Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние сочетанной углеводной и физической нагрузок на метаболические факторы атеротромбогенеза при коронарной болезни сердца

На правах рукописи

ЛОГУНОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

003461375

ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОЙ УГЛЕВОДНОЙ И ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗОК НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ АТЕРОТРОМБОГЕНЕЗА ПРИ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2009

12 о^з 2::::9

003461375

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Бубнова М.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Перова Н.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко B.C.

Доктор медицинских наук, профессор Барт Б.Я.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава».

Защита диссертации состоится «/У»иЫ^ШЙ2009г. в 1430 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.016.01 в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101953, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АПФ - ангнотензинпревращающий фермент

ВЭМ - велоэргометр, -ия Глк - глюкоза ГЛП- гиперлипидемия ГТГ - гипертриглицеридемия ГХС - гиперхолестеринемия ДАД - диастолическое артериальное давление ДЛП - дислигшдемия ДП- двойное произведение ДФН - динамическая физическая нагрузка КА - коронарная артерия КАГ - коронароангиография КБС - коронарная болезнь сердца КБС(-) - без КБС

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ЛВП - липопротеиды высокой

плотности

Ж - липопротеиды

ЛНП - липопротеиды низкой

плотности

ЛС - липидный спектр МТ - масса тела

НУО- нарушенный углеводный обмен

НЛП - нормолшшдемия

[Й И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОпГ - основпая подгруппа ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин пГК - контрольная подгруппа САД -систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СД-2 - сахарный диабет типа 2 СРБ - С-реактивный белок ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССП - сахароснижающие препараты ТГ - триглицериды УН - углеводная нагрузка ФА - фибринолитическая активность ФГ - фибриноген ФК - функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФР - факторы риска ХС - холестерин ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиограмма ЧСС-частота сердечных сокращений

ADA - American Diabetes Association NO - оксид азота

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В происхождении атеросклероза у человека важную роль играют как эндогенные нарушения процессов синтеза, транспортировки, ферментативного превращения и катаболизма ХС в организме, так и экзогенные влияния, в частности, различные виды ФН и пищевых нагрузок, являющиеся неотъемлемой составляющей повседневной жизни человека (Zilversmit DB, 1979, Gotto AM et al, 1991, Patsh SR, 1998).

ФН способны воздействовать на многие ФР заболеваний, обусловленных атеросклерозом, в т.ч., на развитие и течение КБС (Pate RR, 1995). В ранее выполненных в ГНИЦ ПМ работах (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Бондаренко И.З., 2005) определено, что ФН различной интенсивности и вида (динамические и изометрические) по-разному влияют на показатели липид-транспортной системы крови у здоровых и больных КБС. В этих работах были обозначены «полезный» и «вредный» по своему воздействию на факторы атерогенеза пороговые уровни ФН.

Алиментарные пищевые нагрузки - другая важная составляющая жизни человека. В течете суток большую часть времени человек находится в состоянии постпрандиальной гипергликемии и постпрандиальной ГЛП, иными словами, человек есть «постпрандиальный субъект». Проведенные в последние годы эпидемиологические и клинические исследования продемонстрировали, что экзогенно-индуцированные постпрандиальные нарушения, такие как, гипергликемия и ГЛП после приема пищи, участвуют в развитии и прогрессировании атеросклероза и повышают риск ССО (Kawano Н et al, 1999, Ceriello А, 2005, Jeppesen J et al, 2007). В работах, проведенных в ГНИЦ ПМ, было показано, что прием пищи, богатой животными насыщенными жирами (в виде жирных сливок) оказывает проатерогенное влияние на лшшд-транспортную систему крови и протромбогенное воздействие на систему гемостаза (Бубнова М.Г., Перова Н.В., Аронов Д.М., 2000, Зейнапур А.А., 2007). Однако здоровые лица имели высокую толерантность липид-транспортной системы к атерогенному действию насыщенных жиров. У больных КБС, в т.ч., у которых риск прогрессировали атеросклероза усугублялся метаболическими нарушениями - СД-2, имела место низкая толерантность системы транспорта ХС к насыщенному жиру пищи.

Помимо животных жиров, основным элементом пищи человека являются углеводы. Их человек употребляет в пшцу в большом количестве. Вопрос влияния пищевой УН, в изолированном виде и в комбинации с ФН на вовлеченные в атеротромбогенез факторы, требует изучения. Не ясно, какие изменения в системе транспорта ХС может вызывать однократный прием быстроусвояемых углеводов. Имеются ли различия в реакции показателей липид-транспортной системы крови и гемостаза в ответ на изолированную

УН и ее комбинацию с ДФН высокой интенсивности у здоровых и больных КБС, в т.ч., КБС+НУО? Может ли однократная комбинированная УН+ФН влиять на показатели, характеризующие функцию эндотелия сосуда, и маркеры воспаления?

Известно, trro у больных СД риск развития ССО в 3-4 раза выше, а у лиц с НТГ -выше в 1,32 раза (Expert Committee of the Diagnosis and Classification of diabetes mellitus, 2003). Основная задача лечения нарушений углеводного обмена при НТГ и СД-2 -коррекция постпрандиальной гипергликемии - может быть решена как немедикаментозными методами - повышением физической активности, изменением питания, так и медикаментозными методами - назначением ССП. В связи с этим актуальным является дальнейшее изучение влияния одного из важных регуляторов постпрандиальной гипергликемии - ингибитора а-глюкозидазы акарбозы - на основные метаболические показатели атеротромбогенеза: ЛС, показатели углеводного обмена, систему гемостаза, функцию эндотелия и маркеры воспаления, в условиях применения двух экзогенных нагрузок - однократной пищевой УН и ДФН высокой интенсивности у больных КБС с разной степенью изменения углеводного обмена - НТГ и СД-2 легкого течения.

Цель исследования. Изучить влияние пищевой УН и её сочетания с ФН пороговой мощности на метаболические показатели атеротромбогенеза, а также на возможность модификации этих показателей посредством лечения больных КБС+НУО ингибитором а-глюкозидазы акарбозой с целью коррекции атеротромботических нарушений.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние ФН пороговой мощности в условиях пищевой УН на показатели физической работоспособности у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУ О.

2. Изучить влияние пищевой УН на уровень липидов крови и распределение ХС в ЛНП, ЛВП у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

3. Исследовать сочетанное влияние пищевой УН и индивидуальной пороговой ФН на показатели ЛС крови, углеводного обмена - глюкозу и инсулин, гемостаза - агрегацию тромбоцитов, ФА крови, ФГ, содержание метаболитов N0 и СРБ у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

4. Выяснить, как проведенное лечение ингибитором а-глюкозидазы акарбозой влияет на динамику показателей физической работоспособности и некоторые метаболические показатели атеротромбогенеза после пищевой УН и её комбинации с индивидуальной пороговой ФН у больных КБС+НУО.

Научная новизна. Впервые изучено влияние однократной пищевой УН (в виде глюкозы) на показатели физической работоспособности и ЛС крови у лиц КБС(-), больных КБС с нормальным и НУО (НТГ и СД-2 легкого течения). Показано, что УН

может ухудшать показатели физической работоспособности у больных КБС. Обнаружено шпохолестеринемическое действие УН у лиц КБС(-) и больных КБС при разном исходном уровне липидов и разной степени НУО. При этом только у лиц КБС(-) отмечено благоприятное снижение относительных липидных показателей атерогенности сыворотки крови. Впервые изучено влияние ДФН порогового уровня на атеротромботические и метаболические сдвиги, развивающиеся после пищевой УН, у лиц КБС(-) и больных КБС без и с НУО. Определено, что ДФН порогового уровня, выполняемая после приема пищевых углеводов, оказывает у лиц КБС(-) при НЛП - гиполипидемическое действие с повышением уровня антиатерогенного ХС ЛВП, а при ГЛП - гиполипвдемический эффект без изменения концентрации ХС ЛВП; у больных КБС при НЛП - нейтральное действие, а при ГЛП - пшерхолестеринемический эффект; у больных КБС+НУО при НЛП и ГЛП - пшерхолестеринемическое или дислипидемическое действия.

Впервые установлено, что однократная пищевая УН у больных КБС+НУО снижает концентрацию конечных метаболитов N0, т.е. функциональную активность эндотелия. Впервые показано, что ДФН порогового уровня, выполняемая после УН, ухудшает функцию эндотелия: у больных КБС без и с НУО снижается концентрация конечных метаболитов N0.

Комбинированная УН+ФН не оказывает влияния на содержание СРБ. Определено влияние комбинированной нагрузки на показатели гемостаза: у больных КБС, в т.ч. с НУО, отмечено увеличение тромбогенного потенциала крови: повышение ФГ, агрегационной активности тромбоцитов и снижение ФА крови.

Показано, что прием ингибитора а-глюкозидазы - акарбозы - в течение 3 мес может нивелировать негативные атеротромбогенные и метаболические нарушения, развивающиеся после пищевой УН и ДФН порогового уровня у больных КБС+НУО. Впервые установлена способность акарбозы снижать концентрацию высокочувствительного СРБ натощак и в постнагрузочный период.

Практическая значимость.

Показана возможность использования теста с комбинированной нагрузкой - пищевой УН и ДФН порогового уровня в качестве нового диагностического метода, позволяющего изучать особенности реакции показателей липидного транспорта, углеводного обмена и гемостаза у разных групп пациентов под влиянием различных вмешательств. Полученные результаты изучения постарандиальных нарушений помогают коррекции ЛС крови и углеводного обмена в периоды после приема пищи и оценки применяемых вмешательств.

Продемонстрирована возможность коррекции постарандиальных и постнагрузочных атерогенных и метаболических нарушений посредством медикаментозного вмешательства - назначения ингибитора а -ппокозидазы - акарбозы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы.Основные положения диссертации доложены на VI Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в мае 2005г, на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов в октябре 2006 и 2007г-г. и на 1-ом Конгрессе Европейского общества по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации в Афинах в 2006г.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в научно-практическую работу лаборатории сочетанной патологии отдела эпидемиологии неинфекционных заболеваний и отдела изучения биохимических маркеров ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии».

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедгехпологий 11 декабря 2008 года.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 41 отечественный и 190 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика материала. В исследование были включены лица мужского пола (п =70) в возрасте 30-67 лет (средний возраст 53,8 +9,17) с ИМТ<30 кг/м2, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

На основании клинических данных, инструментальных методов обследования, включающих нагрузочную пробу на ВЭМ, КАТ, пациенты были разделены на три группы:

I группа (п=20, средний возраст - 47,1+9,7) - лица КБС(-).

П группа (п=20, средний возраст-53,3+6,7) - больные КБС со стабильной стенокардией напряжения 1-И ФК (согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов). Диагноз КБС был подтвержден: перенесенным ИМ (п=5), и/или результатами КАТ (п=9), и/или операцией стентирования КА (п=6), и/или положительными результатами проб с ФН (п =10).

Ш группа (п=30, средний возраст - 58,6+7,5) - больные КБС со стабильной стенокардией напряжения 1-И ФК+НУО (НТГ и СД-2 легкого течения). Диагноз КБС был подтвержден: перенесенным ИМ (п=9), и/или результатами КАТ (п=9), и/или операцией стентирования КА (п=3), и/или положительными результатами проб с ФН (п =10).

Исходно пациенты трех групп достоверно (р<0,05) различались только по возрасту: в I группе были более молодые обследуемые. Никто из пациентов I группы не принимал препараты. Пациенты П и Ш групп не отличались по базовому лечению (в равной степени принимали ингибиторы АПФ, p-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, аспирин, диуретики).

Для оценки влияния акарбозы на физическую работоспособность и метаболические показатели пациенты КБС+НУО (Ш группы) были рандомизированы в отношении 2:1 на 2 подгруппы: ОпГ (п=20), принимающую по схеме акарбозу («Глюкобай» фирмы Байер, Германия) в течение 3 мес, и пГК(п=10), не принимающую никаких пероральных ССП в течение 3 мес наблюдения.

Схема назначения акарбозы: первые 3 дня - 50мг/сут однократно вечером; последующие 3 дня - 50мг дважды в сутки утром и вечером; еще 3 дня - 50мг 3 раза в сутки утром, в обед и вечером; следующие 7 дней по 50 мг утром и в обед, 100 мг вечером; следующие 7 дней - 100 мг утром, 50 мг в обед и 100 мг вечером, далее до конца курса по 100 мг 3 раза в сутки. Прием препарата перед едой или в начале приема пшци.

Противопоказания к назначению акарбозы: гиперчувствительность к препарату, выраженные нарушения функции кишечника, которые могли усугубляться в результате усиленного газообразования в кишечнике.

Методы исследования. Протокол исследования предусматривал:

- Методы обшеклинического обследования: сбор анамнеза, физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС, измерение роста и веса с расчетом ИМТ, регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

- Специальные методы исследования:

• Проба с дозированной ФН на ВЭМ, т.е. ДФН порогового уровня - непрерывная ступенеобразно возрастающая ФН на ВЭМ. Исследование проводилось на ВЭМ фирмы "Schiller АТ-60" (Германия) в положении пациента сидя, в утренние часы. Лекарственные препараты, способные повлиять на гемодинамические параметры, отменялись за 2 сут до исследования. Начальная мощность ЗООкгм/мин (50 Вт) с последующим увеличением на 150 кгм/мин (25 Вт) и длительностью каждой ступени 3 мин под контролем ЭКГ и АД. Скорость вращения педалей составляла 60 оборотов/мин. Проба прекращалась при достижении ЧСС 90-95% от максимальной для соответствующего возраста (Andersen KL, 1971) или других общепринятых клинических и ЭКГ-критериев (ВОЗ, 1973, Аронов Д.М., 1995). Критерии положительной пробы при дозированной ФН: приступ стенокардии и/или

горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более от изоэлектрической линии на расстоянии 0,08 сек. от точки J.

• Пищевая УН - прием натощак водного раствора (200-300 мл) 75 г Глк, который выпивался пациентами в течение 5 мин. УН выполнялась пациентам всех трех групп.

Точки забора и исследование образцов крови: 0 - натощак (через 12 час после последнего приема пищи), 2 - через 2 часа после УН.

• Комбинированная нагрузка (пищевая УН + индивидуальная пороговая ДФН) проводилась через 1-2 дай после УН пациентам всех трех групп, через 1 ч после пищевой УН выполнялась ДФН порогового уровня.

Точки забора и исследование образцов крови: 0 - натощак (через 12 час после последнего приема пищи), 1 - через 1 ч после УН (до ФН), 2 - через 2 ч после УН (через 1 ч после ФН), 3 - через 4 ч после УН (через Зч после ФН).

Больные КБС+НУО (Ш группа) выполняли комбинированную УН+ФН исходно (до лечения) и через 3 мес приема акарбозы или наблюдения.

- Методы биохимического исследования. Объектом исследования являлась кровь из локтевой вены. Сыворотка крови получалась центрифугированием в течение 20 минут при 2500 оборотов/мин и t = 4'С.

• Исследование JIC крови. Содержание в сыворотке крови ОХС я ТГ определяли на автоанализаторе «Airone-200» (Италия) с помощью ферментативных диагностических наборов фирмы "Human" (Германия). Уровень ХС ЛВП определяли в супернатанте после осаждения из сыворотки ЛНП и ЛОНП смесью фосфовольфрамата натрия с 0,5 М хлоридом магния тем же методом, что и общий ХС. Содержание ХС ЛНП вычисляли по формуле Friedwald W.T.et al, 1972: ХС ЛНП=ОХС-0,2*ТГ-ХС ЛВП. Значения ОХС, ТГ, ХС ЛОНП, ХС ЛНП, ХС ЛВП выражали в мг/дл.

•Определение концентрации Глк сыворотки крови (мг/дл) проводили глюкозооксидазным методом на автоанализаторе «Airone-200» (Италия) с помощью диагностических наборов Диаком Глюкоза ГО 200 ЗАО «Диаком ВНЦМДЛ».

• Инсулин сыворотки крови (мкМЕ/мл) определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов «РИО-ИНС-ПГ 12-5 I» производства «ХОПИБОХ» (Беларусь) на гамма-счетчике «Minigamma 1275» фирмы «LKB».

• Определение параметров гемостаза. Для получения цитратной плазмы, используемой при исследовании параметров гемостаза, венозную кровь быстро смешивали с цитратом натрия (0,11 М) в соотношении 9:1 и центрифугировали в течение 10 мин при 2000 об/мин. Агрегацию тромбоцитов регистрировали графически

с помощью автоматического двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «230-LA» (НПФ «Биола») турбидиметрическим методом Борна, основанном на регистрации изменений светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы. Изучали спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов при трех разведениях АДФ: 0,5 мкМ, 1 мкМ и 2 мкМ. Уровень ФГ (в г/л) определяли методом Clauss (Clauss А., 1957), по стандартной таблице, измеряя время образования сгустка в плазме в ответ на добавление раствора тромбина. ФА эуглобулиновой фракции нитратной плазмы (в мин) определяли путем измерения времени спонтанного лизиса сгустка (Андреенко Т.В., 1979).

• Продукты метаболизма NO (мкМ) определяли измерением концентрации в сыворотке крови нитрит иона, количество которого рассчитывается в мкМ по калибровочной кривой, построенной со стандарным раствором NaN02.

• Уровень СРБ сыворотки крови (мг/л) определяли высокочувствительным методом иммунонефелометрии на автоанализаторе «Behring Nephelometer Analyser» (Германия). Оценка результатов проводилась по калибровочной кривой, полученной при определении концентрации СРБ в стандартном растворе СРБ производства той же фирмы.

Статистическая обработка. При статистической обработке результатов использовали компьютерную программу "Microsoft EXCEL". Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения (M+SD). Достоверность различий оценивали по непарному при оценке достоверности различий между группами и парному t-критерию Стьюдента при оценке динамики изучаемых показателей между группами. Различия, при которых р<0,05, рассматривали как статистически значимые.

Результаты исследования и их обсуждение.

Влияние пищевой УН на показатели физической работоспособности.

Выполнение пороговой ФН после пищевой УН у больных КБС по сравнению с данными на ФН порогового уровня без УН сопровождалось достоверным уменьшением мощности выполненной нагрузки на 9,5% (р<0,05), продолжительности нагрузки на 14,5% (р<0,05), максимальной величины ДП на 9,2% (р<0,05), а также объема выполненной работы на 19,4% (р<0,05) (рис.1).

У лиц КБС(-) прием пищевых углеводов не изменял показатели физической работоспособности. Наиболее низкие показатели физической работоспособности в условиях постпрандиальной пшергликемии выявлялись у больных КБС+НУО. При этом у

больных КБС с НТГ выполнение ФН после приема углеводов не влияло на величину ДП в покое и на пике ФН, однако для ее поддержания на прежнем уровне (т.е. как при ФН без УН) потребовалось увеличение скорости прироста ДП (на 11,4%, р<0,05), т.е. необходимо было большее количество кислорода для работающего миокарда. У больных КБС с НТГ после приема углеводов отмечалось возрастание максимального уровня САД на фоне ФН на 3,8% (р<0,05) по сравнению со значением без УН.

1000

Мощность ФН

КБС(-) КБС

КБС+НУО

Продолжительность ФН КБС(-) ИБС КБС+НУО

УН(-) УН

УВД УН

УН(-) УН

УН(-) УН

УН(-)УН

УН(-) УН

Примечания: УН(-) - без предшествующей УН, УН -на фоне УН, * р<0,05 - к зпачению УН(-), # р<0,05 к группам КБС(-) и КБС.

Рис.1 Показатели физической работоспособности без предшествующей пищевой УН и на фоне пищевой УН.

Выполнение ФН после пищевой УН больными КБС СД-2 по сравнению с ФН без предшествующей УН сопровождалось неблагоприятным уменьшением величины ДП на пике ФН (на 8,3%, р<0,05), что косвенно указывало на снижение потребления кислорода самим миокардом.

Таким образом, однократный прием пищевых легкоусвояемых углеводов лицами КБС(-) не вызывал изменений их показателей физической работоспособности при выполнении ФН порогового уровня.

Снижение показателей физической работоспособности у больных КБС свидетельствует о неблагоприятном влиянии даже однократного приема углеводов на толерантность к ФН (она снижается) у этих больных и могут быть базисом для развития постпрандиальной ишемии миокарда.

Влияние пищевой УН на ЛС крови.

В ответ на УН (через 2 ч) у лиц КБС(-) при исходно разном уровне липидов в крови в липид-транспортной системе происходили изменения антиатерогенной направленности в виде достоверного снижения концентрации ОХС (на 2,8%, р<0,05), ХС ЛНП (на 3,4%, р<0,05) и относительных показателей атерогенности сыворотки крови - величин отношений ОХС/ХС ЛВП (на 5,5%, р<0,05) и ХС ЛНП/ХС ЛВП (на 6,0%, р<0,05) (рис.2).

ОХС

КБС{-)

КБС

КБС+НУО

□ натощак в через 2 часа после УН

ОХС/ХС ЛВП

КБС(-) КБС КБС+НУО

□ натощак а черв» 2 часа посла УН

Примечание: * р<0,05 к значению натощак.

Рис.2 Влияние пищевой УН на уровень ОХС и величину отношения ОХС/ХС ЛВП.

В ответ на однократную пищевую УН у больных КБС без НУО также отмечено некоторое снижение уровня ОХС на 3,7% (р<0,05), но без каких-либо других изменений в липидном спектре крови.

У больных КБС+НУО в ответ на пищевую УН выявлялось небольшое снижение уровня ОХС на 3,6% (р<0,05) и ХС ЛНП на 6,4% (р<0,05), которые, однако, не сопровождались благоприятным снижением относительных показателей атерогенности сыворотки крови. Умеренный гипохолестеринемический ответ на пищевую УН у больных КБС выявлялся при разной степени выраженности углеводных и липидных нарушений крови.

Установлено, что однократная пищевая УН не влияла на уровень атерогенных ТГ и концентрацию антиатерогенного ХС ЛВП.

Влияние комбинированной пищевой УН н ФН на ЛС крови.

Выполнение ДФН порогового уровня на фоне однократного приема углеводов нивелировало достоверное понижение уровня ОХС, отмечаемое у лиц КБС(-) после УН (табл. 1). Напротив, ФН у них увеличивала уровень ОХС на 3,2% (р<0,05). Однако, в последующие Зч после ФН концентрация ОХС благоприятно снижалась (р<0,01) до

значения ниже исходного. Уровень атерогенного ХС ЛНП в течение комбинированной нагрузки не изменялся. Концентрация ТГ у лиц КБС(-) в ответ на пороговую ФН, выполненную через 1ч после УН, достоверно повышалась от исходного на 4,0% (р=0,02), но в последующие Зч благоприятно снижалась на 9,3% (р<0,05). В ответ на комбинированную нагрузку у лиц КБС(-) произошло позитивное кратковременное повышение содержания ХС ЛВП.

Таблица 1.

Влияние комбинированной пищевой УН и ФН на показатели ЛС крови у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

Показатели М+ЭБ Точки Лица без КБС (п=20) I группа Больные КБС (п=20) Пгруппа Больные КБС с НУО (п=30) Ш группа

ОХС, мг/дл От. 232,50+57,12 228,05+39,08 229,77+69,15

1т. 221,30+47,14* 218,45+41,15* 225,17+67,38*

2т. 228,35+49,71* 226,80+40,53* 231,90+67,46*

Зт. 216,65+46,39* 229,45+40,67* 229,70+63,89

ТГ, мг/дл От. 133,70+90,36 155,90±111,10 191,50+168,20

1т. 143,45+91,44 152,55+106,88 189,63+166,84

2т. 140,30+90,19Д 154,90±108,70 191,80+173,80

Зт. 128,30+74,25*» 154,10+105,60 187,90+167,50

ХСЛНП, От. 145,50+44,77 151,60+40,25 145,30+60,46

мг/дл 1т. 143,71+35,22 141,70+39,84* 142,84+60,43

2т. 147,97+38,56 149,38+40,19* 147,81+57,72

Зт. 141,30+38,62 152,50+41,51*. 158,50+67,97*

ХСЛВП, От. 51,30+13,51 44,20+7,01 45,43+10,82

мг/дл 1т. 49,70+12,51 44,20+7,88 45,13+10,83

2т. 52,10+13,71* 45,05+7,68 45,01+10,49

Зт. 49,65+12,44* 44,95+8,18 43,64+11,60*#

ОХС /ХСЛВП, От. 4,63+1,75 5,29+1,24 5,48+2,69

усл.ед. 1т. 4,76+1,82 5,12+1,44 5,36+2,38

2т. 4,74+2,08 5,21+1,44 5,39+2,19

Зт. 4,60+1,50 5,30+1,43 5,68+2,49*

ХСЛНП/ХС От. 3,03+1,27 3,48+0,94 2,90+1,84

ЛВП, 1т. 3,10+1,27 3,30±1,01 2,89+1,80

усл.ед. 2т. 3,11+1,53 3,41+1,01 2,93+1,72

Зт. 3,02+1,15 3,50+1,03* 3,26+1,87**

Примечания: * - р < 0,05 сравнение с предыдущей точкой, Д- р < 0,05 сравнение 0

и 2 точек, • - р < 0,05 сравнение 1 и 3 точек, # - р < 0,05 сравнение 0 и 3 точек; точки забора крови: От,- натощак, 1т. - через 1 ч после УН, 2т.- через 2 ч после УН и 1 ч после ФН, Зт.- через 4 ч после УН и 3 ч после ФН, НД - не достоверно.

В группе больных КБС в ответ на пороговую ФН в условиях постпрандиалыюй гликемии наблюдалось достоверное повышение содержания ОХС относительно уровня через 1 ч после УН на 5,0% (р<0,05) и ХС ЛНП на 7,6% (р<0,05), сохраняющееся и в последующие часы наблюдения. Концентрация ТГ не изменялась в период проведения и после УН+ФН. У больных КБС в отличие от лиц КБС(-) не отмечалось повышения ХС ЛВП в ответ на УН+ФН. Обращало внимание повышение величины отношения ХС ЛНП / ХС ЛВП на 6,1% (р<0,05) к 3 ч после ФН, выполняемой в условиях постпрандиальной гликемии, что указывало на атерогенный сдвиг в системе транспорта ХС.

В группе больных КБС+НУО в ответ на комбинированную УН+ФН отмечено повышение концентраций ОХС на 3,0% (р<0,05) по сравнению с величиной через 1 ч после УН и ХС ЛНП на 11,0% (р<0,05). Уровень ТГ не изменялся в постнагрузочный период в течение всего периода наблюдения за больными КБС+НУО. В ответ на комбинированную УН+ФН у этих больных отмечалось увеличение относительных показателей атерогенности сыворотки крови - отношений ОХС/ХС ЛВП на 6,0% (р<0,05) и ХС ЛНП/ХС ЛВП на 12,8% (р<0,05) относительно значения через 1 ч после УН. При этом, только у больных КБС+НУО выявлялось достоверное снижение уровня ХС ЛВП в период после комбинированной УН+ФН, что свидетельствовало об ухудшении функционирования системы обратного транспорта ХС в период экзогенных воздействий.

Поскольку в каждую группу входили обследуемые с разным исходным уровнем липидов крови, характер изменений показателей атерогенности липид-транспортной системы крови в ответ на комбинированную УН+ФН изучался в подгруппе с НЛП и ГЛП. В ответ на комбинированную УН+ФН в липидном спектре крови выявлено:

- у лиц КБС(-) при НЛП (п=10) - гиполипидемическое действие в виде снижения концентрации ХС ЛНП и повышения уровня антиатерогенного ХС ЛВП, а при ГЛП -гиполипидемическое действие в виде снижения концентрации ОХС и ТГ без изменения уровня ХС ЛВП;

- у больных КБС при НЛП - нейтральное действие, при ГЛП -гиперхолестеринемическое действие, т.е. повышение уровня ОХС с кратковременным ростом ТГ;

- у больных КБС+НУО при НЛП - гиперхолестеринемическое действие с повышением концентрации ОХС, а при ГЛП - выраженное дислшгадемическое действие с увеличением уровней ОХС, ТГ, ХС ЛНП, отношения ХС ЛВП/С ЛНП и снижением концентрации ХС ЛВП.

Таким образом, комбинация УН+ФН вызывает различные изменения в системе прямого и обратного транспорта ХС крови: от благоприятных у лиц КБС(-) до выраженных атерогенных у больных КБС+НУО.

Влияние комбинированной УН и ФН на показатели углеводного обмена.

Под влиянием ДФН порогового уровня произошло достоверное снижение постпрандиалыюй концентрации Глк во всех обследуемых группах до уровня ниже исходного (натощак) у лиц КБС(-) и больных КБС (рис.3). У больных КБС+НУО постпрандиальная гипергликемия уменьшилась на 35,6% (р<0,01), что превышало ее исходное значение. Однако в последующие 3 ч после ФН содержание Глк у больных КБС+НУО продолжало благоприятно и достоверно уменьшаться, достигая значения натощак.

250

1

2

200

150

100

50 0

В натощак □ через 1 час после УН

ш через 2 часа после УН (1 час после ФН) а через 4 часа после УН (3 часа после ФН)

Примечание: * р<0,05 к предыдущему значению, # р<0,05 к значению натощак. Рис. 3 Влияние пищевой УН и ее комбинации с ФН на уровень глк сыворотки крови.

Сравнение постпрандиальных значений Глк на изолированной УН (через 2 ч) и после выполнении на ее фоне ФН порогового уровня показало, что ДФН положительно влияет на метаболизм Глк у всех обследованных лиц: постпрандиальные уровни Глк были ниже, если на пике гликемии, т.е. через 1 ч после УН, выполнялась однократная ДФН, даже порогового уровня.

В ответ на прием пищевой Глк отмечается достоверный рост уровня инсулина в 3,5 раза у лиц КБС(-), в 4,3 раза у больных КБС и в 3,1 раза у больных КБС+НУО (рис.4).

Последующая ДФН порогового уровня благоприятно снижала содержание инсулина в крови во всех трех группах. При этом уровень инсулина у больных КБС+НУО был достоверно выше, чем у лиц без НУО (в I и П группах).

Наличие атерогенной ГЛП у больных КБС без и с НУ О, в отличие от лиц КБС(-), было сопряжено с более высоким содержанием инсулина в крови в постпрандиальный и постнагрузочный периоды.

КБС(-) КБС КБС+НУО

□ натощак о через 1 час после УН

□ через 2 часа после УН (1 час после ФН) шчерез 4 часа после УН (3 часа после ФН)

Примечание: * р<0,05 к предыдущему значению, # р<0,05 к значению натощак.

Рис. 4 Влияние пищевой УН и ее комбинации с ФН на уровень инсулина сыворотки крови.

Итак, ДФН порогового уровня способна снижать повышенный постпрандиальный уровень Глк и инсулина у всех обследуемых лиц. При этом у лиц КБС(-) и больных КБС, т.е лиц с нормальным метаболизмом углеводов, удается полностью нивелировать метаболические нарушения после однократной пищевой УН, тогда как у больных КБС+НУО наблюдается их частичная коррекция.

Влияние пищевой УН и ее комбинации с ФН на продукцию N0.

У лиц КБС(-) уровень конечных метаболитов N0 под влиянием однократной УН (через 1 ч) не изменялся и достоверно повышался на 6,3% от исходного (р<0,05) под воздействием ДФН, выполняемой через 1 час после УН. В последующие часы он возвращался к исходному значению.

У больных КБС в ответ на однократную УН (через 1 ч) и последующую ФН изменения в уровнях метаболитов N0 отсутствовали. В то же время в отдаленный срок наблюдения, т.е. через 4 ч после УН или 3 ч после ФН, неблагоприятно снизились концентрации метаболитов N0 на 16,5% (р<0,05) от исходного значения.

У больных КБС+НУО в ответ на УН, индуцирующую постпрандиальную гипергликемию, отмечено достоверное снижение концентрации метаболитов N0 на 19% (р<0,05). Негативное снижение содержания метаболитов N0 происходило и в последующий период наблюдения, после ДФН порогового уровня (рис.5).

65-

1ч 2ч

►—Лица без КБС

1ч 2ч

-■-Больные КБС

мкМ

80

/I

60 40 20 О

УН

57.73

46,57 —^58 ___38,

*

ФН

1ч 2ч

• Больные КБС+НУО

57

4ч

Примечания: *- р<0,05 - сравнение с предыдущим значением, # - р<0,05 -сравнение со значением натощак.

Рис. 5 Влияние пищевой УН и ее комбинации с ФН на конечные метаболиты N0 у лиц КБС(-), больных КБС без и с НУО.

Итак, однократный прием пищевых углеводов в виде Глк способен ухудшать функциональную активность эндотелия сосудов, на что указывает нежелательное снижение концентрации конечных метаболитов N0, в первую очередь, у больных КБС+НУО. Стресс-индуцированную ФН порогового уровня можно отнести к факторам негативного действия на показатель эндотелиальной функции - уровень N0. У больных КБС как при нормальном, так и при нарушенном метаболизме углеводов происходит достоверное неблагоприятное снижение концентрации метаболитов N0. Дисфункция эндотелия, развивающаяся у больных КБС после УН+ФН, сопряжена у них со снижением показателей физической работоспособности и может объяснять феномен развития ишемии миокарда у больных КБС после приема легкоусвояемых углеводов, описанный в ряде работ (Сепе11о, 2005, Ка\уапо Н., 1999).

Влияние пищевой УН и ее комбинации с ФН на маркер воспаления - уровень высокочувствительного СРБ.

Уровень СРБ оценивался натощак (перед нагрузками) и после комбинированной УН+ФН. Выполнение обследуемыми комбинированной нагрузки не изменяло концентрацию СРБ во всех трех группах. Однако содержание СРБ в крови изменялось в зависимости от наличия КБС, нарушений углеводного и липидного обменов.

Самый низкий уровень СРБ был у лиц КБС(-) с НЛП (п=10): натощак 0,76±0,62 мг/л (р=0,004). У больных КБС с НЛП уровень СРБ повышался до 2,0±2,62 мг/л (р=0,004). Наличие у больных КБС НУО увеличивало концентрацию СРБ до 5,06+7,30 мг/л (р=0,004).

400

300 200 100 0

Влияние пищевой УН и ее комбинации с ФН на показатели гемостаза.

У всех обследуемых при НЛП после однократной УН обнаружено благоприятное укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка При этом более выраженная активация фибринолиза была у лиц КБС(-) (рис.6).

Фибриноген Фибринолитическая активность

*

-1- =——■*

----- -*-*

ФН р

УН

-КБС(-)

-КБС

-КБС+НУО

- КБС(-)

КБС+НУО

Агрегация тромбоцитов (АДФ 2мкМ

-КБС(-)

КБС+НУО

Примечания : *- р<0,05 - сравнение с предыдущим значением, # - р<0,05 - сравнение со значением натощак.

Рис. 6 Влияние пищевой УН и ее комбинации с ФН на показатели гемостаза при НЛП.

Через 1 час после однократной пищевой УН у лиц КБС(-) при НЛП и ГЛП не выявлено изменений содержания ФГ. При НЛП после УН отмечено благоприятное укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка на 8,7% (р<0,05) и снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. У лиц КБС(-) с ГЛП на пике постпрандиальной гликемии, напротив, выявлено достоверное повышение величины максимальной агрегации тромбоцитов на 46,3% (р<0,05) при концентрации АДФ 2,0 мкМ, не сопровождавшееся активацией системы фибринолиза.

ДФН порогового уровня, выполняемая в условиях пищевой гипергликемии, т.е. через 1 ч после УН, у лиц КБС(-) как при НЛП, так и при ГЛП достоверно (р<0,05) уменьшала время лизиса эуглобулинового сгустка на 9% и 7%, соответственно. Также выявлялось достоверное снижение агрегационной активности тромбоцитов в обеих подгруппах. Такие изменения происходили на фоне стабильной концентрации ФГ в постнагрузочный период.

Больные КБС с НЛП исходно имели более низкий уровень ФГ по сравнению с больными КБС с ГЛП. После однократной пищевой УН у больных КБС с НЛП и с ГЛП не отмечено роста концентрации ФГ в крови. Это было сопряжено с достоверным укорочением времени лизиса эуглобулинового сгустка и снижением величины максимальной агрегации тромбоцитов у больных КБС с НЛП, но не с ГЛП. Такая постпрандиальная активность в системе гемостаза вслед за приемом легкоусвояемых углеводов у больных КБС при НЛП можно расценивать как благоприятный фактор.

После выполнения ДФН в обеих подгруппах больных КБС происходило достоверное повышение концентрации ФГ в крови на 10,9% (р<0,05) при НЛП и на 3,1% (р<0,05) при ГЛП. Ответом на развитие состояния постнагрузочной гиперкоагуляции было усиление фибринолиза: время лизиса эуглобулинового сгустка уменьшилось (от исходного) на 20,6% (р<0,05) при НЛП и на 17,1% (р<0,05) при ГЛП. Агрегационная активность тромбоцитов после ФН на фоне УН не изменялась при НЛП, но повышалась при ГЛП.

Наиболее выраженные нарушения в системе гемостаза тромбогенной направленности натощак, в постпрандиальной стадии и в постнагрузочный период отмечались у больных КБС+НУО. В ответ на однократную УН у больных КБС+НУО при НЛП отмечено укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка на фоне увеличения агрегационной способности тромбоцитов. На фоне ДФН, выполненной через 1 ч после УН, достоверно повышалась концентрация ФГ и величина максимальной агрегации тромбоцитов на фоне уменьшения ФА крови.

Наличие ГЛП у больных КБС+НУО ассоциировалось с более высокой постпрандиальной и постнагрузочной концентрациями ФГ, величиной максимальной агрегации тромбоцитов и пониженной ФА крови.

Анализ полученных результатов показал, что лица КБС(-) независимо от ЛС крови имели более низкую коагуляционную активность крови, более высокую ФА крови и антиагрегационную активность тромбоцитов как натощак, так и после экзогенных воздействий - пищевой УН и ДФН, чем больные КБС без и с НУО. Развитие НУО у больных КБС вело к достоверному росту концентрации ФГ и снижению ФА крови натощак, в постпрандиальной и постнагрузочной стадиях.

Установлено, что однократный прием пищевых углеводов может манифестировать латентные нарушения в системе коагуляции, тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза. Обнаружено, что ДФН порогового уровня в условиях постпрандиальной гипергликемии оказывает антиагрегационный и гиперфибринолитический эффекты, т.е. не вызывает нарушений тромбогенного характера, только у лиц КБС(-). У больных КБС без и с НУО в ответ на стресс-индуцированную ДФН, напротив, отмечается нарастание тромбогенного потенциала крови - повышение концентрации ФГ и усиление агрегации тромбоцитов. Очевидно, ДФН порогового уровня можно рассматривать как фактор, усиливающий тромбогенную активность постпрандиальной гипергликемии.

Влияние акарбозы на показатели антропометрии и физической работоспособности у больных КБС+НУО.

Исходно больные КБС+НУО ОпГ и пГК не различались по показателям антропометрии и уровню физической работоспособности. После 3-месячного лечения акарбозой у больных КБС+НУО МТ снизилась на 3,6 кг (р<0,01), ИМТ - на 5,4% (р<0,05), ОТ - на 5,6 см (р<0,01). Более выраженные положительные изменения показателей антропометрии проявились у больных (п=10) с избыточной МТ (при ИМТ > 27 кг/м2 и < 29,9 кг/м2): МТ уменьшилась на 4,4 кг (р<0,01), ИМТ - на 3,5% (р<0,05), ОТ - на 7,4 см (р<0,001). У больных пГК достоверные изменения этих параметров отсутствовали.

У больных ОГ и пГК не отмечалось достоверного изменения мощности и продолжительности ФН, выполняемой на фоне УН. Однако, проведенный индивидуальный анализ показал, что через 3 мес у 60% больных, принимавших акарбозу, наблюдалось увеличение продолжительности ФН, и ни у одного больного не было ее уменьшения. В тоже время, в пГК через 3 мес продолжительность ФН в условиях УН у 40% больных, напротив, уменьшилась.

После приема акарбозы достижение того же уровня ФН, выполняемой на фоне УН, сопровождалось снижением на пике ФН САД на 5,5% (р=0,03), ДАД на 2,7% (р=0,003) (рис.7). У больных с избыточной МТ после лечения в ответ на ФН того же уровня отмечался достоверно менее выраженный прирост ЧСС. Снижение величины ДП на пике острой ФН на 8,1% (р<0,05), а также скорости ее прироста после терапии акарбозой при

достижении больными дотерапевтического уровня ФН может указывать на более экономичное использование миокардом поступающего с кровью кислорода и оцениваться как позитивные. В пГК такой благоприятной динамики АД, ЧСС, величины ДП, а также скоростных показателей через 3 мес наблюдения не отмечалось.

САД махе на шкеФН

ДАДмахе на же ФН

Скорость прироста ДПнаФН

0 исходно в через 3 месяца

□ исходно

□ через 3 месяца

Примечание: *р<0,05 к значению до лечения.

Рис.7 Показатели физической работоспособности на фоне пищевой УН исходно и через 3 месяца лечения акарбозой.

Влияние акарбозы на показатели атеротромбогенеза у больных КБС+НУО.

После 3 мес приема акарбозы достоверное снижение уровня ОХС как натощак, так и после комбинированной УН+ФН было достигнуто у больных с исходной ГЛП на 9,5% и 6,6%, соответственно (р<0,05). У этих пациентов после комбинированной нагрузки также отмечалось снижение концентрации ХС ЛНП на 22,3% (р<0,01), ТГ на 22,4% (р<0,05) и величин отношения ОХС /ХС ЛВП на 16,5% (р<0,05) и ХС ЛНП / ХС ЛВП на 22,2% (р<0,05).

В процессе лечения акарбозой снизилась постпрандиальная концентрация ТГ (-14,3%, р<0,05) у больных с исходной ГТГ (ТГ>150 мг/дл). У пациентов с исходно низким ХС ЛВП (<40мг/дл) было выявлено повышение его постпрандиального уровня (после УН) на 10,5% (р<0,05) и постнагрузочного уровня (после УН+ФН) на 10,5% (р<0,05).

Прием акарбозы больными КБС+НУО изменил реакцию показателей ЛС крови на однократную комбинированную УН+ФН. Если до лечения в ответ на комбинированную нагрузку достоверно росли концентрации атерогенных ТГ, ХС ЛНП и величины отношения ХС ЛНП / ХС ЛВП на фоне снижения уровня антиатерогенного ХС ЛВП, то после приема акарбозы произошло снижение уровня ТГ, приостановилось повышение ХС ЛНП и сохранилась стабильность концентрации ХС ЛВП (рис.8).

мг/дл 200 -

150 ^ I

100 -

50 -

т~

УН

тг

1ч

2ч

4ч

мг/дл

ХСЛНП

ХСЛВП

хслнп/хслвп

ФН

1ч

2ч

4ч

Примечание: *р<0,05 к предыдущему значению, # р<0,05 к значению до лечения. Рис. 8 Динамика показателей ЛС крови после пищевой УН и ее комбинации с ФН на фоне лечения акарбозой.

Итак, после приема акарбозы реакция показателей ЛП сыворотки крови на УН+ФН из атерогенной, ДЛП преобразовалась в позитивную гиполипидемическую, как у лиц КБС(-).

Под влиянием акарбозы снизилась постпрандиальная гипергликемия до целевого значения (<126 мг/дл) (АЛА, 2003) у 45% пациентов. В пГК этот целевой уровень Глк не был достигнут ни у одного пациента.

За период наблюдения и лечения акарбозой не изменились концентрации инсулина натощак, однако, выброс инсулина в ответ на однократную пищевую УН заметно усилился: скорость нарастания содержания инсулина в крови после лечения составила 0,71±0,37 мкг/дл/мин Ув 0,54+0,29 мкг/дл/мин до лечения (р<0,05). В пГК, напротив, через 3 мес проявилась тенденция к снижению выброса инсулина в ответ на УН - 0,56+0,68 мкг/дл/мин после наблюдения уз 0,67+1,37 мкг/дл/мин исходно. После курсового приема акарбозы постнагрузочный уровень инсулина достоверно снизился на 30% (р<0,05).

После 3 мес лечения акарбозой достоверно увеличилось содержание метаболитов N0 в сыворотке крови натощак на 27,7% (р<0,05) и в ответ на комбинированную УН+ФН на 33% (р=0,03), что очевидно свидетельствует о некотором улучшении КО-продуцирующей

функции эндотелия сосудов. В пГК достоверных изменений в содержании метаболитов N0 натощак и постпрандиально через 3 мес не произошло.

Обнаружено достоверное снижение уровня СРВ под вохдействием акарбозы: натощак на 38% (р=0,04) от исходного значения, постнагрузочного уровня на 33% (р<0,05). Обращает на себя внимание факт дополнительного благоприятного снижения содержания СРБ в ответ на ДФН после лечения акарбозой больных КБС+НУО. Речь может идти о наличии у акарбозы дополнительных свойств - противовоспалительного эффекта.

Через 3 мес приема акарбозы отмечена активация фибринолиза - повышение ФА крови натощак на 5% (р<0,05) относительно значения до лечения, чего не наблюдалось в пГК. За период наблюдения в обеих группах отсутствовала динамика агрегациояной активности тромбоцитов и уровня ФГ.

Таким образом, прием акарбозы в течение короткого срока оказывает позитивное влияние на гемодинамические показатели - снижение ЧСС и АД в течение острой ФН порогового уровня, выполняемой на фоне пищевой УН, на показатели антропометрии -уменьшение МТ, ИМТ и ОТ. Под влиянием акарбозы нормализовались исходные (натощак), постпрандиальные (после УН) и постнагрузочные (после ФН) концентрации атерогенных липидов, повысилась концентрация антиатерогенного ХС ЛВП, улучшились показатели углеводного обмена, активировалась Ж)-продуцирующая способность эндотелия сосудов, снизилась концентрация фактора воспаления высокочувствительного СРБ и повысилась ФА крови.

Выводы.

1) В ответ на стандартную однократную пищевую углеводную нагрузку (75 г глюкозы) у лиц без коронарной болезни сердца и больных коронарной болезнью сердца, включая пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом типа 2 легкого течения, отмечено снижение уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности без изменений уровней триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности. Только у лиц без коронарной болезни сердца снижались относительные липидные показатели атерогенности сыворотки крови.

2) Динамическая физическая нагрузка порогового уровня после приема углеводов у лиц без коронарной болезни сердца повышала концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности и снижала уровни общего холестерина и триглицеридов. В тоже время у больных коронарной болезнью сердца происходили атерогенные сдвиги в липидном спектре крови: повышались общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности и величины относительных показателей атерогенности сыворотки крови, снижалась концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности.

3) Динамическая физическая нагрузка порогового уровня снижала постпрандиальную (после приема углеводов) концентрацию глюкозы и инсулина в крови у лиц без коронарной болезни сердца и больных коронарной болезнью сердца, в меньшей степени - при нарушенном углеводном обмене.

4) Однократная пищевая углеводная нагрузка снижала концентрацию конечных метаболитов оксида азота у больных коронарной болезнью сердца с нарушенным углеводным обменом в отличие от лиц без коронарной болезни сердца и больных коронарной болезнью сердца с нормогликемией. Комбинация пищевой углеводной и пороговой динамической физической нагрузок повышала концентрацию конечных метаболитов оксида азота в крови у лиц без коронарной болезни сердца и снижала ее у больных коронарной болезнью сердца с нормо- и гипергликемией, что свидетельствовало об ухудшении эндотелиальной функции у больных коронарной болезнью сердца.

5) Лица без коронарной болезни сердца с нормогликемией и нормолипидемией имели низкий уровень С-реактивного белка как натощак, так и после динамической физической на1рузки порогового уровня. Наличие атерогенной гиперлипидемии и нарушения углеводного обмена сопряжено с повышенным уровнем С-реактивного белка в крови, взятой натощак и после комбинированной нагрузки, которая не влияла на его уровень.

6) Пищевая углеводная нагрузка укорачивает время лизиса кровяного сгустка при нормолипидемии у лиц без коронарной болезни сердца и больных коронарной болезнью сердца с нормальным и нарушенным углеводным обменом, что указывает на активацию фибринолиза. Комбинация пищевой углеводной и динамической физической нагрузок у больных коронарной болезнью сердца, в отличие от лиц без коронарной болезни сердца, повышала концентрацию фибриногена, усиливала спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, что свидетельствовало об активации процесса тромбогенеза.

7) Однократный прием пищевых углеводов ухудшает показатели физической работоспособности у больных коронарной болезнью сердца, в отличие от лиц без коронарной болезни сердца: снижаются мощность и продолжительность физической нагрузки, общий объем выполненной работы и величина двойного произведения. Наиболее низкие показатели физической работоспособности после углеводной нагрузки выявлялись у больных коронарной болезнью сердца с сахарным диабетом типа 2 легкого течения.

8) Прием в течение 3-х месяцев ингибитора альфа-глюкозидазы - акарбозы -улучшал ряд антропометрических показателей у больных коронарной болезнью сердца с нарушенным углеводным обменом. В условиях комбинированной пищевой углеводной и динамической физической нагрузки акарбоза улучшала гемодинамические параметры

(снижала частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления), корригировала атерогенные сдвиги в показателях липидного спектра крови и нарушения углеводного обмена, оказывала противовоспалительный эффект (снижала уровень С-реактивного белка), улучшала функцию эндотелия (повышала концентрацию конечных метаболитов оксида азота), активировала фибринолиз (укорачивала время лизиса кровяного сгустка).

9) Однократная пищевая углеводная нагрузка способствовала снижению гиперхолестеринемии. Комбинация пищевой углеводной и динамической физической нагрузки порогового уровня у лиц без коронарной болезни сердца приводила к антиатерогенным сдвигам в спектре липопротеидов плазмы крови, а у больных коронарной болезнью сердца - усугубляла их, что свидетельствует об опасности сочетания таких нагрузок у больных со скрытыми формами коронарной болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Тест с динамической физической нагрузкой порогового уровня на фоне стандартной пищевой углеводной нагрузки рекомендуется проводить лицам с высоким риском развития КБС и СД типа 2 для выявления латентных атерогенных сдвигов в липид-транспортной системе крови и скрытых нарушений в углеводном обмене.

2) Выполнение динамической физической нагрузки порогового уровня в период после приема пищевых углеводов не рекомендуется больным КБС как с нормальным, так и с нарушенным углеводным обменом, так как подобная нагрузка усугубляет атерогенные сдвиги в липид-транспортной системе крови, ухудшает показатели физической работоспособности и функциональной активности эндотелия сосуда, усиливает процесс тромбогенеза.

3) Ингибиторы альфа-глюкозидазы могут быть рекомендованы больным КБС с нарушенной толерантностью к глюкозе и СД типа 2 легкого течения с целью снижения веса - показателя абдоминального ожирения, АД, улучшения показателей липидного спектра, углеводного обмена, уменьшения влияния провоспалительных факторов, улучшения эндотелиальной функции, активации фибринолиза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бубнова М.Г., Перова Н.В., Логунова Н.А.., Потапова В.В. Влияние комбинированноГ углеводной и физической нагрузок на метаболические показатели у здоровых i больных КБС. Материалы VI Российской научной конференции «Реабилитация i вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 2005, с.122-123.

2. Бубнова М.Г., Перова Н.В., Логунова Н.А.., Потапова В.В., Мелькина О.Е. Влияни комбинированной углеводной и физической нагрузки на метаболические показатели у лиц без КБС и больных КБС с нормальной и нарушенной толерантностью к глюкозе Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов. Москва, 2005, стр. 49.

3. Aronov DM, Bubnova MG, Perova NV, Logunova NA. Influence of combined carbohydrate and physical load on blood lipoproteins, glucose, insulin and no levels in coronary arte disease patients with normal and impaired tolerance to carbohydrates. Eur J Cardiovasc Prev and Rehabil, 2006,13 (Suppl 1):S 80.

4. Логунова H.A., Бубнова М.Г., Перова H.B. Постпрандиальная гипергликемия и сердечно-

сосудистые осложнения. Применение акарбозы у больных коронарной болезнью сердца с нарушенным углеводным обменом. Кардиоваск тер профил, 2008, 7(5), с. 91-99.

Заказ №499. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в частности, коронарная болезнь сердца (КБС), обусловленная атеросклерозом, остается одной из основных причин инвалидности и смертности населения экономически развитых стран мира (34). В России смертность от ССЗ занимает 56% в структуре общей смертности, из которых 80% составляют болезни атеросклеротического генеза (40). В структуре смертности от ССЗ в России КБС являлась причиной смерти в 55% случаев у мужчин и 41% случаев у женщин (35). Именно это определяет приоритет исследований по изучению звеньев патогенеза, факторов риска (ФР), поиска маркеров предрасположенности, ранней диагностики и разработки мероприятий профилактики этого заболевания.

Исследования второй половины XX века выдвинули концепцию ФР, общих для таких, казалось бы, различных заболеваний, как КБС (во всех ее проявлениях), цереброваскулярных заболеваний, артериальной гипертонии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) (35). Убедительно доказана связь указанных выше патологий с нарушением системы липидного транспорта - гиперхолестеринемией (ГХС), прежде всего, за счет увеличения уровня атерогенного холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и с низким уровнем антиатерогенного ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), а также курением и сахарным диабетом (СД) (63,95,216,219,230). Придают существенное значение повышению в крови содержания триглицеридов (ТГ) и С-реактивного белка (СРБ), нарушению системы коагуляции и фибринолиза (59,91,118,138,173). Определенную роль играют также избыточная масса тела (МТ) (прежде всего абдоминальный тип ожирения), принадлежность к мужскому полу, отягощенная наследственность по ССЗ в семье (103,229).

В происхождении атеросклероза человека важную роль играют как эндогенные нарушения процессов синтеза, транспортировки, ферментативного превращения и катаболизма ХС в организме, так и экзогенные влияния, в частности, различные виды физических и пищевых нагрузок, являющиеся неотъемлемой составляющей повседневной жизни человека (131).

Физические нагрузки (ФН) способны воздействовать на многие ФР заболеваний, обусловленных атеросклерозом, в том числе, на развитие и течение КБС (157,172). Проблема влияния физической активности разного уровня на сердечно-сосудистую систему (ССС) остается актуальной до настоящего времени. В ранее проведенных работах Бубновой М.Г. с соавторами (12) определено, что ФН различной интенсивности и вида (динамические и изометрические) по-разному влияют на показатели липид-транспортной системы крови у здоровых и у больных КБС. В этих работах были обозначены «полезный» и «вредный» по своему воздействию на факторы атерогенеза пороговые уровни ФН (11,12,14).

Установлено, что ФН как динамического характера и высокой интенсивности, так статического характера любого уровня интенсивности вызывают проатерогенные нарушения в системе транспорта ХС, в том числе и у лиц без коронарного атеросклероза, и больных КБС. В тоже время, динамические ФН умеренной интенсивности приводят к благоприятным изменениям антиатерогенной направленности в транспорте липидов, в том числе у пациентов с КБС с разной степенью выраженности атеросклероза в коронарных артериях (КА) (11,12,14).

Алиментарные пищевые нагрузки - другая важная составляющая жизни человека. В течение суток большую часть времени человек находится в состоянии постпрандиальной гипергликемии и постпрандиальной гиперлипидемии (ГЛП), иными словами, человек есть «постпрандиальный субъект». Проведенные в последние годы эпидемиологические и клинические исследования продемонстрировали, что экзогенно-индуцированные постпрандиальные нарушения, т.е. гипергликемия и ГЛП после приема пищи, участвуют в развитии и прогрессировании атеросклероза и повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (69). В работах Бубновой М.Г. было показано, что прием пищи, богатой животными насыщенными жирами (в виде жирных сливок) оказывает проатерогенное влияние на липид-транспортную систему крови и протромбогенное воздействие на систему гемостаза (12). Однако, здоровые лица имели высокую толерантность липид-транспортной системы к атерогенному действию насыщенных жиров. У больных КБС, в том числе, у которых риск прогрессирования атеросклероза усугублялся метаболическими нарушениями - СД типа 2, выявлялась низкая толерантность системы транспорта ХС к насыщенному жиру пищи. Причем выраженность атеротромбогенных нарушений, развивающихся в постпрандиальной стадии, была напрямую связана с тяжестью поражения атеросклерозом КА (12). Кроме того, установлено, что прием пищевых насыщенных жиров у больных КБС сопряжен с развитием латентной постпрандиальной гиперинсулинемиии и инсулинорезистентности (ИР), что может влиять на процессы прогрессирования атеросклероза и его осложнений у этих пациентов.

Показано, что выполнение ФН как высокой интенсивности динамического характера, так и любого уровня изометрического (статического) характера после приема пищи, богатой насыщенными жирами, в значительной степени усугубляет постпрандиальные атеротромбогенные нарушения и у больных КБС, и у здоровых людей (11,12). В тоже время, динамические ФН умеренной интенсивности (60% от максимального уровня) нивелируют негативные постпрандиальные (после приема жирной пищи) нарушения в системе транспорта липидов и гемостаза, даже у больных КБС.

Таким образом, с одной стороны, состав пищи, принятой до выполнения ФН, может изменять ее воздействие на показатели атеротромбогенеза, а с другой стороны, ФН различного вида и интенсивности по-разному воздействуют на атеротромбогенные сдвиги в постпрандиальный период.

Помимо животных жиров, основным элементом пищи человека являются углеводы. Их человек употребляет в пищу в большом количестве. Вопрос влияния пищевой углеводной нагрузки (УН), как в изолированном виде, так и в комбинации с ФН, на вовлеченные в атеротромбогенез факторы, требует изучения.

Поскольку не ясно, какие изменения в системе транспорта ХС может вызывать однократный прием быстроусвояемых углеводов? Каковы различия в реакции показателей липидтранспортной системы крови и гемостаза в ответ на изолированную УН и ее комбинацию с динамической ФН высокой интенсивности у здоровых и больных КБС, в том числе, с нарушенным углеводным обменом (НУО).

Доказано, что систематические ФН умеренной интенсивности улучшают чувствительность периферических тканей к инсулину и толерантность к глюкозе, особенно у лиц с ИР и СД (26). В связи с этим актуально выяснить, каково воздействие ФН высокой интенсивности на постпрандиальные показатели углеводного обмена при разном его состоянии (в норме, при нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и СД типа 2 легкого течения).

В последние годы большое значение уделяется проблеме дисфункции эндотелия (ДЭ) (24,32,44). Имеются сообщения, что эндотелиальная функция нарушается под воздействием целого ряда традиционных ФР, таких как АГ, ГХС, курение, НУО (24,44,162,209). В настоящее время появились работы о возможном нарушении функции эндотелия сосудов даже после однократной пищевой УН (123). Действительно ли острая УН, приводящая к постпрандиальной гипергликемии, может подавлять эндотелий-зависимую вазодилатацию и как на ДЭ влияет последующая ФН высокой интенсивности? Эти вопросы остаются открытыми и требуют изучения.

В практике врача основным заболеванием, связанным с НУО, является СД типа 2. Известно, что по сравнению с лицами с нормальным состоянием углеводного обмена у больных СД риск развития ССО в 3-4 раза выше, а у лиц с НТГ - выше в 1,32 раза (89). Основная задача лечения НТГ и СД типа 2 - коррекция постпрандиальной гипергликемии - может быть решена как немедикаментозными методами (повышением физической активности, изменением питания), так и медикаментозными методами (назначением сахароснижающих препаратов). В связи с этим актуальным является дальнейшее изучение влияния одного из важных регуляторов постпрандиальной гипергликемии - ингибитора альфа-глюкозидазы акарбозы - на основные метаболические показатели атеротромбогенеза (липидный спектр, показатели углеводного обмена, систему гемостаза, функцию эндотелия и маркеры воспаления) в условиях применения двух экзогенных нагрузок - однократной пищевой УН и динамической ФН высокой интенсивности у больных КБС с разной степенью изменения углеводного обмена (НТГ и СД типа 2 легкого течения).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить влияние пищевой УН и её сочетания с ФН пороговой мощности на метаболические показатели атеротромбогенеза, а также на возможность модификации этих показателей посредством лечения больных КБС с НУО ингибитором альфа-глюкозидазы акарбозой с целью коррекции атеротромботических нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить влияние ФН пороговой мощности в условиях пищевой УН на показатели физической работоспособности у лиц без КБС, больных КБС без и с НУО.

2. Изучить влияние пищевой УН на уровень липидов крови и распределение ХС в ЛНП, ЛВП у лиц без КБС, больных КБС без и с НУО.

3. Исследовать сочетанное влияние пищевой УН и индивидуальной пороговой ФН на показатели ЛС крови, углеводного обмена - глюкозу и инсулин, гемостаза - агрегацию тромбоцитов, фибринолитическую активность крови, фибриноген, содержание метаболитов оксида азота и С-реактивного белка у лиц без КБС, больных КБС без и с НУО.

4. Выяснить, как проведенное лечение ингибитором а-глюкозидазы акарбозой влияет на динамику показателей физической работоспособности и некоторые метаболические показатели атеротромбогенеза после пищевой УН и её комбинации с индивидуальной пороговой ФН у больных КБС+НУО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые было изучено влияние пищевой углеводной нагрузки на показатели физической работоспособности и липидный спектр крови у лиц без КБС, больных КБС без и с НУО (НТГ и СД типа 2 легкого течения). Показано, что УН может ухудшать показатели физической работоспособности у больных КБС. Выявлено гипохолестеринемическое действие УН у лиц без КБС и больных КБС при разном исходном уровне липидов и разной степени нарушений углеводного обмена. Обнаружено благоприятное повышение фибринолитической активности (ФА) крови после УН у лиц без КБС и больных КБС с нормолипидемией.

Впервые изучено влияние динамической ФН порогового уровня на постпрандиальные атеротромботические и метаболические показатели у лиц без КБС и больных КБС без и с НУО. Показаны особенности реакции показателей липидного транспорта, углеводного обмена и гемостаза у лиц с разным исходным уровнем липидов крови.

Определено, что динамическая ФН порогового уровня, выполняемая на фоне приема пищевых углеводов, оказывает у лиц без КБС при нормолипидемии - гиполипидемическое действие с повышением уровня антиатерогенного ХС ЛВП, а при ГЛП - гиполипидемический эффект без изменения концентрации ХС ЛВП; у больных КБС при нормолипидемии -нейтральное действие, а при ГЛП - гиперхолестеринемический эффект; у больных КБС с НУО при нормо- и гиперлипидемии -гиперхолестеринемическое или дислипидемическое действия.

Впервые оценено влияние однократной УН и ее сочетания с ФН порогового уровня на показатели функциональной активности эндотелия (конечные метаболиты оксида азота). Установлено, что пищевая УН в виде глюкозы и ФН порогового уровня относятся к факторам, ухудшающим функцию эндотелия (снижается концентрация конечных метаболитов оксида азота) у больных КБС без и с НУ О.

Комбинированная УН+ФН не оказывает влияния на уровень СРБ. В тоже время определено влияние комбинированной нагрузки на показатели гемостаза: у больных КБС, в том числе с НУО, отмечено увеличение тромбогенного потенциала крови (повышение фибриногена, агрегационной активности тромбоцитов и снижение ФА крови).

Показано, что прием ингибитора альфа-глюкозидазы - акарбозы - в течение 3-х месяцев может нивелировать атеротромбогенные и метаболические нарушения, развивающиеся после пищевой УН и ее сочетания с ФН порогового уровня у больных КБС с НУО. Впервые выявлены дополнительные плейотропные эффекты акарбозы: снижение концентрации СРБ натощак и в постнагрузочный период.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана возможность использования теста с пищевой углеводной нагрузкой и ее сочетания с динамической физической нагрузкой в качестве нового диагностического метода, позволяющего изучать особенности реакции показателей липидного транспорта, углеводного обмена и гемостаза у разных групп пациентов под влиянием различных вмешательств. Полученные результаты изучения постпрандиальной дислипидемии помогают коррекции липидного спектра крови в период после приема пищи.

Продемонстрирована возможность коррекции постпрандиальных и постнагрузочных атерогенных и метаболических нарушений посредством медикаментозного вмешательства - назначения ингибитора альфа-глюкозидазы - акарбозы.

Выводы.

1) В ответ на стандартную однократную пищевую углеводную нагрузку (75 г глюкозы) у лиц без КБС и больных КБС, включая пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом типа 2 легкого течения, отмечено снижение уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности без изменений уровней триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности. Только у лиц без КБС снижались относительные липидные показатели атерогенности сыворотки крови.

2) Динамическая физическая нагрузка порогового уровня после приема углеводов у лиц без КБС повышала концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности и снижала уровни общего холестерина и триглицеридов. В тоже время у больных КБС происходили атерогенные сдвиги в липидном спектре крови: повышались общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности и величина отношения ХС ЛНП /ХС ЛВП, снижалась концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности.

3) Динамическая физическая нагрузка порогового уровня снижала постпрандиальную (после приема углеводов) концентрацию глюкозы и инсулина в крови у лиц без КБС и больных КБС, в меньшей степени - при нарушенном углеводном обмене.

4) Однократная пищевая углеводная нагрузка снижала концентрацию конечных метаболитов оксида азота у больных КБС с нарушенным углеводным обменом в отличие от лиц без КБС и больных КБС с нормогликемией. Комбинация пищевой углеводной и пороговой динамической физической нагрузок повышала концентрацию конечных метаболитов оксида азота в крови у лиц без КБС и снижала ее у больных КБС с нормо- и гипергликемией, что свидетельствовало об ухудшении эндотелиальной функции у больных КБС.

5) Лица без КБС с нормогликемией и нормолипидемией имели низкий уровень С-реактивного белка как натощак, так и после динамической физической нагрузки порогового уровня. Наличие атерогенной гиперлипидемии и нарушения углеводного обмена сопряжено с повышенным уровнем С-реактивного белка в крови, взятой натощак и после комбинированной нагрузки, которая не влияла на его уровень.

6) Пищевая углеводная нагрузка укорачивает время лизиса кровяного сгустка при нормолипидемии у лиц без КБС и больных КБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом, что указывает на активацию фибринолиза. Комбинация пищевой углеводной и динамической физической нагрузок у больных КБС, в отличие от лиц без КБС, повышала концентрацию фибриногена, усиливала спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, что свидетельствовало об активации процесса тромбогенеза.

7) Однократный прием пищевых углеводов ухудшает показатели физической работоспособности у больных КБС, в отличие от лиц без КБС: снижаются мощность и продолжительность физической нагрузки, общий объем выполненной работы и величина двойного произведения. Наиболее низкие показатели физической работоспособности после углеводной нагрузки выявлялись у больных КБС с сахарным диабетом типа 2 легкого течения.

8) Прием в течение 3-х месяцев ингибитора альфа-глюкозидазы -акарбозы - снижал антропометрические показатели у больных КБС с нарушенным углеводным обменом. В условиях комбинированной пищевой углеводной и динамической физической нагрузки акарбоза улучшала гемодинамические параметры (снижала ЧСС и уровень АД), корригировала атерогенные сдвиги в показателях липидного спектра крови и нарушения углеводного обмена, оказывала противовоспалительный эффект (снижала уровень С-реактивного белка), улучшала функцию эндотелия (повышала концентрацию конечных метаболитов оксида азота), активировала фибринолиз (укорачивала время лизиса кровяного сгустка).

9) Однократная пищевая углеводная нагрузка способствовала снижению гиперхолестеринемии. Комбинация пищевой углеводной и динамической физической нагрузки порогового уровня у лиц без КБС приводила к антиатерогенным сдвигам в спектре липопротеидов плазмы крови, а у больных КБС - усугубляла их, что свидетельствует об опасности сочетания таких нагрузок у больных со скрытыми формами КБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Тест с динамической физической нагрузкой порогового уровня на фоне стандартной пищевой углеводной нагрузки рекомендуется проводить лицам с высоким риском развития КБС и СД типа 2 для выявления латентных атерогенных сдвигов в липид-транспортной системе крови и скрытых нарушений в углеводном обмене.

2) Выполнение динамической физической нагрузки порогового уровня в период после приема пищевых углеводов не рекомендуется больным КБС как с нормальным, так и с нарушенным углеводным обменом, так как подобная нагрузка усугубляет атерогенные сдвиги в липид-транспортной системе крови, ухудшает показатели физической работоспособности и функциональной активности эндотелия сосуда, усиливает процесс тромбогенеза.

3) Ингибиторы альфа-глюкозидазы могут быть рекомендованы больным КБС с нарушенной толерантностью к глюкозе и СД типа 2 легкого течения с целью снижения веса - показателя абдоминального ожирения, АД, улучшения показателей липидного спектра, углеводного обмена, уменьшения влияния провоспалительных факторов, улучшения эндотелиальной функции, активации фибринолиза.