Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Индивидуализация лечебных и диагностических подходов у пациентов с кандидозом полости рта после стоматологической ортопедической реабилитации

На правах рукописи

Федурин Сергей Сергеевич

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С КАНДИДОЗОМ ПОЛОСТИ РТА ПОСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

005058786

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» МИНЗДРАВА России на кафедре ортопедической стоматологии.

Научный руководитель:

Стафеев Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, доцент

Омская Государственная Медицинская Академия, Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии

Официальные оппоненты:

Чепуркова Ольга Александровна доктор медицинских наук

Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1 г. Омска, врач-стоматолог

Туликова Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор

Алтайский Государственный Медицинский Университет, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская Государственная Медицинская Академия» Минздрава Р.Ф. (г. Екатеринбург). д^

Защита диссертации состоится 2013 г. в на заседании

диссертационного Совета Д 208.065.02 при ГБОУ ВПО «Омская Государственная Медицинская Академия» Минздрава России по адресу: 644043 г. Омск, ул. Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России и на сайте \vww.omsk-osma.ru

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Недосеко Владимир Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время распространенность основных стоматологических заболеваний среди населения достигает 95-100%. Одной из самых распространенных патологий является частичное отсутствие зубов. Не смотря на быстрый темп развития стоматологической науки, а также инновационных технологий и материалов для изготовления ортопедических конструкций, существует немало серьезных проблем, связанных с данным видом лечения. Так, материалы, используемые для зубного протезирования, находящиеся в полости рта длительное время могут оказывать модулирующее воздействие на иммунный ответ или оказывать самостоятельное сенсибилизирующее действие (выступая в качестве гаптенов). Наличие зубных протезов может вызывать нарушение самоочищения полости рта, что способствует количественным и качественным изменениям состава микрофлоры данного биотопа. (Samaranayake, MacFarlane, 2007).

В результате в полости рта возможно развитие грибов рода Candida, которые обнаруживаются у 75% пациентов с постоянными зубными протезами и у 48% - со съемными (А.В. Шумский, В.А. Железняк, 2008). Кандидоз слизистой оболочки полости рта сегодня относится к числу наиболее распространенных заболеваний в стоматологии. По данным некоторых авторов за последние десятилетия частота выявления грибковой микрофлоры увеличилась от 5,77% до 52,1%.

Однако, несмотря на столь высокую распространенность кандидоза полости рта в настоящее время, изучению особенностей его развития после протезирования посвящено весьма небольшое число исследований (Л.Д. Гожая,2005, Я.М. Ножницкая,2007, МЛ. Маренкова, 2007, JI.A. Исакова, 2008).

Между тем, изучение этиологической структуры орального кандидоза имеет весьма важное значение, поскольку адгезивная способность кандид к клеткам хозяина, инициирующая колонизацию и инфекционный процесс, характеризуется видовыми различиями. Кроме того, имеются данные и о неодинаковой чувствительности различных видов кандид к антифунгальным препаратам.

Учитывая вышесказанное, становится очевидной актуальность изучения кандидоза полости рта у пациентов после стоматологической ортопедической реабилитации и пересмотра некоторых традиционных взглядов на его этиологическую структуру, а также методы лечения.

Цель исследования

Обосновать диагностические и лечебные подходы у пациентов с кандидозом полости рта после стоматологической ортопедической реабилитации.

Задачи исследования

1. Выявить особенности состояния органов и тканей полости рта у лиц с грибковыми стоматитами, пользующимися зубными протезами (ортопедическими конструкциями).

2. Определить состав полигрибковой микрофлоры у пациентов, получивших ортопедическое лечение.

3. Изучить чувствительность полигрибковой микрофлоры к фармакологическим препаратам у исследуемых пациентов.

4. Оценить в динамике клинико-функциональное состояние тканей и органов полости рта после проведенного комплекса лечебных мероприятий.

5. Разработать алгоритм комплекса диагностических и лечебных мероприятий при ортопедической стоматологической реабилитации лиц с грибковыми стоматитами.

Научная новизна

Впервые дана оценка клинико-функциональному состоянию органов и тканей полости рта у лиц с грибковыми стоматитами и наличием несъемных протезов, в том числе дифференцированная оценка в зависимоста от вида протезного материала.

Впервые определена этиологическая структура орального кандидоза у пациентов после стоматологической ортопедической реабилитации с определением чувствительности не-альбиканс видов грибов рода Candida к антифунгальным препаратам.

Предложено научное обоснование нового алгоритма диагностических и клинических мероприятий у лиц с грибковым стоматитом, пользующихся ортопедическими конструкциями.

Практическая значимость результатов исследования

На основании результатов проведенного исследования предложен новый индивидуализированный алгоритм диагностики и комплексного лечения кандидоза полости рта у пациентов после ортопедической стоматологической реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. В схему диагностического обследования пациентов с кандидозным стоматитом после стоматологической ортопедической реабилитации необходимо включать полный анализ ротовой жидкости, содержимого зубодесневой борозды, соскоба со слизистой оболочки на наличие полигрибковой микрофлоры, определение ее чувствительности к антимикотическим препаратам, а также биопотециометрию.

2. Комплексное лечение пациентов с кандидозом полости рта после стоматологической ортопедической реабилитации должно включать применение противогрибковых препаратов, подобранных в соответствии с чувствительностью выделенных штаммов Candida с обязательным введением в зубодесневую борозду местного антимикотика с помощью индивидуально подобранной модифицированной насадки.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы (Насадка для ирригатора) внедрены в практическую деятельность ортопедического отделения БУЗОО ГКСП №1 (протокол внедрения от 20 октября 2012 года).

Результаты научной деятельности (Насадка для ирригатора), номер государственной регистрации НИР: 01201151567, используются в учебном процессе на кафедрах стоматологического факультета ОмГМА

Личный вклад Личный вклад автора заключается в:

- клиническом обследовании пациентов с кандидозом полости рта после ортопедической стоматологической реабилитации.

- проведении индексной оценки ротовой полости

- забор содержимого зубодесневых борозд и ротовой жидкости с последующей транспортировкой в лабораторию.

- проведении ортопедической стоматологической реабилитации пациентов при необходимости замены старых конструкций.

- проведении статистической обработки полученных данных.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на XIII международном семинаре выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» г. Омск, 2007г, XIV международном семинаре выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» г.Омск, 2008г, Юбилейной научно — практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 90-летию образования Омской государственной

медицинской академии г. Омск 2010, XXV Всероссийской научно -практической конференции Актуальные проблемы стоматологии» г.Москва 2011 г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии 3 апреля 2013 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Список литературы включает 171 источник (86 отечественных и 85 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 21 рисунком.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования 2.1 Общая характеристика клинического материала

Под наблюдением находилось 112 пациентов в возрасте от 20 до 69 лет.

Для решения поставленных задач, когорта пациентов была разделена на три группы: основную, группу сравнения и контрольную. Критериями включения/исключения в группу были наличие/отсутствие несъемных протезов и диагноза «Кандидоз полости рта». Диагноз орального кандидоза пациентам был поставлен врачами-стоматологами терапевтами на основании жалоб пациентов, клинической картины и данных лабораторных исследований (обнаружение в соскобе с поверхности пораженной слизистой оболочки рта и протезов грибов рода Candida).

Соответственно, основную группу (группа А) составили пациенты, пользующиеся несъемными протезами с диагнозом кандидоз полости рта -52 человека. В группу сравнения (группа В) вошли пациенты без протезов, но также с диагнозом кандидоз полости рта - 30 человек. Контрольная группа (группа С) была сформирована из условно-здоровых пациентов с санированной полостью рта, без признаков кандидоза, не пользующихся зубными протезами - 30 человек. Данные, полученные при обследовании этой группы, были приняты в работе за условную норму, по отношению к которой проводился сравнительный анализ данных пациентов из других групп.

Все исследования были проведены в период клинического благополучия пациентов, при отсутствии признаков острых и обострения хронических соматических заболеваний. Анализ возрастного состава групп представлен в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной состав пациентов исследуемых групп _

Группа Воз] эаст

20-30 лет абс. (%) 31-40 лет абс. (%) Старше 40 лет абс. (%) Всего абс. (%)

Группа А (п=52) 15 (28,85%) 16 (30,77%) 21 (40,39%) 52 (100,0%)

Группа В (п=30) 8 (26,67%) 14 (46,67%) 8 (26,67%) 30 (100,0%)

Группа С (п=30) 18(60%) 9 (30,0%) 3 (10%) 30 (100,0%)

Итого 31 (27,68%) 39 (34,82%) 42 (37,50%) 112(100,0%)

Распределение пациентов по полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов исследуемых групп по полу_

Группа Пол

Мужской абс. (%) Женский абс. (%) Всего абс. (%)

Группа А (п=52) 25 (48,08%) 27 (51,92%) 52 (100%)

Группа В (п=30) 14 (46,67%) 16 (53,33%) 30 (100,0%)

Группа С (п=30) 14 (46,67%) 16 (53,33%) 30 (100,0%)

Итого 53 (47,32%) 59 (52,68%) 112(100,0%)

Клинические методы исследования

Все пациенты подверглись тщательному клиническому обследованию, объем и содержание которого представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Клинические методы и объем исследования_

№п/п Методы исследования Кол-во обследованных

1. Стоматологический анамнез 112

2. Внешний осмотр 112

3. Осмотр слизистой оболочки полости рта 112

4. Осмотр зубных протезов 52

5. Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта 82

6. Скорость секреции слюны 82

7. Исследование зубодесневой жидкости 82

Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта

Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта заключалась в определении следующих показателей:

1. Гигиенический индекс зубной бляшки (PI).

2. Интердентальный гигиенический индекс (HYG).

3. Гингивальный индекс (Gl).

4. Индекс Rüssel.

Скорость секреции слюны

Для определения скорости слюноотделения смешанную слюну собирали в утренние часы натощак, без стимуляции, путем сплевывания ее пациентом в градуированную пробирку. Предварительно пациента просили исключить до начала процедуры действия, которые могут стимулировать слюноотделение -жевание (пищи, жевательной резинки), курение, чистку зубов, полоскание полости рта, обильное питье.

Лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования, использованные в работе, представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Лабораторные методы и объем исследования_

№п/п Методы исследования Кол-во обследованных

1. Клинический анализ крови 112

2. Микробиологические исследования: • метод посевов на специальных средах: - соскобов с различных участков слизистой оболочки полости рта; - слюны; - содержимого зубодесневых карманов. • светооптическая микроскопия препаратов с определением грибковой микрофлоры 112

3. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам 52

4. Биопотенциометрия 52

5. Исследование зубодесневой жидкости 82

Клинический анализ крови проводили с помощью автоматического гемоанализатора Mythic 18 (Швейцария). Аппарат позволяет определять 18 параметров крови, включая показатели морфометрии, имеет встроенную систему контроля качества и высокий уровень точности.

Микробиологические исследования

При обследовании пациентов проводился анализ материала на микробную флору - соскобов со слизистой оболочки полости рта, слюны и содержимого зубодесневых карманов. Полученный от пациентов материал в течение одного часа доставлялся в ЦНИЛ ОмГМА, где исследовался с помощью следующих методов:

1. Посев материала на питательную среду, с дальнейшей идентификацией полученных колоний микроорганизмов и подсчетом их числа. Принцип метода заключался в следующем: биоматериал без предварительной обработки засевали на агар Сабуро и инкубировали при 37°С в течение 7 дней, после чего подсчитывали число колониеобразуюпщх единиц (КОЕ).

2. Светооптическая и фазово-контрастная микроскопия с использованием микроскопа ЬеуепЬик 0320Ь.

Биопотеициометрия

Для проведения биопотенциометрии был использован биопотенциометр БМП ОЗ. Всем обследуемым проводили измерение потенциометрических показателей в следующих участках (точках):

• между металлическими включениями (пара «металл-металл»);

• между металлическими включениями и слизистой оболочкой альвеолярного отростка одноименной челюсти (пара «металл-слизистая оболочка»);

• между слизистой оболочкой альвеолярного отростка одной и другой стороны челюсти (пара «два участка слизистой оболочки»);

За норму принимали показатели, полученные при измерении параметров в паре «золотой сплав 900 пробы-золотой сплав 900 пробы» у практически здоровых людей. Разность потенциалов в норме составляла до 50 мВ, величина микротока колебалась в пределах до 1-2 мкА [1д].

Обобщенные данные по количеству проведенных исследований представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Количество проведенных исследований

№ Методы исследования Источник информации (материал) Кол-во обследованных

1 Стоматологический анамнез пациенты Гр.1 п=52 Гр.2 п=30 Гр.З 11=30

2 Внешний осмотр пациенты 52 30 30

3 Осмотр слизистой оболочки полости рта пациенты 52 30 30

4 Осмотр зубных протезов Протезы исследуемых пациентов 52 ~ ~

5 Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта пациенты 52 30 30

6 Скорость секреции слюны Смешанная слюна исследуемых пациентов 52 30 30

7 Исследование зубодесневой жидкости Зубодесневая жидкость исследуемых пациентов 52 30

8 Клинический анализ крови Капиллярная кровь пациентов 52 30 30

9 Микробиологические исследования: • метод посевов на специальных средах: - соскобов с различных участков слизистой оболочки полости рта; - слюны; - содержимого зубодесневых карманов. • светооптическая микроскопия препаратов с определением грибковой микрофлоры Соскобы, смешанная слюна, содержимое зубодесневых карманов исследуемых пациентов 52 30 30

10 Определение чувствительности к противогрибковым препаратам Культура кандид, полученная от исследуемых пациентов 52 30

11 Биопотенциометрия Пациенты 52 _ _

12 Анализ анкетного опроса стоматологов-ортопедов анкета 50

Дизайн исследования в целом представлен на рисунке 1.

Лица

протезами и

кандидозом 52 чел

\

Лица с кандидозом 30 чел

Контрольная группа 30 чел

Биопотенцио метрия

Индексная оценка

Анализ зубодесневой жидкости

Определение чувствит. к противогрибк препаратам

д & S

X О)

S

Б а> X

В 1 X

Г 2) Оч

V- Е NJ й

Рис. 1 Дизайн исследования

Статистические методы обработки результатов исследования

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики и дисперсионного анализа.

С целью стандартизации и проведения полноценного статистического анализа, была сформирована база данных в офисной программе «Microsoft Office Excel-2007», включающая несколько десятков параметров: паспортные и анамнестические данные пациентов, принадлежность к группе исследования, диагноз (основной и сопутствующие), клинические признаки заболеваний, результатов клинических и лабораторных методов исследования.

Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия у2 с поправкой Йетса, точного критерия Фишера двустороннего для малых выборок, критерия Вилкоксона для зависимых выборок и критерия Колмогорова-Смирнова двухфакторного. Выбор данных критериев был обусловлен небольшим размером выборок, поскольку они позволяют сравнивать распределения частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет.

Подсчет указанных признаков проводился в офисной программе «Microsoft Office Excel-2007» и SPSS (Statistica 12.0).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

У подавляющего большинства больных кандидозом, пользующихся зубными протезами, отмечалась гиперемию слизистой оболочки полости рта - в 92,31% случаев (48), отечность десны - у 86,54% пациентов (45) и языка-у 46 больных (88,46%), признаки атрофии слизистой оболочки языка - в 46,15% случаев (24). При сравнительном анализе полученных данных с группой пациентов, не пользующихся протезами, значимых различий выявлено не было (рис.2).

100,00% 90,00% f

80,00% Y

70,00% Y

60,00% Y

50.00% Y 40,00% 30,00%, 20,00% -10,00% 0,00%

86,543___

jL

84,42% 92,31%

ШУР-00'

90,00%

86,54%-

*

: •

lia

46,15

.46,67%

й с протезами ш без п ремезов

л d

J?

S

J"

ж

Рис.2 Частота выявления признаков кандидоза полости рта в группах

пациентов

Таблица 6.

Результаты индексной оценки состояния органов и тканей ротовой полости __в исследуемых группах___

Показатель Группы Р

А (п=52) В (п=30) С(п=30)

Р1 Гигиенический индекс зубной бляшки 1,54±0,45 1,33±0,39 0,82±0,23 0,0001® /><0,001* р<0,001л

МУС % Интердентальный гигиенический индекс 47±3,2 67±9,6 34±9,7 р=0,0001® р< 0,001* /?<0,001л

а Гингивальный индекс 1,22±0,63 1,50±0,62 0,28±0,14 р=0,0001® ^<0,001* р<0,001л

Продолжение табл. 3.3

RÜSSEL 0,89±0,21 1,62±0,58 0,23±0,18 р=0,0001® р<0,001* р<0,001л

Примечание:

0 — при сравнении трех групп (А, В, С) различия статистически значимы (АТМОУА Краскела-Уоллиса, р<0,05).

* — различия статистически значимы при парном сравнении с группой А; л - различия статистически значимы при парном сравнении с группой В (критерий Колмогорова-Смирнова двухфакторный).

Таблица 7.

Результаты индексной оценки состояния органов и тканей ротовой полости __в группе 1 в зависимости от материала протезов___

Материал протеза PI HYG% Gl RÜSSEL

1 .Металлокерамика (п=14) 1,46±0,08 35,86±4,52 1,01±0,13 0,84±0,03

2.Металл и акрил (п=18) 1,44±0,06 29,64±3,15 1,22±0,010 0,87±0,04

З.Штампованно-паянные с напылением (п=20) 1,64±0,07 33,70±4,39 1,35±0,09 0,93±0,03

Р.-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р.-З >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Как видно из данных таблицы, наиболее сильно отличались показатели пациентов с штампованно-паянными конструкциями, однако, выявленные различия носили статистически недостоверный характер. Тем не менее,

выявленная тенденция весьма интересна, и ее следует учитывать при подборе материала для изготовления протечных конструкций.

с протезами без протезов контроль

Рис. 3 Скорость слюноотделения в изучаемых группах (мл/мин) Примечание: * - достоверное различие между группами А и В (р<0,001) Соответственно, при сравнительном анализе полученных данных, обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с грибковым поражением слизистой оболочки рта, не использующих протезы, скорость слюноотделения была несколько ниже контрольных значений.

Результаты лабораторных методов исследования

У всех обследованных пациентов клинический диагноз «Кандидоз полости рта» подтвердился лабораторным способом. Это свидетельствует о достаточно высокой надежности клинических методов обследования в диагностике орального кандидоза. В то же время ни у одного пациента из группы контроля наличия кандид выявлено не было.

Сравнительная характеристика ротовой жидкости пациентов групп А и В по количеству КОЕ в колонии различных видов грибов представлена в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика ротовой жидкости пациентов групп А и В по __количеству КОЕ в колонии различных видов грибов_

Количество КОЕ Группа А Группа В

0 0 0

1хЮ2 0 0

1хЮ3 8 25*

ЗхЮ3 2 0

1х104 19 36

ЗхЮ4 1 0

1хЮ5 14 16

ЗхЮ5 1 0

1хЮ6 11 0*

ЗхЮ6 3 0

1хЮ7 4 0*

ЗхЮ7 1 0

л 63 колонии 77 колоний

Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с группой А при /?<0,05 (критерий х2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний для малых выборок).

При более подробном анализе видового состава микрофлоры полости рта было выявлено, что практически в половине случаев кандидоз ротовой

Рис. 4 Полигрибковая микрофлора в полости рта пациентов исследуемых групп (сканирующая электронная микроскопия)

а С.albicans в Cerusei а C.tropicalis а C.lusitania ■ C.gatbrata 8 C.parapsilosis - C.guilürmondii

Рис. 5 Видовая структура полигрибковой микрофлоры полости рта в изучаемых группах пациентов

Таблица9

Результаты индексной оценки состояния органов и тканей ротовой полости у

пациентов с зубными протезами в зависимости от вида грибковой ____микрофлоры___

Вид грибков Показатели

PI HYG Gl RÜSSEL

l.C.albicans 1,64±0,06 35,22±3,14 1,28±0,08 0,92±0,02

2.C.Krusei 1,29±0,03* 21,11±3,26 1,08±0,11 0,91±0,07

З.С. Lusitanis 1,56±0,47 13,80±3,28Л 1,43±0,23® 0,86±0,03

Продолжение табл. 3.7

4.С. Tropicalis | 1,45±0,08 | 39,51±2,14 | 1,13±0,13 | 0,85±0,05

Примечание: *р,_2<0,05; л р3^<0,05; ®р2_3<0,05

Результаты сравнительного анализа видовой структуры грибов в зависимости от протезного материала в группе А представлены на рисунке 6.

70,00% 1" , „

62,14%

60,00% 54.55% /Ц 50,00% (

¡»«л/к ш м/а

40,00%

4: ■■■

.30,00% г

10,00% |

0.00%

^ ш/п с над

41,18% —Ш

,15%

18.1 Ш

12,12%

тгп -ь:

5.88%

0%

С.а1Ысам С.сгиим Слго^саПь С,1и5|'1аш.) С^аШгаи

Рис.6 Видовая структура грибковой микрофлоры в зависимости от материала

протезов

Примечание: м/к - металлокерамика; м/а - металл и акрил; ш/п с нап. -штампованно-паянные с напылением.

Обобщенные данные биопотенциометрии приведены в таблице 10.

Таблица 10

Характеристика биопотенциометрических показателей у пациентов с __разными видами конструкционных материалов__

Вид материала Показатели биопотенциометрии (Мв)

Штампованно-паянные с напылением (п=52) 165,97±23,21

Цельнолитые без напыления (п=52) 145,97±13,21

Металлоакрил (п=52) 140,97±103,21

Металлокерамика (п=52) 139,97±3,21

Результаты комплексного лечения пациентов с кандидозом полости рта

. С целью лечения, а также максимально возможного устранения причин рецидивов заболевания, совместно с терапевтом, был разработан комплекс терапии пациентов с кандидозным стоматитом, который включал в себя:

1. Этиотропное лечение с применением противогрибковых препаратов.

15

2. Применение иммунокорригирующих средств.

3. Применение пробиотиков.

4. Ортопедическое лечение (замена зубных протезов)

Следует отметить, что комплекс терапии в каждом случае был индивидуализированным с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Этиотропное лечение, которое проводили 52 пациентам с несъемными протезами и кандидозом полости рта, а также 30 пациентам с оральным кандидозом, не пользующимся протезами, включало применение противогрибковых препаратов трех основных групп.

Прежде всего, использовались антимикотические препараты системного действия, преимущественно триазолового ряда - флуконазол, итраконазол, кетоконазол. Подбор препарата осуществлялся индивидуально на основании результатов определения чувствительности выделенных грибков Candida. Препараты назначались в следующих дозах:

• флуконазол (производство «Вертекс» (ЗАО), Россия) назначался в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Препарат обладает выраженным противогрибковым действием. Активен в отношении различных штаммов Candida spp.;

• кетаконазол (производство Nu-Pharm Inc, Канада) - назначался по 200 мг 1 раз в сутки. Препарат оказывает фунгицидное и фунгистатическое действие, активен в отношении грибков рода Candida;

• итраконазол (производство «Верофарм», Россия) - назначался в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Обладает более широким спектром противогрибкового действия, чем кетоконазол.

Длительность курса зависела от эффективности терапии - прием препарата прекращался через 1 неделю после исчезновения клинических проявлений кандидоза — и составила в среднем 14±1,2 дня. Пациентам с проявлениями гиперчувствительности к препаратам триазолового ряда в анамнезе назначался в таблетках препарат Нистатин (производство «Нижфарм», Россия). Препарат обладает противогрибковым эффектом широкого спектра действия и низкой токсичностью. Нистатин назначали по 500 мг 2-4 раза в день, в течение 10-15 дней, в зависимости от эффективности действия.

Дополнительно применялся антимикотический препарат местного действия — канестен (производство «Байер АГ», Германия). В соответствии с данными им инструкциями, пациенты наносили Канестен 2-3 раза в день тонким слоем на предварительно очищенные путем ирригации участки пораженной слизистой оболочки. Лечение прекращалось через 1-2 недели после полного исчезновения симптомов орального кандидоза.

Также местно назначался препарат Лизобакт (производство АО «Босналек», Босния и Герцеговина) — таблетированный препарат, обладающий антисептическим, в частности, фунгицидным действием. Препарат назначали в дозе 2 таблетки 3-4 раза в день с рекомендациями рассасывать их, задерживая их содержимое в полости рта как можно дольше. Длительность курса лечения у большинства пациентов составляла 10-14 дней, при недостаточном клиническом эффекте его продлевали.

В группе пациентов с кандидозом полости рта и протезами дополнительно назначалось введение противогрибковых препаратов, подобранных индивидуально, в соответствии с выделенным видом Candida и его чувствительностью к антимикотикам, в область зубодесневой борозды с помощью ирригатора со специально модифицированной насадкой. Использовались жидкие формы препаратов флуконазола (Флюкостат, Дифлюкан), амфотерицина Б, итраконазола и кетоконазола.

В зависимости от морфотипа пародонта (тонкий, нормальный, толстый) использовались насадки диаметром, соответственно, 0,2; 0,3 и 0,5 мм. Внешний вид насадок продемонстрирован на рисунке 8.

i

Рис. 8 Авторская модель насадок на ирригатор

Кроме обязательной для всех пациентов с кандидозом полости рта противогрибковой терапии, ее дополняли иммунокорригирующими средствами. С этой целью был назначен препарат Вобэнзим (производство Mucos Pharma, GmbH&C). Препарат назначался в дозе 3 таблетки 3 в сутки в течение 2 недель. В дальнейшем, во время диспансерного наблюдения, прием препарата продолжался в той же дозе курсом до 1,5 мес.

У пациентов с кандидозом полости рта и высокими показателями биопотенциометрии (превышающими 140 Мв) в комплекс лечения дополнительно включался препарат с антиоксидатным действием Оксилик (производитель Worwag Pharma, Германия). Препарат представляет собой биологически активную добавку к пище и назначался в дозе 1 капсула 1 раз в день во время еды. Длительность курса составила 1,5 месяца.

Пациентам с клиническими проявлениями дисбиоза кишечника назначался препарат «Нормобакт» (производства «Chr. Hansen A/S», Дания). Препарат назначался в дозе 2 саше в день во время еды. Длительность курса составила 14 дней.

Кроме указанных препаратов направленного действия, пациентам рекомендовалось включение в рацион пищевых продуктов, содержащих живые культуры лактобацилл, бифидобактерий (живые йогурты, кисломолочные продукты).

Ортопедическое лечение (замена зубных протезов) проводилось пациентам с сохраняющимися симптомами непереносимости протезов после окончания курса терапии. При этом с целью устранения разнородности металлов в полости рта и гиперчувствительности материал для изготовления новых протезных конструкций подбирался индивидуально на основании результатов пробы Фолля.

В группе пациентов, пользующихся протезами, после курса лечения не было выявлено лиц с высоким содержанием КОЕ в слюне (Зх106-Зх107).

Повторное изучение количества КОЕ в содержимом зубодесневой борозды через 6 месяцев после окончания лечения также позволило выявить достоверное снижение данного показателя (рис. 9).

При анализе данных диаграммы обращает на себя внимание выраженное снижение количества КОЕ в зубодесневой борозде, что также является свидетельством эффективности проведенного лечения.

25000 т'"

15000

* 20788 *

10000

* первичное обследос г через 6 мес.

1

группа 1

группа 2

Рис. 9 Динамика количества КОЕ различных типов бактерий в зубодесневой борозде

Примечание: * — различия статистически значимы при парном сравнении с первичным обследованием, р<0,0000001 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок)

Таблица 11

Характеристика подгрупп пациентов в зависимости от

сохранения/замены протезов_

Характеристика Подгр. 1 (протезы сохранены) (п=8) Подгр. 2 (протезы заменены) (п=44) Р

Средний возраст 48,3±2,85 г. 49,8± 1,97 г. >0,05

Вид протезов Металлокерамика -50% (4 чел.) Металлоакрил - 37,5% (3 чел.) Цельнолитые без напыления -12,5% (1 чел.) Штампованно-паянные с напылением — 0 Металлокерамика -2,28% (1 чел.) Металлоакрил — 6,82% (3 чел.) Цельнолитые без напыления - 25,0% (11 чел.) Штампованно-паянные с напылением — 65,9% (29 чел.) <0,05 <0,05 <0,05

Длительность использования протезов 6,9±0,95 г. 9,4±0,33 г. <0,05

Таким образом, проведенное исследование убедительно продемонстрировало, что предлагаемый комплекс лечения пациентов с кандидозом полости рта, основанный на индивидуализированном подходе, включающем подбор антимикотических средств в соответствии с видом и чувствительностью грибков, а также иммуномодуляцию и антиоксидантную защиту, является эффективным. Об этом свидетельствует достоверное улучшение клинического состояния пациентов, снижение грибковой обсемененности полости рта пациентов, выявленная тенденция к нормализации скорости секреции слюны и биопотенциалов полости рта, зафиксированные через 6 месяцев после окончания терапии.

Важным является тот факт, что после применяемого лечения нам удалось сохранить старые ортопедические конструкции у 15 % пациентов.

Следует подчеркнуть, что достигнутый эффект оказался достаточно стойким — он сохранялся при повторном обследовании через год после завершения лечения. Более того, по некоторым показателям (в частности, колонизации различных биотопов полоти рта грибками и скорости секреции слюны) эффект терапии потенцировался, т.е. происходило дальнейшее прогрессирующее улучшение данных показателей.

На основании выше сказанного нами был предложен алгоритм

ведения пациентов с синдромом жжения полости рта и кандидозом после

ортопедической стоматологической реабилитации

1. При наличии жалоб и объективных признаков кандидоза полости рта содержимого зубодесневой борозды, соскоба со слизистой оболочки на наличие микрофлоры с определением ее вдового состава.

2. Пациентам, имеющим несъемные металлические конструкции в полости рта, провести биопотециометрию.

3. Изучить чувствительность выделенных штаммов грибов к антимикотическим препаратам и, в соответствии с полученными результатами, назначить комплексное фармакологическое лечение, основанное на индивидуальном подходе и включающее следующие направления:

- воздействие на возбудителя — применение противогрибковых препаратов как системного, так и местного действия;

- с целью достижения наиболее полного эффекта рекомендуется использовать разработанную автором насадку на ирригатор для введения топических антимикотиков непосредственно в зубодесневую борозду;

- подбор размера насадки на ирригатор рекомендуется осуществлять индивидуально в зависимости от морфотипа зубодесневой борозды;

- повышение специфической и неспецифической резистентности организма;

- восстановление межтканевых взаимодействий;

- улучшение обмена веществ;

- устранение дисбиотических сдвигов в желудочно-кишечном тракте;

- лечение сопутствующей патологии.

4. При превышении показателей биопотенциалов 140 Мв в комплекс лечения включить препараты с антиоксидантной активностью.

5. После проведенного курса лечения, повторно выяснить жалобы пациента, а так же повторить микробиологические исследования и биопотенциометрию.

6. При достижении клинического и микробиологического эффекта проводить диспансерное наблюдение два раза в год с повторными курсами терапии.

7. При сохранении клинических проявлений и жалоб целесообразна консультация пациента врачом-ортопедом на предмет извлечения всех имеющиеся конструкций из полости рта.

8. Подобрать материал, используя метод Фолля, с последующим повторным протезированием.

9. При подборе материалов для изготовления нового протеза рекомендуется учитывать, что поскольку электрокоррозия металлических протезов приводит к изменению их рельефа и, следовательно, к созданию благоприятных условий для колонизации дрожжеподобными грибами, больным с кандидозом полости рта необходимо проведение

ортопедического лечения с помощью протезов из сплавов, которые не подвергаются интенсивным электрокоррозионным процессам.

Ю.Важным мероприятием по профилактике кандидоза полости рта является рациональный гигиенический уход - гигиеническая обработка полости рта и зубных протезов с использованием зубных паст, зубных полосканий, эликсиров, зубных щеток, ершиков, флоссов. Особенно рекомендуется использование ирригатора с разработанной автором насадкой в качестве наиболее оптимального средства поддержания гигиены полости рта.

11.Каждые 6 месяцев целесообразно проводить профессиональную гигиеническую обработку зубов и несъемных протезов, при выявлении патологии пародонта - снятие поддесневых зубных отложений, по показаниям кюретаж пародонтальных карманов.

12.С целью предупреждения дисбактериоза у лиц, пользующихся зубными протезами, во время проведения антибактериальной терапии интеркуррентных заболеваний и после нее необходима коррекция микробиоценоза кишечника посредством назначения биопрепаратов (эубиотиков и пробиотиков), а также включения в рацион пищевых продуктов, содержат иих живые культуры лактобацилл и бифидобактерий.

Выводы

1. У лиц с грибковыми стоматитами, пользующимися зубными протезами установлен достоверно более высокий гигиенический индекс зубной бляшки и скорость слюноотделения по сравнению с пациентами, страдающими кандидозным стоматитом без ортопедических конструкций.

2. У пациентов, получивших ортопедическое лечение, кандидозный стоматит в 42,31% случаев вызывался не-альбиканс видами кандид (1,92% - С. §1аЬга1а, 15,38%- С.сгизе!, 9,62% - СЛиБНашБ, 36,46% - СЛгорюаПз), в остальных 57,69% случаев возбудителями являлся вид альбиканс.

3. Большинство видов грибов рода кандида, за исключением СЛгорюаПя и СЛизкат'а устойчивы к флуконазолу. В то же время к итраконазолу устойчивы лишь С.§1аЬга1а и С.сгизек Наиболее чувствительным является вид С.аШюапБ — он устойчив лишь к кетоконазолу. Наиболее устойчивы к антигрибковым препаратам С.сгше! и С^1аЬга1а - у них отмечается лишь дозозависимая чувствительность к амфотерицину Б.

4. Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий пациентов с кандидозом полости рта после ортопедической стоматологической реабилитации, позволяет сохрашггь ортопедические конструкции в 15% случаев.

5. Наиболее эффективна схема лечения больных с кандидозом полости рта после ортопедической стоматологической реабилитации, включающая наряду с системными антифунгальными, иммуномодулирующими, антиоксидантными и биопрепаратами, введение в зубодесневую борозду местного антимикотика с помощью индивидуально подобранной модифицированной насадки на ирригатор.

Практические рекомендации

1. При наличии жалоб и объективных признаков кандидоза полости рта у пациентов после ортопедической стоматологической реабилитации рекомендуется провести полный микробиологический анализ ротовой жидкости, содержимого зубодесневой борозды, соскоба со слизистой оболочки на наличие микрофлоры с определением ее видового состава и чувствительности выделенных штаммов грибов к антимикотическим препаратам.

2. При наличии в полости рта несъемных металлических конструкций комплекс обследования рекомендуется дополнить биопотенциометрией.

3. Комплексное фармакологическое лечение, основанное на результатах микробиологического исследования, должно включать применение противогрибковых препаратов как системного, так и местного действия; повышение специфической и неспецифической резистентности организма; устранение дисбиотических сдвигов в желудочно-кишечном тракте; восстановление межтканевых взаимодействий; улучшение обмена веществ; лечение сопутствующей патологии.

4. С целью достижения наиболее полного эффекта рекомендуется использовать индивидуально подобранную модифицированную насадку

на ирригатор для введения топических антимикотиков непосредственно в зубодесневую борозду.

5. При превышении показателей биопотенциалов 140 Мв в комплекс лечения рекомендуется включить препараты с антиоксидантной активностью.

6. При достижении клинического и микробиологического эффекта терапии рекомендуется проводить диспансерное наблюдение два раза в год с повторными курсами лечения.

7. При сохранении клинических проявлений и жалоб рекомендуется извлечение всех имеющиеся конструкций из полости рта с последующей их заменой с подбором протезного материала по методу Фолля.

8. При подборе материалов для изготовления нового протеза рекомендуется проведение ортопедического лечения с помощью протезов из сплавов, которые не подвергаются интенсивным электрокоррозионным процессам, облицованных керамикой, либо цельнокерамическими.

Список работ по теме диссертации

1. Федурин С.С. Динамика количества десневой жидкости в области зубов с металлокерамическими коронками у лиц с сахарным диабетом / Стафеев A.A., Федурин С.С. // Панорама ортопедической стоматологии. — 2006.-№4.-С. 7-9.

2. Федурин С.С. Особенности состава полигрибковой микрофлоры у лиц, пользующихся несъемными ортопедическими конструкциями / Федурин С.С. // Современная ортопедическая стоматология. — 2008. - №10. - С.76-79.

3. Федурин С.С. Гигиеническая оценка состояния полости рта у лиц с грибковым стоматитом, пользующихся несъемными зубными протезами / Стафеев A.A., Федурин С.С. //Уральский медицинский журнал. - 2012. -№8. — С.70-74.

4. Федурин С.С. Алгоритм ведения пациентов с кандидозом полости рта после стоматологической ортопедической реабилитации / Федурин С.С. //Уральский медицинский журнал. — 2012. - № 12. — С.96-100.

На правах рукогшси

Федурнн Сергей Сергеевич

Индивидуализация лечебных и диагностических подходов у пациентов с кандидозом полости рта после стоматологической ортопедической

реабилитации

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 16.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08