Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда на частоту сердечно-сосудистых осложнений и ремоделирование левого желудочка

На правах рукописи

Годунко Елена Сергеевна

ВЛИЯНИЕ СПОСОБОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты: Глезер Мария Генриховна

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей

Михин Вадим Петрович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней №2

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения .„Российской Федерации Защита состоится «г % к-? 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru. Автореферат разослан «</% 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л.А. Хаишева

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2015

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из самых актуальных и сложных медико-социальных проблем (Аронов Д.М., 2010; Taylor J., 2012; Patel M et al., 2012). По данным Европейского общества кардиологов от ишемической болезни сердца (ИБС) ежегодно умирает около 650 тысяч европейцев, а ИМ является причиной смерти примерно у 420 тысяч человек в год (ESC, 2012). В России, согласно официальной статистике, в 2013 году от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умерло 998,5 тысяч человек, из них доля ИБС составила 52,6% случаев (Шальнова С.А., 2014).

Как известно, раннее восстановление кровоснабжения в зоне острой ишемии миокарда составляет основу эффективного лечения больных с острым инфарктом миокарда. В настоящее время реваскуляризация миокарда проводится с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) и чрескожного коронарного вмешательства (4KB). В ряде клинических исследований показаны преимущества первичного 4KB перед тромболизисом в более частом и полном восстановлении кровотока по инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) и уменьшении частоты развития повторных инфарктов и летальных исходов (DANAMI-2, 2005; CARESS-in-AMI, 2007; STREAM, 2010 и др.). Современные рекомендации по лечению ИМ отдают предпочтение 4KB при условии соблюдения целого ряда временных и организационных требований (Рекомендации European society of cardiology, 2012; American college of cardiology foundation / American heart association, 2013). Проведение ТЛТ рекомендуется в том случае, если своевременное выполнение 4KB не представляется возможным.

Согласно данным литературы в России в 30-40% случаев в остром периоде ИМ реперфузионная терапия не проводится, лечение ограничивается оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ), что обусловлено организационными и финансовыми проблемами практического здравоохранения (Явелов И.С., 2012). В Ростовской области в 2013 году при оказании специализированной помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST (HMnST) было выполнено 4KB всего в 18% случаев, а ТЛТ, в том числе предшествующая 4KB, проводилась лишь в 33% случаев (Хрипун A.B., 2014). В связи с этим представляется актуальным изучение влияния разной тактики ведения в остром периоде ИМ на частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО) как в ближайший, так и в отдаленный периоды в региональной клинической практике.

Как известно, развитие постинфарктных изменений левого желудочка (ЛЖ) дезадаптивного характера связано с высокой частотой нарушений ритма сердца (НРС) и развитием рецидивирующей ишемии (Тетеркина Т.В, 2008; Balady G. et al., 2007; Lang R.M. 2012). Несмотря на интерес исследователей к данной проблеме, остаются противоречивые суждения о влиянии реперфузии в

остром периоде ИМ на постинфарктное ремоделирование ЛЖ, что требует дальнейшего изучения.

Актуальной проблемой практического здравоохранения является низкая приверженность пациентов, перенесших ИМ, к длительному приему лекарственных препаратов, способных улучшать прогноз (Мартынов A.A., 2012; Smith А., 2011). Вместе с тем в литературе мы не встретили данных о влиянии реваскуляризации миокарда на частоту ССО и постинфарктное ремоделирование ЛЖ у больных с разной приверженностью к терапии.

Нерешенные вопросы и неоднозначность суждений обосновывают целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить влияние способов реваскуляризации у больных HMnST на частоту ССО и структурно-функциональное ремоделирование ЛЖ, в том числе с учетом приверженности к терапии.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты ССО и смертельных исходов в период стационарного лечения больных ИМпБТ с учетом проведения и способа реваскуляризации миокарда.

2. Изучить частоту ССО, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного ИМ у пациентов с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде заболевания.

3. Провести анализ влияния приверженности к терапии в течение года после перенесенного ИМ на частоту ССО, госпитализаций и смертельных исходов у больных с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания.

4. В сравнительном аспекте изучить динамику показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), частоты НРС и эпизодов ишемии через год после перенесенного ИМ у пациентов с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде.

5. Изучить особенности структурно-функционального ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ИМ, с учетом проведения и способа реваскуляризации, а также приверженности к терапии.

6. Провести анализ динамики клинических симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) и переносимости физической нагрузки, оценить уровень NT-proBNP через год после перенесенного ИМ у пациентов с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведен анализ влияния разных способов реваскуляризации в остром периоде ИМ на частоту ССО и смертельных исходов в условиях региональной клинической практики, в том числе с учетом

приверженности к терапии. Установлено, что выполнение ЧКВ в остром периоде инфаркта миокарда способствовало меньшей частоте ранней постинфарктной стенокардии (РПС), повторных коронарных событий и госпитализаций в течение года в сравнении с проведением только ТЛТ, причем преимущество ЧКВ сохранялось даже при нерегулярном приеме препаратов.

Впервые показано, что эндоваскулярная реваскуляризация оказывала положительное влияние на структуру суточного ритма, о чем свидетельствовали достоверно более высокие значения показателей вариабельности ритма сердца, в том числе циркадного индекса.

Установлено, что при проведении только медикаментозной реперфузии сохранялась более высокая частота нарушений ритма сердца в течение года после перенесенного ИМ, особенно у больных, не приверженных к терапии.

Впервые определены особенности структурно-функционального ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ИМ, с учетом проведения и способа реваскуляризации в остром периоде заболевания, а также приверженности к терапии в течение первого года наблюдения. Показано, что эндоваскулярная реваскуляризация, в отличие от медикаментозной реперфузии, способствовала регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ: уменьшению выраженности гипертрофии, улучшению систолической и диастолической функции, особенно у пациентов, приверженных к терапии. Лечение без реваскуляризации в остром периоде ИМ сопровождалось увеличением в 3,6 раза числа пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ, ухудшением систолической и диастолической функции ЛЖ.

В работе впервые установлено, что у больных с выполненным ЧКВ в остром периоде ИМ, как приверженных, так и не приверженных к терапии, менее выражены симптомы ХСН и наименьший уровень МТ-ргоВ№ в отдаленный период наблюдения. При этом не выявлено достоверных отличий при анализе динамики симптомов ХСН у больных с проведенной только ТЛТ и у больных без реперфузии миокарда в анамнезе.

Практическая значимость исследования

У больных с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания проведен сравнительный анализ частоты ССО в течение первого года после перенесенного ИМ в региональной клинической практике. Показано, что выполнение ЧКВ способствовало меньшей частоте ССО и госпитализаций, как в сравнении с проведением ТЛТ, так и лечением без реперфузии миокарда, причем преимущество ЧКВ сохранялось даже у не приверженных к терапии пациентов.

Установлено, что при проведении только медикаментозной реваскуляризации сохранялась более высокая частота НРС в течение года после перенесенного ИМ, что свидетельствует о необходимости динамического контроля.

Показано, что только эндоваскулярная реваскуляризация способствовала регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ: уменьшению выраженности гипертрофии, улучшению систолической и диастолической функции, особенно у пациентов, приверженных к терапии.

Выявлено, что тактика ведения в остром периоде ИМ оказывала влияние на развитие и прогрессирование ХСН в постинфарктном периоде. ХСН с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 35% чаще развивалась у больных без реваскуляризации миокарда, с сохранной ФВ - у больных с проведенным ЧКВ.

В работе показано, что у пациентов с разной тактикой ведения в остром периоде ИМ, приверженных к терапии, по сравнению с не приверженными, достоверно реже развивались ССО, отмечались менее выраженные симптомы ХСН и более низкий уровень МТ-ргоВ№.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлено влияние разных способов реваскуляризации у больных ИМ на частоту ССО, госпитализаций и смертельных исходов в течение первого года наблюдения. Выполнение ЧКВ в остром периоде ИМ способствовало меньшей частоте РПС, повторных коронарных событий и госпитализаций как в сравнении с проведением только ТЛТ, так и лечением без реперфузии миокарда. При проведении только медикаментозной реваскуляризации сохранялась достоверно более высокая частота НРС в течение года после перенесенного ИМ.

2. У пациентов с выполненным ЧКВ через год после перенесенного ИМ регистрировались достоверно более редкие эпизоды депрессии БТ, НРС, а также более высокие значения показателей ВРС, в том числе циркадного индекса (ЦИ).

3. Проведение эндоваскулярной реперфузии в остром периоде ИМ способствовало регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ как у приверженных, так и не приверженных к терапии пациентов. При проведении только ТЛТ через год наблюдения не отмечалось достоверной динамики структурно-функциональных показателей ЛЖ. У больных без реваскуляризации в остром периоде ИМ наблюдалось увеличение числа пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ, ухудшение систолической и диастолической функции ЛЖ.

4. У пациентов с выполненным ЧКВ отмечались менее выраженные симптомы ХСН, более высокая толерантность к физической нагрузке и более низкий уровень ЫТ-ргоВ№ по сравнению с показателями в группах сравнения. Не выявлено достоверных отличий при анализе динамики симптомов ХСН у больных с проведенной ТЛТ и у больных без реперфузии миокарда в анамнезе. Установлено более частое развитие ХСН с ФВ менее 35% в группе больных без реваскуляризации в остром периоде ИМ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на Ii, III Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011, 2013), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012, Казань, 2014), XIX и XXI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2014), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), XI научно-практической конференции молодых ученых им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2014), XI, XII, XIII Съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2012, 2014; Краснодар, 2013), II Съезде терапевтов Северо-Кавказского федерального округа (Ставрополь, 2014), научно-практической конференции «Неотложная кардиология» (Краснодар, 2014).

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи в рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящей работы представлены в виде лекционного и обучающего материала для врачей амбулаторной и госпитальной практики, явились основой для формирования образовательных программ для пациентов с ИБС. Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 177 литературных источника, из которых 75 отечественных и 102 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач в исследование включены пациенты (п=301), которые в 2011 году находились на лечении в отделении неотложной кардиологии Областного сосудистого центра Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» по поводу ИМпБТ. Из включенных в исследование больных 81,1% составили мужчины. Средний возраст больных 56±9,46 лет.

При выполнении первого этапа работы все пациенты с HMnST были распределены в группы с учетом проведения и способа реваскуляризации. В 1-ю группу вошли больные, которым была выполнена только ТЛТ (n=34; 11,4%), во 2-ю - пациенты с проведенным ЧКВ (п=217; 72,1%), причем в 29,5% случаев

выполнению 4KB предшествовала TJIT (фармакоинвазивная стратегия). 3-ю группу составили больные без реваскуляризации в остром периоде ИМ, которым проводилась только ОМТ (п=50; 16,5%). Следует отметить, что время от развития боли в груди до ТЛТ составило в среднем 2,93±1,24 часа, среднее время от момента первичного контакта с врачом до выполнения 4KB -5,24±2,23 часа. На данном этапе исследования был проведен анализ частоты и структуры ССО и проводимого лечения в группах сравнения в период стационарного лечения. При выписке из стационара всем пациентам была назначена ОМТ в соответствии с современными рекомендациями, включавшая двойную антиагрегантную терапию (ДАТ), бета-адреноблокаторы (БАБ), статины и блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

На втором этапе исследования проводили сбор информации и изучение факторов риска, частоты развития коронарных событий, НРС, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного ИМ с помощью специально разработанной анкеты. Приверженность к терапии в течение года наблюдения оценивали с помощью шкалы-опросника Мориски-Грина.

Третий этап работы заключался в повторном обследовании пациентов (п=101) через 1 год после перенесенного ИМ, включавшем общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования (определение уровня NT-proBNP, креатинина, мочевины, глюкозы, билирубина, показателей липидного спектра крови, активности аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), электрокардиографическое исследование (ЭКГ), холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование). В динамике были обследованы 28 пациентов из 1-й группы (27,7%), 42 пациента из 2-й группы (41,6%), у 50% из которых использовали фармакоинвазивный метод реперфузии, и 31 пациент из 3-й группы (30,7%).

Анализ клинического состояния пациентов с ХСН проводили с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС, модификация Мареева В.Ю., 2000), для определения переносимости физической нагрузки использовали тест-6-минутной ходьбы (ТШХ).

Концентрацию NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide) в сыворотке крови определяли сендвич-методом иммуно-ферментного анализа с помощью реагентов фирмы «Biomedica Gruppe» (Словакия). Согласно современным рекомендациям для стандартной диагностики СН используется пороговое значение NT-proBNP - 125 пг/мл (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, 2013г.). В соответствии с этим при уровне NT-proBNP<125 пг/мл СН маловероятна, повышение уровня NT-proBNP> 125 пг/мл позволяет судить о СН (специфичность - 97%).

С целью выявления НРС и проводимости, оценки ишемических изменений, ВРС в динамике проводили ХМ ЭКГ с помощью трехканального кардиомонитора «Миокард-Холтер» (ООО «НИМП ЕСН», г. Саров), а также ЭКГ (электрокардиограф «Луч», ОАО «Монитор», Ростов-на-Дону).

ЭхоКГ исследование было выполнено на ультразвуковом аппарате MyLab70 («Esaote», Италия) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц, одномерного режима, импульсно-волнового допплеровского режима и цветного картирования. В динамике оценивали толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), индексированный показатель массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), объемные показатели и их индексированные значения (конечный систолический объем (КСО, ИКСО), конечный диастолический объем (КДО, ИКДО)), индекс нагрузки объемом (ИНО), показатель ударного выброса (ПУВ), миокардиальный стресс (МС), ФВ ЛЖ, индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС). Определение геометрической модели ремоделирования ЛЖ проводили на основании значений ИММЛЖ и ИОТС. О диастолической функции ЛЖ судили по трансмитральному диастолическому потоку, определяя максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (VE мк, м/с), в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (VA мк, м/с), отношение максимальных скоростей потоков наполнения ЛЖ (VEMk/Vamk)-

На проведение исследования получено разрешение независимого этического комитета. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 8.0». В работе определяли основные статистические характеристики: среднее (М) и стандартное отклонение (а), при этом количественные значения представляли в виде М±а. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными величинами (процентами). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. При сравнении выраженных в процентах величин использовали критерий согласия хи-квадрат (Х2). Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ историй болезни пациентов с HMnST показал, что крупноочаговый Q-образующий инфаркт развился у 82,7% больных. При оценке частоты развития ССО в период стационарного лечения у больных групп сравнения выявлены достоверные отличия. Так, у пациентов 2-й группы, которым было выполнено 4KB, ранняя постинфарктная стенокардия развивалась достоверно реже по сравнению с частотой у пациентов 1-й (р=0,019) и 3-й (р=0,022) групп, что, очевидно, обусловлено устранением гемодинамически значимого стеноза

ИЗА и улучшением перфузии миокарда. Кроме того, у больных 1-й и 2-й групп реже развивалась АВ-блокада 2-3 степени по сравнению с частотой у пациентов 3-й группы (р=0,036; р=0,070 соответственно).

Особое внимание было уделено анализу частоты смертельных исходов у больных разных групп (рисунок 1). Наименьшее число смертей (1,8%), причем как в период стационарного лечения ИМ, так и в течение года, было выявлено во 2-й группе, что оказалось достоверно более низким по сравнению с показателем у больных 3-й группы (8,0%, р=0,021). Важно подчеркнуть, что в стационаре именно у пациентов без реваскуляризации миокарда регистрировался наибольший процент летальных исходов (6%), который достоверно отличался от показателя у больных с выполненным ЧКВ (0,5%, р=0,003). Следует обратить внимание на тенденцию к достоверности в большей частоте смертельных исходов в 1-й группе по сравнению со 2-й (р=0,151).

Анализ частоты развития повторного ИМ выявил достоверно более редкое его развитие у больных 2-й группы в период 7-12 месяцев наблюдения по сравнению с частотой у больных 3-й группы (р=0,031).

Кроме того, в течение года достоверно у меньшего числа больных 2-й группы развивались симптомы нестабильной стенокардии (НС), НРС и проводимости по сравнению с частотой у пациентов 1-й группы (р=0,000; р=0,000; р=0,005). Сравнительный анализ полученных результатов у больных 2-й и 3-й групп выявил меньшую частоту развития нестабильной и стабильной стенокардии, нарушений проводимости у пациентов 2-й группы в течение года наблюдения (р=0,006; р=0,000; р=0,025).

0

1 группа больных 2 группа больных 3 группа больных

□ общее количество умерших □ повторный ИМ * нестабильная стенокардия_»симптоматические НРС

Примечание: * - р<0,05 - различия между показателями 2 и 1 групп, *- р<0,05 -

О

различия между 3 и 2 группами, - р<0,05 - различия между 3 и 1 группами. Рисунок 1. Частота смертельных исходов, коронарных событий, нарушений ритма в течение года у пациентов разных групп, перенесших ИМ

Необходимо подчеркнуть, что в 3-й группе отмечалось достоверно большее количество больных со стенокардией напряжения (86,96%) по сравнению с таковым во 2-й группе (р=0,006), причем, начиная уже с первых месяцев наблюдения (рисунок 2).

мес мес мес

1 группа больных ■ 2 группа больных ■ 3 группа больных

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между 2 и 1 группами, р<0,05 - достоверность различий между 2 и 3 группами.

Рисунок 2. Частота развития новых случаев стабильной стенокардии у пациентов трех групп сравнения в течение года после перенесенного ИМ

Кроме того, у пациентов 3-й группы частота развития стенокардии напряжения III ФК была выше (р=0,040), а I ФК - ниже (р=0,023) по сравнению с таковой у больных 2-й группы.

Следует отметить, что достоверно больший процент пациентов (31,3%) с НРС наблюдался в 1-й группе, что, вероятно, обусловлено сохранявшейся электрической нестабильностью миокарда. Подобные результаты описаны в работах других авторов, в которых указано, что у пациентов с выполненной ТЛТ в течение длительного периода (6-12 месяцев после перенесенного ИМ) сохраняется симпатикотония, повышающая риск развития аритмических событий в течение всего периода наблюдения (Yusuf S., 2001; Moya А., 2009).

Анализ частоты госпитализаций в анализируемых группах больных показал, что во 2-й группе больных число госпитализаций по поводу ИБС и ХСН было достоверно меньшим по сравнению с частотой у пациентов 1-й (р=0,000) и 3-й (р=0,000) групп, результаты у которых были сопоставимы (рисунок 3).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что выполнение 4KB в остром периоде ИМ в отличие от 2-х других тактик ведения способствует наименьшей частоте ССО, госпитализаций и смертельных исходов в течение первого года после перенесенного ИМ.

1 группа больных 2 группа больных 3 группа больных и госпитализации по поводу ИБС о госпитализации по поводу ХСН

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между 2 и 1 группами, *- р<0,05 - достоверность различий между 3 и 2 группами.

Рисунок 3. Частота госпитализаций в течение года после перенесенного ИМ у пациентов с разной тактикой ведения в остром периоде

Особого внимания заслуживает анализ результатов ХМ ЭКГ через год после перенесенного ИМ у 101 пациента с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде ИМ, который показал достоверное уменьшение числа эпизодов элевации 8Т и ее продолжительности у больных всех групп (рисунок 4). Вместе с тем только у больных 1-й и 2-й групп в динамике наблюдалось достоверное уменьшение количества эпизодов (р=0,00; р=0,000) и продолжительности депрессии 8Т (р=0,00; р=0,000).

Примечание: * - р<0,05 - достоверность динамики показателей.

Рисунок 4. Динамика показателей ХМ ЭКГ у пациентов, перенесших ИМ, с разными способами реваскуляризации в остром периоде

депрессия 8Т □ 1 группа

ЦИ( 1,24-1,44) ■ 3 группа

элевация 8Т □ 2 группа

Важно подчеркнуть, что у пациентов 3-й группы, которым не проводилась реваскуляризация в остром периоде ИМ, отмечались достоверно более частые и продолжительные эпизоды депрессии 8Т как при исходном ХМ

12

ЭКГ, так и через 1 год после перенесенного ИМ по сравнению с соответствующими показателями у больных 1-й (р=0,005, р=0,000, р=0,047; р=0,000) и 2-й групп (р=0,000, р=0,010, р=0,000, р=0,000).

Анализ частоты НРС через год после перенесенного ИМ показал, что у пациентов 2-й группы отмечалось уменьшение среднего числа НЖЭС на 78,3% (р=0,044), эпизодов наджелудочковой тахикардии (НЖТ) на 54,5% (р=0,000) и фибрилляции предсердий (ФП) на 80% (р=0,000), продолжительности ФП на 99,75% (р=0,000). Кроме того, во 2-й группе достоверно реже встречались пациенты с ЖЭС V класса по Ьо\уп, регистрировалось наименьшее среднее количество ЖЭС у одного больного как в острый период (111,05±10,84), так и через год после перенесенного ИМ (87,59±17,65) по сравнению с показателями у пациентов 1-й (2158,15±38,49, р=0,000 и 666,07±55,72, р=0,000) и 3-й (372,6±50,13, р=0,030 и 332,85±39,29, р=0,025) групп.

Необходимо подчеркнуть, что у больных 1-й группы в динамике наблюдалось существенное увеличение количества НЖЭС - в 2,6 раза (р=0,047), вместе с тем сократилось количество эпизодов НЖТ на 44,4% (р=0,003) и ФП на 50% (р=0,000).

Анализ динамики показателей ВРС выявил снижение симпатического влияния на сердечный ритм у больных 1-й группы, о чем свидетельствовало достоверное увеличение БОШ, на 20,84% (р=0,020) и БЭТ^ на 21,97% (р=0,016). Более выраженные положительные изменения наблюдались у больных 3-й группы: увеличение БЭТ^ на 24,32% (р=0,026), гМБ80 на 18,55% (р=0,017), рЫ^О на 91,81% (р=0,028). Вместе с тем достоверно более высокие значения показателей ВРС, в том числе циркадного индекса (ЦИ), за весь период наблюдения регистрировались у больных 2-й группы, что позволяет судить о сбалансированной вегетативной организации суточного ритма сердца и меньшем риске развития аритмий именно у больных с выполненным ЧКВ (рисунок 5).

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между пациентами 2 и 1 групп; л - р<0,05 - достоверность различий между пациентами 3 и 2 групп. Рисунок 5. Показатели ВРС через год после перенесенного ИМ

Особое внимание в работе уделено изучению структурно-функциональных изменений ЛЖ через год после перенесенного ИМ у пациентов с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде (рисунок 6).

Анализ линейных и объемных характеристик камер сердца показал, что у пациентов 3-й группы в динамике отмечалось увеличение ИКДР - на 13,9% (р=0,000), ИКДО на 13,6% (р=0,049), ИММЛЖ на 28,1% (р=0,000), МС на 16,4% (р=0,000), снижение ФВ на 5,3% (р=0,049), ПУВ на 13,8% (р=0,003), Ve/Va мк на 11,3% (р=0,020), что свидетельствовало о прогрессировании гипертрофии ЛЖ, ухудшении систолической и диастолической функций ЛЖ. Выявленные изменения были достоверны и по сравнению с динамикой показателей ЭхоКГ у пациентов 2-й и 1-й групп.

Важно подчеркнуть, что только у больных 2-й группы была выявлена достоверная положительная динамика в виде уменьшения толщины ЗСЛЖ на 20,9% (р=0,000), МЖП на 18,7% (р=0,010), снижении ИММЛЖ на 12,2% (р=0,035), уменьшения ИОТС на 6,4% (р=0,0007), увеличении ИНО на 5,9% (р=0,045), ФВ ЛЖ на 5,6% (0,000), VE/VA Мк на 15,8% (р=0,028), что позволяет судить о регрессе гипертрофии, улучшении систолической и диастолической функций ЛЖ.

Следует отметить отсутствие достоверных изменений систолической и диастолической функций ЛЖ, структурных характеристик камер сердца у больных 1-й группы.

Примечание: * -р<0,05 - достоверность динамики показателей.

Рисунок 6. Динамика показателей ЭхоКГ через 12 месяцев у пациентов с разной тактикой ведения в остром периоде ИМ

Анализ клинических проявлений ХСН показал, что у больных 1-й и 2-й групп через год наблюдения отмечалось достоверное уменьшение среднего балла по ШОКС на 24% (р=0,000) и 30% (р=0,000) соответственно и

увеличение среднего расстояния при оценке результатов ТШХ в 1-й группе на 10,5% (р=0,000), во 2-й - на 11,7% (р=0,000), что свидетельствует об уменьшении выраженности симптомов ХСН и увеличении толерантности к физической нагрузке.

Вместе с тем у пациентов 3-й группы в динамике наблюдалось ухудшение переносимости физической нагрузки и увеличение выраженности симптомов ХСН, о чем судили по достоверному увеличению на 13,3% среднего балла по ШОКС (р=0,022) и уменьшению среднего расстояния на 10,9% при прохождении ТШХ (р=0,021), что оказалось достоверным при сравнении с результатами у пациентов 1-й (р=0,00; р=0,00) и 2-й (р=0,00; р=0,00) групп.

Как известно, определение уровня 1^Т-ргоВ^ - один из важнейших методов, позволяющий подтвердить или исключить наличие ХСН (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, 2013г.).

В ходе исследования было установлено, что содержание NT-pгoBNP более 125 пг/мл определялось у 76,2% пациентов 1-й группы, во 2-й - в 69,03% случаев, в 3-й группе - у 85% больных (таблица 1).

Важно подчеркнуть, что средний уровень МТ-ргоВ№ был достоверно ниже у пациентов 2-й группы по сравнению с таковым у больных 3-й группы (р=0,000). Следует обратить внимание на отчетливую тенденцию к достоверности в более низком значении 1МТ-ргоВ№ у больных 2-й групп по сравнению с показателем у пациентов 1 группы (р=0,072), что свидетельствует, по-видимому, о меньшей выраженности ремоделирования ЛЖ у больных 2-й группы.

Определенный интерес представляет характеристика пациентов с учетом систолической функции ЛЖ, о чем судили, прежде всего, по показателю ФВ ЛЖ. Установлено, что наибольшее количество пациентов с сохранной ФВ наблюдалось во 2-й группе, а у больных 3-й группы в динамике достоверно чаще встречалась низкая ФВ ЛЖ (менее 35%) по сравнению с частотой у пациентов с выполненным ЧКВ в анамнезе (р=0,037).

Следует отметить, что у больных 2-й группы в подгруппах с показателями ФВ>50% и ФВ=35-50% была выявлена достоверно меньшая концентрация Г^Т-ргоВЫР по сравнению с показателями у пациентов 1-й и 3-й групп.

В последнее время в клинических исследованиях особое внимание уделяется диагностике СН с сохранной ФВ (СН-СФВ) в связи с увеличением числа таких больных (Агеев Ф.Т. и соавт., 2010; МсМиггау .1, 2010). В настоящей работе определение Ш"-ргоВ№>125пг/мл у больных с ФВ>50% позволило с высокой долей вероятности подтвердить наличие СН-СФВ только у 66,6% (19,07% из 26,8%) пациентов 1-й группы, во 2-й - у 50% (21,45% из 42,9%), в 3-й - у 57,2% (20% из 35%) больных.

Таблица 1

Характеристика пациентов с учетом ФВ ЛЖ и показатели концентрации МТ-ргоВЫР через 12 месяцев после перенесенного ИМ у больных с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде

Ч Группы Показатель\ 1 группа (больные, которым проведена ТЛТ, п=28) 2 группа (больные, которым выполнено ЧКВ, п=42) Р2-1 3 группа (больные без реваскуляризации миокарда, п=31) Рз-1 Рэ-2

ФВ >50% (1а) ФВ= 35-50% (16) ФВ <35% (1 в) ФВ >50% (2 а) ФВ= 35-50% (2 6) ФВ <35% (2 в) ФВ >50% (За) ФВ= 35-50% (3 б) ФВ <35% (3 в)

Пациенты, % 28,6 66,6 р1б,.=0,013 4,8 р,„б=0,000 р,„.=0,038 42,9 57,1 Р262а=0,190 0 Р2.1.=0,271 Рм1б=0,466 Р2.„=0,154 35 55 риз.=0,203 10 р, „6=0,002 р,.,.=0,058 Рз..«=0,658 Рэб! 6=0,444 р,.„=0,519 р3^=0,555 р,626=0,873 р,^=0,037

Пациенты, имеющие КГ-ргоВЫР >125 пг/мл, % 76,2 69 Рм=0,554 85 рз_г=0,476 р^2=0,179

19,07 52,33 р,6,.=0,573 4,8 р„15=0,604 Р1.1.=0,494 21,45 47,58 р,61,=0,020 0 РЫ1.=0,478 Р2б1б=0,714 20 55 р36й=0,017 10 р, „.=0,256 р3„„=0,724 Рэб.б=0,101 Рзл=0,748 Р,626=0,150

Пациенты, имеющие ЫТ-ргоВЫР <125 пг/мл, % 23,8 31 р2-,=0,554 15 ри =0,476 Рз-2=0,179

9,53 14,27 р,.,6=0,573 0 21,45 9,52 р262,=0,020 0 Р2.и=0,478 Р26.б=0,714 15 р^=0,017 0 0 р3.,.=0,724 р36,б=0,101 рз«2д=0,748 р,62б=0,150

Средняя концентрация ЫТ-ргоВЫР, пг/мл 207±57,9 150±30,1 Рм =0,072 270±47,6 рм=0,160 рз.2=0,000

182± 36,44 293± 29,49 Р|«1.=0,098 р161.=0,784 259± 0,00 Р|.1.=0,074 122± 14,9 170± 26,4 Р2би=0,087 Р2.1.=О,013 Р2616=0,001 205± 11,96 360± 14,62 Рзбз»=0,074 р,<в.=0,610 395± 14,68 Р).з.=0,049 Рз.|«-0,817 р,6,6=0,735 р,„.=0,525 Рз^=0,007 Рзб2б=0,001

Примечание: р - достоверность различий, Р2-1 - при сравнении показателей у больных 2-й и 1-й групп, р3.1 - при сравнении показателей у больных 3-й и 1-й групп; рз.2- при сравнении показателей у больных 3-й и 2-й групп.

16

Вместе с тем определение содержания 1ч1Т-ргоВ№<125 пг/мл у 9,53% пациентов 1-й группы, у 21,45% - 2-й и у 15% больных 3-й группы с показателем ФВ>50% требовало дальнейшего изучения, в ходе которого было установлено, что допороговый уровень ЫТ-ргоВЫР у больных с ФВ>50% отмечался только у приверженных к лечению пациентов. Полученные результаты позволяют считать, что уровень ?МТ-ргоВЫР<125 пг/мл, возможно, обусловлен положительным воздействием оптимальной медикаментозной терапии. Аналогичные данные были представлены в работах других исследователей (Шрейдер Е.В. и соавт., 2010).

В соответствии с современными рекомендациями все пациенты, перенесшие ИМ, должны принимать препараты, улучшающие прогноз: ДАТ, БАБ, статины, блокаторы РААС (ИАПФ/БРА). Результаты исследования выявили низкую приверженность пациентов в течение года к лечению - 46,01%. Причем, в 1-й группе регулярно принимали препараты 68,77% больных, во 2-й - 45,04%, в 3-й - только 34,78% пациентов. В связи с этим особый интерес представляет анализ результатов исследования у больных групп сравнения с учетом приверженности к терапии. Так установлено, что среди приверженных к лечению пациентов в каждой группе было достоверно меньше смертельных случаев за весь период наблюдения (р=0,007; р=0,001; р=0,017). У пациентов 2-й группы, приверженных к приему препаратов, по сравнению с не приверженными достоверно реже развивалась стенокардия напряжения (р=0,040), а у пациентов 3-й группы отмечалась тенденция к более редкому появлению симптомов стенокардии (р=0,078) и более низкой потребности в госпитализации по поводу декомпенсации ХСН (р=0,096).

Следует обратить внимание, что у пациентов 2-й группы, даже не приверженных к терапии, частота НС и госпитализаций в течение года была достоверно меньше по сравнению с показателями у приверженных к лечению больных 1-й (р=0,005; р=0,029) и 3-й (р=0,000; р=0,041) групп (рисунок 7). Кроме того, отмечено, что повторный ИМ у не приверженных к терапии пациентов 2-й группы развивался достоверно реже по сравнению с частотой у не приверженных пациентов 1-й группы (р=0,025) и 3-й группы через 11 месяцев наблюдения (р=0,047).

Анализ влияния регулярной ОМТ на динамику показателей ХМ ЭКГ у больных с разной тактикой ведения в остром периоде ИМ показал, что у приверженных к терапии пациентов всех групп через год наблюдения отмечалось достоверное уменьшение эпизодов и продолжительности ФП: в 1-й группе - на 50% (р=0,011; р=0,011), во 2-й - в 2 раза (р=0,015; р=0,000), в 3-й -на 40% (р=0,005; р=0,025). Причем выявленные положительные изменения достоверно в меньшей степени наблюдались у приверженных к лечению пациентов 3-й группы по сравнению с таковыми в 1-й (р=0,000; р=0,00) и 2-й (р=0,00; р=0,00) группах.

I группа 2 группа 3 группа

□ частота у приверженных к терапии пациентов » частота у не приверженных к терапии пациентов

Примечание: * - р<0,05 - между приверженными и не приверженными в каждой группе; * - р<0,05 - между приверженными пациентами 2 и 1 групп, ° - р<0,05 -между не приверженными 2 и 1 групп, ° - р<0,05 - между приверженными 3 и 2 групп, 4 - р<0,05 - между не приверженными пациентами 3 и 2 групп.

Рисунок 7. Частота госпитализаций в течение года у приверженных и не приверженных к терапии пациентов

Учитывая высокий процент пациентов, не принимавших регулярно лекарственные препараты, следует отметить положительную динамику показателей ХМ ЭКГ даже у не приверженных к терапии пациентов 2-й группы: более выраженное уменьшение числа эпизодов (р=0,000) и продолжительности элевации ST (р=0,000), частоты ЖЭС IVA класса (р=0,001), меньшее количество симпатотоников (пациентов с ЦИ<1,22; р=0,045) по сравнению с изменениями у не приверженных к терапии пациентов 1-й группы.

Очевидное преимущество выполнения ЧКВ в остром периоде ИМ прослеживалось и при оценке динамики структурно-функциональных показателей ЛЖ с учетом приверженности к терапии. Обращено внимание на достоверный регресс гипертрофии ЛЖ, улучшение как систолической, так и диастолической функций ЛЖ у приверженных к лечению пациентов 2-й группы, что не наблюдалось у больных 1-й и 3-й групп.

Кроме того, у не приверженных пациентов с ЧКВ в анамнезе, несмотря на нерегулярный прием рекомендованных препаратов, наблюдалось улучшение систолической и диастолической функций ЛЖ, однако достоверно менее выраженное в сравнении с динамикой у приверженных к терапии пациентов этой группы.

Следует обратить внимание, что у больных 3-й группы, которым не проводилась реваскуляризация в остром периоде ИМ, даже в условиях регулярного приема препаратов отмечалось прогрессирование гипертрофии ЛЖ, что, очевидно, способствовало увеличению в данной группе в 3,99 раза

случаев развития эксцентрической гипертрофии ЛЖ (р=0,015). У не приверженных к терапии пациентов 3-й группы наблюдалось не только увеличение ИММЛЖ (р=0,040), но и достоверно более выраженное ухудшение сократительной способности ЛЖ по сравнению с динамикой показателя у приверженных больных этой группы (р=0,049), а также по сравнению с соответствующими показателями у не приверженных к лечению пациентов 1-й (р=0,047) и 2-й (р=0,049) групп.

Важно отметить, что у пациентов всех групп, регулярно принимавших препараты, средний балл по ШОКС был достоверно меньше, а средняя дистанция при проведении ТШХ достоверно больше по сравнению с показателями у не приверженных к терапии больных. Вместе с тем у больных 2-й группы, даже при отсутствии регулярного приема препаратов, отмечался достоверно самый высокий результат ТШХ и самый низкий средний балл по ШОКС по сравнению с показателями у приверженных к лечению пациентов 1-й (р=0,000) и 3-й (р=0,000) групп.

У приверженных к терапии пациентов всех групп регистрировался и более низкий уровень МТ-ргоВЫР через 12 месяцев наблюдения (рисунок 8).

1 группа

3 группа

2 группа

□ концентрация ]ч1Т-ргоВ№ у приверженных к терапии пациентов ■ концентрация 1^Т-ргоВ№у неприверженных к терапии пациентов

Примечание: * - р<0,05 - между приверженными и не приверженными в каждой группе, ' - р<0,05 - между не приверженными пациентами 2-й и 1-й групп, л- р<0,05 - между приверженными пациентами 3-й и 2-й групп, р<0,05 - между не приверженными пациентами 3-й и 2-й групп.

Рисунок 8. Концентрация МТ-ргоВЫР с учетом приверженности к терапии

Интересно отметить, что у пациентов с выполненным ЧКВ, имевших ФВ>50%, даже не приверженных к регулярному приему препаратов, среднее значение ]ч!Т-ргоВ^ (195±40,6 пг/мл) было достоверно ниже по сравнению с показателем у приверженных к лечению пациентов 3-й группы (300±17,9 пг/мл; р=0,010) и у не приверженных больных 1-й группы (463±11,79 пг/мл; р=0,000), что обусловлено, по-видимому, менее выраженным постинфарктным ремоделированием ЛЖ вследствие эндоваскулярной реваскуляризации.

19

Таким образом, в работе показано влияние способов реваскуляризации в остром периоде ИМ на частоту ССО и смертельных исходов в ближайший и отдаленный периоды в условиях региональной клинической практики. Результаты исследования убедительно доказывают преимущество эндоваскулярной реваскуляризации в способности оказывать положительное влияние на структурно-функциональное ремоделирование ЛЖ и улучшать прогноз у больных, перенесших ИМ, причем как у приверженных, так и не приверженных к терапии пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что выполнение ЧКВ в остром периоде ИМ в сравнении с медикаментозной реперфузией способствовало меньшей частоте ранней постинфарктной стенокардии в стационаре, повторных коронарных событий и госпитализаций в течение года после перенесенного ИМ. Преимущество ЧКВ сохранялось даже в условиях нерегулярного приема препаратов при сопоставлении с частотой событий у приверженных к терапии пациентов группы сравнения.

2. У пациентов без реваскуляризации миокарда достоверно чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия в период стационарного лечения, регистрировалось больше случаев нестабильной и стабильной стенокардии, повторного инфаркта миокарда, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда по сравнению с частотой событий у больных с выполненным ЧКВ, независимо от их приверженности к терапии.

3. Установлено, что при проведении только медикаментозной реваскуляризации сохранялась достоверно более высокая частота нарушений ритма сердца в течение первого года после перенесенного ИМ, особенно у больных, не приверженных к терапии.

4. У больных без реперфузии в остром периоде ИМ, даже в условиях регулярного приема препаратов, через год после перенесенного ИМ отмечались более частые и продолжительные эпизоды депрессии БТ по сравнению с показателями у больных с реваскуляризацией в анамнезе.

5. У пациентов с выполненным ЧКВ через год после перенесенного инфаркта миокарда регистрировались достоверно более высокие значения показателей вариабельности ритма сердца, в том числе циркадного индекса, что свидетельствует о положительном влиянии ЧКВ на структуру суточного ритма в постинфарктном периоде.

6. Эндоваскулярная реваскуляризация в остром периоде ИМ способствовала регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ: уменьшению выраженности гипертрофии, улучшению систолической и диастолической функции, особенно у пациентов, приверженных к терапии. При проведении только ТЛТ через год наблюдения не отмечалось достоверной

динамики структурно-функциональных показателей ЛЖ. У больных без реваскуляризации в остром периоде ИМ наблюдалось увеличение в 3,6 раза числа пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ, ухудшение систолической и диастолической функции ЛЖ.

7. У пациентов с выполненным 4KB отмечались менее выраженные симптомы ХСН и более низкий уровень NT-proBNP по сравнению с показателями в группах сравнения, что позволяет судить о положительном влиянии инвазивной стратегии на развитие и прогрессирование СН. Установлено более частое развитие ХСН с ФВ менее 35% в группе больных без реваскуляризации в остром периоде ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо повысить частоту выполнения 4KB пациентам с острым ИМ, в том числе после ТЛТ, т.к. именно инвазивная стратегия способствует регрессу структурно-функционального ремоделирования ЛЖ, позволяет в наибольшей степени снижать риск развития ССО и смертельных исходов.

Высокий риск развития НРС в течение года после перенесенного ИМ у больных, которым выполнялась только медикаментозная реперфузия, определяет необходимость проведения суточного мониторирования ЭКГ в динамике с целью своевременной диагностики и медикаментозной коррекции.

У пациентов, перенесших ИМ, следует повышать приверженность к терапии, включающей ДАТ, БАБ, статины и ИАПФ/БРА, что позволит снизить риск повторных коронарных событий, прогрессирования ХСН, госпитализаций и смертельных исходов.

Определение уровня NT-proBNP у больных, перенесших ИМ, необходимо проводить с целью объективного суждения о наличии ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ, особенно у пациентов с 4KB в анамнезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Годунко Е.С., 4есникова А.И., Сафроненко В.А., Баталина А.Ю., Хрипун A.B., Терентьев В.П. Оценка факторов риска и клинико-инструментальных особенностей ИБС при различном состоянии коронарных артерий у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник тезисов - Москва - 2012.-С. 199-200.

2. Сафроненко В.А., Хрипун A.B., Годунко Е.С. Как изменились подходы

к лечению больных инфарктом миокарда за последние годы // Шестой Национальный конгресс терапевтов. Сборник тезисов - Москва - 2011.- С. 196.

3. Годунко Е.С., Чесникова А.И, Хрипун A.B., Сафроненко В.А. Ретроспективный анализ тендерных особенностей развития и течения острого инфаркта миокарда // Материалы XI Съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону. - 2012. - С. 31.

4. Годунко Е.С., Чесникова А.И, Хрипун A.B., Сафроненко В.А. Приверженность к двойной антиагрегантной терапии у больных через год после

перенесенного инфаркта миокарда и стентирования инфаркт-связанной артерии // Российский Национальный конгресс кардиологов. - Москва. - 2012. - С. 123.

5. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Особенности ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в условиях областного сосудистого центра // Материалы XI Съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону. -2012.-С. 32.

6. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А., Хрипун A.B., Терентьев В.П. Качество жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Материалы Московского международного форума кардиологов. - Москва. - 2013. - С.37.

7. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А., Хрипун A.B., Баталина А.Ю. Прогрессирование коронарного атеросклероза после инфаркта миокарда и терапия статинами // Материалы XII Съезда кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа. - Краснодар. - 2013. - С. 201-206.

8. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Влияние реваскуляризации миокарда на приверженность к терапии в течение 1 года после перенесенного инфаркта миокарда // III Съезд терапевтов Южного федерального округа. Сборник тезисов. - Ростов-на-Дону. - 2013.-С. 51.

9. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Баталина А.Ю. Влияние реваскуляризации в острый период ИМ на изменение образа жизни у больных в отдаленном постинфарктном периоде // XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник тезисов - Москва-2014 - С. 189-190.

10. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Баталина А.Ю. Частота встречаемости осложнений у пациентов через год после ИМ в зависимости от типа реваскуляризации // XXI Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». Сборник тезисов. - Москва. - 2014. - С. 190-191.

11. Хрипун A.B., Годунко Е.С., Чесникова А.И. Влияние реваскуляризации у больных острым инфарктом миокарда на течение ишемической болезни сердца в постннфарктном периоде // Фарматека. -2014.-№9.-С. 20-26.

12. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Баталина А.Ю., Куликовских И.В. Влияние реваскуляризации в острый период инфаркта миокарда на прогрессирование сердечной недостаточности в постинфарктном периоде// Материалы XIII Съезда кардиологов Юга России - Ростов-на-Дону.-2014.-С 25.

13. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Куликовских И.В., Баталина А.Ю. Влияние реперфузии в острый период инфаркта миокарда и приверженности к терапии в течение года на показатели NT-proBNP у больных в отдаленном постинфарктном периоде // Материалы XIII Съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону. - 2014. - С. 24.

14. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А., Баталина А.Ю., Михайлова И.М. Особенности ремоделирования сердца у пациентов с пятилетним анамнезом перенесенного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточностью в зависимости от приверженности к терапии //

Материалы XI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. - Ростов-на-Дону. - 2014. - С. 164.

15. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Анализ результатов суточного ЭКГ-мониторирования через год после перенесенного инфаркта миокарда у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4; URL: www.science-education.ru/118-14219.

16. Годунко Е.С., Хрипун A.B., Чесникова А.И. Влияние способов реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда на течение хронической сердечной недостаточности и структурно-функциональное ремоделирование сердца // Терапевт. - 2014. - №9. - С. 27 - 32.

17. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Куликовских И.В. Динамика клинического состояния и переносимости физических нагрузок у больных через год после инфаркта миокарда в зависимости от наличия и типа реваскуляризации // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Казань. - 2014. - С. 129-130.

18. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Сафроненко В.А. Влияние приверженности к терапии на динамику клинического состояния и переносимости физических нагрузок у больных через год после инфаркта миокарда в зависимости от наличия и типа реваскуляризации // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Казань. - 2014. - С. 130.

19. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Сафроненко В.А. Влияние реваскуляризации на динамику морфометрических и объемных характеристик сердца у больных в отдаленном постинфарктном периоде // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- Казань.-2014.-С. 130-131.

20. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Сафроненко В.А. Влияние реваскуляризации на динамику показателей структурного ремоделирования ЛЖ у больных в отдаленном постинфарктном периоде // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Казань. - 2014. - С. 131-132.

21. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Сафроненко В.А., Баталина А.Ю., Куликовских И.В. Влияние регулярной медикаментозной терапии на показатели диастолической функции ЛЖ у больных через год после инфаркта миокарда в зависимости от наличия и типа реваскуляризации // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Казань. - 2014. - С. 132.

22. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Частота развития ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда, с разными способами реваскуляризации в остром периоде по данным суточного ЭКГ-мониторирования // Материалы межрегиональной конференции терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону. - 2014. - С. 48-49.

23. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Динамика показателей систолической функции ЛЖ у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда с учетом приверженности к терапии //

Материалы межрегиональной конференции терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону. -2014. -С. 49-51.

24. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Влияние оптимальной медикаментозной терапии на частоту развития ишемии у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда по данным суточного ЭКГ-мониторирования // Материалы межрегиональной конференции терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону. - 2014. - С. 51-52.

25. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Влияние разных способов реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда на частоту суправентрикулярных аритмий в постинфарктном периоде // II Съезд терапевтов Северо-Кавказского федерального округа. Сборник тезисов. -Ставрополь. - 2014. - С. 55-56.

26. Годунко Е.С., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Влияние реваскуляризации и приверженности к терапии на развитие желудочковой экстрасистолии в постинфарктном периоде // 11 Съезд терапевтов Северо-Кавказского федерального округа. Сборник тезисов. - Ставрополь. - 2014. - С. 56.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВРС - вариабельность ритма сердца

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЗА - инфаркт-зависимая артерия

HMnST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИКДО - индексированный конечно-диастолический объем

ЛЖ - левый желудочек

MC - миокардиальный стресс

НРС - нарушение ритма сердца

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

ПУВ - показатель ударного выброса

РПС - ранняя постинфарктная стенокардия

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - Холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

SDNN - стандартное отклонение всех нормальных интервалов R-R

SDNN, - средняя стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R

rMSSD - среднеквадратичное отклонение различий между интервалами

сцепления соседних интервалов R-R

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x64/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ N1 3729. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-68

15--1795

2014356865