Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча

На правах рукописи

БОРИСОВ Дмитрий Леонидович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2002

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии (начальник института - Заслуженный врач РФ, генерал-майор медицинской службы А.Н. Борисов) на кафедре госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии (начальник — доцент, полковник медицинской службы В.Н. Гречко) на базе Дорожной Клинической больницы Горьковской железной дороги (главный врач - кандидат медицинских наук P.P. Фатыхов).

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.Н. АНИСИМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Е. ЛЬВОВ доктор медицинских наук A.B. АЛЕЙНИКОВ

Ведущая организация:

Научно - исследовательский Центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (г. Казань)

Защита состоится «_»_2002 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.06.101

при Нижегородской государственной медицинской академии

(603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского 10/1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. ЗИГМАНТОВИЧ

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известное из литературы заболевание под названием плече-лопаточный периартрит, по данным М.Г.Астапенко с соавт., (1975), Н.В.Новикова, В.А.Попова, (1976), К.И.Шапиро (1979), C.Artaioli et al., (1996), Y.Sannino et al., (1996), составляет от 3,15% до 26,1% среди патологии плечевого сустава.

В последние два десятилетия в промышленно развитых странах увеличился рост числа профессиональных заболеваний рук, ведущая роль среди которых принадлежит поражениям плечевого сустава. По своим количественным характеристикам заболеваемость приближается к эпидемии в Швеции, Финляндии, Японии и США (Aoyama Н., et al. 1979; Stone W.E., 1983; Anderson J., 1984; McDermott F.T., 1986; Hagberg M., Wegman D.H., 1987; Osterman A.L., 1991).

В амбулаторной практике плече-лопаточный периартрит составляет до 85% по отношению к другим заболеваниям плечевого сустава (Кузьменко В.В., с соавт., 1989; Краснов А.Ф., с соавт., 1993).

Однако, под этим термином скрывается разнообразная патология, которая имеет весьма схожую клиническую картину, что в значительной степени затрудняет как диагностику, так и лечение больных. Лишь в единичных работах (Зулкарнеев P.A., 1979; Прудников O.E., 1990, 1995; Белова А.Н., Алейников A.B., с соавт., 1997; Алейников A.B., 1998; Ломтатидзе Е.Ш., 2000) авторы высказывают мысль о том, что под обобщенным диагнозом - плече-лопаточный периартрит, часто скрываются различные по локализации процессы - разрывы вращательной манжеты плеча (ВМП), тендиниты мышц ВМП, субакромиальный бурсит.

Некоторые исследователи (Попелянский Я.Ю., 1960, 1966, 1974, 1989; Загородный П.И., Загородный А.П., 1980; Лысых Е.Г., с соавт., 2000) считают, что указанное заболевание напрямую связанно с шейным остеохондрозом. Это привело к путанице в понимании плече-лопаточного периартрита, и к тому, что больные стали лечиться не только у хирургов, но и невропатологов, не достигая желаемого эффекта от казалось бы правильно проведенного лечения (Зулкарнеев P.A., 1979; Фишкин В.И., Львов С.Е., с соавт., 1985; Львов С.Е., Новосельский А.Н., 1996; Ломтатидзе Е.Ш., 2000).

Несмотря на более чем столетнюю историю изучения плече-лопаточного периартрита, причины его остаются неизвестными (Ломтатидзе Е.Ш., 2000). Однако установлено, что при этом заболевании поражается сухожильно-связочный участок капсулы плечевого сустава, расположенный над большим бугорком плечевой кости (Крупко И.Л., 1943, 1959; Codman Е.А., 1931, 1934). Поэтому на сегодняшний день всё чаще используется термин «поражение вращательной манжеты плеча» вместо так называемого - «плече-лопаточного периартрита».

В нашей стране для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографии.

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вовсе не исследованным оказалось состояние давления в субакромиальной сумке и его влияние на течение заболевания.

В последние годы в практику здравоохранения широко вошла озонотерапия (Кричевская Е.Г., 1983; Перетяган С.П., 1991; Hansler J., Weiss R., 1976; Wolf M.M., 1977; Rokitansky O., 1982; Rilling S., 1985, 1990; Viebahn R., 1985; Rovira Dupla G., Galino Planos N., 1991). Однако, в литературе имеются лишь единичные сообщения, основанные на небольшом числе наблюдений, о применении озона для лечения поражений вращательной манжеты плеча (Миронова З.С., с соавт., 1997; Hedler Н., 1982; Simsen С.Н., 1995). Положительные результаты, полученные при лечении больных с деформирующими артрозами и другими заболеваниями суставов (Миронова З.С., с соавт., 1997; Гречко В.Н., 2000; Fahmy Z., 1982, 1984; Hedler Н., 1982) дают основание предположить возможное получение такого же эффекта у больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

Всё вышеизложенное и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Разработать методы диагностики и лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча, позволяющие получить наилучшие результаты в кратчайший срок.

В процессе выполнения исследования были поставлены следующие

задачи:

1-, Уточнить анатомические особенности субакромиальной сумки, влияющие на характер и способы лечения поражений вращательной манжеты плеча.

2. Оценить эффективность диагностики поражений ВМП с помощью ультразвукового исследования.

3. Выяснить состояние давления в субакромиальной сумке в норме и при патологии.

4. Провести оценку эффективности лечения больных с использованием озонотерапии.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

1. Впервые изучено состояние давления в субакромиальной сумке и установлена его связь с развитием бурсита.

2. Уточнены анатомические особенности субакромиальной сумки и наиболее рациональное место её пункции.

3. Установлена диагностическая ценность ультразвукового метода исследования при поражениях ВМП.

4. Разработан и предложен способ лечения поражений ВМП с использованием озона.

Практическая значимость работы.

Показана возможность и значимость использования ультразвукового исследования для диагностики патологии вращательной манжеты плеча.

Определены точки пункции субакромиальной сумки.

В практику здравоохранения предложен простой, экономически выгодный, доступный и эффективный способ лечения поражений вращательной манжеты плеча.

Апробация работы. Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы Дорожной Клинической больницы Горьковской железной дороги (ГЖД), 115 Гарнизонной поликлиники. Материалы доложены на научно-практической конференции «Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии» (Нижний Новгород, 17 октября 2000), IV всероссийской научно-практический конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 6-7 декабря 2000), межвузовской конференции молодых учёных и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях» (Ижевск, 10-13 апреля 2001), 35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА (Нижний Новгород, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (Санкт-Петербург, 8-9 июня 2001), научно-практической конференции «День науки» (Нижний Новгород, 8-9 февраля 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати, внесено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 50 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 327 источников (156 отечественных и 171 иностранный).

Положения, выносимые на защиту

1. Из группы заболеваний, объединяемых под названием плече-лопаточный периартрит с практической точки зрения целесообразно выделить: импинджемент синдром и адгезивный капсулит.

2. В комплекс обследования больных целесообразно включить ультразвуковое исследование плечевого сустава и измерение давления в субакромиальной сумке.

3. Лечение поражений ВМП должно проводиться дифференцированно в зависимости от характера патологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах обследования и лечения 146 больных с различными формами поражений вращательной манжеты плеча. Среди них было 62 (42,5 %) мужчины и 84 (57,5 %) женщины. Правый плечевой сустав был поражён чаще левого - у 84 (58%) человек (40 мужчин, 44 женщины), левый у 52 (35%) больных (18 мужчин, 34 женщины) и у 10 (7%) больных оба плечевых сустава (7 мужчин, 3 женщины). Возраст больных от 19 до 85 лет (средний возраст 53,4 года). Среди наблюдаемых пациентов лиц физического труда было 39 (26,6 %), служащих 56 (38,4 %), пенсионеров - 49 (33,6 %), прочих - 2 (1,4 %). Данные о длительности заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по длительности заболевания

Пол До 3 мес. От 3 до 6 мес. Более 6 мес. Всего

Муж. 39 18 7 64

Жен. 47 25 10 82

Всего 86 43 17 146

Сопутствующие общие заболевания встречались достаточно часто - у 76 (52,1%) больных. Это объясняется тем, что большая часть пациентов была в возрасте старше 40 лет. Чаще всего поражениям ВМП сопутствовали шейный остеохондроз с корешковыми проявлениями - у 21 (14,4 %) пациентов, гипертоническая болезнь - у 10 (6,8 %) больных. Дисциркуляторная энцефалопатия имелась у 8 (5,5 %) пациентов. Ишемическая болезнь сердца присутствовала у 5 (3,4 %) больных.

Всех больных, в зависимости от характера применявшегося лечения, мы разделили на две группы — контрольную и основную, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от клинической формы поражения ВМП

Клиническая форма поражения ВМП Группы больных Всего

Основная Контрольная

Импинджемент синдром 56 (61) 54 (59) 110(120)

Адгезивный капсулит 17 19 36

Всего 73 (78) 73 (78) 146 (156)

Примечание: в скобках указано количество поражённых суставов.

В контрольную группу включены 73 пациента с поражениями ВМП, которые лечились в неврологическом и хирургическом отделениях Дорожной клинической больницы в период с 1995 по 1999 годы. Больные с поражениями вращательной манжеты плеча, в лечении которых использовался озон, включены в основную группу (73 пациента). Из них 38 (52%) лечились амбулаторно, 35 (48%) в стационаре на базе Дорожной клинической больницы ГЖД. Исследуемые группы были сравнимы по тяжести и длительности заболевания. В них не включались больные с повреждениями элементов плечевого сплетения, псевдопаралитическим плечевым суставом. В контрольную и основную группы вошли пациенты с импинджемент синдромом и адгезивным капсулитом.

Методы исследования. Основным методом исследования был клинический. Нами принимался во внимание характер жалоб больного, тщательно собирался анамнез. Клиническое обследование включало: осмотр, пальпаторно определялись болевые точки, измерялся объём движений в плечевом суставе. Для выявления признаков подакромиальной компрессии исследовался симптом Дауборна (дуги болезненного отведения) и выполнялись пробы Ниэра, Хокинса, Йокума. С целью подтверждения либо исключения преимущественного вовлечения в патологический процесс того или иного сухожилия ВМП исследовались: проба Джоуба и резистивные тесты (пробы сопротивления активной наружной и внутренней ротации плеча). Дополнительно больным выполнялась рентгенография плечевого сустава и шейного отдела позвоночника, производилось ультразвуковое исследование плечевого сустава, измерялось давление в субакромиалъной сумке.

Сонотрафическое исследование выполняли механическим секторным датчиком частотой 7,5 МГц с водной акустической насадкой (943111.006 КА-5) на ультразвуковом сканере SIM 5000 PLUS (удостоверение на

рационализаторское предложение №1175 от 10.01.2002г). В области плечевого сустава исследовались следующие структуры: вращательная манжета плеча, субакромиальная сумка, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы гхлеча. Использовались методики, предложенные М. van Holsbeeck, P.J.Strouse (1993), C.Thomas et al., (1996), E.Beverly et al., (1999).

Для исследования состояния давления в субакромиальной сумке плечевого сустава применялся аппарат Вальдмана в нашей модификации (удостоверение на рационализаторское предложение № 1098 от 14.06.2001 г). Субакромиальная сумка при этом пунктировалась из наружного доступа (удостоверение на рационализаторское предложение Ш 1175 от 10.01.2002г.). В доступной литературе мы не нашли сведений о состоянии давления в субакромиальной сумке при поражениях вращательной манжеты плеча.

С целью уточнения морфологических особенностей субакромиальной сумки нами проведены исследования на 18 суставах у 9 трупов обоего пола в возрасте от 23 до 67 лет, доставленных в морг Нижегородского Бюро судебно-медицинской экспертизы без признаков повреждения плечевого сустава. Доступ к плечевому суставу осуществлялся через Т-образный разрез, описанный Н.И.Богаченко (1967).

Был исследован объём субакромиальной сумки. Для этого сумка пунктировалась и в неё вводился - 0,9 % раствор хлорида натрия или 1 % раствор метиленового синего. В первом случае оценивался цвет стенок сумки, во втором, вследствие окрашивания более чётко прослеживались её границы. Введение раствора продолжали до тех пор, пока не происходил разрыв стенки субакромиальной сумки и жидкость не начинала выливаться за её пределы. В этот момент отмечали количество введённого в сумку раствора, что и составляло её объём.

Изучалось строение субакромиальной' сумки, её содержимое, наличие сообщения с полостью плечевого сустава. Мы предложили инъекционный способ выявления структур субакромиальной сумки (рационализаторское предложение № 1102 от 21 июня 2001 года), в результате чего происходит избирательное её окрашивание. Исследования показали, что между нижней поверхностью дельтовидной мышцы, акромиальным отростком лопатки и клювовидно-акромиальной связкой, с одной стороны, бугорками плечевой кости и связочно-сухожильным участком капсулы плечевого сустава с другой, располагается одна синовиальная сумка - субакромиальная. Проксимально она распространяется до акромиально-ключичного сочленения. Дистально субакромиальная сумка заканчивается в проекции основания большого бугорка плечевой кости, или на 2-3 см ниже его. Спереди сумка подходит к клювовидному отростку, книзу - до внутренней поверхности малого бугорка плечевой кости. Сзади сумка достигает задней поверхности большого бугорка плечевой кости, а в ряде случаев расположена в проекции подостной и

малой круглой мышц. Нижняя стенка субакромиальной сумки интимно сращена с участком ВМП. Верхняя стенка сумки прилежит к глубокой фасции дельтовидной мышцы, а в проксимальной части сращена с нижней поверхностью клювовидно-акромиальной связки и частью акромиального отростка лопатки. В четырёх наблюдениях верхняя стенка сумки была сращена лишь с частью нижней поверхности корако-акромиальной связки, ближе к акромиону. На остальном протяжении стенку сумки удалось достаточно легко отделить от нижней поверхности связки. По нашему мнению, это можно рассматривать как вариант нормы. В остальных случаях внутренний отдел верхней стенки субакромиальной сумки был сращён с нижней поверхностью корако-акромиальной связки на всём протяжении последней, а также с частью нижней поверхности акромиального отростка лопатки на протяжении от 2,2 до 3,0 см (М ± ш = 2,5 ± 0,06 см) от его передне-наружного края. Измерялась дайна наружного края акромиального отростка лопатки, которая составила от 4,1 до 5,9 см (М ± т = 5,3 ± 0,1 см).

Таким образом, подакромиальная часть верхней стенки субакромиальной сумки сращена с частью нижней поверхности акромиального отростка лопатки на протяжении чуть более одной трети от его передне-наружного края. Измерялась длина наружного края акромиального отростка лопатки, которая составила от 4,1 до 5,9 см (М ± ш = 5,3 + 0,1 см).

Учитывая эти факты, для пункции субакромиальной сумки, по нашему мнению, целесообразно использовать передний или наружный доступ (рационализаторское предложение № 1176 от 10.01.2002 года). Применять задний доступ для её пункции не рационально, как более сложный и травматичный. В этом случае, чтобы попасть в сумку, придётся использовать длинную иглу, продвигая её на большую глубину под акромиальный отросток лопатил. Размеры субакромиальной сумки: продольный от 4,5 до 7,3 см (М ± ш = 6,5 ± 0,2 см), поперечный от 5,2 до 6,7 см (М±т = 6,1±0,1 см). Объём её в среднем составил 12,8 ± 0,9 см3.

Результаты обследования больных.

Все больные жаловались на боли, ограничение движений в плечевом суставе и, вследствие этого, нарушение функции верхней конечности, затруднения при надевании одежды, заведении руки за голову, спину. Боли были различной интенсивности, усиливались при движениях плеча, нередко беспокоили ночью. У пациентов с импинджемент синдромом ограничение объёма движений носило рефлекторный (болевой) характер, у больных же с адгезивным капсулитом было обусловлено контрактурой в плечевом суставе и в меньшей степени болью. Причины возникновения заболевания представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от клинической формы и причины поражения ВМП

Клинические формы поражений ВМП Травма Без видимой причины Тяжёлая работа, неловкое движение Прочие Всего

Импинджемент синдром 18 50 23 19 110

Адгезивный капеулит 8 16 5 7 36

Всего 26 66 28 26 146

Результаты исследования резистивных тестов (наружной и внутренней ротации), проб Джоуба, Ниэра, Хокинса, Йокума, симптома Дауборна у больных основной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота выявления основных клинических признаков у больных с поражениями ВМП

Клинические Частота выявления клинических признаков (в % к общему числу поражённых суставов)

формы поражения ВМП (общее число случаев) Резнстивные тесты Пробы

Симптом Дауборна Наружной ротации 1 Внутренней 1 ротации Джоуба | Ниэра Хокинса Йокума

Импинджемент синдром (61) Абс., (%) 57 (93,4) 17 (27,9) 19 (31,1) 35 (57,4) 27 (44,3) 61 (100) 54 (88,5)

Адгезивный капеулит (17) Абс.,( %) 8 (47,1) 5 (29,4)

На основании клинических методов обследования было довольно сложно ответить на вопрос, что лежит в основе импинджемент синдрома -

мелкие, частичные разрывы ВМП, посттравматические и дегенеративные тендиниты, субакромиальный бурсит, кальцифищфующий тендинит?

Ультразвуковое исследование выполнено 36 больным основной группы. Из них 26 пациентов с импинджемент синдромом, 10 - адгезивным капсулитом. Исследовано 72 плечевых сустава. Ультразвуковое исследование начинали со здорового плечевого сустава. Частота и характер выявляемых патологических признаков представлены в таблице 5.

Таблица 5

Частота и характер выявляемых при ультразвуковом исследовании

признаков у больных с поражениями ВМП

Ультразвуковые признаки Клиническая форма поражения ВМП и частота выявления признаков (в % к общему числу обследованных суставов)

Импинджемент синдром (абс., %) Адгезивный капсулит (абс., %)

Утолщение ВМП 22 (85%) 8 (80%)

Неоднородность структуры ВМП, очаговое снижение эхогенности 16(62%) 7 (70%)

Патологические изменения в субакромиальной сумке (утолщение, неоднородность структуры, скопление жидкости) 10 (38%) 3 (30%)

При ультразвуковом исследовании плечевых суставов мы измеряли толщину ВМП в различных проекциях. Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью критерия Стьюдента. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика толщины ВМП в норме и у больных с

импинджемент синдромом и адгезивным капсулитом

Исследуемые группы Число измерений Толщина ВМП в мм (М ± га)

Здоровый плечевой сустав 50 6,6 ± 0,1

Импинджемент синдром 41 7,7 ± 0,2

Адгезивный капсулит 12 7,6 ± 0,3

Примечание: разница статистически достоверна ( Р < 0.05 )

Таким образом, при импинджемент синдроме и адгезивном капсулите определялось статистически достоверное очаговое утолщение ВМП.

Нами изучено состояние давление в 53 субакромиальных сумках у 31 больного с импинджемент синдромом основной группы. У 3 пациентов были поражены оба плечевых сустава. Давление в субакромиальной сумке во всех случаях измерялось до начала лечения. У 20 больных (11 мужчин и 9 женщин) измерялось давление в субакромиальной сумке здорового плечевого сустава. Эти показатели мы принимали за норму (контроль). Величины давления в данной группе колебались от 3 до 10 мм. вод. ст. (М ± т = 5,3 ± 0,6). В группе больных с импинджемент синдромом в 12 наблюдениях уровень давления был близок к контролю и составлял (М ± т = 6,8 ± 0,5 мм. вод. ст.). В 22 наблюдениях у пациентов с импинджемент синдромом показатели давления в субакромиальной сумке составляли от 13 до 157 мм. вод. ст.. Полученные результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента и представлены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты измерения давления в субакромиальной сумке плечевого сустава

Группы больных Число наблюдений Показатели давления в мм. вод. ст. (М ± т)

Контроль 20 5,3 ±0,6

Импинджемент синдром 22 36,7 ± 8,2

Примечание: разница статистически достоверна ( Р < 0,05 ); у 12 больных импинджемент синдромом давление было близко к контролю (6,8 ± 0,5 мм. вод. ст.).

Таким образом, при импинджемент синдроме в 22 случаях имело место статистически достоверное повышение давления в субакромиальной сумке.

У 10 больных с адгезивным капсулитом мы также исследовали давление в субакромиальной сумке. В 2 наблюдениях показатели давления составили 20 и 25 мм. вод. ст., в 2 — 5 и 7 мм. вод. ст., в 6 случаях равнялись нулю.

В 31 случае у больных с импинджемент синдромом основной группы определялось давление в субакромиальной сумке и проводилось ультразвуковое исследование плечевого сустава. С учётом данных клинического исследования мы выделили три группы поражений ВМП, представленные в таблице 8.

Таблица 8

Дифференциальная диагностика видов поражения ВМП у больных импинджемент синдромом.

Вид поражения ВМП Проба Джоуба, резистивные тесты Давление в субакро-мнальной сумке (САС) Ультразвуковые признаки поражения

ВМП САС

Субакромиаль-ный бурсит (САБ) отри цат. повышено имеются имеются

Тендинит ВМП положит. норма имеются отсутств.

Тендинит ВМП, осложнённый САБ положит. повышено имеются имеются

Каких либо существенных отличий в рентгенологической картине при различных формах поражения ВМП у больных основной и контрольной групп мы не наблюдали. В таблице 9 представлены частота и характер выявленных при рентгенологическом исследовании признаков.

Таблица 9

Частота и характер рентгенологических признаков у больных импинджемент синдромом и адгезивным капсулитом.

Рентгенологические признаки Клиническая форма поражения ВМП и частота выявления признаков (в % к общему числу обследованных суставов) Абс. (%)

Импинджемент синдром Адгезивный капсулнт

Склероз, остеопороз, псевдокистоз в области большого бугорка 65 (83,3) 22 (81,5)

Субакромиальный склероз 39 (50) 21 (77,8)

Деформирующий остеоартроз йкромиально-ключичного сустава 41 (52,6) 14 (51,9)

Изменение формы головки плечевой кости в виде «секиры», «булавы» 2 (3,6) 2 (7,4)

Кальцификаты 1 (1.9) -

По данным литературы, одним из характерных признаков поражений ВМП является сужение субакромиального пространства менее 0,5 см. Данный признак мы не учитывали, поскольку не выполняли рентгенографию здорового плечевого сустава. В одном случае на рентгенограмме плечевого сустава у больного с кальцифицирующим тендинитом, осложнённым субакромиальным бурситом обнаружены кальцификаты. В целом же рентгенография недостаточно информативна и её значение заключается, главным образом, в исключении костных повреждений.

С учетом данных клинического и дополнительных методов исследования, в структуре импинджемент синдрома можно выделить следующие виды поражения ВМП: тендинит ВМП; кальцифицируюгций тендинит; субакромиальный бурсит; тендинит ВМП, осложнённый субакромиальным бурситом. Тендинит ВМП встречался в 41 (67,2%) случае, в 10 (16,4%) наблюдениях он осложнялся субакромиальным бурситом. Частота субакромиальных бурситов у больных с импинджемент синдромом составила 9 (14,8%) случаев. В одном наблюдении (1,6%) был кальцифицирующий тендинит ВМП.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективного обследования, возможно установить такие клинические формы поражения ВМП, как импинджемент синдром и адгезивный капсулит. Применяя тот же клинический метод, в структуре импинджемент синдрома можно выделить больных с субакромиальным бурситом и тендинитами ВМП по характеру выявляемых клинических признаков. А именно, в случае бурсита определялись положительные пробы Ниэра, Хокинса, Йокума при отрицательных тестах на поражение ВМП (проба Джоуба, резистивные тесты). Диагностика таких форм поражения ВМП, как кальцифицирующий тендинит и тендинит, осложнённый субакромиальным бурситом, возможна лишь с помощью дополнительных методов исследования, основными из которых, по нашему мнению, являются ультрасонография и измерение давления в субакромиальной сумке.

Лечение больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

Характер применяемого лечения у больных контрольной группы представлен в таблицах 10 и 11.

Таблица 10

Характер лечения больных контрольной группы _с импинджемент синдромом__

Характер лечения Кол-во больных

Периартикулярные введения глюкокортнкостероидных препаратов, ФТЛ, ЛФК 16

Физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика 38

Всего 54

Таблица 11 Характер лечения больных контрольной группы с адгезивным капсулитом.

Характер лечения Кол-во больных

Одномоментная редрессация под наркозом, ФТЛ, ЛФК, массаж 6

Периартикулярные введения глюкокортнкостероидных препаратов, ФТЛ, ЛФК 3

Физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК 10

Всего 19

Большая часть 55 (75%) больных контрольной группы лечилась у невропатологов и лишь 18 (25%) у хирургов. Лечение пациентов, находившихся в неврологическом отделении, было однотипным, стандартным, без учёта вида поражения ВМП. Особенно это заметно в группе больных с адгезивным капсулитом. У подавляющего большинства больных с импинджемент синдромом изолированно применялись физиотерапевтические методы лечения, хотя общеизвестно о малой их эффективности.

В лечении больных основной группы применяли озон. Курс озонотерапии у пациентов с импинджемент синдромом состоял из 3-5 введений озона в субакромиальную сумку поражённого сустава, выполнявшихся с интервалом в 2-3 дня. Озон применялся в дозе - 50 мкг на одно введение. Объём вводимой озон-кислородной газовой смеси составлял 10 см3. Использовалась концентрация озона на выходе аппарата - 5мг/л (5000мкг/л). Больным, у которых не наступало существенного улучшения после второго введения озона, применялась локальная глюкокортикостероидная терапия в сочетании с озонотерапией. Мы использовали пролонгированный глюкокортикостероидный препарат -дипроспан, который вводился в субакромиальную сумку и в толщу сухожильно-связочного участка капсулы плечевого сустава, расположенного

над большим бугорком плечевой кости по 0,5 мл с 2-4 мл 2% раствора лидокаина. В 22 случаях улучшение наступило после однократного применения дипроспана. В 2 наблюдениях препарат вводили двукратно с интервалом в одну неделю. Характеристика больных с импинджемент синдромом с учетом вида поражения ВМП и применяемого лечения представлена в таблице 12.

Таблица 12

Характер лечения больных основной группы

с импинджемент синдромом (61 сустав)__

Характер лечения Вид поражения ВМП Кол-во пораж. суставов

Тендинит ВМП Са^ тендинит, вторичный субакромналь ный бурсит Субакро-миальный бурсит (САБ) Тендинит ВМП, САБ

Озон 22 1 9 5 37

Озон и дипроспан 19 - - 5 24

Всего 41 1 9 10 61

Целью лечения больных с адгезивным капсул игом, наряду с ликвидацией боли, является устранение контрактуры в плечевом суставе. Поэтому введения озона, дипроспана в субакромиальную сумку мы сочетали с внутрисуставными гидродилятационными новокаиновыми блокадами (ГДБ). В плечевой сустав вводился 0,25% раствор новокаина в количестве 40-50 мл. Из 17 больных с адгезивным капсулитом у 10 гидродилятационные новокаиновые блокады выполнялись трижды с интервалом 3-5 дней, у 7 - четыре раза. В 9 случаях, гидродилятационные новокаиновые блокады сочетали с введениями озона (по вышеописанной методике) и дипроспана. У 8 больных положительный эффект был достигнут сочетанием ГДБ и озонотерапии, (без дипроспана).

Иммобилизацию верхней конечности не применяли. Всем больным с поражениями ВМП назначался комплекс упражнений лечебной гимнастики с учётом клинической формы заболевания. При этом использовали методики кинезотерапии, рекомендованные Т.В.Буйловой с соавт., (1998).

Результаты лечения оценивались по 100 бальной шкале предложенной Е.Ш.Ломтатидзе (2000). Учитывались следующие показатели: боль в плечевом суставе, степень ограничения функции верхней конечности, наличие болевых точек в области сустава, исследование активной функции плеча, определение дефицита объема движений. Для сравнения результатов лечения больных с импинджемент синдромом в основной и контрольной группах мы выделили по

две подгруппы, представленные в таблице 13.

Таблица 13

_Группы больных в зависимости от вида лечения_

Группы больных Вид лечения

Основная I - озонотерапии и ЛФК. Дипроспан не применялся.

1а - озонотерапню и ЛФК сочетали с введениями дипроспана.

Контрольная II - локальная глюкокортикостероидная терапия и ЛФК.

Па - физиотерапевтическое лечение, в ряде случаев ЛФК. Глюкокортикостероиды не применялись.

Результаты лечения больных с импмнджемент синдромом представлены в таблице 14.

Таблица 14

_Результаты лечения импинджемент синдрома_

Исходы лечения Подгруппы больных

I 1а II Па

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Отличный 24 (66,7) 10 (40) 5(31,2) 5(11,6)

хороший 9(25) 11(44) 6 (37,5) И (25,6)

Удовлетв. 3 (8,3) 4(16) 4(25) 23 (53,5)

Плохой - - 1(6,3) 4(9,3)

Всего (кол-во суставов) 36 (100) 25 (100) 16 (100) 43 (100)

Таким образом, благодаря использованию озонотерапии, а также озона в сочетании с дипроспаном нам удалось улучшить результаты лечения больных в основной группе по сравнению с контрольной. Отличные и хорошие результаты в группе, где применялся только озон наблюдали в 91,7%, удовлетворительные в 8,3%, плохих не было. При сочетании озонотерапии с дипроспаном процент отличных и хороших результатов составил - 84%, удовлетворительных - 16%, плохих не отмечали. В контрольной группе, где в лечении импинджемент синдрома применялись локальная

глюкокортикостероидная терапия отличные и хорошие результаты наблюдали в 68,7%, удовлетворительные в 25%, плохие в 6,3%. При использовании для лечения физиотерапии процент отличных и хороших результатов составил — 37,2%, удовлетворительных - 53,5%, плохих - 9,3%.

Результаты лечения больных с адгезивным капсулитом представлены в таблице 15.

Таблица 15

Результаты лечения больных адгезивным капсулитом_

Исходы лечения Основная группа Контрольная группа

Абс. числа % Абс. числа %

Отличный 4 23,5 4 21,1

хороший 8 47,1 2 10,5

Удовлетв. 5 29,4 7 36,8

Плохой - - 6 31,6

Всего 17 100 19 100

У больных адгезивным капсулитом нам также удалось существенно улучшить результаты лечения. Процент отличных и хороших результатов в основной группе составил - 70,6%, удовлетворительных - 29,4%, плохих не было. В контрольной группе отличные и хорошие результаты наблюдали в 31,6%, удовлетворительные в 36,8%, плохие в 31,6%.

Мы проследили зависимость эффективности и характера лечения от длительности заболевания, представленную в таблице 16.

Таблица 16

Зависимость эффективности и характера лечения _от длительности заболевания__

Клиническая форма поражения ВМП Характер лечения Длительность заболевания (в месяцах) Кол-во суставов

ДоЗ От 3 до 6 Более 6

Импинджемент синдром Только озон 31 4 1 36

Озон и дипроспан 11 8 6 25

Адгезивный капсулит ГДБ и озон 1 2 4 7

ГДБ, озон, дипроспан 2 5 3 10

Всего 45 19 14 78

У пациентов с импинджемент синдромом при длительности заболевания до 3 месяцев положительный эффект в большинстве случаев достигался с помощью озонотерапии. Когда же заболевание длилось более 3 месяцев, добиться существенного улучшения удавалось сочетая озонотерапию с введениями дипроспана. У больных с адгезивным капсулитом подобной закономерности не прослеживается.

Из 56 больных с импинджемент синдромом в основной группе стойкое улучшение отмечено у 51 пациента в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет. Рецидив заболевания возник у 5 (9%) больных в период от 1 до 6 месяцев. Во всех случаях он был связан с тяжёлой физической нагрузкой. Этим больным проведен повторный курс озонотерапии в сочетании с введениями дипроспана в субакромиальную сумку с хорошими и отличными результатами лечения. Из

54 пациентов с импинджемеит синдромом в контрольной группе стойкий эффект от проведенной терапии свыше 1,5 - 4 лет, наблюдался у 23 (42,3%). Остальные больные периодически проходили курс повторного лечения.

Отдаленные результаты лечения больных с адгезивным капсулитом прослежены в сроки от 4 месяцев до 2 лет. Рецидивов заболевания возник у одной пациентки. Через год появились боли в области сустава после значительной физической нагрузки. Ей успешно проведено лечение с помощью озона. У 15 больных произошло полное восстановление функции плечевого сустава в среднем через 4 недели. У 2 пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией сохранялось умеренное ограничение объёма движений в плечевом суставе, однако, это не мешало им выполнять привычную работу по дому. В контрольной группе стойкое улучшение в виде полного восстановления объёма движений и функции конечности достигнуто у 6 больных. В остальных случаях сохранялось ограничение движений в суставе.

ВЫВОДЫ

1. В группе больных с поражениями вращательной манжеты плеча наиболее часто встречаются импинджемеит синдром и адгезивный капсулит. Эта патология, наряду со схожими клиническими симптомами, имеет свои характерные признаки, позволяющие клинически их диагностировать.

2. Субакромиальная сумка имеет объём 12,8 ± 0,9 см3 и её верхняя стенка интимно сращена с частью нижней поверхности акромиального отростка лопатки. В силу этого пункцию субакромиальной сумки целесообразно производить спереди (на 0,5 - 1 см кнутри и 0,5 см книзу от передне-наружного края акромиона) или снаружи,(на 0,5 см ниже и 1 - 1,5 см кзади от передне-наружного края акромиального отростка лопатки).

3. При импинджемеит синдроме в патологический процесс нередко вовлекается субакромиальная сумка, что сопровождается выраженным повышением в ней давления, которое достигает 36,7 ± 8,2 мм. вод. ст. по сравнению с контролем (5,3 ± 0,6 мм. вод. ст.).

4. Ультразвуковое исследование плечевого сустава позволяет выявить признаки тендинита ВМП, патологию со стороны субакромиальной сумки и его необходимо включить в комплекс обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

5. Местное применение озона и дифференцированный подход к лечению больных с поражениями ВМП позволил нам заметно улучшить результаты и сократить сроки лечения. В целом, при импинджемеит синдроме, удалось получить отличные и хорошие результаты в 88,5 %, а при адгезивном капсулите в 70,6 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча целесообразно включать ультразвуковое исследование плечевого сустава, используя для этого линейный датчик с частотой 7,5 МГц, либо механический секторный датчик 7,5 МГц с водной акустической насадкой.

2. Для уточнения степени поражения субакромиальной сумки необходимо производить измерение давления в ней с помощью аппарата Вальдмана.

3. Пункцию субакромиальной сумки следует производить передним или наружным доступом. При наружном доступе место пункции расположено по наружной поверхности акромиального отростка лопатки на 0,5 см ниже и 1 -1,5 см кзади от его передне-наружного края. При переднем доступе точка пункции находится на 0,5 — 1 см кнутри и 0,5 см книзу от передне-наружного края акромиона.

4. Для лечения импинджемент синдрома в незапущенных случаях (с давностью заболевания до 3 месяцев) с успехом может быть использована озонотерапия. Озон - кислородная газовая смесь вводится в субакромиальную сумку в количестве 10 см3 (50 мкг озона) на одну инъекцию с интервалом в 2-3 дня, 3-5 процедур на курс лечения. При давности заболевания свыше 3 месяцев озонотерапию целесообразно сочетать с введением дипроспана в субакромиальную сумку и толщу ВМП (над большим бугорком) по 0,5 мл с 2 - 4 мл 2% раствора лидокаина. На курс лечения достаточно 1, реже - 2 инъекций дипроспана с интервалом 1-2 недели.

5. Для лечения больных адгезивным капсулитом плеча успешно могут применяться гидродилятационные новокаиновые блокады (2 - 4 на курс лечения) в сочетании с комплексом упражнений лечебной гимнастики и введениями озона, дипроспана в субакромиальную сумку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка эффективности лечения плечелопаточного периартрита и эпикондилитов плеча. // Материалы научно-практической конференции «Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии». - г.Н.Новгород, 2000. -с.50-52. (Соавт. Анисимов В.Н., Гречко

B.Н.).

2. Опыт лечения озоном плечелопаточного периартрита и эпикондилитов плеча. // Информационный сборник «Реаниматология и интенсивная терапия, анестезиология» №4.2000.Приложение. Материалы конференции Озон и методы эфферентной терапии в медицине IV всероссийская научно-практическая конференция 6-8 декабря 2000г. Нижний Новгород 2000. - с.48. (Соавт. Анисимов В.Н., Гречко В.Н.).

3. Первый опыт измерения давления в субакромиальной сумке у больных с плече-лопаточным периартритом. // Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях: Материалы межвузовской конференции молодых учёных и студентов: В 2-х частях. Часть 1,2.- Ижевск: Изд-во «Экспертиза», 2001. С,- 101 - 102.

4. К вопросу о диагностике субакромиального бурсита. // Материалы 35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА. 2001. г.Н.Новгород, с.90-91.

5. Анатомо-топографические особенности субакромиальной сумки. // Материалы 35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА. 2001. г.Н.Новгород, с.89-90.

6. Диагностика и лечение субакромиальных бурситов. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России //Материалы научно-практической конференции, посвящённой 70-летию медицинской службы ГУВД С.Петербурга и Ленинградской области (8-9 июня 2001г.) С.Петербург 2001. С.-389 -391. (Соавт. Анисимов В.Н., Гречко В.Н.).

7. Применение озонотерапии в лечении больных плече-лопаточным периартритом. // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимый в рамках международного форума «Человек и травма» часть I. «Травматология и ортопедия». Н.Новгород. 2001.

C.-361-362. (Соавт. Анисимов В.Н., Гречко В.Н.).

8. Способ выявления морфологических особенностей субакромиальной сумки плечевого сустава. // Материалы научно-практической конференции «Внедрение новых научных разработок в практику медицинского обеспечения органов, войск и организаций ФПС РФ». г.Н.Новгород, 2001. с. 10-13. (Соавт. Анисимов В.Н., Монахов А.Г., Монахова JI.B.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для измерения внутрисуставного давления. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1098 от 14.06.2001г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

2. Инъекционный способ выявления гистологических структур субакромиальной сумки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1102 от 21.06.2001г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

3. Способ использования акустической насадки (943111.006 КА-5) для ультразвукового исследования плечевого сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1175 от 10.01.2002г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

4. Способ пункции субакромиальной сумки плечевого сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1176 от 10.01.2002г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.