Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность применения стрептодеказы с финоптином и альфа-токоферолом при остром инфаркте миокарда

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ . МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСТАН

На правах рукописи

ШОКАРЕВА Галина Владимировна

УДК 616. 127-005. 8-036. 11:615. 225. 2.

224 273. 55

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТРЕПТОДЕКАЗЫ С ФИНОПТИНОМ И АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛОМ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14-00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 1992

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте кардиологии (даректор-доцент А.Е.Рысмендиев)

научный руководитель К.ы.н. ,с.н.с. Искаков Кадчрхан Ефхамедиевич .

. ОШЦИАДШЫЕ ОППОНЕНТЫ . доктор ыедацинсктс наук «профессор Еалтабаев Ташполот Баатабаеви1 доктор медицинских наук,профессор Поламбетов Дулат Сейтжанович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ' ; Научно-исследовательский институт кардаологш МЗ Республики Узбекистан

Защита диссертации состоится " 3 *" 1992 г. в /■>. час, на заседании специализированного Совета Д СВ0.03.01 при Кцргызскоы научно-ясследоватедьсков институте к^рдиологшг (720361,1Ш,г.Зпнкек,ул.Тоголока Молхо, 3).

С диссертацией юено ознакомиться в библиотеке- Киргизского научно-исследовательского института кардиологии по адресу: г.Ешкек.ул. Тогоаока Молдо ,3.

Автореферат разослан "с?^ "^/Г^Хд 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук,.

старший научный сотрудник А.С.Даумагулот

: ' ОК!!ЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

■Актуальность теш.Проблема лечения инфаркта миокарда (ИМ) занимает одно из ведущих мест в современной кардиологии,так как частота осложнений к. летальность тти этом заболевании остаются выс01шш.

В настоящее время получены достоверные данные о связи обширности поражения миокарда с частотой развития осложнений (Д.В. Виноградов с соавт.,1971:ЕЛ1.Чазов,1977 ;М.Я.Руда,1981;Л.Г.Малая, 1985).В связи с этим продолжается поиск путей и средств способных ограничить размеры ИМ.Теоретической основой дал таких поисков является представление об инфаркте как о динамическом процессе,а также наличии першшфарктной зоны,являвшейся потенциально опасным участком для возможного расширения зоны некроза (Н.А.Гва-туа с соавт.,1986;В.А.Шумаков с соавт.,1986).

Применение тромболитических препаратов является одним из перспективных методов лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) и направлено на восстановление проходимости коронарных артерий, улучшение кровоснабжения периннфарктной зоны,микроциркуляции в жизненно важных органах.Однако,лизис тромба в острый период заболевания нередко сопровождается реперфузионнши осложнениями, что отрицательно сказывается на течении инфаркта даокарда.

Одним из патогенетических механизмов,приводящих к расширению зоны некроза является постишешческий реперфузионный синдром который следует рассматривать не только как восстановительный после ишемии период,но я как фактор дополнительного веперфузион-ного повреждения (Л.И.Ольбшская с соавт. ,1986).

В основе развитая реперфузионного синдрома лежат: 1.Рост входа ионов кальция в кардиомпоцит,приводящий к блокаде энергетической функцки митохондрий.развитии тпемической контра»-

туры шофибрилл, способствующих падению сократимости миокарда,расстройства системной гемодинамики (Л. И. Ольбинская, 1986);2. повреждение мембран кардиоцитов происходит в результате интенсификации перекисного окисления липидов (ПОД).обусловленного гипероксией миокарда и притоком ггоооксидялтов (А.И.Владимиров с соавт.,1972); 3.дезагрегация форменных элементов крови или тромболиэис могут возобновлять кровоток в миокарде,способствуя выходу,образованию больших количеств биологически активных веществ - гисташна и се-ротонина,которые в свою очередь оказывают повреждашее действие на сосудистую стенку и способствуют увеличению в крови фибриногена, обоазовашш тромба.

Учитывая патогенетический механизм реперфузнойного синщхша при ОИМ главный компонент его предупревдения-медикаментозная защита мембран и ферментов кардиоцитов,что мояно добиться путем стимуляции усвоения кислорода митохондриями с помощью антиокси-дантов (Н.А.Оншценко с соавт.,1932;В.В.Диденко с соавт.,1983). Коррекция внутриклеточного распределения ионов кальция в значительной степени обеспечивает восстановление адекватной сократимости сердца и препятствует развитию аоитмий (Д.М.Хамидова с соавт. ,1986;С.П.Синицын,1386).

Изучение эффективности комплексной терапии включашей тром-болитический препарат стрептодеказу.антиоксидант альсЬа-токоферол ацетат и антагонист кальция финоптин на различные патогенетические механизмы Ш и уменьшение реперфузионных осложнешШ актуально.

Цель исследования.Разработать метод сочетанной терапии,направленный на предупреждение реперфузионных.осложнений и лечение больных острым инфарктом миокарда.

Задачи исследования. I.Изучить влияние сочетанного и раздельного применения стрептоде-казы с альфа-токоферол ацетатом и финоптином на клиническое течение заболевания:

2. Изучить влияние сочетанной терапии на центральную гемодинамику;

3.Усталовить терапевтические возможности финоптина и альфа-токоферола в предупреждении реперфузионных осложнений,нарушений ритма;

4.Определить влияние комплексной терапии на периинфарктную зону и зону некроза;

5.Исследовать содержание гистамина и серотошша крови в оценке эффективности проводимой терапии,тяжести течения инфаркта миокарда, развития осложнений и прогноза. Научная новизна,.

-разработана комбинированная патогенетическая терапия КМ с использованием стрептодеказы.финоптина и альфа-токоферола« -впервые изучено сочетанное действие стрептодеказы с альфа-токо-' феролом на периинфарктную зону.показатели центральной гемодинамики при остром инфаркте миокарда;

-доказана возможность предупреждения реперфузионного синдрома как дополнительного фактора повреждения при проведении тромболи-тической терапии, -определена характеристика состояния йиогешшх аминов на фоне лечения указанными препаратами.установлены дополнительные критерии ранней диагностики,прогноза в динашке заболевания. Практическая значимость.

На основании проведенного исследования предложен эффективный комплексный метод лечения,включающий тромболитическкй препарат, антиоксидант,антагонист кальция.Доказано,что сочетанное применение стреатодеказы с антиоксидантамк приводит к уменьшен:® частоты сложных нарушений ритма,рецидивирующего течения.Кроме того, использование препаратов с различным механизмом действия приводит к ускоренной стабилизации размеров очага поражения и,способ-

отнуя предупреждению репершуэношлвс осложнений в первые сутки, улучшает течение Ш в динамике заболевания.

Исследовашге содержания гистамина и серотошша крони может быть использовано практическими врачами как критерий оценки сос-тошшя больных,а таюке прогноза инфаркта миокарда.

Внедрено.По материалам работы оформлены 2 рацпредложения (№ 87,№ 169).Б рамках вшолненля настоящей работы в Казахском НИИ кардиологии внедрен метод определения содержания гистамина и серотошша в крош большие ОШ.Результаты проведенной работы внедрены в кардиологическом отделешш городской клинической больницы скорой'медицинской помощи г.Алма-Ата,в областных больницах г.Павлодара,г.Кустаная,г.Пе тропавловска,г.Семипалатинска,г.Кок-четава,г.Актюбинска.

Апробация диссертацшь Основные положения диссертации бшш доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Казахского НИИ кардиологии (1986,1987),семинаре молодых кардиологов стлан СЭВ в г.Каунасе (1987),на 1-м съезде карлислогов Киргизии (1987),Все-союзной конференции кардиологов в г.Томске (1988),на 1-м съззде кардиологов Казахстана (1991),на межотделенческой конферигдии Казахского НИИ кардиологии (12 декабря 1991 г.),на заседают по предварительному рассмотрению диссертации,созданном при специализированном Ученом Совете Киргизского ГОШ кардиологии (18 мая 1992 г.).

Публикации.По теме диссертации опубликовано II научных работ, I методические рекомендации,! информационный лист.

Структура и объем диссертации.Диссертационная работа изложена ка 180 страницах машинописного текста,иллюеттогоована 31 таблицей и 15 рисунками.Состоит из введения,4-х глав,обсуждения полученных результатов,выводов,практических рекомендаций,списка литературы ,вкллчакшего 214 работ отечественных и 87 иностранных

авторов.

МАТЕРИАЛ й МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 140 больных ОИМ 32-75 лет (53,8*3,1 года).Среднее время поступления от начала клинических проявлений ИМ 4,4^0,29 часа.Передняя локализация инфаркта била у 67 (47,8$) .задняя у 60 42,8$) больных.Трансмуральний ИМ наблюдался у 69 ( 49,3$^крупно-очаговый у 56 (40$).Диагноз заболевания устанавливался на основании общепринятых критериев (клиническая характернотика,данные ЭКГ, изменения активности кардиоспецифических ферментов и содержания шоглобина).В исследование не включались больные имеющие противопоказания к проведению тромболитической терапии.

В соответствии с поставленными задачами методом случайной выборки больные были разделены на 4 группы в зависимости от лечения, по 30 человек в каждой:

1-я - получавшие на фоне стандартизованной терапии стрепто-деказу 3 мин ФЕ внутривенноЛерез 6 часов вводился гепарин подкожно в суточной дозе 40-60 тыс.ЕД в течение .5 дней с дальнейшим переходом на антикоагулянты непрямого действия;

2-я - получавшие на фоне стандартизованной терапии стрепто-деказу после предварительного внутривенного введения 10 мг финоп-гина при поступлении и в последующие двое суток в составе поляризующей смеси на фоне перорального назначения в суточной дозе 160-200 мг на протяжении грех недель;

3-я - получавше* стрептодеказу в сочетании с альфа-токоферолом на фоне стандартизованной терапии.Последний применялся из расчета 5 кг/кг d суточной дозе 600 кг (по 300 нг внутримышечно через 12 часов) m протяжении 7-10 суток;

4-я - стрептодеказа в комплексе с финоптином и альфа-токоферолом назначалась по выше указанным схемам.

Контрольную грушу (КГ) составили 20 больных,получавших стандартную терапию включающую гепарин,глюкозо-калий инсулиновую смесь,аналгетики по показаниям,седативные препараты.Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту,полу и степени исходной тяжести клинического состояния.

Эффективность проводимой терапии оценивали продолжительностью и выраженностью болевого синдро®,наличием признаков сердечной недостаточности,реперфузионных осложнений,развитием острой аневризмы сердца,возобновлением приступов стенокардии в подоством периоде заболевания.

Активность кардиоспецифических ферментов (КФК.ДЦГ) определяли оптимизированным стандартным кинетическим методом на автоанализаторе "ФП-9" (Фшлявдш ^концентрацию миоглобина крови - радиоиммунным методом с помошью стандартных наборов "Муо$" международной корпорации "8еа-8ог.*п":содержание гистамина и серотошша -флюориметрическим на отечественной аппарате "Биан-130";гястамин крови методом С.Я.Мещеряковой в модификации М.Я.Прониной,серото-нин плазмы - методом В.Г.Колб и В.С.Калашникова (1976).

Оценка размеров ишемического повреждения шокарда проводилась прекардиалышм картированием по методу 5.В.Маго$о (1972)в модификации Г.В.'Рябшсиной (1977).Рассчитывали следуицие показатели картогршш1:Е8Г-суммарнйй подъем сегмента ЗГ над изолинией в ш,пВГ-количество отведений с подъемом сегмента 8Т> 2 мм,AST -площадь среднего подъема сегмента 8Т (по количеству квадратов оценивали величину ирршлфавктной зоны),А58-величина некроза отражалась суммарной площадью патологических комплексов QS.Оценивали также динамику суммарного смещения ST в 12 общепринятых стандартных отведениях,суммировали абсолютные величины подъемов УГ.реция-роктннх депрессий ST в "наиболее информативна отведешшх":в 1,11, III пои заднем Ш,в шести грудных при переднем.

Все исследования проводились в острейший период ОШ,через 6 часов,на 2,3,7.14,21,28 сутки.Применялся метод суточного мони-торирования.Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стъвдента на микрокалькуляторе МК-61.

Эффективность системной тромболитической терапии оценивалась косвеннши критериями происшедшей коронарной реперфузии предложенные Мап1ег (1987),А.А.Смирновым (1988),В.А.Марковым (1989){

1 -быстрое купирование болевого приступа;

2 -ускоренную динамику ЭКГ, оценивает.^» сникением сегмента 91, появлением отрицательной фазы зубца Т в течении 24 часов после начала лечения для больных с передним,в течение 6 часов для больных с задним ^гфарктом миокарда;

3 -смещение 8Г за 3 часа вниз более,чем на 50$;

4 -появление в течение 6 часов от начала проводимой терапии выра-

женных аритмий (в том числе фибрилляции желудочков),нарушений атриовентрикулярной проводимости,причем,максимальное учащение приходится на перше 30 минут;

5 -регистрация шксишльной активности в крови КФК к концу первых

суток и максимального содеряания в крови миоглобина к 6 часу заболевания;

6 -снижение фибриногена в плазме :фови через 4-6 часов после вве-

дения стрептодеказы. Наличие у конкретного больного как мишщум трех из шести перечисленных выше признаков рассматривалось как свидетельство происшедшей коронарной реперфузии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние терапии на клиническое течение заболеваншьИсследо-вание эффективности раздельного и сочетанного применения стрепто-

декаэы с финоптином и альфа-токоферолом,начатое в ранние сроки Ш, показало преимущества назначения стрептодеказы в комплексе с альфа-токоферолом, а также с финоптином и альфа-токоферолом.Причем,из двух групп комплексного лечения применение стрептодеказы с антиок-сидантом было более эффективным в нормализации данных ЭКГ,показателей центральной гемодинамики,клинического течения.

Косвенные признаки эффективной коронарной реперфузии при применении стрептодеказы были примерно одинаковы во всех основных группах и составили от 53,3% до 60$.Однако,если в первой груше в первые 6 часов реперфузионные осложнения.наблюдались у 20$ пациент ~ тов,то применение антиоксидантной терапии способствовало их су- • щественному уменьшению и наблюдалось только у одного (3,3%) больного 3-й и двух (6,655) 4-й групп (табл.1).

Нами выявлено выраженное влияние комплексной терапии на болевой синдром. Купирование ангинозного статуса в перше сутки отмечено у 84$ больных 4-й группы,11% - 1-й и 2-й групп,74$ 3-й и только у 50$ КГ .Причем, в подострил период приступы стенокардии отмечались значительно реже в 3-й и 4-й группах [3ß% и больных соответственно, в КГ у 35,2). В 3 и 4 группах не наблюдалось рецидивирующего течения ИМ,отсутствовали разрывы сердца,на 13,3$ уменьшилось развитие кардиогенного шока при сравнении с 1-Я (16,6$ и 3,3$ соответственно, в КГ - в 25$).

Благоприятное влияние сочетанного применения стрептодеказы с финоптином и альфа-токоферолом на клиническое течение ИМ достаточ-■ но четко прослеживается динамикой изменения сердечной недостаточности (СН).Так,если в КГ она выявлялась у 90$ больных,то в 4-й СН осложнила течение ИМ у 56,6$ больных,а в 3-й.у 63$.Следует отметить,что если до начала проводимой терапии в КГ недостаточность сердца наблюдалась у 30$,в 4-й у 40$,то в подострый период ИМ СН развилась у 60$ КГ и только у 16,7$ последней группы.Меньшая час-

тота СН по сравнению с КГ,а также группой болышх,лечешшх одной стрептодеказой отмечена в последней и на 28 сутки. Наш наблюдения свидетельствуют о том,что применение стрептодеказц в комплекса с антиоксидалташ и антагонистами кальция предотвращает прогресси-рование СН у больных острим инфарктом миокарда.

Таблица I

ЧАСТОТА НККОТОШХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЮШШ1ЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клинические I КГ критерии_1 (п=20)

{1-я груп-Г2-я груп- Г3-я глуп-Г4-я группа Тпа.(п=30Ппа.(гЯЮ) <па,(п=30И (п=30)

Репергаузиошше нарушения ритма

Отек легких

Кардиогенный шок

Острая аневризма сердца

Разрыв миокарда

Рецидивиругацее течение Ш

Нарушения ритма и проводимости

Болевой синдром: а)купированный в

первые сутки б )возншсший в под-остром периоде

Недостаточность кровообращения: а)при поступлении б Сохранилась или развилась в под-остром периоде

Тромбоэмболичес-кие осложнения

Летальность

- 6 (20$) 5 (16,655) I (3,355) 2 (6,6/0

1 (о*) I (3,3%) I (3,37а) - 2 (6,650

5 (25%) 5 (16,65?) 4 (13,35?) I (3,3%) I (3,35?)

4 (20%) I (3,355) I (3.350 I (3,3%) —

I (558) I (3,35?) - - -

3 (15$) - 3 (10/,) - -

17 (85/5) 20 (66,6/5)22 (73,350 14 (АЗ,6%) 16 (53,3$)

10 (50%) 23 (76,65023 (76,6%) 22 (73,3%) 25 (83,3%)

7 (35%) 3 (10%) .3 (ТО/О I (3,3%) I (3,350

6 (30?%) 10 (33,355)13 (43,3%) 9 (30%) 12 (4052)

12 (6055) II (36,75011 (36,7%) 10 (33,3%) 5 (16,750

I (5%) I (3,3« 2 (6,650 I (3,3%) I (3,350

3(15%) 4 (13,350 3 (го/О I (3,3%) 2 (6,65?)

Введеш1в в комплексную терапию ОИМ антиоксиданта альФа-токоферола способствовало профилактике нарушений ритма сердца,предупреждало развитие атриовентрикуляошк и внутрижелудочковых блокад, желудочковых экстгасистол.Во время реперфузшг в первне часы лечения

отсутствовала фибрилляция желудочков,существенно уменьшилось возникновение нарушений ритма.

Применение стрептодеказы с сЬиноитином также способствовало предупреждению желудочковых и предсердных экстрасистол в динамике заболевания,однако,не предупреждало развитие ренерфузионных осложнений в первые часы ОШ,

Таким образом,альфа-токоферол,подавляя интенсификацию ПОЛ, обусловленного притоком прооксидантов,предотвращает развитие постишемического реперфузионного синдрома и нормализуя уровень собственных антиоксидантов улучшает течение Ш.

Бдилние комплексной терашш на биохимические показатели крови. Исходное содержание миоглобина (ИГ) во всех группах обследованных было в 9-11 раз выше,чем у здоровых лиц.Пик показателя как в контрольной, так и в основных группах наблюдался в первые сутки,причем, более высокие цифры отмечались в &-к и 4-й.получавших антиокси-дантную терапию.Через 72 часа и на 7 сутки от начала лечения более значимое снижение МГ относительно исходного уровня отмечено также в этих группах.В 1,3 и 4 - содержание МГ достигает верхней границы нормы уже через 72 часа от начала терапии,тогда как в КГ,а также во 2-й - на 7 сутки (рис.1 а).'

Исходные показатели активности креатинфосфокиназы (КФК) в 2-3 раза превышали средний уровень здоровых лиц (143,0*4,7 ВД/л). Пик активности фермента,как в контрольной,так и в основных группах наблюдался через 24 часа после введения препаратов,причем,у получавших тромболитическую терапи отмечались более высокие цифры активности КФК,чем в КГ.Эта разница сохранялась и через 48 часов.Через 72 часа степень активности фермента снижалась ниже исходных цифр,а на 7 сутки достигала нормы.Следует отметить,что через 72 паса и на 7 сутки от начала лечения более низкие цифры активности КФК,а также уровень снижения его относительно данных при поступлении был более выражен у больных,получавших антиоксидантную терапию.

Рйс.1 jtaammta содержания маоглобина (О и активности КФК (%) при Ош. * -достоверность различий о контрольной группой при р< и,05.¡здесь и на после-дущих рисунках груташ: контрольная -о-о~ стрептодоказа -э-©- стрептодеказа+фвшоптия

стрептодеказа+альХа-токоферол -а-а- стрептодеказа^шопт1ш-к1льфа-токо1>ерол

Наименьшие значения средних показателей Iff и КФК (рис.1 б), возможно,обусловлены ранней стабилизацией ишемического поврежде-шш миокарда и зоны некроза в группах,получавши антиоксидантную терапию,что подтверждается динамикой сшш«ния Е5Г и соответствует клиническому течению ИМ.Молекулярный механизм этого защитного эффекта объясняется способностью антиоксидаитов стабилизировать мембраны за счет взаимодействия с суль]5вдс одержавши б елками 'и по-линенасыцешшш фосфолипидаш.а также с их антирадакалхиой активностью (А.И.Кудрин с соавт. ,1978;Ф.З.Месрсон с соавт.,1978).

Влияние терапии на содержание гисташна и серотошвда.Сравнитель« ний анализ установил,что у всех большое достоверно повышен исходный уровень гисташна при сравнении со здоровыми лицами,что,очевидно, вызвано активацией симпато-адреналовой системы в условиях стресса,каковта является ИМ.Применение стрептодеказы способствовало снижению содержания гистамина с первнх суток.Причем,в течение всего острого периода средние значения этого показателя оставались в пределах верхней границы нормы,что сопровождалось достоверной гипокоагуляцией крови.улучшением клинической картины заболевания. Па 14 сутки отмечался второй пик подъема,превышающий на 23$ исходный и на 19$ уровень гисташна КГ.Очевидно,этому способствовали выработка антикардиальных тел в подостром периоде,а также стшули-рушцее влияние стрептодеказы на иммунную систему организма .являющейся антигенным препаратом (табл.2).

Назначите стрептодеказы с ганноптином способствовало снижению гистамина уже через 6 часов после введения с последующей нормализацией показателя на третьи сутки Ш. Отсутствие второго пика подъема на-14 сутки,очевидно,обусловлено способностью антагониста кальция финоптина препятствовать трансформации! фибриногена в фибрин (А.ШВоробьев, 1985),то .есть вмешиваясь в процессы свертывания крови, он способствует снижению фибриногена,уменьшает выработку анти-

Таблица 2

содержания гистаглина (икыоль/д) з крона больных острым инфарктом кгокарда (М*ц)

Г Спока исследования

Группа лечения 1 Исходные 1 значендя 1 Через 6 часов! {после леченая1 2 сутка } 3 сутки { 7 сутки | 14 супа 1 21 суют ? {28 су 122

Контрольная 11=20 0,91*0,09 0,90*0,09 1,02*0,17 1,16*0,09* 0,82*0,13 0,85*0,12 0,73*0,15 0,67*0,17

Стрептодеказа п=30 0,83*0,08 0,77*0,03 0,79*0,18 0,81*0,10 1,07*0,09* 0,64*0,21 0,64*0,21 0,64*0,09

Стрептодеказа финоптпн п=30 0,88-^0,10 0,85*0,08 0,75*0,13 0,67*0,1** 0,65*0,12 0,69*0,10 0,56*0,08* ' 0,51*0,10* ь-1 оэ

Стрептодеказа альфа-токоферол ,п=30. 0,93*0,12 1,25*0,09* 0,74*0,07 0,60*0,11^*0,61*0, II» 0,93*0,10 0,62*0,09"* 0,47*0,16*

Стрептодеказа бшкшпш, альфа-токоферол п=30 0,86*0,11 0,96*0,07» 0,70*0,13 0,63*0,185*0,65*0,13 0,90*0,15 0,62*0,11 0,5&*0,Ю*

Здоровые дица,а=25 0,62^0,04 шш/л

Црвыгтааие: * р<0,05 достоверность отличий по отношении к исходного урояшэ;

** р<0,05 достоверность отличай по охжшзее» к вентральной группа.

Таблица 3

Дшаазна ссдергэнзя ееротонана (шшль/л) в крови бальных острш инфарктом кокарда

Груша <___.Стоки исследована

леченая | И^одте |Чер^в6 ^ 2 сутки | 3 сутка | 7 сутки ) 14 сутки ) 21 сутки } 28 сутш Контрогьяая • 0;242*0,01 0,240*0,02 0,236*0,02 0,Г75*0,01* 0,174*0,01* 0.229*0,02 0,195*0,01 0,215*0,02 Стрептодеказа 0,278*0,03 0,331*0,03* 0,286*0,03 0,294±0,03**0,223*0,03 0,248*0,02 0,213*0,01* 0,202*0,02*

Стрептодеказа 0,288*0,02 0,235*0,04* 0,380*0,02** 0,259±0,02**0,278*0,025р*0,286±0.0150,^4*0,02**0,22&ЦЭ,03* 2 фшюютн»п=30 ... ....

Стрептодеказа 0,270*0,02 0,227*0,01» 0,206*0,01* 0,214*0,01**0,210*0,02* 0,233*0,01 0,222*0,02 0,168*0,03* альфе—токофе-

рол,о=30 ----- - . ...

Стрептодеказа 0,273*0,01* 0,216*0,01* 0,215*0,01* 0,223*0,01**а,214*0,01**0,215*0,01*0,210*0,01* 0,213*0,0Г фпюптин,альфа-токоферол .......

п=30 _• ■ _.__

Здоровые лица,п=25 0,176*0,01 икдаль/л

примечание: * р< 0,05 достоверность отстотй по отношешв к исходному уровню;

** р^О.СЕ достоверность отшпий по отношению к контрольной здще.

кардиалышх антител о первых дней болезни.

В грутше .получавших стрептодеказу с альфа-токеферолом через ■ 6 часов от начала терапшх содерглше гистамина возрастает на 13% при высоком шоглобине.что было расценено наш ¡сак показатель эффективного тромболизиса.так как в динамике наблюдалась более ран-пял стабилизация его при сравнении с "остальными группами.Возможно, повышение антиоксидалтной защиты меток при Ш,предупреждение пер-оксидашш липицов приводят к снняешго вазоконстрикторного эффекта и уменьшению агрегационной способности тромбоцитов с последующим улучшением коовотока.что в свою очередь вызывает более быструю инактивацию гистамина. IIa 14 сутки отмечалось также повышение гистамина , однако, средние значешш были на 11% югае.чем в группе .леченных одной стрептодеказой.

Динамика изменения содержания гистамина в 4-й группе больных шела тенденцию к снижению с первого дня болезни с нормализацией па третьи сутки.Последукшая динамика аналогична изменениям в третьей группе.

Изменения уровня серотонина (табл.3) характеризуются исходно повышенным его содержанием (на 37-63fJ) от средних значений здоровых лиц.Однако,высокий уровень сохраняется недолго и у"е через 6 часов отмечается тенденция к снижению во всех исследуемых группах.В поо-ледуицпе дни он увеличивался.Сш.ше высокие цифры серотонина в динамике отмечаются каш во всех группах получавших тромболитический препарат стрептодеказу при сравнении с КГ.Очевидно,это связано с участием серотонина в механизмах формирования аллергической реактивности организма и подтверждает наличие антигенных свойств стреп-тодеказы поскольку в этот период не отмечалось ухудшения клиничео-кого течения заболевания.Сравнение основных групп выявило через 6 часов в 3-й и 4-й группах более высокое содержание серотонина при одноплеменном повышении гистамина в эти гле сроки.В дальнейшем он

а)

езг (?) 120 20 60

30

Есхода.тарез 6 2 сутки 3 сттки значен. часов

7 сутки

а)

а5г (?) ГШ 100 30 80 70 60 50

О

б)

яэг № 130'

Его

ш 100 90 80 70 65 О

исхода, через 6 2 сттки 3 супа значен. часов

г)

¿08 {%)

120 ПО

100 20

80

7 суткз

гохсаиые чесез 6 2 сутки 3 стаз заачеша 'шеов

7 супш

гсхвдвне через 6 2 суткг 3 сутг значения часов

7 сутг:

Рис.г.ЛиЕгьатка показателе!! ЗКГ в 35 пргкордаальвах отведении: {%). контрольной грушой. срп р< 0,05.

-достоверность разлнттй с

снижается,а на 14 сутки наблюдается второй пик активности показателя.В динамике в группах (с I по 4),леченных стрептодеказой, наиболее низкий уровень' содержания сеоотонина отмечен у получавши антиоксидант альфа-токоферол (3-я и 4-я).

Наше исследование выявило зависимость содержания гистамина и серотонша от размера и глубины поражения сердечной мышцн.Причем, при трансмуральном М высокое содержание гистамина сохранялось до 14 суток и свидетельствовало о тяжести заболевания.Со второго дня -до окончания терапии установлена прямая корреляционная зависимость содержания гистамина крови от тяжести течения ИМ.

Влияние комплексной терапии на размеры ИМ.Результаты прекар-диальной картографии показали,что терапия стрептодеказой приводит к снижению суммарного подъет сегмента ЗТ уже через 6 часов от начала проводимой терапии,причем,в 3 и 4 группах оно было ускорено и наиболее выражено.У больных леченных одной стрептодеказой такая динамика наблвдалась на вторые сутки,а во второй группе на третьи (рис.2 а).Спонтанная динамика Е8Т КГ приводит к достоверному снижению показателя только на 7 день.Аналогичная динамика отмечена в группах больных и по количеству информативных отведений ЭКГ - пЗТ (рис.2 б).

Полученные результаты подтверждаются расшифровкой данных ЭКГ в 12 общепринятых стандартных отведениях (рис.3).Подъем 8Т в КГ отмечается на вторые сутки на 11$ от исходного уровня.Из четырех основных групп уже к концу первых суток отмечается достоверное снижение 8Т в трех из них,причем,у леченных стрептодеказой с альфа-токоферолом он снижается на 48$ от исходного уровня к концу первого дня (р< 0,05).Достоверна разница (р< 0,05) и по отношению к КГ,где значения 5Г в 2,3 раза были выше.На третьи сутки величина периинФарктной зоны уменьшается по отношению к исходному уровню во всех группах.На 3 и 7 отмечается более выраженная динамика

Рис.3,Динамика смешения "ST" в "наиболее информативном

отведении" ЭКГ (III-при нижнем ИМ, о дно из шести грудных (Уо) при переднем),По оси ординат 2 Sí (%). ^достоверность отличий с контрольной группой при р<0,05.

в 3-й группе .Снижение интервала 81 у большсх леченных стрептоде-казой с альфа-токоферолом на 76$ от исходного уровня отмечается на 21 день (р< 0,05),при комплексной терапии - до 1% (р< 0,001).

В процессе лечения стрёптодеказой с альфа-токоферолом,а также с Финоптиком и альфа-токоферолом отмечена более ранняя стабилизация зоны некроза (AQ8) - к концу первых суток.В ИГ - на 7, в группе.леченной одной стрептодеказой с третьего дня.К моменту стабилизации в 3 и 4 гпуппах болышх AQS был меньше,чем в.контрольной на 11% и 19/5 соответственно.Наибольшая разница наблюдалась в третьи сутки и составила 27% и 34% соответственно.Такая разница AQS при сравнении с КГ сохранялась в течение всего острого периода ИМ (рис.2 г).

Етиякие терапии ;га показатели центральной гемодинамики• Поло-»ительная динамик?. ЭКГ в наших исследованиях приводила к сохранению сократительной снособносит миокарда.В 1-й группе,сравнительно раньше,чем в контрольной наблюдалась нормализация частоты сердечных сокращений (ЧСС),систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).Динамика средних значений ударного и ш-нутного объема (УО и МО) и общего периферического сопротивления (ОПС) стабилизируется с 7 дня,тогда как в контрольной с 14.Нами не наблюдалось снижения УО в первые 6 часов,что достоверно отличалось от контрольной группы.(рис.4).

Во второй группе больных средние значения ЧСС на протяжении всего периода заболевания были близки к нормальным,САД и ДАД снижаясь к 7 суткам до минимальных значений достигают нормы на 14.3а весь период лечения достоверного различия с КГ не выявлено.При сравнении с 1-й во 2-й группе происходит более раннее восстановление сократительной способности миокарда.Так,уже на 7 день наблюдается увеличение У О на 15$ и МО на 40$ от их г/инимального уровня. В динамике оба показателя растут и на 21 день достигают исходных значений.ОПС нормализуется на 14 сутки.

В 3 и 4 группах больных средние значения ЧСС,САД и ДАД на протяжении всего периода лечения были близки к нормальным цифрам и на третьи сутки достоверно отличались от КГ.В этих группах выявлено более раннее восстановление УО и МО.Так,уже с третьих суток отмечен их рост.Причем,УО достигает исходных значений на 14 сутки, МО на 7,ОПС нормализуется к 7 дню.Раннего восстановления показателей центральной гемодинамики в предыдущих группах нами не отмечено. Возможно положительная динавдка их вызвана повышением жизнеспособности шдешзированных участков периинфарктной зоны .уменьшением размеров очага некроза.

0 -20

-40

СГРЖГОдеША

— 0_ п чии -

о -о«-р-а-л-о-с-с^-а- о _ 0

ЯСС

-Ж.

'V

'Мд~

ш

------УП

_ Ьшэи

____У0

шс

чсс

стРЕПтодЕКлаА+Фшаптш

«-Ой.,

, СТРЕПТ0ДЕКАЗА+

* шс АЛМА-Т0К0ФЕР0Л

САД

ДАЛ ¿о---■рЦг-*-----

N

-20

МО

' .¡г"»-*

4-

Исходные значешш

3 сутки

7 сутки

14 сутки 28 сутки

Рисунок 4.Изменение показателей центральной гемодинамики (%)•

По оси абсгксо-врекя от начала лечения;по оси ординат-показатели (%).

выводы

1.Коронарная реперфузия при системной тромболитической терапии стрсптодеказой в перше часы острого инфаркта миокарда наступает у 56,6$ больных согласно косвенным признакам.

2.Включение в терапию стрептодеказы с антиоксидантом альфа-токоферол ацетатом уменьшает частоту постишемических реиерфузи-онннх осложнешгй в первые часы восстановления кровотока на 1555, способствует снижению содержания гистамина н серотошша крови, уменьшает смертность на 10%.

3.Сочетанное применение стрептодеказы и финоптша предупреждало развитие желудочковых и предсердию: экстрасистол.мерцательной аритмии в острой периоде инфаркта миокарда.

4.Комплексная терапия сгрептодеказой,альфа-токоферол ацетатом и финоптином при остром ИМ способствует ограничению размеров зоны некроза,сохоанишио сократительной функции миокарда.

5.Предложении! комплекс лечения,включаиций комбинированной применение стрептодеказы, альфа-токоферол ацетата и финоптина не вызывает каких-либо побочных действий и способствует уменьшению осложнений при инфаркте'миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩДАЦИИ

1.Во время тромболитической терапии ляя предупреждения ре-перфузиошшх осложнений .улучшения клинического течения заболевания,снижения частоты развития осложнений в остром и подостром периодах ИМ рекомендуется комбинированное применение в ранние сроки тромбслитических препаратов с антиоксидантами и антагонистами кальция.

2,Для быстрой стабилизации зош некротического поражения и газодинамической разгрузки сердца стрептодеказу.финоптин и альфа-гокоферол в комплексе целесообразно применять в воз моя; о рашше

сроки инфаркта миокарда,на догоспитальном этапе.

3.Оптимальной при лечении больных ОИМ является доза стрепто-деказы 3 млн ФЕ на 70 кг веса,которая вводится внутривенно струй-но медленно после пробы (300 ООО ФЕ) через 20-30 минут.Финоптин -вводится в дозе 10 мг при поступлении в поляризукщей смеси или внутривенно струйно (из расчета 0,0001 иг/кг.мин).в течение треж суток.Одновременно назначается внутрь 160-200 мг (суточная доза) в течение трех недель.Альфа-токоферол ацетат,масляный раствор 10-30$,применяется из расчета 5 мг/кг.Вводится внутримышечно в теп- ; лом виде по 300 мг через 12 часов,в течение 7-10 дней.

4.Исследование содержания гистамина и серотонина в крови может быть использовано практическими врачами в качестве критериев оценки состояния больных,а также прогноза дальнейшего течения заболевания. Определение этих показателей достаточно рано помогает выявить повреждение сердечной мышцы,развитие рецидива ИМ.помогает в диагностике при атипичном его течении.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1.Динамика содержания биогенных аминов в-крови при остром инфаркте миокарда.-Материалы У1 научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов ,Кустанай,1986,с.121-121.

2.Гуморальные факторы в динамике острого инфаркта миокарда.Депониро-ванна и зарегистрирована во ВНИИМИ J5 13091:03.04.87.-(с Л.Н.Круг-ловой). '

3.Комплексная терапия острого инфаркта миокарда с включением стреп-тодеказы.финоптина и альфа-токоферола.В сб. профилактика,диагностика и лечение основных болезней системы кровообращения.-I Съезд кардиологов Киргизии,Фрунзе,1987,с.68 (сош. с Искаковым K.M.).

4.Динамика биогенных аминов в зависимости от характера очага поражения и лечения стрептодеказой у больных инфарктом миокарда.-В сб. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония.-Алма-Ата,

1987,т.III,с.82.

б.Шогетше амины и каллихреин-кининовая система крови при терапии инфаркта миокарда стрептодеказой и антагонистами кальция.В сб.: Обмен кальция в Физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы. .Томск,1988,с.230-231 (совм.с С.Н.Петриной.Б.Ш.тукешевой.К.М. Искаковым,Т.Н.Конакбаевой).

6.Применение электроанаягезии,ствептодеказы,финоптина и альфа-то- . коферола ацетата в раннем периоде инфаркта миокарда.Методические рекомендации.Алма-Ата,1988,с.16 (совм.с А.Я.Рысмендиевш.К.М.Ис-кдковым, А. А. Юддаше внм. С. К. Балансовой).

7. Комбинированная терапия при остром инфаркте миокарда. Информациов-ный листок.КазНИШГИ,1988,с.5 (совм.с К.М.Искаковым.А.А.Юддашевым).

8. Линшгака иммунологических показателей при лечении стрептодеказой нее сочетании с сбиноптшом и альфа-токоферол ацетатом у больных инфарктом миокарда.В сб.:II съезд кардиологов Узбекистана,Ташкент,

1988,с.247 (совм.с П.И.Стройковым).

Э.Профилактика нарушений ритт сердца финоптином при тромболитичес-кой терапии у больных острым инфарктом миокарда.В сб. :Первичная и вторичная профилактика- основных сердечно-сосудистых заболеваний, Алма-Ата,1989,с.114-118. 10.Предупреждение реперфузионного:-синдрота при системном тромболизи-се у больных острым инфарктом миокарда.В сб.Актуальные проблемы клшшческой кардиологии,Томск, 1990,с.65 (сош.сБ.Ш.Тукешевой.К.М. йзкаковым).

II.Оценка эффективности комбинированной терапии стрептодеказой,финоптином и альфа-токоферол ацетатом у больных острил инфарктом миокарда.В сб.:Воггросы диагностики.лечения и реабилитации больных гаграрктом миокарда.Алма-Ата,1991,с.36-41 (совм.с Б.Ш.Тукешевой,

К. М. Искаковым

12.Оценка эффективности лекарственной терапии на клиническое проявление реперфузионного синдрома при проведении 'тромб аттической терапии у больных острым инфарктом миокарда.Тезисы докл., I Съезда кардиологов Казахстана,Алма-Ата,199I,с.5 (comí.с Б.Ш. Тукешевой Д.М. Искаковшл).

13.Изменение содержания гистамина и серотонина в динамике у больных острым инфарктом миокарда при лечении ствептодеказой.фи-ноптином и альфа-токоферол ацетатом.Тер.архив,1992,Л 8,с.15-18, (совм.с Т.Н.Конакбаевой,К.М.Искаковьи).

Подписано в печать 1.08.92. Формат 60x84/16. Бум.тип.№ 2. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,38. Усл.кр.отт. 1,56. Уч.-изд.л.0,92. Заказ 1027. Тираж IOC.

Типография КазНИИНКИ, 480096,г.Алма-Ата, Богенбай батыра,221.