Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Влияние специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии на биомеханические и гемоциркуляторные изменения у больных тендинитами мышц

На правах рукописи

ОВЕЧКИНА

Анна Юрьевна 0 3 СЕН 2009

ВЛИЯНИЕ СПЕЦИАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ И МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ И ГЕМОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТЕНДИНИТАМИ МЫШЦ ПЛЕЧА

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2009

003476352

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете, МУЗ «городская клиническая больница № 2» г. Новосибирска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Дробышев Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мирютова Наталья Федоровна

доктор медицинских наук, профессор

Петров Константин Борисович

Ведущее учреждешш:

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»

седании диссертационного совета Д.208.100.01 при ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 634009, г. Томск, ул. Р.Люксембург, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии Федерального меди-ко-биологическош агентства»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Г. Г. Решетова

Защита состоится «_»

2009 г. в

часов на за-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний крупных суставов, тендиниты мышц плеча встречаются в 15-18 % случаев (Ломтатидзе Е. Ш. с соавт., 2002; Barr К. Р., 2007). Заболевание имеет важное социально-экономическое значение, так как регистрируется, преимущественно, среди трудоспособного населения (Миронов С. П. с соавт., 2006; Bonika J. J., 1997). Механические перегрузки плечевого пояса способствуют развитию патологических процессов в его мягких тканях (Попелянский Я. Ю., 2003; Sonnery-Cottet В., 2002). Значимую роль в возникновении дистрофических процессов в суставах верхних конечностей играет ухудшение регионарного кровообращения на фоне мышечных спазмов. Указанное определяет развитие болевого синдрома и брахиоторакальной миофиксадии через раздражение ноцицепторов (Веселов-ский В. П., 2003; Willis W. D., 1995). При общепринятом лечении тендинитов мышц плеча (медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, медицинский массаж) не всегда учитывается заинтересованность конкретных сократимых структур, что снижает эффективность реабилитации. Указанное обстоятельство определяет поиск новых методов коррекции, направленных на устранение биомеханических и гемоциркуляторных расстройств в плечевом регионе. Влияние магнитолазерной терапии на состояние мышечно-тоничес-ких реакций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-мы-шечной системы показано в работах В. Е. Илларионова (2002), С. В.Москвина (2003), J. Tuner (1996). F. Özdemir (2001). Авторы отмечали выраженный аналь-гезирующий и спазмолитический эффекты за счет снижения возбудимости рецелторного аппарата, а также оптимизации местного и регионарного кровообращения. Позитивное влияние на состояние биомеханики опорно-двигательного аппарата оказывает мануальная терапия и, в частности, специальная лечебная гимнастика, включающая приемы постреципрокной, постизометрической и аутопостизометрической релаксации (Некачалов В. В., 2000; Ивани-чев Г. А., 2000; Ситель А. Б. 2001; Wright А., 1993). Однако, в литературе вопросы влияния специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии на биомеханические и гемодинамические изменения при тендинитах мышц плеча освещены недостаточно (Шалдин В. И., 2001; HenriksonR. G., 1999), что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить особенности биомеханических и гемоциркуляторных нарушений у больных тендинитами мышц плеча и научно обосновать эффективность включения в схемы реабилитации спещильной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить степень тяжести нарушений биомеханики и изменений гемо-циркуляции при тендинитах мышц плеча и обосновать методологические подходы к реабилитации с включением дифференцированных комплексов специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии.

2. Изучить влияние комплексов реабилитации с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии на клинические проявления и состояние биомеханики плечевого региона у больных тендинитами мышц плеча.

3. Изучить влияние реабилитационных комплексов, дополненных специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией, на показатели ге-моциркуляции у больных тендинитами мышц плеча.

4. Оценить продолжительность эффекта последействия комплексов реабилитации с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии по данным шестимесячного проспективного наблюдения.

Научная новизна. Впервые показано, что при формировании тендинитов мышц плеча имеет место прогредиентное нарушение тонусосиловых взаимоотношений с укорочением тонической мускулатуры на фоне дефицита гемо-циркуляции, что определяет дифференцированный подход к разработке методов коррекции.

. Впервые установлено, что у больных тендинитами мышц плеча, реабилитационные комплексы с включением дифференцированных приемов специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии позволяют корригировать функцию сустава у больных с начальными проявлениями заболевания и уменьшить выраженность биомеханических нарушений у лиц с морфофунк-циональными изменениями сустава.

Впервые выявлено, что у больных тендинитами мышц плеча комплексная реабилитация, дополненная приемами специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии способствует увеличению компенсаторных возможностей системы периферического кровообращения путем повышения вазомоторной реактивности и скорости ауторегуляции.

Показано, что комплексная реабилитация, оптимизированная специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией позволяет добиться более продолжительной ремиссии и положительной динамики репаративных процессов (снижение случаев с обызвествлениями в плечевом суставе на 37,5 %; склерозированием большого бугорка — на 25 %), по сравнению с результатами общепринятого лечения.

Практическая значимость. Разработаны дифференцированные методологические подходы к реабилитации больных тендинитами мышц плеча с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии с учетом степени тяжести клинико-функциональных изменений.

Отмечено, что при использовании методик комплексной реабилитации, дополненных специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией, наилучшие результаты возможно получить у пациентов с мио-дистонически-ми проявлениями тендинитов.

Выявлено, что при мио-дистрофических проявлениях тендинитов мышц плеча комплексная реабилитация с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии сокращает сроки лечения в 1,5 раза, по сравнению с результатами общепринятой терапии.

У пациентов с дистрофическими проявлениями тендинитов мышц плеча показана необходимость проведения повторных курсов коррекции биомеханики не менее 1 раза в 2 месяца, а также непрерывное выполнение приемов аутопостизорелаксации для продления периода ремиссии и предотвращения прогрессирования дегенеративных процессов в двигательных сегментах.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения реабилитации МУЗ ГКБ № 2, ФГУ НИИ травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г. Новосибирска, физиотерапевтического отделения МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска. Издано методическое пособие, предназначенное для врачей-физиотерапевтов, неврологов, травматологов и ортопедов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность биомеханических и гемоциркуляторных нарушений при тендинитах мышц плеча определяет структурную схему алгоритма реабилитационных комплексов.

2. Комплексное применение специальной лечебной гимнастики и магни-толазерной терапии при тендинитах мышц плеча позволяет корректировать степень выраженности патобиомеханических изменений, что ведет к регрессу алгического симптомокомплекса, увеличить объём движений в плечевом суставе, в большей степени — на ранних стадиях заболевания.

3. Комплексное воздействие специальной лечебной гимнастики и магни-толазерной терапии оптимизирует микроциркуляторные процессы в тканях плечевого сустава при тендинитах мышц плеча, определяя уменьшение трофических расстройств.

4. Лечебные комплексы, учитывающие состояние биомеханики и гемоцир-куляции у больных тендинитами мышц плеча, более эффективно корригируют клинико-функциональные проявления заболевания и увеличивают период ремиссии в 1,4 раза, по сравнению с общепринятым лечением.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании кафедры восстановительной медицины Новосибирского государственного медицинского университета; на XIV (2004), XV (2005), XVI (2008) городских научно-практических конференциях врачей г. Новосибирска, Всероссийском форуме РеаСпоМед — 2006 (г. Москва), РеаСпоМед — 2008 (г. Москва); научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (2008, г. Омск); всероссийской научно-практической конференции врачей «Традиционные технологии восстановительной медицины» (2008, г. Новосибирск), всероссийская научно-практическая конференция врачей «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе, (2009, г. Белокуриха).

Публикация результатов.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем н структура диссертации.

Диссертационная работа включает 144 страницы машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 19 рисунками и документирована 18 таблицами, 2 приложениями. Указатель литературы содержит 280 наименований, из них 191 — работы отечественных и 89 — иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе отражены результаты обследования и лечения 157 пациентов в возрасте от 29 до 49 лет с тендинитами мышц плеча (преимущественно, правого-75,8 %), в том числе — 115 женщин (73,2 %) и 42 мужчины (26,7 %), средний возраст составил 41,8 ±3,2 года. Большая часть осмотренных имела рабочие профессии (71,2 %), их деятельность была связана с вынужденной позой, частыми переохлаждениями, значительными физическими нагрузками верхних конечностей; спортсмены составили 9,8 % пациентов, служащие — 19,1 %. Средний стаж работы в профессии равнялся 6,7± 3,5 лет. Сроки обострения заболевания варьировали от 2-х недель до 10 месяцев. Для определения биомеханических и гемоциркуляторных показателей в плечевом регионе у лиц, не имеющих клинических признаков заболевания, было осмотрено 30 человек, по возрасту, полу и профессиональной деятельности не отличавшихся от больных тендинитами (контрольная группа).

Критериями включения в исследование являлись состояния, регистрируемые по МКБ-10 Класс: XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подкласс: Болезни мягких тканей (М60-М79), другие болезни мягких тканей (М70-М79), включающих М70 «Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой перегрузкой и давлением». Рубрика М75 «другие поражения плеча» с алгическим синдромом и ограничением объёма движений в плечевом суставе. Критериями невключения являлись: возраст > 49 лет (согласно работ Я. Ю. Попелянского (1974), И. И. Камалова (1992); J. Jerosha (1992)в старших возрастных группах встречаемость дегенеративных изменений в тканях сустава увеличивается до 86-90 %), последствия нарушения мозгового кровообращения; сахарный диабет и гипертиреоз; ИБС, СН ФКЗ; патология костных структур (переломы, опухоли, остеомиелит); рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника III и IV стадии, неврогенная патология (шейно-плечевая плексопа-тия, шейная миелопатия, синдромы верхней апертуры грудной клетки, компрес-сионно-ишемические невропатии); дисплазии соединительной ткани.

Методы исследования:

1. Общеклиническое и неврологическое обследование.

2. Исследование клинико-физиологических параметров включало: 10-ти балльную визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ) и балл конечного результата UCLA при патологии плеча, учитывающий оценку боли, активность повседневной жизни, удовлетворенность пациента лечением (по EllmanH. и соавт., 1986).

3. Мануальное мышечное и суставное тестирование, измерение объема движения с помощью стандартного угломера (в градусах) и расчет степени ограничения подвижности в плечевых суставах. Применяли математический расчет степени (F) и коэффициента эффективности восстановления функции (к) сустава, определяемых согласно работе Ю. Ф. Синицкого, М. Г. Дудина (1989), формулами:

сор

F =--х юо %,

сос

где F — степень восстановления функции; сор — объем движений сустава после лечения, сос — объем движения сустава в норме

сор-юД

к =--,

шс-юД

где к — коэффициент эффективности восстановления функции сустава, соД — объем движения в начале заболевания

Объем движения определяли по формуле В. А. Ландшакова, В. П. Павлова с соавт (1981). Теоретически, при отсутствии патологии (норма) максимальное значение степени восстановления функции сустава соответствует 100 %, а коэффициента эффективности —1,0.

4. Состояние микроциркулягорного русла оценивалось методом лазерной до-плеровской флуометрии (ЛДФ) на аппарате «ЛАКК-01», исследовались: показатель микроциркуляции (ПМ), структура колебаний показателя микроциркуляции, выраженность симпатической активации по реакции капиллярного кровотока на пробу с задержкой дыхания. Интерпретацию полученных результатов выполняли на основании стандартных методических рекомендаций.

5. Ультразвуковое сканирование плечевых суставов выполнялось на аппарате «LOGIC 400» фирмы General-Electric с использованием линейного датчика при частоте пошагового сканирования 5 МГц.

С целью дифференциальной диагностики проводилась рентгенография пле-че-лопаточного сустава и шейно-грудного отделов позвоночника на аппарате «RUM-20» по стандартным методикам, магшггорезонансная томография шейного отдела позвоночника и/или плечевого сустава.

Статистическая обработка данных исследования:

Анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере в среде «Windows» с использованием электронной базы данных статистического пакета Mikrosoft Excel версия 8,0. Проверь на нормальность распределения признака проводили с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. Фактические данные представлены в виде средней арифметической (М) и среднего квадратического отклонения (о). Для определения достоверности различий зависимых выборок при нормальном распределении использовали t-критерий Сть-юдента для парных наблюдений. При распределении признака отличающегося от нормального, применяли Т — критерий Вилшксона для зависимых наблюдений. Критический уровень в исследованиях принимался равным 0,05.

Личное участие автора в получении научных результатов:

Личное участие автора заключалось в анализе амбулаторных карт, клиническом обследовании больных (с заполнением тематических карг), проведении суставного и мышечного тестирования, расчета степени пагобиомеханических изменений для разработки комплексов специальной лечебной гимнастики, проведении магнитолазерной терапии и врачебно-педагогаческого наблюдения. Диспансерное наблюдение пациентов в течение всего периода исследования, формирование по результатам исследования базы данных и их статистическая обработка. Написание методического пособия и научных статей.

На исследование получено разрешение локального этического комитета.

Общая характеристика обследованных больных. Все пациенты предъявляли жалобы на боли в области плечевого сустава рвущего, жгущего, ломящего характера с иррадиацией по передней поверхности плеча, возникавшие при дви-

жениях конечности, либо в ночное время; в 23,6 % случаев при аддукции плеча возникала «дуга болезненного отведения». Сочетание ограничения активного отведения и наружной ротации плеча встречалось в 26,1 %, нарушение двигательного стереотипа в плечевом регионе сопровождалось в 24,8 % ограничением активного отведения, наружной и внутренней ротации. Брахиоторакальная миофиксация с субатрофией надостной, подостной, дельтовидной мышц, была зарегистрирована в 25,5 % случаев. При рентгенографии по 8акег (Попелянский Я. Ю., 2003) у 44,7 % больных имела место первая, а у 55,3 % — вторая степень тяжести дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (ШОП).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние биомеханики, гемоциркуляцин, клннико-фшиологическнх и структурных показателей у лиц тендшштамн мышц плеча и формирование комплексов коррекции

По результатам обследования все пациенты были разделены на четыре группы: в первую вошли 23,6 % (37 чел.), имевших одностороннее укорочение надостной мышцы 34,2 % (13 чел.) и длинной головки двуглавой мышцы плеча 12,3 % (5 чел.). Все указанное приводило к изменению динамической конгруэнтности суставных поверхностей, появлению «дуги болезненного отведения» и уменьшению объёма движения в плечевом суставе в 1,15 раза от контрольных значений (103,1±2,8° против 118,1±1,4°). Морфологических изменений в плечевом суставе осмотренных не определялось, в 16,2 % зафиксировано нарушение соотношения взаимосочленякяцихся поверхностей головки плеча и суставной поверхности лопатки. Степень выраженности изменений в суставе совпадала со стадией мио-дистонических проявлений (МДП) при периартритах плеча (Кузнецов И. Е., 1989, Безхк В., 1991). У пациентов во второй группе (41 чел.) одностороннее укорочение надостной мышцы выявлялось чаще, чем в предыдущей в 2 раза (68,6 %), а длинной головки двуглавой мышцы — в 3,8 раза (47,4 %). Кроме того, у больных отмечалось укорочение подостной и подлопаточной мышц (34,9 и 34,7 % соответственно), что ограничивало как отведение, так и наружную ротацию плеча. Выявленные изменения определили снижение объема движения в суставе в 1,23 раза от контрольных показателей (95,3±4,7° против 118,Ш,4°, р < 0,05). Нарушение биомеханики сопровождалось, по данным ультразвукового исследования, регистрацией единичных гиперэхогенных очагов в ротаторной манжете плеча. Вышеуказанное позволило рассматривать состояние пациентов, как стадию с мио-дистрофическими проявлениями (МДГ11) тендинитов мышц плеча. В третьей группе (39 чел.), наряду с ростом числа случаев укорочения надостной, подостной, длинной головки двуглавой мышцы плеча (86,0, 87,9, 83,9 % соответственно), увеличилось до 79,8 % число больных с укорочением подлопаточной мышцы, что в 2,3 раза превышало аналогичные показатели во 2-й группе. Также, в сравнении с предыдущими группами, увеличивалась частота ограничения отведения и наружной ротации (в 4 раза), а в 50 % — внутренней ротации плеча. При ультразвуковом сканировании у 10,4 % больных выявлялись дегенеративные изменения в мышцах и сухожилиях ротаторной манжеты плеча, длинной головки би-

цепса. Все вышеперечисленное позволило отнести обследованных в группу с связочно-дистрофическими проявлениями (СДТП) тендинитов мышц плеча. У вошедших в четвертую группу (40 чел.) выявлен эффект «замороженного плеча», при котором объём движения в суставе был снижен в 1,98 раза от контрольных цифр (59,6±3,8° против 118,1±1,4°), а изменения в суставе соответствовали остеодистрофическому проявлениям (ОДТП) периартритов.

При проведении ЛДФ у лиц контрольной группы установлен нормотоничес-кий тип гемоциркуляции, тогда как у больных с тендинитами мышц плеча, по мере утяжеления степени биомеханических нарушений, тип микроциркуляции менялся от нормотонического до спастического и спастико-стазического (рис.1).

В нормотонический а спастический и спастико-стазический

Рис. 1. Типы микроциркуляции у больных тендинитами мышц плеча с мио-дистоническими (МДП), мио-дистрофическими (МДТП), связочно-дистрофическими (СДШ), осгео-дистрофическими (ОДТП) проявлениями

При этом, показатель периферической микроциркуляции имел тенденцию к уменьшению в 1,4 раза в I, в 1,6 раза в II, в 1,75 раза в III и 1,86 раза в Г/группе относительно контроля, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии исследуемой ткани за счет спазма приносящих микрососудов (рис. 2).

| 6-, | 5-I 4-

I з

8 2

П #1

8- о

5,32

3.8*

3.2*

2.85"

коитроль МДП МДТП СДТП ОДТП

□ ПМ контроль 0 ПМ МДП НПММДТП ВПМСДТП НПМОДТП Рис. 2. Показатель периферической микроциркуляции в сравниваемых группах

Примечание: МДП — мио-дистонические проявления тендинитов мышц плеча, МДТП — мио-дистрофические проявления тендинитов мышц плеча, СДШ — связочно-дистрофические проявления тендинитов мышц плеча, ОДГП — остео-дистрофические проявления тендинитов мышц плеча; * — различия статистически достоверны с контрольными (р<0,05); л — различия достоверны между подгруппами (р< 0,05)

Методика немедикаментозной коррекции биомеханических и гемоциркуляторных нарушений у лиц тендннитами мышц плеча

Для оценки эффективности лечебных комплексов пациенты каждой из групп методом случайной выборки были разделены на подгруппу исследования (А) и сравнения (Б).

Лечебный комплекс подгрупп исследования (А). Магнитолазерную терашпо проводили в первой половине дня от аппарата «Мустанг-022 БИО» ПЛЦ «Техника» (г. Москва). Методика сочетала локальное воздействие на пораженный плечевой сустав, облучение рефлекторно-сегментарных шейно-грудных пара-вертебральных зон и лазеропунктуру согласно рекомендациям В.А.Буйлина (2002). Использовалось инфракрасное лазерное излучение в импульсном режиме с частотой 80 Гц. Воздействие на плечевой сустав проводилось по «встречной» методике на 1-2 зоны контактно стабильно при поперечном расположении двух матричных излу чателей с магнитными насадками. Магнитная индукция составляла 50 мТл, интенсивность лазерного излу чения устанавливалась на отметке 3-5 Вт в импульсе у больных с дистоническими проявлениями и 5-7 Вт — у пациентов с дистрофически-дегенеративными изменениями. Продолжительность воздействия на одно поле от 1 к 10 процедуре изменялась следующим образом: 32с. 32±16с, 64с, 64±16с. 64±32с, 128с. 128±32с, 128±64с, 128±32с, 128с.

Облу чение паравертебральных зон в количестве четырех, на уровне С0-ТЬ4 сегментов спинного мозга, осуществлялось контактно стабильно матричными излучателями с магнитной насадкой. При этом, магнитная индукция составляла 50 мТл, мощность лазерного излучения устанавливалась на отметке 3-5 Вт в импульсе у больных с дистоническими проявлениями и 5-7 Вт — у пациентов с дистрофически-дегенеративными изменениями. Время воздействия на одно поле от 1 к 10 процедуре изменялось в соответствии со схемой: 16с, 32с, 32с, 32±16с, 32±16с, 64с, 64с, 64±16 с, 64с, 64с.

Лазеропунктура проводилась от излучателя ЛО 2 с акупункгурной насадкой. Мощность излучения 3-5 Вт в импульсе, с экспозицией 20 с на биологически активную точку (БАТ) в соответствии со следующим рецептом:

1 сеанс: И 4 (2), Е 36 (2), Ув 14.

2 сеанс: 11Р6 (2), МС6 (2), УС 12.

3 сеанс: М 4 (2), Е 36 (2), УВ 21(2).

4 сеанс: Ш?6 (2), МС6 (2), Ю 10, 11,12 с пораженной стороны.

5 сеанс: 014 (2), Е 36 (2), ТЯ 14, 14,15 с пораженной стороны.

6 сеанс: ИР6 (2), МС6 (2), УС 14, V 11 (2).

7 сеанс: И 4 (2), Е 36 (2), Ув 16, УВ 20 (2).

8 сеанс: ЯР6 (2), МС6 (2), Ю 9 с пораженной стороны.

9 сеанс: М 4 (2), Е 36 (2), И 15 с пораженной стороны.

10 сеанс: ЯР6 (2), МС6 (2), УС 12.

Кроме указанных точек в каждый сеанс облучались 2-3 точки а-ши в области заинтересованного плечевого сустава.

Точки общего действия 4, Е 36, ЯР6, МС6, УС 12 применялись с целью стимуляции компенсаторных возможностей организма, гак составляющие классического базового рецепта лазеропунктуры (Буйлин В. А., 2002). В качестве дополнительных точек общего действия, а также для усиления эффектов лечения

за счет включения рефлекторно-сегментарных реакций, имеющих отношение к плечевому' поясу, применялись VG 14, 16; VB 20, VB 21, V 11. С целью получения локального анальгезирующего, спазмолитического итрофического эффектов облучались БАТ: IG 9, 10, 11, 12, TR 14, GI14, 15. Процедуры проводились ежедневно, курс составлял 10 сеансов.

Для коррекщш динамического стереотипа движения, активизации антиноци-цептивной системы в сегментарном аппарате, комплекс лечебных мероприятий через 20 минут после сеанса магнитолазерной терапии дополнялся специальной лечебной гимнастикой — СЛГ (Ролик И. С., 1997). У лиц с мио-дистонически-ми и мио-дистрофическими проявлениями специальная лечебная гимнастика включала приемы постизометрической и аутопостизометрической релаксации укороченных мышц. У больных III (СДТП) и IV (ОДГП) групп реабилитационные мероприятия были дополнены приемами постреципрокной релаксации, способными в большей степени корректировать биомеханические изменения на стадии, когда сократимые структуры, сохраняющие свойства шнтрактильности, лишены сопротивления антагонистов (Коржавин Г. М.. Выговскнй Н. В., Кара-уловская Г. П., 2003; Calméis Р., 1995). Процедуры проводились ежедневно на протяжении 10-14 дней. Кроме этого, во второй половине дня больные получали медицинский массаж шейно-грудного отдела позвоночника и верхней конечности. Медикаментозная терапия включала нестероидные противовоспалительные препараты, в частности, дпклофенак перорально в дозе 100 мг 1 раз в день либо парэнтерально (внутримышечно) в дозе 3 мл 1 раз в день и анальгетики, в частности, бзралгин в дозе 5 мл внутрюшшечно 1-2 раза в день 4-5 дней.

Лечебный комплекс подгрупп сравнения (Б): в первой половине дня проводили магнитотерапию на область шейного отдела позвоночника и пораженный сустав от аппарата «Магнитер» в импу льсном режиме, частота генерации магнитного поля — 50 Гц, напряженность — 30 мТл, по 5 минут на зону (методические рекомендации к аппарату). Через 20 минут после сеанса магнитотерапии пациент выполнял комплекс гимнастических упражнений, рекомендованных при поражении плечевого сустава (Петров К. Б., 1997). Процедуры проводились ежедневно на протяжении 10-14 дней. Во второй половине дня больным были назначены сеансы медицинского массажа шейно-грудного отдела позвоночника и верхней конечности. Медикаментозная терапия включала нестеровдные противовоспалительные препараты, в частности, диклофенак перорально в дозе 100 мг 1 раз в день либо парэнтерально (внутримышечно) в дозе 3 мл 1 раз в день и анальгетики, в частности, баралгин в дозе 5 мл внутримышечно 1-2 раза в день 4-5 дней.

Состояние биомеханических и клшшко-фшиологических показателей у больных тендинитами мышц плеча на фоне специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии

Изучение теста «Балл конечного результата UCLA», выявило повышение показателей в подгруппе исследования с МДП тендинитов в 2,1 раза (от 15,9 ±0,78 баллов исходно до 32,76±0,26, р<0,05). В то же время, в подгруппе сравнения увеличение аналогичного параметра произошло в 1,75 раза (от 15,62±0,83 исходно до 27,42±0,13 баллов, р<0,05) (табл. 1). Однонаправленные изменения были зафиксированы в подгруппах исследования и сравнения с МДТП: в 2,05 раза (от 15,5±1,06 до 31,8±0,53 баллов, р<0,05) и в 1,52 раза (15,3±1,01 против 23,3±0,32

баллов. р<0,05) соответственно. Прирост значений показателя в подгруппах оптимизированного лечения с СДТП и ОДТП составил 2,21 раза и 1,94 раза соответственно (29,9±0,86 против 13,5±0.54 баллов исходно и 28,8±0,75 против 14,8±1,02 баллов исходно, р<0,05). В подгруппах сравнения одноименных групп, изменения носили менее выраженный характер и составили: у лиц со СДГП — 1,67 раза (22,9±0,6 против 13,7±0,71 баллов исходно, р<0,05), а с ОДТП тенди-нитов — 1,5 раза (21,9±0.87 против 14.8:0.84 баллов исходно. р<0,05). Однотипные изменения были зарегистрированы при оценке результатов ВАШ. Вероятно, выраженный анальгезирующий эффект был обусловлен как комплексным применением СЛГ и магнитолазерной терапии, так и лазеропунктурой биологически активных точек. Точечное воздействие и малая интенсивность его на ре-цепторный аппарат в зоне акупунктурной точки вызывают многоуровневые рефлекторные и нейрогуморальные реакции организма (Буйлин В. А., 2002), в первую очередь, — разных уровней центральной нервной системы (Самосюк И. 3. и др. 1997; ГисЫеМшсй А., 1998). По завершении реабилитационного курса у всех пациентов выявлялось увеличение показателей степени и коэффициента восстановления функции сустава с различными проявлениями тендинитов мышц плеча, при этом результаты статистически значимо отличались в пользу подгрупп исследования (рис. 3).

норма МДП МДТП СДТП ОДТП

® норма ЕЗ подгруппы исследовании подтруппы сравн&шя

Рис. 3. Сравнительная оценка коэффициента восстановления функции сустава у больных тендинитами мышц плеча в различных клинических группах

Примечание: МДП — мио-дистонические проявления, МДТП — мио-дистрофические проявления; СДТП — связочно-дистрофические проявления; ОДТП — остеодистрофические проявления тендинитов мышц плеча; * — различия статистически значимы с нормой; л — различия статистически значимы между подгруппами р<0,05.

Возможно, при устранении остаточного напряжения в отдельных мышечных группах, происходит восстановление афферентной импульсации по волокнам 1а, усиление возвратного торможения и открытие пути для ноцицептивных импульсов и проприорецептивного рефлекса из пораженных участков (БлюмЕ. Э., 1999; Нещаагс! N.. 1994.). В этих условиях нормализуется искаженная архитектоника терминалей двигательных единиц, оживляются процессы микроциркуляции и обмена, за счет вегето-сосудистых и аксоплазматических процессов (Вейн А,. 1991; ОозЦоувЫ 1,1992; НипсспГогс! Б., 1995).

Таблица 1

Изменение клинико-фшиологических показателен у лиц с тендинитами мышц плеча в группах оптимизированного и стандартного лечения (М±ст)

Назва1ше теста IA подгруппа (п = 22) 1Б подгруппа (п=15) IIA подгругаш (п = 24) ИБ подгруппа (11= 17) III Л подгруппа (п=21) ШБ подгруппа (п=18) IVA подгруппа (п=22) IVB подгругаш (п=18)

Балл конечного результата UCLA 15.9-t0.66 32,8±0,37Л 15.6±0,64 27,4*0,75 *'' 15.5±0,75 31,8+0,66л 15.3i0.58 23,3+0,84* л 13,5+0,74 29,9+0,98 13.7i0.72 22,9x0,81 *л 14.8*0,62 28,8i=l,01 14.6*0,66 21,9±0,91

10-балльная визуальная аналоговая шкала боли 4,5±0,86 1,2±0,6Л 4,7± 1,06 2,1+0,86* л 7.3+0.95 1,5±0,79л 7.0*0.82 3,5+0,85*л 8.8*0.75 3,3±0,83л 8.7*0.82 4,3+0,9Л 7.5+0.27 3,2±0,16А 7.4 +0.32 4,2±0Д8 л

Примечание: в числителе указаны значения показателей до лечения, в знаменателе — после лечения; л — достоверность различий между подгруппами исследования (Б) и сравнения (А), р<0,05; * — достоверность различий с контролем, р<0,05; Л — различия статистически значимы между подгруппами, р< 0,05.

При исследовании объёма движения плечевого сустава в динамке оказалось, что к исходу 2-го месяца после завершения курса реабилитации, терапевтический эффект сохранялся у всех пациентов с мио-дистоническими проявлениями тендинитов, а также в подгруппе исследования II группы — МДШ. У лиц с свя-зочно-дистрофическими и остео-дистрофическими проявлениями тендинитов в обеих подгруппах, а также в подгруппе Б из числа лиц с мио-дистрофическими проявлениями показатели объема движения в суставе уменьшились: в подгруппе сравнения с МДТП тендинитов — в 1,2 раза; у лиц со связочно-дистрофически-ми проявлениями в подгруппах А и Б — в 1,29 и 1,39 раза соответственно; а с остео-дистрофическими проявлениями — в 1,6 в 1,9 раза относительно контроля (р<0,05). В этой связи, во II, III, IV группах был проведен повторный реабилитационный курс, позволивший оптимизировать динамическую функцию плечевого сустава (рис.4).

Рис. 4. Объём движения в суставе у пациентов с тендит гитами мышц плеча после 2 реабилитационного курса

Примечание: МДП — мио-дистоническиепроявления,МДТП — мио-дистрофические проявления; С ДТП — связочно-дистрофические проявления; ОДТП — остео-дистро-фические проявления тендинитов мышц плеча; * — различия статистически значимы с контролем (р<0,05),Л — различия статистически значимы между подгруппами (р<0,05).

В ходе диспансерного наблюдения к исходу 4-го месяца отмечено, что у всех пациентов с мио-дистоническими проявлениями тендинитов, а также в подгруппе исследования II группы - МДТП объём движения в суставе не изменялся. Отрицательная динамика прослеживалась в подгруппе Б с МДТП, где произошло снижение в 1,25 раза, с СДТП в подгруппе А — в 1,2 раза; в подгруппе Б — в 1,4 раза; у лиц с ОДШ подгруппы А — в 1,6 раза; подгруппы Б — в 1,82 раза относительно контроля (р<0,05), в связи с чем в указанных группах был проведен третий курс лечения. Повторные реабилитационные мероприятия позволили повысить показатели степени восстановления функции сустава в подгруппах исследования до значений, приближенных к нормативным (98,3 % у лиц с МДТП, 95,08 % — с СДТП, 84,08 % — с ОДТП) (рис. 5).

В подгруппах сравнения также отмечена положительная динамика, более выраженная у лиц с мио-дистрофическими проявлениями тендинитов мышц плеча, в то же время у больных с С ДТП параметры изучаемых показателей отставали от долж-

ных в 1,25 раза, а с остео-дистрофическими проявлениями — в 1,56 раза (р<0,05). Представленные данные согласуются с исследованиями В. А. Петрашевич с соавт. (1994) показавшидш целесообразность трехэтапной схемы лечения заболеваний опорно-двигагельнош аппарата для стабилизации функциональной нагрузки пораженного отдела за счет коррекции анатомических соотношений элементов двигательной системы. Возможно предполагать, что специальная лечебная гимнастика, включающая приемы постгоометричесюй релаксации и реципрокного расслабления, наиболее эффективно воздействует на патологические механизмы, реализуемые сегментарно-периферическими структурами, прежде всего, стабилизации афферентного (проприоцептивного) потока из трштерного участка (Кадырова Л. А., ПопелянскийЯ. Ю„ 1991; Иваничев Г. А., 2003; Аг^егевоп Б. А., 1985).

0 J==l_1ЧЧЧХЧМ III..........14444XJ 1I1IIII IWVWI_

норма МДТП СДТП ОДТП

В норма S подгруппа А Ш подгруппа Б

Рис. 5. Степень восстановления функции сустава у больных с тендинитами мышц плеча по завершении третьего реабилитационного курса

Примечание: * — различия статистически значимы с контролем; л — различия статистически значимы между группами;

МДТП — мио-дистрофические проявления; СДТП — связочно-дистрофические проявления; ОДТП — остео-дистрофические проявления тендинитов мышц плеча

Изменение гемоциркуляторных показателей при тендшштах мышц плеча па фоне специальной лечебной гимнастики п магшполазерной терапии

К завершению лечебного курса наибольшие изменения микроциркуляции были зафиксированы в подгруппах исследования (табл. 2). У лиц с мио-дисто-ническими (МДП) и мио-дистрофическими проявлениями (МДТП) тендинитов мышц плеча, при исходном спастическом типе микроциркуляции, показатель ПМ увеличился в 1,49 раза (от 3,45±0,26 перф.ед. до 5,174±0,33 перф.ед., р< 0,05) и в 1,5 раза (от 3,25 ± 0,15 перф.ед. до 4,88 ± 0,25 перф.ед., р< 0,05) соответственно. В идентичных подгруппах больных со связочно-дистрофическими и остео-дистро-фическими проявлениями тендинитов (III и IV группа), изменения носили менее выраженный характер: в 1,3 раза (от 3,18 ± 0,13 перф.ед. до 4,14 ± 0,16 перф.ед. и от 3,09 ± 2,18 перф.ед. до 4,02±1,04 перф.ед., р< 0,05) соответственно. Кроме того, в подгруппах исследования было зафиксировано достоверное увеличение вазомоторных колебаний тканевого кровотока, в норме являющихся преобладающими ритмами: в I группе показатель LF возрос в 1,98 раза (0,91±0,4 перф.

Таблица 2

Динамика показателей мпкроцпркуляцни у больных с различными проявлениями тсндшштов мышц плеча (М±а)

показатель контроль МДП МЩП СДТП одтп

исх. после лечения исх. после лечения исх. после лечения исх. после лечения

ПМ перф.ед 5,32±0,37 3.45±0.26 3,42±0,21 5.17±0.33*А 4,01 ±0,22 3.25±0Л4 3,15±0,17 4.88±0.25*А 3,48±0,17 3.18±0.13 2,91±0,17 4.14±0.16*А 3,21±0,15 3.09±2.18 3,07±1,87 4,02±1,04*А 3,50±1,07

LF перф.ед 0,09±0,06 1.81±0.16 1,78±0,13 0.91±0.04*л 1,60±0,09 2.16±0.09 2,13±0,11 1„06±0.05*л 1,75±0,07 2.71 ±0.06 2,68±0,16 1.13±0.12*А 2,39±0,09 2.78±0.16 2,75±0,19 1.01±0.18*А 2,29±0,26

CF перф.ед 0,50±0,01 0.41±0,01 0,42±0,01 0.49±0.06*л 0,46±0,04 0.37±0,02 0,38±0,18 0.48±0.07*А 0,41±0,04 0.35±0.04 0,34±0,08 0.46±0,02* 0,39±0,02 0.28±0,02 0,28±0Д8 0.47±0.11*А 0,34i0,18

ДП РКК перф.ед 21,88±0,62 47.58±2.52 4б,47±1,52 22.42±0.53*л 41,37±1,31 52.62±1.25 51,45±0,8 24.59t2.ll*'4 4б,15±0,84 51.43il.26 49,62±1,31 27.44±0.71*А 45Д1±0,78 71.24±2.21 69,87i2,06 32.29±1.72*А 57,45±1,68

Примечание: в числителе подгруппа исследования (А), в знаменателе — подгруппа сравнения (Б); * — различия статистически значимы с контролем, р<0,05; л — различия статистически значимы между подгруппами, р< 0,05. Динамика показателей микроциркуляции у больных с различными проявлениями тендинитов мышц плеча (М±о)

ед. против 1,81±0,16 перф. ед. исходно), во II группе — в 2,03 раза (1,06±0,05 перф. ед. против 2,16± 0,09 перф. ед. исходно), в III группе — в 2,39 раза (1,13± 0,12 перф. ед. против 2,71± 0,06 перф. ед. исходно), в IV группе — в 2,75 раза (1,01± 0,18 перф. ед. против 2,78±0,16 перф. ед. исходно). У лиц, включенных в подгруппы сравнения также прослеживались позитивные изменения параметров периферической микроциркуляции, однако статистически значимые различия с контрольными показателями отсутствовали. При проведении дыхательной пробы в группах больных с различными проявлениями тсндинитов мышц плеча отмечаюсь увеличение реакции кожного кровотока, превышающее величин}' РКК в контрольной группе, что было связано со спазмом приносящих микрососудов, возникающего на высоте вдоха вследствие активации волокон симпатической нервной системы. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика указанного параметра, более выраженная в подгруппах оптимизированного лечения. Указанное согласуется с исследованиями В. Е. Илларионова (1998); М. S. Riberio (1998); В. JI. Жарова (1997) В. Ф. Рассохина (2005) установившими влияние магнитолазерной терапии на раскрытие нефункционирующих капилляров, стимуляции коллатерального кровообращения и ангионеогенезе, что составляет сущность прямого антиишемическош эффекта.

Эффективность специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии у больных с тендшшталш .мышц плеча при проспективном наблюдении Через 6 месяцев после завершения исследования, были повторно осмотрены 108 пациентов (12 с мио-дистоническими проявлениями; 17 — с мио-дистрофи-ческими; 39 — со связочно-дистрофическими; 40 — с остео-дистрофическтш проявлениями тендишггов). Всем больным проведено мануальное мышечное и суставное тестирование, измерение объема движения с помощью стандартного угаомера (в градусах) и расчет степени ограничения подвижности в плечевых суставах; лазерная доплерофлуометрия, УЗ-сканирование плечевых суставов, рентгенография шейного отдела позвоночника и плечевых суставов. Изучение ежемесячно собираемых анкетных данных (по субъективной оценке пациентом частоты и интенсивности основных симптомов заболевания) показало, что у всех обследованных с мио-дистоническими проявлениями тендинитов мышц плеча не отмечалось рецидива заболевания. Как и предыдущие, очередное обследование выявил о продолжительность ремиссии у больных с мио-дистрофическтш, свя-зочно- и остеодистрофическими проявлениями тендишггов в подгруппах А в 1,4 раза выше, чем в подгруппах Б (1,9±0,3 месяца против 1,3±0,2 месяца). Число рецидивов алгий у лиц с мио-дистрофическими проявлениями подгруппы Б составило 25 % и не было зафиксировано в подгруппе А. У больных с СДТП в подгруппе сравнения случаи усиления боли появлялись в 2 раза чаще, чем в подгруппе исследования (38,9 % против 19,1 %), а у пациентов с ОДШ — в 2,4 раза чаще (55,6 % против 22,7 %). В подгруппах оптимизированного лечения расчетный показатель степени восстановления функции сустава оказатся сопоставимым с нормативным, тогда как в подгруппах сравнения, лишь у лиц с мио-дистоническими проявлениями (89,5±2,6 %). У пациентов с МДГП отмечалось снижение в 1,2 раза, с СДТП — в 1,25 раза, с ОДШ — в 1,43 раза от нормативного показателя (р<0,05) (рис. 6). Вышеуказанное свидетельствовало о патологической фиксации мотор-но-вегетативного симптомокомплекса (Скупченко В. В., Милюдин В. С., 1994).

При проспективном наблюдении реакция капиллярного кровотока на пробу с задержкой дыхания указывала на снижение симпатической активности, коррекции резервных возможностей периферической микроциркуляции более выраженную у лиц в подгруппах оптимизированного лечения (рис. 7). Так, у больных с мио-дистоническими проявлениями, показатель периферической микроциркуляции увеличился 1,7 раза (5,87±0,04 перф.ед., против 3,45±0,26 перф.ед. исходно), тогда как в подгруппе сравнения — лишь в 1,14 раза (3,9±0,43 перф.ед. против 3,42±0,21 перф.ед.)

120

норма МДП МДТП СДТП ОДТП

0 норма Иисследов. В сравнен.

Рис. б. Степень восстановления функции сустава у больных тендшштами мышц плеча через 6 месяцев после первого курса лечения

Примечание: МДП — мио-диатонические проявления, МДТП — мио-дистро-фические проявления; СДТП — связочно-дистрофические проявления; ОДГП — остео-дистрофические проявления тендинитов мышц плеча; * — различия достоверны с нормативным показателем (р<0,05), л — различия достоверны между подгруппами (р<0,05)

контроль МДП МДТП СДТП ОДТП

Иподгрппа А Ш подгруппа Б

Рис. 7. Показатель периферической микроциркуляции у лиц с тендшштами мышц плеча через 6 месяцев после 1 курса лечения

Примечание: МДП — мио-дистоническиепроявления,МДТП—мио-дистрофи-ческие проявления; СДТП — связочно дистрофические проявления; ОДТП — остеодист-рофические проявления тендинитов мышц плеча; * — различия статистически значимы с кошролем(р<0,05);л — различия статистически значимы между подгруппами (р<0,05)

Однонаправленные изменения были отмечены у пациентов с мио-дистрофи-ческими проявлениями: на фоне специальной лечебной гимнастики и магни-толазерной терапии показатель микроциркуляции увеличился в 1,8 раза, в то время как в подгруппе общепринятого лечения — в 1,25 раза. У больных с свя-зочно-дистрофическими и остео-дистрофическими проявлениями об активации притока в микроциркуляторное русло свидетельствовало повышение показателя периферической микроциркуляции в подгруппах исследования в 1,62 и 1,6 раза соответственно, а в подгруппах сравнения 1,25 и 0,94 раза соответственно (Р<0,05).

При шестимесячном наблюдении по данным рентгенологического и ультразвукового исследований у больных с МДТП тендинитов из подгруппы сравнения, обызвествления в плечевом суставе выявлялись на 37,5 %, а склероз большого бугорка и остеопороз головки плечевой кости — на 25 % чаще, чем в подгруппе исследования. Однонаправленные изменения были зафиксированы у лиц подгрупп сравнения со связочно-дистрофическтши и остеодист-рофическими проявлениями тендинитов мышц плеча. Полученные результаты согласуются с данными В. А. Качесова (2000), P. Frugoni (1994); J. Kircher (2006), указывающих на регресс рентгенологических изменений на фоне комплексного лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в сроки от 4 до 6 месяцев.

Таким образом, специальная лечебная гимнастика и магнитолазерная терапия корректируют клиниш-биомеханические нарушения, позитивно влияют на гемо-циркуляторные и структурные изменения у лиц с тендинитами мышц плеча.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных тендинитами мышц плеча возможно выделить четыре группы по выраженности ограничения объёма движений в суставе: до 103,1±2,8°—в I; 95,3±4,7° — во II; 82,4±3,3° — в III и 59,6±3,8° — в IV против 118,1±1,4° — в контроле, что наряду с изменением типа гемоциркуляции от нормотонического в первой группе к спастическому у 65,9 % больных — во второй и 69,2 % — в третьей и исходом в спастически-стазический у 35,0 % больных четвертой группы способствует появлению очагов обызвествления в параартикулярных тканях. Указанное диктует необходимость применения дифференцированных комплексов специальной лечебной гимнастики для коррекции биомеханических нарушений и магнитолазерной терапии — для компенсации гемоциркуляторных изменений.

2. Комплексное лечение, дополненное специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией, устраняет болевой синдром у пациентов с мио-дис-тоническими проявлениями тендинитов мышц плеча, 75 % — с мио-дистрофи-ческими изменениями и 50 % — со связочно- и остео-дистрофическими проявлениями. По опроснику UCLA при патологии плеча, активность пациента в повседневной жизни повышается в 2,1 раза в I и II группах, в 2,2 и 1,9 раза у лиц III и IV групп соответственно.

3. Эффективность реабилитационных комплексов с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии по устранению суставного блокирования, степени и коэффициент}' восстановления функции су става достигаету

больных с мио-дистоническими проявлениями тендинитов 95,5 %, с мио-дистро-фическими—75,0 %, со связочно — и остео-дистрофическнми проявлениями — 26,8 %.

4. Дополнение лечебных мероприятий специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией ведет к повышению резервного капиллярного кровотока в области плечевого сустава у лиц с мио-дистоническими и мио-дистрофи-ческими проявлениями тендинитов мышц плеча — в 1,5 раза, а с связочно-дист-рофическими и остео-дистрофическими проявлениями — в 1,3 раза.

5. У лиц тендинитами мышц плеча, пролеченных с применением дифференцированных комплексов специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии, при шестимесячном проспективном наблюдении период клинической ремиссии увеличевается в 1,4 раза, объем движений в суставе повышается в 1,3 раза, а частота случаев обызвествления околосуставных тканей снижается на 37,5 %, в сравнении с больными, получавшими общепринятое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке методологических подходов реабилитации больных тендинитами мышц плеча, в качестве метода экспресс-диагностики биомеханических нарушений необходимо применять постурометрическое, мануальное суставное и мышечное тестирование, ультразвуковое исследование параарти-кулярных тканей.

2. Лазерная доплеровская флуометрия с оценкой показателя периферической микроциркуляции и резерва капиллярного кровотока рекомендуется к использованию в качестве дополнительного критерия исходного состояния и эффективности лечения больных тендинитами мышц плеча.

3. Показания к применению метода специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии при тендинитах мышц плеча:

Наличие «дуги болезненного отведения» при активном отведении плеча, -ограничение активной наружной, внутренней ротации плеча -снижение объема движения в суставе -нарушение плече-лопаточного ритма Противопоказаниями к указанному методу служат: -патология костных структур (переломы, опухоли, остеомиелит); -неврогенные синдромы со стороны верхнего плечевого пояса (шейно-пле-чевая плексопатия, шейная миелопатия, синдромы верхней апертуры грудной клетки, комплексный регионарный болевой синдром, компрессионно-ишеми-ческие невропатии);

-общие противопоказания для физиотерапии

4. У больных с мио-дистоническими проявлениями тендинитов мышц плеча в комплекс лечебной гимнастики следует включать приемы постизометрической и аутопостизометрической релаксации, на стадии дистрофически-дегенеративных проявлений — постреципрокной релаксации и аутопостизорелакса-ции с дополнением курсом магнитолазерной терапии.

5. Кратность реабилитационных мероприятий определяется наличием у больных дистонических и дистрофических проявлений. Так при мио-дисто-нических проявлениях тендинитов мышц плеча достаточным является про-

ведение одного двухнедельного курса в шесть месяцев, при выявлении мио-дистрофических, связочно- и остео-дистрофических проявлений заболевания, необходимы повторные курсы — один раз в 2 месяца.

6. У лиц с выраженными нарушениями двигательного стереотипа плеча (ограничение активного отведения, наружной и внутренней ротации, снижение объёма движения в суставе менее 95,3±4,7°) необходимо непрерывное самостоятельное выполнение индивидуально подобранного комплекса упражнений с их коррекцией не реже 1 раза в 2 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения магнитолазерной терапии и постизометрической релаксации в лечении плече-лопаточного периартроза/А. Ю. Овечкина, В. В. Коваленко, Н. П. Карева., В. А. Дробышев // Актуальные вопр. современной мед.: Сбор, матер. XIV науч.-практической, конф. Врачей / Ново сибирск,—2004. — С. IX-13.

2. Лечение различных вариантов дисфункций плечевого сустава /А. Ю. Овечкина / Современные аспекты восстановительной медицины // Тез. докл. XV науч-практической конф. врачей / Новосибирск, — 2006. С.26-28.

3. Биомеханические изменения при тендинитах вращательной манжеты плеча и эффективность консервативных методов их коррекции /А. Ю. Овечкина, И. А. Грибачева, В. А. Дробышев / Вестник новых медицинских технологий / Тула, — 2006. — Том ХШ — № 4. — С.103-105.

4. Клинико-функционалъные особенности различных вариантов течения плече-лопаточного периартроза / А. Ю. Овечкина, В. А. Дробышев / Матер. VI Всероссийского, науч. Форума РеаСпоМед / М., — 2006. — С.98-99.

5. Эффективность дифференцированных программ коррекции биомеханических изменений при плече-лопаточном периартрозе / А. Ю. Овечкина, В. А Дробышев //Матер. VIВсероссийского науч. ФорумаРеаСпоМед/М.,—2006. — С. 100-101.

6. Оценка патобиомеханики плечевого сустава при тендинитах мышц плече-лопаточной области и подходы к их коррекции / В. А. Дробышев, А. Ю. Овечкина // Мат. Всероссийского, науч. Форума РеаСпоМед / М., — 2008. — С.74-75.

7. Оптимизация лечения дисфункций плечевого сустава магнитолазерной терапией и специальной лечебной гимнастикой / В. А. Дробышев, А. Ю. Овечкина // Матер, науч.-практической конф. «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе»: Омск, — 2008. — С. 100-102.

8. Применение магнитолазерной терапии и лечебной гимнастики специальной направленности при тендинитах мышц плеча / А. Ю. Овечкина, В. А. Дробышев, А. А. Люткевич / Матер. Всероссийского науч.-практической. конф. «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе»: Белокуриха, — 2009. — С. 161.

9. Магнитолазерная терапия и специальная лечебная гимнастика в коррекции биомеханических и ге мо цирку ляторных изменений при тендинитах мышц плеча / А. Ю. Овечкина, В. А. Дробышев, А. А. Люткевич / Тез. докл. III науч-пракгической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов»: Новосибирск., — 2009. — С. 285-286

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ЛДФ — лазерная доплеровская флуометрия

МДП — мио-дистошиекие проявления

МД'Ш — мио-дистрофические проявления

СДТП — связочнодистрофические проявления

ОДТП — остеодистрофические проявления

MJIT — мапштолазерная терапия

МЦР — микроциркуляторное русло

НИЛИ — низкоинтшсивное лазерное излучение

ПЛР — плече-лопаточный ритм

ПМ —показатель микроциркуляции

ПДС — позвоночно-двигательный сегмент

РКК — резерв капиллярного кровотока

С ЛГ — специальная лечебная шмнастика

Подписано в печать 04.08.09 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гаршпура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 205п/09 Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздаг» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.m

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383)225-24-29

В настоящее время среди патологических состояний крупных суставов тендиниты мышц плеча встречаются в 15—18 % случаев (Ломтатидзе Е. Ш. с соавт., 2002; Вагт К. Р., 2007). Заболевание имеет важное социальное значение, так как регистрируется, преимущественно, среди трудоспособного населения (Миронов С. П. с соавт., 2006; Bonika J. J., 1997). Факторами, способствующими развитию патологического процесса в мягких тканях плечевого сустава, как правило, служат различные механические перегрузки верхних конечностей (Скороглядов А. В., 1986; Попелянский Я.Ю., 2003; Sormery-Cottet В et al., 2002).

Методы комплексного лечения болевых синдромов плечевого пояса (медикаментозная терапия, физиотерапия и лечебная гимнастика) часто не учитывают биомеханических нарушений в суставе, что снижает их эффективность. Указанное обстоятельство определяет поиск новых методов коррекции, направленных на устранение биомеханических и гемоциркуляторных расстройств в сократимых структурах плечевого пояса. Влияние магнитолазерной терапии на состояние мышечно-тонических реакций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-мышечной системы показано в работах В. Е. Илларионова (1992), С. В. Москвина (2003), J. Tuner (1996). Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения отмечалось уменьшение повышенной возбудимости рецепторного аппарата, улучшение периневрального кровообращения, что приводило к обезболивающему эффекту, оптимизации гемодинамики (Козлов В. И. и соавт., 1998; Ozdemir F., 2001).

Корригирующее влияние на состояние биомеханики опорно-двигательного аппарата оказывает также специальная лечебная гимнастика, включающая методы постреципрокной и постизометрической релаксации, приемы аутопостизометрической релаксации, направленные на восстановление объема движений в двигательных звеньях плечевого сустава (Некачалов В. В., 2000; Ситель А. Б., 1993; Wright А., 1993). Однако, в литературе вопросы влияния специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии на биомеханические и гемодинамические изменения при тендинитах мышц плеча освещены недостаточно (Шалдин В.И. 2001; Henrikson R.G., 1999), что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить особенности биомеханических и гемоциркуляторных нарушений у больных тендинитами мышц плеча и научно обосновать эффективность включения в схемы реабилитации специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии.

Задачи:

1. Оценить степень тяжести нарушений биомеханики и изменений ге-моциркуляции при тендинитах мышц плеча и обосновать методологические подходы к реабилитации с включением дифференцированных комплексов специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии.

2. Изучить влияние комплексов реабилитации с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии на клинические проявления и состояние биомеханики плечевого региона у больных тендинитами мышц плеча.

3. Изучить влияние реабилитационных комплексов, дополненных специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией, на показатели ге-моциркуляции у больных тендинитами мышц плеча.

4.Оценить продолжительность эффекта последействия комплексов реабилитации с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии по данным шестимесячного проспективного наблюдения.

Научная новизна:

Впервые показано, что при формировании тендинитов мышц плеча имее г место прогредиентное нарушение тонусо-силовых взаимоотношений с укорочением тонической мускулатуры на фоне дефицита гемоциркуляции, что определяет дифференцированный подход к разработке методов коррекции.

Впервые установлено, что у больных тендинитами мышц плеча, реабилитационные комплексы с включением дифференцированных приемов специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии позволяют корригировать функцию сустава у больных с начальными проявлениями заболевания и уменьшить выраженность биомеханических нарушений у лиц с морфофунк-циональными изменениями сустава.

Впервые выявлено, что у больных тендинитами мышц плеча комплексная реабилитация, дополненная приемами специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии способствует увеличению компенсаторных возможностей системы периферического кровообращения путем повышения вазомоторной реактивности и скорости ауторегуляции.

Показано, что комплексная реабилитация, оптимизированная специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией1 позволяет добиться более продолжительной ремиссии и положительной динамики репаративных процессов (снижение случаев с обызвествлениями в плечевом суставе на 37,5%; склерозированием большого бугорка - на 25%), по сравнению с результатами общепринятого лечения.

Практическая значимость:

Разработаны дифференцированные методологические подходы к реабилитации больных тендинитами мышц плеча с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии с учетом степени тяжести клини-ко-функциональных изменений.

Отмечено, что при использовании методик комплексной реабилитации, дополненных специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией, наилучшие результаты, возможно, получить у пациентов с мио-дистоническими проявлениями тендинитов.

Выявлено, что при мио-дистрофических проявлениях тендинитов мышц плеча комплексная реабилитация с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии сокращает сроки лечения в 1,5 раза, по сравнению с результатами общепринятой терапии.

У пациентов с дистрофическими проявлениями тендинитов мышц плеча показана необходимость проведения повторных курсов коррекции биомеханики не менее 1 раза в 2 месяца, а также непрерывное выполнение приемов аутопостизорелаксации для продления периода ремиссии и предотвращения прогрессирования дегенеративных процессов в двигательных сегментах Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения реабилитации МУЗ ГКБ № 2, ФГУ НИИ травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г. Новосибирска, физиотерапевтического отделения МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска. Издано методическое пособие, предназначенное для врачей-физиотерапевтов, неврологов, травматологов и ортопедов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании кафедры восстановительной медицины Новосибирского государственного медицинского университета; на XIV (2004), XV (2005), XVI (2008) городских научно-практических конференциях врачей г.Новосибирска, Всероссийском форуме РеаСпоМед - 2006 (г. Москва), РеаСпоМед - 2008 (г. Москва); научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (2008, г. Омск); всероссийской научно-практической конференции врачей «Традиционные технологии восстановительной медицины» (2008, г. Новосибирск), всероссийская научно-практическая конференция врачей «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе, (2009, г. Белокуриха).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность биомеханических и гемоциркуляторных нарушений при тендинитах мышц плеча определяет структурную схему алгоритма реабилитационных комплексов.

2. Комплексное применение специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии при тендинитах мышц плеча позволяет корректировать степень выраженности патобиомеханических изменений, что ведет к регрессу алхического симптомокомплекса, увеличить объём движений в плечевом суставе, в большей степени - на ранних стадиях заболевания.

3. Комплексное воздействие специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии оптимизирует микроциркуляторные процессы в тканях плечевого сустава при тендинитах мышц плеча, определяя уменьшение трофических расстройств.

4. Лечебные комплексы, учитывающие состояние биомеханики и гемо-циркуляции у больных тендинитами мышц плеча, более эффективно корригируют клинико-функциональные проявления заболевания и увеличивают период ремиссии в 1,4 раза, по сравнению с общепринятым лечением.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных тендинитами мышц плеча возможно выделить четыре группы по выраженности ограничения объёма движений в суставе: до 103,1±2,8°- в I; 95,3±4,7° - во II; 82,4±3,3°- в III и 59,6±3,8° - в IV против 118,1 ±1,4° в контроле, что наряду с изменением типа гемоциркуляции от нор-мотонического в первой группе к спастическому у 65,9% больных - во второй и 69,2%- в.третьей и исходом в спастически-стазический у 35,0% больных четвертой группы способствует появлению очагов обызвествления в параартику-лярных тканях. Указанное диктует необходимость применения дифференцированных комплексов специальной лечебной гимнастики для коррекции биомеханических нарушений и магнитолазерной терапии - для компенсации гемо-циркуляторных изменений.

2. Комплексное лечение, дополненное специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией, устраняет болевой синдром у пациентов с мио-дистоническими проявлениями тендинитов мышц плеча, 75% - с мио-дистрофическими изменениями и 50% - со связочно- и остео-дистрофическими проявлениями. По опроснику UCLA при патологии плеча, активность пациента в повседневной жизни повышается в 2,1 раза в I и II группах, в 2,2 и 1,9 раза у лиц III и IV групп соответственно.

3. Эффективность реабилитационных комплексов с включением специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии по устранению суставного блокирования, степени и коэффициенту восстановления функции сустава достигает у больных с мио-дистоническими проявлениями тендинитов 95,5%, с мио-дистрофическими - 75,0%, со связочно - и остео-дистрофическими проявлениями —26,8%.

4. Дополнение лечебных мероприятий специальной лечебной гимнастикой и магнитолазерной терапией ведет к повышению резервного капиллярного кровотока в области плечевого сустава у лиц с мио-дистоническими и мио-дистрофическими проявлениями тендинитов мышц плеча - в 1,5 раза, а с связочно-дистрофическими и остео-дистрофическими проявлениями - в 1,3 раза.

5. У лиц с мио-дистрофическими, связочно-дистрофическими, остео-дистрофическими проявлениями тендинитами мышц плеча, пролеченных с применением дифференцированных комплексов специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии, при шестимесячном проспективном наблюдении период клинической ремиссии увеличивается в 1,4 раза (1,9 ± 0,3 месяца против 1,3 ± 0,2 месяца), объем движений в суставе повышается в 1,3 раза, а частота случаев обызвествления околосуставных тканей снижается на 37,5%, в сравнении с больными, получавшими общепринятое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке методологических подходов реабилитации больных тендинитами мышц плеча, в качестве метода экспресс-диагностики биомеханических нарушений необходимо применять постурометрическое, мануальное г суставное и мышечное тестирование, ультразвуковое исследование параарти-кулярных тканей.

2. Лазерная доплеровская флуометрия с оценкой показателя периферической микроциркуляции и резерва капиллярного кровотока рекомендуется к использованию в качестве дополнительного критерия исходного состояния и эффективности лечения больных тендинитами мышц плеча.

3. Показания к применению метода специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии при тендинитах мышц плеча: Наличие «дуги болезненного отведения» при активном отведении плеча, -ограничение активной наружной, внутренней ротации плеча -снижение объема движения в суставе -нарушение плече-лопаточного ритма Противопоказаниями к указанному методу служат: -патология костных структур (переломы, опухоли, остеомиелит);

-неврогенные синдромы со стороны верхнего плечевого пояса (шейно-плечевая плексопатия, шейная миелопатия, синдромы верхней апертуры грудной клетки, комплексный регионарный болевой синдром, компрессионно-ишемические невропатии);

-общие противопоказания для физиотерапии

4. У больных с мио-дистоническими проявлениями тендинитов мышц плеча в комплекс лечебной гимнастики следует включать приемы постизометрической и аутопостизометрической релаксации, на стадии дистрофически-дегенеративных проявлений — постреципрокной релаксации и аутопостизоре-лаксации с дополнением курсом магнитолазерной терапии.

5. Кратность реабилитационных мероприятий определяется наличием у больных дистонических и дистрофических проявлений. Так при мио-дистонических проявлениях тендинитов мышц плеча достаточным является проведение одного двухнедельного курса в шесть месяцев, при выявлении мио-дистрофических, связочно- и остео-дистрофических проявлений заболевания, необходимы повторные курсы - один раз в 2 месяца.

6. У лиц с выраженными нарушениями двигательного стереотипа плеча (ограничение активного отведения, наружной и внутренней ротации, снижение объёма движения в суставе менее 95,3±4,7°) необходимо непрерывное самостоятельное выполнение индивидуально подобранного комплекса упражнений с их коррекцией не реже 1 раза в 2 месяца. t^ 47