Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Физическая реабилитация больных с иммобилизационными контрактурами и их раннее предупреждение

I I ¡..;! Ь-г

На правах рукописи

АЙДАРОВ ВЛАДИМИР ИРЕКОВИЧ

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ИММОБИЛИЗАЦИОННЫМИ КОНТРАКТУРАМИ И ИХ РАННЕЕ ПРЕДУПРЕЖЕДЕНИЕ

(14.00.12 - лечебная физкультура и спортивная медицина)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском центре Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия"

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Хабиров Ф.А.

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Микусев Ю.Е.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук.

профессор Кобзев Ю. А.; кандидат медицинских наук Тахавиева Ф.В.

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет им.Н.И.Пирогова

Защита состоится ¿ЬА/^-Л 1997 г. в часов

на заседании диссертационного Совета К.074.12.04 Казанской государственной медицинской академии по адресу: 410012, г.Казань, ул.Муштари, И.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан

{Р^^Т^^- 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Келина Т.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности повреждения конечностей занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено неуклонным ростом удельного веса травмированных больных и большой продолжительностью и частыми неудовлетворительными исходами при лечении переломов и их последствий традиционными методами (Девятов A.A., 1990).

При переломах костей создаются сложные биомеханические условия, так как костные отломки подвергаются воздействию меняющейся динамической системы сил параоссальных тканей. Особенно сложны и изменчивы эти условия при переломах длинных трубчатых костей, на которые воздействуют наиболее мощные мышечные группы, которые в свою очередь находятся под нейротрофическим контролем.

Если вопросы репозиции и фиксации костных отломков в последние десятилетия могут считаться достаточно разрешенными, то проблема сохранения и восстановления двигательной функции (нервно-мышечного аппарата) травмированной конечности до сих пор далека от окончательного решения.

Нарушения в системе микроциркуляции, которые имеют место при иммобилизации. вызывают ослабление реакции со стороны надкостницы и ее участия в образовании регенерата, главным образом эндоста и костного мозга и преобладание явлений резорбции. Нарушения крово-и лимфообращения в конечности и микролимфо-гемоциркуляторная недостаточность являются важными патогенетическими механизмами нарушений трофического гемостаза (Горизонтова М.П., 1996: Xujian S., 1990; Lewis D.H., 1991). В этих условиях наблюдается запаздывание окончательной дифференциации клеточных элементов мозоли в костную ткань.

Иммобилизация на фоне механического повреждения конечности

усиливает интенсивность некоторых защитных реакций непосредственш после травмы. Дизрегуляция физиологических процессов и соотвегс твующих функций может иметь место на всех уровнях структурно-функциональной организации организма, начиная с внутриклеточного 1 кончая высшими системными отношениями (Крыжановский Г.Н., 1996).

Посттравматические контрактуры крупных суставов конечносте! являются в основном осложнениями переломов длинных трубчатых костей. Общеизвестно, что лечение переломов длинных трубчатых косте! включает три основных принципа: репозицию костных отломков, надеж ную их фиксацию и восстановление нормальной функции конечности Если учесть, что продолжительность лечения большинства перелома трубчатых костей нередко исчисляется месяцами, то необдимость затрачивания времени на восстановление функции пораженной конечност] доказывает большую медико-социальную значимость данной проблемы.

Следует подчеркнуть, что доминирующим принципом при леченш посттравматических контрактур является воздействие непосредствен^ на сустав. Даже при отсутствии рентгенологических признаков пора жения сустава, которые появляются лишь в артрогенной стадии разви тия контрактуры, весь арсенал физических методов нацелен на об ласть сустава. Это обусловлено концепцией, согласно которой пост травматическая контрактура является вариантом пассивной контракту ры (то есть таким видом контрактуры, при которой ограничение дви жений обусловлено патологией в самом суставе). На двигательный ап парат, приводящий в действие сустав, воздействуют исключительн массажем и комплексом лечебной физкультуры. Отдельные исследовате ли (Атаев З.М., 1969; Шимбарецкий А.Н., 1986) усовершенствовав ме тодику лечебной физкультуры за счет внедрения изометрической гим настики и специальных тренажеров достигли определенных успехов: н это не повлекло за собой коренной перестройки системы реабилитаци больных с посттравматическими контрактурами крупных суставов.

Целью настоящего исследования является теоретическое и клини ческое обоснование комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий направленных на предупреждение нарушений и восстановление двига тельных функций у больных с контрактурами крупных суставов конеч ностей.

Задачи исследования.

1. Выявить диагностические критерии нарушения двигательной функции при контрактурах крупных суставов конечностей.

2. Изучить динамику клинико-электромиографических характеристик контрактур локтевого, коленного и голеностопного суставов в процессе реабилитации.

3. Разработать методику электромиостимуляции ОС) в сочетании со средствами лечебной физической культуры на иммобилизационном этапе чрескостного остеосинтеза с целью предупреждения контрактур.

4. Провести сравнительную оценку комплекса реабилитационных мероприятий на иммобилизационном и на постиммобилизационном периодах лечения.

5. Разработать дифференцированные патогенетические схемы восстановительного лечения двигательных функций при контрактурах крупных суставов конечностей с учетом миогенного компонента.

Научная новизна исследования.

1. Впервые на основе современных теоретических знаний систематизирован и клинически апробирован комплекс медицинских мероприятий, эффективного восстановления двигательных функций конечностей при постиммобилизационных контрактурах.

2. Впервые предложена и апробирована схема методик раннего воздействия ЭС на параоссальные ткани травмированной конечности с целью предупреждения контрактуроформирования и других осложнений на иммобилизационном этапе лечения длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза (ЧКОС).

3. Предложен нейроортопедический критерий оценки контрактур крупных суставов.

4. Впервые предложен метод сочетанной волевой и ЭС активации нейромышечного аппарата.

5. Предложен алгоритм использования лечебно-реабилитационного комплекса с учетом миогенного компонента контрактур разных суставов.

Практическая значимость работы.

1. Разработаны специальные индивидуально подобранные комплексы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с различной ло-

кализацией контрактур крупных суставов конечностей.

2. Предложенные методы позволяют уменьшить степень нарушений двигательных'функций, связанных с ограничением движений.

3. Внедрение разработанного комплекса позволяет сократить сроки восстановления двигательных функций у больных с контрактурами крупных суставов.

На защиту выносятся положения:

1. Результаты инструментальных и нейроортопедических исследований выявляют особенности течения и степень выраженности нейроми-огенного компонента контрактурообразования в крупных суставах. I зависимости от длительности и характера лечебной иммобилизации н; пораженной конечности при ЧКОС.

2. В зависимости от локализации перелома длинных трубчаты: костей (ДТК) и длительности ортопедической интервенции при ЧШ предложен дифференцированный подход в применении средств лечебно) физкультуры й физических факторов в косплексе лечебно-реабилитаци онных мероприятий.

3. Адекватный комплекс средств лечебной физкультуры и физи ческих факторов в аппаратном периоде ЧКОС при переломах ДТК позво ляет значительно снизить степень формирования нейромиогенного ком понента в процессе контрактурообразования.

4. Предложенная методика ранней ЭС параоссальных тканей явля ется эффективным методом предупреждения контрактурообразовани травмированной конечности.

Внедрение. Результаты исследований применяются в реабилитацн больных научно-исследовательского центра Татарстана "Восстанови тельная травматология и ортопедия". Материалы диссертации исшш зуются в учебном процессе на кафедре неврологии, лечебной физкуль туры и врачебного контроля и рефлексотерапии КГМУ, на кафедрах р« абилитации и спортивной медицины КГМА, кафедре вертеброневролоп КГМА. По материалам диссертации изданы методические рекомендащ "Диагностика и лечение контрактур крупных суставов" (Казан! 1995).

Апробация. Результаты исследований были доложены на итогов» научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" "Современные аспек1

травматологии и ортопедии" (Казань, 1994), на итоговой научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" "Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики" (Казань.1996), на заседании Ассоциации спортивной медицины и реабилитации больных и инвалидов Республики Татарстан (1996), на совместном заседании сотрудников кафедры неврологии, лечебной физкультуры, врачебного контроля и рефлексотерапии КГМУ, кафедры реабилитологии и спортивной медицины КГМА (1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 111 отечественных и 102 зарубежных источников. Иллюстрирована 6 рисунками. 23 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

За период 1993-1997 гг. проведено лечение и реабилитация 104 больных с контрактурами крупных суставов конечностей, находившихся на стационарном (73 чел.) и амбулаторном (31 чел.) режиме. Из них 35 пациентов - женщины (34%). а 69 - мужчины (66%). Возраст больных колебался от 16 до 53 лет, в среднем 34,7 года.

По локализации поражения больные были разделены на три группы: 1-ю составили 42 больных с разгибательной контрактурой коленного сустава; 2-ю - 38 больных с разгибательной контрактурой голеностопного сустава: 3-ю - 24 больных со сгибательной контрактурой локтевого сустава. Каждая группа делилась на две подгруппы: 1-ая -больные, которым предлагаемый нами комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий назначался после завершения периода иммобилизации: 2-ая - больные, которым проводили ЗС, изометрическую гимнастику и психотерапию на аппаратном этапе лечения методом ЧКОС.

При обследовании больных применялись клинический, нейроорто-педический, рентгенологический, электромиографический и реовазог-рафический методы.

Клинический метод включал в себя изучение анамнеза, исследование соматического, неврологического и психологического статуса.

Нейроортопедический метод включал в себя: 1) кинестетическое исследование тургора мягких тканей (ТМТ) проксимальнее пораженногс сустава в более измененной группе мышц-антагонистов, 2) измерение окружности конечности (ОК) больной и здоровой сторон, для уточнения степени гипотрофии и объема сохранившихся в суставе движенш (ОДС). На их основе предложен нейроортопедический коэффициенг (НОЮ, характеризующий степень выраженности контрактуры [прототипом которого явился индекс алготегнуса, предложенный Хабировым Ф.А (1991)]. НОК определяется суммой объективных признаков (см. Таблицу 1). НОК = ТМТ + ОК + ОДС. В норме НОК равен нулю. На основанш НОК выделено три степени тяжести контрактуры: 1 - слабо-выраженна: (от 1,0 до 3,0 баллов): 11 - умеренно-выраженная (от 3,1 до 6,0 баллов); и 111 - резко-выраженная (от 6,1 до 9 баллов).

Нейро-ортопедический коэффициент контрактур.

Таблица 1.

1. Тургор мягких тканей (ТМТ)

- палец практически не проникает в толщу мягких тканей;

- палец проникает в толщу мягких тканей, но ощущается заметное сопротивление:

- палец проникает в толщу мягких тканей, но ощущается некоторое сопротивление;

2. Окружность конечности (ОК)

- отличается от здоровой более чем на 3 см

- отличается от здоровой на 1,5 - 3 см

- отличается от здоровой на 0,5 - 1,5 см

3. Объем движений в суставе (ОДС) в градусах

- О - 15 (0-15) голеностопный

- 16 - 45 (16 - 30) сустав

- 46 - 90 (31 - 45)

3 балла 2 балла 1 балл

Электромиографическое (ЭМГ) обследование проводилось на миог рафе MG-440 фирмы "Медикор" с использованием поверхностных и коак сиальных игольчатых электродов. Использовался также электромиогра "Counterpoint" фирмы "Дантек Электроник" (Дания) с полосой чаете от 0, 2 Гц до 20 кГц. Игольчатый электрод вводился в двигательщ точку мышцы, затем его перемещали в мышце по методу "квадрантов' предложенному Коуэном X. и Брумлик Дж. (1975). Полученные гисто1 раммы классифицировались по стадиям денервационно-реиннервационн<

го процесса по методу Гехта Б.М., Касаткиной Л.Ф., Кевиша A.B. (1980). В каждом случае контролем служила контралатеральная мышца здоровой конечности.

Запись интерференционной ЭМГ проводили с использованием стандартных поверхностных электродов, которые накладывали на кожу над областью двигательной точки мышцы. Обработка результатов интерференционной ЭМГ проводилась при помощи компьютера. Оценивалась амплитуда глобальной ЭМГ в микровольтах (мкВ).

ЭМГ обследованию подвергались мышцы-антагонисты, находящиеся проксимальнее пораженного сустава. Обследование проводилось по стандартной методике.

Для регистрации реограмм использовался реограф Р4-02. При всех исследованиях записывались продольные реограммы поврежденного и соответствующего неповрежденного сегментов конечностей. В зависимости от локализации повреждения регистрировались реограммы верхней конечности в целом, нижней конечности в целом и отдельно голени. Исследование проводилось дважды: до и после курса консервативной терапии. По рекомендации Марголина В.Л., Кононова А.Б. и Кудрина Е.В. (1981) определялся реографический индекс (отношение высоты реографической волны к высоте калибровочного сигнала). как наиболее информативный показатель.

Методика стимуляции.

ЭС проводилась аппаратом "Стимул-1" по следующей методике: скважность переменная; периодичность - 2,5-5,0 сек, 5-10 сек; сила тока колебалась от 2-х мА до 6-10 мА, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (кожных покровов, потоотделения и др.); в начале экспозиция составляла 10 минут (2-3 сеанса), затем постепенно доводилась до 30-40 минут; продолжительность курса лечения составляла 15-20 сеансов. Повторный курс ЭС (при необходимости) проводился через две-четыре недели, при удовлетворительном состоянии пациента. Использовали пластинчатые электроды с гидрофильной прокладкой размером 10x13 см на конечности, которые устанавливали на двигательные точки мышц, и 15x20 см для паравертеб-рального воздействия. Методика ЭС имела свои особенности у больных, находившихся на иммобилизационном этапе лечения переломов и

для больных с сформировавшейся контрактурой. Больных с аппаратом Илизарова принимали на ЭС на 5-7-й день после операции (после клинического обследования, психологического тестирования и соответствующей психологической коррекцией). Ввиду того, что в этот период у больных преобладал болевой и отечно-вегетативный синдромы, курс ЭС начинался с воздействия на соответствующую (по иннервации) па-равертебральную область: сегменты С5-С8 для верхней конечности, Lj-Sj для нижней конечности по униполярной методике в течение 5-7 дней. После уменьшения болевого и отечно-вегетативного синдрома, появлялась возможность воздействия на свободные (от аппарата Илизарова) мышцы. Для верхней конечности таковыми являлись дельтовидная, большая грудная, плечелучевая и отдельные головки двуглавой и трехглавой мышц; для нижней конечности при переломах бедра - ягодичные и подвздошно-поясничная мышцы, мышца напрягающая широкук фасцию бедра, отдельные сгибатели голени и отдельные головки четырехглавой мышцы бедра, а при переломах костей голени - сгибатели i разгибатель голени, передняя большеберцовая и малоберцовые мышцы. В основной массе больных проведено по одному курсу ЭС на иммобили-зационном этапе лечения травм костей конечностей, только больные < переломами бедренной кости, требовавшими длительной иммобилизации получили 2-3 курса. У больных со сформировавшимися контрактурам] ЭС подвергались мышцы, проксимальные по отношению к пораженном; суставу.

Волевая гимнастика.

Применяемая нами одноканальная ЭС воздействует только на одн мышцу или мышечную группу и по своей сути является пассивной, т есть контракция мышцы происходит независимо от волевых усилий с стороны пациента. Активно вовлекая в лечебный процесс наших паци ентов, мы как-бы предотвращаем дальнейшую невротизацию, и, дае новый интенсивный стимул к выздоровлению. В работе использовалас следующая методика развития силы мышц (пример): во время ЭС мьш сгибателей плеча (ш. bitceps brahi) больной одновременно волевь усилием производит сокращение (ш. triceps brahi), то есть актив* зирует и антагонисты, стремясь при этом преодолеть вызванное с движение конечности. Таким образом, мощная проприоцептивная афф<

- И -

рентация электрическим импульсом включаясь в центральные механизмы двигательного акта и усиленная эфферетной сигнализацией на выбранную для воздействия нервно-мышечную структуру приобретает новый качественный толчок к выработке активных биоферментов. Причем этот прием несет в себе элементы как статического, так и динамического напряжения отдельных мышечных групп со всеми вытекающими последствиями.

Лекарственная аппликация диметилсульфоксида с лекарственной смесью. Общеизвестна способность диметилсульфоксида (ДМСО) к транспорту лекарственных веществ через неповрежденный кожный барьер (Дауковский Б.М. с соавт., 1973: Даниленко М.В. с соавт., 1976) и депонированию их в неизменном виде в коже, подкожной жировой клетчатке и мышцах (Муравьев Ю.В., 1986; Иванников А.Г. с соавт., 1991). Хорошо известны терапевтические эффекты ДМСО, который стимулирует синтез эндогенного кортизола (Муравьев Ю.В.. 1986; Мелихова H.H. с соавт., 1989; Варшавский А.И. с соавт., 1991; Брэгг П. С. с соавт., 1994). Препарат проявляет противовоспалительное, анальгезирующее, бактериостатическое, фибринолитическое, спазмолитическое, иммуномодулирующее, лимфотропное свойства (Чуйко В.А. с соавт., 1985; Муравьев Ю.В., 1990; МикусевЮ.Е., 1995; Ваганова Г.Р.. 1996). Перечисленные свойства ДМСО делают перспективным изучение возможностей его терапевтического применения.

Длительность аппликации не превышала 50-60 минут в день. Обязательным условием выполнения процедуры являлась предварительное обезжиривание кожи. Перед началом лечения проводилась проба на толерантность к препарату. Количество необходимого препарата рассчитывалось по формуле: К=ПхО,1 где К - количество раствора, П - площадь аппликации, 0,1 - коэффициент для четырех слоев марли. Пропись лекарственной смеси: Dimexidium - 33,0 мл Solutio Movocaini 0,5% - 0,2 г АТФ - 0.01 г

Solutio Dlmephosphoni 15% - 10,0 мл Ас. Ascorbinicl - 1,0 г

Изометрическая гимнастика. 1

Изометрическая гимнастика заключалась в следующем: больной выполнял ритмичные изометричные напряжения мышц длительностью 5-1 секунд с 10 секундными перерывами. Больного инструктировали, чтоб! интенсивность развиваемого напряжения была максимально возможной. При этом необходимо соблюдение двух условий: при выполнении упражнения больной не должен задерживать дыхание, и необходимо периодически следить за его вегетативными реакциями. Следует помнить, чт< в течение первой недели необходимо постепенно увеличивать врем: напряжения, начиная с 2 секунд.

Психотерапия.

На выраженность неврогенного компонента контрактуры оказывае-влияние психическое состояние больных (Булюбаш И.Д., 1985; Корнилова Г. И., 1985). Имеющиеся психопатологические расстройства усугубляют тяжесть состояния пациентов и отрицательно сказываются н, сроках общей продолжительности временной нетрудоспособности и вре мени, в течение которого больной принимает восстановительное лече ние.

Система психотерапевтических воздействий должна строится та ким образом, чтобы каждая последующая беседа была логически продолжением и развитием предыдущей, давала почувствовать больно му, что в результате каждой встрече с врачом он что-то приобретав для себя новое, полезное, необходимое. Весьма эффективным методо коррекции являются элементы рациональной психотерапии. Терапия где используется ценнейший психотерапевтический прием - логическо убеждение. Приводятся аргументы, понятные и потому убедительнь: для больного, в союзники берется его разум. Это импонирует и убея дает по настоящему. Но это не означает, что рациональная психоте рапия строится только на логической аргументации. Она включает себя внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекци личности, редактические и риторические приемы. Врачу приходится упрощенной форме разъяснять больному данные анализов, рентгенолс гических и электрофизиологических обследований, а в ряде случаев механизм возникновения болезненной симптоматики. В целом метода» психотерапии обязан владеть каждый врач.

Рефлексотерапия.

Иглорефлексотерпия лишь эпизодически применяется в ортопе-дии-траматологии (Унгбаев Т.Э. с соавт., 1987). Необходимость включения данного метода в лечебно-реабилитационные космплекеы освещена в фундаментальных руководствах Табеевой Д.М. (1980), Лувсан Г. (1991). Воздействие на биологически активные точки (БАТ) активизирует глубоко лежащие сенсорные пути.

При назначении акупунктуры нами разработана методика индивидуального подхода к подбору точек с учетом ведущего синдромокомп-леса, основывающаяся на современном учении об иннервационных связях (Хабиров Ф.А. и др., 1991). Индивидуальный подбор точек предусматривает: 1) воздействие на местный болевой источник, на под-корково-стволовые отделы мозга. 2) воздействие с учетом вазомотор-но-биохимического компонента боли, 3) воздействие с учетом эндокринных сдвигов, 4) воздействие с учетом коркового уровня восприятия и анализа болевых ощущений. Наряду с рефлекторной аналгезией иглотерапия оказывает седативное влияние, нормализует вегетативно-трофические функции, усиливает иммунно-биологические защитные механизмы, поднимает общую реактивность организма.

Наиболее целесообразно применение иглорефлексотерапии при наличие болевого синдрома, который нередко сопутствует поражениям периферической нервной системы. Независимо от поражения того или иного нервного ствола необходимо придерживаться следующих принципов: 1) точки для иглотерапии подбираются в зависимости от пострадавшего нервного ствола, преимущественно в зоне его иннервации; 2) обязательно используют паравертебральные точки и точки заднего срединного меридиана, имеющие общую сегментарную иннервацию с пострадавшим нервным стволом (местно-сегментарные точки); 3) для усиления лечебного эффекта воздействуют на симметричные точки здоровой конечности (при тяжелой патологии они нередко являются основными), а также на отдаленные точки (в первую очередь перекрестно) и общеукрепляющие точки; 4) для снятия болевого синдрома на пораженной конечности используют преимущественно тормозные методики, а на здоровой - тонизирующие; 5) для восстановления двигательной функции при проведении иглотерапии на точки здоровой стороны

воздействуют по тормозной методике, а на больной - по тонизирующей или же используют комбинированные методики на одной и той же конечности.

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи ^критерия Стьюдента и точного метода Фишера (Гублер Е.В., 1978), доверительный интервал случайных колебаний определяли на уровне значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Динамика клинико-инструментальных показателей у больных с разгибательными контрактурами коленного сустава.

Из 42 пациентов с контрактурами коленного сустава мужчин былс 27. женщин - 15. Все больные перенесли переломы диафиза или мета-диафиза бедренной кости. Контролем являлись 45 человек со сходными повреждениями метадиафизов бедренной кости пролеченных в НИЩ "ВТО" в 1990-1996 гг.

Таблица 2

Величина нейроортопедического коэффициента и стадия денерва-ционно-реиннервационного процесса, обследованных больных.

Пгруппа НОК мышца стадия ДРП ПФ г" N

11 1 НА 111Б Н

А 6,1+0,32 *** ЛШБ 7 * 10 7 17

* * * ДБ 9 5 3 17

Б 4,0+0,30 *** ЛШБ 3 5 8

ДБ 2 3 3 8

1 А' 8,1+0,21 ЛШБ 8 3 7 1 И

*** ДБ 7 4 ! н

Б' 6,3+0,35 ЛШБ 2 4 1 1 6

ДБ 2 2 2 | 6

ПФ - потенциалы фибрилляций; N - количество больнух;

А - больные, не получавшие профилактического лечения;

Б - больные, принимавшие профилактическое лечение;

А', Б' - больные с длительным иммобилизационным периодом лечения

Н - нормальная гистограмма распределения ПДДЕ;

ЛШБ -■ латеральная широкая мышца бедра;

ДБ - двуглавая мышца бедра;

*** - достоверность различий в разных группах (Р<0,05).

Как видно из данных представленных в таблице 2, у больных не принимавших лечения на иммобилизационном этапе имеется третья степень выраженности НОК. которая коррелирует с грубыми нарушениями (11 стадия денервационного процесса) при электромиграфическом обследовании. Имеется стойкая диссоциация ЭМГ показателей в парах мышц-антагонистов для каждой группы больных: мышцы со сведенными точками прикрепления имеют более выраженные денервационные изменения. Данное обстоятельство подчеркивается обнаружением потенциалов фибрилляций исключительно в укороченных латеральных широких мышцах бедра. Вместе с тем временной фактор (длительность иммобилизацион-ного периода) имеет большое значение: достоверно отличаются величины нейроортопедических коэффициентов, а также ЭМГ показатели.

У больных получавших профилактическое лечение на иммобилизационном этапе, ЭМГ показатели достоверно лучше, чем у остальных. Причем это относится не только к укороченным латеральным мышцам бедра, но и к растянутым двуглавым мышцам. То же самое можно сказать о величине нейроортопедического коэффициента.

Таким образом, во всех подгруппах больных быстрее нормализуется объем движения у тех, кто принимал профилактическое лечение. Это является неоспоримым доказательством необходимости применения адекватных мер, для борьбы с отрицательными последствиями иммобилизации на нервномышечную систему.

Динамика клинико-инструментальных показателей при разгибательной контрактуре голеностопного сустава.

38 больных, перенесших переломы костей голени, получили лечение по поводу разгибательных контрактур голеностопного сустава; из них 26 - мужчины, а 12 - женщины. Контролем явились 42 человека со сходными повреждениями костей голени пролеченные в НИЦТ "ВТО" в 1990-1996 гг.

Как видно при сравнении величин НОК, представленных в таблице 3, применение профилактического лечения приводит к снижению степени выраженности контрактуры. Это происходило в основном за счет сохранения большего объема движений в голеностопном суставе,

Таблица 3.

Величина нейроортопедического коэффициента и стадия денерва-ционно-реиннервационного процесса, обследованных больных.

группа НОК мышца стадия ДРП ПФ N

111А 111Б Н

А •5,6+1,52 ПБМ 22 22

ИМ 10 12 22

. Б- : 4,5±1,33 ПБМ 16 16

ИМ 4 7 5

ПФ - потенциалы фибрилляций; N - количество больных;

А - больные, не получавшие профилактического лечения; Б - больные, принимавшие профилактическое лечение; Н - нормальная гистограмма распределения ПДДЕ: ПБМ - передняя большеберцовая мышца; ИМ - икроножная мышца.

при относительной неизменности других показателей составляющие НОК. В мышцах больных с контрактурами голеностопного сустава отсутствуют грубые денервационные нарушения. Эти результаты коррелируют с клиническими показателями. Таким образом, отсутствуют грубые нейротрофические нарушения при контрактуре голеностопного сустава.

В целом характеризуя контрактуры голеностопного сустава, можно утверждать, что они являются менее грубыми, чем разгибательньи контрактуры коленного сустава. Это обусловлено менее выраженньп миогенным компонентом контрактуры. Причиной этого являются условиз иммобилизации сустава - нефизиологические для коленного (максимальное разгибание) и физиологичные для голеностопного (90 градусов тыльного сгибания). Надо заметить, что немаловажную роль играет и длительность иммобилизации. Можно утверждать, что длительно! существование застойного очага торможения в спинальных центра: приводит к нарушению синтеза нейротрофических факторов в мотонейронах и развитию грубого миогенного компонента контрактуры.

Динамика клинико-инструментальных показателей у больных со сгибательными контрактурами локтевого сустава.

Среди 24 больных со сгибательными контрактурами локтевого су

става было 15 мужчин и 9 женщин. Все больные перенесли закрытые переломы диафиза плечевой кости, без повреждения сосудисто-нервных образований. Контролем являлись 15 больных со сходными травмами, лечившимися в НИЦТ "ВТО" 1990-1996 гг.

Таблица 4.

Величина нейроортопедического коэффициента и стадия денерва-ционно-реиннервационного процесса, обследованных больных.

группа НОК мышца стадия ДРП ПФ N

1 и 111А 111Б Н

А 5,1±0,32 ДП 3 5 8 7 16

ТП 8 5 3 16

Б 4,1±0,30* ДП 3 ** 5 8

ТП 2 3 3 8

ПФ - потенциалы фибрилляций; N - количество больных;

А - больные, не получавшие профилактического лечения; Б - больные, принимавшие профилактическое лечение; Н - нормальная гистограмма распределения ПДДЕ; ДП - двуглавая мышца плеча; ТП - трехглавая мышца плеча;

* - достоверность различия в разных подгруппах (Р<0.05).

Как видно из приведенных в таблице 4 данных, имеется резкая диссоциация ЗМГ показателей в паре двуглавая/трехглавая мышцы плеча. В 31% укороченных двуглавых мышцах плеча имеются грубые денер-вационные нарушения (11 стадия ДРП. потенциалы фибрилляций). Эти изменения в совокупности с выраженным НОК свидетельствуют о грубом нарушении нейротрофического обеспечения мышцы со стороны мотонейронов. Лишь в 19% трехглавых мышц плеча сохранилась нормальная гистограмма распределения ПДДЕ, а в 50% трехглавых мышц преобладают денервационные изменения. Профилактическое лечение оказывает заметное положительное воздействие - отсутствуют мышцы со 11 стадией ДРП, почти половина трехглавых мышц плеча сохранили нормальную гистограмму распределения ПДДЕ.

Если провести сравнение клинико-электромиографических показателей у больных с контрактурами локтевого, коленного и голеностопного суставов, то видно, что имеются схожие изменения при контрактурах локтевого и коленного суставов. Хотя по продолжительности иммобилизационного периода близко стоят больные с контрактурами

локтевого и голеностопного суставов. Значительное сближение точе] прикрепления двуглавой мышцы плеча и четырехглавой мышцы бедр; приводит к снижению паттерна проприоцептивной импульсации, а эт< вызывает нарушение в системе спинального "воротного" контроля боли, формированию стойкого очага торможения в соответствующих спи нальных двигательных центрах и как следствие этого к нарушенш нейротрофического обеспечения мышц. Применение профилактически: мероприятий оказывает заметное влияние на эти патологические процессы в мышцах плеча и менее заметное в мышцах бедра. Это объясняется более продолжительным иммобилизационным периодом при лечени] переломов бедра, что свидетельствует о необходимости дальнейшеп совершенствования методов реабилитации.

Выраженные нарушения в нервно-мышечной системе при контракту pax локтевого сустава, развивающиеся после относительно коротко) иммобилизации, объясняются большей функциональной активность! верхней конечности, по сравнению с нижней, которая в основном вы полняет опорную функцию. Представительство верхней конечности i центральной нервной системе (ЦНС). а особенно в коре головног< мозга, значительно превосходит таковое нижней конечности. Преде тавляется вероятным, что при повреждении верхней конечности в па тологический "генераторный механизм" (Крыжановский Г.Н., 1980 вовлекается большая часть ЦНС, вследствии чего формируется боле грубое торможение сегментарных мотонейронов. Сочетание изометри ческой гимнастики с ЭС дает хороший эффект, который выражается н только в большем объеме сохранившихся в суставе движений, но и более сохранном нейротрофическом обеспечении мышц.

По степени восстановления клинико-электромиографических пока зателей имеется сходство между больными с контрактурами локтевог и голеностопного суставов, хотя продолжительность курса реабилита ционной терапии у первых больше. Больные с разгибательными конт рактурами коленного сустава труднее поддаются восстановлению, че пациенты с контрактурами локтевого сустава, хотя клинико-электро миографические показатели у данных больных приблизительно одинако вы. Это объясняется скорее всего более продолжительной иммобилиза цией нижней конечности, а значит и более стойкими органическим

изменениями в нервно-мышечном аппарате.

При иммобилизации страдают в большей степени медленные мышечные волокна, которые иннервируются соответственно медленными мотонейронами; по данным Персон P.C. (1985) медленные мотонейроны первыми рекрутируются при произвольном напряжении и обеспечивают постоянное напряжение мышцы 50% от максимального, поэтому при игольчатой ЭМГ наблюдению подвергается именно этот пул мотонейронов, в паре мышц двуглавая/трехглавая плеча ожидали более худших показателей в двуглавой мышце; в паре латеральная широкая/двуглавая мышцы бедра - в двуглавой мышце; а в паре передняя большеберцовая/ик-роножная мышцы - в большеберцовой мышце. На практике подтвердились ожидания в отношении пар мышц двуглавая/трехглавая плеча и передняя большеберцовая/икроножная; но противоположными оказались результаты в паре латеральная широкая/двуглавая мышцы бедра. Грубые изменения в латеральной широкой мышце бедра и незначительные в передней большеберцовой мышце еще раз подчеркивают значение фактора длины иммобилизованной мышцы. Значительные изменения в медленных волокнах латеральной широкой мышцы бедра, вследствии длительной иммобилизации приводят к стойкому изменению структуры и функции мышцы, поэтому борьба с миогенным компонентом разгибательной контрактуры коленного сустава оказывается более сложной, чем при других контрактурах. Это обстоятельство подчеркивает необходимость дальнейшего совершенствования профилактических мероприятий, направленных на предотвращение отрицательных последствий иммобилизации. К ним относятся, в частности иммобилизация конечности в функционально выгодном положении, совершенствование методики ЭС, а также лечебной физкультуры. Обязательным условием полной реабилитации можно считать воздействие на высшие корковые центры, косвенным подтверждением сказанного можно считать улучшение общего самочувствия больных принимавших профилактическое лечение, улучшение реовазографических и ЭМГ (глобальной ЭМГ) показателей.

ВЫВОДЫ.

1. В зависимости от характера и срока применяемой иммобилиза-

ции наблюдаются различия в соотношениях неврогенного и миогенногс компонентов контрактуры крупных суставов.

2. При контрактурах голеностопного сустава преобладает невро-генный компонент, а формирование миогенного задерживается благодаря физиологичности угла иммобилизации голеностопного сустава.

3. При разгибательных контрактурах коленного сустава и сгиба-тельных контрактурах локтевого сустава быстрому формированию миогенного компонента способствует нефизиологичность угла иммобилизации сустава.

4. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий. включающиу в себя электростимуляцию, рефлексотерапию, . ручные манипуляции т суставах и периартикулярных тканях, изометрическую гимнастику I позитивную психотерапию, является патогенетически обоснованным е лечении иммобилизационных контрактур, что позволяет значительнс повысить эффективность реабилитации и сократить ее продолжительность.

5. Применение электростимуляции и средств лечебной физкультуры в сочетании с психотерапией на иммобилизационном этапе чрес-костного остеосинтеза при травмах опорно-двигательного аппарат; является профилактикой развития контрактур.

6. Наиболее эффективным алгоритмом лечебно-реабилитационноп воздействия при переломах бедренной и плечевой костей является со-четанное применение электростимуляции и изометрической гимнастики При переломах костей голени рекомендуется изометрическая гимнасти ка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении иммобилизационных контрактур необходимо пере нести акцент с артрогенного компонента на периартикулярные ткани широко использовать иглотерапию, мануальные методы воздействия те рапию, электростимуляцию и изометрическую гимнастику.

2. Целесообразно применение электростимуляции и изометричес кой гимнастики на иммобилизационном этапе лечения травм опорнодви

. гательной системы.

3. Необходимо применять психологическое тестирование и позитивную психотерапию для оптимизации реабилитационных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комплексное лечение иммобилизационных контрактур коленного сустава. Тез. докл.: Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. Казань, 1994, с.88-89. Соавторы: Хабиров Ф.А.. Корнеева О.Ю.

2. Комплексный подход в реабилитации посттравматических и иммобилизационных контрактур. Там же, 4.2, с.25-26. Соавторы: Хабиров Ф. А., Валеев Е.К.

3. Прогнозирование результатов реабилитации и отбор больных травматологического профиля. Тез. докл. итоговой научн.-практ. конф. НИЦТ "ВТО": Современные аспекты травматологии и ортопедии. Казань,1994, с.72-73. Соавторы: Гиммельфарб А.JI.. Малеев М.В.

4. Значимость социально-психологических факторов при реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля. Там же, с.71-72. Соавторы: Валеев Е.К., Корнеева О.Ю.

5. Диагностика и лечение контрактур крупных суставов. Методические рекомендации. Казань, 1995. 19 с. Соавторы: Хабиров Ф.А.. Галямов Д.Л.. Самитов О.Ш.

6. Психотерапевтическая коррекция висцеровегететивных у больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигателной системы. Тез.докл.итоговой научн-практ. конф. НИЦТ "ВТО": Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики. Казань,1996. с.75-76. Соавтор: Валеев Е.К.

7. Аспекты реабилитационных мероприятий после оперативного лечения деструктивного вывиха бедра у детей. Сб. трудов молодых ученых ГИДУВа. Казань, 1996, с.25-26. Соавтор: Скворцов А.П.

8. Реабилитационные мероприятия у больных с деформациями области коленного сустава после перенсенного острого гематогенного остеомиелита. Сб. трудов конференции детских травматологов-ортопедов "Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у детей". Казань - Санкт-Петербург, 1996, с.35-37. Соавтор: Скворцов А.П.