Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Дифференцированная локальная терапия периартритов плече-лопаточной области

На правах рукописи

Фетелего Ольга Игоревна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИАРТРИТОВ ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ

14. 00.39. - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2004

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Носков Сергей Михайлович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Муравьев Юрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «18» мая 2004 года в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01. при Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан </.^>> апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания внесуставных мягких тканей имеют в своей основе воспалительный и/или дегенеративный процессы и клинически характерна ются, прежде всего, наличием болевого синдрома, заметно снижающего качество жизни пациентов [ЕЛ. Насонов, 2002].

Несмотря на высокую распространенность - не менее 25-31% больных ревматологического профиля [Л.И. Беневоленская, 2002; J. Vanhoof, 2002] и многообразие клинических форм, ряд вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, систематизации, методов диагностики и лечения внесуставных поражений остаются нерешенными [А.Б. Зборовский, 2003].

В структуре заболеваний внесуставных мягких тканей превалируют поражения сухожильно-связочного аппарата, именуемые болезнями околосуставных мягких тканей: периартриты, энтезопатии, тендиниты, тендовагиниты, лигаментиты, бурситы и другие [А.Б. Зборовский, 2002; В. Natvig, H. Picavet, 2002].

Сложности топической и дифференциальной диагностики локальных форм околосуставных поражений [А.Г. Беленький, 2003; Е. Naredo, 2002] приводят к недостаточной эффективности лечебных мероприятий [Н.А. Шостак, 2003; Е.М. Hay, 2003; A.F. Tallia, 2003], длительным срокам нетрудоспособности - в 20% случаев [P.M. Bongers. 2001], частому развитию рецидивирующих и хронических форм - у 35-50% больных [Н.В. Чичасова, 2003; L.J. Badcock, 2002]. Следствием этого может быть возникновение стойких функциональных нарушений [J.I. Вгох, 2003], которые в значительной мере ограничивают физическую активность, в том числе трудоспособность и оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов [О.М. Фоломеева, 2001; Р М. Bongers, 2001; L.I. Badcock, 2002].

В структуре болезней околосуставных мягких тканей лидирующее положение по распространенности принадлежит плече-лопаточному периартриту - 2,5-20% [В. Natvig, 2002], ограниченный характер поражения которого устанавливает в лечении приоритет использования методов локального воздействия [J.I. Вгох, 2003; G J. Gormley, 2003].

Современная локальная терапия заболеваний периартикулярных структур включает использование НПВП в формах мази, крема и геля [В.А. Насонова, 2003; Ю.В. Муравьев, 2003; НА. Шостак, 2003], инъекционных глюкокортикостероидов [В.И. Мазуров, 2000; Н.В. Чичасова, 2002; А.Г. Беленький, 2003; S. Mellor, 2002], инфильтраций местными анестетиками [В Ф. Найданов, 2000], широкого спектра физиотерапевтических процедур

[Н.М Vermeiden, 2002; D.A.W.M. van der Wmdt, 2003]. j РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

I БИБЛИОТЕКА

Однако многие исследовагели. отмечают недостаточную -эффективность методов местного воздействия при периартрит&х плече-лопагочной области, что связано с нечеткостью дифференциальной диагностики, а, самое главное, с несовершенством традиционной тактики лечения [Е.М. Hay. 2003: D.A.W.M. van der Windt, 2003J. Исходя из чказанных выше посылок, модернизирование и внедрение новых дифференцированных подходов к локальной герапии периартритов плеча представляется актуальной задачей.

Мало изученной областью остается применение периартикулярных введений комплексных биологических препаратов с комбинированным: обезболивающим, противовоспалительным и регенеративным действием - «Алфлутоп» и «Цель Т». Ряд клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности этих лекарственных средств при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе сопровождающихся явлениями вторичного воспаления: синовитами и периартритами [Н. Heine, 2000: Н.И. Коршунов, 2003; В.Н. Ходырев, 2003; А.А. Марьяновский, 2003].

В настоящей работе предпринята попытка оценить возможности терапевтического использования препаратов «Алфлутоп» и «Цель Т» в локальной терапии периартритов плече-лопаточной области, включая сравнение их эффективности с однократным периартикулярным введением «Дипроспана», с учетом клинических форм и характера течения заболевания. Кроме того, исследованы перспективы применения комбинированных схем лечения, включающих «Дипроспан» и «Алфлутоп», а также «Дипроспан» и «Цель Т».

Цель исследования

Усовершенствование подходов к локальной терапии периартритов плече-лопаточной области посредством разработки новых схем лечения, учитывающих клиническую форму и характер течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Анализ терапевтической эффективности курсового периартикулярного применения препаратов «Алфлутоп» и «Цель Т» при остром и хроническом течении периартритов плече-лопаточной области.

2. Изучение влияния различных схем локальной терапии на клиническую картину заболевания в зависимости от анатомического субстрата болезни: тендиниты мышц вращающей манжеты плеча и длинной головки бицепса, субакромиальный и субдельтовианый бурситы.

3. Сравнение эффективности курсовых периартикулярных введений препаратов «Алфлутоп» и «Цель Т» при периартритах плече-лопаточной области по отношению к однократному периартикулярному использованию «Дипроспана».

4. Исследование терапевтической ценности комбинированных схем. включающих «Дипроспан» и «Алфлутоп». а также «Дипроспан» и «Цель Т».

Научная новизна

1. Впервые определена целесообразность применения комплексных препаратов «Алфлутоп» и «Цель Т» в локальной терапии периартритов плече-лопаточной области и проведена сравнительная оценка их эффективности по отношению к традиционному методу лечения глюкокортикостероидом «Дипроспан».

2. Впервые получены данные о терапевтической значимости различных вариантов локальной терапии периартритов плече-лопаточной области при остром и хроническом характере течения заболевания.

3. Впервые изучена зависимость эффективности проводимого лечения от клинической формы периартикулярного поражения: тендиниты мышц вращающей манжеты плеча и длинной головки бицепса, бурситы субакромиальной и субдельтовидной сумок.

Практическая значимость

1. Доказана целесообразность применения новых схем в локальной терапии периартритов плече-лопаточной области, включающих препараты «Алфлутоп» и «Цель Т», которые существенно улучшают клиническую и инструментальную (термографическую и ультразвуковую) картину заболевания.

2. Включение в лечебную программу периартритов плеча препаратов «Алфлутоп» и «Цель Т» представляет альтернативу инъекционным формам глюкокортикостероидов.

3. Расширены показания к применению комплексного биологического препарата «Алфлутоп» за счет его периартикулярного использования в локальной терапии периартритов плече-лопаточной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Локальная терапия острых форм периартритов плече-лопаточной области с использованием курса периартикулярных инфильтраций «Цель Т» приводит к позитивному изменению клинико-инструментальной картины заболевания и является сопоставимой по терапевтической эффективности с однократным введением «Дипроспана».

2. Проведение серии периартикулярных инъекций препаратов «Алфлутоп» или «Цель Т» при хроническом течении плече-лопаточных периартритов вызывает улучшение клинических и инструментальных показателей периаргикулярного поражения и имеет преимущество перед однократным использованием «Дипроспана».

3. Курсовое применение препаратов «Алфлутоп». или «Цель Т» при тендинитах мышц вращающей манжеты плеча и длинной головки бицепса приводит к выраженной положительной динамике клинико-инструментальных признаков активного воспаления и превосходит по терапевтической ценности однократное периартикулярное введение «Дипроспана».

4. Серия периартикулярных инфильтраций «Цель Т» при субакромиальном и субдельтовидном бурситах вызывает достоверное улучшение клинической и инструментальной картины заболевания и является сопоставимой с однократным использованием «Дипроспана».

5. Наиболее существенные результаты лечения периартритов плече-лопаточной области, независимо от характера течения и клинической формы наблюдаются после применения комбинированных схем, включающих «Дипроспан» и «Алфлутоп», а также «Дипроспан» и «Цель Т».

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 28 научно-практической конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (2001 г.), II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001 г.). на XVI и XVII научно-практических конференциях врачей МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» (Ярославль, 2001 и 2003 гг.).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля и используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литераторы, включающего 118 отечественных и 155 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками и приложением.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 102 пациента (таблица 1) с признаками периартикулярного поражения плече-лопаточной области.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

Показатель Общее число больных, п=102 Основная группа, п=84 Контрольная группа, п=18

Пол Мужчины 38 (37,3%) 31 (36,9%) 7 (38,9%)

Женщины 64 (62,7%) 53 (63,1%) 11 (61,1%)

Возраст, лет 48,9+1,9 48,6±2,1 48,4+2,4

Срелняя длительность заболевания 8.3±1,3 мес. 7,9±1,6 мес. 9.9+1.1 мес

Течение Острое 44 (43,1%) 38 (45,2%) 6 (33,3%)

Хроническое 58 (56,9%) 46 (54.8%) 12 (66,7%)

Тендинитьг ВМП или ДГБ 60 (58,8%) 50 (59,5%) 10 (55,6%)

Субакромиальный или субдельтовидный бурситы 42 (41,2%) 34 (40,5%) 8 (44,4%)

Кальцинаты 32 (31,4%) 27 (22,7%) 5 (27,8%)

Примечание: * - статистически достоверные различия между группами (р<0,05)

Диагноз периартрита плеча верифицировался в соответствии с диагностическими критериями J.M. Harrington, 1998. Характер течения заболевания определяли согласно рекомендациям P. Croft end D. Pope, 1996.

В исследовании принимали участие пациенты в возрасте от 27 до 66 лет, средний возраст 48,3± 1,9 лет. По половой характерна ике преобладали женщины (62.7%).

Клинические формы плече-лопаточпого периартрита (ПЛП) были представлены тендинитами мышц «вращающей манжеты плеча» (ВМП) и длинной головки бицепса (ДГБ) в 58.8% случаев и «субакрочиальным и субдельтовидным» б)рситами в 41,2% [М. Дорги, 1997].

По характеру течения острые формы диагностированы в 43.1% случаев, хронические - в 56.9%. Поводом обращения за врачебной помощью при последних было обострение ПЛП. Средняя длительность заболевания состааляла 8,3±1,3 месяцев.

Для достижения поставленной цели был разработан след>ющий дизайн исследования. Больные основной группы (п=84) с различными клиническими формами ПЛП получали локальною терапию согласно пяти схемам:

• однократное периартикулярное введение «Дипроспана» (Шеринг-Плау /США) 7 мг в 1 мл, РН: П №013528/01-2001) - 24 больных (эталонная группа):

• курс локальной терапии препаратом «Алфлутоп» (Биотехнос /Румыния) 10 ампул по 1 мл, РН: П №012210/01-2001); курсовая доза 10 мл - 15 пациентов;

• комбинированная терапия «Дипроспан» (7 мг) и «Алфлутоп» (10 мл на курс) - 15 больных;

• курс периартикулярных инфильтраций препаратом «Цель Т» (Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ /Германия) 5 ампул по 2,2 мл, РН: 011685/03-2001); курсовая доза 11 мл - 15 пациентов;

• комбинированная терапия «Дипроспан» (7 мг) и «Цель Т» (11 мл на курс лечения) -15 больных.

Группу контроля (11=18) составили пациенты с применением периартикулярных инъекций 2% раствора «Лидокаина» (Верофарм /Россия) (РН: Р.92.210 8) по 2 мл - 5 инъекций на курс - 18 человек.

Исследование носило открытый характер. Критериями отбора в группы было согласие пациентов получать тот или иной вариант локальной терапии и отсутствие противопоказаний к применению используемых лекарственных средств. Исключались из исследования больные с рентгенологическими признаками остеоартроза плечевого сустава и ключично-акромиального сочленения, с наличием остеохондроза шейного отдела позвоночника и корешковым синдромом в анамнезе, а также с травмой, сопровождающейся разрывом мышц-ротаторов плеча или длинной головки бицепса. Группы были репрезентативными по полу, возрасту, клиническим формам, характеру течения периартрита и средней длительности заболевания. Из общего числа пациентов у 49% (р<0,05) зарегистрирована сопутствующая патология: сахарный диабет 2 типа (11,8%). гипертоническая болезнь (29,4%), ишемическая болезнь сердца (17,6%), бронхиальная астма (11,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (13,7%). По нозоло1 ическим единицам между группами достоверных различий не было (р>0.05).

Условия и техника периартикулярных инъекций осуществлялась согласно

реглхментированным требованиям (Условия и требования к внутрисуставному и

периартикулярному введению глюкокортикоидных препаратов: Методические указания

МЗ РФ №2001/25. -М., 2001). В зависимости от клинической формы ПЛП применяли

8

обкалывание периартикулярных точек: сухожильное влагалище ДГБ, проекция передней

и задней части ВМП, субакромиальное и с>бдельтовидное пространство.

Обследование больных осуществлялось дважды: первое до начала лечебных

мероприятий, второе с ишервалом в две недели

Оценку эффективности терапии проводили по изменению клинических показателей,

ранжированных по трехбалльной системе: боль в покое, боль при движении,

болезненность периартикулярных точек, ограничение объема активных и пассивных

движений в плечевом суставе, боль при резистивных движениях, интегральный

объективный показатель (ИОП) как сумма баллов указанных выше параметров [В А.

Насонова. Н.В. Бунчук, 1997]. С целью анализа клинической эффективности исследуемых

методов локальной терапии детализировали изменения ИОП: уменьшение его на 6 баллов

и более расценивали как значительное улучшение, на 3-5 баллов — незначительное

улучшение, на 2 балла и менее - без существенной динамики. Вычисляли относительную

величину в каждой из групп. Кроме того, изучали динамометрию мышц ВМП и бицепса,

которую выполняли посредством оригинальной изометрической пробы, позволяющей

количественно оценить силу мышц в кг (совместная разработка с инженером по

медицинскому оборудованию В.М. Кайгородовым). Субъективную переносимость

болевого синдрома определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки

функционального статуса пораженного плеча использовали анкетный опрос SDQ

(Shoulder disability questionnaire) [D.A.W.M. van der Windt, 1998]

Динамику термографической картины ПЛП оценивали на комплексе, состоящем из

приемника инфракрасного излучения отечественного тепловизора «Радуга», IBM PC/AT и

специального программного обеспечения (совместная разработка с сотрудниками

Ярославского государственного университета под руководством Цыганок Н И.).

Количественно определяли, площадь термоаномальной зоны — SH в условных

компьютерных единицах (ке), ее среднюю взвешенную температуру - градиент

температур между симметричными участками плече-лопаточных областей - АТН 'С и

коэффициенты температурных градиентов между плечом и грудиной - а также

плечом и проекцией позвоночного столба -

Ультразвуковое исследование плече-лопаточной области выполняли на аппарате

«Aloka SSD-620» (Japan) с использованием линейного 5,0 м Гц и конвексного 3,5 м Гц

датчиков. Определяли признаки периартикулярного воспаления: огек сухожильного

аппарата ВМП и ДГБ, наличие жидкости в субакромиальной и субдельтовидной сумках. В

зависимости от наличия и выраженности ультразвукового признака, ему придавали

балльную оценку от 0 (отсутствие изменений) до 3 (выраженные изменения). Итогом

9

было вычисление индекса активного воспаления (1Л), определяемого как сумма баллов [В Manger. 1997]

Статистическую обработку полученных результатов проводили на компьютере IBM PC/AT при помощи программного обеспечения «Pnmer of Biostatistics Version 4 03» (S Л Glantz. 1998)

Результаты исследования и их обсуждение Однократное периартикулярное введение «Дипроспана» у 24 (28.6%) пациентов (эталонная группа) с ПЛП позволило достичь выраженной положительной динамики клинико-инстру ментальной картины заболевания по сравнению с контрольной группой, получавшей блокады 2% раствором «Лидокаина» (таблица 2)

К концу второй недели наблюдения в эталонной группе отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение всех клинических параметров: боль в покое, боль при движении, болезненность при пальпации периартикулярных точек, ограничение объема активных и пассивных движений в плечевом суставе, боль при выполнении резистивных проб, ИОП, ВАШ, увеличились значения динамометрии, и уменьшилась функциональная недостаточность пораженной конечности по SDQ. У пациентов контрольной группы достоверно (р<0,05) изменились только 6 из 10 показателей, боль в покое, боль при движении, ограничение-объема активных и пассивных движений в плечевом суставе, ИОП, ВАШ, причем динамика этих параметров была минимальной По 8 из 10 показателей в исходе лечения между группами получены статистически достоверные различия (р<0,05) с преимуществом использования «Дипроспана».

При детализации изменений ИОП по категориям значительное улучшение, незначительное улучшение и без существенной динамики отмечены следующие наблюдения: у пациентов, с однократным введением «Дипроспана» в 45,8% (р<0.001) случаев зарегистрировано значительное улучшение, в 25% (р<0,05) — незначительное и в 29,2% (р<0,001) - без существенной динамики. В группе контроля у большинства пациентов - 72,2% (р<0,001) не наблюдалось клинически значимого изменения ИОП.

Имела место достоверная динамика (р<0,001) по всем термографическим параметрам после периартикулярного введения «Дипроспана»:

(таблица 2). Проведение серии блокад раствором «Лидокаина» позволило получить минимальные изменения по 2 из 5 термографических показателей. H-St (p<0,01) и H-V (р<0,01). По всем конечным значениям составляющих термографической картины ПЛП

между группами обнаружены различия (р<0,05) с достоверно лучшими результатами при использовании «Дипроспана».

Таблица 2

Динамика клинико-инструментальных параметров

у больных ЛЛП в ходе лечения «Лидокаинои» и «Дипроспаном» ( М ± т)

Параметр Лидокаин, п=18 Дипроспан, п=24

До лечения После лечения % изч До лечения После лечения % ичм

ИОП, баллы 14,17± 0,56 12,671 0,78 10,5» 14,08± 0,43 8,581 0,71 » 39,1 *

ВАШ, мм 42,11 1,4 39,21 1.3 7,1 * 43,6+ 0,9 26,31 2.3 » 39,6 *

анкета 5 ОС?, % 84,5+ 1,4 74,51 0,6 11,9 78,21 17 47,61 5,1 * 39,2*

динамометрия, кг 5,61± 0,15 5,651 0,16 -0,7 5,181 0.13 5,671 0,12 -9,4*

ж X % О 2 О. « г- 5Н,ке 607+ 4.0 55,91 4,2 7,1 60,31 3.3 37,71 2,1 » 37,5*

ТН/С ЗЗД± 0,4 33,01 0,4 0,7 32,91 0,3 31,0+ 0,2 » 6.1*

дтн/с 2,45+ 0,16 2,271 0.17 7,5 2,371 0,13 1,111 0,09 т 53,1*

Н-5(,' С/ке -0,0971 0,007 -0,0871 0,009 10,7* -0,1031 0.007 -0,0261 0.004 т 75,3*

Н-У,' Ске -0,105± 0,008 -0,0871 0 010 17.2* -0,1101 0,006 -0,0101 0,003 т 83,2*

УЗИ отек ВМП и ДГБ, баллы 1,44± 0,33 1331 0,30 7,7 1,671 0,29 0,871 0,18 47.5*

жидкость в сумках, баллы 1,271 0,35 1,171 0,32 8.7 1,041 0.25 0,411 0,13 т 59,9*

1А, баллы 2,721 0,11 2,441 0,12 10,2* 2,701 0,10 1,291 0.15 т 52,3*

Примечание: достоверность различий средних значений показателей * - до и после лечения в каждой группе (р<0,05); т - после лечения между группами (р<0.05).

Проведение ультразвукового исследования в группе, получавшей «Дипроспан», установило значительное уменьшение признаков активного воспаления: отек сухожильного аппарата (р<0,001), наличие жидкости в синовиальных сумках плече-лопаточной области (р<0,001) и 1Л (р<0,001). В контрольной группе имело место несущественное изменение только индекса ^ (р<0,05).

Достоверно наиболее отчетливые положительные результаты после применения «Дипроспана» по всем анализируемым методам исследования зарегистрированы при острых формах ПЛП: у 88,9% пациентов (р<0,001) по ИОП был отмечен клинически значимый результат. Регресс воспалительных изменений при хроническом течении был значительно ниже (53.3% (р<0,01) но ИОП). Различия конечных значений составили по ИОП - 29,5% (р<0,05), по SH - 29,6% (р<0,05), по - 49.3% (р<0,01).

Изучение терапевтической ценности «Дипроспана» при различных клинических вариантах периартритов плече-лопаточной области установило достоверно более существенные результаты лечения при субакромиальном и субдельтовидном бурситах (в 90% случаев. р<0,001), чем при тендинитах мышц ВМП и ДГБ (57.1% случаев, р<0,01). Различия конечных значений лечения между клиническими формами составили по ИОП -32.3% (р<0,01), по SH - 29,8% (р<0.05). по ]Л - 40% (р<0,05).

Зависимости эффективности локальной терапии «Лидокаином» от клинической формы ПЛП и характера его течения не обнаружено.

В 20,8% случаев (р<0,05) на введение «Дипроспана» зафиксированы побочные реакции: у двух пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, наблюдалось ухудшение метаболического контроля гликемии; у двух больных с гипертонической болезнью на фоне гипотензивной терапии зарегистрированы подъемы АД; в одном случае после инъекции отмечено усиление болевого синдрома в пораженном плече.

Побочных реакций или ухудшения течения сопутствующей, патологии на применение «Лидокаина» не установлено.

Таким образом, «Лидокаин» не вызвал значимого улучшения клинической, термографической и ультразвуковой картины ПЛП, соответственно существенного влияния на результаты лечения он не оказал.

Однократное периартикулярное введение «Дипроспана» при ПЛП позволило достичь терапевтически значимых положительных изменений в 70,8% случаев (р<0,001). что подтверждается комплексным и клиническим, и инструментальными методами исследования.

Полученные данные позволяют сделать вывод, .что «Дипроспан» можно рассматривать, как препарат выбора в лечении острых форм ПЛП. Следует отметить, что его использование весьма эффективно при таких клинических вариантах, как субакромиальный и субдельтовидный бурситы.

Механизмы противовоспалительного и иммуносупрессивного действия ГКС изучены достаточно хорошо. Эти эффекты реализуются посредством подавления ими поступления лейкоцитов в зону воспаления за счет торможения экспрессии молекул адгезии эндотелиальных клеток и транскрипции генов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1. ФНО-а, ИЛ-8). ГКС изменяют функциональную активность лейкоцитов, эндотелиальных клеток и фибробластов, подавляют активность фосфолипазы А-2, ЦОГ-2, экспрессию генов металлопротеиназ, ингибируюг синтез и конечные эффекты гуморальных медиаторов воспаления, стимулируют апоптоз Т- и В-лимфоциов [ЕЛ. Насонов, Н.В. Чичасова, 2000].

Ряд противопоказаний к применению и побочных влияний инъекционных форм ГКС местного (склерозирование о колос) ставных структур, кальциноз, атрофия мягких тканей) и обшего характера (ухудшение метаболического контроля гликемии при сахарном диабете, подъемы АД у пациентов с гипертонической болезнью, ухудшение течения ИБС, желудочно-кишечные расстройства и другие) ограничивают их применение. Кроме того, в ряде случаев использование ГКС, особенно при хроническом течении периартритов. приводит лишь к кратковременному улучшению клинической симптоматики, а рецидивы заболевания возникают на протяжении нескольких лет [А.А. Долгалева, 2003]. В этой связи приобретают актуальность методы лечения, которые безопасны для пациентов и одновременно способны оказывать сравнимый с ГКС терапевтический эффект.

Представляют интерес результаты лечения комплексным биологическим препаратом «Алфлутоп».

Курс периартикулярньк инфильтраций препарата «Алфлутоп» достоверно (р<0,05) уменьшил клинические, термографические и ультразвуковые проявления ПЛП (таблица 3).

Динамика данных, представленных в таблице 3, свидетельств) ет о сопоставимости терапевтической ценности схем локальной терапии, включающих серию периартикулярных инфильтраций препарата «Алфлутоп» и однократного введения «Дипроспана», а также о более существенном клиническом эффекте в случае сочетанного применения обоих лекарственных средств.

При сравнении результатов лечения обнаружены статистически достоверные (р<0,05) различия между группой с комбинированной схемой локальной терапии и группой, получавшей «Дипроспан», по 8 из 10 показателей (боль в покое, боль при движении, болезненность периартикулярных точек, ограничение объема активных и пассивных движений. ИОП, ВАШ и анкета SDQ). Сопоставление эффективности монотерапии «Алфлутопом» и комбинированного лечения («Дипроспан» и «Алфлутоп») выявило различия только по параметру ВАШ. В обоих случаях отмечено преимущество комбинированного варианта лекарственного воздействия.

При дета1изации изменений ИОП внутри групп обнаружено, что у 80% больных (р<0.001) с монотерапией «Алфлутопом» достигнут клинически значимый результат. Из этого числа значительное улучшение наблюдалось в 46,7% случаев (р<0,01), незначительное - в 33,3% (р<0,05).

Использование комбинированного лечения оказалось эффективным у 93,3% больных ПЛП (р<0,001). причем у большинства - 60% (р<0.001) отмечено значительное улучшение и у 33,3% больных (р<0.05) - незначительное.

Таблица 3

Динамика клинико-инструментальных параметров у больных ПЛП в ходе применения различных схем локальной терапии (М±ш)

В ходе анализа термографической картины ПЛП установлена выраженная положительная динамика (р<0.001) всех показателей у пациентов с локальной терапией препарагоч «Алфлутол» и комбинированной схемой лечения, включающей «Алфлутоп» и «Диироспан». Достоверное (р<0,05) преимущество комбинированною варианта лечения перед монотерапией препаратом «Алфлутоп» получено по 2 из 5 термографических

показателей (SH, H-St); перед однокрагным введением «Дипроспана» по 4 из 5 параметров (Sil. TU. H-St и H-V).

По данным сонографии имела место существенная положительная динамика признаков активного воспаления (р<0,001). Комбинированная схема оказалась эффективней (р<0.05) курса локальной терапии препаратом «Ллфлугоп» по 2 из 3 показателей (отек сухожильного аппарата ВМИ и ДГБ и IA), и однократного применения «Дипроспана» по 1Л. При оценке параметра наличие жидкости в синовиальных сумках плече-лопаточной области достоверных различий между группами не обнаружено (рХ),05).

Исследование результатов локальной терапии внутри групп в зависимости от клинической формы ПЛП и характера его течения позволило сделать следующие заключения.

В ходе локальной терапии препаратом «Алфлутоп» более выраженные положительные результаты зарегистрированы у пациентов с хроническими формами (в 90% случаев, р<0,001), чем при остром течении (60%, р<0,05), с различием конечных значений по ИОП - 38% (р<0,05), по SH - 28,9% (р<0,05), по IA - 50% (р<0,05). При сравнении подгрупп с острым. течением ПЛП обнаружены статистически .достоверные различия между монотерапией «Алфлутопом» и однократным введением «Дипроспана» по ИОП - 30,7% (р<0,05), по SH - 26.8% (р<0,05) и по IA - 37,1% (р<0,05), с преимуществом использования глюкокортикостероида. Изучение хронических форм выявило противоположные результаты: «Алфлутоп» оказался более эффективным, чем однократная инъекция «Дипроспана» по ИОП на 28,9% (р<0,05), по SH на 28,9% (р<0,05) и по IA на 35,4% (р<0,05).

Наблюдение клинических форм ПЛП показало лучшую эффективность «Алфлутопа» при тендинитах ВМП и ДГБ (88,9% случаев, р<0,001), чем при субакромиальном и субдельтовидном бурситах (60%, р<0,05). Различия результатов лечения составили по ИОП - 38,8% (р<0,05), по SH - 23,9% (р<0,05), по IA - 46,7% (р<0,05). Сравнение эффективности монотерапии препаратом «Алфлутоп» и однократного введения «Дипроспана» в подгруппе с тендинитами ВМП и ДГБ установило более существенную положительную динамику при использовании «Алфлутопа», чем «Дипроспана» по ИОП на 30,1% (р<0,05), по SH на 28,9% (р<0,05), по IA на 37,8% (р<0,05). При субакромиальном и субдельтовидном бурситах более выраженная динамика наблюдалась после периартикулярного введения «Дипроспана», чем «Алфлутопа» по ИОП на 29,4% (р<0,05), по SH на 29,6% (р<0,05), по IAна 37,5% (р<0,05).

Комбинированная схема лечения, включающая «Дипроспан» и «Алфлутоп», оказалась эффективной у большинства пациентов - в 93,3% случаев (р<0.001). Примечагельным является факт наблюдения хороших результатов локальной терапии, как при остром (у 90% пациентов; р<0.001), так и при хроническом течении (у 100% больных; р<0.001) и при различных клинических формах ПЛП: тенлинигы ВМП и ДГБ в 100% случаев (р<0,01) и субакромиальный и субдельтовидный бурситы в 85,7% случаев (р<0,01). Достоверных различий в исходе терапии между этими подгруппами не обнаружено (р>0,05).

Сравнение результатов лечения комбинацией препаратов «Дипроспан» и «Алфлутоп» выявило различия по большинству клинических, термографических и ультразвуковых показателей по отношению к однократному введению «Дипроспана» и монотерапии «Алфлутопом» с достоверно большей эффективностью при использовании комбинированной схемы лекарственного воздействия/

«Алфлутоп» отличался хорошей переносимостью, побочных реакций или ухудшения течения сопутствующей патологии на его введение не было. В ряде длительных наблюдений (до одного года) - 43,3% больных, из числа получавших «Алфлутоп», ни у одного не наблюдалось рецидивов заболевания.

Таким образом, применение препарата «Алфлутоп» является оправданным при хроническом течении плече-лопаточного периартрита и у пациентов с тендинитами мышц ВМП и ДГБ. Комбинация «Алфлутопа» с «Дипроспаном» обеспечивает положительные результаты при любом характере течения периартритов и при любом клиническом варианте заболевания.

К настоящему времени накоплено достаточно данных о многофакторном влиянии «Алфлутопа». Доказаны его противовоспалительная активность и обезболивающий эффект, которые обусловлены стабилизацией клеточных мембран и уменьшением активности клеточных гидролаз. в частности гиалуронидазы и глюкуронидазы. Препарат замедляет деградацию соединительнотканных структур и стимулирует активность хондроцитов и фибробластов, продуцирующих основные компоненты экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани, с чем связывают его хондропротективное и регенерирующее действие [В.А. Насонова, Л.И. Алексеева, 2003; Я.А. Сигидин, 2001; Н.И. Коршунов, 2003]. По-видимому, посредством реализации этих механизмов, «Алфлутоп» способен вызывать четкий терапевтический эффект при периартритах плече-лопаточной области.

В таблице 4 представлены результаты локальной терапии больных ПЛП

комплексным биологическим препаратом «Цель Т».

16

Курс периартикулярных инфильтраций «Цель Т», как средства монсгерапчи. так и в комбинации с «Дипроспаном». достоверно (р<0.05) привел к положительному изменению всех анализир>емых клинических napavieTpoa.

Статистически достоверных различий по результатам лечебного воздействия между группой, получавшей «Цель Т», и группой с однократным введением «Дипроспана» не обнаружено.

Таблица 4

Динамика клинико-инструментальных параметров у больных ПЛП в ходе

применения различных схем локальной терапии (М±ш)

Параметр Дипроспан, п= 24 ЦельТ, п = 15 Дипроспан + Цель Т, н = 15

ве к ж В? « и 1

О = а о и о у с £ ч« X о*. X о ж и К 5 = 1 Ч 11 С о £ X

ИОП, баллы 14,08± 8,58± 39,1 * 13,73± 7,0± 49' 12,73± 5,13+ 59,7*

0,43 0,71 0,37 1,23 0,71 1,06 ¥

ВАШ, мм 43,6± 26,3± 39,6» 41,9± 24,0± 42,8' 43,2± 18,9± 56,2 *

0,9 2,3 1.2 2,7 1,5 2,9 т

анкета 51X3, % 78 Л± 47,6± 39,2 * 79,2± 40,8± 48,5* 77,9± 33,3± 57,2 *

1,7 5,1 * 1,9 6,2 1,8 7Д »

динамометрия. 5,18± 5,67± -9,4* 5,47± 5,91± -8,0* 5,36± 6,10± -12,6

кг 0,13 0,12 0,15 0,12 0,12 0,13 *

5Н,ке 60,3± 37,7 ± 37,5* 62,4± 35,9+ 42,4* 60,0+ 22,1± 63,2*

3,3 2,1 4,0 3,0 5,1 3,9 »,□

ТН,' С 32,9± 31,0± 6,1 * 33,7± 31,0± 7,9» 33,3± 30,5± 8,6 *

X •е 0,3 0.2 0,4 0,3 0,4 ОД »•

а а. ДТН,' С 2,37± 1,11± 53,1 * 2,27± 0,91± 59,8' 2,43± 0.81± 66,8*

0 1 0,13 0,09 0,17 0,16 0,21 0,08

а. Н-Бг, -0,103 -0,026 75,3» -0,108 -0,019 81,1 ♦ -0,095 -0,009± 90,3*

'С/ке ±0,007 ±0,004 ±0.009 ±0,004 ±0,008 0,003»

Н-У, -0,110 -0,010 83,2* -0,108 -0,013 88,6* -0,104 -0,007+ 93,1 *

•С/ке ±0,006 ±0,003 ±0,009 ±0,003 ±0,006 0,002 ▼

отек ВМП 1,67± 0,87± 47,5 » 2.0+ 0,67± 66,7* 1,73± 0,27± 84,6*

и ДГБ, 0,29 0,18 0.34 0,18 0,34 0,12

бахш ».0

жидкость 1,04± 0,41± 59,9* 0,8± 0,27± 67,9» 1,13+ одо± 82,3 *

> в сучках. 0,25 0,13 0.34 0,15 0,37 0,10

баллы

1А, 2,70± 1Д9± 52,3 • 2.8± 0,93± 66,8* 2,67± 0,53± 79,7 *

оаллы 0,10 0.15 0,11 018 012 0,13 т

Примечание: достоверность различий средних значений показателей * - до и посте лечения в каждой

гр>ппе (р<0,05); т - после лечения между комбинированной схемой и однократной инъекцией «Дипроспана» <р<0,05); а - после лечения между терапией «Цепь Т» и комбинированной схемой (р<0,05).

Применение комбинированной схемы лечения («Дипроспан» и «Цель Т») обеспечило достоверно (р<0.05) более существенный клинический эффект, чем монотерапия «Дипроспаном» по 8 из 10 параметров (боль в покое, боль при движении,

болезненность периартикулярных точек, ограничение объема активных и пассивных движений. ИОП, ВАШ и анкета SDQ).

При летальном анализе изменений ИОП внутри групп получены следующие результаты. Локальная терапия «Цель Т» оказала клинически значимое улучшение в 86,7% (р<0,001) случаев. Из них у 46,1% пациентов (р<0.01) отмечено значительное улучшение и у 40% (р<0.05) - незначительное улучшение. Не зафиксировано существенной клинической динамики в 13,3% случаев (р<0,001).

Использование комбинированной схемы («Дипроспан» и «Цель Т») позволило получить клинически значимую динамику ИОП у всех больных ПЛП (100%; р<0,001). Причем значительное улучшение наблюдалось у 66.7% пациентов (р<0,001). незначительное - у 33,3% больных (р<0,05).

По данным термографии курс монотерапии «Цель Т» и комбинированная схема лечения «Дипроспаном» и «Цель Т» привели к достоверной положительной динамике всех анализируемых параметров:

Достоверное (р<0.05) преимущество комбинированного варианта лечения перед монотерапией «Цель Т» получено только по 1 из 5 термографических показателей ^Н); перед однократным введением «Дипроспана» по 4 из 5 параметров ^Н, TH, H-St и Н-У).

Проведение УЗИ установило существенную положительную динамику признаков активного воспаления в группах с использованием периартикулярных инфильтраций «Цель Т» (р<0,01) и комбинированной схемы лечения «Дипроспаном» и «Цель Т» (р<0,01).

Комбинированный вариант локальной терапии достоверно (р<0,05) имел преимущество перед монотерапией «Дипроспаном» по 2 из 3 показателей (отек сухожильного аппарата и 1А), перед монотерапией «Цель Т» по I из 3 (отек сухожильного аппарата плеча). Сравнение конечных значений сонографических параметров после однократного введения «Дипроспана» и курса инфильтраций «Цель Т» не обнаружило статистически достоверных различий (р>0,05).

Изучение эффективности лечения внутри групп по динамике ИОП в зависимости от клинической формы и характера течения ПЛП выявило следующие результаты. Успешность локального использования «Цель Т» достигнута как при остром (в 90% случаев, р<0,001), так и при хроническом (у 80% больных, р<0.05) течении заболевания и при различных клинических формах: тендиниты ВМП и ДГБ (70% случаев, р<0.005) и субзкромиадьный и субдельтовидный бурситы (у 80% больных, р<0,05). Достоверных различий по средним значениям ИОП, SH и ГЛ между тендинитами и бурситами, а также

острым и хроническим вариантом течения периартритов в ходе локальной терапии «Цель Т» не обнаружено (р>0.05)

Комбинированная терапия «Дипроспаном» и "Цель Т" привела к значимому терапевтическому результату всех больных (р<"0.001), независимо от длительности течения и клинической формы периартикулярного поражения. Статистически достоверных различий между эгими подгруппами не установлено (р>0.05).

При сравнительном анализе результатов лечения в подгруппах с хроническим течением периартритов плеча обнаружено преимущество использования «Цель Т» перед однократным введением «Дипроспана» по ИОП на 27,6% (р<0,05), по SH на 24,3% (р<0.05), по IA на 30,4% (р<0,05).

Сходные результаты наблюдались и при тендинитах мышц ВМП и ДГБ: «Цель Т» оказался более эффективным, чем «Дипроспан» по ИОП на 26,9% (р<0,05), по SH на 26,5% (р<0,05), по IAна 33,7% (р<0,05).

Различий эффективности между монотерапией «Цель Т» и однократной инъекции «Дипроспана» при остром течении периартритов и бурситах не установлено.

Комбинированная схема, включающая «Дипроспан» и «Цель Т», имела достоверное превосходство по эффективности в сравнении с монотерапией «Дипроспаном» и в сравнении с серий периартикулярных инфильтраций «Цель Т» по ряду клинических и инструментальных показателей.

Из побочных реакций на «Цель Г» только в одном случае зарегистрировано усиление болевого синдрома после первой инъекции препарата, которое, однако, не потребовало какой-либо терапевтической коррекции и не повлекло отказа от участия в исследовании. Ухудшения течения сопутствующих заболеваний не установлено.

В ряде длительных наблюдений (14 больных - 46,7%, из 30 человек, получавших «Цель Т») у 85.7% пациентов (р<0,001), из числа явившихся на контрольный осмотр, положительный результат лечения сохранялся на протяжении более чем 6 месяцев.

Итак, периартикулярные инфильтрации «Цель Т» как самостоятельным курсом, так и в сочетании с «Дипроспаном» могут успешно использоваться при любом характере течения и при любой клинической форме плече-лопаточного периартрита.

Вопросы о механизмах действия препарата «Цель Т» во многом остаются открытыми. Ряд клинических испытаний доказывают его противовоспалительную и обезболивающую активность, сопоставимую с использованием НПВП («Диклофенак») и «Гиалуроновой кислоты» [G. Nahler, 1996; U. Maronna, 2000]. Научно доказан иммуномодулирующий механизм действия компонентов «Цель Т» - это устранение избытка провоспалительных цитокинов и ингибирование (до 22 - 70%) активности

19

протеолитических ферментов, в частности лейкоиитэластазы [Не;пе Ы.. 2000]. Кроме того, препарат способен оказывать репаративное действие на соединительнотканные структурные элементы [Н. Heine. M. Schmolz, 1998].

Таким образом, возможности локальной терапии периартритов плече-лопаточной области не исчерпываются традиционными подходами. Проведенное нами исследование показало, что альтернативные методы лечения с использованием периартик>лярных инфильтраций комплексными биологическими препаратами «Алфлутоп» и «Цель Т» сопоставимы по терапевтической эффективности с однократным введением «Дипроспана», а в ряде случаев являются предпочтительными. «Алфлутоп» и «Цель Т» позволяют существенно улучшить результаты лечения тендинитов сухожильного аппарата плеча и хронических форм периартритов, трудно поддающихся терапевтической коррекции, при этом обладают значительно большей безопасностью применения. Комбинации «Дипроспана» с «Алфлутопом» или «Цель Т» обеспечивают высокий процент положительных результатов независимо от клинической формы и длительности течения периартрита.

Дифференцированный подход к локальной терапии периартритов плече-лопаточной области, учитывающий клиническую форму и характер течения заболевания (рис. 1), позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий, что имеет большое практическое значение в ревматологии.

Рис. I Дифференцированная локальная терапия периартритов плече-лопаточной области

Выводы

1. Локальная терапия острых форм плече-лопаточного периартрита с использованием курса инфильтраций «Цель Т» значительно уменьшает выраженность клинических и инструментальных (термографических и ультразвуковых) признаков активного воспаления и является сопоставимой по терапевтической эффективности с однократным введением «Дипроспана».

2. В лечении хронических форм периартритов плече-лопаточной области существенная положительная динамика клинико-инструментальной картины заболевания достигается посредством применения курса локальной терапии препаратом «Алфлутоп» или курса периартикулярных инъекций «Цель Т». что имеет достоверное преимущество перед однократным введением «Дипроспана».

3. Применение серии инфильтраций «Цель Т» в локальной терапии субакромиального и субдельтовидного бурситов оказывает выраженное улучшение клинических, термографических и ультразвуковых показателей периартикулярного воспаления, сравнимое с однократной инъекцией «Дипроспана».

4. Курс локальной терапии препаратами «Алфлутоп» или «Цель Т» при тендинитах мышц вращающей манжеты плеча и длинной головки бицепса приводит к значительному уменьшению выраженности клинико-инструментальных признаков активного воспаления и имеет достоверное преимущество перед однократной периартикулярной инъекцией «Дипроспана».

5. Наиболее существенные позитивные результаты лечения плече-лопаточного периартрита, независимо от характера течения и клинического варианта, наблюдаются при использовании комбинированных схем, включающих «Дипроспан» и «Алфлутоп» или «Дипроспан» и «Цель Т».

Практические рекомендации

1. При острых формах плече-лопаточного периартрита целесообразно однократное периартикулярное введение «Дипроспана» (7 мг) или локальные инфильтрации комплексного препарата «Цель Т» по 2,2 мл - 2 раза в неделю, 5 инъекций на курс.

2. При хроническом течении периартрита плече-лопаточной области рекомендуется периартикулярное использование препарата «Алфлутоп» по 2 мл - 2 раза в неделю, 5 инъекций на курс лечения или «Цель Т» по 2,2 мл — 2 раза в неделю, курсовая доза 11 мл.

3. В случае диагностирования субакромиального и субдельтовидного бурситов эффективным является однократное введение «Дипроспана» (7 мг) в полость сумки или'

применение курса инфильтраций «Цель Т» по 2,2 мл - 2 раза в неделю (курсовая лоза 11 мл).

4. При тендинитах мышц вращающей манжеты плеча и длинной головки бицепса рекомендуется серия периартикулярных введений препаратов «Алфлутоп» по 2 мл — 2 раза в неделю (общая доза 10 мл) или «Цель Т» по 2.2 мл - 2 раза в неделю (11 мл на курс лечения).

5. Комбинированные схемы локальной терапии, включающие однократное периартикулярное введение «Дипроспана» (7 мг) с последующим курсом периартикулярных инфильтраций препаратами «Алфлутоп» (по 2 мл - 2 раза в неделю, общая доза 10 мл) или «Цель Т» (по 2,2 мл - 2 раза в неделю, И мл курсовая доза), обладают наибольшей терапевтической эффективностью, независимо от характера течения и клинической формы периартрита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Структурный анализ синдрома плече-лопаточного периартрита. Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль; 2001; 77-78.

2. Причинные факторы плече-лопаточного периартрита у лиц пожилого возраста. Сборник статей. Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Ярославль; 2001; 8993.

3. Синдром ограничения подвижности суставов — частое и характерное ревматологическое проявление сахарного диабета. Тезисы Ш Съезда ревматологов России. Рязань. 2001. Научно-практическая ревматология 2001: 3: 68. (соавторы: Маркова Н.Г., Дыбин С.Д., Широкова Л.Ю., Фролова А.С.).

4. Эффективность использования Алфлутопа в локальной терапии периартритов плечевых суставов. Сборник научных работ студентов и молодых ученых; Ярославль, 2002; 87-88.

5. Применение Алфлутопа в локальной терапии периартритов. Тезисы IX Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». Москва; 2002; 473-474.

6. Эффективность локальной терапии больных с костно-суставными нарушениями в условиях дневного стационара. Тезисы IX Российский национальный Конгресса «Человек и лекарство». Москва; 2002; 143 (соавторы: Дыбин С.Д., Широкова Л.Ю., Шерман П.П., Маркова Н.Г., Воронина Ю.С., ГонгинаТ.Л., Поляков Д.П.).

7. Опыт использования «Цель Т» в лечении плече-лопаточных периартритов. Научно-практическая ревматология 2002; 4:131 (соавтор Сомова М.И.).

8. Новые направления в лечении плече-лопаточных периаргритов. Сборник научных работ. Полувековой опыт медицинской науки и практики. Ярославль; 2003; П0-112.

Список сокращений, принятых в автореферате:

АД - артериальное давление ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВМП - вращающая манжета плеча ГАГ - гликозаминогликаны ГКС - глюкокортикостероиды ДГБ - длинная головка бицепса ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ - интерлейкин

ИОП — интегральный объективный показатель КД - курсовая доза ЛТ - локальная терапия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПЛП - плече-лопаточный периартрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ЦОГ - циклооксигеназа

H-St - коэффициент температурных градиентов между плечом и грудиной

H-V — коэффициент температурных градиентов между плечом и проекцией позвоночника

IA - индекс активного воспаления

ке — компьютерная единица

SDQ - Shoulder disability questionnaire

SH - площадь термоаномальной зоны

ТН - средняя взвешенная температура термоаномального участка

АТН -градиент температур между симметричными участками плече-лопаточных областей

С- 8337

Формат 60x84 1/16. Бумага тип №1. Условных печатных листов 1,5 Подписано в печать 24 03.04. Тираж 100. Заказ494. Отпечатано в типографии Ярославского педагогического университета г. Ярославль, Котросльная набережная, 44