Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние сахарного диабета 2 типа на вегетативную регуляцию сердца и показатели реполяризации миокарда при остром коронарном синдроме

На правах рукописи

ЛЫСЕНКОВА Наталья Олеговна

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА НА ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ СЕРДЦА И ПОКАЗАТЕЛИ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

14. 01. 05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О [ИОН 2012

Москва-2012

005046159

005046159

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кратнов Андрей Евгеньевич

(зав. кафедрой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ЯГМА)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Явелов Игорь Семенович

(ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГУ НИИ физико-химической медицины ФМБА)

доктор медицинских наук,

профессор Хрусталев Олег Анатольевич

(профессор кафедры терапии института последипломного образования ГБОУ ВПО ЯГМА)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразви-тия России

Защита состоится « »_2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан « » июня 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Рылова А.К.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АГ

вне

ВОЗ

ВРС

ГБ

ДАН

ДН

ИБС

ИМ

КДО

КСО

КДР

КСР

OKC6nST OKCnST СД ФВ

ХМ ЭКГ

ЭКГ

ЭхоКГ

DJTc

DQTc

HbAlc

HF

Летах

JTc mitt

LF

LF/HF NN50

pNN50

QTc max QTc mm RMSSD

RRNN SDNN

TP ULF

VLF

- артериальная гипертония

- вегетативная нервная система

- Всемирная Организация Здравоохранения

- вариабельность ритма сердца

- гипертоническая болезнь

- диабетическая автономная невропатия

- диабетическая невропатия ишемическая болезнь сердца

- инфаркт миокарда

- конечный диастолический объем

- конечный систолический объем

- конечный диастолический размер

- конечный систолический размер

- острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

- острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

- сахарный диабет 2 типа

- фракция выброса

- холтеровское мониторирование ЭКГ

- электрокардиограмма

■ эхокардиография

■ корригированная дисперсия интервала J-T

- корригированная дисперсия интервала Q-T

- гликозилированный гемоглобин

мощность в диапазоне высоких частот (High Frequency)

- максимальный корригированный интервал J-T

- минимальный корригированный интервал J-T

■ мощность в диапазоне низких частот (Low Frequency) соотношение низко- и высокочастотных компонентов

■ число разностей между соседними интервалами R-R, различающимися более чем на 50 мс

число разностей между соседними интервалами R-R, превышающими 50 мс, выраженное в процентах к их общему числу

максимальный корригированный интервал Q-T

■ минимальный корригированный интервал Q-T

■ среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних интервалов R-R

■ средняя длительность интервалов R-R

■ стандартное отклонение от средних длительностей интервалов R-R

- общая мощность спектра (Total Power)

- мощность в диапазоне сверхнизких частот (Ultra Low Frequency)

■ мощность в диапазоне очень низких частот (Very Low Frequency)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современной кардиологии является своевременное определение риска развития угрожающих жизни аритмий и наступления кардиальной смерти у больных ИБС [Elming Н. et al., 1998; El-Sherif N. et al., 1999; Priori S.G. et al., 2001]. Эпидемиологические, клинические и морфологические данные убедительно доказывают тесную взаимосвязь развития кардиальной смерти с наличием желудочковых экстрасистол высоких градаций (частые, групповые, по-литопные, ранние), желудочковой тахикардии, сниженной ФВ левого желудочка и дисфункции ВНС у больных ИБС [Мазур H.A. и соавт., 1985; Priori S.G.et al., 2001]. Определяющим условием для возникновения фатальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которое под действием различных функциональных факторов становится электрически нестабильным [Wit A.L. et al., 1992].

Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям, дала основание Американской кардиологической ассоциации причислить СД к сердечно-сосудистым заболеваниям [Adler A.L. et al., 1999]. Установлено, что продолжительность жизни у больных СД более чем в 60% случаев сокращается в связи с ранним развитием ИБС [Anderson R.A.et al., 2001]. СД вносит негативный вклад в течение ИБС вследствие развития диабетической вегетативной невропатии, одним из проявлений которой является автономная карди-альная невропатия, характеризующаяся диффузным поражением ВНС в виде дегенерации терминалей и рецепторов вегетативных ганглиев и нервов. Поскольку регуляторная функция ВНС обеспечивает приспособление организма к меняющимся условиям жизнедеятельности, полагается, что нарушения кровообращения связаны с состоянием нервной системы. Диабетическая невропатия nervi vasorum коронарных сосудов способствует дисфункции их тонических свойств, приводящих к нарушению кровоснабжения различных отделов миокарда. Функция нервной системы зависит, в свою очередь, от состояния кровообращения, обеспечивающей ее нормальное кровоснабжение. Наиболее чувствительными к гипоксии отделами ВНС являются гипоталамус и рецепторные окончания. Из соматических периферических нервных структур при гипоксии первыми гибнут чувствительные рецепторы. Диабетическая микроангиопатия vasa nevrorum, которые обеспечивают кровоснабжение структур нервной системы, может изменить метаболизм синусового узла проводящей системы сердца и стать причиной развития нарушений ритма и проводимости [Балаболкин М.И. и соавт., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2003; Brownlee М. et al., 2001; Gerstein Н.С. et al., 1999; Vinik A. et al., 2003].

Сведения о влиянии кардиальной автономной невропатии на развитие электрической нестабильности миокарда противоречивы. Полагается, что усиление влияния парасимпатической нервной системы оказывает протекторный эффект по отношению к развитию тахиаритмий, и наоборот, усиление активности симпатического отдела ВНС оказывает аритмогенный эффект [Boulton A.J. et al., 2004; Vinik A. et al., 2003]. В тоже время имеются данные, что прогрессирование кардиальной невропатии у больных СД вследствие дегенерации симпатических нервов приводит к состоянию аутосимпатэктомии, и «денервационной» гиперчувствительности миокарда к катехоламинам [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2000; Оруджева С.А. и соавт., 2006; Строков И.А. и соавт., 1998; Kempler Р. et al., 2002]. Несмотря на то, что пусковым моментом развития сосудистых осложнений при СД является гипергликемия, которая запускает каскад реакций, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии [Capes S.E. et al., 2000], на сегодняшний день не окончательно определено ее влияние на состояние ВНС.

Одним из методов, позволяющих оценить активность различных отделов ВНС, является изучение вариабельности ритма сердца [Явелов И.С. и соавт., 2006]. Существуют противоречивые данные о прогностической роли показателей ВРС при диабетической невропатии [Соколов С.Ф. и соавт., 2002]. В то же время изменения ВРС рассматриваются как предиктор фатальных аритмий и внезапной смерти, показателя прогрессирования автономной невропатии [Eller-Berdnl D., 2012]. При этом с дисбалансом автономной нервной системы при СД связано удлинение интервала QT, являющегося предиктором развития фатальных желудочковых аритмий [Kahn J. et al., 1987; Ward D.E. et al., 1988].

Вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения вклада СД в изменение показателей ВРС и их связи с состоянием процессов реполяризации миокарда у больных ИБС.

Цель исследования

Совершенствование диагностики нарушений вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить характер нарушений вегетативной регуляции сердца и нарушений реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом.

2. Сопоставить состояние вегетативнойрегуляции сердца и показатели,отражающиереполяризациюмиокардаубольныхострымкоронарным синдромом в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа.

3. Определить влияние диабетической невропатии, компенсации углеводного обмена, достижения целевого уровня глюкозы крови, стажа

диабета на состояние вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

4. Оценить прогностическое значение изменения состояния вегетативной регуляции сердца и показателей реполяризации миокарда для диагностики развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

1. Сопоставлены состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и показатели, отражающие реполяризацию миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

2. Впервые установлено, что нарушения реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа ассоциируются со снижением симпатических влияний на сердце.

3. Показано, что острый коронарный синдром сопровождается снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедлением реполяризации миокарда.

4. Впервые выявлено, что наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда.

5. Впервые показано, что увеличение риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа наблюдается при уменьшении значения LH/HF< 2.

Практическая значимость

1. Изучение вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа позволяет оценивать риск развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения с момента поступления в стационар.

2. Снижение отношения LH/HF < 2 является маркером риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения выносимые на защиту

1. У больных острым коронарным синдромом наблюдается снижение парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедление реполяризации миокарда. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда.

2. Наличие диабетической невропатии и отсутствие достижения целевого уровня глюкозы крови (HbAlc > 6,5%), сопровождаемое снижением преимущественно симпатических влияний на сердце на фоне замедления реполяризации миокарда, увеличивает риск развития неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

3. С целью оценки риска развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется использовать снижение мощности в диапазоне очень низких частот (VLF) и отношения LF/HF.

Решение поставленных задач

Специальные методы исследования проводились на кафедре терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Павлов A.B., зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Кратнов А.Е.) под руководством доктора медицинских наук, профессора Кратнова А.Е. Набор больных в группы наблюдения проводился в кардиологических отделениях ЗАО «Санаторий имени В.В. Воровского» Ярославской области и Дорожной клинической больницы «ОАО РЖД» на станции Ярославль.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии. Результаты работы применяются в практической работе блока интенсивной терапии, кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы «ОАО РЖД» на станции Ярославль. Основные положения работы и результаты исследований доложены на: «Российском национальном конгрессе кардиологов» (г. Москва, 7 ноября 2008 г.) 7 ноября 2008 г.; «Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» посвященной 1000-летию г. Ярославля» (г. Ярославль, 21 апреля 2010г.) 21 апреля 2010г.; «Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова» (г. Ярославль, 18 апреля 2012г.) 18 апреля 2012г.

Апробация диссертации состоялась 24 февраля 2012 года на совместном заседании кафедр терапии педиатрического факультета, терапии ИПДО, клинической фармакологии с курсом ИПДО, факультетской терапии, госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 8 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для

публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 343 источника, из них 95 отечественных и 248 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками и 1 схемой.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось с октября 2007 по октябрь 2010 года. Всего обследовано 200 пациентов, 55 женщин и 145 мужчин. Среди них наблюдался 131 больной ИБС (средний возраст 52,4 ± 7,3 года). У 101 пациента с ИБС был диагностирован СД, длительность которого составляла 4,8 ± 3,1 года.

Все больные ИБС были разделены на 2 группы сошасно рекомендациям, разработанным Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, основанным на рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества. В первую группу вошли 54 (41,2%) больных ОКСбпБТ, го них 49 (90,7%) пациентов страдали СД. Всем пациентам с ОКС использовалось определение в крови тропонина Т. Среди больных ОКСбпБТ было 29 (53,7%) пациентов с нестабильной стенокардией и 25 (46,3%) с ИМ без зубца р. Вторую группу составили 77 (58,8%) больных ОКСпБТ, у которых впоследствии был диагностирован ИМ с зубцом из них 52 (67,5%) пациента страдали СД. У 36 (35,6%) больных СД был выявлен впервые, у 45 (44,6%) пациентов стаж диабета составлял до 5 лет, у 20 (19,8%) - от 5 до 10 лет.

В качестве критерия компенсации углеводного обмена согласно рекомендациям Европейского бюро Международной федерации по диабету и Европейского бюро ВОЗ использовался уровень НЬА1с < 6,5% [Балаболкин М.И. и соавт. 2003]. С уровнем НЬА1с > 6,5% было выявлено 57 (56,4%) больных СД. Низкий риск (НЬА1с < 6,5%) развития сосудистых осложнений СД наблюдался у 44 (43,6%) обследованных больных, риск развития макрососудистых осложнений (НЬА1с 6,57,5%) был выявлен у 27 (26,7%), риск микрососудистых осложнений диабета (НЬА1с > 7,5%) - у 30 (29,7%) пациентов. Согласно клиническим рекомендациям, разработанным Российскими ассоциацией эндокринологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству оказания помощи больным СД [Дедов И.И. и соавт., 2006] у 59 (58,4%) пациентов диабет был в стадии компенсации, у 10 (9,9%) - субкомпенсации, у 32 (31,7%) больных в стадии декомпенсации. У 53 (52,4%)

больных выявлялись признаки дистальной симметричной невропатии, из которых у 48 (90,5%) наблюдалось преимущественное поражение чувствительных нервов (сенсорная форма), у 5 (9,5%) - комбинированное поражение нервов (сенсомоторная форма).

Конечными точками исследования являлись: появление мерцательной аритмии, развитие повторного ИМ, инсульта, наступление смерти от любой причины или благоприятный исход в течение года наблюдения. «Твердые» конечные точки включали повторный ИМ, инсульт, кардиаль-ную смерть.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 75 лет, наличие выраженной хронической сердечной недостаточности (IV функциональный класс по NYHA), отсутствие устойчивого синусового ритма (суправентрикулярные тахиаритмии, узловой ритм, частая экстра-систолия - по типу аллоритмии или количество экстрасистол более 20% от общего числа желудочковых комплексов), сопутствующие заболевания (хронический алкоголизм, нарушения функции щитовидной железы, тяжелая дыхательная и печеночно-почечная недостаточность, злокачественные новообразования, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения).

Группу сравнения составили 40 (20%) пациентов с ГБII стадии, достигнутой 2 степени (средний возраст 50 ± 10,5 года), среди них было 37 мужчин и 3 женщины.

В качестве контрольной группы было обследовано 29 (14,5%) человек без клинически и инструментально подтвержденных ИБС и СД (средний возраст 45 ± 12 лет), среди них было 27 мужчин и 2 женщины.

Исходя из цели настоящего исследования и поставленных задач, использовались специальные методы исследования: суточное монитори-рование ЭКГ, которое выполнялось на 25-30 сутки с момента развития ОКС с помощью автономного портативного регистратора «Astrocard ® HOLTERSYSTEM-2F Elite» (ЗАО «Медитек», Москва): с анализом показателей вариабельности ритма сердца, рекомендованным для анализа 24-часовых записей Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии: показатели RRNN, SDNN, NN50, pNN50, RMSSD, TP, ULF, VLF, LF, HF, LF/HF (табл. 1) и определением частоты экстрасистол, пароксизмов мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии, ишемических изменений, определением параметров интервалов QT и JT по данным стандартной ЭКГ, производился расчет параметров левого желудочка с помощью ЭхоКГ.

Таблица 1. Изученные показатели ВРС во временной области за 24 часа записи ЭКГ

Показатель

Определение

RRNN, мс SDNN, мс

NN50

pNNSO

RMSSD, мс

TP, мс2 ULF, мс2 VLF, мс2 LF, мс2 HF, мс2 LF/HF

Средняя длительность интервалов 11-11 Стандартное отклонение от средних длительностей интервалов Я-Я

Число разностей между соседними интервалами 11-11, различающимися более чем на 50 мс Число разностей между соседними интервалами 11-11, превышающими 50 мс, выраженное в процентах к их общему числу

Среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних интервалов К-Я Общая мощность спектра

Мощность в диапазоне сверхнизких частот (менее 0,003 Гц) Мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) Мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) Мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) Отношение значений мощностей низких и высоких частот в абсолютных величинах

Диагностика диабетической невропатии включала клиническое неврологическое обследование больного с изучением различных видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной, вибрационной).

Статистический анализ выполнялся с помощью пакета Statistica 8,0 (StatSoft, Inc., USA). Для сравнения количественных показателей между двумя независимыми группами применяли критерий Манна-Уитни. При сравнении количественных показателей трех и более независимых групп использовался анализ ANOVA по Крускалу-Уоллису, дальнейшее парное сравнение проводилось с применением критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения дискретных переменных применяли метод %2 Пирсона. С целью определения ведущих показателей, обладающих большей полнотой связи и объединяющих различные процессы, был применён кластерный анализ. Дендрограмма иерархического кластерного анализа строилась на основе взвешенного парно-группового центроидного метода. Связь показателей ВРС и интервалов QTnJTc развитием неблагоприятного исхода в течение года наблюдения оценивалась в регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Оценка функции выживания проводилась с помощью теста Каплана-Мейера. В тексте и таблицах показатели представлены в виде их средних значений и стандартного отклонения (М ± SD). Различия между группами считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика

Характеристика анамнестических данных больных ОКС и ГБ представлена в таблице 2. Группа пациентов с ОКС и СД была достоверно старше по возрасту, преимущественно состояла из женщин, что соответствует данным литературы [Betteridge D J. et al., 2001; Holdinght D.R. et al., 1998]. Больные с СД достоверно чаще госпитализировались повторно (22,8%). В анамнезе у пациентов с СД достоверно чаще встречались ИБС (21,8%), ИМ (14,8%) и АГ (76,2%). При поступлении в стационар у данных больных чаще регистрировались аритмии. Полученные результаты соответствуют данным литературы [Александров А.А. и соавт., 2002; Мкртумян A.M. 2003; Чернышева Т.Е. и соавт., 2003; Romaschin A.D.et al., 1987].

Таблица 2. Данные анамнеза больных ОКС и ГБ

I II III

ГБ ОКС окс+сд

Показатель (п=40) (п=30) (11=101)

Возраст, годы (ш ± 50) 50,8 ±4,7 50,4 ±6,8 55,5 ±6,4

Количество мужчин 37 (75) 25 (83,3) 63 (62,4)

Первичная госпитализация 37(92,5) 26 (86,6) 78 (77,2)

В анамнезе:

- ¡анемическая болезнь сердца 0(0) 4(13,3) 22 (21,8)

- инфаркт миокарда (в т.ч. с наличием зубца 0) 0(0) 0(0) 15 (14,8)

- артериальная гипертензия 0(0) 16 (53,3) 77 (76,2)

- аритмии при поступлении на ЭКГ 0(0) 1(3,3) 14(13,9)

Повторные коронарные события в течение года наблюдения (табл. 3) были зарегистрированы у 27 (21,3%) больных ИБС, основная часть их - это пациенты с СД (24 случая). Общее количество повторных коронарных событий в течение года наблюдения было достоверно больше у больных СД, что подтверждается данными литературы [Агопвоп Б. еі а1., 1997; Ьошивсіо А. & аі., 1997; МаішЬег§ К. еі аі., 1988].

Таблица 3. Повторные коронарные события у больных ОКС н СД

Всего ОКС ОКС+СД

События (п=125) (п=30) (п=95) Р

Всего событий 27(21,6) 3(10) 24(25,2) 0,07

Мерцательная аритмия 8(6,4) 0(0) 8(8,4) нд

Повторный инфаркт миокарда 12(9,6) 2(6,6) 10(10,5) ВД

Инсульт 4(3,2) 1 (3,3) 3 (3,2) нд

Фатальный исход: 5(4) 1 (3,3) 4(4,2) нд

- кардиачьная смерть 4(3,2) 1 (3,3) 3 (3,2) нд

- некардиальная смерть 1(0,8) 0(0) 1 (1,1) нд

«Твердые» конечные точки 19(15,2) 3(10) 16(16,8) нд

У пациентов ОКС и СД в течение года наблюдения чаще развивался повторный ИМ и только у них выявлялась мерцательная аритмия. Наступление неблагоприятного исхода у пациентов с ОКС и СД было связано с наличием аритмий на ЭКГ при поступлении в стационар, ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м2).

В ходе настоящего исследования у 52,4% пациентов с СД были выявлены признаки невропатии. Считается, что поражение нервной системы у больных СД зависит от длительности заболевания и выраженности нарушения углеводного обмена [Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Дедов И.И. и соавт., 2002; Жукова Л.А. и соавт., 2003; \Vatkins Р. е1 а1., 1998], что подтверждается данными настоящего исследования. Было выявлено, что повторные коронарные события достоверно чаще наблюдались у пациентов с признаками ДН (табл. 4), у них чаще регистрировалась мерцательная аритмия, которая развивалась преимущественно у пациентов с длительным стажем диабета.

Таблица 4. Повторные коронарные события у больных ОКС и СД _в зависимости от наличия невропатии_

Нет невропатии Есть невропатия

События (п=47) (п=48) Р

Всего событий 7(17) 17(34,7) 0,01

Мерцательная аритмия 1(2,1) 7(14,5) 0,02

Повторный инфаркт миокарда 5(10,6) 5(10,4) ид

Инсульт 0(0) 3(6,2) нд

Фатальный исход: 2(4,2) 2(4,1) нд

- кардиалъная смерть 2(4,2) 1 (2,1) нд

- некардиачъная смерть 0(0) 1 (2,1) нд

«Твердые» конечные точки 7(14,8) 9(18,7) нд

В литературе имеются данные о том, что среди множества причин развития мерцательной аритмии является СД. В последнее время определенный акцент делается на гибели симпатических и парасимпатических волокон [Levy S. et al., 1998; Michelucci A. et al., 1994], что может быть обусловлено, в том числе развитием кардиоваскулярной ДАН [Boudina S. et al., 2007; Vinik A.I.et al., 2007]. В настоящее время доказано, что различная скорость проведения возбуждения по нервным волокнам предсердий создает условия для формирования петель re-entry [Ткачева О.Н. и соавт., 2009].

При анализе ВРС у больных ОКС (табл. 5) выявлено уменьшение общей активности ВНС, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей SDNN, TP, VLF, LF, HF. Это совпадает с данными литературы, которые свидетельствуют, что у больных ОКС наблюдается снижение ВРС [Malik М. et al., 1994; Schwartz P.J.et al., 1988].

Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей ЭКГ и ХМ ЭКГ __у больных, включенных в исследование_

I II III

Контроль ГБ ОКС ОКС+СД

Показатель (п=29) (п=40) (п=30) (п=101)

Данные ЭКГ:

QTcmax, МС 382,8±25,3 383,8±25,9 394,б±20,1* 405,8±26,1*

QTcmm, МС 361,9±25,1 361,5±28,5 371,8±22,1* 382,8±27,4*

DQTC, МС 20,9±10,6 22,2±10,2 22,7±8,1 23,1±10,7

JTcmax, мс 287,2±23,4 281,3±17,7 282,1±20,4 298,1±27,1

JTC m¡„. мс 268,2±24,3 262,0±17,3 262,4±18,5 274,9±28,1

DJTC, мс 18,9±7,7 19,2±6,6 19,7±4,1 23,0±11,7

Данные ХМ ЭКГ:

RRNN, мс 856,8± 178,2 881,7 ± 164,5 891,4±136,5 823,1±103,1*

SDNN, мс 208,1±302,8 150,5 ±31,1 112,2±35,4* 108,2±31,1*

NN50 7039,7±5975,5 4759,7 ±4384,7 4077,3±5452,3* 3017,6±3887,7*

pNN50 10,2±6,2 7,7 ±6,3 7,6±11,7 4,6±6,4*

RMSSD, мс 34,1±14,0 29,4 ±13,7 28,6±17,3 25,2±13,5*

TP, мс2 23114,3±8982,2 22375,4 ±9995,1 13941,0±8970,2* 18230,2±44149,1*

ULF, мс2 16914,8±8630,4 19748,1 ± 9646,5 11482,1±7358,2* 12431,8±10826,1*

VLF, мс2 2433,2±1091,4 2501,5 ± 2320,1 1579,1±1213,9* 1230,0±790,1*

LF, мс2 1349,1±693,9 1031,7 ±695,5* 783,8±778,1* 515,5±401,2*

HF, мс2 309,2±261,2 228,5 ± 185,5* 179,7±212,1* 1423±133,8*

LF/HF 5,7±2,8 5,6 ±2,4 5,5±2,3 4,6±2,7*

Примечание. *-р < 0,05 по сравнению с контролем ;ры, {QTcmax) = 0,04; (QTcma) = 0,00002; р,.ш (QTC = 0,0001; рш (Лс mas) = 0,0005; рш (JTC mi„) = 0,005; рш (DJTc) = 0,003; р1Ш (QTC J = 0,02;pi,.,,, (QTcmm) = 0,03;р„.ш (JTcma) = 0,002;р1Ш (JTcmm) = 0,009;p„, (SDNN) = 0,00001;pMI (TP) = 0,0005; p,.„ (ULF) = 0,0005; pln (VLF) = 0,03; pul (LF) = 0,001; />,.„ (IIF) = 0,003; />,.,„ (RRNN) = 0,01; pun (SDNN)= 0,000001; />,.,„ (NN50) = 0,02; pm (pNN50) = 0,03; pHn (RMSSD) = 0,04; рш (TP) = 0,000001; рш (ULF) = 0,0006; (VLF) = 0,000005; pu„ (LF) = 0,000001; рш (HF) = 0,002; рш (LF/HF) = 0,04; р1Ш (RRNN) = 0,003; />„.„, (LF) = 0,01; р,ш (LF/HF) = 0,03.

Наличие диабета у больных ОКС приводило к достоверному снижению показателей RRNN, LF и LF/HF, что свидетельствует о преимущественном снижении симпатических влияний на синусовый узел. Можно полагать, что наличие СД приводит к переходу вегетативной регуляции на новый уровень взаимодействия различных звеньев ВНС, что сопровождается существенным снижением контроля за сердечной деятельностью. Выраженное снижение мощностей всех спектральных компонентов у больных диабетом может быть обусловлено повреждением висцеральных нервных окончаний [Freeman R. et al., 1991; James T.N. et al., 1979; Malpas S.C.et al., 1990]. При анализе данных ЭКГ было выявлено достоверное увеличение продолжительности интервалов QTc мах и JTc мах у пациентов с ОКС по сравнению с контрольной группой и больными ГБ, что свидетельствует об увеличении рефрактерного периода миокарда, имеющего прогностическое значение в оценке риска развития желудочковых аритмий [Никитин Ю.П. и соавт., 1998;

Школьникова М.А. 2001; Day С.Р. et al., 1990; Zabel M. et al., 1995]. У больных ОКС и СД показатели, отражающие реполяризацию миокарда (удлинение QTc max, JTc max, QTc min, JTc min) были ДОСТОВерНО ВЫШв.

Известно, что при ИМ и нестабильной стенокардии нарушения симпатической иннервации сердца превышают по площади и глубине зоны нарушенной перфузии, что объясняется большей чувствительностью нейрональных окончаний к ишемии. Предполагается, что усиление адренергических влияний на кардиомиоциты у больных с ОКС происходит вследствие снижения захвата симпатическими окончаниями сердца поступающего из кровотока норадреналина [Козловская И.Ю. и соавт., 2004]. Реполяризация в предсердиях в основном зависит от блуждающего нерва [Abildskov J.A. et al., 1970; James T.N. et al., 1973], в желудочках сердце большее влияние имеет адренергическая иннервация [Yanowitz F. et al., 1966]. Не исключено, что поражение нервных сплетений в желудочках сердца, где определяется большое количество симпатических нервов [Shvalev V.N. et al., 1982], вызывают нарушение реполяризации вследствие изменения адренергических нервных влияний при СД.

Показатели ЭхоКГ у больных ОКС по сравнению с больными ГБ и контрольной группой (табл. 6) характеризовались достоверным увеличением конечных размеров и объемов, а также снижением ФВ левого желудочка. У больных ОКС и СД, по сравнению с пациентами без диабета, наблюдался дальнейший рост КСР, КДР, КСО, КДО и уменьшение ФВ левого желудочка.

Таблица 6. Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ ___у больных, включенных в исследование _

I II III

Контроль ГБ ОКС ОКС+СД

Показатель (п=29) (п=40) (п=30) (п=101)

Данные ЭхоКГ:

КДР, ми 48,5±2,4 48,9±2,7 50,7±3,9* 54,6±5,8*

КСР, мм 32,1±2,2 32,3±2,8 35,1±3,9* 38,6±5,8*

КДО, мл 109,1±10,1 113,4±1б,1 122,3±23,2* 147,4±34,3*

КСО, мл 41,7±6,7 42,5±8,7 53,1±15,4* 64,9±20,8*

ФВЛЖ, % 62,1±4,3 62,5±4,7 58,3±6,8* 55,7±7,2*

Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с контролем; (КДР) = 0,03; рш (КСР) = 0,0009; ри\ (КСО) = 0,0005; р,.„ (ФВ) = 0,003; р,.ш (КДР) = 0,000001; рш (КСР) = 0,000001; рш (КДО) = 0,000001;рмп (КСО) = 0,000001; р„п (ФВ) = 0,000001;рП-т (КДР) = 0,001; р1Ш (КСР) = 0,004; р„.т (КДО) = 0,0004; ртп (КСО) = 0,006.

Таким образом, было выявлено, что развитие ОКС сопровождалось снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедлением реполяризации миокарда. Наличие СД у больных ОКС приводило к дальнейшему уменьшению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда, увеличению конечных размеров и объемов и уменьшению ФВ левого желудочка.

Для выяснения взаимосвязи между показателями ВРС и интервалов ОТ и Л у больных ОКС и СД был проведен корреляционный анализ. Выявлено, что между показателями ВРС {УТР ЬР, НР) и интервалами ()Тстах и Летах существует умеренно выраженная достоверная обратная корреляционная зависимость: между РР И ()Тс тах (г = - 0,3; р < 0,05); ЬР И 1Гс тах (г = - 0,5; р < 0,05); ЯР и ()Тс тах (г = - 0,3; р < 0,05); ЯР и т тах (г = - 0,4; р< 0,05); ГЬРи()Тстах (г = -0,2;р <0,05); РХРиЛЬ^ (г = - 0,3; р<0,05). По данным канонического анализа (рис. 1) была выявлена достоверная корреляция между снижением симпатических влияний на синусовый узел и нарушением реполяризации миокарда у больных ОКС и СД.

а °'£

t? -О.Е

Canonical R = 0.36: р = 0,01

о о°

сР

о ~ 9io

О О

ООО,

«0° о°

б

-3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5

QТс: max, QTc min, JT-j may., jtc min

Рис 1. Канонический анализ ряда показателей вариабельности ритма сердца (VLF, LF) и интервалов QT и JT (QTc max, QTc min, JTc max, JTc min)

у больных ОКС и СД.

При изучении данных ЭКГ выявлено (табл. 7), что наличие ДН сопровождалось достоверным ростом значений QTnJT. Выявленные нарушения реполяризации миокарда сопровождались снижением показателей SDNN, NN50, pNN50, RMSSD, ULF, VLF, LF и HF, что свидетельствует об уменьшении общей активности ВНС. У пациентов с наличием невропатии не только был более низкий вагусный контроль сердечного ритма (RMSSD, pNN50, NN50, HF), но и наблюдалось уменьшение симпатических влияний на сердце по данным LP (327,81 ±237,12 < 722,9±443,5 мс2), что может быть обусловлено поражением симпатических нервных волокон. Поскольку не выявлялось выраженного дисбаланса между показателями HF и LF (соотношение LF/HF существенно не изменялось), можно полагать, что волокна симпатического и парасимпатического отделов при ДН поражаются в равной степени, о чем свидетельствуют данные литературы [Malliani А. et al., 1991]. Максимальное снижение отношения мощностей (LF/HF = 3,4) наблюдалось у пациентов со стажем диабета более 5 лет. При этом увеличение стажа СД сопровождалось ростом частоты развития диабетической невропатии.

Таблица 7. Сравнительная характеристика показателей ЭКГ и ХМ ЭКГ

у больных диабетом в зависимости от наличия невропатии

Нет невропатии Есть невропатия

Показатель (n=48) (n=53) P

Данные ЭКГ;

QTcma, МС 399,7±27,4 411,5±23,6 0,03

QTc тіп, мс 380,0±27,8 385,6±28,2 ВД

DQTC, мс 19,7±8,4 25,8±11,2 0,004

JTC щах, MC 285,1 ±23,4 310,0±24,8 0,000005

ml-„, MC 264,6±24,5 286,3±26,1 0,0001

DJTC, мс 20,5±6,4 23,6±8,7 нд

Данные ХМ ЭКГ:

RRNN, мс 830,2±87,5 816,6±115,8 НД

SDNN, мс 118,7±32,9 98,7±26,2 0,001

NNSO 4730,9±4568,5 1465,9±2244,6 0,00001

pNNSO 7,3*7,5 2,1±3,9 0,00003

RMSSD, мс 30,0±15,6 20,8±9,6 0,0005

TP, мс2 26106,8±63084,2 11096,7±6499,7 НД

ULF, мс2 15359,7±13920,5 9780,1±5929,7 0,009

VLF, мс2 1572,9±854,3 919,5±577,7 0,00001

LF, мс2 722,9±443,5 327,8±237,1 0,000001

HF, мс2 189,5±151,7 99,6±98,7 0,0005

LF/HF 4,9±3,1 4,2±2,4 ВД

При анализе параметров ВРС (табл. 8) у больных ОКС и СД с уровнем глюкозы (НЬА1с > 6,5%) было выявлено снижение показателей 50Ш, ЬР (451,2 ± 366,1 < 598,9 ± 432,9 мс2) и отношения мощностей ЬР/НР (4,3 ± 2,6 < 5,0 ± 2,8), что говорит о преимущественном снижении симпатических влияний на сердце.

Таблица 8. Сравнительная характеристика показателей ЭКГ и ХМ ЭКГ у больных

ОКС и СД в зависимости от целевого уровня глюкозы крови (НЬА|С < 6,5%)

HbAic < 6,5% HbAu > 6,5%

Показатель (n=44) (n=57) P

Данные ЭКГ:

QTcmax, мс 406,3±24,1 405,2±28,6 НД

QTcmi„, мс 384,1±26,6 381,4±30,1 НД

DQTC, мс 22,2±9,6 23,7±11,3 НД

JTC max» MC 300,4±25,6 294,8±28,8 НД

JTC mi„t MC 277,7±26,9 273,4±28,2 НД

DJTC, MC 22,7±8,1 21,4±7,5 НД

Данные ХМ ЭКГ:

RRNN, мс 839,6±96,9 810,3±106,6 НД

SDNN, мс 114,7±31,9 103,2±29,7 0,03

NN50 3432,1±4027,4 2697,7±3781,1 НД

pNN50 5,7±7,6 3,7±5,2 0,09

RMSSD, мс 27,2±16,1 23,7±11,2 нд

TP, мс2 25703,0±66017,1 12461,7±7505,6 0,04

ULF, мс2 14571,7±14379,5 10779,9±6644,2 НД

VLF, мс2 1343,9±784,1 1142,1±790,1 НД

LF, мс2 598,9±432,9 451,2±366,1 0,03

HF, мс2 155,3±148,4 132,3±121,8 ИД

LF/HF 5,0±2,8 4^±2,6 0,04

Следовательно, отсутствие адекватного контроля уровня гликемии у больных ОКС и СД ассоциируется с более частым развитием аритмий на фоне снижения симпатических влияний на синусовый узел. В группе больных СД с уровнем НЬА1с > 6,5% (табл. 9) было достоверно больше количество повторных коронарных событий в течение года наблюдения. В данной группе пациентов чаще развивался повторный ИМ, инсульт, наступала кардиальная смерть.

Таблица 9. Повторные коронарные события у больных ОКС и СД в зависимости от целевого уровня глюкозы (НЬА|С < 6,5%)

НЬА1с < 6,5% HbAic > 6,5%

События (п=42) (п=53) Р

Всего событий 7 (16,6) 17(32) 0,08

Мерцательная аритмия 4(9,5) 4(7,5) нд

Повторный инфаркт миокарда 2(4,7) 8(15) нд

Инсульт 0(0) 3 (5,6) нд

Фатальный исход: 1 (2,3) 3 (5,6) нд

- кардиальная смерть 0(0) 3 (5,6) нд

- некардиальная смерть 1 (2,3) 0(0) нд

«Твердые» конечные точки 3(7,1) 13 (24,5) 0,02

У больных ОКС и СД с неблагоприятным исходом, а также с «твердыми» конечными точками в течение года наблюдения, по сравнению с пациентами с благоприятным исходом (табл. 9), было выявлено замедление скорости реполяризации миокарда желудочков (удлинение QTcmax, JTc тах, QTcmin, JTc min).

Таблица 10. Сравнительная характеристика показателей ЭКГ и ХМ ЭКГ у больных

ОКС н СД в зависимости от исхода в течение года наблюдения

I II III

Благоприятный Неблагоприятный «Твердые»

исход исход конечные точки

Показатель (n=71) (п=24) (п=16)

Данные ЭКГ;

QTcm„, мс 399,3±23,3 423,5±27,4 411,3±26,2

QTcmi„, мс 376,1±24,9 401,7±30,4 388,9±27,8

DQTC, мс 23,2±10,7 21,7±9,7 22,4±9,7

JTcmax, мс 293,1±23,4 311^±34,2 304,6±35,1

JTC min, MC 271,6±24,9 288,2±333 282,5±32,6

DJTC, мс 21,4±7,5 23,1±8,3 22,0±7,1

Данные ХМ ЭКГ:

RRNN, мс 818,1±96,6 820,8±111,8 806,6±95,8

SDNN, мс 109,8±31,5 107,7±32,1 95,2±20,4

NN50 3228,1±3872,2 2401,1±3759,5 1692,6±2346,1

pNN50 4,9±6,4 3,6±5,8 2,2±2,6

RMSSD, мс 26,2±14,2 22,8±11,6 19,6±5,3

TP, мс2 20635,3±52324,4 13481,7±8668,4 10306,9±4478,2

ULF, мс2 13007,4±12010,8 12021,6±7800,1 9219,5±4182,1

VLF, мс2 1327,2±829,3 988,2±700,1 746,1±350,8

LF, мс2 568,2±391,8 395,7±447,6 287,9±184,4

HF, мс2 153,4±126,7 114,2± 160,2 78,1±52,2

LF/HF 4,7±2,8 4,4±2,7 4,2±2,8

Выявленное нарушение реполяризации у данных пациентов сопровождалось достоверным снижением показателей УЬР и ЬР, что свидетельствует об уменьшении симпатического влияния на миокард. Наибольшее снижение этого влияния наблюдалось у пациентов с «твердыми» конечными точками, о чем свидетельствовало максимальное снижение ZF/ЯF (4,2 ± 2,8 < 4,4 ± 2,7 < 4,7 ± 2,8).

При однофакторном регрессионном анализе (табл. 11) установлено, что с риском развития «твердых» конечных точек в течение года наблюдения у больных ОКС независимо от наличия СД было связано уменьшение показателей УЬр и7 и Я/7, т.е. снижение активности симпатического и парасимпатического влияний на сердце. Наибольший риск развития «твердых» конечных точек у больных ОКС был связан со снижением параметров УЬР (относительный риск 1,25; р = 0,005).

Таблица 11. Относительный риск ряда показателей в однофакторной модели _ пропорционального риска Кокса у больных ОКС_|_

Показатель В Относительный риск Р

VLF, мс2 -0,23 1,25 0,005

LF, мс2 -0,20 1,21 0,01

HF, мс2 -0,16 1,19 0,04

Снижение показателя УЬР было также наиболее информативным признаком, позволяющим оценить риск развития «твердых» конечных точек у больных диабетом (табл. 12). При этом риск развития неблагоприятного исхода в течение года наблюдения при снижении УЬР возрастал (относительный риск 1,31; р = 0,006).

Таблица 12. Относительный риск ряда показателей в однофакторной модели

пропорционального риска Кокса у больных ОКС и СД

Показатель В Относительный риск Р

VLF, мс2 LF, мс2 HF, мс2 -0,26 -0,24 -0,20 1,30 U7 1,24 0,006 0,01 0,03

Примечание. В таблицах 10 и 11:3 - регрессионный коэффициент.

В работе ряда авторов [Явелов И.С. и соавт. 1999] отмечено, что с развитием неблагоприятного исхода связаны более низкие значения VLF и только мощность в диапазоне VLF обладает независимой прогностической значимостью.

По данным кластерного анализа (рис. 2) показателем, обладающим большей полнотой связи с развитием повторных коронарных событий у больных с ОКС и СД являлось снижение отношения мощностей LF/HF, что соответствует данным литературы, указывающим на связь уменьшения отношения LF/HF с увеличением риска кардиальной смерти [Lanza G. et al., 2000].

Взвешенный центроинный метод (медиана)

TP ULF SDNN VLF NN50 PNNSO RMSSD HF LF RRNN DJ Tc DQTc QTc max QTc min JTc max JTc min LF/HF

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Расстояние объединения

Рис 2. Кластерный анализ показателей ВРС, интервалов QT\\ JTу больных с диабетом и повторными коронарными событиями в течение года наблюдения.

При оценке вероятности развития «твердых» конечных точек в течение года наблюдения у больных ОКС и СД выявлено, что среди больных со значениями LH/HF < 2 суммарная доля пациентов с благоприятным исходом меньше, т.е. у них был выше риск развития инфаркта миокарда и кардиальной смерти (рис. 3).

= h

—

— —

LF/HF < 2 - LF/HF > 2

35,000 134,78 234,56 334,33 434,11 533,89 633,67

84,889 184,67 284,44 384,22 484,00 583,78

Время наблюдения

Рис 3. Анализ развития «твердых» конечных точек в течение года наблюдения у больных ОКС и СД в зависимости от значений отношения мощностей LH/HF (Kaplan-Meier).

Таким образом, наличие СД у больных ОКС приводило к снижению влияния симпатического отдела ВНС на сердце и замедлению процессов реполяризации миокарда, что сопровождалось увеличением частоты развития повторных коронарных событий (схема 1).

19

острый коронарный синдром

сахарный диабет 2 типа

снижение парасимпатического и симпатического влияния на синусовый узел

I

нарушения вегетативной регуляции

декомпенсация диабета развитие невропатии

снижение симпатического влияния на синусовый узел

Схема 1. Влияние сахарного диабета 2 типа на вегетативную регуляцию у больных ОКС.

ВЫВОДЫ

1. Острый коронарный синдром сопровождается снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце (уменьшение значений SDNN, TP, VLF, LF и HF) и замедлением реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTc max И JTc max).

2. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце (уменьшение значений LF и LF/HF) и замедлению репОЛЯрИЗаЦИИ МИОКарда (удлинение Интервалов QTc max, JTc max, QTc mitt, JTc mm), развитию безболевой ишемии миокарда, увеличению конечных размеров и объемов, уменьшению фракции выброса левого желудочка.

3. Более частое развитие неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа связано с наличием диабетической невропатии и отсутствием достижения целевого уровня ппокозы крови (HbAlc > 6,5%), что сопровождается снижением преимущественно симпатических влияний на сердце (уменьшение значений VLF, LF, HF и LF/HF) на фоне замедления реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTc max, JTc max, QTcmin, JTcmin).

4. Увеличение стажа сахарного диабета сопровождается ростом частоты развития диабетической невропатии и максимальным уменьшением симпатических влияний на сердце (отношение LF/HF= 3,4 ± 2,1).

5. Нарушения реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа ассоциируются со снижением симпатических влияний на сердце (каноническая корреляция г = 0,36; Р = 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется изучение вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа при стабилизации состояния с целью оценки риска развития неблагоприятного исхода.

2. В качестве маркера риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется рассматривать снижение отношения LH/HF< 2.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лысенкова, Н.О. Связь низкой вариабельности ритма сердца с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и СД 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, И.В. Хабарова // Материалы. II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва. - 2008. - С. 165 - 166.

2. Лысенкова, Н.О. Иммунологические и цитохимические показатели у тропонино-трицательных больных с острым коронарным синдромом / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, A.A. Кратнов и др. // Материалы XI Всероссийского научно-образовательный форума «Кардиология 2009». Москва. - 2009. - С. 153 - 154.

3. Лысенкова, Н.О. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа ассоциируется с дисрегуля-цией вегетативной нервной системы / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, Е.С. Углов и др. II Материалы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности. - Москва. - 2008. - С. 85.

4. Лысенкова, Н.О. Вариабельность ритма сердца и дисфункция миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, И.В. Хабарова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008.-№ 7 (6)-С. 222.

5. Лысенкова, Н.О. Связь окислительного стресса с эндотелиальной дисфункцией у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа /А.Е. Кратнов, Н.О. Лысенкова, O.E. Пивень и др. // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. 2008. - № 2. - С. 18 - 24.

6. Лысенкова, Н.О. Связьнизкойвариабельностиритмасердцас диастолическойдисфунк-циямиокардалевогожелудочкаубольныхишемическойболезньюсердцаисахарнымдиабетом 2типа/Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов//Материалы III национального конгресса терапевтов,— Москва. - 2008. - С. 150 - 151.

7. Лысенкова, Н.О. Вариабельность ритма сердца во временной области за 24 часа у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, A.M. Климачев и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. - № 8 (6)-С. 217-218.

8. Лысенкова, Н.О. Влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на изменение вариабельности ритма сердца и показателей QT и JT интервалов у больных ишемической болезнью

сердца / Н.О. Лысенкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию ЯГМА. - Ярославль - 2009. - С. 138 - 139.

9. Лысенкова, Н.О. Связь окислительного стресса с эндотелиальной дисфункцией у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / А.Е. Кратнов, Н.О. Лысенкова, O.E. Пивень и др. // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. 2008. - № 3. - С. 15 - 21.

10. Лысенкова, Н.О. Изменение вариабельности ритма сердца и QT и JT интервалов у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е., Кратнов, Ю. А. Васильева и др. // Материалы IV национального конгресса терапевтов. - Москва,- 2009.-С. 157.

11. Лысенкова, Н.О. Показатели вариабельности ритма сердца и интервала QT у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, А.Н. Третьякова и др. // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - Москва - 2010. - С. 80.

12. Лысенкова, Н.О. Риск сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, E.H. Лопатникова и др. // Материалы. XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,- Москва.-2010.-С. 173.

13. Лысенкова, Н.О. Влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа у больных ишемической болезнью сердца на показатели вариабельности ритма сердца и интервала QT / Н.О. Лысенкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. Ярославль. - 2010. - С. 168 — 169.

14. Лысенкова, Н.О. Показатели вариабельности ритма сердца и интервала QT у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, А.Н. Третьякова и др. // Профилактическая медицина. - 2010. -№ 1 (14) - С. 43.

15. Лысенкова, Н.О. Декомпенсация сахарного диабета 2 типа у больных ишемической болезнью сердца и вариабельность ритма сердца / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, О.В. Кли-мачева и др. // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011»,- Москва. - 2011. - С. 62.

16. Лысенкова, Н.О. Анализ влияния сопутствующего сахарного диабета 2 типа у больных ишемической болезнью сердца на показатели вариабельности ритма сердца и интервал QT / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, E.H. Лопатникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. - № 9 (6) - С. 193.

17. Лысенкова, Н.О. Показатели вариабельности ритма сердца и интервала QT у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / А.Е. Кратнов, Н.О. Лысенкова//Кардиология. 2010. - № 11.-С. 27-31.

18. Лысенкова, Н.О. Безболевая ишемия миокарда и вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов, Ю.О. Демьянкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. -№ 10 (6) — С.185 — 186.

19. Лысенкова, Н.О. Показатели вариабельности ритма сердца и реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от исхода в течение года наблюдения / Н.О. Лысенкова, А.Е. Кратнов // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012». - Москва. - 2012. — С. 97.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Лысенкова Наталья Олеговна

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА НА ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ СЕРДЦА И ПОКАЗАТЕЛИ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

14. 01.05 - кардиология

Подписано в печать 23.04.2012 Формат 60x90 У16 Усл. п л. 1,5. уч.-издл. 1,48. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 56-012.

Издательско-полиграфический комплекс «Индиго» Россия, 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97

Отпечатано на собственном полиграфическом оборудовании

Одной из актуальных проблем современной кардиологии является свое

П«П»ГЛТТТГЛЛ АГГ*»ЛТТЛТТЛТТТ¥Л Г1»> 1Г 1 Л LT I МГТЛТ^П П^Л J (ГрЦП т ГТ»* ЛЧТЛЛГЛТТТТТЛГ -.tГТ Г1 » Т»

DpvMk/nnO^ Uup^uivnnv lipw piivna рсиоИнпл рриташщил /ivrionjri apiiiмий и наступления кардиальной смерти [153, 154, 271, 272, 274]. Эпидемиологические, клинические и морфологические данные убедительно доказывают тесную взаимосвязь развития кардиальной смерти с наличием желудочковых экстрасистол высоких градаций (частые, групповые, политопные, ранние), желудочковой тахикардии, сниженной ФВ левого желудочка и дисфункции ВНС у больных ИБС [53, 272]. Определяющим условием для возникновения фатальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которое под действием различных функциональных факторов становится электрически нестабильным [329].

Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям, дала основание Американской кардиологической ассоциации причислить СД к сердечно-сосудистым заболеваниям [97]. Установлено, что продолжительность жизни у больных СД более чем в 60% случаев сокращается в связи с ранним развитием ИБС [104]. СД вносит негативный вклад в течение ИБС вследствие развития диабетической вегетативной невропатии, одним из проявлений которой является автономная кардиальная невропатия, характеризующаяся диффузным поражением ВНС в виде дегенерации терминалей и рецепторов вегетативных ганглиев и нервов. Поскольку регуляторная функция ВНС обеспечивает приспособление организма к меняющимся условиям жизнедеятельности, полагается, что нарушения кровообращения связаны с состоянием нервной системы. Диабетическая невропатия nervi vasorum коронарных сосудов способствует дисфункции их тонических свойств, приводящих к нарушению кровоснабжения различных отделов миокарда. Функция нервной системы зависит, в свою очередь, от состояния кровообращения, обеспечивающей ее нормальное кровоснабжение. Наиболее чувствительными к гипоксии отделами ВНС являются гипоталамус и рецепторные окончания. Из соматических периферических нервных структур при гипоксии первыми гибнут чувствительные рецепторы. Диабетическая микроангиопатия vasa nevrorum, которые обеспечивают кровоснабжение структур нервной системы, может изменить метаболизм синусового узла, проводящей системы сердца и стать причиной развития нарушений ритма и проводимости [12, 29, 128, 140, 321, 166].

Сведения о влиянии кардиальной автономной невропатии на развитие электрической нестабильности миокарда противоречивы. Полагается, что усиление влияния парасимпатической нервной системы оказывает протекторный эффект по отношению к развитию тахиаритмий, и наоборот, усиление активности симпатического отдела ВНС оказывает аритмогенный эффект [122, 321]. В тоже время имеются данные, что прогрессирование кардиальной невропатии у больных СД вследствие дегенерации симпатических нервов приводит к состоянию аутосимпатэктомии, и "денервационной" гиперчувствительности миокарда к катехоламинам [21, 30, 69, 78, 205]. Несмотря на то, что пусковым моментом развития сосудистых осложнений при СД является гипергликемия, которая запускает каскад реакций, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии [130], на сегодняшний день не окончательно определено ее влияние на состояние ВНС.

Одним из методов, позволяющих оценить активность различных отделов ВНС, является изучение вариабельности ритма сердца [92]. Однако существуют противоречивые данные о прогностической роли показателей ВРС при диабетической невропатии [76]. При этом с дисбалансом автономной нервной системы при СД связано удлинение интервала Q-T, являющегося предиктором развития фатальных желудочковых аритмий [199, 324].

Вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения вклада СД в изменение показателей ВРС и их связи с состоянием процессов реполяриза-ции миокарда у больных ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствование диагностики нарушений вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым О

КОрОНарНЫМ СИНДрОМОМ И СахарНЫМ дИаиСТОМ ТИна.

Т I II 4 1111 ТТПП ТТТГ1 Г< /Л 11 А ТТТХГТ элдлчи иссльДивлшш

1. Изучить характер нарушений вегетативной регуляции сердца и нарушений реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом.

2. Сопоставить состояние вегетативной регуляции сердца и показатели^ отражающие реполяризапию миокарда у больных острым коронарным синдромом в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа.

3. Определить влияние диабетической невропатии, компенсации углеводного обмена, достижения целевого уровня глюкозы крови, стажа диабета на состояние вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

4. Оценить прогностическое значение изменения состояния вегетативной оегуляции сеодпа и показателей иеполяоизапии миокаода для диагностики

А А А •*• А ' развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Сопоставлены состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и показатели, отражающие рсполяризацию миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

2. Впервые установлено, что нарушения реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа ассоциируются со снижением симпатических влияний на сердце.

3. Показано, что острый коронарный синдром сопровождается снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедлением реполяризации миокарда.

4. Впервые выявлено, что наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда.

5. Впервые показано, что увеличение риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа наблюдается пои уменьшении значения LH/HF < 2.

А а>

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучение вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа позволяет оценивать риск развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения с момента поступления в стационар.

2. Снижение отношения LH/HF < 2 является маркером риска развития повторного ин<Ьаскта миокарда и касдиальной смеоти в течение года наблюде

-К. Jk А Л. я. Л. ния у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных острым коронарным синдромом наблюдается снижение парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедление реполяризации миокарда. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда.

2. Наличие диабетической невропатии и отсутствие достижения целевого уровня глюкозы крови (HbAic > 6,5%), сопровождаемое снижением преимущественно симпатических влияний на сердце на фоне замедления реполяризации миокарда, увеличивает риск развития неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

3. С целью оценки риска развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется использовать снижение мощности в диапазоне очень низких частот ( VLF) и отношения LF/HF.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ

Специальные методы исследования проводились на кафедре терапии педиатрического факультета .Ярославской государственной медицинском академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Павлов A.B., зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Кратнов А.Е.) под руководством доктора медицинских наук, профессора Кратнова А.Е. Набор больных в группы наблюдения проводился в кардиологических отделениях ЗАО "Санаторий имени В.В. Воровского" Ярославской области (директор Н.Ю. Кузнецова^ Дорожной клинической больницы "ОАО РЖД" на станции Ярославль (директор MC. Могутов).

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии. Результаты работы применяются в практической работе блока интенсивной терапии, кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы "ОАО РЖД" на станции Ярославль. Основные положения работы и результаты исследований доложены на: "Российском национальном конгрессе кардиологов" (г. Москва, 7 ноября 2008 г.) 7 ноября 2008 г.; "Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской наукю> посвященной 1000-летию г. Ярославля" (г. Ярославль, 21 апреля 2010г.) 21 апреля 2010г.; "Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» посвященной 70летию профессора A.A. Чумакова " (г. Ярославль, 18 апреля 2012г.) 18 апреля

Л AI

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 8 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. г < . 1 w

ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 343 источника, из них 95 отечественных и 248 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками и 1 схемой.

выводы

1. Острый коронарный синдром сопровождается снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце (уменьшение значений SDNN, TP, VLF, LP и HP) и замедлением реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTC тах И JTC щах)

2. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце (уменьшение значений LF и LF/HF) и замедлению реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTC тах, JTC тах, QTC тт, JTC тт), развитию безболевой ишемии миокарда, увеличению конечных размеров и объемов, уменьшению фракции выброса левого желудочка.

3. Более частое развитие неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа связано с наличием диабетической невропатии и отсутствием достижения целевого уровня глюкозы крови (HbAic > 6,5%), что сопровождается снижением преимущественно симпатических влияний на сердце (уменьшение значений VLF, LF, HF и LF/HF) на фоне замедления реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTcmax, JTcmax, QTcmin, JTcmm).

4. Увеличение стажа сахарного диабета сопровождается ростом частоты развития диабетической невропатии и максимальным уменьшением симпатических влияний на сердце (отношение LF/HF=3>,A ±2,1).

5. Нарушения реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа ассоциируются со снижением симпатических влияний на сердце (каноническая корреляция г = 0,36;р = 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется изучение вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа при стабилизации состояния с целью оценки риска развития неблагоприятного исхода.

2. В качестве маркера риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется рассматривать снижение отношения LH/HF < 2.