Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние современных методов лечения на эрадикацию Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью

?Г6 U*

1 СЕН 199d

На правах рукописи

¿НО л JJ

СТЕПЧЕНКО Александр Александрович

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НА ЭРАДИКАЦИЮ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

(14.00.05 - внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -1999

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней факультета последипломного обучения Курского государственного медицинского университета

Научный руководитель: член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор H.H. Прибылова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Минаков кандидат медицинских наук А.Н.Манжосов

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится__1999 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 084.62.01 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Неретина

Автореферат разослан «_»

1999 г.

и

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема язвенной болезни (ЯБ) была и остается одной из актуальных в гастроэнтерологии. Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных, и на сегодня имеется явная тенденция к росту заболеваемости. Это заболевание поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обуславливая временную, а нередко и стойкую нетрудоспособность. (Григорьев П.Я. и соавт., 1998). Все это позволяет говорить о высокой медицинской и социальной значимости язвенной болезни, и заставляет продолжать поиск причин развития, эффективных методов лечения и профилактики этого заболевания (Григорьев П.Я. 1998, Барановский А.Ю., 1999).

Актуальным в последнее десятилетие остается вопрос диагностики хеликобактерной инфекции. Каждому из обилия предложенных методов определения Helicobacter pylori (HP) присущи как преимущества, так и определенные недостатки (Гребенев А.Л. и соавт., 1Э95, Дорофейчук В.Г. и соавт., 1997, Ивашкин В.Т. и соавт., 1997). Одним из путей решения проблемы является поиск новых, доступных для внедрения в практику информативных схем диагностики HP. Несомненный интерес представляет изучение особенностей клинических проявлений язвенной болезни, ассоциированной с HP.

С получением доказательств, свидетельствующих в пользу участия HP в этиопатогенезе ЯБ, в схемы лечения этих больных включаются препараты, обладающие антихеликобактерной активностью (Аруин Л.И. и соавт., 1991, Григорьев П.Я. и соавт., 1998).

Большое количество предложенных схем эрадикации HP указывает на отсутствие оптимального варианта и оправдывает поиск новых эффективных комбинаций лечения ЯБ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить сравнительную чувствительность различных методов диагностики хеликобактерной инфекции -полимеразная цепная реакция (ПЦР), гистологический, цитологический методы, иммуноферментный анализ; влияние антисекреторной терапии, кислорода под повышенным давлением и лазеротерапии на эрадикацию Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью; выявить особенности клинико-эндоскопической картины язвенной болезни при обнаружении токсигенного штамма Helicobacter pylori; исследовать роль паратипических факторов в этиологии язвенной болезни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выяснить практическое значение полимеразной цепной реакции для идентификации Helicobacter pylori.

2. Дать сравнительную оценку различным методам (полимеразная цепная реакция, гистологический, цитологический методы, иммуноферментный анализ) выявления Helicobacter pylori.

3. Выявить клинико-эндоскопические особенности инфицированности токсигенным штаммом Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью.

4. Изучить^ клиническую и эрадикационную эффективность различных схем противоязвенного лечения.

5. Исследовать роль ларатипических факторов в этиологии язвенной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на большом клиническом материале в целях первичной диагностики хеликобактерной инфекции применялся метод полимеразной цепной реакции. Показана высокая чувствительность метода ПЦР как по выявлению банального, так и токсигенного штамма HP. Разработаны клинико-эндоскопические критерии наличия токсигенного штамма при высокой степени обсеменения HP слизистых оболочек.

Установлено, что наиболее рациональной для эрадикации HP с учетом выявления токсигенного штамма является схема лечения язвенной болезни с применением блокаторов Н*К*-АТФазы и сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) на фоне антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрен в клиническую практику высокочувствительный метод диагностики HP-инфекции - метод ПЦР, который позволяет обнаруживать как банальный, так и токсигенный штамм HP при язвенной болезни. Это дает возможность рационально подходить к назначению антихеликобактерной терапии. Кроме того, разработаны клинико-эндоскопические особенности ЯБ с учетом выявления токсигенного штамма HP при высокой степени обсеменения слизистой оболочки HP.

Работа выполнена на клиническом материале гастроэнтерологического центра областной клинической больницы г. Курска (главный врач, к.м.н. А.М.Чухраев) в 1996-1999 гг.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для быстрой и полноценной диагностики хеликобактерной инфекции достаточно использовать метод полимеразной цепной реакции, которая позволяет выявить банальный и токсигенный штаммы Helicobacter pylori.

2. Выявленные клинико-эндоскопические особенности ЯБ при обнаружении токсигенного штамма HP и высокой степени обсеменения бактериями слизистых оболочек могут служить основанием для назначения препаратов, обладающих антихеликобактерной активностью.

3. Применение кислорода под повышенным давлением усиливает эрадикационный эффект блокаторов Н*К*-АТФазы на фоне антибактериальной терапии.

4. Использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов вместо блокаторов Н+К"-АТФазы оправдано при сочетании с ГБО и

лазеротерапией.

5. При наличии противопоказаний к назначению сеансов ГБО предпочтительнее терапия блокаторами Н+К*-АТФазы в сочетании с чрескожной лазеротерапией, которая хотя и не влияет на эрадикацию НР, но увеличивает скорость заживления язвенного дефекта.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в областной клинической больнице г. Курска, больнице скорой медицинской помощи г. Курска, используются в практической лечебной работе и учебном процессе на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета.

Клинические, инструментальные, лабораторные и морфологические исследования, связанные с решением поставленных задач, проведены на б;азе гастроэнтерологического центра Курской областной клинической больницы, клинической лаборатории МСЧ № 125 г. Курчатова.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр внутренних болезней факультета последипломного образования, внутренних болезней № 1 и 2, клинической фармакологии, клинической иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета, сотрудников областной клинической больницы г. Курска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Отдельные результаты исследования докладывались на научно-практической конференции в г. Томске (1996), межобластной конференции в г. Орле (1997), на заседании терапевтического общества в г. Курске (1998), 63-й итоговой научной сессии Курского ГМУ (1998), V и VI национальных конгрессах «Человек и лекарство» (1998, 1999), съезде научного общества гастроэнтерологов России (1999).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 144 литературных источников, в том числе 104 отечественных и 40 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Под наблюдением находились 125 больных язвенной болезнью в возрасте от 15 до 68 лет (средний возраст 36 лет). Из них было 81 мужчина и 44 женщины. Соотношение женщин и мужчин 1:1,8 (мужчин -64,8%).

Среди наблюдаемого контингента большинство составили больные от 31 до 50 лет (56,6% случаев ЯБ), до 20 лет - 7 человек (5,6%), от 21 до 30 лет -16 больных (12,8%), от 51 до 60 лет - 20 человек

(16%) и свыше 60 net - 8 больных (7,2%).

Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшее количество больных - 89 человек (71,2%) приходится на самый активный трудоспособный возраст от 21 до 50 лет.

Наблюдаемый контингент подразделялся на больных с локализацией язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке (ЯБДПК) - 102 человека (81,6%), с локализацией язвенного дефекта в желудке (ЯБЖ) - 23 больных (18,4%).

Болевой синдром различной степени выраженности наблюдался у 118 пациентов (94,4% случаев). Синдром желудочной диспепсии отмечен у 84% больных. Причем у 7 человек (5,6%) проявлением обострения являлись именно диспепсические расстройства при отсутствии болевого синдрома.

У большинства обследуемых - 109 человек (87,2%), обострения носили типичный сезонный характер. Наиболее частым симптомом (95,2%) была также болезненность при пальпации в эпигастральной области. Размер язв колебался от 0,4 до 1,5 см и в среднем составил 0,9 см.

У 28,8% пациентов прослеживался наследственный характер данной патологии.

Обследование всем больным проводилось по общепринятому плану. Во время фиброгастродуоденоскопии проводилась визуальная оценка слизистой оболочки и прицельная биопсия (не менее 3-4-х биоптатов) из наиболее измененных участков слизистой оболочки антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, из эрозий, краев язвы. Размер язвенного дефекта оценивался с помощью эндоскопической линейки.

Оценку частоты распространения Helicobacter pylori проводили у всех больных язвенной болезнью методом полимеразной цепной реакции на банальный и продуцирующий вакуолизирующий токсин штамм с использованием стандартных наборов научно-производственных фирм «ДНК-технология», «НИАР-Медик-плюс», а также гистологическим и цитологическим методами (Лукина Т.А. и соавт., 1979, Анчукова Э.Л. и соавт., 1992, Петрова АС. и соавт., 1993)

При обнаружении HP в мазках-отпечатках степень обсеменения слизистой оболочки оценивали с помощью критериев, предложенных Аруином Л. И. и соавт. (1991).

1) слабая степень (+) - 20 микробных тел в поле зрения при X 630;

2) средняя степень (++) - до 50 микробных тел в поле зрения

3) высокая степень (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.

Кроме этого, методом иммунно-ферментного анализа определялось наличие иммуноглобулинов класса G к HP (Newell D.G. et al„ 1989).

Контрольное ФГДС-исследование с биопсией слизистой оболочки и выявлением HP методом ПЦР выполнялась обычно через 3 недели после начала лечения.

В течение месяца до исследования больные не получали препараты, к которым чувствителен HP, в том числе и антибиотики. У всех больных в анамнезе не были отмечены аллергические реакции на прием лекарственных препаратов.

Статистическая обработка результатов исследований проводилось на IBM PC Pentium-100 с использованием пакета программ Microsoft Excel 7.0 for Windows 95.

Частота инфицированности HP у больных ЯБЖ, подтвержденная гистологически (56,5%), соответствует уже известным литературным данным (Григорьев П.Я. и соавт., 1998). Инфицированность этой группы больных оказалась достоверно ниже, чем при ЯБДПК при использовании цитологического метода. Достоверных различий в распространенности HP у больных ЯБДПК и ЯБЖ при выявлении банального и токсигенного штаммов методом ПЦР, гистологически и при ИФА не было выявлено.

Таблица 1.

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ HP РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ -У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ (%).

Частота обнаружения HP

Группы обследуемых N гистологический метод цитологический метод ПЦР Метод ИФА

банальный штамм токсигенный штамм

1. Больные ЯБДПК 102 74,5+ 4,3 71,6+ 4,5 90,2+ 2,9 51,0+ 4,9 96,1 + 1,9

2. Больные ЯБЖ 23 56,5+ 10,6 43,5+ 10,6 87,0+ 7,2 52,5+ 10,6 95,7+ 4,3

итого 125 71,2+ 4,1 66,4+ 4,2 89,6+ 2,7 51,2+ 4,5 96,0+ 1,8

Достоверность различий в группах р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Частота обнаружения НР гистологическим и цитологическим методиками при ЯБДПК также согласуется с данными литературы (Григорьев П.Я., 1998, Васильева Н.Ю., 1997). Высокий процент обнаружения антител к НР методом ИФА у больных ЯБДПК (96,1%) и ЯБЖ (95,7%) может указывать не только на большую степень инфицированности этих больных НР, но и на выраженность иммунного ответа организма на данную инфекцию.

Анализируя сравнительную чувствительность различных методов диагностики НР-инфекции, мы обнаружили следующие статистические закономерности: достоверно более высокая частота обнаружения НР выявилась при использовании ПЦР. При применении ИФА частота выявляемости антител к НР также достоверно выше по сравнению с выявлением его гистологическим и цитологическим методами.

Как известно, именно токсигенный штамм НР вызывает тижелые гистологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, тем самым, являясь причинным фактором язвообразования (Островский И.М., 1998). Частота инфицированности токсигенным штаммом значительно и достоверно ниже, чем обнаруженная другими методами, но гистологический и цитологический методы не позволяют отдифференцировать патогенность обнаруживаемого штамма.

Исследование роли паратипических факторов в этиологии язвенной болезни позволило обнаружить следующие закономерности: язвенный дефект образуется при воздействии комплекса неблагоприятных факторов, таких, как длительное нервное перенапряжение, курение, несоблюдение режима питания, легковозбудимый тип нервной системы и, конечно, наличие язвенного анамнеза у близких родственников.

Ретроспективный анализ зависимости частоты обнаружения в слизистых оболочках НР от давности язвенного анамнеза, характера и тяжести течения ЯБДПК и ЯБЖ позволил выявить некоторые особенности клинического течения заболевания.

Низкая степень инфицированности НР присуща больным ЯБДПК только на ранних этапах заболевания. У больных с анамнезом заболевания до 1 года банальный штамм НР обнаруживается у 61,6% пациентов, токсигенный - в 33,3% случаев. При анамнезе заболевания от 1 до 3 лет банальный штамм - у 95,5% человек, токсигенный - у 40,9%. У больных с длительностью язвенного анамнеза свыше 5 лет банальный штамм на слизистой оболочке обнаруживается у всех больных, токсигенный у 63% пациентов.

Рисунок 1.

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ ТОКСИГЕННОГО ШТАММА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЯЗВЕННОГО АНАМНЕЗА.

До 1 года 1-3 года 3-5 лет 10-15 лет >15 лет

Кроме того, у больных с коротким язвенным анамнезом (до 1 года) степень обсеменения слизистой оболочки была либо слабой у 77,8% больных и средней - у 22,2% пациентов. Тогда как у больных с анамнезом более 5 лет в 60,6% случаев регистрировалась высокая, а у 30,3% пациентов - средняя степень обсеменения, и только у 12,1% человек слабая. Полученные результаты позволяют считать, что у больных с более длительным язвенным анамнезом увеличиваются частота и степень обсеменения слизистой оболочки НР.

С редко рецидивирующим течением заболевания или с впервые выявленной язвой двенадцатиперстной кишки НР, по данным ПЦР, банальный штамм обнаружен в 90,7% случаев, токсигенный штамм - в 41,9%. По данным цитологического исследования НР выявлялся в 81,8% случаев. У 37,2% больных при этом обсеменение слизистой оболочки НР было слабым, в 18,6% - средним, в 22,2% - высоким.

При рецидивирующем течении заболевания банальный штамм НР диагносцирован у 84,3% больных, токсигенный штамм - в 37,3% случаев. При цитологическом исследовании НР определялся у 86,3% пациентов. Слабая и средняя степень обсеменения слизистой оболочки желудка у этих пациентов зарегистрирована в 27,5%, тогда как высокая степень - у 41,7% человек. При часто и непрерывно рецидивирующем течении ЯБ банальный штамм НР выявлен у 96,8% больных, токсигенный - в 87,1% случаев. По данным цитологического исследования, НР диагносцирована у 93,5% человек, причем у 58,1% из них была средняя, а в 45,2% случаев - высокая степень обсеменения.

Рисунок 2.

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ ТОКСИГЕННОГО ШТАММА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧАСТОТЫ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ЯБ.

При статистическом сравнении результатов исследования указанных трех групп больных при достоверности различий (р<0,05) обнаружена закономерность - с увеличением частоты рецидивирования ЯБ по данным цитологического метода увеличивается частота выявления НР и степень обсеменения слизистой оболочки НР. При обнаружении банального штамма НР такой закономерности не выявлено. Следует также отметить, что с увеличением частоты рецидивирования увеличивается частота выявления токсигенного штамма НР (рисунок 2).

Эти факты могут указывать на возможное участие именно токсигенного штамма НР в возникновении рецидивов язвы, что сказывается на тяжести течения заболевания.

Нами впервые установлено, что частота обнаружения токсигенного штамма НР нарастает с увеличением выраженности постязвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Так, при деформации I степени токсигенный штамм НР выявлен у 43,2% больных, при умеренной деформации в 47,5% случаев, а при выраженной - у 95% пациентов. С увеличением выраженности постязвенной деформации отмечается также закономерное увеличение степени обсеменения слизистой оболочки. При отсутствии и незначительной деформации луковицы у 47% больных обсеменение слизистой оболочки было слабым и только у 13 (22%) сильным. Тогда

У половины пациентов -В 61.0% ^а™в (р<0 05). 'бопи

степень чем

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ Т'м/гмгги,^ РисунокЗ.

зависимости 5т вырш^ ШТАММА В

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНьГ ™ ДЕФОРМАЦИИ

100% 90% 80% 70% 60% 50%] 40% 30% 20% 10% 0%-

\

Дефэрма^нет иги незначительная (1ст.)

Умеренная («ст.)

\

V

ч

.....

Сраженная (Мег.)

выявленной Цито^ог^че^ СШЗИСТ0Й «болочки.

штамма методомН8РУЖвНИвМ токси^ного язвенным анамнезом больше й лет и Ре^ивиР^им Т6Чением- с пилородуоденальной зоны мы выяснили Ви^аженнои Деформацией сильная корреляционная м™™.™ ' ЧТ0 имеется Достоверная В н^ем исследований показателями.

случаях у пациентов с^звамилвенял^0Не ВЫЯВЛеНЫ Э>03ии- 8° сочетавшихся с различной АД^^Р^ной кишки и *ел различной степенью выраженности

всех желудка, активным

антральным гастритом или эрозиями антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, были диагносцированы банальный и токсигенный штаммы НР. Следует отметить, что 81,3% случаев определения токсигенного штамма НР приходится на больных с наличием эрозий в антральном отделе желудка или двенадцатиперстной кишке.

С учетом выше изложенного установлено, чтс частота и степень обсеменения НР слизистых оболочек нарастает с увеличением длительности язвенного анамнеза, выраженности постязвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, при часто и непрерывно рецидивирующем течении заболевания, а также при сочетании язвы с эрозивным антральным гастритом или дуоденитом.

Это позволило, суммируя полученные нами результаты, констатировать некоторые клинико-эндоскопические критерии высокой степени обсеменения бактериями слизистых оболочек у больных Я Б, ассоциированной с НР:

- часто или непрерывно рецидивирующее течение заболевания;

- сочетание язвы с эрозивным антральным гастритом или гастродуоденитом;

- выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы;

- язвенный анамнез более 5 лет.

На наш взгляд, выявленные особенности течения ЯБДК, являются характерными признаками инфицированности токсигенным штаммом НР и могут быть основанием для включения в схему лечения препаратов, обладающих антихеликобакгерной активностью, даже без подтверждения присутствия НР специальными методами.

Для изучения терапевтического и санирующего эффекта различных схем лечения все больные распределены на 5 групп.

I группа состояла из 22 больных (15 с локализацией язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке и 7 - в желудке) (18,4%), которые получали в качестве базисной антисекреторной терапии блокатор Н*К*-АТФазы - омепразол - 20мг 2 раза в сутки.

Во II группу были включены 38 пациентов - 30,4% (29 человек с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке и 9 - в желудке), которых лечили ранитидином 150 мг 2 раза в день или фамотидином (квамателом) 40 мг на ночь.

III группа состояла из 20 человек (16%), которым назначались блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и сеансы ГБО.

IV группа состояла из 25 больных -20% (18 с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке и 7 - в желудке), которые получали блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и лазеротерапию.

V группа состояла из 20 пациентов (16%), в лечении которых

использовали блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, а также сеансы чрескожной лазеротерапии и лечение кислородом под повышенным давлением.

Всем 125 больным язвенной болезнью назначалась антибактериальная терапия в виде сочетания ампициллина 1000 мг в сутки и метронидазола 1200 мг в сутки в течение 7 дней.

Клиническая эффективность данных препаратов оценивалась по длительности пребывания больного в стационаре (длительности лечения), срокам купирования болевого синдрома, по признаку рубцевания язвы, а также по скорости заживления язвенного дефекта, показывающее время в днях, ушедшее на заживление 1 мм диаметра язвы.

После окончания курса противоязвенного лечения всем больным на од^н месяц назначался блокатор Н2-гистаминовых рецепторов в по,одерживающей дозе (ранитидин 150 мг на ночь, фамотидин 20 мг на ночь), реже на 3-4 недели назначался омепразол по 20 мг 1 раз в день.

В том случае, если сохранялась инфицированность НР, то больным рекомендовался повторный недельный курс антибактериальной терапии со сменой антибиотиков (например, комбинация хларитромицина и амоксициллина).

Больные достаточно хорошо переносили комбинированную терапию. Побочных эффектов от применения лекарственных препаратов, повлекших за собой его отмену, отмечено не было.

Лечение больных в условиях гипербарической оксигенации проводилось в бароцентре ОКБ г. Курска. Сеансы проходили в одноместных лечебных барокамерах ежедневно. Температура во время сеанса составляла 23-29С, относительная влажность 68%, содержание углекислого газа 0,03%. Количество сеансов колебалось от 7 до 12 в зависимости от размера язвенного дефекта. Все сеансы проходили под врачебным контролем.

Сеансы лазеротерапии проходили в физиотерапевтическом отделении ОКБ г. Курска. Время проведения сеанса 15 минут ежедневно. Количество сеансов было стандартным - 10 каждому больному.

Для изучения сравнительной характеристики ранитидина и фамотидина в лечении язвенной болезни и эффективности эрадикации НР, нами были обследованы 29 больных ЯБДПК, получавшие в качестве базисной терапии ранитидин и его аналоги (зантак, зоран, улькодин) в дозе 150 мг утром и вечером (11 человек) и фамотидин (квамател) в дозе 40 мг на ночь (18 человек).

Рисунок 4.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАНИТИДИНАИ ФАМОТИДИНА.

25 х 20 15

5 -

О

Средний койко- Сроки

день купирования

болевого синдрома

Согласно полученным данным, при сравнении клинической эффективности ранитидина и фамотидина в указанных дозах достоверных различий не было выявлено (рисунок 4).

В то же время мы проследили наличие различий у обследуемых больных в частоте обнаружения и последующей эрадикации НР.

Таблица 2.

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ НР ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАНИТИДИНА И ФАМОТИДИНА.

Группы наблюдения N ПЦР

банальный штамм токсигенный штамм

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Ранитидин 11 10 чел/ 90,9+9,1% 4 чел/ 36,4+15,2% 6 чел/ 54,5+15,7% 3 чел/ 27,3+14,1%

Фамотидин (квамател) 18 16 чел/ 88,9+7,6% 7 чел/ 38,9+11,8% 8 чел/ 44,4+12,1% 4 чел/ 22,2+10,1%

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

В первой группе, по данным ПЦР, банальный штамм НР выявлялся у 10 человек (90,9%) до лечения и у 4 больных (36,4%) после

□ ранитидин

□ фамотидин

Скорость заживления язвенного дефекта

лечения. Токсигенный штамм в первой группе выявлялся у 6 человек (54,5%), после лечения - у 3 больных (27,3%).

Во второй группе банальный штамм НР определялся у 16 человек (88,9%) до лечения и у 7 больных (38,9%) после лечения. Токсигенный штамм во второй группе до лечения выявлялся у 8 пациентов (44,4%), после лечения - у 4 больных (22,2%).

Достоверных различий в двух сравниваемых группах, как при определении банального, так и токсигенного штаммов, получено не было. Это связано, скорее всего, с тем, что в указанных дозах ранитидин и фамотидин практически одинаково повышая рН желудочного сока, оказывают сходное непрямое воздействие на НР.

Таким образом, клиническая эффективность ранитидина и фамотидина в указанных дозах оказалась практически одинаковой, в то же время достоверной разницы в частоте эрадикации НР при применении данных препаратов не было выявлено.

Для изучения сравнительной эффективности омепразола и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в группы сравнения вошли 33 больных ЯБДПК, получавшие в качестве базисной терапии омепразол 20 мг 2 раза в день (I группа - п=15) и пациенты, получавшие ранитидин и его аналоги (зантак, зоран, улькодин) 150 мг 2 раза в день или фамотидин (квамател) 40 мг на ночь (II группа - п=29). Объединение больных, получавших Н2-блокаторы (ранитидин и фамотидин) в одну группу обусловлено одинаковой их эффективностью в указанных дозах в лечении язвенной болезни.

Оказалось, что в первой группе средний койко-день, сроки купирования болевого синдрома и скорость заживления 1 мм язвенного дефекта меньше, чем во второй группе (р<0,05).

Таблица 3.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Н2-БЛОКАТОРОВ ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ И ОМЕПРАЗОЛА.

Группы наблюдения N средний койко-день сроки купирования болевого синдрома скорость рубцевания 1 мм язвенного дефекта (день)

I группа (омепразол) 15 19,3+1,7 4,0+1,4 2,6+0,7

II группа (Н2-блокаторы) 29 20,3+0,6 6,4+2,8 3,8+0,9

В виду того, что омепразол в указанных дозах, по данным

литературы (Бабкова И.В. и соавт., 1995, Булгаков С.А., 1995, Тита А., 1996), снижает кислотность желудочного сока в большей степени, чем Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, мы предположили, что непрямое действие омепразола на эрадикацию НР может быть более выражено.

Для проверки гипотезы, проанализированы данные ПЦР по обнаружению НР (как банального, так и токсигенного штамма).

В I группу (п=22) вошли 15 больных ЯБДПК и 7 пациентов ЯБЖ, получавших базисную терапию омепразолом 20 мг 2 раза в день. Во II группу (п=38) вошли 29 человек ЯБДПК и 9 больных ЯБЖ, получавшие блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в качестве базисной терапии.

Таблица 4.

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ НР ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ОМЕПРАЗОЛА И БЛОКАТОРОВ Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ.

Группы наблюдения N ПЦР

банальный штамм токсигенный штамм

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

I группа (омепразол) 22 20 чел/ 90,9+6,3% бчол/ 27,3+9,7% 11 чел/ 50,0+10,9% 2 чел/ 9,1+6,3%

II группа (Н2- блокаторы) за 34 чел/ 89,5+5,0% 15 чел/ 39,5+7,9% 19 чел/ 50.0+8,1% 12 чел/ 31,6+7,5%

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о различном воздействии омепразола и Н2-блокаторов на эрадикацию НР. В первой группе по данным ПЦР, банальный штамм НР выявлялся у 20 человек (90,9%) до лечения и у 6 больных (27,3%) после лечения. Токсигенный штамм в первой группе диагносцирован у 11 человек (50,0%), после лечения - у 2 пациентов (9,1%).

Во второй группе банальный штамм НР определялся у 34 человек (89,5%) до лечения и у 15 больных (39,5%) после лечения. Токсигенный штамм во второй группе до лечения констатирован у 19 человек (50,0%), после лечения - у 12 больных (31,6%).

Достоверность различий документирована в двух сравниваемых группах при обнаружении токсигенного штамма после лечения (р<0,05).

Таким образом, омепразол обладает более выраженной клинической эффективностью, а также в большей степени, чем Н2-блокаторы, оказывает непрямое воздействие на эрадикацию НР.

При изучении клинической эффективности сочетанного

действия ГБО и лазеротерапии в группы сравнения были включены больные, страдающие ЯБДПК - 20 человек (группа III), получавших Н2-блокаторы и сеансы ГБО, 25 больных, у которых применялись Н2-блокаторы и лазеротерапия, - 20 пациентов, получавших Н2-блокаторы в сочетании с ГБО и лазеротерапией по вышеописанным методикам ежедневно и 29 человек, которым назначались только блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

В результате исследований оказалось, что при применении ГБО и лазеротерапии, а также в результате их сочетанного действия достоверно увеличиваются скорость заживления язвенного дефектаю.

Эффективность эрадикации НР у больных ЯБ по данным ПЦР в зависимости от лечения представлена в таблице 5 и на рисунке 5.

Анализируя полученные данные, мы видим, что эрадикация НР, причем эрадикация токсигенного штамма, наиболее выражена в группах с использованием омепразола, ГБО и сочетанного применения ГБО и лазеротерапии.

Таблица 5.

ЧАСТОТА ЭРАДИКАЦИИ НР В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ.

Группы наблюдения N ПЦР

банальный штамм такси генный штамм

до после до после

лечения лечения лечения ЯСЧ6НИЯ

1 группа 22 20 чел/ 6 чел/ 11 чел/ 2 чел/

(омепраэол) 90,9+ 27.3+ 50,0+ 9.1+

6,3% 9.7% 10,9% 6,3%

II группа 38 34 чел/ 15 чел/ 19 чел/ 12 чел/

(Н2-блокэторы) 89,5+ 39,5+ 50,0+ 31,6+

5,0% 7.9% 8.1% 7,5%

III группа (ГБО) 20 18 чел/ 9 чел/ 11 чел/ 2 чел/

90,0+ 45,0+ 55,0+ 10,0+

6,9% 11,4% 11,4% 6.9%

IV группа 25 21 чел/ 16 чел/ 13 чел/ 9 чел/

(лазеротерапия) 84.0+ 64,0+ 52,0+ 36.0+

7.5% 9.8% 10,2% 9.8%

V группа (ГБО+ 20 19 чел/ 8чел/ 10 чел/ 2 чел/

лазеротерапия) 95.0+ 40,0+ 50,0+ 10,0+

5.0% 11,2% 11,5% 6,9%

Рисунок 5.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ЧАСТОТА ЭРАДИКАЦИИ HP В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛЕЧЕНИЯ.

В банальный штамм до лечения ■банальный штамм после лечения

□ токсигенный штамм до лечения

□ токсигенный штамм после лечения

I группа II группа(Н2-(омепразол) блокаторы)

группа IV группа V группа (ГБО) (лазеро- (ГБО+лазеро-терапия) терапия)

Все это позволяет сделать вывод, что для эффективной эрадикации HP, необходимо использовать в схемах лечения в качестве базисной антисекреторной терапии блокатор Н+К+-АТФазы - омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Во время курса лечения рационально назначение сеансов ГБО и лазеротерапии. Если ГБО противопоказана (заболевания ЛОР-органов), то желательно использование лазеротерапии, т.к. она увеличивает скорость заживления язвенного дефекта, хотя и не влияет на эрадикацию HP. Следует отметить, что применение Н2-блокаторов также оправдано, особенно в сочетании с ГБО и лазеротерапией.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее чувствительным методом обнаружения Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки является полимеразная цепная реакция, которая выявляет

инфицированность банальным штаммом HP в 91,2% случаев язвенной болезни.

2. Применение полимеразной цепной реакции позволяет определить токсигенный штамм HP, который является основным " патогенным фактором в развитии язвенной болезни.

3. Гистологическое исследование выявило хеликобакгерную ~ инфекцию в 71,2% случаев, цитологический метод позволил диагносцировать HP у 66,4% больных.

4. Антитела класса G-анти HP выявляются у 95% пациентов, -однако их наличие не всегда свидетельствует о присутствии антигена в организме, а может быть "следовой реакцией" иммунной системы на HP.

5. Часто и непрерывно рецидивирующее течение заболевания, сочетание язвы с эрозивным антральным гастритом и дуоденитом, выраженная рубцово-язвенная деформация пипоро-д/оденальной зоны, язвенный анамнез более 5 лет являются патогномоничными клинико-эндоскопическими признаками наличия токсигенного штамма HP и высокой степени обсеменения слизистой оболочки HP при обострении язвенной болезни и служат основанием для назначения препаратов, обладающих антихеликобактерной активностью.

6. Наиболее рациональной для эрадикации HP является схема лечения язвенной болезни с применением блокатора Н*К*-АТФазы в сочетании с гипербарической оксигенацией на фоне антибактериальной терапии.

7. Эффективность схем с использованием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов достаточно высока при сочетании с лечением кислородом под повышенным давлением на фоне антимикробной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В целях первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori лучше всего применять метод полимеразной цепной реакции, который выявляет как банальный, так и токсигенный штамм Helicobacter pylori.

2. При отсутствии возможности диагностики хеликобактерной инфекции методом полимеразной цепной реакции, а также традиционными и иммунологическими методами могут быть использованы предлагаемые нами клинико-эндоскопические критерии инфицированности токсигенным штаммом Helicobacter pylori при высокой степени обсеменения Helicobacter pylori слизистых оболочек:

1) часто или непрерывно рецидивирующее течение заболевания;

2) сочетание язвы с эрозивным антральным гастритом или гастродуоденитом;

3) выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы;

4) язвенный анамнез более 5 лет.

Наличие указанных критериев служит доказательством присутствия Helicobacter pylori и является основанием для включения в схему противоязвенной терапии препаратов, обладающих антихеликобактерной активностью.

3. Применения кислорода под повышенным давлением усиливает эрадикационный эффект блокаторов Н*К*-АТФазы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов на фоне антибактериальной терапии.

4. При наличии противопоказаний к назначению сеансов гипербарической оксигенации предпочтительнее терапия блокаторами Н+Ю-АТФазы в сочетании с чрескожной лазеротерапией, которая увеличивает скорость заживления язвенного дефекта на фони антихеликобактерной терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. «К вопросу о лечении язвенной болезни».

Сибирский журнал "Гастроэнтерология и гепатология". Матер. 4-й научно-практической конференции 'Актуальные вопросы гастроэнтерологии". Томск, 2-4 окт. 1996, С. 143-144. Соавт.: Безносое Н.С., Туточкина М.П., Соколов А.А., Прибылова Н.Н., Шклярова Б.С., Середин B.C.

2. «Оценка эффективности осида при лечении язвенной болезни». Сборник научных трудов, посвященных 60-летию КГМУ "Актуальные вопросы медицинской науки". Курск. 1997, С.542. Соавт.: Прибылова Н.Н., Безносое Н.С., Туточкина М.П., Шурова Т.И., Бондарева Г.Н., Ляшева Н.И., Шарая И.М., Сиделев Н.И., Соколов А.В.

3. «Лечение инфекции Helicobacter pylori омелразолом и тетрациклином». В кн.: "Актуальные вопросы научно-практической медицины" Материалы межобластной научной конференции, Орел, 1997, С. 413. Соавт.: Безносое Н.С., Туточкина М.П., Прибылова Н.Н., Шклярова Б.С., Степченко М.А.

4. «Опыт применения лазеро- и оксибаротерапии у больных язвенной болезнью». В кн. "К истории мценского здравоохранения и частные вопросы специализированной медицинской помощи", Орел, 1997, С. 127.

5. «Квамател в лечении язвенной болезни». "Актуальные проблемы медицины и фармации" Сборник 63-й итоговой научной сессии КГМУ, Курск, 1998, с. 95. Соавт.: Прибылова Н.Н., Безносов Н.С., Степченко А.А.

6. «Оценка эффективности антимикробной терапии в эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью при использовании

полимеразной цепной реакции». Тезисы докладов V Национального конгресса "Человек и лекарство", М., 1998, С. 204.

7. «Оценка эффективности комбинированной терапии в эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью». Тезисы докладов V Национального конгресса "Человек и лекарство", М., 1998, С. 204. Соавт.: Прибылова H.H., Безносое Н.С., Туточкина М.П., Лепескин A.B., Бондарева Г.Н., Шурова Т.И., Гурьба Е.С.

8. «Опыт применения базисных противоязвенных препаратов в сочетании с эрадикационной антихеликобактерной терапией у больных язвенной болезнью». Сб. науч. трудов: «Человек и его здоровье», Курск, 1999, вып. 2, С. 122. Соавт.: Прибылова H.H., Безносов Н.С., Талонов A.M., Прокопов В.А., Туточкина М.П., Степченко М.А.

9. «Квамател в лечении язвенной болезни и хронических панкреатитов». Тезисы докладов VI национального конгресса «Человек и лекарство», М., 1999, С. 237. Соавт.: Прибылова H.H., Наролин В.В., Степченко М.А., Туточкина М.П., Бондарева Г.Н.

Подп. в печать 20.04. 99 г. Заказ 2027 Тираж 100 Печать ротапринтная, формат 1/16, усл. печ. листов 1,0 Курская городская типография