Х и более в течение первых суток после начала лечения являются убедительными ге-шдинамическкми критериями эффективности системного тромболизиса стрептодеказой у бо. -!ых ОШ с гипо- или эукинеткзеоким типом кровообращения.

5. С целью повышения эффективности лечения у больнн ОШ.! рекомендуется проведение комплексной интенсивной терапии, вгслю-чаюкей стрептодеказу, в/венную инфузию нитроглицерина и в/мышечное введение альфа-токоферола.

6. Для своевременной диагностики скрытой сердечной недостаточности у больных ОИМ рекомендуется динамическое опредепение величины ДНЛЖ неинвазивным методом при помощи импеданоной плетизмографии. Повышение уровня ДНЛЖ до 19.5 мм рт. ст. и более, бее сопутствующих клинических признаков левогкелудочковой недостаточности, свидетельствует о наличии скрытой сердечной недостаточности у больных ОИМ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Интенсивная терапия больных инфарктом миокарда // Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Тез. докл. УП республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана - Чимкент, 1989.0.101-102. (Соавт.: Е. А. Воронко, К А. Манюкевич).

2. Опыт лечения больных острым инфарктом миокарда // Геани-

машга на догоспитальном и госпитальном этапах в травматологии, кардиологии и токсикологии. Тез. докл. 3-й республиканской на- . учно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдавии. - Кишинев, 1990,- С. 116-117. (Соавт.: Е. А. Воронко, В. А. МанюкеЕич).

3. Ограничение очага поражения у больных острым инфарктом миокарда с помощью системного тссмболизкса стрептодеказой // ИШ и артериальные гипертонии. Тез. докл. VI годичной научной конференции Бел НИИ кардиологии, - Минск, 1990.- 0.107-108. (Соавт.:

Л. 3. Полонецкий).

4. Возможности применения микрокардиоанализатора 1ЖА-02 у больных острым инфарктом • миокарда для автоматического анализа сердечного ритма и его нарушений // ИБС и артериальные гипертонии. Тез. до;сл. VI годичной научной конференции Бел НИИ кардиологии. - Минск, 1990,- С. 107-108. (Соавт.: Я Г. Никитин).

5. Результаты холтеровского мониторирования больн;^ острым инфарктом миокарда в процессе системной трсмболитической терапии стрептодеказой // Вопросы кардиологии, Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана, - Алма-Ата, 1991,- 1.2. - С. 168. (Соавт.: Л.Э. Полонецкий),

6.. Электрокардиографические и гемодинамические признаки эффективности тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда // Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний. Тез. докл. П съезда анестезиологов-реаниматологов Белоруссии.- Минск, 1С91. - С. 167-168. (Соагт,: К Ч. Приступа).

ЗМ. 34$. ТИР. -19,0.

„ Отпечатано на ротапринте и типографии УД СМ БССР Подписано ¡с печати iO.fl. 93 г.