Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние средней зоны лицевого скелета на выраженность аномалий прикуса в вертикальной плоскости и их ортодонтическая коррекция

На правах рукописи

МАГЕР МУХАММЕД МАРВАН ТАХСИН АЛЬ БУНДУКДЖИ

ВЛИЯНИЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА НА ВЫРАЖЕННОСТЬ АНОМАЛИЙ ПРИКУСА В ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ И ИХ ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034И I

Нижний Новгород - 2009

003481150

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЖУЛЕВ Евгений Николаевич.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЩЕРБАКОВ Анатолий Сергеевич, Тверская государственная медицинская академия, г. Тверь

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова.

Защита состоится ноября 2009 года в И часов на заседании

диссертационного совета (Д.208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан «/^ » октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Многочисленные публикации последних десятилетий (Bell W., Proffît W., White К., 1980; David J., Poswillo D., Simpson D., 1982; Жулев E.H., 1986) убедительно показывают, что аномальные соотношения зубных рядов у взрослых пациентов в подавляющем большинстве случаев являются следствием не зубоальвеолярных, а скелетных изменений, затрагивающих лицевой, а нередко и мозговой череп. Эти изменения касаются и строения структур средней зоны лицевого скелета. Как отмечают Хорошилкина Ф.Я., Персии JI.C., 1999 и др., возможность рецидива аномалий зубочелюстной системы при ортодонтическом лечении без учета строения средней зоны лица значительно увеличивается. Несмотря на это, исследований посвященных изучению этого отдела лицевого скелета весьма мало, а существующие, в основном, отражают особенности строения средней зоны при ортогнатическом прикусе.

Среди факторов, приводящих к отклонениям в строении средней зоны лицевого скелета, выделяют как врожденные, так и приобретенные. Проведенными ранее клиническими и телерентгенологическими исследованиями (Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 1998) установлено, что воспалительные процессы в области носоглотки отрицательно влияют на деятельность ростковых зон в основании черепа, вызывая раннее их синостозирование с последующим отставанием в росте не только основания черепа, но и средней зоны лица (ретро-и микрогнатии верхней челюсти). Исследования ряда авторов (Каламкаров Х.А., Рабухина H.A., Безруков В.М., 1981; Рабухина H.A., Безруков В.М., Чупрынина Н.М., 1991) показали, что патогенез зубочелюстных аномалий тесно взаимосвязан с ростом и развитием основания черепа, поэтому большинство скелетных форм деформаций прикуса необходимо рассматривать как результат сочетанных поражений лицевого скелета и основания черепа.

В настоящее время широкое распространение получил рентгеноцефалометрический метод изучения средней зоны лицевого скелета. Он позволяет наиболее достоверно определить не только особенности строения изучаемой области, но и выявить наиболее характерные изменения челюстно-лицевой области, сопровождающие патологические процессы. Наибольшее внимание при этом уделяется изменениям в строении структур, ограничивающих среднюю зону лицевого скелета, которыми являются основание черепа и тело верхней челюсти. Положение о том, что основание черепа тесно связано с развитием лицевого скелета, принято многими авторами (Трезубов В.Н., 1973; Хорошилкина Ф.Я., 1976; Щербаков A.C. с соавт., 1983). В то же время оценка результатов исследований порой носит неожиданный и противоречивый характер, что во многом объясняется неоднородностью изучаемого материала*

применением разных методик анализа телерентгенограмм, а также отсутствием данных о строении основания черепа при ортогнатическом прикусе.

Основание черепа является своеобразным шаблоном, по которому происходит развитие средней зоны лицевого скелета. Размерные характеристики лицевого скелета обусловлены, прежде всего, топографическими и размерными особенностями строения основания черепа. Носоверхнечелюстной комплекс пространственно связан с передней черепной ямкой, а задняя граница средней зоны лица определяется задним краем лобных долей мозга.

Важная роль основания черепа в процессах формообразования мозгового и лицевого черепа требует детального изучения закономерностей его строения и развития у больных с зубочелюстными аномалиями. Однако работы, посвященные анализу строения основания черепа при разных видах аномалий, немногочисленны.

Наиболее сложными с точки зрения патогенеза и планирования лечения аномалий зубочелюстной системы являются глубокий и открытый прикусы. Многие авторы при этом сходятся во мнении, что в формировании этих аномалий одну из ведущих ролей играет средняя зона лицевого скелета. Несмотря на это данных об изучении особенностей строения средней зоны лицевого скелета при аномалиях прикуса в вертикальной плоскости и рекомендаций по лечению пациентов с данной патологией, обусловленной нарушениями ее строения, до сих пор нет.

Цель исследования

Изучение степени влияния средней зоны лицевого скелета на тяжесть аномалий прикуса в вертикальной плоскости и определение возможностей их ортодонтического лечения.

Задачи исследования

1. Разработать методику анализа строения средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенограмм в боковой проекции.

2. Изучить особенности строения средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом прикусе.

3. Изучить особенности строения средней зоны лицевого скелета при глубоком прикусе.

4. Изучить особенности строения средней зоны лицевого скелета при открытом прикусе.

5. Определить роль средней зоны лицевого скелета в формировании аномалий прикуса в вертикальной плоскости.

6. Изучить возможности ортодонтической коррекции аномалий прикуса в вертикальной плоскости с учетом особенностей строения средней зоны лицевого скелета.

Научная новизна исследования

1. Впервые детально изучено строение средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом прикусе как норме, необходимой для диагностики аномалий ее развития.

2. Впервые изучен характер изменений средней зоны лицевого скелета при аномалиях прикуса в вертикальной плоскости - глубоком и открытом прикусах.

3. Впервые изучена степень влияния средней зоны лицевого скелета на тяжесть аномалий прикуса в вертикальной плоскости.

4. Впервые разработана методика диагностики аномалий развития средней зоны лицевого скелета.

Практическая значимость

Выведенные средние значения и допустимые отклонения рентгеноцефалометрических параметров могут быть использованы в качестве нормы для диагностики аномалий строения средней зоны лицевого скелета. Разработанная методика анализа средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенографии в боковой проекции, а также логические правила классификации позволяют точно и быстро определить особенности строения средней зоны лицевого скелета пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости, определить ее роль в формировании данной патологии и выбрать наиболее рациональный метод лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторный анализ рентгеноцефалометрических данных средней зоны лицевого скелета пациентов с ортогнатическим, глубоким и открытым прикусами, позволяет обнаружить структуры, играющие ведущую роль в формировании аномалий зубочелюстной системы в вертикальной плоскости и подлежащие ортодонтической терапии.

2. Разработанная методика диагностики патологии средней зоны лицевого скелета имеет высокую степень эффективности при изучении патогенеза и планировании ортодонтического лечения аномалий прикуса в вертикальной плоскости.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на расширенном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, пропедевтической, хирургической, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии 28 сентября 2009 года.

5

Автором лично было обследовано и проведено лечение 80 пациентов (35 мужчин и 45 женщин) с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости в возрасте от 12 до 18 лет. Из них 30 пациентов имели глубокий прикус (12 мужчин, 18 женщин) и 50 пациентов (23 мужчины, 27 женщин) - открытый прикус.

Всем пациентам проводилось обследование, в которое входило: клиническое обследование, изучение диагностических моделей челюстей и рентгеноцефалометрический анализ ТРГ черепа в боковой проекции. Полученные результаты измерений сравнивались с аналогичными данными изучения телерентгенограмм лиц с ортогнатическим прикусом (50).

На основании собственного клинического опыта и результатов обследования автором разработана методика анализа телерентгенограмм которая позволяет определить особенности строения зоны лицевого скелета и ее роль в формировании патологии прикуса и способствует повышению качества планирования ортодонтического лечения.

Проанализировано более 750 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам строения средней зоны лицевого скелета и её анализа, зубочелюстных аномалий в вертикальной плоскости, лечения глубокого и открытого прикусов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники, кафедры ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России, в лечебную практику стоматологической поликлиники №49 Приокского района г. Н.Новгорода, а также используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России и ортодонтаческом лечении больных с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 22-мя таблицами. Список используемой

литературы содержит 220 источников, из них 57 отечественных и 163 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью определения особенностей строения средней зоны лицевого скелета в норме были изучены телерентгенограммы 50 лиц с ортогнатическим прикусом в возрасте 17-30 лет из архива кафедры ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии. Эти пациенты составили контрольную группу.

Для решения поставленных задач было обследовано 80 пациентов (35 мужчин и 45 женщин) с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости в возрасте от 12 до 18 лет. Из них 30 пациентов имели глубокий прикус (12 мужчин, 18 женщин) и 50 пациентов (23 мужчины, 27 женщин) - открытый прикус.

Всем пациентам проводилось обследование, в которое входило: клиническое обследование, изучение диагностических моделей челюстей и рентгеноцефалометрический анализ ТРГ черепа в боковой проекции. Полученные результаты измерений сравнивались с аналогичными данными изучения телерентгенограмм лиц с ортогнатическим прикусом.

Клиническое обследование пациентов включало опрос, внешний осмотр и осмотр полости рта. Выяснялись жалобы пациентов или их родителей относящиеся к внешнему виду лица (профиль, фас, симметричность), проблемы с дикцией, затруднение пережевывания пищи, боль в области височно-нижнечелюстных суставов, чувствительность зубов при действии температурных или химических раздражителей, изменение размеров и формы зубов (при повышенной стираемости). Из анамнеза у родителей выяснялось течение беременности и родов, вскармливание ребенка, уточняли сроки прорезывания молочных зубов, начало смены зубов, причины потери зубов, травмы или перенесенные операции в челюстно-лицевой области, проводимое ранее ортодонтическое лечение и оценка его результатов с точки зрения пациента. Необходимо отметить, что для чистоты исследования в основную группу входили только лица не имевшие в анамнезе травм и ортодонтического лечения. Особое внимание уделяли наличию вредных привычек, таких как сосание или прокладывание предметов между зубами.

При внешнем осмотре отмечали тип профиля лица, пропорциональность развития верхней, средней и нижней третей лица, а так же выраженность носогубных и подбородочной складок. Проводилась пальпация в области височно-нижнечелюстного сустава с целью выявления его заболеваний, а так же

пальпация жевательных мышц. Обращали внимание на симметричность лица в покое и при улыбке. Отмечали плавность и степень открывания рта, а так же совпадение средней линии лица и средних линий зубных дуг.

Затем приступали к осмотру полости рта, при котором отмечали состояние слизистой оболочки, выраженность и место прикрепления уздечек языка, верхней и нижней губ. Обращали внимание на уровень гигиены полости рта. Определяли вид прикуса, соотношение зубов антагонистов в положении центральной, передней и боковых окклюзиях, форму зубных дуг и аномалии положения, формы и структуры отдельных зубов. Заполняли и оценивали зубную формулу.

При необходимости проводили санацию полости рта, в которую входила: профессиональная гигиена полости рта, терапевтическое лечение зубов по поводу кариеса или его осложнений, восстановление целостности коронковой части зубов одиночными ортопедическими конструкциями.

Всем принятым на лечение пациентам проводили снятие оттисков с верхней и нижней челюстей, по которым изготавливали диагностические модели из гипса. Модели челюстей применяли для уточнения вида прикуса, формы зубных дуг, аномалий положения отдельных зубов. Степень сужения зубных рядов оценивали по результатам расчета индекса Пона, а степень развития переднего отдела зубных дуг применением индекса Коркхауса.

Кроме того, изучали ортопантомограммы с целью выявления хронических очагов инфекции в периапекальных областях, определения состояния тканей пародонта, степень формирования корней и положение зачатков зубов, а так же обращали внимание на симметричность тела и ветви нижней челюсти слева и справа.

Всем обследуемым лицам проводили телерентгенографию головы в боковой проекции. Телерентгенограммы выполнялись на ортопантомографе с цефалостатом "Planmeca Pro Max".

Результаты полученные в ходе измерений средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенограмм в боковой проекции были подвергнуты математической обработке, в которую вошли: описательная статистика, определение достоверности совпадений и различий параметров, факторный и кластерный анализы.

В описательной статистике для каждого полученного результата измерения параметров средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенограмм в боковой проекции лиц с ортогнатическим прикусом и пациентов с глубоким и открытым прикусами были определены минимальное, максимальное, среднее значения и стандартное отклонение от среднего значения.

При проведении факторного анализа предполагается, что наблюдаемые переменные являются линейной комбинацией некоторых латентных факторов.

Таким образом, на основании анализа исходных переменных выделяется меньшее число непосредственно не наблюдаемых влияющих факторов. Получение таких величин позволяет сгруппировать исходные переменные на основании их юкорреляции друг с другом и с одним из выделенных факторов, что, в свою очередь позволяет истолковать наблюдаемые взаимосвязи между исходными переменными.

Кластерный анализ предназначен для объединения объектов наблюдения (пациентов) в группы таким образом, чтобы члены одной группы были максимально сходны друг с другом по набору признаков, и при этом объекты, принадлежащие к различным группам, максимально различались по этим признакам.

Затем проводилась методика сравнешш характеристик пациентов с аномалиями прикуса и группы контроля .

Целью данного этапа являлось упорядочивание параметров по степени значимости, которая определялась как мера достоверности различий между группой пациентов и группой контроля по данному признаку. В качестве показателя достоверности различий использовался критерий и Манна-Уитни.

Критерий и-Манна-Уитни предназначен для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака.

После расчета меры статистической значимости различий, все параметры были упорядочены по возрастанию значения р (т.е. по снижению степени статистической надежности).

Результаты собственных исследований

Проведенная нами описательная статистика измерений средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом прикусе и у пациентов с открытым и глубоким прикусами позволила провести сравнение полученных значений и определить изменения этого отдела, происходящие при аномалиях прикуса в вертикальной плоскости.

В дальнейшем полученные данные при ортогнатическом прикусе были использованы в качестве нормальных значений, с которыми проводили сравнение аналогичных параметров пациентов с аномальными видами прикусов.

Сравнение результатов описательной статистики измерений средней зоны лицевого скелета у пациентов с открытым и ортогнатическим прикусами показало, что при открытом прикусе средняя зона лицевого скелета претерпевает значительные изменения, которые затрагивают, прежде всего, ее длину. При этом, значения длины средней зоны в верхней, средней и нижней частях значительно меньше чем при ортогнатическом прикусе, в то время как высота этого отдела практически не изменяется или изменяется незначительно.

Сравнение результатов описательной статистики измерений средней зоны лицевого скелета у пациентов с глубоким и ортогнатическим прикусом показало, что значения всех параметров при глубоком прикусе претерпевают значительные изменения.

Увеличенными оказались размеры всех структур как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях. В то время как значения большинства линейных параметров средней зоны лицевого скелета при глубоком прикусе отличаются от аналогичных значений при ортогнатическом прикусе в среднем на 4 мм в сторону увеличения, угловые параметры показали изменения как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения своих значений.

Изменения, характерные для этих углов говорят о том, что при глубоком прикусе происходит наклон основания верхней челюсти по часовой стрелке. При этом высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе уменьшается, а в заднем отделе несколько увеличивается, хотя и тот и другой параметры все равно превышают значения, характерные для ортогнатического прикуса.

Сравнение результатов описательной статистики пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости и лиц с ортогнатическим прикусом показали, что практически все параметры средней зоны лицевого скелета подверглись изменениям.

Однако эти изменения значительно менее отчетливы, чем при рассмотрении каждого аномального прикуса в отдельности. В среднем размеры линейиых структур отличаются на 2 мм. Различия угловых параметров более значительны. По результатам анализа наших измерений было установлено, что в данном случае присутствует незначительное дистальное смещение тела верхней челюсти относительно основания черепа.

Проведенное определение достоверности различий параметров средней зоны лицевого скелета между группой пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости и группой лиц с ортогнатическим прикусом, в котором качестве показателя достоверности использовался критерий и Манна-Уитни позволил упорядочить параметры по степени значимости.

Было определено, что все обследованные пациенты с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости на статистически достоверном уровне отличаются от группы контроля по следующим показателям (показатели упорядочены по убыванию степени статистической достоверности различий): угол Ма-Бпа-Бпр, угол »а-Бпа-ЬаБюп, угол Бпа-Бпр-Бе, угол 8е-Ыа-Бпа, угол №-Зе-Ьаэюп, угол Ка-8е-8пр.

Отметим, что все представленные параметры являются угловыми, что говорит о том, что при аномалиях прикуса в вертикальной плоскости изменению

подвержены преимущественно не размеры, а пространственное положение структур средней зоны лицевого скелета.

В нашем исследовании было проведено определение достоверности различий параметров средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким и открытым прикусами, представлены результаты определения степени достоверности отличий параметров средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким прикусом и группой контроля, пациентов с открытым прикусом и группой контроля.

Исследование показало, что многие структуры средней зоны лицевого скелета при глубоком прикусе достоверно отличаются по своим размерам и расположению от тех же структур при открытом прикусе, при этом достоверным изменениям размеров подвержены как угловые так и линейные показатели.

Сравнение параметров средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким и ортогнатическим прикусом показало, что почти все они имеют достоверную степень отличия. Исключение составили лишь некоторые параметры. Отметим, что в большинство этих параметров входит точка Ва, что свидетельствует о меньшей изменчивости заднего отдела средней зоны лицевого скелета при глубоком прикусе.

Сравнение средней зоны лицевого скелета пациентов с открытым и ортогнатическим прикусом показало, что параметры достоверно отличают их друг от друга.

Проведенный факторный анализ позволил выявить существующие взаимосвязи между различными параметрами средней зоны лицевого скелета у пациентов с глубоким и открытым прикусами и сравнить их с результатами аналогичного исследования у лиц с ортогнатическим прикусом.

Применение факторного анализа результатов измерения средней зоны лицевого скелета у лиц с ортогнатическим прикусом позволило выявить 5 факторов, которые отражают все существующие корреляционные связи изучаемого отдела в норме.

Таким образом в норме при увеличении длины нижней части заднего отдела происходит увеличение высоты заднего отдела средней зоны лицевого скелета, при увеличении длины тела верхней челюсти длина основания черепа так же увеличивается и, наоборот. Высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе в норме определяется пространственным положением основания черепа и в значительно меньшей степени зависит от положения верхней челюсти. При этом высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе слабо связана корреляционными связями с высотой ее в среднем и заднем отделах. Мы не можем с полной уверенностью сказать о том, что при ортогнатическом прикусе пространственное положение тела верхней челюсти и основания черепа

неразрывно связаны. Но они, безусловно, оказывают друг на друга сильное влияние, которое больше проявляется в переднем отделе средней зоны лицевого скелета.

Таким образом, проведенный факторный анализ результатов измерения средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенографии в боковой проекции у лиц с ортогнатическим прикусом позволил выявить все характерные для данной области корреляционные связи. Сведения о различном взаимодействии структур лицевого скелета в норме позволяют определить характер изменения этих связей при аномалиях прикуса, что дает наиболее полное представление о патогенезе аномалий и позволяет точнее планировать лечение в каждом конкретном клиническом случае.

В результате проведенного исследования было получено 5 факторов, которые полностью отражают взаимоотношение структур средней зоны лицевого скелета при глубоком прикусе.

Интересно отметить, что при глубоком прикусе высота средней зоны лицевого скелета в переднем и заднем отделах оказалась не связана с высотой в среднем отделе. То же можно сказать и про длину средней зоны лицевого скелета в верхнем и нижнем отделах, которая не связана с длиной в среднем отделе. При этом длина тела верхней челюсти оказалась не зависимой от длины основания черепа. При глубоком прикусе размер тела верхней челюсти и ее пространственное положение тесно связаны, т.е. при увеличении длины тела верхней челюсти (верхнечелюстная макрогнатия) происходит увеличение угла наклона тела челюсти против часовой стрелки (инклинация верхней челюсти), что в свою очередь приводит к еще большему углублению прикуса. При глубоком прикусе присутствует наличии тесной взаимосвязи пространственного расположения тела верхней челюсти и основания черепа (представлены как передний, так и задний отделы средней зоны лицевого скелета). Обнаружена средняя степень корреляции между углом Na-Se-Snp и высотой средней зоны лицевого скелета в средней части.

Таким образом, проведенный факторный анализ параметров средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким прикусом по данным телерентгенографии в боковой проекции позволил выявить все существующие взаимосвязи между структурами изучаемой области.

Проведенный факторный анализ результатов измерения средней зоны лицевого скелета у пациентов с открытым прикусом позволил выделить наличие тесной связи между длиной средней зоны лицевого скелета и ее высотой в заднем отделе. Размер тела верхней челюсти и ее пространственное положение во многом связаны, т.е. при увеличении тела верхней челюсти (макрогнатия верхней челюсти) происходит увеличение угла Na-Sna-Ba и уменьшение угла Se-

№-8па, что говорит о том, что макрогнатия верхней челюсти должна сочетаться со значительным ее дисталъным смещением (ретрогнатия) и, наоборот, микрогнатия верхней челюсти при открытом прикусе сочетается с ее прогнатией. При открытом прикусе обнаружено что, чем больше высота средней зоны в переднем отделе, тем меньше она в средней части. Отметим, что в этот фактор не вошло значение высоты в заднем отделе. При открытом прикусе пространственное положение тела верхней челюсти не связано с положением основания черепа.

Таким образом, проведенный факторный анализ результатов измерения средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенографии в боковой проекции позволил выявить все существующие корреляционные связи и во многом объяснить патогенез формирования открытого прикуса.

Сравнение результатов факторного анализа строения средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким прикусом и лиц с ортогнатическим прикусом показало, что 1 фактор глубокого прикуса не только повторяет 1 фактор при ортогнатическом прикусе, но и значительно его дополняет. Так если в норме была обнаружена взаимосвязь длины и высоты средней зоны лицевого скелета только в ее задней части, то при глубоком прикусе эта зависимость характерна и для переднего отдела, но при этом также не связана со средней ее частью. В состав обоих факторов вошли только линейные показатели, а степень их корреляции также оказалась во многом похожей.

Второй фактор при глубоком прикусе показал, что при увеличении длины тела верхней челюсти происходит ее поворот против часовой стрелки таким образом, что прикус становится глубоким и, наоборот, микрогнатия верхней челюсти сочетается с наклоном основания верхней челюсти по часовой стрелке. При ортогнатическом прикусе длина тела верхней челюсти зависит от длины основания черепа и обе они связаны высокой степенью корреляции с продольным размером средней зоны лицевого скелета.

Выделенные факторы установили при глубоком прикусе наличие тесной связи пространственного положения тела верхней челюсти и основания черепа. При ортогнатическом прикусе положение основания черепа так же оказалось связано с положением тела верхней челюсти, но эти связи оказались более выражены в переднем отделе средней зоны лицевого скелета.

Сравнение результатов факторного анализа средней зоны лицевого скелета пациентов с открытым прикусом и лиц с ортогнатическим прикусом показало, что при открытом прикусе существует тесная связь между длиной верхней и нижней частей средней зоны лицевого скелета и ее высотой в заднем отделе, тогда как при ортонатическом прикусе высота в заднем отделе зависит только от длины нижней части ее заднего отдела.

При открытом прикусе увеличение длины тела верхней челюсти (макрогиатия верхней челюсти) сочетается с изменением ее пространственного положения, а именно с дистальным смещением или наклоном тела верхней челюсти по часовой стрелке, что в свою очередь ведет к формированию открытого прикуса и, наоборот, микрогнатия верхней челюсти сопровождается ее прогнатией или наклоном тела челюсти против часовой стрелки. Напомним, что при ортогнатическом прикусе размер верхней челюсти связан, прежде всего, с размером основания черепа.

Кроме того, было определено, что при открытом прикусе высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе связана с ее высотой в среднем отделе и не связана с высотой в заднем отделе. При ортогнатическом же прикусе высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе зависит больше от пространственного положения основания черепа и практически не зависит от положения тела верхней челюсти. Кроме того, она также не связана с высотой в заднем и среднем отделах изучаемой области.

Нами было установлено, что при ортогнатическом и открытом прикусах существует тесная связь пространственного положения основания черепа и тела верхней челюсти, но в первом случае она более выражена в переднем отделе, а во втором - в заднем отделе.

Следует отметить, что корреляционные связи параметров средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом и открытом прикусах повторяют друг друга значительно больше, чем при глубоком прикусе. Таким образом, можно сказать, что при глубоком прикусе средняя зона лицевого скелета подвергается значительно большим изменениям, чем при открытом прикусе.

Таким образом, при планировании лечения пациентов с глубоким и открытым прикусами необходимо учитывать результаты исследования средней зоны лицевого скелета, поскольку ее структуры претерпевают значительные изменения. Кроме того, их взаимодействие значительно отличается от таковых при ортогнатическом прикусе. Прежде всего, это касается положения и размеров тела верхней челюсти, которая, по нашим данным, играет одну из ведущих ролей в патогенезе аномалий прикуса в вертикальной плоскости. Именно поэтому требует пристального внимания при решении вопроса о выборе метода лечения, и вида аппарата, при помощи которого оно будет осуществляться.

В ходе нашего исследования был проведен кластерный анализ строения средней зоны лицевого скелета у лиц с ортогнатическим, глубоким и открытым прикусами.

В результате применения кластерного анализа контрольная группа обследованных лиц с ортогнатическим прикусом разделилась на 2 основных кластера, при этом один участник исследования продемонстрировал

существенные отличия от обеих групп и сформировал самостоятельный кластер (№2). Мы рассматривали только основные кластеры: №1 в состав которого вошли 25 участников и №3 состоящий из 36 участников. Кластер №2, состоящий только из одного обследуемого, можно рассматривать как статистический выброс.

Лиц с ортогнатическим прикусом в зависимости от строения средней зоны лицевого скелета можно разделить на две группы. В первой группе преобладают взаимосвязи линейных параметров - прежде всего длины верхнего и нижнего отделов. При этом зависимость их пространственного положения отходит на второй план и почти не проявляется. Для второй группы, наоборот, взаимосвязи пространственного положения превалируют над зависимостями размеров.

Нами было проведено сравнение средних значений средней зоны лицевого скелета у лиц с ортогнатическим прикусом, относящихся к разным группам. Результаты исследования показали, что практически все параметры средней зоны лицевого скелета лиц с ортогнатическим прикусом относящихся к 1-ой группе превышают значения лиц 2-ой группы.

Основываясь на значениях исходных показателей для представителей выделенных кластеров, нами была построена модель дерева классификации, которая позволяет по результатам первоначальных измерений относить пациентов к той или иной группе.

Проведенный кластерный анализ позволил получить правила, по которым можно классифицировать среднюю зону лицевого скелета лиц с ортогнатическим прикусом на два класса. Отметим, что в основу данного деления были положены параметры, имеющие достоверные отличия у лиц с ортогнатическим прикусом от пациентов с аномалиями зубочелюстной системы.

В результате применения кластерного анализа путем проведения алгоритма кластеризации по метод}' К-средних пациенты с глубоким прикусом были разделены на 3 кластера. К первому кластеру было отнесено 7 пациентов, ко второму — 15, и к третьему — 10.

Можно сказать, что у пациентов с глубоким прикусом, отнесенных к 1 кластеру, очень высока взаимосвязь пространственного положения основания черепа и тела верхней челюсти в заднем отделе. У группы лиц, выделенных во второй кластер, напротив, очень слабы корреляционные отношения структур средней зоны лицевого скелета, причем это относится как к размерным, так и к пространственным величинам. В третьем кластере преобладает связь наклона основания черепа и высоты средней зоны лицевого скелета в среднем отделе, а так же зависимость пространственного положения основания черепа и тела верхней челюсти в переднем отделе.

Основываясь на значениях исходных показателей для представителей выделенных кластеров, была построена модель дерева классификации, которая

позволяет по результатам первоначальных измерений относить пациентов к той или иной группе.

Представленная модель может быть изложена в форме правил, позволяющих классифицировать лиц с глубоким прикусом по типу строения и особенностям существующих взаимосвязей между структурами средней зоны лицевого скелета.

В результате применения кластерного анализа пациенты с открытым прикусом были разделены на 3 кластера в зависимости от особенностей строения средней зоны лицевого скелета. К первому кластеру было отнесено 28 пациентов, ко второму — 10, и к третьему — 12.

Можно сказать, что у лиц составивших 1 кластер корреляционные связи выражены наиболее слабо. У пациентов, вошедших во 2-ой кластер, наиболее ярко выражена взаимосвязь пространственного положения структур средней зоны лицевого скелета. Для лицевого скелета лиц 3 кластера, напротив, ярко выражены все описанные нами корреляционные связи между размерами структур средней зоны, тогда как их пространственное положение зависит друг от друга значительно в меньшей степени.

Основываясь на значениях исходных показателей для представителей выделенных кластеров была построена модель дерева классификации, которая позволяет по результатам первоначальных измерений относить пациентов к той или иной группе (кластеру).

Представленная модель может быть изложена в форме правил, позволяющих классифицировать пациентов с открытым прикусом в зависимости от особенностей строения средней зоны лицевого скелета.

На ортодонтическое лечение нами было принято 80 пациентов (35 мужчин и 45 женщин) с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости в возрасте от 12 до 18 лет. Из общего числа принятых на лечение пациентов 30 имели глубокий прикус (12 мужчин и 18 женщин) и 50 открытый прикус в переднем отделе (23 мужчины и 27 женщин).

Каждому принятому на лечение пациенту проводилось обследование, в которое входили: опрос, осмотр, изучение диагностических моделей челюстей, данных ортопантомограммы и телерентгенограммы в боковой проекции, изучение телерентгенограммы осуществлялось по методике E.H. Жулева (1986) и дополнялось детальным изучением средней зоны лицевого скелета (E.H. Жулев, Магер Аль Бундукджи, 2009).

При выборе метода лечения мы учитывали степень выраженности морфологических, функциональных и эстетических нарушений, а также особенности психоэмоционального состояния, продолжающиеся или завершенные процессы роста зубочелюстной системы. Обращали внимание на

высоту нижней трети лица и ее пропорциональность относительно других отделов, степень резцового перекрытия или величину вертикальной дизокклюзии, выраженность кривой Шпее и ее симметричность.

Принятым на лечение пациентам нами был применен аппаратурный метод, который включал использование съемных и несъемных, внутри и внеротовых ортодонтических аппаратов. Съемные ортодонтические аппараты были применены у 15-ти пациентов, находящихся в периоде активного роста (возраст пациентов был между 12 и 14 годами). Во всех случаях их применение проводилось совместно с лечением на несъемном ортодонтическом аппарате.

При лечении глубокого прикуса обусловленного преимущественными изменениями в области нижней трети лицевого скелета и без существенных нарушений средней трети у пациентов с незавершенными процессами роста зубочелюстной системы (3 пациента) мы применяли съемные внутриротовые пластиночные аппараты функционального типа действия. В конструкцию таких аппаратов входили: пластмассовый базис, кламмера Адамса, вестибулярная дуга и накусочная площадка в переднем отделе. Данные аппараты фиксировали на верхнюю челюсть таким образом, чтобы при закрывании рта резцы нижней челюсти контактировали с накусочной площадкой, а зубы боковых отделов теряли окклюзионные контакты. При этом внимательно следили за тем, чтобы в положении функционального покоя у пациентов оставалось свободное межокклюзионное пространство, а во время закрывания рта не происходило смещение нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Аппарат накладывали в полость рта за две недели до фиксации несъемного аппарата и рекомендовали пациенту использовать его постоянно, снимая только на время еды. В ходе ортодонтического лечения, по мере исправления формы кривой Шпее проводили коррекцию съемного аппарата путем поэтапного сошлифовывания накусочной площадки. Таким образом стремились добиться такого положения, чтобы резцы верхней челюсти перекрывали резцы нижней челюсти на 1/4 -1/8 высоты коронки. В данном случае небольшая гиперкоррекция была необходима для уменьшения возможности рецидива, который довольно часто бывает у пациентов, лечение которых заканчивается до завершения процессов роста зубочелюстной системы.

В тех случаях, когда глубокий прикус был вызван преимущественно изменениями в области средней зоны лицевого скелета и возраст пациента, а так же данные анализа телерентгенограммы свидетельствовали о периоде активного роста скелета (3 пациента), мы придерживались другой тактики лечения.

Пациенту фиксировали несъемный ортодонтический аппарат (брекет-систему) и спустя месяц (который был необходим для адаптации пациента к аппарату) осуществляли припасовку и наложение внеротового аппарата «лицевая

дуга» с шейной тягой. Применение данного аппарата позволяло осуществить воздействие на зубы и опосредованно на альвеолярный отросток и тело верхней челюсти в области боковых зубов. В процессе лечения проводилась постепенная интрузия моляров верхней челюсти, зубоальвеолярное удлинение в той области и небольшой поворот верхней челюсти по часовой стрелке, что позволяло уменьшить резцовое перекрытие. Пациенту рекомендовали использовать аппарат на протяжении всего срока ортодонтического лечения не менее 14 часов в сутки.

При лечении пациентов с открытым прикусом мы, прежде всего, стремились определить причину его возникновения и выявить те структуры лицевого скелета, которые претерпели наибольшие изменения. Во всех случаях нами была использована несъемная программированная техника (брекет-система, техника прямой дуги), которая в зависимости от выявленной причины, патогенеза и возраста была дополнена различными внутри- и вреротовыми аппаратами. Так, пациентам с открытым прикусом, вызванным вредными привычками (прокладывание предметов между зубами, их сосание или инфантильный тип глотания) и незаконченным ростом зубочелюстной системы (5 пациентов) совместно с брекет-системой накладывали двухчелюстной аппарат миофункционального действия - «трейнер для пациентов, носящих брекеты». Поскольку данный аппарат является стандартным, то при необходимости его индивидуализировали путем срезания или наслаивания силиконовой массы. Применение трейнера позволяло отучить пациентов от вредных привычек, нормализовать функцию глотания и тонус круговой мышцы рта. Кроме того, его применение значительно уменьшало травмирование слизистой оболочки полости рта на первых этапах лечения и, по нашим наблюдениям, несколько ускоряло исправление формы зубных дуг и аномалий положения отдельных зубов, которыми был осложнен открытый прикус.

В тех случаях, когда при открытом прикусе изменения захватывали преимущественно среднюю зону лицевого скелета (2 пациента), совместно с брекет-системой мы применяли «лицевую дугу» с головной тягой. Это позволяло осуществить интрузию, зубоальвеолярное укорочение в области моляров верхней челюсти и незначительный поворот тела верхней челюсти против часовой стрелки. Аппарат применяли в течение всего срока ортодонтического лечения по 14 часов в сутки.

При открытом прикусе, вызванным нарушениями структур нижней трети лица и незаконченным ростом лицевого скелета (2 пациента) совместно с брекет-системой мы применяли подбородочную пращу с головной шапочкой.

Необходимо отметить, что при лечении пациентов с незавершенными процессами роста, в план лечения которых входило применение съемных вне- и внутриротовых аппаратов, мы столкнулись с серьезной проблемой мотивации

подростка к лечению. Несмотря на то, что на этапе планирования и подготовки к лечению проводились неоднократные беседы, в которых подробно описывалась тактика предстоящего лечения и пациенты показывали свою заинтересованность в его проведении и соглашались с предложенным им лечебным планом, ряд из них относились к ношению дополнительных аппаратов не с должной ответственностью (4 пациента) или просто не использовали их (2 пациента). Такое отношение пациентов к лечению сказалось на его результатах. В 6-ти случаях мы не смогли добиться желаемого резцового перекрытия и ограничились только исправлением формы зубных дуг л положения отдельных зубов.

У всех пациентов процессы роста зубочелюстной системы которых были закончены или находились на спаде активности (65 пациентов) лечение проводилось только с применением несъемной ортодонтической техники (брекет-система, техника прямой дуги). При этом 7-ми пациентам с открытым прикусом была рекомендована консультация челюстно-лицевого хирурга, поскольку в ходе обследования у них были выявлены значительные изменения лицевого скелета в области средней и нижней третей лица (инклинация верхней челюсти по часовой стрелке, значительное увеличение размера угла нижней челюсти, резцовая дизокклюзия от 7 до 12 мм). От проведения оперативного вмешательства пациенты отказались по различным причинам (страх, состояние здоровья, финансовые затруднения, занятость, недоверие к получению хорошего результата или наличие данной патологии их не беспокоило и они пришли на прием к ортодонту с жалобами на аномалии положения отдельных зубов). Эти пациенты были предупреждены о том, что в ходе ортодонтического лечения резцовая дизокклюзия сохранится, но будет в меньшей степени, и они дали на это свое согласие.

У 10 пациентов с открытым прикусом и у 5 пациентов с глубоким прикусом лечение проводили с удалением первых премоляров верхней и нижней челюстей. Такое решение было принято в связи со значительным сужением зубных дуг, макрогнатией челюстей, выраженным тесным положением зубов и законченным ростом зубочелюстной системы.

Лечение осуществляли с применением брекет - систем с размером паза 0,018 дюйма - техника Рота (65 пациентов) и 0,022 дюйма - техника Даймон (15 пациентов). Нивелировку зубных рядов проводили с применением дуг из никель-титанового или никель-титанового сплава с добавлением меди, круглого (0,014 и 0,016), квадратного (0,016/0,016) и прямоугольного сечения (0,016/0,022; 0,014/0,025; 0,016/0,025; 0,018/0,025). Кроме того, при глубоком прикусе на этом этапе применяли дуги с реверсионным изгибом для исправления формы кривой Шпее. Продолжительность этого этапа составила в среднем 4-6 месяцев.

Во 2-ой фазе лечения перемещение зубов по дуге проводилось на стальных дугах диаметром 0,016/0,022 или 0,018/0,025 с помощью эластической цепочки, закрывающих или открывающих пружин. При необходимости дополнительной стабилизации положения моляров на дугах изгибали омега-петли или использовали стандартные стопоры. Продолжительность этого этапа составила в среднем 4-6 месяцев.

В ходе третий фазы лечения проводилась остаточная коррекция торка на стальных дугах диаметром 0,017/0,025 или 0,019/0,025. У пациентов с открытым прикусом применяли межчелюстную резиновую тягу в переднем отделе. При необходимости использовали межчелюстную тягу на любом участке зубного ряда для создания плотных окклюзионных контактов. С целью стабилизации положения зубов проводили их связывание непрерывной лигатурой на период до 4 месяцев.

По окончании активного периода лечения на зубные ряды накладывались ретенционные аппараты. Мы применяли как съемные (ретенционные каппы) так и несъемные аппараты (дуга-ретейнер).

В настоящее время из 80 пациентов, принятых на лечение 55-ти наложены ретенционные аппараты и 25 пациентов находятся на 3-ей фазе лечения.

ВЫВОДЫ

1. Факторный анализ строения средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом прикусе показал наличие тесной связи основания черепа и тела верхней челюсти, которая характерна как для их размеров, так и для их положения в пространстве.

2. При ортогнатическом прикусе высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе в большей степени определяется положением основания черепа и в значительно меньшей степени зависит от положения верхней челюсти.

3. Особенности строения средней зоны лицевого скелета лиц с ортогнатическим прикусом позволяют разделить их на две группы:

- с увеличенными размерами структур средней зоны лицевого скелета и преобладанием корреляционных связей между линейными параметрами;

- с уменьшенными размерами структур средней зоны лицевого скелета, мезиальным смещением тела верхней челюсти и преобладанием пространственных взаимосвязей.

4. Для пациентов с глубоким прикусом характерно преобладание размеров всех структур средней зоны лицевого скелета. Изменения в строении наблюдаются преимущественно в переднем отделе, тогда как задний отдел остается практически неизменным. Увеличение размера верхней челюсти сопровождается

20

поворотом тела челюсти против часовой стрелки, таким образом «углубляя» прикус, а уменьшение размера верхней челюсти - по часовой стрелке, напротив, «открывая» его.

5. Для пациентов с открытым прикусом характерно недоразвитие переднего отдела верхней челюсти и ее дистальный сдвиг, что приводит к уменьшению длины средней зоны лицевого скелета без изменения ее высоты. Увеличение размера верхней челюсти сопровождается дистальным смещением или наклоном тела верхней челюсти по часовой стрелке, таким образом еще более «открывая» прикус, и наоборот, уменьшение верхней челюсти сопровождается ее мезиальным смещением или поворотом против часовой стрелки.

6. В зависимости от строения средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким и открытым прикусами можно разделить на три группы, при этом ведущую роль в этом делении играют размер и пространственное положение тела верхней челюсти.

7. Разработанная методика анализа телерентгенограмм и логические правила классификации позволяют определить особенности строения средней зоны лицевого скелета и ее роль в формировании патологии прикуса и способствует повышению качества планирования ортодонтического лечения.

8. При лечении глубокого и открытого прикусов, осложненных патологией развития средней зоны лицевого скелета наилучшие результаты дает сочетанное воздействие вне- и внутриротовых аппаратов. При тяжелой патологии средней зоны лицевого скелета, осложняющий аномальный прикус, методом выбора может быть хирургическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование разработанной методики анализа телерентгенограмм в боковой проекции обеспечивает эффективную патогенетическую диагностику аномалий развития средней зоны лицевого скелета у лиц с патологическим прикусом.

2. Рассчитанные средние значения и допустимые отклонения параметров при ортогнатическом прикусе следует использовать в качестве нормы при изучении особенностей строения средней зоны лицевого скелета при аномалиях зубочелюстной системы.

3. При планировании ортодонтического лечения пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости необходимо учитывать особенности строения средней зоны лицевого скелета и обращать особое внимание на размер и пространственное положение тела верхней челюсти.

4. Ортодонтическое лечение пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости, обусловленных патологией средней зоны лицевого скелета дает

21

наилучшие результаты при применении сочетанного воздействия внутри- и внеротовых ортодонтических аппаратов оказывающих влияние на верхнюю челюсть в период активного роста зубочелюстной системы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты изучения эффективности применения техник Roth и Damon при лечении аномалий зубочелюстной системы / E.H. Жулев, А.Г. Долидзе, Магер Мухаммед Марван Тахсин Аль Бундукджи // Обозрение стоматология №2 (67) 2009 г., С. 26.

2. Особенности строения средней зоны лицевого скелета у пациентов с открытым прикусом / Е.Н.Жулев, Магер Мухаммед Марван Тахсин Аль Бундукджи, Е.Ю.Николаева // Обозрение стоматология №2 (67) 2009 г., С. 27.

3. Возможности и пределы ортодонтического лечения при мезиальном прикусе / Е. Н. Жулев, О. В. Булекова, Магер Мухаммед Марван Тахсин Аль Бундукджи // Нижегородский медицинский журнал. - 2008г. - №2, вып.2. - С. 156 -158.

4. Строение средней зоны лица при аномалиях зубочелюстной системы/ Е. Н. Жулев, Магер Мухаммед Марван Тахсин Аль Бундукджи, Е. Ю. Николаева // Нижегородский медицинский журнал. - 2008г. -№2,вып.2. - С. 179-180.

Подписано в печать 12.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 201. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40