Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние размеров поражения сердечной мышцы на суточную вариабельность показателей гемодинамики и состояния экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ЛЬСКИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукпяжи

ФРЕЙДЛИНА МАРИНА САМУИЛОВНА

УДК.[616.127-005.8:612.13:577.49]:616-085.

ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРОВ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МШЦЫ НА СУТОЧНУЮ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ

И

ЮСТОЯНИЯ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1992

Работа выполнена на базе Екатеринбургского инфарктнс центра и кафедры внутренних болезней N 3 Уральского гос дарственного ордена Трудового Красного Знамени медицинскс института.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор И.М.Хейнонен; доктор медицинских наук, профессор И.Е.Оранский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.В.Лирмаи; доктор медицинских наук, профессор Р.М.Басвский.

Бедуцая организация: НИИ кардиологии Томского

научного центра РАМН

Загдита состоится "_"_1392 г. в _час.

заседании специализированного Совета К.084.10.02 п Уральском государственном ордена Трудового Красного Знаме медицинском институте (520219, Екатеринбург,уя,Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться а библиотеке УГ

Автореферат разослан ";_"_1992 г.

Учений секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

профессор - Е.Д.Рождественск

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается наиболее частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации больных. Известно, что клиническое течение и прогноз при ОИМ зависят от многочисленных факторов: возраста пациентов, предшествующих и сопутствующих заболеваний, величины и скорости формирования некроза, локализации инфаркта миокарда, наличия осложнений , своевременности и объема проводимого лечения и т.д. Среди этих Факторов, безусловно, важное значение имеют характер и направленность адаптивных процессов, возникающих при столь тяжелом заболевании. Одним из методов изучения адаптационных процессов является хронобиологический подход к изучаемому явлению (Р.М.Баевский, 1976; Б.С.Алякринский, 1979; В.И.Реушкин, 1984; С.И.Степанова, и др.). Индивидуальная реактивность человека на заболевание отражает как характеристики патологического процесса, воздействующего на организм, так и все индивидуальные особенности организма, включая генетическую предрасположенность, чувствительность к данному^ заболеванию и эффективность проводимого лечения.

По мнению ряда авторов (Р.М.Баевский, 1979, 1980, 1984, 1985; Д.И.Жемайтите, Г.А.Варонецкас, 1965; Г.А.Никулина, Р.М.Баевский, 1985; И.Е.Оранский, 1988) индикатором адаптационных процессов целостного организма может служить состояние сердечно-сосудистой системы (ССС). Анализ суточного ритма (СР) ряда показателей ССС и ее экстракардиадьной регуляции, позволяет оценить состояние адаптивных процессов у больных ОИМ, а по формированию суточной вариабельности этих показателей на протяжении заболевания мохно судить о степени адаптированности больного к возникаему инфаркту и решать ряд прогностических, лечебных и реабилитационных вопросов. В отечественной и зарубежной кардиологии проводились исследования по изучению СР некоторых показателей ССС и гомеостаэа у больных с ИБС (P.M.Заславская, 1979, 1989; К.Г.Адамян с соавт., 1980; Н.А.Асланян, И.Е.Ганелина, 1989; T.Yanaga с соавт., 1983; A.Natale с соавт., 1989), гипертонией (И.X.Олевский, 1981; Л.Л.Мингазетдинова с соавт., 1988; Е.Д.Космачева, 1989; О.Carandente, 1988; P.Cuglni с соавт.,

- г -

1988), больных, перенесших инфаркт миокарда ( В.А.Лесене 1980; Я.Л.Габинский, 1982; И.Е.Ганелина, И.Ю.Борисова, 1983 К.Г.Адамян с соавт, 1989; А.К.Оганесян, 1990). И сегодня м являемся свидетелями зарождения практической ветви хронобио логии - хронокардиологии (K.Otzuka, H.Watanabe, 19Э0). Быяв лен суточный ритм частоты возникновения ОНИ ( К.Г.Адамян С.В.Григорян, 1981; Р.М.Заславская с соавт.,1989 E.J.Malier, 1989; M.Lencini с соавт., 1389; и др.), внеэап ной смерти ( А.М.Гареев с соавт, 1985; S.J.Kuller с соавт. 1987; E.J.Muller, 1989;. Р.Е.Puddu с соавт., 1989; K.Otzuka 1990) и некоторых сердечно-сосудистых осложнений ( М.П.Де ментьева, 1981; К.Salto с соавт., 1Э84; M.Lusente с соавт. 1988; A.G.Rebuzzi с соавт., 1988). Имеются данные о динамик показателей центральной и периферической гемодинамики больных с различными размерами инфаркта миокарда ( В.Б. Аре тинский, 1984; М.Д.Цверава, 1984) и в разные сроки заболева ния ( Б.Г.Бершадский с соавт., 1387). Есть единичные работ: по оценке экстракардиальной регуляции сердечного ритма ; больных ОИМ ( Ю.И.Брожайтене с соавт.,1982; Я.Л.Габинский 1982; Л.А.Мудрова, 1987). Однако в доступной нам литератур мы не найхли материалов, показывающих как формируются суточ ные ритмы гемодинамических показателей и экстракардиально регуляции у больных с различными размерами инфаркта миокар да, а также как протекают адаптационные процессы у больных позторнык инфарктом миокарда. Это и определило цель и задач нашего исследования.

Il£jiii_jii££Aa£LQaaHaÄ

Оценить значимость суточной вариабельности показателе гемодинамики и экстракардиальной регуляции сердечной дея тельности у больных ОИМ с различными размерами некротиэиро ганного миокарда.

1. Определить зависимость между временем развития ОИМ н протяжении суток и массой пораженного миокарда.

2. Исследовать суточную вариабельность л формирование су ^ тонных ритмов.. гемодинамических'показателей у больных OEM

зависимости от его размеров.

3. Изучить структуру суточного ритма активности механизмов экстракардиальной регуляции сердечной деятельности у больных с разной массой пораженного миокарда.

4. Определить влияние жидкого нитроглицерина, вводимого з первые дни заболевания, на течение адаптационных процессов у больных ОКИ.

Впервые была показана зависимость размеров ОИМ от времени суток развития заболевания. Впервые исследовано формирование суточных ритмов основных показателей центральной гемодинамики и экстракардиальной регуляции ССС у больных с разной массой некроза сердечной мыпцы. Выявлена связь между размером инфаркта миокарда и активностью отделов вегетативной_ нервной системы. Показаны особенности адаптационных процессов у больных с повторным инфарктом миокарда. Выявлено влияние яидкого нитроглицерина, вводимого в первые дни болезни, на течение адаптационного процесса у больных ОЙМ.

Впервые был использован математический метод тригонометрической интерполяции для программного обеспечения расчетов Формирования некроза сердечной мышцы у больных острым инфарктом миокарда, что позволило более точно, чем ранее предложенные математические модели, описать кривую изменений активности КФК и рассчитать массу пораженного миокарда. При применении данного метода определяются коэффициенты тригонометрического полинома, которые детально характеризуют индивидуальный процесс динамики высвобождения Ферментов и могут быть использованы для дальнейшего изучения особенностей течения ОИМ.

Выявлены наиболее опасные периоды заболевания на протяжении пребывания больного в стационаре в зависимости от размеров инфаркта миокарда. Предложена комплексная оценка суточной вариабельности показателей гемодинамики и экстракардиальной регуляции, позволяющая оценить состояние адаптационных механизмов в динамике и корректировать лечебные и реаби

литационные мероприятия больных ОИИ. Разработана новая математическая модель позволяющая более точно определять расчетную массу некроза и скорость его формирования. Обосновано назначение жидкого нитроглицерина для повышение активности адаптационных механизмов у больных ОИМ.

Результаты данного исследования в настоящее время используются в работе Екатеринбургского инфарктного центра. Программное обеспечение определения размеров ОИМ по сывороточной активности КФК, показателей гемодинамики и экстракардиальной регуляции сердечного ритма по вариационной пульсометрии (ВПМ) и автокорреляционному анализу введено в персональные ЭВМ для работы врачей инфарктного центра. Выявленные "протекторные" свойства жидкого нитроглицерина, назначаемого в период с 11 до 15 час в первые 3-5 суток заболевания, послужили дополнительным обоснованием для включения его в лечебный арсенал ОИМ в Екатеринбургском инфарктном центре. Основные..положения, выносимые на. защиту

1. Течение "срочной" и формирование "долговременной" адаптации у больных ОИМ зависят от размеров некротизирован-ного миокарда и от повторности заболевания.

2. У больных с малым размером ОИМ преобладает парасимпатическая активность вегетативной нервной системы на протяжении всего заболевания, в отличие от больных со средними и большими размерами некроза, у которых превалирует симпатическая активность.

3. Изменения суточной вариабельности показателей гемодинамики и экстракардиальной регуляции у больных, благополучно перенесших повторный ОИМ, позволяют трактовать их как проявление "следовой" адаптации, оказывающих благоприятное влияние на течение заболевания.

4. Нитроглицерин, вводимый в первые дни ОИМ, является протектором суточных ритмов показателей Функционирования организма больных ОИМ и адаптогеном к данному заболеванию.

Основные материалы диссертации изложены и обсуздены на итоговых научных конференциях Свердловской ГКБСМП (1389,1990); на III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хронсмедицине (Ташкент. 1980; на проблемной комиссии АМН СССР по хронобиологии и хрономедицине (Свердловск, 1991).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, отрахаюцих ее основное содержание.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Текстовая часть изложена на 132 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 22 таблицами ( большая часть из которых представлена в при-логении) и 28 рисунками. Список литературы включает 148 отечественных и 98 зарубезных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены больные ОИМ обоего пола з возрасте от 27 до 35 лет включительно, поступившие в клинику в первые 3 часов от начала заболевания. Началом заболевания считали возникновение наиболее интенсивного болевого приступа. Диагноз OHM ставили ка основании критериев ВОЗ (1976). В исследование не включались больные с предшествующей сердечной недостаточностью, с постоянной формой мерцательной аритмии, синоаурикулярной или атрио-вентрикулярной блокадой при поступлении и больные, получавшие препараты, которые по современным представлениям влияют на размер очага поражения ( кроме внутривенного нитроглицерина) или влияют ка частоту сердечного ритма .

На основании этих критериев в исследование было включено 153 Сольных с первичным ОИК и 13 болькьгс с повторным OHM (116 мужчин и -17 женщин). Среди обследуемых больных инфаркт передней локализации бь>л у 81 больного (49.7%), заднзй локализации - у 58 (41.7%), циркулярный инфаркт диагностирован у 11 больнчх (6.7%) и у 3-х больных (1.8*) - боковой. V 8? (53.9";} больных до поступления в стационар отмечалась стен-

кардия напряжения, артериальное давление повышалось у 9 (55.83Ж), предынфарктный период разной продолжительности за регистрирован у 91 больного (55.83%). Осложнения различно степени тяжести отмечались практически у всех больных, в то: числе транзиторные нарушения ритма зарегистрированы у 12 больных (76.64%), острая сердечная недостаточность (ОСИ) степени и выше (по классификации T.Killip, J.Т.Kimball 1S77) отмечалась у 53 больных (32.51%), клинические признак перикардита у 60 (36.8%), летальных случаев было 23 (14.1%) Все больные получали однотипную терапию, включающую в себ гепарин, глюкозо-инсулиновую смесь с аналгетиками, а при по явлении осложнений - соответствующую терапию, требующуюс для лечения больного. 40 больным первые 4-5 дней назначало внутривенно капельно 1% раствор нитроглицерина (НГ) в доз 10-23 мг (производство СССР), растворенного б 2S0 мл. фиэио логического раствора. Скорость его введения регуяировалас индивидуально в зависимости от реакции артериального давле ния. Введение НГ начиналось сразу при поступлении в стацио нар и продолаалось в течение 3-4 час., а в последующие дни период с 11 до 15 час.

Сразу же при поступлении больного в клинику проводклс сбор анамнеза с уточнением времени суток развития ангинозно го приступа и его клиническое обследование. Исследовалас активность общей КФК в сыворотке крови каждые 4 часа на про тяженик 3-4-х суток. Для этого производилась катетеризаци подключичной вены по методу Сельдингера. Активность плазмен ной КФК определялась кинетическим методом на анализаторе Ф - 901 фирмы Labsystem. Взяв за основу формулу, предложенну B.Sobel и соавт.(1972), отражающую физический смысл опреде гения размеров инфаркта при серийном исследовании КФК в сы воротке крови больного, мы впервые параллельно использовал математический метод тригонометрической интерполяции, позво ляюций более точно описывать динамику сывороточной КФК, че ранее предложенные математические модели. Все расчеты проиэ водились на персональном компьютере IBM PC/XT по специальн составленным программам и используемых в практической дея тельности навей клиники. Составитель программы А.К. Палант

По результатам полученных данных массы некроза выписанные больные с первичным OHM были разделены на 3 основные группы: 1 группа - 24 больных с расчетной массой некротизированного миокарда менее 40 г.; 2 группа - 48 больных с массой некроза от 40 до 70 г.; 3 группа - 26 больных с массой некроза более 70 г.

Показатели центральной гемодинамики (УО, СИ, ОПС) определялись по общепринятым Формулам с помощью тетраполярной грудной .реографии по Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря к соавт.(1977). Использовали отечественный реоплетизмограф РПГ2-02, в качестве регистратора - полиграф 6-НЕК.

Оценка состояния экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных с ОИМ проаодилась по показателям вариационной пуяъсометрии и автокорреляционной функции. Для этого снималось 100-150 комплексов электрокардиограммы и по данным ВПМ определялись следующие показатели: мода (Мо) - наиболее частый показатель интервала RR в секундах; амплитуда (Alio) -частота повторения Мо, выраженная в процентах от числа анализируемых интервалов ; вариационный размах или разброс интервального ряда в секундах (.дК) . АМо характеризует состояние симпатического, а лХ парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Р.М.Баевский,19в5)

Для оценки степени напряжения регуляторных систем вычисляли индекс напряжения по формуле: ДМо(%)

ИН - ----------- (в усл.ед.) ( Р.М.Баевский,1975)

2Мо * с)

По данным автокорреляционной функции определялось ш0 -число сдвигов до появления первого отрицательного значения в корреляционной функции. Физиологический смысл т0 заключается в оценке степени и характера влияния центрального контура управления на автономный. При сильной связи между этими контурами автокорреляционная Функция затухает медленно и значения ш0 возрастают. Быстрый начальный спад автокоррелограммц с последующим медленным затуханием свидетельствует о наличии противоборствующих влияний автономного и центрального контура регуляции ССС.

Все исследования проводились в фиксированное время суток (3,7.11.15,19,23 час.) на протяжении первых 3-х дней болез-ии, а затем на 10,20,30 сутки в те же часы.

Теоретической основой биоритмологического подхода к оценке различных состояний организма является представление о непрерывности и цикличности адаптационных процессов. В связи с этим нами анализировались групповые хронограммы наиболее информативных исследованных параметров. Определялись:

Лкрофаэа показателя - время максимального значения показателя на протяжении суток.

Батифаза показателя - время минимального значения показателя на протяжении суток.

Кезор - среднее значение показателя на протяжении суток.

Суточный размах - разность между максимальным и минимальным значением показателя на протяжении суток.

Амплитуда колебаний - отклонение максимальных значений от незора.

Для оценки степени адаптивности больного определяли показатель суточной адаптивности (ПСАд), который вычисляется как разность значений минимального и максимального показателя в процентах от его минимального значения.

Ртах. - Ртз.п.

ПСАд =------------* 100Х, ( Р.М.Баевский, 1985)

Pmi.ii.

где Ртах. - максимальное значение показателя на протяжении « ток, Рт1п. - минимальное значение показателя на протяжении С1

ток.

Исследуемые показатели математического анализа сердечного •ритма, центральной гемодинамики я биоритмологического анализа обрабатывались методом вариационной статистики с использованием величины нормированного отклонения Ъ (Ю.И.Иванов, О.Н.Погорелюк, 1990), позволяющий, подобно критерию Стьюден-та, выявлять статистическую достоверность различий средних арифметических величин. Все расчеты и графические построения проводились на персональной ЭВМ 1ВМ РС с помощью программного пакета "БушрЬоп!" (электронная таблица), а анализ клинических данных - в программе "1?эЪиз" (база данных).

Для решения поставленных задач больные были разделены на 3 основные группы в соответствии с расчетной кассой некроти-зированного миокарда, группу больнык леченных яидким нитроглицерином (Ы-группа), группу больных с повторным СИК и группу больных с летальным исходом. Количественный и полозой состав групп представлен в таблице.

Таблица

Характеристики анализируемых групп

Всего Mys. Яен. Сред, возраст. Масса некроза

(24 + а)

1 группа 24 18 6 (25%) 59. ,27i2. ,64 31. .26+1. ,50*

2 группа 48 36 12 (25%) 58. ,27tl. ,52 55. .00*1, .13*

3 группа 26 20 5 (23%) 53. .45±2. ,38 81. .85+2, .05*

N-rpynna 29 22 7 (24%) 57. ,95+2. .73 66, .55±3, .66*

Повторные 13 9 4 (31%) 55, ,00±3. ,38 54, .21+4. .49

Летальные 23 11 12 (52%) 70. .25+2. ,07* 70. ,25+2. .07

Итого: 163 116 47 (29%) 58,73+1,04 * - достоверно отличаются между собой (Р>0.938)

Для определения групповой степени тяхести больных, индивидуальные осложнения были оценены в соответствии с рекомендациями ВлНЦ (1935) по трехбалльной акали. Соотисаение суммы этих баллов к количеству больных каждой исследуемых групп составил групповой показатель степени тязести больных. Самым минимальным он был в 1-п группе бодышх - 0.70, а максимальным - в летальной группе - 2.10. Во 2-й и 3-й группам тяжесть больных была примерно одинаковой (1.63 и 1.59). Достаточно высоким был показатель степени тяжести больных Н-груп-пы - 1.70, что обусловлено исходно более тяхелым контингентом больных получавших НГ. , но средняя масса иекротизиро-ванного миокарда составила в И-группе - 63.55+3.66 г., что ближе к,больным 2-й группы.

- 10 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследовав суточное распределение возникновения ОИМ, мь получили следующие данные: максимальное число случаев i группе исследуемых больных приходилось на 8 час. утра и не-зарегистрированы случаи возникновения инфаркта в 21 час. Наиболее опасным периодом для возникновения ОИМ оказался период с 5 до 11 час., что согласуется с выводами работ К.Г. Адамян и С.В. Григорян (1981), J.E. Muller (1987,1989). to выявили, что наибольшая масса некротизированного миокарде возникла в группе больных, начало заболевания которых пришлось на 13-15 час. к 1-2 час. ночи, а минимальные размерь отмечались у больных с развитием инфаркта миокарда в 22-2< час. и 4-7 час. Генез этого распределения не исследован, ш складывается впечатление о полиэтиологичности данного явления, явившегося результатом взаимодействия интро- и экстра-кардиальных Факторов.

Из литературных источников известно, что у больных с распространенным атеросклерозом коронарных артерий в дневно« время, когда резко активизируется деятельность ССС, требующая включения резервных механизмов, не происходит адекватного нарастания коронарного кровотока ( К.Г.Адамян с соавт., 1980; С.В.Григорян,1988), что приводит к ишемии миокарда. Кроме этого, днем нарастает экскреция катехоламино! (В.Ф.Большакова с соавт., 1985; V.N.Smolensky, 1983; О.Carandente, 1989; и др.), что способствует расширению зонь некроза, а так как имеются данные G.Gol с соавт., 1989), указывающие на снижение уровня адаптации киокардиальныу, клеток в дневное время , то все это в сочетании с коронарно? обструкцией тромботическими или атероматозными мaccaм^ способствует развитию обширного инфаркта миокарда. У больны) с ОИМ, развившимся в период 1-3 часа ночи, помимо выраженного коронарного атеросклероза, значительную роль играет снижение сердечного выброса в ночное время, что при урежени1 сердечного ритма дополнительно уменьшает коронарный кровото» (Р.М.Заславская с соавт., 1989). Выявленные в ночное врем? электролитные нарушения с гиперкальциегистией, гипернатрие-гистией и гипокалиегистией (Р.А.Багдасарян, 1988; R.'A.Baghdaasarian с соавт., 1990), сниженное содержание ПНУ<1

. - 11 -

ночью у больных с ИБС (.1.1>опск1ег с соавт., 1986) и выраженная гиперкоагуляцией, вероятно, такхе способствуют формиро-. ванию большой зоны ииемии и некроза при развитии ОЙК.

Анализ суточной вариабельности гемодинамических показателей и экстракардиальной регуляции ССС выявил различия в адаптационном синдроме больных с различными размерами ОИМ. В первый день заболевания, когда срабатывают "срочные" адаптационные реакции, у больных с массой пораженного миокарда менее 40 г. сохранялась достаточная амплитуда показателей гемодинамики с повышением УО (97.21t8.95 мл.) и СИ (3.3510.23 л/мин/мн) в утренние часы и повышением ОПС (1535.1^122.36 дин*с*см-5) в ночное время. Выявлена активизация парасимпатической регуляции ССС (среднесуточное значение 0.176+0.073 сек.; и самый низкий ИН (286±16.10;Р>0.99). Относительная устойчивость суточных ритмов большинства исследуемых показателей и их синхронизация указывают на достаточность защитных механизмов в этот период у больных 1-й группы. К 3-м суткам заболевания выявлялся 12-часовой ритм гемо-динамических показателей, умеренно снижались УО (73.05+1.21 мл; Р>0.999) и СИ (2.71±0.07 л/мин/мн; Р>0.99) с одновременным повышением ОПС (1814.9+50.54 дин*с*см-5; Р>0.999), сохранялась "защитная" парасимпатическая регуляция, возрастала активность адаптационных процессов, что отражалось нарастанием ПСАд изучавшихся показателей и незначительно увеличивалось напряжение регуляторных механизмов ( ИН - 388.5+30.26; Р>0.99). Но на 3-й день болезни выявлялся неблагоприятный период с 7 до 11 час, когда резко изменялся тип регуляции со сменой парасимпатической (^ - 0.112+0.010 сек.; Р>0.999) активности на симпатическую (АМо - 66.6+4.12%; Р>0.99Э), снижался УО без адекватного повышения ОПС, возрастал ИН (471.7+60.56), снижался контроль со стороны центрального контура управления сердечным ритмом и активизировались механизмы саморегуляции (т0 - 9.4+1.13). Учитывая, что в это время больной испытывает максимальную Физическую и эмоциональную нагрузку (пробуждение, гигиенические процедуры, завтрак и осмотр врача), а при обследовании выявляется рассогласование между потребностями организма и показателями функ-

ционирования ССС, то именно в этот период нужно опасатьсз вероятных осложнений., что согласуется с литературными данными ( A.G.Eebuszi с соавт., 1Э88; G.C.Casolo с соавт.,1988: и др.). На 10-й день болезни, когда режим больных pacnwpei до ходьбы по палате, у больных 1-й группы регистрировалаа тенденция к гиперкинетическому типу гемодинамики. Среднесуточные значения УО, СИ и амплитуда их колебаний, ПСАд гемодинамики и экстракардиальной регуляции, значительно превышали соответствующие показатели больных других групп, что указывает на явную активизацию и формирование flOflroBpeMeHHOi адаптации к возникшему заболеванию. К этому времени снизилась активность парасимпатической нервной системы {¿à -0.116+0.076 сек.; Р>0.999), продолжал нарастать ИН -483.8+38.06; Р>0.999), но, тем не менее, активность симпатической регуляции ССС (АНо - 67.5±1.32%) регистрировалаci достоверно (Р>0.99) в более низких пределах, чем у больны) остальных групп. Выявляемая внешняя (связанная с режимов дня) и внутренняя синхронизация суточных ритмов подтверждав! благоприятное течение заболевания. Однако следует обращатг внимание на состояние больных в вечерние часы, т.к. на 1£ час,- приходится максимальное значение ИН - 623. 7±.47. 49, чтс при одновременном снижении центральной регуляции ( т0 -10.1±1.54) может предшествовать срыву адаптации. На 20-€ сутки идет дальнейшее совершенствование адаптационных механизмов и к 30-м суткам Формируются устойчивые суточные ритмь с внутренней и внешней синхронизацией практически всех исследуемых показателей. Акрофазы УО, СИ, ИН, Ам и т0 смецалис! ке. вечернее время, что соответствует максимальной физическог ¿ктивности на протяжении суток. Снижение степени напряжения активизации адаптационных процессов мы расцениваем как показатель устойчивой долговременной адаптации.

У больных с большим размером некротизированного миокарда (3 группа.) в первые сутки возникала резкая активизация механизмов срочной адаптации, что проявлялось высокой амплитудof суточных вариаций исследуемых показателей, на фоне гиперкинетического типа гемодинамики (УО - 91.09+.1.98 мл.; СИ -4.15^0.28 л/мин/мн; ОПС - 1495.7д54.27 дин*с*см-5) и повы-

ленных ПСАд. Поскольку установлено, что амплитуда колебательных реакций является признаком стадии тревоги общего адаптационного синдрома ( С.И.Степанова, 1982, 1986; В.А.Га-личий, 1985; В.И.Макаров, 1989) и нарастание ее указывает на увеличение степени напряженности функционирования организма, то есть основания расценивать состояние этих больных как угрожаемое по срыву или быстрому истощению защитных механизмов, что и наблюдалось в этой группе больных в последующие ани. Резкое снижение амплитуды суточных колебаний и параллельное снижение УО (65.72+5.29 мл.),СИ (2.89+0.20 л/мин/мн) и ОПС (1387.2+108.12 дин*с*см-5), особенно к вечеру 3-х суток, позволяет расценивать этот период как угрогаемый по развитию коронарной и сердечной недостаточности. Наиболее показателен в этот день ИН - 564.3+2.72, который почти вдвое увеличивался по сравнению с первым днем болезни и практически не менялся на протяхении суток, оставаясь высоким и в ночное время. Резкое снижение ПСАд ( по ИН - 3.60%) подтверждает фазу истощения срочной адаптации, имевшей место в первый день болезни. В эти se часы наблюдалось активное участие автономного контура в управлении сердечной деятельности ( п0 - 10.7+1.44), т.е. сердце начинало работать как бы "само по себе" и не могло адекватно вкличиться в процесс адаптации, fia 10-й день болезни, при расширении двигательной активности исследуемых больных, начинала увеличиваться амплитуда колебаний . гемодинамических показателей и их синхронизация, но сохранялся низким сердечный выброс (2.49+0.05 л/мин/мн) с появлением 12-часового ритма с акрефазани а 7 и 19 час. Высокий, монотонный ИН (593.2+9.31) - и минимальный ПСАд этого показателя (12.08%) указывает на сохранявшуюся напряженность регуляторных механизмов и сниженную активность адаптационных процессов. Только к 30-му дню болезни у этих больных наступал пик активности адаптационных механизмов, направленных на формирование долговременной адаптации.

У больных со средними размерами инфаркта миокарда (2 группа) на протяжении всего заболевания отмечался высокий уровень активности симпатической регуляции и ИН по сравнения с больными 1-й и 3-й групп (Р>0.99). Совершенно иначе протэ-

кал и адаптационный синдром у этих больных. С первого д болезни резко снижалась амплитуда суточных колебаний показ телей, достоверно ниже регистрировался мезор УО (81.59±1. мл.) по сравнению со среднесуточными показателями УО 1-й 3-й групп, но СИ (3.26±0.06 я/мин/мн) и ОПС (1505+28. дин*с*см-5) колебались в пределах показателей этих групп, наш взгляд особого внимания со стороны медицинского персон ла требует 2-й день болезни, когда регистрировались наибол монотонные хронограммы гемодинамических показателей. Снижа ся УО до 6B.34i4.70 мл. (Р>0.99) и СИ до 2.91+0.18 л/мин/ (Р>0.99), хотя активизация симпатической нервной системы н растала и к 19 час. регистрировались максимальные (722.4+97.07) и Ан (74.6±3.03%) Более того, отсутствие кон родя со стороны центрального контура регуляции и активизац автономной регуляции указывают на перенапряжение адаптацио ных механизмов (т0-9.4+0.85). К 3-му. дню восстанавливала синхронизация ритмов, начинала нарастать амплитуда суточн вариаций, уменьшался ИН (591.2+23.75) с одновременным нара танием ПСАд (31.84%) этого показателя, что мы рассматрива как положительную динамику процесса. Формирование долговр менной адаптации идет медленнее чем у больных 1-й группы, быстрее, чем у больных 3-й группы. Максимальное напряжен регуляторных и активность адаптационных механизмов регистр роваяось на 20-й день, и к 30-м суткам заболевания отмеч, лось формирование суточных ритмов большинства исследуем! показателей. Исследование степени синхронизации ритмограмм последний день исследования позволило выделить околополуде: иые часы как наиболее опасные для больных этой группы. Физ; ческая активность в эти часы проходит на Фоне снижения У' СИ и ОПС, при высокой симпатической активности (АМо 76.2i2.585i) и повышенном ИН (706.0+75.97), но при активиз; ции автономного контура управления (т0 - 9.5+0.87), что ук; зывает на недостаточную адаптированность больных к утренн нагрузкам, в то время как в вечерние часы имелась полн; синхронизация биологических ритмов.

Особым своеобразием отличалось течение адаптационно: синдрома у больных с повторным ОИМ. Сохранение в первые су

ки суточных ритмов различных показателей указывает на наличие у данных больных "срочной" адаптации, выработанной, вероятно, при перенесении в прошлом инфаркта миокарда. Хотя показатели кардиодинамики были достоверно ниже показателей основных групп, но сохранялась синхронизация всех ритмов под контролем центрального контура регуляции сердечной деятельности, что позволяет избежать менее экономичного "поискового" режима "срочной" адаптации, проявляющегося в нарастании амплитуды колебательных процессов и имевшего место у больных 1-й и 2-й групп. Наиболее опасное снижение сердечного выброса (1.77±0.16 л/мин/ми) с одновременным- повышением ОПС (2530.0+267 д^н*с*см~5) наблюдалось в ночь на 3-й ден% исследования (3 час. ночи). В этой группе на протяжении всего исследования регистрировались высокие показатели активности симпатической регуляции и ЙН, но к 10-м суткам заболевания эти показатели имели стабильную суточную периодичность и высокие значения ПСАд. Полученные данные позволяют объяснить наблюдаемую порой меньшую степень тяжести пациентов с повторным ОИМ по сравнению с больными с первичным OHM.. Высокая степень напряжения регуляторных механизмов и активность адаптационных механизмов, несмотря на повторность инфаркта миокарда и низкие показатели сердечного выброса, вероятно, способствуют появлению к 30-му дню заболевания адаптационные суточных ритмов, приближенных по своим характеристикам к хронограммам больных со средней массой пораженного миокарда. На протяжении стационарного периода сохранялась внутренняя синхронизация суточных вариаций исследуемых показателей, но э 19 час. 30-х суток впервые выявлялось рассогласование между активностью симпатической нервной системы (Alto 84.5±.4.18%), ИН (907.6t214.23) и центральным контуром управления (iTi0 - 6.3+1.46). Мы расцениваем это явление, как перенапряжение регуляторных механизмов и угрозу срыва формирующейся адаптации больного. Именно в вечерние часы у больных с повторным ОИМ регистрируется снижение УО и СИ, э то время как у больных основных групп на 19 час. приходится акрофазэ этих показателей.

При исследовании суточных вариаций, изучаемых показателе*}

больных летальной группы мы выявили, что хронограммам re¡ динамических показателей в первый день болезни помимо низ мезоров УО (58.03+6.35 мл.}, СИ (2.46+0.19 л/мин/мн) и чр. вычайно высокого среднесуточного значения ОПС (2296.3+71 дин*с*см-5), характерна инвертированность по сравненш хронограммами выживших больных: с повышением УО, СИ и сни: кием ОПС в ночные часы. В первые сутки болезни в этой rpyi регистрировались самые высокие показатели активности chmi тической регуляции ( АМо - 74.5+1.55%; Р>0.99) и (664.2+94.84), но отсутствовал контроль со стороны центра; ного контура управления (т0 - 7.1±0.59). Активизация Me¡ низмов саморегуляции не позволяла адекватно сработать "ср< ной" адаптации, а перенапряжение регуляторных и адаптацис ных механизмов приводило к истощению защитных резервов. С сутствие внутренней и внешней синхронизации бкологическ ритмов является наиболее характерным показателем тяжес больных, который следует расценивать как предиктор развит летального исхода.

Внутривенная кнфуэия нитроглицерина (НГ) с успехом прим няется для ограничения размеров ОИМ и лечения недостатс hocïh кровообращения, осложняющих течение инфаркта миокард Благоприятный эффект НГ объясняется его влиянием как системную, так и на коронарную гемодинамику (Л.Л.Орлов сойет.,1984; В.И.Метелица,А.Б.Давыдов,1389; В.L.Michorows с соаат.,1987; S.Yusuí с соавт.,1990; и др.). Нолученн данные динамического наблюдения за суточной вариабельност показателей центральной гемодинамики указывают, что у бол инх, получавших НГ инфузионно, активизация защитных механи нов приводит к сохранению суточных ритмов УО, СИ, ОПС протяжении первык суток заболевания с хорошими адаптационн; мл характеристиками. Снижение к 3-му дню болезни мезор сердечного выброса (2.55± 0.09 л/мин/мн) при достаточной а! плитуде суточных колебаний в период минимальной физическ нагрузки и нарастающей миомахяции миокарда, обусловливав более экономичное функционирование ССС и предупреждает ра: s-лтие тяжйлух осложнений. Исследование экстракардиальной р< гуляц;!и сердечной деятельности у больных Н-группы выявил!

- 17 -

ТЕЧН-МЕ АЛОПТУЧХИСН-ЬК ГРОЦЕСССВ У Ю/ЫШ СИП ктивноитъ _

далтаири I

!\Й» I \ I \ Ш N \

I Я \ I* Я \ I * Н \ I" * н\ 1+ " \

па *=+= "—----*з\=

I + "

#*+ + /№ + + " "/»"

* +*" ......«+/

3: "+ * / +

* "Н+Н N л / +

* "Я+ Н * / + +

* . "Н + Н* /

* "Я + */9 Н 8 8 II

*}Г + ' / ******

/

+ " N *1Г +

19'+" \ " + /

10 + " \ " + / ( 9 + "Г'\ + /

I 0 +»#+ + \ _ 88» _ /

I О

I 9 0 '9 й Э

1-„-д-,-щ--„-т~

1 сутки 5 2 сутки 9 3 сутки 8 10 сутки В 20 сутки 8 30 сутки 8 7час. 7час. 7час. 7час. 7ч ас.

л - у больньк с мальм размером инфаркта мискдода + - у больны« со средним размерен инфаркта миокарда \ - у Сольных с болылм размерам инфаркта миокарда " - у больньк с пептернич инфарктом киок-арда N - У больны* пролеченных нитроглицерином @ - У Кольни* летальной группы

8 - сгтьи период

- 18 -

что это происходит за счет активизации симпатической нерв! системы и усиления контроля со стороны центральных регу. торнык механизмов за деятельностью ССС на протяжении пер! дней заболевания. В период расширения двигательного ре«1 (10-30 сутки) у больных Ы-групгш сохранялась внешняя и вн: ренняя синхронизация ритмов исследуемых показателей, бы» рее, чем в основных группах, формировались новые адаптаци> ные ритмы показателей центральной гемодинамики с мены степенью напряжения регуляторных механизмов по сравнению однотипными по тяжести заболевания пациентами. Таким 061 зом, НГ вводимый в/в, в известной мере можно рассматриве как своеобразный протектор суточных ритмов показателей це( ральной гемодинамики и экстракардиальной регуляции и адат геном, позволяющим больным с ОЙМ быстрее приспособитьс? возникшему заболеванию.

йнаяиз состояния адаптационных процессов у больных исс; дуемы* групп показал, что адаптация больных ОИМ протека волнообразно. Амплитуда и период этого процесса различны зависят как от размеров пораженного миокарда, так и от пре шествующей адаптивности организма, а нитроглицерин, вероя но, является модулятором этих колебаний (рис).

ВЫВОДЫ

1. Время суток влияет как на частоту развития ОИМ, так на его размеры . Наибольшая масса некротизированного миока да наблюдалась в группе больных, начало заболевания котор пришлось на'^13-15 час. и 1-2 час. ночи, а минимальные разм ры отмечались у больных с развитием инфаркта миокарда 22-24 час. и 4-7 час.

2. Исследование суточной вариабельности показателей гем динамики и экстракардиальной регуляции сердечного ритма по воляет оценить состояние адаптивных механизмов на протяжен стационарного периода лечения у больных ОИМ. Течение "сро ной" и формирование "долговременной" адаптации зависит размеров некротизированного миокарда и от повторности заб левания. Отсутствие внутренней и внешней синхронизации би логических ритмов является показателем тяжести состоян больных, который следует расценивать как предиктор развит летального исхода.

3. У больных с малым размером ОИМ преобладает парасимпатическая активность вегетативной нервной системы на протяжении всего заболевания, в отличие от больных со средними и большими размерами некроза, у которых превалирует симпатическая активность.

4. Нитроглицерин, вводимый з первые дни ОИМ в период 11 -15 час., является протектором суточных ритмов показателей гемодинамики и экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных ОИМ и адаптогеном к данному заболезанию.

5. Изменения суточной вариабельности показателей гемодинамики и экстракардиальной регуляции у больных, благополучно перенесших повторный ОИМ, позволяют трактовать их как проявление ".следовой" адаптации, оказывающих благоприятное влияние на течение заболевания.

6. На протяжении стационарного периода болезни, у больных с разными размерами инфаркта миокарда, имеются определенные периоды, которые наиболее опасны по возникновению осложнений и срыву адаптации. У больных с массой пораженного миокарда менее 40 г наиболее вероятны осложнения в утренние часы (7-11 час.) 3-их суток из вечерние часы 10-го дня. У больных с массой некроза от 40 до 70 г следует опасаться 2-го дня болезни, особенно в вечерние часы, и утренних часов 30-;: суток. При больших размерах инфаркта миокарда (масса более 70г) временным фактором риска являятся вечерние часц третьего дня болезни. При повторном ОИМ следует обратить особое внимание на состояние больных в ночь на 3-й день болезни и вечерние часы 30-х суток.

".Размеры инфаркта миокарда должны учитываться при резе-нии тактических вопросов физической реабилитации больных ОИМ с учетом показателей адаптивности, выявляемых с помочь» хро-нобиологкческих исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные необходимо учитывать при планировании лечебных и'реабилитационных мероприятий у больных с различными размерами ОИМ. Наиболее медленно надо расширять режим у больных с массой пораженного миокарда свыше 70 гр., т.к. у этмХ пациентов процесс адаптации замедлен. Особого втпшшя

требует со стороны медицинского персонала вечер 3-го дня болезни. У больных со средними размерами поражения сердечной мышцы следует опасаться 2-го дня болезни, особенно в вечерние часы, а перед выпиской осторожно расширять физическую активность в утренние часы. У больных с массой пораженного миокарда менее 40 г. наиболее вероятны осложнения в утренние часы (7-11 час.) 3-х суток и в вечерние часы 10-го дня. У больных с повторным ОИМ следует обратить особое внимание на нх состояние в ночь на 3-й день болезни и вечерние часы 30-х суток, когда наиболее вероятна возможность срыва формирующейся долговременной адаптации. Для повышения адаптивности организма в остром периоде инфаркта миокарда показано применение жидкого нитроглицерина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нитроглицерин и гальванизация у больных острым инфарктом миокарда. // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов.- Москва, 17-18 октября 1984г.- С.101-102 (соавт. И.М.Хейнонен, Я.Л.Габинский)

2. Математико-статистический анализ сердечного ритма в динамических суточных исследованиях у больных острым инфарктом миокарда. // В кн.: Третий Всесоюзный съезд кардиологов. Тезисы докладов. - Свердловск, 22-24 мая 1985г. - С. 613-615 (соавт. Я.Л.Габинский, И.М.Хейнонен, И.Е.Оранский)

3. Формирование суточных ритмов гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда. // В кн.-.Диагностика и лечение неотложных состояний. - Свердловск, 1989г.- С. 96-98

4. Суточный ритм летальных осложнений у больных острым инфарктом миокарда.// там же, С. 94-96 (соавт. Я.Л.Габинский, И.М.Шифрин, С.Г.Лукапова и др.)

5. Влияет ли время суток развития инфаркта миокарда на величину некроза сердечной мышцы? // Тезисы докладов III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине, Ташкент, 1990г. С. 32 ( соавт. Я.Л.Габинский, И.М.Кейнонен.).

6. Зависимость летальных осложнения у больных острым инфарктом миокарда от времени суток его развития.// Там же, С. 34-35 (соавт. Я.Л.Габинский, И.М.Хейнонен)

7. Суточная вариабельность некоторых показателей гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, жителей Урала

и ее динамика под влиянием лечения на юзных курортах. //3 кн: Проблемы хронобиологии, хронопатологии, хронофармоколо-гни и хрономедицины. Тезисы докладов на конференции: Хронобиология и хрономедицина. - Уфа, 1985. - Т.2, С.137-130 ( соавт. А.П.Гребенднкоз, Т.А. Попова, Ii.Б. Инронова, Г.Б. Та-лалаева, Я.Л.Габинский,А.А. Рудаков.)

8. Некоторые подходы к хрономедицини острого инфаркта ;?и-окарда. //В кн: Временна организация чувствительности организма к биологически и экологически активным зещестсам. Гэ-зиси докладов созсцания проблемной комиссии АНН СССР по хронобиологии и хрономедицине, - Свердловск, 1391, С. 38 ( соазт. Н.З.Оранский, Я.Л.Габинский, Я.Ы.Хейнонен, С.Л.Габинский)

Сдско в почать Формат 60x84/16. Офсэтеая печать.

Усллеч.листов 1,28. Заказ 1437. Тираж 2С0 экз.

Отпечатало в Уральском институте тклопого щэоеятароаахим. 620062, г.Ехатерипбург, улЛебышова, 4.