Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние стоматологических ирригантов на микробиоценоз полости рта

На правахрукописи УДК 616314-089.843-72-094

Комарницкий Богдан Михайлович

ВЛИЯНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ИРРИГАНТОВ НА МИКРОБИОЦЕНОЗ ПОЛОСТИ РТА

Специальности 14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07 —«Микробиология»

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005 год.

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные ошюненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Ильин Вячеслав Константинович

Ведущее учреждение: Институт повышения квалификации Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ

Защита диссертации состоится , » 2005 г. Е^,7_часов на

заседании диссертационного Совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО в Московском государственном медико-стоматологическом университете (г. Москва, ул. Делегатская д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (103206, г. Москва, ул. Вучетича 10а)

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук О.П.Дашкова

Актуальность проблемы. Как известно, в зависимости от состояния микробиоценоза, резидентная микрофлора полости рта функционально может выступать в роли стабилизирующей или агрессивной (В.Н.Царев, 2002). Последняя группа микроорганизмов, при определенных условиях, является возбудителем большой группы инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта (Jiang Y, Schilder H., 2002). Среди инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта можно выделить группу состояний, при которых важную роль играют так называемые пародонтопатогенные виды (В.Н.Царев, РБ.Ушаков, 2004). К ним в первую очередь относятся гингивит, пародонтит, периимплантит. После проведения комплексного стоматологического лечения длительносгь стабильного эффекта (отсутствие обострения при пародонтите, длительность функционирования конструкций на имллантатах и пр.) во многом определяется порядком и типом профилактических, в том числе гигиенических, мероприятий. Это имеет большое значение после проведения ортопедического лечения, так как в полости рта после этого изменяются условия для проведения гигиены.

Выбор препаратов для местной антимикробной профилактики и лечения стоматологической патологии часто затруднен, так как в возникновении и развитии большинства форм одонтогенкой инфекции участвуют не отдельные вк-ды rûlïKpGÔCB, и («шКребТшЮ осссцийцип (ншшсшиибсхиш jlh.j рс1цг"и1 i т.н., 2000; Царев В.Н., Ушаков Р.В., Давыдова М.М.,1996; Myers L.L., Shoop O.S., Coliine J.H. ,1990; Brook, Frazier E.H. ,1990 и др.).

Для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта используются различные методы и средства гигиены. Среди них большой интерес вызывает использование ирригаций полости рта Используемые на стоматологическом приеме растворы для ирригаций (ирриганты) должны, по возможности, оказывать влияние на условно-патогенную флору и минимально воздействовать на стабилизирующую микрофлору.

Вместе с тем, противомикробные препараты имеют разную степень активности, неодинаковые спектры антимикробного действия, токсичность и влияние на обрабатываемые ткани и т. д. и, как следствие, разную сферу применения.

Цель исследования. Повышение эффективности гигиены полости рта для профилактики инерционно--воспалительных заболеваний после проведения ортопедического лечения.

Задачи исследования: 1. Определить состав микрофлоры в различных участках системы «протез-зуб-пародонт» и ее изменение при проведении традиционных гигиенических мероприятий и при их дополнении использованием ирригаторов.

2. Определить роль пародонтопатогенной микрофлоры полости рта в развитии и обострении воспалительных процессов пародонта после проведения протезирования несъемными конструкциями.

3. Определить роль пародонтопатогенной микрофлоры в развитии периим-плантита.

4. Разработать показания для дифференцированного назначения ирригантов и определить их влияние на микрофлору в области проведенного протезирования.

5. ис1ииши!л для испсльзобшшл рОТОБЫХ йррНГоТОрСБ в ззви-

симости от характера стоматологического лечения.

Новизна исследования. Впервые определен состав микрофлоры и закономерности распределения в системе «протез-зуб-пародонт» при проведении различных комплексов гигиены полости рта.

Изучен состав микрофлоры зубных отложений длительно функционирующих мостовидных протезов.

Установлена роль пародонтопатогенной микрофлоры полости рта в развитии осложнений после протезирования как завершающего этапа комплексного лечения пародонтита.

Изучено влияние различных режимов ирригаций полости рта с использованием растворов хлоргексидина на состав и структуру микрофлоры различных биотопов полости рта (искусственная коронка, дешевой край, промывной пространство протеза, костный карман)

Практическая значимость. Разработаны показания для дифференцированного назначения ирригантов и режимов ирригаций полости рта в зависимости от вида и условий проведенного протезирования.

Предложены показания для использования ротовых ирригаторов в зависимости от характера стоматологического лечения.

Разработана методика профилактики развития периимплантитов и предоперационной декантаминации периимплантационньк карманов.

Положения, выносимые на защиту

1. Соотношение пародонтопатогенных и стабилизирующих видов микробной флоры различных биотопов полости рта меняется при разных видах стоматологического лечения: применении коронок, мостовидных протезов, имплан-татов

2. В зависимости от вида и условий проведённого протезирования в микробном статусе полости рта происходят изменения в сторону преобладания агрессивных или стабилизирующих представителей микрофлоры, что определяет показания для применения ротовых ирригаторов.

3. Выбор ирригантов, в том числе, содержащих антибактериальный компонент необходимо проводить с учётом характера стоматологического лечения пациентов, гигиенических параметров и состояния микробиоценоза полости рта.

4. Схемы профилактики обострения пародонтита, периимплантитов с применением хлоргексидинчюдержащих ирригантов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Московской областной стоматологической поликлиники. Использованы для чтения лекций по курсу микробиологии полости рта в МГМСУ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Конференции Научно-исследовательского медико-стоматологического института МГМСУ (Москва, 2004) и межкафедральной конференции кафедр стоматологии РМАПО, микробиологии, иммунологии, вирусологии и фармакологии МГМСУ 7 декабря 2004 г.

Публикации. По теме диосертации опубликовано 4 печатные работы.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 154 источника, в том числе 33 отечественных и 121 иностранных авторов. Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста в стиле Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 21 рисунками и фотографиями.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач исследования оыло проведено обследование 130 пациентов в возрасте от 21 до 57 лет.

Все обследованные пациенты были разделены на следующие группы в зависимости от метода стоматологического лечения.

1 группа (у 45 чел.): пациенты, которым ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов проводили ранее в сроки от 3.5 до 7 лет,

2 группа (40 чел.): пациенты, которым ортопедическое лечение проводилось в настоящее время; они не имели признаков патологии пародонта,

3 группа (24 чел.): пациенты, которым ортопедическое лечение проводилось также в настоящее время как завершающий этап комплексного лечения па-родонтита,

4 группа (21 чел.): пациенты, которые обследованы в отдалённые сроки после проведения внутрикостной имплантации. В том числе - 7 пациентов, у которых был диагностирован периимплантит (сроки функционирования имплан-татов 1-3 года) и 14 человек, которым проводилось протезирование на имплан-татах, 6 из которых использовали в комплексе профилактических мероприятий ирригации и 8 проводили традиционную схему профилактики.

В первой группе изучали исходное состояние гигиены полости рта, участие пародонтопатогенов в формировании зубных отложений, состояния паро-донта. Вторая, третья и четвертая группы были разделены на подгруппы в зависимости от схемы проведения гигиены полости рта после протезирования. Распределение больных по группам, возрасту и полу представлено в табл. 1.

Обследование проводили по общепринятой методике включающий опрос и осмотр больного. Рентгенологическое обследование проводили по показаниям.

Всем пациентам, которым применяли гигиенические мероприятия с использованием схем профилактики, включающие ирригаторы, было проведено протезирование с использованием несъемных протезов. Для стандартизации исследования были отобраны пациенты, которым были изготовлены только ме-таллокерамические протезы не более 5 единиц с восстановленным зубным рядом.

У всех пациентов оценивали гигиеническое состояние полости рта. Использовали индекс Ю. А. Федорова - В. В. Володкиной, основанный на интенсивно-

ста окрашивания 6 нижних фронтальных зубов с вестибулярной стороны раствором ревелятора.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам, возрасту и полу

25-40 jisri i 41-50 Старше 50 лет Всего

1 группа Мужчины 5 15 5 25

1 группа Жен-шины 4 9 7 20

2 груша Мужчины 6 10 4 20

2 группа Жен-шины 4 10 6 20

з группа Мужчины 1 '..... 5 3 8

3 группа Женщины 4 7 3 12

4 группа Мужчины 1 6 4 11

4 группа Женщины 3 4 3 10

Всего 29 66 35 130

Индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) проводили по Podsnad-lcy, Haley. Для катичественной оценки зубного налета окрашивали 6 зубов.

Микробиологическое исследование включало вьшеление микрофлоры с поверхности слизистой оболочки и зубного протеза и идентификацию выделенных бактерий с использованием техники анаэробного культивирования. Взятие материала осуществляли трехкратно:

1) до обработки (определение исходного фона для контроля последующего устранения вирулентных штаммов)

2) через шесть месяцев после первичного забора

3) через 12 месяцев

Для определения срскоп колонизации пародокгспатогснными микроорга-

низмами зубной бляшки в контрольной группе провели микробиологическое исследование с кратностью 1 месяц в течение полугода (использовали только ПЦР).

Забор материала для микробиологических исследований проводили с помощью бумажных сорбирующих турунд, которые помещали в область слизистой оболочке полости рта и в промывное пространство мостовидного протеза на 30-40 секунд. Затем их помещали в транспортную среду Амиеса и доставляли в лабораторию в охлаждённом виде.

Культивирование анаэробных культур бактерий осуществляли в анаэро-стате с безкислородной газовой смесью состоящей из 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа при температуре 37 °С от 48 часов до 7 дней.

Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерии, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия).

Тестирование чувствительности микробных культур к ирригационным растворам осуществляли с помощью кассетного микрометода (Р.В.Ушаков, В.Н.Царёв, 1992). В качестве тест-пггаммов использовали трёхсуточные культуры клинических изолятов штаммов микроаэрофильных и облигатно-анаэробных бактерий, выдслеганных в лаборатории анаэробных инфекций и ак-тиномикоза кафедры микробиологии МГМСУ, - Streptococcus sanguis, Strepto-coccusintermedius, Prevotella oralis, Prevotella melaninogenica, Fusobactenum ne-croforum, Actinomyces naeslundii, а также референтного штамма Staphylococcus aureus P209. Посев инокулумов данных штаммов проводили в количестве 100 мкл (концентрация 106 КОЕ/мл) методом "бляшки" на поверхность питательной среды в лунках пластиковой кассеты. Учет результатов проводили через 5 суток инкубации при 37° С (в аказростате для аиаэроб»шх и микроазрофильнььч видов бактерий).

Полимеразная цепная реакция проводилась с праймерами пародонтопато-генных анаэробных бактерий. Амплификацию, электрофорез и регистрацию результатов осуществляли с использованием оборудования отечественного производства для проведения амплификации ДНК - термоциклер «Терцик», специальной камеры для электрофореза и трансиллюминатора («Биоком», Россия). ' Отбор образцов производили с помощью стерильного абсорбера. В течение 1 часа образцы доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ. Для выделения ДНК использовали вариант подготовки проб лизирующим буфером с помощью набора реагентов для выделения ДНК из клинического материала (ЗАО "ВСМ").

Для амплификации ДНК пародонтопатогшных бактерий Actinobacillus ac-tinomycetemcommitans, Porphyromonasgingivalv;, Prevotdla intermedia, Bacter-oidesforsiihus и Treponema denticola применяли мегод мультиплексной ПНР, позволяющей использовать одновременно 2-4 и более перекрещивающихся прай-меров нескольких возбудителей (Ashimoto A., et al, 1996).

Для ирригаций пациенты использовали две модели ирригаторов полости рта Aquajet ТЛ-А7 и WaterPir WP70E, Устройства сертифицированы и разрешены к применению на территории России. Принцип работы устройств одинаков, cCj^uuuC'hGC ДитС!шС mfwCOvi ri однотипнее, 5 CwuH с чем о риботс ivioi не проводили оценку каждой модели в отдельности, а оценивали эффективность метода и растворов.

Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (а) и ошибки средней величины (т). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества наблюдений в каждом эксперименте (п) рассчитывали вероятность различий (Р). За достоверную разницу принимали значения при Р<0,05.

Результаты собственных исследований

Для изучения возможности включения препаратов гексорал, бензалкония хлорида и хлоргексидина в список растворов, используемых пациентами для ирригаций, мы проводили сравнительную оценку препаратов Оценивали антибактериальную активность в отношении облигатно-анаэробной и микроаэро-фильной бактериальной флоры полости рта

Грамположительные кокки - стафилококки S aureus P209 и стрептококки S mnguis, S intermedtus были чувствительны к ботее высоким концентрациям антисептических препаратов Соответственно диапазон разброса данных для разных экспериментов составлял от 30 до 100 мкг для гексорала от 5 до 400 мкг для бензалкония хлорида и от 50 до 200 мкг для хлоргексидияа

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что грамотриштельные облигатно-анаэробные бактерии полости рта были еще более чувствительны к исследуемым анптсептическим препаратам Чувствительность обтигатно-анаэробных грамотрицательных бактерий из группы бактероидов к гексоралу оказалась несколько выше, чем к бензалконяя хлориду и хлоргексидин-содержащим препаратам

Рассмагречныр нами ачтисептичйпгие препяпяты хягтяктеричукж-я одновременным действием как на грамположительные, так и грамотрицательные виды бактерий, в достаточно малых концентрациях, которые создаются в полости рта при естественном разбавлении лекарственного препарата ротовой жидкостью Вместе с тем, полученные данные in vitro указывают на более высокую активность препаратов содержащих гексетидин по сравнению с бензалкония хлоридом и хлоргексидин-содержащими лекарственными формами Однако, так называемый «антибляшковый» эффект хлоргексидина является доказанным и существенно превосходит другие антисептические препараты Кроме этого дли-

тельностъ бактерицидного и бактериосгатического эффекта хлоргексидина существенно выше и достигает 6-8 часов после однократного воздействия (Walsh T..F et al.,1995; ЕА. Очиров, 2004). Это позволило нам рекомендовать гексети-дин и беюалкония хлорид для коротких антимикробных циклов (например, при периимплантите, обострении пародонтита). В остальных случаях использовать хлоргексидин.

Для определения состава микрофлоры зубного налета способного образовываться на поверхности искусственных зубов в течение длительного времени нахождения протеза в полоеш рта проведено исследование у 45 пациентов ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов, которым проводилось в сроки от 3,5 до 7 лет до обследования. Из анамнеза выяснено, чго пациенты использовали традиционные методы гигиены полости рта (зубные пасты, щетки, реже флоссы). Ирригаторами не пользовался ни один пациент этой группы.

При исследовании зубных отложений на протезах функционировавших от 3-х до 5-и лет частота выявления генетических маркеров пародонтопатогенов увеличивалась для болытшнетва видов на 10-15%,однако. данные по критериям Z и р были недостоверны (р=0,233). Только частота выделения маркеров T*i cvOtdla intermedia достоверно yiscjiii'iiiiXLmcij ¿дд&сс 0,025}.

При исследовании зубных отложений на протезах функционировавших более 5-лет наблюдалось достоверное увеличение частоты выделения генетических маркеров всех пародонтопатогенных видов, кроме A.actinomycetemcommitans, на 15-25% по сравнению с первой группой (р=О,025).

Потенциально агрессивных представителей пигментообразующих бактероидов выделяли примерно у 1/3, актиномицегов - у 1/2, а фузобактерий и р-гемолишческйл стрептококков - у 3/4 пациентов, независимо от сроков ф> ик-

ционирования протезов В юже время стабилизирующий компонент ассоциа-

ции, представленный а-зеленящими стрептококками, выявляли у 100% пациентов, но такие компоненты как лактобациллы и коринебактерии у 40л7%, а вейллонеллы значительно реже, а именно у 16,6-14,2%.

Таким образом, микробный состав зубных отложений на поверхности несъемных протезов, по данным бактериологического исследования, существенно не отличался в группах с разным сроком функционирования протезов. Исключение составляли лишь некоторые пародонтопатогенные виды, которые были обнаружены с помощью ПЦР (Bacteroidesforsithus, Prevotella intermedia, Por-phyromonasgingivalis, Treponema denticola). Это можег быть обусловлено особенностями методики, а именно более активным накоплением и депонированием фрагментов микробных клеток (генетическою материала) в составе зубных отложений за более длительный срок функционирования протеза.

Нельзя сбрасывать со счета и крайне нерегулярное посещение врача-стоматолога для контрольных осмотров и проведения профессиональных гигиенических мероприятий, в частности своевременное удаление зубного налета. Можно сделать предположение, что использование средств и методов, снижающих активность формирования зубного налета на поверхности искусственных зубов, позволило бы существенно улучшить состояние протезов.

Для контроля эффекта ротовой ирригации, а также для оценки влияния последней на микробиоценоз полости рта разных биотопов проводили микробиологические исследования исходною состава микрофлоры непосредственно поел? завершен!" гтргупечирочания метшшкерамическими протезами у 4Ü пациентов. Следует отмечшь, что данные пациенты не имели выявленной патологии со стороны пародонта.

Все пациенты этой группы в зависимости от использования в гигиенических целях ротового ирригатора были ралделены на две пиддрунпы по 20 человек, которым назначали:

а) традиционную методику гигиены полости рта

б) традиционную методику, которая дополнялась применением ирригаторов по схеме: один раз в день обработка водой и одну неделю через каждые три месяца с применением 0,001% раствора хлоргексидина биглюконата.

Установлено, что колонизация пародонтопатогенными видами становится постоянной у 50% пациентов через 3 месяца после окончания протезирования, что подтвердило данные Уйкоу Ь. й а1.( 2002), и позволило нам в последующем рекомендовать сроки использования в ирригаторах антисептика с кратностью 3 месяца.

При исследовании биотопа поверхности протеза установлено следующее: Через 6 месяцев после протезирования число клеток а-зеленящих стрептококков, колонизирующих конструкцию протеза составляло 109 СБИ/см2 И оставалось таковым через 12 месяцев у пациентов 1-й подгруппы, а при применении ирригаторов составляло 106 и 108 СБИ/см2 соответственно, что существенно отличалось от данных, полученных в предыдущей подгруппе сравнения (Р<0,05). Аналогичная тенденция была выявлена для лактобацилл и коринебак-терий; 107 в первой подгруппе и 105 СБИ/см2 - во второй, независимо от сроков. Индекс соотношения стабилизирующей и агрессивной микробной флоры в первой подгруппе умйКиЛиЛСл с 1)12 до 1,0 б первой подгруппе Я) кзпротиБ, увеличивался с 1,5 до 2,0 во второй на фоне применения ирригаторов..

Более высоким тропизмом к протезам из металлокерамики при традиционном комплексе гигиенических мероприятий обладали потенциально агрессивные виды, включая фузобактерии, которые колонизировали протезы в количестве 106 СБИ/см2 в первой подгруппе, но отсутствовали во второй. Особенно выраженной на исследуемых протезах была колонизация потенциально вирулентных микробов группы пигментообразующих бактероидов. В 1-й подгруппе отмечалось существенное увеличение количества представителей бактерий

Prevotella intermediaот105до 106, aPorphyromonasgingivalisнаходилась на высоком уровне 105 во все сроки наблюдения. Во второй подгруппе Prevotella intermedia выявляли только через 6 месяцев в незначительном количестве. Porphy-romonas gingivalis были более устойчивы к ирригаторам, но и их количество снижалось от 104до 103 CFU/см2.

Полученные данные демонстрируют, что важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают резко выраженной способностью к колонизации поверхности протезов, однако, эти важные компоненты микробиоценоза могут резко увеличиваться в количестве и при этом не оказывают противодействия избыточному размножению (B-гемолитических стрептококков, вируленшых анаэробных, бактерий пародонтопатогенной группы, способным поддерживать гнойно-воспагтительные процессы, а также грибов рода Candida Применение ирриганюв, содержащих хлоргексидин существенно улучшает состав микробиоценоза полости рта, уменьшая количество представителей паро-донтопатогенных видов и грибов.

При исследовании биотопа, соответствующегодесневойборозде, установлено следующее: Микробная обремененность десневой борозды была по-волыю значительной по сравнению с открытыми участками протеза в области корокок. Довольно выраженной б области бястопа дссисвои 6cpo!wM бшы колонизация пигментообразуюших бактероидов. В 1-й подгруппе отмечалось существенное увеличение количества представителей бактерий Prevotella intermedia aPorphyromonasgingivalis. Во второй подгруппе Prevotella intermedia также выявляли через 6 и 12 месяцев, но в весьма незначительном количестве.

При исследовании биотопа, соответствующего области промывного пространства мостовидного протеза, установлено: Обсемененносль представителями видов, являющихся потенциальными возбудителями воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, была весьма значительной.

В зоне протеза области промывного пространства количественно преобладала кокковая флора Кроме того на слизистой оболочке обнаруживались грибы рода кандида, которые в этой зоне достигали наиболее значимых величин.

Уровень колонизации представителями пародонтопатогенных видов в данной группе также был максимальным, но существенно различался в зависимости от характера гигиенических мероприятий, проводимых длительно. Количество актинобацилл и актиномицетов A. Israelii в 1-й подгруппе через 6 месяцев составляло 106 CFU/см2 и 10 CFU/см - через 12 месяцев, в то время как во 2-й подгруппе - количество актинобацилл имело тенденцию к снижению с 103 до 102 CFU/см2, a A. Israelii выявлялись в количестве 104 CPU/CM2.

Очевидно, чю высокое содержание микроорганизмов в области промывного пространства обусловлено в первую очередь затрудненной очисткой данной области слюной, пищей и при проведении гигиены..

Клиническое обследование, проведенное через 6 месяцев после протезирования, не выявило каких либо изменений. Однако у пациентов, проводящих традиционную гигиену полости рта, отмечались более высокие значения гигиенических индексов, очевидно, за счет недостаточной очистки в области промывного пространства мостовидных протезов.

Тягмм лпптт/ nxrmA?iauijg г» трчпгттталуnir^ig CXvMLI i xuiivuvi uujtvvTi! pTtl

при протезировании несъемными конструкциями, ирригаторов по следующей схеме: один раз в день обработка водой и одну неделю через каждые три месяца с применением 0,001% раствора хлоргексидина биглюконата позволяет содержать поверхность искусственных коронок, десневую борозду, слизистую оболочку полости рта, в том числе и промывного пространства в области мосто-видного протеза в хорошем гигиеническом состоянии.

Как известно, комплексное лечение хронического генерализованного паро-донтита должно завершаться проведением реабилитационных мероприятий. В ряду таких мероприятий одно из ведущих мест занимает протезирование.

После завершения ортопедического лечения у больных произведен забор материала для проведения молекулярно-геневдческого исследования на паро-донтопатогенные виды микроорганизмов.

Установлено, что из 24 пациентов, у 14 пародонтопатогены в области границы протеза-десны не выявлены (Рис. 1).

9 парсдоктспатогены не выявлены

■ Рге\*Яе11а иНегтейи

□ Вайегойез «огенИив

а Рогрпуготопэз дтдпепв

■ Ас11ПоЬасЛи8 ас11Гютусе1етсотгт(ап5

Рис.1 Соотношение носительства пародонтопатогенных видов у пациентов, которым проверено протезирование после завершения комплексного лечения пародонтита

Клиническое обследование, проведенное через 6 месяцев после протезирования, не выявило каких либо изменений, как со стороны десны, так, и пародон-та в целом. При использовании ирригаторов, через 12 месяцев индексы гигиены по сравнению с исходными и данными на 6 месяцев достоверно не изменились. То есть состояние гигиены можно оценить как хорошее.

Через 12 месяцев после протезирования у пациентов, которым была назначена традиционная схема профилактики, наблюдалось достоверное снижение как индекса Ю. А. Федорова - В. В. Володкиной, так и индскра эффективности гигиены полости рта При этом у 3 пациентов было оценено как плохое или не-

удовлетворительное состояние гигиены. Кроме выраженного налета у этих пациентов отмечен зубной камень и гиперемия краевой десны в области коронок протезов (Рис.2).

Рис.2. Оценка гигиены полости рта по индексу Ю.А.Федорова-В.В.Золодкиной через 6 и 12 месяцев у пациентов, которым проведено протезирование после завершения комплексного лечения пародонтита( 1 ряд - с применением ирригаторов, 2 ряд - без ирригаторов)

У 9 пациентов этой подгруппы выявлена положительная ПЦР на пародон-топатогенные виды у двух пациентов выявлены Prevotella intermedia, у двух -Bacteroides forsithus, одного - Porphyromonas gingivalis и у одною Actinobacillns actinomycetemcommitans. KpoMe этого у двух пациентов определялась реакция на два пародонтопатогена (Actinobacillns actmomycetcmcGmmitajts и Prevotella intermedia) Процент носительства составил -69,2%.

При использовании ирригаторов, через 12 месяцев, положительная ПЦР на Prevotella intermedia была отмечена лишь у одного из 11 пациентов (9,1%), хотя первоначально положительная реакция была обнаружена на разные пародонто-патогены у 6 больных (54,5%).

Таким образом, включение в традиционные схемы гигиены полости рта больным, которым протезирование несъемными конструкциями проведено после комплексного лечения пародонтита, ирригаторов по схеме позволяет прово-

дить эрадикацию пародонтопатогенных видов микроорганизмов из участков краевой десны, прилегающих к металлокерамическим протезам, тормозит формирование зубной бляшки на искусственных коронках (что подтверждается низкими индексами гигиены), и тем самым, позволяет проводить профилактику обострений пародонтита.

Одним из наиболее распространенных осложнений дентальной имплантации является развитие воспаления тканей, окружающих дентальные имплантаты - периимплантита При проведении клинического обследования 7 пациентов с развившимися признаками периимплантита, подтвержденными рентгенологически установлено, что все пациенты использовали комплекс гигиены полости рта рекомендованный врачом после завершения лечения. Однако ни один из них не посещал стомаголога в течение всего срока после лечения. При анализе результатов ПЦР у 7-и пациентов с диагностированными - признаками воспаления в области имплантатов установлено присутствие вирулентных видов анаэробных бактерий: Porphyromonasgingivalis у 5 пациентов, Bacteroidesforsithus у 3 пациентов и Actinobacillus actinomicetemcommitans у 3 пациентов. В одном случае выявлены представители Prevotetta intermedia. У двух пациентов выявлена полиинфекция с участием Potphyromonas gingivalis в 100% ассоциаций и, значительно реже, некоторых других видов.

Учитывая, что признаков острого воспаления не наблюдалось при проведении антимикробного лечения было использовано местное воздействие с применением ирригатора WaterPik WP70E и 0,01% раствора хлоргексидгаш биглю-коната и насадки для обработки пародонтальных карманов. При проведении исследования с использованием ПЦР на следующие сутки после проведения последней ирригации с хлоргексидином. Пародонтопатогетпле виды были обна-ружгны лишь у одною пацмекха ('ActinobacÜhis actinomicetenrcon'mitam). ГГяро-донтопатогенные виды были обнаружены лишь у одного пациента. Это явилось

основанием для проведения у 4 пациентов хирургической коррекции Осложнений после операции не отмечено.

Из 14 пациентов, которым протезирование было проведено на дентальных имплантатах при сравнительном анализе результатов ПЦР, проведенной в течение первой недели после окончания лечения, у 6-и пациентов установлено присутствие вирулентных видов анаэробных бактерий: Шести пациентам имеющим положительные результаты ПЦР в дополнение к традиционным методам гигиены полости рта было назначено применение ирригаций с использованием воды и в течение 1 недели через каждые 3 месяца 0,001% теплого раствора хлоргекси-дина биглюконата.

Повторное исследование у всех пациентов проведено через 12 месяцев после протезирования.

Клинически ни в одном случае признаков периимплактита не выявлено. Проведенное рентгенологическое исследование под!вердшю отсутствие пери-имплантационных костных карманов.

В группе пациентов не имеющих в исходном материале пародонтотатоге-ков и использующих традиционную схему профилактики через год после лроте-зировани? на имшынгэтзх у 3 выявч^тч ппипжтрчт.нт.тр пеакиии на пяполонто-

патогены Bacteroidesforsithus - у одного и P. gingivalis у двоих. У этих пациентов в последствие отмечались воспалительные явления в области краевой десны прилегающих к имплантатам.

Следует отметить, что такое кратковременное применение хлоргексидина не приводит к изменению окраски зубов, протезов и слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, применение ирригаций с использованием 0,01% ряствора хлоргексидина биглюконата позволяет провести деконтаминацию периимплан-

тационного кармана при клинически выраженном периимплантите и подготовить пораженный участок к проведению корригирующих операций.

Профилактическое использование ирригаторов по схеме: один раз в день обработка водой и одну неделю через каждые три месяца с применением 0,001% раствора хлоргексидина биглюконата позволяет обеспечить эрадикацию пародонтопатогенных видов микроорганизмов из участков краевой десны, прилегающих к имплантатам, и тем самым, позволяет проводить профилактику пе-риимплантита.

ВЫВОДЫ

1 • Соотношение ПЗрОдСтСПшОГСшшдл К CTa5lijIII~>xi£/yiGII£;iX ш]д03 микробной флоры в различных участках системы «протез-зуб-пародонт» существенно отличается и зависит от вида ортопедического стоматологического лечения: применение коронок, мостовидных протезов на зубах и имплантатах.

2. В зависимости от вида и условий проведённого протезирования в микробном статусе полости рта происходят изменения в сторону преобладания агрессивных или стабилизирующих представителей микрофлоры, что определяег показания для применения антимикробных средств.

3. После проведения протезирования зубов несъемными конструкциями, при традиционных методах гигиены полости рта, увеличивается частота обнаружения представителей агрессивной и, особенно, пародонтопатогенной микрофлоры - P.gingtvalis, P. intermedia, В. fomthus, A. actinomicetemcommitans, Т. denhcola, что является одним из сущестренных факторов способствующих раз-витаю (обострению) воспалительных процессов пародонта после протезирования.

- -4 Применение ирригаций полости рта позволяет-улучшить показатели микробиоценоза полости рта, в частности улучшить соотношение между стабилизирующей, транзиторной и пародонтопатогенной микрофлорой.

5. Включение в традиционные схемы гигиены полости рта больным, которым протезирование несъемными конструкциями проведено после комплексного лечения пародонтита, ирригаций по следующей схеме: один раз в день обработка водой и одну неделю через каждые три месяца с применением 0,001% раствора хлоргексидина биглюконата, препятствует контаминации пародонто-патогенными видами микроорганизмов из участков краевой десны, прилегающих к металлокерамическим протезам, тормозит формирование зубной бляшки на искусственных коронках (это подтверждается низкими индексами гигиены) и тем самым позволяет проводить профилактику обострений пародонтита,

6. Проведение дентальной имплантации у 1/4 части пациентов сопровождается обнаружением генетических маркеров пародонгопакменной микрофлоры, что определяет риск развития периимплантита и определяет показания для применения ирригаторов с использованием ирригантов содержащих ангибактери-альный компонент.

7. Применение ирригаций с использованием 0,01 % раствора хлоргексидина биглюконата позволяет провести деконтаминавдю периимплантационного кармана при клинически выраженном периимплантиите и подготовигь пораженный участок к проведению корригирующих операций.

8. Профилактичсское использование ирригаций по схеме: один раз в день обработка водой и одну неделю через каждые три месяца с применением 0,001% раствора хлоргексидина биглюконата обеспечивает эрадикацию паро-донтопатогенных видов микроорганизмов из участков краевой десны, прилегающих к имплантатам, и тем самым позволяет проводить профилактику пери-имплантита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выбор ирригантов, в том числе, содержащих антибактериальный компонент- хлоргекеидин необходимо проводить с учетом характера стоматологиче-

ского лечения пациентов, гигиенических параметров и состояния микробиоценоза ротовой полости.

2. Для профилактики обострения пародонтита, псриимштантитов рекомендуется применение ежедневных ирригаций с использованием воды и в течение 1

nanaim Tfatww vowttttö «гллпгтг) О f\(\ 1 0/1 т<аттттлт T>nnrrnmvi vTT/w\nniwinTirrM ^imrrn иуцмш jvjiw —' ^ivVAl^i UjUUl /и 1UUW1V puwiuvpa AJiVj/tWAUI^IUUt ÜHUUU

коната. В связи с отсутствием выраженного антибляшкового эффекта гексорала его применение в профилактических целях нецелесообразно.

3. Для проведения предоперационной декантаминации карманов при развитии поздних периимплантитов рекомендовано использовать ирригации 0,01% раствором хлоргексидина или 0,01% раствором гексорала.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Р.В.Ушаков, В.НЛувилкин, И.И.Солощанский, Е.ВАлешанов, ААЛасточкин, Б.М.Комарницкий Применение Антисептиков в стоматологической практике для профилактики инфеквдотю-восголгтельных осложнений,-Dental Forum.-2004.-№1(13) c.71-74.

2. Р.В.Ушаков, В.Н.Царев, ЕАОчиров, Б.М. Комарницкий Тактика местной антимикробной терапии Стоматолог 2004 №2 с.42-45

3. В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, Б.М.Комарницкий Микробиоценоз полости рга Стоматолог2004 №2 с.39-49.

4. Р.В.Ушаков, В.Н.Царев, ЕАОчиров, К.М.Кочемасов, Б.М. Комарниц-кий Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений Стоматолог 2004№4с.20-24

Заказ № 49 Объем 1 пл. Тираж 100экз Отпечатано в ООО «Хаи-Фаи класс» Город Москва, ул Гиляровского, 47, оф 505" Тел:681 1881 50060 16

1 6 0F3

Ш9

ВЫВОДЫ

1. Соотношение пародонтопатогенных и стабилизирующих видов микробной флоры в различных участках системы «протез-зуб-пародонт» существенно отличается и зависит от вида ортопедического стоматологического лечения: применение коронок, мостовидных протезов на зубах и имплантатах.

2. В зависимости от вида и условий проведённого протезирования в микробном статусе полости рта происходят изменения в сторону преобладания агрессивных или стабилизирующих представителей микрофлоры, что определяет показания для применения антимикробных средств.

3. После проведения протезирования зубов несъемными конструкциями, при традиционных методах гигиены полости рта, увеличивается частота обнаружения представителей агрессивной и, особенно, пародонтопатогенной микрофлоры - P.gingivalis, P. Intermedia, В. Forsithus, A. Actinomicetemcommitans, Т. Denticola, что является одним из существенных факторов способствующих развитию (обострению) воспалительных процессов пародонта после протезирования.

4. Применение ирригаций полости рта позволяет улучшить показатели микробиоценоза полости рта, в частности улучшить соотношение между стабилизирующей, транзиторной и пародонтопатогенной микрофлорой.

5. Включение в традиционные схемы гигиены полости рта больным, которым протезирование несъемными конструкциями проведено после комплексного лечения пародонтита, ирригаций по следующей схеме: один раз в день обработка водой и одну неделю через каждые три месяца с применением 0,001% раствора хлоргексидина биглюконата, препятствует контаминации пародонтопатогенными видами микроорганизмов из участков краевой десны, прилегающих к металлокерамическим протезам, тормозит формирование зубной бляшки на искусственных коронках (это подтверждается низкими индексами гигиены) и тем самым позволяет проводить профилактику обострений пародонтита.

6. Проведение дентальной имплантации у 1/4 части пациентов сопровождается обнаружением генетических маркеров пародонтопатогенной микрофлоры, что определяет риск развития периимплантита и определяет показания для применения ирригаторов с использованием ирригантов содержащих антибактериальный компонент.

7. Применение ирригаций с использованием 0,01% раствора хлоргексидина биглюконата позволяет провести деконтаминацию периимплантационного кармана при клинически выраженном периимплантите и подготовить пораженный участок к проведению корригирующих операций.

8. Профилактическое использование ирригаций по схеме: один раз в день обработка водой и одну неделю через каждые три месяца с применением 0,001% раствора хлоргексидина биглюконата обеспечивает эрадикацию пародонтопатогенных видов микроорганизмов из участков краевой десны, прилегающих к имплантатам, и тем самым позволяет проводить профилактику периимплантита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выбор ирригантов, в том числе, содержащих антибактериальный компонент - хлоргексидин необходимо проводить с учётом характера стоматологического лечения пациентов, гигиенических параметров и состояния микробиоценоза ротовой полости.

2. Для профилактики обострения пародонтита, периимплантитов рекомендуется применение ежедневных ирригаций с использованием воды и в течение 1 недели через каждые 3 месяца 0,001% теплого раствора хлоргексидина биглюконата. В связи с отсутствием выраженного антибляшкового эффекта гексорала его применение в профилактических целях нецелесообразно.

3. Для проведения предоперационной декантаминации карманов при развитии поздних периимплантитов рекомендовано использовать ирригации 0,01% раствором хлоргексидина или 0,01% раствором гексорала.