Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексное восстановительное лечение на санаторном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, с применением лечебного плавания

На правах рукописи

ИЛЬНИЦКИЙ Игорь Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НА

САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАВАНИЯ

14.00.06 - кардиология

14.00.51 - восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 21.'.'-

Москва - 2009

003464068

Работа выполнена в ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Архангельское» МО РФ» и кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

МАНДРЫКИН Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, доцент

ЯРОШЕНКО Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

БРЮХОВЕЦКИИ Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

ШАКУЛА

Александр Васильевич

Ведущая организация:

ФГУ «6-й Центральный военный клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации»

Защита состоится 1.6/ Гл. 2009 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, дом 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан <*1К ер^/1*-*^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор БАКУ ЛИН И. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему остается одной из ведущих проблем современной медицины, ввиду ее широкого распространения и возможных осложнений (Л.А.Бокерия и соавт. 2005, 2006, Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2005, 2007, D.L.Cornel, 1999, H.Rosolova, J.Simon, 1999, D.A.Alter, J.V.Tu, P.C.Austin, C.D.Naylor., 2003, L.A. Corr, R. Stables, 2003).

Наряду с широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных препаратов, применяемых для лечения ИБС, все большее распространение получают хирургические методы (Кассирский Г.И, 1988, 1989, Р.С.Акчурин и соавт., 2006, Ю.Н. Беленков и соавт., 2002,

2006, 2007).

За последние 30 лет операция аортокоронарного шунтирования стала наиболее частым кардиохирургическим вмешательством при лечении ишемической болезни сердца. По мнению большинства авторов в результате аортокоронарного шунтирования купируются симптомы стенокардии и увеличивается продолжительность жизни (С.В.Виноградов, В.Е. Маликов, 1991, Т.А.Князева, Носова А.Н., 2002, С.А. Чернов, 2003, А.М.Щегольков В.В.Климко, 2004, В.Г. Сейидов и соавт., 2006, Ю.Н Замотаев, В.А.Косов, 2006, H.Sjoland et al, 1996,1997., V.Dzavik et al, 2005).

Вместе с тем, в результате операции происходит травматическое повреждение грудной клетки, перикарда и сосудов, что усложняет процессы восстановления и ухудшает качество жизни пациента (В.П. Зайцев, Т.А.Айвазян, Г.В.Погосова, 1997, В.А.Косов, 1997, Ю.Н.Замотаев. 2000, Ю.А.Кремнев., 2002, В.П.Лупанов, 2004, В.Ф.Антюфьев, В.Б.Аретинский,

2007, T.Mandai, K.Ishii,1994,1. Moussa et al, 1999, P. Widimsky et al, 2003).

Показано, что y оперированных больных в раннем послеоперационном

периоде имеются нарушения сократительной способности миокарда, центральной и периферической гемодинамики, снижение толерантности к

физической нагрузке (А.А.Ефремушкина,- Т.А.Петренко, Г.Г.Ефремушкин, 2005, Е.Н.Левичева и соавт., 2007). Кроме того, явления послеоперационной дизадаптации кардиореспираторной системы сохраняются до полугода после операции (Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков, 2000)

Восстановление адекватного коронарного кровотока не решает полностью проблему лечения ИБС и не исключает прогрессирование атеросклероза венечных артерий сердца (Р.Г.Оганов, 2002, Д.М.Аронов и соавт., 2004). Это в свою очередь является одной из причин возобновления симптомов ИБС и диктует необходимость изучения особенностей клиники заболевания после хирургических вмешательств и разработки методов восстановительного лечения и активной профилактики прогрессирования коронарного атеросклероза.

Традиционные методы создают условия для эффективной реабилитации этой группы больных, которая должна осуществляться в соответствии с общими принципами и по специальным программам, учитывающими характер патологии и данные исследований после операции. В связи с этим важное значение имеют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление оптимальной функциональной способности организма, мобилизацию компенсаторных механизмов, предотвращение прогрессирования болезни.

Огромное значение в этом направлении имеет физический аспект реабилитации. Физические нагрузки способны оказывать выраженное влияние на многие патофизиологические механизмы, участвующие в возникновении и развитии патологического процесса. При этом, центральным компонентом реабилитации является индивидуально подобранная программа физических тренировок (В.В.Портнов, Е.И.Забелина, 2003, Д.М.Аронов и соавт., 2004, С. Е. Подшибякин, 2006).

В тоже время, остается не изученным влияние лечебного плавания на восстановление физической работоспособности у больных после кардиохирургических операций.

Достоинством этого метода является то, что при этом применяется не только физические тренировки, но и непосредственное воздействие на организм механического, температурного, в ряде случаев и химического факторов на рецепторные зоны, вызывающих сложные приспособительные реакции, развивающиеся по нервно-рефлекторному и гуморальному механизмам.

Цель работы. Обосновать на санаторном этапе реабилитации эффективность применения лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания для коррекции клинико-функционального и психофизиологического состояния больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Изучить на санаторном этапе реабилитации особенности клинико-функционального и психофизиологического состояния больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

2. Научно обосновать, разработать и внедрить в лечебную практику восстановительного лечения больных ИБС после АКШ комплексы лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания.

3. Оценить эффективность разработанных реабилитационных программ восстановительного лечения больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

4. Изучить отдаленные результаты, особенности динамики функциональных показателей и качество жизни больных ИБС после аортокоронарного шунтирования, занимавшихся лечебным плаванием.

Научная новизна

1. Обоснована целесообразность применения физических тренировок в виде лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания.

2. Внедрена в практику реабилитационного лечения больных ИБС после аортокоронарного шунтирования методика лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания, позволяющая получить значимый клинический результат.

3. Доказано, что использование лечебного плавания оказывает выраженный тренирующий эффект и приводит к устранению послеоперационных расстройств, улучшению психосоматического статуса, повышению адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

4. Установлено, что применение лечебного плавания у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, способствует улучшению клинического прогноза в отдаленном периоде.

Практическая значимость

1. Полученные результаты позволяют оптимизировать выбор дифференцированных и адекватных методов физических тренировок в комплексном восстановительном лечении больных ИБС после аортокоронарного шунтирования.

2. У больных ИБС после аортокоронарного шунтирования в реабилитационной программе санаторного этапа использовалось лечебное плавание, что позволило более эффективно восстановить функциональное состояние больных в послеоперационном периоде.

3. Предложенная методика лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания позволила получить значимый клинический результат и может быть внедрена в практику восстановительного лечения больных на санаторном этапе. Предложена методика оценки переносимости физических нагрузок в виде лечебного плавания с помощью шкалы испытываемого усилия Борга, как важное дополнение к ЧСС для контроля интенсивности тренировочных нагрузок.

4. На основании полученных данных подготовлены и изданы методические рекомендации «Организация лечебного плавания в бассейне военного санатория». М., 2008 г., обобщающие опыт применения лечебного плавания в реабилитационном периоде у больных ИБС после перенесенной операции АКШ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение в программу реабилитации методики лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания позволяет значительно раньше и в большей мере устранить нарушения, обусловленные операционной травмой, что положительно влияет на состояние кардиореспираторной и вегетативной нервной систем, физическую работоспособность и психоэмоциональный статус.

2. Предложенная методика оценки переносимости физических нагрузок в виде лечебного плавания с помощью шкалы испытываемого усилия Борга, позволяет получать более точную экспресс-информацию об интенсивности тренировочных нагрузок и вносить коррективы в программе восстановительного лечения.

3. Результаты отдаленных наблюдений показывают, что при продолжении занятий физическими тренировками в виде лечебного плавания сохраняется более длительный реабилитационный эффект.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследований используются в практической деятельности Центрального военного клинического санатория «Архангельское», Марфинского центрального военного клинического санатория, лечебно-оздоровительного предприятия «Ершово», а также в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в центральной печати, обсуждены на научно-практических конференциях Центрального Военного клинического санатория «Архангельское» (Москва, 2006, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (2008); межкафедральном заседании кафедр медицинской

реабилитации и физических методов лечения, кардиологии, терапии, военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО (Москва, 2008). Публикации

По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, из них одна в центральной печати, На федеральном уровне изданы 2 методические рекомендации и 1 руководство. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Список литературы включает 103 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных. Методы исследования и лечения

Материалом данного исследования послужили результаты наблюдения и обследования 130 больных ИБС перенесших операцию АКШ, находившихся на санаторном этапе реабилитации в клиническом санатории «Архангельское».

Все больные - мужчины в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст составил 50,3±5,1 лет. Подавляющее большинство больных - это работники высоко эмоционального, умственного труда.

Оценивали состояние больных на санаторном этапе спустя 32,3+4,1 дня после операции. Первичное обследование включало выявление жалоб, данных анамнеза, а также физикальные исследования. В качестве факторов риска ИБС рассматривали наследственный анамнез, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет, курение. Анамнез включал данные о

длительности ИБС, характере проведенной операции, наличии осложнений и сопутствующей патологии.

Для решения поставленных задач больные методом простой рандомизации были разделены на две клинически сопоставимые группы-основную (70 человек) и группу сравнения (60 человек).

В исследуемые группы не включали больных имевших: приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма, недостаточность кровообращения выше 2 ст, низкую толерантность к физической нагрузке (менее 50 Вт), нестабильность грудины, рестернотомию, разнообразные неврологические нарушения, которые могли бы препятствовать проведению лечебного плавания.

В обеих группах более 60% больных составляли пациенты старше 50 лет. Гипертоническая болезнь Н-Ш стадии диагностировалась у 36 (51,2%) больных основной и у 31 (51,7%) больных группы сравнения. Структура сопутствующей патологии у больных выглядела следующим образом: ожирение наблюдалось у 24 (34,3%) и 19 (31,6%), сахарный диабет II типа - у 8 (12,0%) и 7 (11,6%), заболевания почек у 4 (5,7%) и 3 (5,0%), хронический обструктивный бронхит у 14 (20,0%) и И (18,3%), язвенная болезнь у 9 (12,9%) и 7 (11,6%) больных соответственно.

Длительность заболевания в обеих группах больных существенно не отличалась и составила более 10 лет у 40,0% больных основной группы и у 41,7% группы сравнения. Инфаркт миокарда до операции перенесли 56 (80.0%) и 46 (76,7%) больных соответственно.

Анализ состояния больных после операции АКШ показал, что у исследуемых больных проведено шунтирование от 1 до 3 коронарных артерий, при этом шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 6 (4,6%), двух - у 58 (44,6%), трех - у 66 (50,8%) больных.

Среди осложнений раннего госпитального периода выделялись сердечная недостаточность у 42 (32,3%), нарушение ритма сердца у 61(46,9%), периоперационный инфаркт миокарда у 3-х (2,3%).

На основании проведенных велоэргометрических проб распределение больных по функциональным классам свидетельствует о преобладании (более 80,0%) в обеих группах П функционального класса. Больные I ФК не превышали 10,0%, а больных IV функционального класса в настоящем исследовании не было.

У подавляющего числа обследованных в обеих группах больных имелись отчетливые эмоционально-вегетативные нарушения. Стрессовая реакция на оперативное вмешательство и последующий послеоперационный период у 78 или 60,0% (основная группа - 44 или 62,9%, группа сравнения- 36 или 60,0%) больных привели к развитию психической дизадаптации.

Таким образом, выделенные группы были сопоставимы по основным показателям: возрасту, полу, характеру поражения миокарда, сопутствующим заболеваниям, объему оперативного лечения, послеоперационным осложнениям, уровню физической работоспособности и психоэмоциональным нарушениям.

Больные группы сравнения (60 чел) проходили медицинскую реабилитацию по обычной программе, включающую: базисную медикаментозную терапию (антиагреганты, бета-блокаторы, статины) лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, магнитолазерную терапию, суховоздушные углекислые ванны, массаж, психотерапию.

Больным основной группы (70 чел) в дополнение к базовой реабилитационной программе назначали лечебную гимнастику и лечебное плавание в бассейне. Продолжительность одного сеанса составляла 45 минут. На курс лечения назначали 15 процедур.

Клинические, инструментальные, лабораторные исследования проводили в 3 этапа: до и после курса лечения в санатории и в отдаленном периоде (через 9-12 мес.). Клинико-функциональное обследование состояло из сбора анамнеза, анализа субъективных жалоб, непосредственного осмотра, оценки симптомов заболевания. Клинико-лабораторные исследования включали

определение общего анализа крови, мочи, биохимических и иммунологических исследований по общепринятым методикам.

Инструментальные исследования включали: электрокардиографию (аппарат Вюзе1:-8000, Германия) велоэргометрию (велоэргометр Тунтури, Финляндия), компьютерную осциллографию (АПКО 8-РИЦ, Россия), эхокардиографию (аппарат ТоБЫЬа-ЗЗО, Япония). При проведении психодиагностического тестирования использовались следующие тесты: СМОЛ, Спилбергера-Ханина, Люшера, САН, Качество жизни.

При оценке отдаленных результатов клинической эффективности, основанной на анализе жалоб и физикального обследования, использовали критерии: улучшение, ухудшение, без изменений; соматического состояния -на основании динамики толерантности к физической нагрузке и функциональных классов ИБС; психологического состояния по клинической шкале, предложенной В.П.Зайцевым (1986).

Лечебное плавание проводили в бассейне, наполненным минеральной водой, химический состав которой приближался к составу воды Чернорморского побережья. Температура воды - 26-28 С

Занятие условно состояло из четырех частей. Подготовительная и вводная часть процедуры предназначались для подготовки организма к активной мышечной работе в необычных условиях водной среды.

Основная часть занятий начиналась с комплекса ЛФК в воде, который являлся подготовительным к физической нагрузке дыхательного аппарата с помощью дыхательных упражнений и периферического звена кровообращения посредством упражнений на мелкие и средние группы мышц и суставы в виде элементарных гимнастических упражнений для рук и ног.

После комплекса лечебной гимнастики проводился контрольный заплыв в течение 1 мин в спокойном темпе, привычным способом, с последующей проверкой пульса и оценкой испытываемого усилия по шкале Борга. Это позволяло выявить функциональные возможности больного и адекватность плавательной нагрузки.

Пик нагрузки приходился на дозированное плавание. Для достижения тренирующего эффекта в процессе занятий предусматривалось нарастание первоначальной индивидуальной нагрузки. В конце основной части включены игровые моменты с мячом. Игры в воде способствовали подъему настроения, улучшению координации и быстроты реакции, включали в работу дополнительные мышечные группы.

В заключительной части занятий, с целью снижения физической нагрузки, проводился комплекс ЛФК в виде 4-5 упражнений на расслабление с постепенным снижением интенсивности нагрузки для всех мышц, дыхательных упражнений в медленном темпе.

Особенностями предложенного нами комплекса лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания явились: использование в бассейне минеральной воды, приближающейся к составу воды Черноморского побережья; индивидуальный подход к назначению лечебного комплекса в соответствии с функциональным состоянием пациента; применение шкалы испытываемого усилия Борга для оценки переносимости плавательной нагрузки; обязательная тренировка дыхания - выдох в воду; предусматривается постепенное возрастание амплитуды движения верхних конечностей; интервальная методика плавания с отдыхом 15-20 сек через 10-15 м; использование при плавании вспомогательных предметов (доска, мяч).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ к^айвйса 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка жалоб и клинических данных, а также данных лабораторных и инструментальных исследований подтвердила, что на санаторном этапе реабилитации у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования выявлялись различные нарушения в кардиореспираторной и вегетативной системе, психоэмоциональной сфере. Сохранялись снижение сократительной

способности миокарда у 67,0% больных, у 51,5% пациентов выявлялись нарушения функции внешнего дыхания, из них более чем в 50,0% случаев по рестриктивному типу. У 82,6% обследованных больных имелись отчетливые эмоционально-вегетативные нарушения. У 2/3 больных отмечено развитие психической дизадаптации. Наличие многочисленных нарушений в различных функциональных системах организма предопределило необходимость оптимизировать программу реабилитации этой категории больных. С этой целью пациентам основной группы обычная реабилитационная программа была дополнена лечебной гимнастикой в воде и лечебным плаванием.

Результаты восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование

У всех пациентов динамика клинической симптоматики и показателей гомеостаза по многим параметрам была положительной. Улучшение общего состояния характеризовалось уменьшением астении, тревоги, улучшения сна. У всех больных отсутствовали проявления стенокардии, увеличилась толерантность к физической нагрузке.

У больных основной группы переносимость нагрузки лечебным плаванием исследована после 3-й, 6-й, 9-й 12-й и 15-й процедуры с помощью оценочной шкалы испытуемого усилия Борга, предусматривающей ранжирование пациентом ощущения переносимости усилия по 10 категориям. Результаты свидетельствовали (рис. 1), что уже после третьего сеанса лечебного плавания не менее 30.0% больных отмечали улучшение переносимости нагрузки в среднем на 2,5+0,5 баллов. Отчетливая положительная динамика проявлялась у 42 (60,0%) больных к 6-й процедуре и у 63 (90,0%) после 15 процедуры.

Баллы

Тренировки

Рис. 1. Динамика величины испытываемого усилия Борга в процессе курса лечебного плавания

Детальный анализ ряда функциональных показателей свидетельствовал, что использование лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания оказало положительное влияние на гомеостаз в целом.

Так, увеличение пороговой мощности (\У) составила (табл.1) в основной группе с 81,7 + 2,5 до 118,4 + 6,1 Вт (р<0,05), а в контрольной с 83,9 ±2,6 до 102,5 + 5,8 Вт (р>0,05).

Соответственно изменились и другие показатели: объем выполненной работы (А) в основной группе возрос с 2531,7+138,9 до 3930,9+98,7 Кгм\мин (Р <0,05), в группе сравнения существенно не изменился ( 2723,7+147,9 и 3412,3+94,2, Р>0,05); двойное произведения (ДП) в основной группе - с 154,6+ 5,3 до 188,4+4,5 усл.ед.(Р<0,001), а в группе сравнения - с 153,2+4,6 до 158,7+4,8 (Р>0,05), что свидетельствует о достоверном повышении толерантности к физической нагрузке у больных основной группы.

При исследовании показателей центральной гемодинамики в обеих группах в процессе восстановительного лечения отмечалась явная тенденция к формированию более благоприятного эукинетического типа кровообращения. При этом увеличение ударного объема (УО) в основной группе составило с

43,8+1,7 до 49,2+0,6 мл (Р <0,05), в группе сравнения - с 43,9+1,0 до 44,8+0,6 мл (Р>0,05); сердечного индекса (СИ) с 2,1+0,08 до 2,4+0,09 л /мин/м2 (Р<0,05) в основной и с 2,2+0,1 до 2,3+0,1 (Р>0,05) в группе сравнения.

Таблица 1

Динамика показателей толерантности к физической нагрузке и центральной гемодинамики у больных в процессе санаторной __реабилитации (М+ш)_

Показатели Группы больных

Основная(п=70) Сравнения (п=60)

XV, Вт 81.7 + 2.5 118.4 ±6,1* 83.9 ±2.6 102.5 + 5.8

А, Кгм 2531.7+ 138.9 3930.9 + 98.7* 2723.7 ± 147.9 3412.3+94.2

ДП, усл.ед. 154.6+5.3 188.4+4.5*** 153.2+4.6 158.7+4.8

ФИ, % 49.7+1.6 55.5+1.9** 49.1±1.8 50.5+2.1

А Дер. 92.9+0.7 90.2+0.3 ** 91.4+0.4 90.6+0.6

УО, мл 43.8+1.7 49.2+0.6* 43.9+1.0 44.8+0.6

МО л\мин 3.2±0.1 3.8+0.09 ** 3.1+0.09 3.2+0.06

СИ, л /мин/м2. 2.1+0,08 2.4+0.09 * 2.2+0.1 2.3+0.1

ОПСС, дин/см/сек"5 1587.8+57.8 1410.6+49.4 * 1542.6+30.3 1496.7+47.3

Примечание: в числителе - результаты до лечения, в знаменателе - после лечения;

* - различия между внутригрупповыми показателями до и после лечения, р < 0,05. **- различия между внутригрупповыми показателями до и после лечения, р < 0,01. *** - различия между внутригрупповыми показателями до и после лечения, р <0,001

При этом достоверно снизилось общее периферическое сосудистое

сопротивление (ОПСС) в основной группе больных, тогда как в группе

сравнения эти изменения были несущественны. Об улучшении сократительной

способности миокарда под влиянием лечебной гимнастики и лечебного

плавания свидетельствует и достоверное увеличение такого интегрального

показателя, как фракции изгнания (ФИ).

На основании полученных результатов можно констатировать более

выраженное улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой

15

системы у пациентов, занимавшихся лечебной гимнастикой в воде и лечебным плаванием.

Анализ результатов восстановительного лечения больных, занимавшихся лечебным плаванием, в зависимости от типа нарушений функции внешнего дыхания показывает, что улучшение вентиляционной способности легких отмечалось как при рестриктивном, так и при обструктивных нарушениях. При этом показатели ФВД при рестриктивном типе во многих случаях достигли нормальных величин. Об этом свидетельствует увеличение таких показателей как ЖЕЛ с 77,3+3,8 до 90,7+3,1 % (Р<0,05); ФЖЕЛ с 73,5±3,0 до 81,1+3,2% (Р<0,05); ОФВ1/ЖЕЛ с 80,1+4,1 до 93,1+4,3% (Р<0,05); МВЛ с 64,2+3,8 до 76,9+4,1% (Р<0,05).

Динамика показателей ФВД при обструктивном типе нарушений менее выражена, так как она, вероятно, обусловлена проявлением хронической обструкции с ограниченной обратимостью изменений.

Следовательно, лечебное плавание целенаправленно воздействует на респираторную систему, что приводит к разгрузке малого круга кровообращения, увеличению легочных объёмов. Обратимость изменений указывает на их функциональный характер.

Лечебное плавание также оказало благоприятное воздействие на психологический статус пациентов, что подтверждалось улучшением настроения, повышением активности, уверенности в себе, исчезновении страха, тревоги, болезненной фиксации на состоянии своего здоровья у 48 (68,5%) больных основной группы.

В результате комплексной реабилитации у большинства больных произошло улучшение психологического состояния. Так, по данным теста СМОЛ (табл. 2), среди больных основной группы значительно увеличился удельный вес пациентов (с 48,6% до 85,7%) с отсутствием или слабо выраженными психологическими нарушениями, тогда как в группе сравнения они не превысили 60,0%.

Таблица 2

Выраженность психологических нарушений по данным теста СМОЛ у больных ИБС после АКШ в процессе реабилитации (абс, %)

Выраженность психологических нарушений Основная группа (п=70) Группа сравнения (п=60)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Выраженные нарушения 2 (2,8) - 1(1,6) -

Умеренно выраженные 34 (48,6) 10(14,3) 27 (45,0) 24 (40,0)

Слабо выраженные 22 (31,4) 38 (54,3) 21 (35,0) 22 (36,7)

Отсутствует 12(17,2) 22 (31,4) 11(18,4) 14 (23,3)

По данным теста САН у больных основной группы установлено достоверное улучшение самочувствия (с 47,9+1,1 до 55,9+1,3 балла, Р<0,05), повышение активности (с 46,3+1,3 до 55,6+1,2, балла Р<0,05) и настроения (с 44,3+1,3 до 56,3±1,1 балла, Р<0,01), а по данным теста Люшера отмечено уменьшение уровня стресса (с 34,4+2,1 до 24,3+1,5%, Р<0,05) и повышение работоспособности (с 49,7+2,9 до 67,8+2,1%, Р<0,01). В то время как в группе сравнения имеется лишь тенденция к улучшению.

При анализе «суммарного показателя качества жизни» пациентов основной группы выявлено его повышение с - 5,3 ± 0,46 до -2,1± 0,22 балла (р<0,001), что свидетельствует о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. В группе сравнения показатель качества жизни изменился с-5,2±0,43 до -3,7+0,47 (р>0,05), что соответствует низкому качеству жизни больных.

Из представленных результатов исследования следует, что на фоне проводимого комплексного лечения больных ИБС после АКШ отмечается положительная динамика восстановления функционального состояния. В то же время, у больных основной группы реабилитационные мероприятия с применением лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания оказали

положительное влияние на состояние кардиореспираторной, физическую работоспособность и в конечном итоге на качество жизни пациентов.

Отдаленные результаты восстановительного лечения больных ИБС после аортокоронарного шунтирования

Изучение отдаленных результатов проведено у 53 человек через 9-12 месяцев (30 больных основной группы и 23 больных группы сравнения) при повторном поступлении в санаторий. При этом, больные основной группы 2-3 раза в неделю продолжали заниматься плаванием в бассейне.

При оценке результатов лечения отмечен положительный эффект в обеих группах, но с наилучшим качеством в основной группе (табл.3). Через 9-12 мес. оценивали свое состояние как «улучшение» 86,7% больных основной группы, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 56,7%. Следует отметить, что в 13,7% случаев пациенты основной группы оценили свое состояние «без перемен», в группе сравнения этот показатель составил 34,7%. Кроме того, два (8,6%) пациента группы сравнения оценили свое состояние как «ухудшение».

Таблица 3.

Эффективность лечения и отдаленные результаты у больных ИБС после

АКШ через 9-12 месяцев наблюдения (абс., %)

Эффективность Функциональный Психологическая

лечения класс реадаптация

а> а <и к

Группы Я о В г >> ч >» г о с. О) К м и М Я и 3 £ X >> ь-( ►н нн а »—1 Успешна ч и о £ Слабая

Основная 26 (86,7) 4 (13,7) " 7 (23,3) 23 (76,7) 17 (56,7 11 (36,7) 2 (6,6)

Сравнения 13 (56,7) 8 (34,7) 2 (8,6) 6 (26,0) 14 (60,8) 3 (13.0) 9 (39,2) 8 (34,7) 6 (26,1)

Повторные исследования толерантности к физической нагрузке, проведенные через 9-12 месяцев свидетельствовало, что среди больных основной группы более 2/3 относились к больным второго ФК, тогда как среди больных группы сравнения больные третьего ФК составили 13,0%.

Эффект психологической реадаптации так же оказался у пациентов основной группы выше и составил 93,4% (критерии «успешной» и «удовлетворительной» реадаптации оценивались как положительные), тогда как в группе сравнения - 73,9% больных.

Следует отметить, что «суммарный показатель качества жизни» достоверно различался среди больных исследуемых групп. Так в основной группе он составил - 2,4+0,1 балла, в группе сравнения - 3,8+0,2 балла (Р<0,01).

Таким образом, из представленных результатов исследования следует, что занятия плаванием оказывает положительное влияние и на функциональный статус больных, что способствует оптимизации функционального состояния кардиореспираторной системы, физической работоспособности и качества жизни пациентов.

выводы

1. На санаторном этапе реабилитации у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, сохраняются снижение сократительной способности миокарда у 67,0% больных, нарушения функции внешнего дыхания - у 51,5%, (из них более чем в 50,0% случаев по рестриктивному типу). У 82,6% обследованных больных имелись отчетливые эмоционально-вегетативные нарушения. У 2/3 больных отмечено развитие психической дизадаптации.

2. Включение на санаторном этапе в программу реабилитационных мероприятий гимнастики в воде и лечебного плавания по разработанной методике положительно влияет на процесс восстановления физического состояния больных. Результаты оценки переносимости нагрузки с помощью шкалы испытуемого усилия Борга свидетельствуют, что уже после третьего сеанса лечебного плавания не менее 30,0% больных отмечали улучшение переносимости нагрузки в среднем на 2,5+0,5 баллов. Отчетливая положительная динамика проявлялась у 42 (60,0%) больных к 6-й процедуре и у 63 (90,0%) после 15 процедуры.

3. Применение в программе восстановительного лечения лечебного плавания и гимнастики в воде приводит к улучшению функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вегетативной регуляции сердечного ритма и психологического статуса больных, перенесших операцию коронарного шунтирования.

4. В течение года наблюдения положительный эффект восстановительного лечения у больных основной группы сохраняется в 86,7% случаев, у пациентов группы сравнения в 56,7%.

Исследования толерантности к физической нагрузке, проведенные через 912 месяцев свидетельствуют, что среди больных основной группы более 2/3 относились к больным второго ФК, тогда как среди больных группы сравнения больные третьего ФК составили 13,0%.

Эффект психологической реадаптации у пациентов основной группы в отдаленном периоде составил 93,4%, тогда как в группе сравнения - 73,9%, что подтверждает эффективность применения лечебного плавания и гимнастики в воде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, в программу их физической реабилитации на санаторном этапе восстановительного лечения целесообразно применять лечебную гимнастику в воде и лечебное плавание, обеспечивающих полноценное восстановление функционального состояния организма.

2. Предложена методика проведения лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания для больных после АКШ. Ее отличительными особенностями являются: использование в бассейне минеральной воды, приближающейся к составу воды Черноморского побережья; индивидуальный подход к назначению лечебного комплекса в соответствии с функциональным состоянием пациента; применение шкалы испытываемого усилия Борга для оценки переносимости плавательной нагрузки; тренировка дыхания - выдох в воду; постепенное возрастание амплитуды движения верхних конечностей; интервальная методика плавания с отдыхом 15-20 сек через 10-15 м; использование при плавании вспомогательных предметов (доска, мяч);

Продолжительность одного сеанса - 45 минут. На курс лечения рекомендуется 12-15 процедур.

3. Лечебная гимнастику в воде и лечебное плавание показаны пациентам с толерантностью к физической нагрузке более 50 Вт, без -приступов стенокардии, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения выше 2 ст., с отсутствием нестабильности грудины и не имеющим

неврологических нарушений, которые препятствуют проведению лечебного плавания.

4. Для оценки переносимости физической нагрузки в виде лечебной гимнастики в воде и лечебного плавания целесообразно использовать шкалу величины испытываемого усилия Г. Борга, как важное дополнение к ЧСС для контроля интенсивности тренировочных нагрузок, обеспечивающее ценную субъективную информацию о величине усилия или утомления, которые испытывает пациент во время плавания.

5. Для сохранения эффективности курса восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ с применением лечебного плавания рекомендуется продолжение занятий лечебным плаванием в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация лечебного плавания в бассейне // Гидробальнео- и термотерапия в санаторно-курортной практике. Методические рекомендации М.-2000.- С.113-136. (Соавторы: Ю.В.Мандрыкин, Ю.А.Кудряшов, И.Б.Мицкевич, А.Г.Голунова, Т.А.Мандрыкина, Г.П.Пялкина).

2. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Под ред. А.Л.Ракова,- М.:МЗ-Пресс, 2001.- 88 с.(Соавторы: Ю.Н.Замотаев, Ю.А.Кремнев, А.М.Щегольков, В.А.Косов, А.Г.Забозлаев, С.Е.Подшибякин, И.Н.Антошина, Г.В.Грубальская).

3. Влияние лечебного плавания на кардиореспираторную систему больных, перенесших коронарное шунтирование. // Современные технологии в реабилитации кардиохирургических больных. М.- 2008,- С.76-79.(Соавторы: Ю.В.Мандрыкин, И.Б.Мицкевич).

4. Физические тренировки в комплексной реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. // Современные технологии в реабилитации кардиохирургических больных. М.- 2008. - С.- 79-87. (Соавторы: Ю.В.Мандрыкин, П.В.Тоц, И.Б.Мицкевич).

5. Изменение физической работоспособности и психического статуса больных после аортокоронарного шунтирования на санаторном этапе реабилитации. // Акт. проблемы медицинской реабилитации/ сборник научных трудов. М.-2008,- С. 138- 139. (Соавторы: С.Е.Подшибякин, Ю.В.Мандрыкин, И.И.Папикян, И.Б.Мицкевич).

6. Опыт применения лечебного плавания в комплексном восстановительном лечении больных после аортокоронарного шунтирования// Акт. проблемы медицинской реабилитации/сборник научных трудов. М.-2008.- С. 140. (Соавторы: Ю.В.Мандрыкин, С.Е.Подшибякин, И.Б.Мицкевич).

7. Результаты применения лечебного плавания в комплексном восстановительном лечении больных после аортокоронарного шунтирования// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008.-№4.-Приложение 2. - С.51. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008. 26-27 мая 2008 г. (Соавторы: Ю.В Мандрыкин, С.Е.Подшибякин, И.Б.Мицкевич).

8. Физические тренировки в комплексной реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы/Тезисы десятой научно-практической конференции Главного клинического госпиталя МВД России. 25-26 марта 2008 г. М., 2008.- С. 464-470. (Соавторы: С.Е.Подшибякин, Ю.В.Мандрыкин, П.В.Тоц, И.Б.Мицкевич).

9. Психовегетативные соотношения у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на санаторном этапе реабилитации. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы/Тезисы десятой научно-практической конференции Главного клинического госпиталя МВД России. 25-26 марта 2008 г. М., 2008,- С. 471- 475. (Соавторы: С.Е.Подшибякин, Ю.В.Мандрыкин, Ю.Н.Замотаев, П.В.Тоц, И.И.Папикян).

10. Лечебное плавание и лечебная гимнастика в воде в комплексной реабилитации на санаторном этапе больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование.// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2008.-№6,- С.10-14. (Соавторы: А.М.Щегольков, Ю.В. Мандрыкин, С.Е.Подшибякин, И.Б.Мицкевич, С.Ю.Мандрыкин).

11 .Организация лечебного плавания в бассейне военного санатория. Методическое пособие. Под ред. А.Я.Фисун. М.-2008.-40с. (Соавторы: С.А.Поляков, В.В.Бахитов, Э.З.Маев, С.А.Нечипорук, П.В.Козырев, Ю.В.Мандрыкин, А.В.Морозов, Ю.Н.Билюкин, И.Б.Мицкевич, А.Г.Голунова, Т.А.Мандрыкина).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ:

А - объем выполненной работы

АДср - среднее артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ДП - двойное произведение

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИН - индекс напряжения

КЖ — качество жизни

МО - минутный объем сердца

МВЛ - максимальная вентиляция легких

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОФВ1/ЖЕЛ - индекс Тиффно

САН - самочувствие, активность, настроение

СИ - сердечный индекс

СМОЛ - сокращенный многопрофильный опросник личночти

УО - ударный объем

ФИ - фракция изгнания

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

- пороговая мощность

Для заметок