Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии)

¿IsK ist.

На правах рукописи

Захарова Наталья Валерьевна

HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ (ПАТОГЕНЕЗ, ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ

ТЕРАПИИ)

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003465324

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Симаненков Владимир Ильич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович доктор медицинских наук профессор Исаков Василий Андреевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава»

Защита диссертации состоится « ^У» О У_2009 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан « 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета / доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Интерес к хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритам обусловлен не только повсеместным и широким распространением хеликобактерной инфекции, но и высоким онкогенным потенциалом некоторых вариантов данного заболевания (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Аруин Л.И., 2006).

В настоящее время доказана этиологическая роль хеликобактера в развитии хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита, но существует диссоциация между частотой инфицированности данным микроорганизмом и числом больных хроническим гастритом (Blaser M.J., 1999; Кононов A.B., 2006). Возможность колонизации микроорганизмом слизистой оболочки желудка без развития воспалительного процесса создает предпосылки к поиску новых факторов вирулентности Н. pylori и колонизационной резистентности индивидуума (Суворов А.Н., 2006; Гриневич В.Б., 2004.). Многообразие проявлений хеликобактерной инфекции позволяет рассматривать Н. pylori-ассоциированный гастрит как результат взаимодействия организма хозяина (фенотип, генотип, состояние иммунитета) и микроорганизма (факторы патогенности и вирулентности) (Tytgat G.N., 2003; Симаненков В.И., 2005; Пасечников В.Д., 2006).

Для эрадикации Н. pylori применяются комплексные схемы, включающие как минимум два антибактериальных препарата в сочетании с ингибитором протонного насоса (Malfertheiner Р., Megraud F., 2007; Ивашкин В.Т., 2008). Однако даже при таком подходе частота элиминации Н. pylori из слизистой оболочки желудка не достигает 80% (Gisbert J.P., 2008). В этой связи актуальным становится поиск новых путей повышения эффективности эрадикационной терапии.

В последние годы сформировалось представление о целесообразности использования в комплексе лечения препаратов, изменяющих иммунную реактивность, микробиоценоз и нейроэндокринную регуляцию больного. Клинические исследования в этом направлении единичны (Ткаченко Е.И., 2000; Симаненков В.И, 2004; Барановский А.Ю., 2006; Tong JL, 2007; Zhang L, 2008).

Таким образом, широкая распространённость Н. pylori-ассоциированного гастрита, недостаточная эффективность стандартных эрадикационных схем, участие иммунных, нейрогормональных и микробиотических нарушений в генезе заболевания и отсутствие исследований посвященных коррекции этих сдвигов, послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить патогенетические особенности хронических Н. pylori-ассоциированных гастритов и возможность влияния на их течение лекарственных средств, воздействующих на иммунную реактивность.

Задачи исследования

1. Оценить состояние иммунной системы, локальные иммуноморфологиче-ские характеристики больных с Н. pylori-ассоциированными хроническими гастритами.

2. Выявить особенности HLA-DRB1 статуса больных Н. pylori-ассоцииро-ванными хроническими гастритами.

3. Оценить вклад факторов патогенности Н. pylori в реализацию варианта течения хеликобактерного поражения.

4. Оценить частоту достижения эрадикации при использовании стандартных схем терапии при Н. pylori-ассоциированных заболеваниях.

5. Изучить влияние индуктора интерферона неовира, синтетического аналога лейцинэнкефалина даларгина и синбиотика ламинолакта на частоту достижения эрадикации при Н. pylori-ассоциированных хронических гастритах.

6. Оценить влияние монотерапии ламинолактом на течение хронического гастрита и язвенной болезни.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по ступенчатому дифференцированному подходу к выбору режимов эрадикации Н. pylori.

Научная новизна работы

Научная новизна исследования заключается в разработке способов воздействия на течение хронического воспаления в слизистой оболочке желудка при

Н. pylori-ассоциированном гастрите. С использованием системного подхода к оценке клинических и иммуногенетических особенностей больных с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом осуществлено сопоставление эффективности применения стандартных эрадикационных подходов и оригинальных комплексных методик с подключением индуктора интерферона неовира, синтетического аналога лейцинэнкефалина даларгина и синбиотика ламинолакта. Установлено, что неовир в комплексе со стандартной схемой лечения достоверно увеличивает эффективность эрадикационной терапии. В то же время подключение даларгина, существенно не влияя на частоту достижения эрадикации, повышает клиническую эффективность лечения и способствует стабилизации процессов подавления Н. pylori. Показана возможность достижения эрадикации микроорганизма из слизистой оболочки желудка при монотерапии ламинолактом. Установлена высокая частота инфицирования как минимум двумя штаммами микроорганизма.

Определены иммуногенетические характеристики пациентов и генотипиче-ские особенности Н. pylori, влияющие на частоту достижения эрадикации микроорганизма. Проанализировано состояние местного гуморального иммунитета (уровень секреторного IgA) у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом и влияние эрадикации Н. pylori на уровень slgA.

Показана низкая частота реинфицирования после достижения эрадикации.

По результатам исследования получен патент на изобретение способа лечения хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита препаратом ламинолакт, зарегистрированным в Государственном реестре изобретений РФ 27.02.2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Иммуногенетические характеристики жителей Санкт-Петербурга в виде носительства определенных HLA-DRB1 специфичностей предрасполагают к развитию Н. pylori-ассоциированного гастрита и влияют на эффективность эрадикационной терапии.

2. Генотипические особенности микроорганизма Н. pylori (cagA+ и cagH+) оказывают влияние на течение хеликобактерного поражения и эффективность эрадикационной терапии.

3. Стандартная семидневная трехкомпонентная схема не может быть рекомендована для лечения жителей Санкт-Петербурга при Н. pylori-ассоциированном гастрите в силу ее недостаточной эффективности.

4. В качестве терапии первой линии фармакоэкономически оправдано сочетание стандартной трехкомпонентной эрадикационной схемы с ламинолактом. Монотерапия ламинолактом хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита может быть рекомендована при наличии противопоказаний к антибиотикам.

Практическая значимость работы

Выявлены иммуногенетические предрасполагающие и защитные факторы в отношении развития данного заболевания, показано их влияние на эффективность стандартных лечебных подходов. Обоснована целесообразность HLA-DRB1-типирования пациентов с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом и типирования генома Н. pylori для определения объема дальнейшего терапевтического воздействия. Показана низкая эффективность стандартной семидневной трехкомпонентной схемы эрадикации Н. pylori и повышение эффективности терапии путем интенсификации или включения в комплексную схему лечения имму-номодулирующего препарата неовир, что имеет как клиническое, так и экономическое значение, так как удается вызвать стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию гастрита у большего числа пациентов. Предложена оптимальная эради-кационная терапия первой линии с точки зрения затраты-эффективность, заключающаяся в сочетании стандартной схемы лечения с ламинолактом, установлена возможность достижения у ряда больных эрадикации при монотерапии ламинолактом. Разработан алгоритм выбора схемы эрадикации Н. pylori.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, разработке методов его выполнения, в сборе, обработке и

анализе материала. Автор непосредственно отбирала пациентов для включения в исследование, выполняла клиническое обследование, фиброгастродуоденоско-пию, забор гастробиоптатов, уреазные тесты, 13С-дыхательный тест, лечение и проспективное наблюдение пациентов.

Внедрение в клиническую практику

Полученные результаты используются в практической работе Санкт-Петербургской ГУЗ «Городская больница №26», больницы №33 г. Колпино, диагностическом консультативном центре №85, в учебном процессе кафедр терапии и клинической фармакологии, гастроэнтерологии ГОУ ДПО СПбМАПО.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004-2007), Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001-2005), X сессии российской группы по изучению Н. pylori (Омск, 2004), III Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004). Результаты исследования представлены на Российской конференции с международным участием «СПб-Гастро» (Санкт-Петербург, 2002; 2005; 2008), VII Международной конференции МАК-MAX/ESCMID (Москва, 2005), конгрессе терапевтов Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2005), Первой Северо-Западной конференции «Пробиотики, пребиотики и синбиотики. Фундаментальные и клинические аспекты» (Санкт-Петербург, 2005), конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2006,2008).

По теме диссертации опубликована 71 работа, наиболее значительные из них представлены в автореферате, в том числе 25 статей, из которых 8 опубликованы в журналах по перечню ВАК России, 3 учебно-методических работы, получен патент Российской Федерации на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, включает введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации, список литературы

из 343 источников (95 — отечественных и 248 — зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 44 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа была запланирована и выполнена как проспективное открытое контролируемое исследование в параллельных группах больных H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом.

Под динамическим проспективным наблюдением находились 393 пациента с верифицированным Н. pylori-ассоциированным хроническим гастритом. В зависимости от коморбидного состояния пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 170 больных с изолированным Н. pylori-ассоции-рованным гастритом (без сопутствующей гастроинтестинальной патологии). Во вторую группу вошел 151 больной Н. pylori-ассоциированным гастритом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ). Третья группа больных включала 72 пациента с сочетанием Н. pylori-ассоциированного гастрита и неспецифического язвенного колита (НЯК).

После формирования когорты и оценки клинических, иммунологических и иммуногенетических показателей проводили лечение, целью которого была эра-дикация Н. pylori. Первичной конечной точкой исследования была оценка эффективности эрадикационных подходов. При этом оценивали эффективность терапии по показателю «намерение лечиться» (ITT, Intention-to-Treat), вычисляли показатель эффективности лечения «по протоколу» (РР, Per-Protocol). Сохранение микроорганизма в слизистой оболочке желудка расценивали как неуспех терапии. Вторичными конечными точками служили скорость наступления редукции клинической симптоматики и частота развития нежелательных явлений.

Обследование и лечение пациентов проводили в амбулаторных условиях на базе отделения гастроэнтерологии ГУЗ «Городская больница №26» и диагностического консультативного центра №85 Санкт-Петербурга.

Все пациенты были клинически обследованы до лечения, через 6 недель и через 6-12 месяцев по окончании лечения. Выраженность клинических симптомов оценивали по балльной шкале.

Молекулярное типирование аллелей HLA-DRB1 гена проводили на базе Российского НИИ гематологии и трансфузиологии методом ПЦР сиквенс-специфичными праймерами для 13 групп аллелей, соответствующих серологическим специфичностям: DRB1*01, 03, 04, 07, 08, 09, 10, 11,12,13,14,15, 16.

Для оценки иммунного статуса пациентов лимфоцитотоксическим методом с использованием моноклональных антител исследовали количество клеток CD20+, CD3+, CD4+, CD8+. Индекс дифференцировки Т-лимфоцитов определяли как отношение Т-хелперов к Т-супрессорам. Функциональную активность лимфоцитов изучали в реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJT) капиллярным методом с фитогемагглютинином (ФГА), антигенами стрептококка, стафилококка, слизистой оболочки кишечника. Содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов (Ig) различных классов (М, G, А) изучали с помощью моноспецифических антисывороток (G. Manchini, 1965). Циркулирующие иммунные комплексы определяли по методу, предложенному Ю.А. Гриневичем и А.Н. Алферовым (1981 г).

Эндоскопическое обследование пациентов включало фиброгастродуодено-скопию с использованием эндоскопов фирмы «Olympus». Для диагностики Н. pylori и гистологического исследования выполняли множественную гастроби-опсию. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовали визуально-аналоговую шкалу (Dixon M.F., 1996; Аруин Л.И., 1997). Концентрацию IgA в гастробиоптатах определяли методом иммуно-блоттинга. В качестве контроля применяли коммерческий сывороточный IgA человека в концентрации 1мг/мл. При определении степени изменений в микробном пейзаже просветной микрофлоры использовали классификацию Г.Г. Кузнецовой (1972 г.).

Диагностика Н. pylori-статуса пациентов

Для оценки инфицирования Н. pylori одновременно использовали комплекс диагностических методик. Сочетание инвазивных (уреазный тест, гистологиче-

ский метод, ПЦР) и неинвазивных (13С-дыхательный тест, антитела к Н. pylori) методов диагностики позволили избежать ложных результатов. ПЦР выполняли в лаборатории молекулярной генетики ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН под руководством проф. А.Н. Суворова.

Примененные лечебные подходы

Учитывая длительный период наблюдения за пациентами и опыт лечения хе-ликобактерной инфекции, использовали методику последовательной этапно-модифицируемой терапии при сохранении стандартных эрадикационных схем в качестве базисных. Подведение промежуточных итогов позволило не развивать направления терапии, оказавшиеся недостаточно эффективными и сконцентрировать внимание на более успешных лечебных подходах (рис. 1).

На первом этапе оценивали эффективность стандартной трехкомпонентной схемы эрадикации. Кроме того, изучали роль состояния макроорганизма в достижении эрадикации Н. pylori. В качестве стандартной рассматривали терапию, рекомендованную Маастрихтским соглашением 2-го и 3-го пересмотров. Всем пациентам назначали дважды в день по 20 мг омепразола, 1000 мг амоксицилли-на и 500 мг кларитромицина в течение 7 дней.

Пациенты, включенные в первую фазу первого этапа исследования (1.1), в зависимости от коморбидного состояния были распределены на три группы:

1.1.1 Изолированный Н. pylori-ассоциированный гастрит (65 больных);

1.1.2 Н. pylori-ассоциированный гастрит в сочетании с ЯБ (45 больных);

1.1.3 Н. pylori-ассоциированный гастрит в сочетании с НЯК (25 человек).

Результаты частоты достижения эрадикации при различных коморбидных

состояниях после применения стандартной схемы привели к поиску стратегий, повышающих эффективность лечения. Были использованы два подхода. Первый подход изучен в ходе второй фазы первого этапа (1.2) и заключался в оценке возможности повышении эффективности эрадикации путем интенсификации схемы лечения — эскалации доз и увеличении длительности терапии. В связи с этим изучена эффективность модифицированной стандартной терапии.

1 этап. Оценка эффективности эрадикационных схем

фаза 1.1 оценка эффективности стандартной эрадикационной терапии при различных комообилных СОСТОЯНИЯХ 11=135 1.1.1 Изолированный гастрит (п=65)

1.1.2 Гастрит в сочетании с ЯБ (п=45)

1.1.3 Гастрит в сочетании с НЯК (п=25)

фаза 1.2

оценка эффективности интенсифицированной схемы эрадикации п=40 1.2 Изолированный гастрит (п=40)

2 этап. Оценка эффективности комбинированной терапии

2.1.1 ОАТВ (п=181

фаза 2.1 оценка влияния даларгина и неовира на эффективность эрадикационной терапии п =45

2.1.2 ОАТВ+Л (п=121

2.1.3 ОАТВ+НСп=151

ЧУ 2.2.1 Изолированный гастрит (п=25)

фаза 2.2 оценка влияния синбиотика на эффективность стандартной эрадикационной терапии л=54

2.2.2 Гастрит в сочетании с ЯБ (п=29)

3 этап. Оценка эффективности про- и пребиотической монотерапии

Рис. 1. Дизайн исследования

В связи с этим изучена эффективность модифицированной стандартной терапии. Модификация заключалась в увеличении длительности терапии с 7 до 10 дней, а также изменении режима дозирования омепразола и амоксициллина, (10 дней: омепразол 20 мг 4 раза в сутки, амоксициллин 500 мг 4 раза в сутки, кла-ритромицин 500 мг 2 раза в сутки). Группу составили 40 больных с изолированным Н. ру1оп-ассоциированным гастритом.

Наряду с интенсификацией эрадикационной терапии было изучено влияние на достижение эрадикации лечебных методов, изменяющих реактивность макроорганизма. Применялись даларгин, неовир, ламинолакт.

В качестве базовой терапии назначали четырехкомпонентную схему, включающую омепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг, тинидазол 500 мг, все препараты два раза в сутки в течение 7 дней в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 4 раза/сут в течение 14 дней (ОАТВ).

Пациенты, обследованные на втором этапе первой фазы, методом случайной выборки были разделены на три группы:

2.1.1 «Контрольная» группа ОАТВ (18 человек);

2.1.2 Группа пациентов (12 человек): ОАТВ в сочетании с даларгин ом по 10 мг эндоназально в течение 10 дней;

2.1.3 Группа пациентов (15 человек): ОАТВ в сочетании с неовиром курсом 15 внутримышечных инъекций по 250 мг с интервалом 48 ч. Схему эрадикации начинали в день второй инъекции неовира.

Анализ результатов данного этапа обусловил необходимость поиска лечебных подходов, меняющих эндокринную и иммунную реактивность макроорганизма через изменение его взаимодействия с симбионтной флорой. Учитывая общность иммунной системы слизистой оболочки желудка и кишечника, важную роль кишечной микрофлоры в поддержании иммунного гомеостаза организма, в схемы эрадикации был включен синбиотический препарат ламинолакт. В состав каждой дозы (1 драже) входят штамм ЕЩегососсш faecium Ь-З в титре 10м КОЕ/г и в качестве пребиотиков пектин, соевый аминокислотный гидролизат и морская

капуста. Ламинолакт назначали с первого дня лечения по 3 драже 3 раза в день в комбинации со стандартной тройной схемой эрадикации (омепразол 20 мг, амок-сициллин 1000 мг и кларитромицин 500 мг, все препараты 2 раза в сутки в течение 7 дней). После окончания семидневного курса стандартной терапии пациенты продолжали прием ламинолакта в прежней дозе еще 3 недели.

Пациенты, включенные во вторую фазу второго этапа, в зависимости от сопутствующих заболеваний были распределены на две группы:

2.2.1 Пациенты с изолированным гастритом (25);

2.2.2 Пациенты с хроническим гастритом и ЯБ (29).

Задачами третьего этапа исследования были оценка возможности достижения эрадикации Н. pylori монотерапией синбиотиком, его компонентом (пребиотиком) и плацебо.

Пациенты, включенные в первую фазу третьего этапа исследований, в зависимости от коморбидного состояния были распределены на три группы:

3.1.1 Пациенты только с Н. pylori-ассоциированным гастритом (25 больных);

3.1.2 Пациенты с Н. pylori-ассоциированным гастритом и ЯБ (29 больных);

3.1.3 Пациенты с Н. pylori-ассоциированным гастритом и НЯК (29 больных).

В состав ламинолакта входит не только пробиотик, но и пребиотик. Для

уточнения вклада каждого компонента в эффект уничтожения Н. pylori и оценки возможного плацебо-эффекта был выполнен следующий блок исследования. По дизайну исследование спланировано как рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое. Группа больных Н. руЬп-ассоциированным гастритом в сочетании с ЯБ в фазе ремиссии, подтвержденной эндоскопически (81 больной), получала по 3 драже 3 раза в день 8 недель. Драже были изготовлены и пронумерованы специально для данного исследования (ООО «Авена»). Каждому набору лечения присваивали номер от 1 до 90 в произвольном порядке методом рандоми-зационных конвертов. Было приготовлено три варианта по 30 наборов лечения. Первый вариант содержал обычное патентованное лечебно-профилактическое драже ламинолакт. Второй вариант лечения предполагал использование драже,

содержащих только пребиотики (пектин, соевый аминокислотный гидролизат и морская капуста). Третий вариант содержал плацебо. Упаковки препарата и сами драже не различались по внешнему виду. Локальный этический комитет ГУЗ «городская больница №26» одобрил проведение данного исследования. Все пациенты были информированы об экспериментальном характере исследования и в письменной форме подтверждали свое согласие принять участие в проекте. Ни лечащий врач, ни пациент не знали, что входит в состав драже до конца исследования. Вскрытие кодов произвели одномоментно после того, как исследование окончил последний, 81 пациент.

Пациенты, включенные о вторую фазу третьего этапа исследования, случайным образом были распределены в три группы:

3.2.1 Прием ламинолакта (29 человек);

3.2.2 Прием драже, содержащего только пребиотик (23 человека);

3.2.3 Прием драже, содержащего только плацебо (29 человек).

Фармакоэкономическое обоснование режимов эрадикации

В анализ включали только расчет прямых медицинских затрат и издержек упущенных возможностей (Карпов О.И., 2005). Для расчетов использовали тарифы, установленные на основании дополнительного тарифного соглашения №3 к Генеральному тарифному соглашению на 2008 г.: «Тарифы на амбулаторно-консультативную помощь, оказываемую гражданам в Санкт-Петербурге в объеме Территориальной программы ОМС, с 01.04.2008 по 31.12.2008». Использованы цены на препараты у дистрибьюторов, взятые единовременно на 06.06.2008 г. (www.pharmindex.ru). Для определения фармакоэкономических параметров сравниваемых схем эрадикации использовали стандартные методики клинико-экономического анализа и нижеприведенные показатели (Флетчер Р., 1998, Воробьев П.А., 2004).

Отношение шансов (odds ratio, OR) — сравнение вероятности частоты достижения эрадикации в опытной группе (Ро, %) по сравнению с контрольной (Рк, %): OR =Ро/(100%-Ро) : Рк/(100%-Рк).

Снижение абсолютного риска (absolute risk reduction, ARR) — разница между вероятностью достижения эрадикации в контрольной группе по сравнению с опытной: ARR= (Pß-PK)/100.

Снижение относительного риска (relative risk reduction, RRR) — сравнение вероятности неуспешной эрадикации в группе лечения (Р,1чтао) по сравнению с контрольной группой (РнеуспК): RRR=(PlIcycriK-P„eycnO)/P,IcycI1K.

Число больных, которых необходимо лечить (number needed to treat — NNT) — способ выражения эффекта, основанный на расчете числа пациентов, которых необходимо лечить для предотвращения одного события: NNT= 1 /(Рк-Ро).

Наличие доказательств экономической эффективности по OR и NNT считали аргументом в пользу экономической целесообразности режима терапии.

Для оценки подтверждения предпочтения экономически более приемлемого метода лечения проводили анализ минимизации затрат (СМА) по формуле: СМА = (DC, + ICi) - (DC2 + IC2), где DC] и DC2 — прямые затраты на применение 1-го и 2-го методов, 1С] и IC2 — косвенные затраты на применение 1-го и 2-го методов соответственно.

Статистические методы

В качестве пакета прикладных программ для решения задач был использован инструментальный комплекс STATISTIC А 5.5.

При нормальном распределении количественных переменных применяли t-критерий Стьюдента. В случае ненормального типа распределения или анализа порядковых переменных использовали непараметрические критерии Манна — Уитни (U) для двух независимых выборок, двухвыборочный критерий Колмогорова — Смирнова, Уилкоксона (W) для двух связанных выборок. Статистическое измерение связи (силы и направления) проводили путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена, оценивалась качественно: от 0,0 до -0,25 и до +0,25 - как отсутствие или слабая; 0,26 до 0,5 (-0,26...-0,5) - как умеренная; от 0,51 до 0,75 (-0,5...-0,75)-как средняя; > 0,75 (-0,75)-как сильная.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всех пациентов, включенных в исследование, объединял факт инфицирован-ности Н. pylori и наличие клинико-морфологических признаков хроническогс гастрита. Проблема хеликобактерной инфекции имеет региональную специфику Так, исследования, выполненные в Японии, свидетельствуют о протективном характере аллеля DRB1*15 в отношении хеликобактерной инфекции (Hirata I. ei al., 2007), в то же время в Германии наличие DRB1*15 аллеля тесно коррелировало с инфекцией и развитием гастрита и ЯБ (Kunstmann Е. et al., 2002).

Для оценки распространенности различных аллельных сочетаний при хеликобактерной инфекции нами проведено HLA-DRB1* типирование 176 больных Н. pylori-ассоциированным гастритом. Из них у 77 диагностирован изолированный хеликобактерный гастрит, у 59 больных гастрит сочетался с ЯБ и у 40 пациентов — с НЯК. Контролем служили результаты обследования 346 здоровых неродственных жителей Северо-Западного региона России. Распределение аллелей данного локуса для пациентов трех групп представлено в табл. 1.

Достоверность различия оценивали по критерию (х2=3,84 для уровня значимости 0,05), рассчитывали показатель относительного риска (RR), вычисляли этиологическую фракцию (EF), показывающую ту часть больных, у которых заболевание связано с наличием данной HLA-специфичности или протективную фракцию (PF), показывающую часть больных, у которых заболевание не развивается при выявлении данной HLA-специфичности. При анализе ассоциаций между Н. pylori-ассоциированным хроническим гастритом и HLA-DRB1-специфичностями у пациентов в нашем регионе, обратил на себя внимание следующий факт. У инфицированных индивидуумов, в отличие от здоровых лиц Северо-Западного региона России, чаще определялся 16 аллель локуса B1 (EF= 9% при ЯБ, EF=10,4% при изолированном гастрите, RR= 2,3-2,6 по сравнению со здоровыми жителями Северо-Западного региона России).

Таблица 1

Частота встречаемости аллелей локуса HLA-DRB1

HLA-DRB1 Контрольная группа п=346 (%) Н. pylori гастрит п=77 (%) RR EF Н. pylori гастрит в в сочетании с ЯБ п=59 (%) х2 RR EF Н. pylori гастрит в сочетании с НЯК п=40 (%) it RR EF PF

01 24 18,2 1,2 - - 20,3 0,37 - - 25 0,02 - -

03 16,5 12,99 0,57 - - 16,95 0,008 - - 17,5 0,03 - -

04 21,1 22,08 0,04 - - 20,34 0,206 - - 5 5,94* 0,19 0,19

07 27,5 27,3 0 - - 23,7 0,36 - - 20 1,02 - -

08 6,1 10,39 1,84 - - 5,085 0,088 - - 10 0,91 - -

09 2,3 3,9 0,6 - - 0 1,4 - - 0 0,94 - -

10 2,6 0 2,05 - - 1,69 0,17 - - 2,5 0,01 - -

11 22,3 16,9 1,08 - - 18,6 0,38 - - 40 6,17* 2,33 0,23

12 4,1 6,49 0,88 - - 3,39 0,06 - - 5 0,08 - -

13 23,7 24,7 0,03 - - 23,7 0 - - 15 1,54 - -

14 3,8 2,597 0,25 - - 5,085 0,23 - - 0 1,56 - -

15 28,3 32,5 0,52 - - 30,5 0,12 - - 37,5 1,46 - -

16 7,2 16,9 7,18* 2,61 0,10 15,3 4,23* 2,31 0,09 12,5 1,39 - -

* р<0,05

Кроме того, у гомозигот по 16 аллели локуса В1, относительный риск развития ЯБ на фоне хронического хеликобактерного гастрита составил 17,77. Больные хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом и с его сочетанием с ЯБ им-муногенетически оказались более однородны по сравнению с больными НЯК, что может обусловливать четкий континуум гастрит — язва.

Наиболее четкие различия прослежены при анализе носительства аллели HLA DRB1*04. При НЯК данная аллель обнаружена достоверно реже не только по сравнению со здоровыми людьми, но и по сравнению с обследованными группами пациентов, что свидетельствует о протективном характере ее носительства в отношении развития язвенного колита (PF=19%). При этом выявлена важная генетическая детерминанта пациентов, страдающих НЯК в сочетании с хелико-бактерным гастритом в виде носительства аллели HLA-DRB1*11 (EF=23%).

У пациентов с НЯК без гастрита данная аллель, напротив, встречалась реже, чем в популяции (р<0,05). Таким образом, носительство аллели HLA-DRB1*11 при НЯК можно рассматривать как предиктор высокого риска инфицирования Н. pylori. Согласно литературным данным, носительство данной аллели часто сопряжено с развитием других аутоиммунных заболеваний, например, идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпурой (Veneri D. et al., 2005), что подчеркивает общность аутоиммунных механизмов.

Выполнен сравнительный анализ распределения генотипов по частоте встречаемости среди пациентов, страдающих хеликобактерным гастритом и здоровыми жителями нашего региона. В ходе исследования выявлены аллельные сочетания, при которых вероятность развития хеликобактерной инфекции достоверно повышается. Так, генотип DRB1*14 16 и DRB1*16 16 встречался только при сочетании хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита с ЯБ. Кроме того, у этой группы пациентов частота генотипов DRB1*07 16, DRB1*04 08, DRB1*07 11 и DRB1*11 11 достоверно выше, чем в популяции здоровых жителей Северо-Запада России. В то же время, у пациентов, страдающих только с гастритом, частота другого генотипа DRB1*04 15 достоверно выше, чем в контрольной группе. Ге-

нотипические сочетания у пациентов, не только страдающих хеликобактерным гастритом, но и НЯК, также статистически отличались от контрольной группы. Чаще встречались аллелиБ1Ш 1*13 13,Б1Ш1*01 16,БКВ1*07 12 иБКВ1*10 11.

Все полученные статистически значимые различия суммированы в табл. 2. Выявленные отличия иммуногенетических характеристик в изученных группах пациентов свидетельствуют об определяющей роли макроорганизма в реализации характера течения хеликобактерной инфекции

Таблица 2

Статистически значимые различия в частоте встречаемости генотипов

локуса Б1Ш1*

Группа больных Генотип Больные (%) Здоровые жители Северо-Запада России п=346(%) х2 М1 ЕБ %

Гастрит п=78 04 15 8,97 2,0 9,63 4,78 7,1

07 16 5,1 0,58 8,40 9,2 4,5

04 08 5,08 0,29 11,85 18,48 4,8

ЯБ 07 И 5,08 1,45 4,58 3,65 3,7

п=59 11 11 3,4 0,58 4,08 6,04 2,8

14 16 1,7 0 5,88 17,77 1,6

16 16 1,7 0 5,88 17,77 1,6

13 13 5,56 1,16 4,08 5,03 4,5

НЯК 01 16 2,8 0,29 3,88 9,86 2,5

п=40 07 12 2,78 0,29 3,88 9,86 2,5

10 11 2,78 0,29 3,88 9,86 2,5

Значимым, на наш взгляд, является факт взаимосвязи между носительством аллелей локуса ОЯВ1 и инфицированностью различными штаммами хеликобак-тера. Так, среди пациентов, страдающих Н. ру1оп-ассоциированным гастритом на фоне носительства аллелей ОКБ 1*11 и БКВ1*12, не выявлено ни одного случая

инфицированности cagA+ штаммом хеликобактера. Кроме того, выявлена негативная ассоциативная связь между аллелью DRB1*09 у H.pylori-инфицированных пациентов и эффективностью стандартных эрадикационных подходов у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом. Так, у всех пациентов с HLA-DRB1*09 стандартная эрадикационная терапия оказалась неэффективной (Х2=4,63;р=0,031).

Полученные данные свидетельствуют о том, что хеликобактерный гастрит развивается при сочетании условий внешней среды (инфицирование микроорганизмом) с иммуногенетическими факторами. На характер течения заболевания оказывают влияние генетические особенности индивидуума. Следовательно, активное внедрение HLA генотипирования в клиническую практику целесообразно для прогнозирования течения хеликобактериоза и эффективности режимов эрадикации при Н. pylori инфекции.

В ходе исследования получены данные, подтверждающие способность хеликобактера вызывать аутоиммунную реакцию. Исследования F. Guameri (2005) объяснили молекулярной мимикрией к карбоангидразе развитие аутоиммунного панкреатита у инфицированных Н. pylori пациентов при аллельных вариантах HLA-DRB1*04 05. У обследованных больных также отмечено повышение содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов до 72,8±7,7б (р<0,05 относительно нормальных значений) и общего IgG до 15,4±0,76 (р<0,05) при нормальных показателях IgM и IgA. Кроме того, хроническая инфекция желудка привела к выраженной сенсибилизации к структурам кишечника, что проявилось в высоких значениях PTMJI со структурами кишечника — 56,63±3,68 (р<0,05) и угнетении миграции лейкоцитов в PTMJI с ФГА у ряда пациентов. Установлено снижение относительного количества CD3+ (р<0,05), CD4+ (р<0,05), индекса дифференцировки Т-лимфоцитов (р<0,05), повышение относительного количества CD8+ (р<0,05). При этом способность Т-лимфоцитов к розеткообразо-ванию не была изменена.

В качестве показателя иммунной реактивности слизистой оболочки желудка оценивали уровень секреторного IgA. Полученные данные свидетельствуют, что на уровень IgA влияет возраст пациента и длительность заболевания: чем старше возраст и длительнее анамнез гастрита, тем ниже уровень секреторного IgA. Вероятно, это объясняется развитием атрофии в слизистой оболочке, имеющим место в том и в другом случае. После проведенной терапии в случае эффективной эрадикации Н. pylori, уровень IgA также снижался, что, по всей видимости, связано с прекращением антигенной стимуляции. При оценке влияния cagA-статуса Н. pylori на уровень slgA в слизистых оболочках больного выявлено, что количество slgA достоверно выше (р<0,001) при cagA-негативном статусе, и составляет 0,022 мг/мл против 0,008 мг/мл при cagA-позитивном статусе. Эти данные перекликаются с исследованиями в которых показана иммуносупрессивная роль CagA-токсина (Torres J, at. al., 2008)

Таким образом, на фоне аллельных сочетаний HLA-II класса, Н. pylori вызывает системный и местный иммунный ответ и вследствие негативного взаимодействия макро- и микроорганизма в ряде случаев развивается хронический гастрит.

Согласно имеющимся в литературе данным, региональные особенности отмечены не только в популяционной иммуногенетике, различия касаются и самих штаммов микроорганизма (Suerbaum S at al, 2007).

Проведено сравнительное исследование генетических особенностей Н. pylori (гены ureC, ureaB, cagA, cagH, cagE, vacSl, vacS2). Методом ПЦР с гастробиопта-тами выполнена у 75 больных с изолированным гастритом, 58 больных, с сочетанием ЯБ и гастрита и у 72 больных НЯК в сочетании с гастритом. Ген vacS, наряду с уреазными генами, обнаружен во всех случаях и расценен как маркер Н. pylori инфекции. Генопип vacS2 встречался в два раза чаще генотипа vacSl, при этом известно, что vacS2 ассоциируется с продукцией неактивного цитоток-сина. Неожиданным оказался факт наличия сразу двух аллелей vacS гена (vacSl+ vacS2+) в гастробиоптатах у одних и тех же пациентов. Такое сочетание обнаружено в 24,1% случаев и свидетельств об инфицированности одновременно, по

меньшей мере, двумя штаммами хеликобактера. Эта находка позволяет раскрыть одну из причин более низкой эффективности эрадикационной терапии, полученной в ходе нашего исследования, по сравнению с данными европейских исследователей (Buzäs G.M., 2006).

Нами выявлена четкая зависимость распространенности отдельных генов cagPAI острова патогенности от нозологии. Больные только хроническим гастритом и больные ЯБ были значительно чаще инфицированы cagA+ штаммом Н. pylori по сравнению с группой больных НЯК (х2=8,97, р=0,0028 и х2=23,53, р=0,0001 соответственно). При этом больные ЯБ были достоверно чаще инфицированы Н. pylori cagA+ по сравнению с «изолированным» гастритом (53% и 43% соответственно, у_2=4, р=0,0327). Несмотря на высокую частоту обнаружения cagA в геноме хеликобактера у инфицированных петербуржцев при хроническом гастрите, продукция CagA-токсина, диагностированная на основании серологического метода, выявлена лишь у 16% пациентов с изолированным гастритом. При этом, в случае ЯБ, у 48% инфицированных определялись антитела к CagA-белку, что свидетельствовало об активной продукции токсина. Различия достоверны. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ген cagA не являясь нозоспеци-фичным, обуславливает возможность продукции CagA-токсина, влияющего на язвообразование.

CagA ген является наиболее изученным, но не единственным геном острова патогенности хеликобактера. Представлялось целесообразным оценить распространенность cagH гена острова патогенности в изучаемых группах. Штаммы хеликобактера, выделенные от больных ЯБ или НЯК по распространенности cagH гена не различались (х2=0,09, р=0,7694). В то же время, статистически значимыми оказались различия в расространенности микроорганизма с данным геном у больных хроническим гастритом без сопутствующего язвенного поражения по сравнению с больными НЯК (х2=42,47, р<0,001) и ЯБ (х2=41,35 р<0,001). У этой группы больных достоверно реже обнаруживался cagH ген. Нельзя исключить, что именно cagH является маркером функционально активного неповрежденного

острова патогенности, способного экспрессировать CagA белок и определяет процесс изъявления слизистой оболочки двенадцатиперстной и толстой кишки, является маркером неблагоприятного течения Н. pylori-инфекции.

Пациенты, страдающие только хроническим гастритом чаще были инфицированы штаммом Н. pylori, не содержащим неповрежденного острова патогенности по сравнению с больными НЯК (х2=13,37, р=0,0003) и ЯБ (х2=8,34, р=0,0039). Различий по данному признаку между пациентами второй и третьей групп не было (х7=0,28, р=0,5942). Таким образом, остров патогенности играет важную роль в ульцерогенезе при заражении Н. pylori

Полученные данные позволяют сделать вывод, что возникновение и развитие различных вариантов Н. pylori-инфекций детерминируется не только иммуногене-тическими особенностями индивидуума, но и генетическими особенностями микроорганизма. Своевременная и адекватная молекулярно-генетическая диагностика может способствовать выбору оптимальной тактики ведения пациента.

При первичном морфологическом исследовании гастробиоптатов больных изолированным гастритом у 25% была выявлена высокая степень обсемененности хеликобактером, в большинстве случаев — 41,3% обсемененность была средней степени. Среди пациентов, страдающих Н. pylori-ассоциированным гастритом в сочетании с НЯК, слабая и умеренная степень обсемененности встречалась одинаково часто в 40% случаев. Показатели степени обсемененности слизистой оболочки желудка коррелировали со степенью инфицированности, выявленной при проведении уреазного дыхательного теста.

Согласно литературным данным, генетический полиморфизм штаммов хели-кобактера способствует развитию различного локального воспалительного ответа слизистой (Torres J et al., 2008; Genta R. et al., 2005). Однако данные, полученные в ходе нашего исследования, не выявили достоверных различий в степени выраженности клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка. Выраженность клеточной инфильтрации в большей степени определяется степенью обсемененности Н. pylori (R=0,55, р<0,001 во всех группах больных). В пользу данного

соображения свидетельствует отсутствие различий в степени обсемененности среди пациентов, страдающих НЯК и изолированным хеликобактерным гастритом. Кроме того, выявлена прямая зависимость между выраженностью клеточной инфильтрации и степенью дисбиотических изменений в толстой кишке, как в группе пациентов с изолированным Н. pylori-ассоциированным гастритом, так и в группе с сочетанной патологией. В то же время, между выраженностью клеточной инфильтрации и длительностью заболевания выявлена отрицательная корреляционная связь. Вероятно, длительное течение гастрита приводит к преобладанию атрофических процессов над воспалительными.

Согласно литературным данным, cagA+ статус оказывает существенное влияние на активность воспаления при инфицировании Н. pylori (Torres J at al., 2008). Однако в нашем исследовании, cagA+ Н. pylori статус достоверного влияния на степень выраженности нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации не оказывал. Возможно это расхождение данных объясняется более низкой частотой продукции CagA-белка у больных изолированным хеликобактерным гастритом в Северо-Западном регионе России. Свидетельством этому служат данные, полученные в ходе серологического тестирования антител к CagA-токсину. Кроме того, наличие cagA в геноме Н. pylori не оказывало значимого влияния на способность микроорганизма продуцировать уреазу. Корреляции между cagA+ статусом и степенью уреазной активности хеликобактера в гастробиоптате не было. Это подтверждает различное и независимое функциональное предназначение cagA и urea генов Н. pylori.

В данном исследовании проводилась оценка состояния кишечного микробиоценоза у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом, а также состава кишечной микрофлоры после применения различных схем фармакотерапии. При первичном обследовании пациентов, страдающих НЯК, у всех пациентов отмечены отклонения в количественном и качественном составе полостной микрофлоры, при этом почти в половине случаев они были представлены дисбиозом 1П степени. Среди пациентов с изолированным гастритом в 20% случаев кишечный мик-

робиоценоз оставался не измененным. Степень дисбиотических изменений при НЯК была выше. Изменения просветной микрофлоры кишки у обследованных пациентов характеризовалось уменьшением содержания представителей облигат-ной микрофлоры (снижением титра лактобактерий, бифидобактерий), увеличением титра условно-патогенной флоры. Отмечено изменение соотношения анаэробной и аэробной флоры в сторону увеличения доли последней. Полученные результаты согласуются с данными литературы (Успенский Ю.П., 2005; Суворов А.Н., 2007).

С целью нормализации микрофлоры кишечника у наблюдавшихся пациентов, нами использовались два подхода. Первый — стандартная антибактериальная терапия, имеющая системный антимикробный эффект, в том числе и в отношении условно-патогенной микрофлоры кишечника. Второй — нормализация микробно-мукозных отношений через оптимизацию иммунного ответа на патогенную флору путем применения иммуномодулирующих средств, и третий — применение про-биотиков. Наиболее эффективным оказалось применение пробиотиков.

Эрадикационная фармакотерапия

В данном исследовании выработка тактики применения различных подходов с целью эрадикации микроорганизма проводилось в три этапа. Каждый этап включал несколько фаз, позволивших оптимизировать последующие лечебные подходы.

Задача первой фазы первого этапа заключалась в оценке эффективности стандартной эрадикационной терапии.

Трехкомпонентную стандартную схему эрадикации назначали 135 пациентам с Н. pylori-ассоциированным гастритом. У 65 из них диагностирован только гастрит, у 45 больных гастрит сочетался с ЯБ и у 25 — с НЯК. На этом этапе проверялись две гипотезы. Первая состояла в том, что стандартная схема будет высоко эффективна при эрадикации Н. pylori. Согласно второй гипотезе, коморбидное состояние может оказывать влияние на эффективность. За уровень значимости нулевой гипотезы принято значение р<0,05.

Из 65 больных только хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом, окончили семидневный курс по протоколу 63. Два больных досрочно прекратили лечение из-за развития нежелательных явлений (аллергическая реакция по типу крапивницы, глоссит и хейлит) и отказались от дальнейшего наблюдения.

Эффективность данного подхода по показателю ITT у пациентов с изолированным гастритом и при сочетании с НЯК составила 71 и 68% соответственно, при ЯБ — 84% (р>0,05). Выявлено отсутствие достоверных различий в частоте достижения эрадикации среди пациентов, различавшихся по иммуногенетическим характеристикам и доминирующей патологии. Кроме того, исследование показало, что стандартная семидневная эрадикационная схема в нашем регионе не может рассматриваться в качестве рациональной терапии первой линии для эрадикации хеликобактера.

С помощью корреляционного анализа выявлено наличие и сила связи различных факторов с эффективностью стандартной схемы: слабая отрицательная ассоциация между возрастом (R= -0,2), длительностью (R= -0,17), умеренная отрицательная ассоциация между наличием в геноме бактерии cagH гена (R= -0.37) и мужским полом (R= -0.32). Доля объясняемой дисперсии при cagH+ штамме хеликобактера составляет 13,7%, а для мужского пола — 10,2%. Таким образом, инфицирование cagH+ штаммом и принадлежность к мужскому полу больного, снижают вероятность достижения эрадикации.

Пациенты были повторно обследованы через 6 мес. после окончания терапии, рецидивы инфекции и случаи спонтанной эрадикации не наблюдались.

Можно утверждать, что при использовании антимикробных препаратов в стандартном режиме эффективность терапии в большей степени зависит от генетики микроорганизма, его чувствительности к антибиотикам и фармакокинетики препаратов. Увеличение кратности приема амоксициллина при соблюдении рекомендованных Маастрихтским соглашением суточных доз теоретически должно было привести к увеличению времени превышения минимальной ингибирующей концентрации. Кроме того, для оптимизации фармакодинамического эффекта

антибиотиков и ингибиторов протонного насоса, необходимо увеличить дозу последних.

Эти теоретические и экспериментальные работы (Futura Т. at al, 2001; Nakamura М. at al, 2003; Исаков B.A., 2003) легли в основу гипотезы о том, что увеличение длительности лечения, суточной дозы антисекреторного препарата и режима дозирования позволят нивелировать эффект быстрого метаболизма ингибитора протонного насоса. Данное предположение было проверено во второй фазе исследования.

Поскольку в ходе первой фазы исследований было установлено, что стандартная эрадикационная схема имеет одинаковую эффективность во всех трех обследованных группах, мы сочли возможным апробировать интенсифицированную схему только у больных хроническим гастритом, сочетающимся с ЯБ. Лечение проводили в течение 10 дней. Интенсифицированная схема включала омепра-зол 20 мг 4 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 500 мг 4 раза в сутки.

Эрадикация была достигнута в 95% случаев (ITT, РР). Эффективность режимов стандартной семидневной и интенсифицированной терапии достоверно различалась по комплексу непараметрических критериев. Применение интенсифицированной схемы позволило снизить AAR 0,24, a RRR на 0,83, однако привело к повышению прямых медицинских затрат. Стоимость курса стандартной терапии, рассчитанная на основании средневзвешенных цен, составила 721 руб., интенсифицированной схемы — 1188,8 руб. Для объективизации экономических затрат, проведен подсчет соотношения шансов получения одинакового результата двух схем (OR=7,8). Для достижения сопоставимого клинического результата на один курс интенсифицированного лечения приходится 7,8 курса стандартной терапии. В денежном эквиваленте это составит 1188,8 руб. против 5623,8 руб. NNT=4,17 (1:0,24). Следовательно, один неуспешный курс эрадикации интенсифицированной схемой стоит 1188,8 руб., что соответствует 3006,6 руб. прогнозируемых потерь стоимости неудачных курсов лечения стандартной схемой (4,17x721 руб.).

Однонаправленность результатов, полученных при оценке OR и NNT, позволяет сделать вывод об экономической целесообразности применения интенсифицированной схемы.

Однако такой подход оптимален не для всех больных Н. pylori-ассоциированными гастритами. Необходимо учитывать и такие факторы, как переносимость, нежелательные явления и приверженность лечению. Характер нежелательных явлений был сопоставим в обеих группах, однако переносимость интенсифицированной схемы оказалась достоверно хуже. Чаще возникали нежелательные явления в виде диспепсии (56% против 36%) и нарушения ступа (14% против 8%). Кроме того, при назначении данной схемы, длительность врачебного приема существенно возрастала, требовалось большие временные затраты для обеспечения и поддержания приверженности лечению. Пациенты были негативно настроены к длительному применению большого количества препаратов. Около 10% больных до начала терапии отказались от данной схемы. Тем не менее, наши данные свидетельствуют, что при выявлении высоко патогенных штаммов микроорганизма и у больных с определенными аллельными сочетаниями HLA-DRB1, предопределяющими развитие коморбидной гастроэнтерологической патологии, целесообразно использовать интенсифицированную схему в качестве терапии первой линии.

Принимая во внимание издержки, связанные с назначением с интенсифицированной схемы лечения, были изучены возможности влияния на достижение эрадикации лечебных методов, меняющих реактивность макроорганизма. Решению этой задачи был посвящен второй этап исследования.

В качестве базовой использовалась семидневная четырехкомпонентная терапия (ОАТВ). Частота эрадикации в «контрольной» группе больных, получавших только ОАТВ, составила 44,4% (у 8 из 18 больных), что существенно ниже литературных данных (Buzas GM et al, 2006). Снижение эффективности использованной терапии может быть обусловлено высокой резистентностью штаммов Н. pylori к метронидазолу (Кудрявцева JI.B., 2006, Graham DY, Shiotani А, 2008).

При сравнении результатов лечения в контрольной группе и группе больных, где помимо описанной схемы использовался даларгин (ОАТВ+ даларгин), достоверных различий в частоте эрадикации выявлено не было (50 % у 6 из 12 больных). Даларгин не привел к существенным сдвигам в иммунологическом профиле пациентов. Таким образом, даларгин нельзя рассматривать в качестве препарата, применяемого для эрадикации хеликобактера. Вероятно, нейрогуморальные сдвиги не являются определяющими в течение хеликобактерной инфекции.

При добавлении к комплексной эрадикационной терапии неовира, эффективность эрадикации микроорганизма достоверно повышалась. Наиболее высокий доверительный интервал по данным углового преобразования Фишера, отмечался в этой группе пациентов (43,6-90,1%). Представленные данные свидетельствуют о том, что включение неовира увеличивает частоту эрадикации, что, вероятно, является следствием иммунокорригирующего действия препарата.

Еще одним способом воздействия на измененную иммунную реактивность является применение пробиотиков. Пробиотики для повышения эффективности эрадикационной терапии стали использоваться лишь в последние несколько лет (Вошуай М. й а1., Б^оЬег е1 а1., 2007; Бсасаапосе в., 7и11о А. й а1, 2008). При этом пробиотики, в абсолютном большинстве исследований использовались лишь в качестве компонента комбинированной терапии (Рагк 8., Сгетошш К., 2007; РгапсезсЫ Б. е1 а1., 2007; Топе аХ а!., 2007).

Ламинолакт назначали с первого дня лечения по 3 драже 3 раза в день в комбинации со стандартной тройной схемой эрадикации в течение 7 дней. По окончании курса стандартной терапии пациенты продолжали прием ламинолакта еще 3 недели. Эффективность стандартной эрадикационной терапии с добавлением ламинолакта при ЯБ не изменилась и составила 86% (хеликобактер уничтожен у 25 из 29 больных). Напротив, включение в схему эрадикации ламинолакта при изолированном Н. ру1оп-ассоциированном гастрите способствовало повышению частоты достижения эрадикации с 71% до 84% и позволило снизить АЛЛ на 0,13 и ИНК на 0,45. При этом (Ж составило 2,14. Прямые медицинские затраты вырос-

ли за счет добавления к схеме эрадикацни ламинолакта. Стоимость курса стандартной терапии, рассчитанная на основании средневзвешенных цен, составила 1241 руб. Для достижения сопоставимого клинического результата на один курс лечения, включающего ламинолакт, приходится 2,14 курсов стандартной терапии стоимостью 721 руб. Учитывая то, что NNT=7,7, один неуспешный курс эрадикацни при включении ламинолакта стоит 1241 руб., что соответствует 5551,7 руб. (7,7x721 руб.) прогнозируемых потерь стоимости неудачных курсов лечения стандартной схемой. Однонаправленность результатов, полученных при оценке показателей OR и NNT, позволяет сделать вывод об экономической целесообразности включения ламинолакта в схему эрадикации Н. pylori.

Предположение о том, что монотерапия пробиотиком может вести к эрадикации хеликобактера, было проверено в ходе следующего этапа исследования. Кроме того, оценивали влияние коморбидного состояния на эффективность монотерапии. Пациентам назначали ламинолакт в дозе 3 драже 3 раза в сутки на 4 недели. Эффективность монотерапии ламинолактом оказалась максимальной в группе больных изолированным гастритом, и составила 48% (эрадикация у 12 из 25 пролеченных). В группе больных хроническим гастритом в сочетании с ЯБ, эрадикация достигнута у 38% (11 из 29 пролеченных). Наиболее низкий показатель эффективности терапии оказался в третьей группе больных с сочетанием хронического гастрита и НЯК — 17% (эрадикация у 4 из 24 пролеченных). Монотерапия ламинолактом оказалась эффективней у больных изолированным хроническим гастритом по сравнению с сопутствующим НЯК (х2=4,13 с коррекцией Йетса; р=0,042). При сравнении результатов лечения между другими группами пациентов достоверных различий не получено. Более низкие, по сравнению с другими группами пациентов, показатели эффективности монотерапии при НЯК могут быть связаны с органическим поражением слизистой оболочки толстой кишки и выраженными изменениями в составе нормальной микрофлоры толстой кишки, что препятствует развитию полноценного хоминг-эффекта. Очевидно, этой группе пациентов требуются более длительные курсы пробиотиков, либо

сочетание пробиотиков с антимикробными препаратами. Пациенты, страдающие ЯБ,. отмечали появление диспепсических жалоб на фоне приема ламинолакта. У больных, страдающих только гастритом, переносимость ламинолакта была очень хорошей. Нежелательных явлений не отмечено.

В ходе исследования установлена возможность элиминации хеликобактера из желудка больных хроническим гастритом при лечении только ламинолактом без антибактериальных препаратов. Учитывая большую клиническую и практическую значимость выявленного факта, в Государственном реестре изобретений РФ был оформлен патент на изобретение способа лечения хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита препаратом ламинолакт. Эффект ламинолакта в отношении Н. pylori может быть обусловлен как прямым, так и опосредованным действием входящих в его состав Enterococcus faecium L-3. Основой прямой антагонистической активности штамма L-3 является продукция данным микроорганизмом ряда бактериоцинов. В частности, в геноме штамма содержатся гены двух бактериоцинов: энтероцина А и энтероцина В (Суворов А.Н., 2005). Enterococcus faecium L-3 обладает устойчивостью к действию соляной кислоты, и могут вступать в прямой антагонизм с Н. pylori в желудке. Второй момент позитивного влияния пробиотика связан с влиянием на иммунную систему слизистой желудка посредством нормализации иммунной реактивности слизистой оболочки кишки. Подтверждением этого эффекта может быть выявленное вследствие данного исследования достоверное снижение степени лимфоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка у пациентов с эффективной эрадикацией Н. pylori при включении в схему лечения синбиотика. Полученные данные свидетельствуют, что монотерапию ламинолактом можно использовать при лечении Н. pylori-ассоциированного гастрита.

Данные о плохой переносимости ламинолакта при ЯБ диктовали необходимость проведения детального анализа влияния компонентов препарата на течение язвенной болезни. В исследование включали пациентов с верифицированной ремиссией язвенной болезни. Группа из 81 пациента была включена в рандомизи-

рованное двойное слепое плацебо контролируемое исследование. Монотерапию ламинолактом получали 29, пребиотиком — 23, плацебо — 29 больных. Результаты лечения сравнивали между группами и результатами у 45 больных ЯБ в фазе ремиссии, лечившихся в соответствии со стандартной схемой эрадикации.

Эрадикации Н. pylori была достигнута у 38% (11 из 29), лечившихся ламинолактом, у 9% (2 из 23) — пребиотиком. У 10% (3 из 25) лечившихся плацебо, произошла спонтанная эрадикация (плацебо-эффект).

Несмотря на то, что монотерапия ламинолактом оказалась достоверно эффективнее лечения пребиотиком (у,2=5,85, р=0,0156) и плацебо (%2=4,61, р=0,0317) для достижения эрадикации микроорганизма, применение ламинолакта статистически значимо повышало риск рецидива язвенной болезни. В ряде случаев даже при отсутствии микроорганизма развивалось обострение фонового гастрита (атрибутивный риск составил 0,48 в группе пациентов, принимавших ламинолакт). Относительный риск развития обострения в группе больных, принимавших ламинолакт, составил 1,85 по сравнению пребиотиком и 1,7 по сравнению с плацебо. OR составил 2,45 при сравнении группы ламинолакт против плацебо. OR в группах больных, принимавших пребиотик или плацебо составило 0,95 (различия недостоверны). В доступной литературе мы не нашли описания подобных исходов при лечении больных с сочетанием ЯБ и хронического гастрита. Полученные данные позволяют рассматривать Н. pylori в качестве ведущего, но не единственного фактора патогенеза обострения язвенной болезни.

Одним из существенных направлений в работе явилась разработка методики последовательной этапно модифицируемой терапии при сохранении стандартной эрадикационной схемы в качестве основы. Базой для такой оценки явились кли-нико-экономические показатели эффективности различных подходов. С этой целью был проведен анализ минимизации затрат (СМА). Показатели рассчитывались на 100 пролеченных больных для пациентов изолированным хроническим гастритом. Моделировалась ситуация при которой в случае неэффективности изучаемого лечебного подхода назначалась стандартная четырехкомпонентная

схема, а затем, при неэффективности последней, терапия «резерва». При этом частота эрадикации при назначении четырехкомпонентной схемы принималась за 73,8% (Buzas G.M.at al, 2006). «Резервная» 14 дневная терапия включала ингибитор протонного насоса, амоксициллин и левофлоксацин в рекомендованных Маастрихтским соглашением третьего пересмотра дозах. Принималось допущение о равных шансах достижения эрадикации (100%) при таком последовательном подходе, независимо от стартового режима эрадикации. С затратно-экономической позиции наиболее эффективным подходом к лечению больных с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом оказалась стандартная трех-компонентная терапия в сочетании с ламинолактом. Напротив, стартовая монотерапия ламинолактом привела не только к приращению затрат (СМА=27970,16 руб.), но и к удлинению сроков лечения. Результаты фармакоэкономического анализа способствовали выработке алгоритма (рис. 2.).

Рис. 2. Алгоритм выбора схемы эрадикации при Н. ру1оп-ассоциированном хроническом гастрите

Полученные данные позволяют утверждать, что хеликобактерная инфекция развивается на фоне измененной иммунной реактивности в условиях иммуногене-тической предрасположенности. Опыт использования стандартной эрадикацион-ной схемы и данные о генетических особенностях метаболизма ингибиторов протонной помпы позволяют теоретически обосновать необходимость интенсифицировать стандартную терапию. Одним из важных направлений поиска оптимальных стратегий лечения является иммунокорригирующая и пробиотическая терапия.

ВЫВОДЫ

1. Больные с изолированным Н. pylori-ассоциированным гастритом, сочетанием его с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или неспецифическим язвенным колитом достоверно различаются иммуногенетически. В каждой группе больных выявлены иммуногенетические предикторы развития Н. pylori-ассоциированного гастрита, а также гены, играющие протективную роль.

2. Среди жителей Санкт-Петербурга носительство 16 аллели в HLA-DRB1 локусе тесно коррелирует с инфицированностью Н. pylori и развитием хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3.Индивидуальные гаплотипы DRB1*14 16 и DRB1*16 16 встречаются только при сочетании хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Для достижения эрадикации Н. pylori прогностически благоприятным является отсутствие у пациента аллели HLA-DRB1*11, прогностически неблагоприятным — наличие аллели HLA-DRB1*09.

5. Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки достоверно чаще инфицированы cagA-позитивными штаммами Н. pylori, продуцирующими CagA белок, чем больные изолированным хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом или сочетающимся с НЯК.

б. Наличие cagA и cagH генов в геноме Н. pylori у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом снижает частоту достижения эрадикации.

. 7. Более 24% больных Н. pylori-ассоциированным гастритом инфицированы не менее чем двумя штаммами хеликобактера.

8. Стандартная семидневная трехкомпонентная схема эрадикации Н. pylori недостаточно эффективна в лечении больных как с изолированным Н. pylori-ассоциированным гастритом, так и его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и с неспецифическим язвенным колитом.

9.Одним из способов повышения эффективности трехкомпонентной схемы является ее интенсификация, заключающаяся в увеличении срока лечения до 10 дней, удвоении суточной дозы омелразола, увеличении кратности назначения амоксициллина и омепразола.

10. Включение неовира в комплексное лечение Н. pylori-ассоциированных гастритов достоверно повышает частоту достижения эрадикации.

11. Монотерапия ламинолактом при Н. ру1оп-ассоциированных гастритах обеспечивает эрадикацию в 48% случаев и может рассматриваться как альтернативное лечение при наличии противопоказаний к стандартной эрадикационной терапии.

12. С позиции затраты-эффективность для эрадикации Н. pylori в качестве терапии первой линии наиболее оправдано сочетание трехкомпонентной схемы лечения с ламинолактом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения Н. pylori-ассоциированного гастрита и выбора оптимальной тактики лечения пациента целесообразно проводить HLA-DRBl-типирование, а также исследование генотипа микроорганизма Н. pylori.

2. Наличие у пациента аллели HLA-DRB1*09 и инфицированность штаммом Н. pylori, содержащим гены cagA и cagH, прогностически неблагоприятно для достижения эрадикации. В подобной ситуации целесообразно в качестве терапии первой линии применять интенсифицированную десятидневную трехкомпонент-

ную схему эрадикации Н. pylori, включающую омепразол 20 мг 4 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день и кларитромнцин 500 мг 2 раза в день.

3. Наличие у пациента аллели HLA-DRB1*11 и инфицирование штаммами Н. pylori, не содержащими гены cagA и cagH, прогностически благоприятно для достижения эрадикации микроорганизма. В такой ситуации целесообразно в качестве терапии первой линии сочетать стандартную трехкомпонентную схему эрадикации Н. pylori с неовиром в дозе 250 мг через день курсом 15 инъекций.

4. Стартовая монотерапия ламинолактом в дозе по 3 драже 3 раза в сутки в течение 4 недель может быть использована в лечении Н. pylori-ассоциированного гастрита при наличии противопоказаний к назначению стандартной эрадикацион-ной терапии первой линии.

5. Для снижения частоты побочных явлений и коррекции кишечного микробиоценоза целесообразно включать в схемы эрадикационной терапии ламинолакт в дозе 3 драже 3 раза в сутки на 4 недели.

6. Для ускорения редукции клинических проявлений Н. pylori-ассоциированного гастрита можно использовать даларгин эндоназально в суточной дозе 10 мг в течение 10 дней.

7. При сочетании Н. pylori-ассоциированного гастрита с неспецифическим язвенным колитом рекомендуется добиться эрадикации Н. pylori для увеличения продолжительности фазы ремиссии неспецифического язвенного колита.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарова Н.В. Иммуномодуляторы в комплексной терапии Н. pylori-ассоциированного хронического гастрита / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова // «Сан.-кур. лечение больных с патологией желудочно-кишечного тракта»: материалы науч.-практ. конф. - Саратов.: Изд-во «Добродея», 1996. - С. 23-24.

2. Уточнение механизмов формирования неблагоприятного течения язвенной болезни 12-перстной кишки, ассоциированной с геликобактериозом / И. Гооз, В.И. Симаненков, О.Б. Щукина, Е.С. Лаптева, Н.В. Захарова // Российский Гастроэнтерологический журнал. - 1997. - Т. 2, №16. - С. 14-15.

3. Use 13C-urea breath test for the improvement of pathogenic ideas on ulcer disease development associated with HP / Y. Ghoos, O. Burma, V. Simanenkov, N. Zakha-rova// Application of stable isotopes in clinical medicine. - Berenen : Antverpen, 1997. -P. 86-94.

4. Неовир в комплексной терапии хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori / Н.В. Захарова, B.C. Немировский, Ф.Д. Албегова, К.Г. Сурков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997. - Т. 7. -Прил. №4. - С. 51. - ISSN 1382-4376.

5. Influence of famotidin monotherapy on quality of life patients with peptic ulcer disease / V. Makienco, E. Poroshina,V. Simanenkov, N. Zakharova // World J. Gastroenterology. - 1998. - Vol. 4, Suppl. 2. - P. 91.

6. Иммуномодуляторы в комплексной эрадикационной терапии HP- ассоциированного хронического гастрита / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, B.C. Немировский, Г.Ю. Кнорринг // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - № 5- С. 46-47. - ISSN 1382-4376.

7. Эрадикационная терапия и патоморфоз Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита / Н.В. Захарова, Э.Р. Халитова, В.З. Клечиков, Ф.Д. Албегова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. -№ 5. - С. 239. - ISSN 1382-4376.

8. Генетическое типирование пациентов с Н. pylori-ассоциированными хроническими гастритами, идентификация вирулентных факторов микроорганизма / В.И. Симаненков, А.Н. Суворов, Н.В. Захарова, Б.Н. Фадль // «Санкт-Петербург-Гастро-99»: Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики: сб. тез. конф. - СПб: ООО «Гастро», 1999. - С. 143.

9. Ассоциация Н. pylori-ассоциированного гастрита с генами HLA-системы II класса DRB1*0416 и DRB1*0716 в популяции Северо-Залада России / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, Б.Фадль, Е.А. Лутаенко, А.В. Ледовая // Тематический сб. «СПб-Гастро-2000» гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. Актуальные вопросы гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии в практике военного врача. - СПб : ООО «Гастро». - СПб. - 2000. - С. 85.

10. Association of chronic helicobacter pylori gastritis with the HLA class II genes DRB1*0416 and DRB1*0716 in population of North-West Russia / V. Simanenkov, A. Suvorov, N. Zakharova, B. Fadel, A. Ledovaya, F. Albegova // The 8-th UEGW abstract book: GUT. - 2000. - Vol. 47, suppl. III. - C. 155.

11. Ассоциация H. pylori-гастрита с генами HLA системы II класса DRBI 0416 и DRBI 0716 в Петербурге / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, Б. Фадль, Е.А. Лутаенко, А.В. Ледовая // Гастробюллетень СПб. - 2000. - №1-2. - С. 85.

12. Особенности HLA-DR системы у больных Н. pylori-ассоциированным гастритом / В.И. Симаненков, А.В. Суворов, Н.В. Захарова, Б. Надир, С.А. Иванов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. -№5. - С. 34.-ISSN 1382-4376.

13. Association Helicobacter pylori gastritis with the HLA class II genes DRB1*0416 and DRB1*0716 / V. Simanenkov, N. Zakharova, B. Fadel, A. Suvorov // The 7-th UGW abstract book. World J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 3, no. 1. - P. 36.

14. Захарова Н.В. Применение антисекреторных препаратов при кислотоза-висимых заболеваниях / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова II Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - Т. 4. - С. 30-34.

15. Захарова Н.В. Эволюция терапевтических режимов эрадикации Helicobacter pylori / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2002. - №4. - С. 34-38.

16. Применение пробиотиков в терапии Н. pylori-ассоциированного гастрита / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И. Соловьева И Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. XII, № 5. - С. 37.-ISSN 1382-4376.

17. Результаты открытого многоцентрового исследования эффективности недельной антихеликобактерной терапии с применением омепразола, кларитро-мицина и амоксициллина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, В.И. Симаненков, А.В. Кононов, Н.В. Захарова, Р.А. Абдул-хаков, М.А. Ливзан, И.К. Предвечная // Тер. архив. - 2003. - Т. 75, № 11. - С. 7173.

18. Пробиотическая монотерапия хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И. Соловьева // X Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: Сб. тез. докл. - М, 2003.-С. 190.

19. Захарова Н.В. Клинико-экономический анализ эрадикации Н. pylori / О.И. Карпов, В.И. Симаненков, Н.В. Захарова // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. тез. докл.- М, 2003. - С. 33.

20. Захарова Н.В. Кларитромицин — стандартный компонент антихеликобактерной терапии / Н.В. Захарова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№3,-С. 13-16.

21. Способ лечения хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита препаратом Ламинолакт / В.И. Симаненков, А.Н.Суворов, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И. Соловьева // Пробиотики нового поколения: Сб. статей. - СПб : Копи-Сервис, 2003.-С. 89-92.

22. Захарова Н.В. Средства, применяемые при заболеваниях органов пищеварения / Н.В. Захарова, О.И. Карпов, А.А. Зайцев // Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации : Справочно-практическое руководство / О.И. Карпов, А.А. Зайцев. - СПб.: Изд-во Диля, 2003. - Гл. 3. - С. 108148. - 5000 экз. - ISBN 5-8174-0337-4.

23. Захарова Н.В. Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков в зависимости от способа введения. Нежелательные побочные явления антибиотиков, их классификация, частота развития [Электронный ресурс] / Н.В. Захарова // Гастроэнтерология, основанная на доказательствах. XXI осенняя сессия Национальной школы гастроэнтерологов / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская. - 2003. - 2 электрон, опт. диска (CD-ROM) : зв., цв.; 12 см + рук. пользователя (1 л.) + открытка (1 л.). Электрон, текстовые, граф., зв. дан. (478 Мб). - Систем, требования: ПК 486 или выше; 8 Мб ОЗУ ; Windows 98/2000/МЕ/ХР . - Загл. с экрана. - Диск и сопровод. материал помещены в контейнер 20x14 см.

24. Захарова H.B. Кларитромицин - стандартный компонент антихелико-бактерной терапии [Электронный ресурс] / Н.В. Захарова // XXII весенняя сессия Национальной школы гастроэнтерологов / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская. - 2004. - 2 электрон, опт. диска (CD-ROM) : зв., цв. ; 12 см + рук. пользователя (1 л.) + открытка (1 л.). Электрон, текстовые, граф., зв. дан. (546 Мб). - Систем, требования: ПК 486 или выше ; 8 Мб ОЗУ ; Windows 98/2000/МЕ/ХР . - Загл. с экрана. -Диск и сопровод. материал помещены в контейнер 20x14 см.

25. Захарова Н.В. Эволюция взглядов на проблему эрадикации Helicobacter pylori / H. В. Захарова // Консилиум медикум. - 2004. - Т. 6, №2. - С. 30-32.

26. CagA статус Helicobacter pylori и эффективность эрадикационной терапии / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И.Соловьева, А.Н.Суворов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 1. - С. 11.

27. Ведение больных язвенной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях: результаты многоцентрового российского фармакоэпидемиологическо-го исследования / Л.С. Страчунский, В.Т. Ивашкин, T.JI. Лапина, H.H. Дехнич, В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, A.B. Ткачев, Р. А. Абдулхаков, H. Н. Николаева, М. Ф. Осипенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. - 2005. - Т. 15, № 6. -С. 16-21. - ISSN 1382-4376.

28. Use of antimicrobials in adult outpatients with peptic ulcer disease in Russia / L.S. Strachounski, V.T. Ivashkin, T.L. Lapina, N.N. Dehnich, V.l. Simanenkov, N.V. Zakharova, A.V. Tkatchev, R.A. Abdulhakov, N.N. Nikolaeva, M.F. Osipenko // Journal of Chemotherapy. -2005. - Vol. 17, Suppl. 3. -P. 57.

29. Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.Ю. Бондаренко, Н.В. Захарова, В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, И.В. Маев, A.A. Самсонов, В.И. Симаненков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктолопш. - 2005. -№ 1, Т. 15. - С. 40-45. - ISSN 1382-4376.

30. Особенности диагностики Н. pylori у амбулаторных пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в России / Л.С. Страчунский, В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, H.H. Дехнич, В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, A.B. Ткачев, Р. А. Абдулхаков, H.H. Николаева, М.Ф. Осипенко // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т. 7, № 2. - Прил. №1. - С. 22. -ISSN 1684-4386.

31. Выбор антимикробных препаратов при терапии язвенной болезни у взрослых пациентов в амбулаторной практике в России / Л.С. Страчунский, В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, H.H. Дехнич, В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, A.B. Ткачев, P.A. Абдулхаков, H.H. Николаева, М.Ф. Осипенко // Клин, микробиология антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т. 7 , № 2. - Прил. №1. - С. 22. - ISSN 1684-4386.

32. Влияние терапии омепразолом на качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.Ю. Бондаренко, Н.В. Захарова, В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, И.В. Маев, A.A. Самсонов, В.И. Симаненков // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2005. — Т. 15, N 5. - С. 22-28. -ISSN 1382-4376.

33. Захарова H.B. Почему и какие антибиотики должны использоваться в схемах эрадикации Helicobacter pylori первой линии? / Н.В. Захарова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. - Т. 5. - С. 29-33.

34. Патент №224695 Российская Федерация, МГПС7 А 61 К 35/74, 33/00, 38/00, 31/732, А 61 Р 1/04. Способ лечения хронического H.pylori-ассоциированного гастрита препаратом ламинолакт / Симаненков В.И., Суворов А.Н., Захарова Н.В., Боваева Д.И., Соловьева О.й. ; патентообладатель СПб МАЛО. - № 2002129641/14 ; заявл. 04.11.02; опубл. 27.02.05, Бюл. № 6.

35. Захарова Н.В. Комбинированная схема эрадикации Helicobacter pylori / H.B. Захарова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрок-тологии. - 2006. - Т. 16,N3 .- С. 45-51.-ISSN 1382-4376.

36. Захарова Н.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении болевых синдромов: Учебное пособие / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова.-Изд. дом СПбМАПО, 2006. - 38 с.

37. Захарова Н.В. Диагностика и лечение Н. pylori-ассоциированных заболеваний: Учебное пособие / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова,- Изд. дом СПбМАПО, 2007.-54 с.

38. Захарова Н.В. Протоколы по диагностике и лечению Н. pylori-ассоциированных заболеваний: Учебно-методическое пособие / В.И. Симаненков, Е.И. Ткаченко, Н.В. Захарова.- Изд-во СПб, 2008. - 32 с.

39. Захарова Н.В. Лансопразол: особенности клинической фармакологии ИПП / Н.В. Захарова // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. - 2008. - Т. 1 , № 3. - С. 2005-2011. - ISSN: 1876-083Х.

Список сокращений, используемых в тексте

НЯК - неспецифический язвенный колит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЯБ - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ARR - Снижение абсолютного риска (absolute risk réduction)

cagA - цитотоксин-ассоциированный ген А

CagA - цитотоксин-ассоциированный белок

cagH - цитотоксин-ассоциированный ген H

cagE - цитотоксин-ассоциированный ген Е

cagC - цитотоксин-ассоциированный ген С

СМА - анализ минимизации затрат

EF- этиологическая фракция

H. pylori - Helicobacter pylori

HLA - Human Leucocyte Antigen (система гистосовместимости человека)

IFN - интерферон

IgA - иммуноглобулин класса А

IgG - иммуноглобулин класса G

IL - интерлейкин

NNT - число больных, которых необходимо лечить (number needed to treat)

OR - Отношение шансов (odds ratio)

PAI - остров патогенности

PF - протективная фракция

RR- относительный риск

RRR - снижение относительного риска (relative risk réduction) ureC - ген уреазы С ureB — ген уреазы В

vacA - вакуолизирующий цитотоксин-ассоциированный ген А

vacSl - аллель S1 вакуолизирующего цитотоксин-ассоциированного гена

vacS2 - аллель S1 вакуолизирующего цитотоксин-ассоциированного гена

Подписано в печать 09.02.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 2.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 58. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность проблемы

Хронические Н. pylori-ассоциированные гастриты имеют наибольший удельный вес среди всех хронических заболеваний гастродуоденальной зоны [5, 38, 149]. Значимость проблемы подчеркивает присуждение Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2005 г. за открытие бактерии Н. pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни В. J.Marshall и R.J.Warren.

Большой интерес к хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритам обусловлен не только повсеместным и широким распространением хеликобактерной инфекции, но и высоким онкогенным потенциалом некоторых вариантов данного страдания [3, 162].

В настоящее время доказана этиологическая роль хеликобактера в развитии хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита [4, 225, 321]. Однако существует диссоциация между частотой инфицированности данным микроорганизмом и количеством больных хроническим гастритом [46, 117, 118]. Возможность колонизации микроорганизмом слизистой оболочки желудка без развития воспалительного процесса создает предпосылки к поиску новых факторов вирулентности Н. pylori и колонизационной резистентности индивидуума [19, 70]. Многообразие проявлений хеликобактерной инфекции позволяет рассматривать Н. pylori-ассоциированный гастрит как результат взаимодействия организма хозяина (фенотип, генотип, состояние общего и местного иммунитета) и микроорганизма (факторы патогенности и вирулентности, инфицирующая доза) [20, 63, 69, 98, 291, 307].

Установлено, что эрадикация Н. pylori является ведущим фактором предупреждения рецидива заболевания [8, 21, 109]. Для эрадикации микроорганизма при Н. pylori-ассоциированных заболеваниях применяются комплексные схемы, включающие как минимум два антибактериальных препарата в сочетании с ингибиторами протонного насоса [1, 23, 27, 221]. Однако даже при таком подходе частота элиминации возбудителя из слизистой оболочки желудка не достигает 80% [177]. В этой связи, актуальным становится поиск новых путей повышения эффективности стандартной эрадикационной терапии.

В последние годы сформировалось представление о целесообразности использования в комплексе лечебных мер препаратов, меняющих иммунную реактивность, микробиоценоз и нейроэндокринную регуляцию больного. Однако до настоящего времени клинические исследования в этом направлении единичны [9, 58, 87, 95, 116, 212, 243].

Желудочно-кишечный тракт представляет собой единую систему, в которой все звенья взаимосвязаны. В этой связи важным является изучение взаимного влияния патологии желудка и кишечника и возможности использования пробиотических препаратов с целью повышения иммунной реактивности макроорганизма' и местного иммунитета слизистой оболочки желудка [2, 44, 90, 130, 255].

Таким образом, широкая распространённость Н. pylori-ассоциированного гастрита, недостаточная эффективность стандартных эрадикационных схем, участие иммунных, нейрогормональных и микробиотических нарушений в генезе заболевания и отсутствие исследований посвященных коррекции этих сдвигов, послужили основанием для проведения данного исследования с целью создания теоретической и практической базы для разработки новых терапевтических подходов к лечению Н. pylori-ассоциированных гастритов.

Цель исследования и задачи исследования

Целью работы явилось изучение патогенетических особенностей хронических Н. pylori-ассоциированных гастритов и возможностей влияния на их течение лекарственных средств, воздействующих на иммунную реактивность.

Для реализации этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить состояние иммунной системы, локальные иммуноморфологические характеристики больных с Н. pylori-ассоциированными хроническими гастритами.

2. Выявить особенности HLA-DRB1 статуса больных Н. pylori-ассоцииро-ванными хроническими гастритами.

3. Оценить вклад факторов патогенности Н. pylori в реализацию варианта течения хеликобактерного поражения.

4. Оценить частоту достижения эрадикации при использовании стандартных схем терапии при Н. ру1оп-ассоциированных заболеваниях.

5. Изучить влияние индуктора интерферона неовира, синтетического аналога лейцинэнкефалина даларгина и синбиотика ламинолакта на частоту достижения эрадикации при Н. ру1оп-ассоциированных хронических гастритах.

6. Оценить влияние монотерапии ламинолактом на течение хронического гастрита и язвенной болезни.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по ступенчатому дифференцированному подходу к выбору режимов эрадикации Н. pylori.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в разработке способов воздействия на течение хронического воспаления в слизистой оболочке j желудка при Н. pylori-ассоциированном гастрите. С использованием системного подхода к оценке клинических и иммуногенетических особенностей больных с хроническим Н. ру1оп-ассоциированным гастритом осуществлено сопоставление эффективности применения стандартных эрадикационных подходов и оригинальных комплексных методик с подключением индуктора интерферона неовира, синтетического аналога лейцинэнкефалина даларгина и синбиотика ламинолакта. Установлено, что неовир в комплексе со стандартной схемой лечения достоверно увеличивает эффективность эрадикационной терапии. В то же время подключение даларгина, существенно не влияя на частоту достижения эрадикации, повышает клиническую эффективность лечения и способствует стабилизации процессов подавления Н. pylori. Показана возможность достижения эрадикации микроорганизма из слизистой оболочки желудка при монотерапии ламинолактом. Установлена высокая частота инфицирования как минимум двумя штаммами микроорганизма.

Определены иммуногенетические характеристики пациентов и генотипические особенности Н. pylori, влияющие на частоту достижения эрадикации микроорганизма. Проанализировано состояние местного гуморального иммунитета (уровень секреторного IgA) у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом и влияние эрадикации Н. pylori на уровень slgA.

Показана низкая частота реинфицирования после достижения эрадикации.

По результатам исследования получен патент на изобретение способа, лечения хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита препаратом ламинолакт, зарегистрированным в Государственном реестре изобретений РФ 27.02.2005 г.

Практическая значимость работы

Выявлены иммуногенетические предрасполагающие и защитные факторы в отношении развития данного заболевания, показано их влияние на эффективность стандартных лечебных подходов. Обоснована целесообразность HLA-DRBl-типирования пациентов с хроническим Н. ру1оп-ассоциированным гастритом и типирования генома Н. pylori для определения объема дальнейшего терапевтического воздействия. Показана низкая эффективность стандартной семидневной трехкомпонентной схемы эрадикации Н. pylori и повышение эффективности терапии путем интенсификации или включения в комплексную схему лечения иммуномодулирующего препарата неовир, что имеет как клиническое, так и экономическое значение, так как удается вызвать стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию гастрита у большего числа пациентов. Предложена оптимальная эрадикационная терапия первой линии с точки зрения затраты-эффективность, заключающаяся в сочетании стандартной схемы лечения с ламинолактом, установлена возможность достижения у ряда больных эрадикации при монотерапии ламинолактом. Разработан алгоритм выбора схемы эрадикации Н. pylori.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Иммуногенетические характеристики жителей Санкт-Петербурга в виде носительства определенных HLA-DRB1 специфичностей предрасполагают к ; развитию Н. pylori-ассоциированного гастрита и влияют на эффективность эрадикационной терапии.

2. Генотипические особенности микроорганизма Н. pylori (cagA+ и cagH+) оказывают влияние на течение хеликобактерного поражения и эффективность эрадикационной терапии.

3. Стандартная семидневная трехкомпонентная схема не может быть рекомендована для лечения жителей Санкт-Петербурга при Н. pylori-ассоциированном гастрите в силу ее недостаточной эффективности.

4. В качестве терапии первой линии фармакоэкономически оправдано сочетание стандартной трехкомпонентной эрадикационной схемы с ламинолактом. Монотерапия ламинолактом хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита может быть рекомендована при наличии противопоказаний к антибиотикам.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004—2007), Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001—2005), X сессии российской группы по изучению Н. pylori (Омск, 2004), III Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004). Результаты исследования представлены на Российской конференции с международным участием «СПб-Гастро» (Санкт-Петербург, 2002; 2005; 2008), VII Международной конференции MAKMAX/ESCMID (Москва, 2005), конгрессе терапевтов Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2005), Первой Северо-Западной конференции «Пробиотики, пребиотики и синбиотики. Фундаментальные и клинические аспекты» (Санкт-Петербург, 2005), конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2006, 2008).

По теме диссертации опубликована 71 работа, наиболее значительные из них представлены в автореферате, в том числе 25 статей, из которых 8 опубликованы в журналах по перечню ВАК России, 3 учебно-методических работы, получен патент Российской Федерации на изобретение.

Внедрение в практику

Полученные результаты используются в практической работе Санкт-Петербургской ГУЗ «Городская больница №26», больницы №33 г. Колпино, диагностическом консультативном центре №85, в учебном процессе кафедр терапии и клинической фармакологии, гастроэнтерологии ГОУ ДПО СПбМАПО.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, включает введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации, список литературы из 343 источников (95 — отечественных и 248 — зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 44 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Больные с изолированным Н. pylori-ассоциированным гастритом, сочетанием его с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или неспецифическим язвенным колитом достоверно различаются иммуногенетически. В каждой группе больных выявлены иммуногенетические предикторы развития Н. pylori-ассоциированного гастрита, а также гены, играющие протективную роль.

2. Среди жителей Санкт-Петербурга носительство 16 аллели в HLA-DRB1 локусе тесно коррелирует с инфицированностью Н. pylori и развитием хронического Н. ру1ог1-ассоциированного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Индивидуальные гаплотипы DRB1*14 16 и DRB1*16 16 встречаются только при сочетании хронического Н. pylori-ассоциированного гастрита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Для достижения эрадикации Н. pylori прогностически благоприятным является отсутствие у пациента аллели HLA-DRB 1*11, прогностически неблагоприятным — наличие аллели HLA-DRB1*09.

5. Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки достоверно чаще инфицированы cagA-позитивными штаммами Н. pylori, продуцирующими CagA белок, чем больные изолированным хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом или сочетающимся с НЯК.

6. Наличие cagA и cagH генов в геноме Н. pylori у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом снижает частоту достижения эрадикации.

7. Более 24% больных Н. pylori-ассоциированным гастритом инфицированы не менее чем двумя штаммами хеликобактера.

8. Стандартная семидневная трехкомпонентная схема эрадикации Н. pylori недостаточно эффективна в лечении больных как с изолированным Н. pylori-ассоциированным гастритом, так и его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и с неспецифическим язвенным колитом.

9. Одним из способов повышения эффективности трехкомпонентной схемы является ее интенсификация, заключающаяся в увеличении срока лечения до 10 дней, удвоении суточной дозы омепразола, увеличении кратности назначения амоксициллина и омепразола.

10. Включение неовира в комплексное лечение Н. pylori-ассоциированных гастритов достоверно повышает частоту достижения эрадикации.

11. Монотерапия ламинолактом при Н. pylori-ассоциированных гастритах обеспечивает эрадикацию в 48% случаев и может рассматриваться как альтернативное лечение при наличии противопоказаний к стандартной эрадикационной терапии.

12. С позиции затраты-эффективность для эрадикации Н. pylori в качестве терапии первой линии наиболее оправдано сочетание трехкомпонентной схемы лечения с ламинолактом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения Н. pylori-ассоциированного гастрита и выбора оптимальной тактики лечения пациента целесообразно проводить HLA-DRB1-типирование, а также исследование генотипа микроорганизма Н. pylori.

2. Наличие у пациента аллели HLA-DRB1*09 и инфицированность штаммом Н. pylori, содержащим гены cagA и cagH, прогностически неблагоприятно для достижения эрадикации. В подобной ситуации целесообразно в качестве терапии первой линии применять интенсифицированную десятидневную трехкомпонентную схему эрадикации Н. pylori, включающую омепразол 20 мг 4 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

3. Наличие у пациента аллели HLA-DRB1*11 и инфицирование штаммами Н. pylori, не содержащими гены cagA и cagH, прогностически благоприятно для достижения эрадикации микроорганизма. В такой ситуации целесообразно в качестве терапии первой линии сочетать стандартную трехкомпонентную схему эрадикации Н. pylori с неовиром в дозе 250 мг через день курсом 15 инъекций.

4. Стартовая монотерапия ламинолактом в дозе по 3 драже 3 раза в сутки в течение 4 недель может быть использована в лечении Н. pylori-ассоциированного гастрита при наличии противопоказаний к назначению стандартной эрадикационной терапии первой линии.

5. Для снижения частоты побочных явлений и коррекции кишечного микробиоценоза целесообразно включать в схемы эрадикационной терапии ламинолакт в дозе 3 драже 3 раза в сутки на 4 недели.

6. Для ускорения редукции клинических проявлений Н. pylori-ассоциированного гастрита можно использовать даларгин эндоназально в суточной дозе 10 мг в течение 10 дней.

7. При сочетании Н. pylori-ассоциированного гастрита с неспецифическим язвенным колитом рекомендуется добиться эрадикации Н. pylori для увеличения продолжительности фазы ремиссии неспецифического язвенного колита.