Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Аритмии сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарным диабетом (СД)

На правах рукописи

ШАПСИГОВА ОКСАНА АУЕСОВНА

АРИТМИИ СЕРДЦА И ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2005

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им.Х.М. Бербекова

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Шугушев Хасан Хаталовкч

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Курданов Хусейн Абукаевич

Ведущая организация - Московская медицинская академия

имени И.М. Сеченова

Защита состоится « 3/ » _2005г. в ^с<? ч. на

заседании диссертационного совета Д 212.076.01. в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета.

Автореферат разослан « » СЦ? 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Алаева М.Ж.

сШ096&

Актуальность вопроса. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной кардиологии. Это связано с тем, что постоянно увеличивается как число случаев ХСН, так и стоимость лечения данных больных (С.Н. Терещенко и соавт., 2000).

По данным Фрамингемского исследования распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляет 1% у населения в возрасте 50-59 лет, а с увеличением возраста ее распространенность растет, достигая 10% среди населения 80-89 лет и увеличиваясь в два раза каждое десятилетие (М. Galberisi, K.Anderson и соавт., 1999). Согласно результатам эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, проведенного на репрезентативной популяционной выборке Европейской части России, распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым стадиям заболевания составляет 2,3%, а легким в 4 раза больше - 9,4% (Ф.Т.Агеев, М.О.Даниелян и соавт., 2004г.) Основными причинами ХСН являются ИБС, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 20% всех больных с ХСН составляют больные с сахарным диабетом, и они относятся к наиболее тяжелой группе (Д. Соуэрс, М. Лестер, 1999). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных диабетом. Экспертная оценка распространенности сахарного диабета позволяет считать, что к 2010 году в мире будет насчитываться более 230 млн. больных сахарным диабетом, 80-90% которых составят больные диабетом 2 типа (A.A. Аракелянц, С.Г. Горохова, 2004г.). Рост заболеваемости сахарным диабетом стимулируется несколькими факторами, наиболее значимыми из которых считаются: общее старение населения развитых стран, сдвиг в сторону малоподвижного образа жизни, увеличение распространенности ожирения, что наблюдается как в развитых, так и развивающихся странах (S. Jacob, 2002). Во Фрамингемском исследовании было установлено увеличение частоты хронической сердечной недостаточности среди мужчин, страдающих диабетом в 4 раза, а среди женщин - в 8 раз (К.Но, J.Pinsky и соавт., 1993). Течение ХСН час-10 заканчивается внезапной аритмической смертью больного. По различным данным, от 20 до 40% больных умирает внезапно, без ухудшения клинического течения заболевания (J.Kjekshus, 1990). Иными словами, желудочковые аритмии могут быть причиной смерти у большого числа пациентов с симптомами выраженной ХСН даже при

рос. национальная

[.иг 'Ч^П-КА

(„l't.t.S'öjH'

209 СГк

адекватном контроле симптомов декомпенсации (В.Ю. Мареев, 1996). В патогенезе аритмий, развивающихся при сопутствующих нарушениях углеводного обмена, могут иметь значение, с одной стороны, увеличение количества циркулирующих катехоламинов, с другой, наличие кардиальной формы диабетической нейропагии с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, снижением вариабельности синусового ритма, что приводит к электрической нестабильности миокарда (Дедов И.И и соавт., 2003, А.А. Аракелянц, 2004).

Для оценки риска внезапной смерти наряду с применяющимися в течение длительного времени методиками (оценка эктопической активности желудочков, фракции выброса левого желудочка, наличия эпизодов ишемии миокарда, увеличения массы миокарда левого желудочка) в последнее время применяются неинвазивные электрокардиографические методы, позволяющие с высокой степенью достоверности оценить потенциальный риск развития фатальных аритмий. Одними из основных методик стратификации риска внезапной смерти признаны оценка поздних потенциалов желудочков, вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала Q - Т (И.В. Савельева и соавт., 1997; Г.Г. Иванов и соавт., 1998). В ряде работ подтверждена прогностическая значимость данных параметров у больных острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (И.В. Савельева и соавт.,1993; И.П. Татарченко и соавт.,1997; Х.Х. Шугушев, Л.С. Энеева, 2002; Х.Х. Шугушев, М.Г. Шурдумова, 2003; Т. Farrel и соавт., 1991; М. Zimmerman и соавт., 1997). В то же время, анализ структуры нарушений ритма сердца и вышеуказанных предикторов внезапной кардиальной смерти у больных с синдромом ХСН в сочетании с сахарным диабетом, а также их особенности при применении различных видов сахароснижающей терапии, освещен в литературе недостач очно полно. Имеющиеся данные носят разноречивый характер, что и послужило предпосылкой для выполнения данной работы.

Цель исследования: изучить влияние сахарного диабета 2 типа на структуру нарушений ритма сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности.

Задачи:

1. Изучить количественный и качественный состав нарушений ритма сердца у больных с синдромом хронической сердечной недос-

таточности в сочетании с сахарным диабетом и без нарушений углеводного обмена.

2. Оценить влияние сахарного диабета на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов, а также особенности спектрально-временных карт у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности.

3. Изучить показатели реполяризации миокарда желудочков у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета.

4. Исследовать временные и спектральные параметры вариабельности ритма сердца в обследуемых группах больных.

5. Сравнить показатели сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, реполяризации желудочков у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности и сахарным диабетом 2 типа, в зависимости от вида сахароснижающей терапии.

6. Проанализировать взаимосвязь изменения вышеуказанных показателей с параметрами ЭхоКГ и злокачественными нарушениями ритма.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием современных неинвазивных электрокардиографических методов проведено комплексное исследование нарушений ритма сердца, показателей вариабельности ритма сердца, реполяризации желудочков и сигнал-усредненной ЭКГ у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом, продемонстрировано отсутствие существенного влияния на них различных видов сахароснижающей терапии. Оценена прогнос: ическая значимость изучения показателей электрической нестабильности миокарда, показана их положительная корреляционная связь с опасными нарушениями ритма сердца у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом. Сформулированы критерии для риск-стратификации данной группы больных: дисперсия корригированного интервала С?Т (О'ГсП) более 75 мс, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса ОЯЯ (ЛМ840) менее 55 мкВ, наличие более 1 высокочастотного локального пика в конечной чаеж спектрально-временных карт желудочкового комплекса (033).

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные расширяют представление о негативном влиянии сахарного диабета на характер нарушений ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ, процессы реполяризации, параметры вариабелыю-

сти ритма сердца у больных с синдромом ХСН. Показана целесообразность применения комплекса неинвазивных электрокардиографических методов для выделения группы повышенного риска внезапной кардиальной смерти среди больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом с использованием следующих критериев: QRScD>75 мс. RMS 40 <55 мкВ, Q33 > 1.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с синдромом ХСН в сочетании с сахарным диабетом характеризуются неблагоприятными изменениями показателей сиг-нал-усредненной ЭКГ, нарастанием негомогенности процессов репо-ляризации желудочков, более выраженным снижением вариабельности ритма сердца и высокой частотой обнаружения опасных желудочковых аритмий в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена.

2. Негативные изменения параметров СУ-ЭКГ, спектрально-временных карт желудочкового комплекса, реполяризации желудочков, эхокардиографического исследования у указанных больных положительно коррелируют с увеличением частоты желудочковых аритмий высоких градаций.

3. Вид сахароснижающей терапии не оказывает существенного влияния на электрокардиологические показатели у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции с участием сотрудников кафедр госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, общественного здоровья и здравоохранения Кабардино-Балкарского государственного университета, кардиологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ Кабардино-Балкарской Республики (Нальчик, 18 января 2005 года). Основные результаты доложены на IV Российском конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, октябрь 2004 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику эндокринологического и кардиологического отделений городской клинической больницы №1 г. Нальчика и применяются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Структура диссертации и объем диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 99 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 106 больных с хронической сердечной недостаточностью 1-Ш функциональных классов по КУНА, находившихся на лечении в кардиологическом и эндокринологическом отделениях ГКБ № 1 г. Нальчика. Основную группу составили 76 больных с синдромом ХСН, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В данной группе в зависимости ог вида сахароснижающей терапии были выделены две подгруппы: 27 пациентов получали инсулин (комбинированная терапия простым и пролонгированным инсулином: Актрапид и Монотард, «Никомед»), 49 - препарат сульфонилмочеви-ны - глибенкламид (манинил, «Берлин-Хеми»). В группу сравнения вошли 30 больных с синдромом ХСН без сопутствующего сахарного диабета. Общая характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель ХСН +СД (п=76) ХСН (п=30)

Мужчин 34 (44,74%) 16 (53,33%)

Женщин 42 (55,26%) 14 (46,67%)

Средний возраст (лет) 61,33±9,07 62,03± 10,55

Давность ИБС (лет) 7,78± 12,69 11,78±20,59

Давность АГ (лет) 10,14±4,47 9,97±6,12

Длительность симптомов ХСН (лет) 4,53±2,35 4,87±3,45

ИМ в анамнезе 24 (31,58%) 10(33,33%)

Давность диабета (лет) 8,85±4,77 -

ХСН I ФК (п) 20 (26,32%) 8 (26,67%)

ХСН II ФК (п) 30 (39,47%) 12(40%)

ХСН III ФК (п) 26 (34,21%) 10(33,33%)

Хроническая сердечная недостаточность в обеих группах больных являлась осложнением ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. Функциональный класс (ФК) ХСН оценивался со-

гласно критериям Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA), с использованием теста 6 минутной ходьбы: I ФК ставился при прохождении больными за 6 минут дистанции в 426-550 м, II ФК - 301425 м, III ФК - 151-300 м. При проведении эхокардиографического обследования у всех больных выявлена систолическая и/или диасто-лическая дисфункция.

Диагноз сахарного диабета был выставлен на основании клини-ко-анамнестических данных, лабораторных показателей: гликемия натощак более 6,1 ммоль на литр, через два часа после еды - более 10,0 ммоль на литр. Больные основной группы находились в стадии декомпенсации углеводного обмена: уровень глюкозы натощак выше 6,0 ммоль на литр, после еды - выше 7,5 ммоль на литр, рекомендованных Европейской группой по политике диабета (1998-1999). Клиническая характеристика больных с различными режимами сахарос-нижающей терапии представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом в зависимости от вида сахароснижающей терапии

Показатель инсулин (п=27) глибенкламид (п=49)

Средний возраст 62,93±8,45 60,45± 10,21

Мужчин 9 (33,33%) 25 (51,02%)

Женщин 18 (66,67%) 24 (48,98%)

Давность СД 11,89±5,42 7,39±7,82

Давность ИБС 6,09±5,26 6,14±6,45

Давность АГ 12,5±6,25 13,8±4,19

ИМ в анамнезе 9 (33,33%) 15 (30,62%)

Подгруппы пациентов, получавших различные гипогликемиче-ские препараты, были сопоставимы по соотношению больных с различными ФК ХСН, уровню гликемии натощак и постпрандиальной гликемии.

Критериями исключения из исследования считались: наличие постоянной формы мерцательной аритмии, блокады ветвей пучка Ги-са, полной АВ-блокады, пороков сердца, диабетической нефропатии в стадии хронической почечной недостаточности, печеночной недостаточности, инфаркта миокарда в анамнезе в течение последних 6 месяцев, аневризмы желудочков сердца, нестабильной стенокардии, тяжелой анемии, других заболеваний эндокринной системы, болезней органов дыхания в стадии обострения. Больные не получали препаратов, которые могли бы влиять на кардиографические показатели (сер-

дечные гликозиды, антиаритмические препарата первой и третьей групп и др.).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «SIM 5000» фирмы BIOMEDIKA (Италия). Исследование проводилось в двумерном (В) и одномерном (М) импульсных режимах с частотой генератора ультразвуковых колебаний 3 Мгц. Визуализация структур сердца осуществлялась из апикального и парастернального доступов по длинной и короткой осям, в положении больного на левом боку и на спине. У всех больных определялись значения массы миокарда, индекса массы миокарда, конечно-систолического и конеч-но-диастолического объемов левого желудочка.

С целью определения характера, частоты, времени возникновения нарушений ритма сердца всем больным проводилось непрерывное 24-х часовое мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось на носимых мониторах «Кардио1ехника 4000» (Санкт-Петербург) с записью 3-х отведений ЭКГ - V4, Y (по Нэбу), V6 с использованием одноразовых электродов в первые два дня с момента поступления в стационар. Результаты считались пригодными для анализа при наличии участков артефактов длительностью не более 30 минут за сутки и 20 секунд непрерывно.

Регистрация, обработка и оценка сигнала для всех электрокардиографических исследований проводилась с помощью компьютерного кардиографа «KARDi» («Медицинские компьютерные системы», Россия). Запись производилась в состоянии покоя, в положении лежа, после 5-минутного отдыха на скорости 50 мм/сек. Для оценки процессов реполяризации во всех 12 отведениях стандартной ЭКГ производилось 3-х кратное измерение интервалов QT и JT вручную с последующим усреднением результата. Данные считались интерпретируемыми при наличии не менее восьми отведений, пригодных для проведения измерений (C.P.Day, J.M. McComb, 1990). Коррекция длительности интервалов (коррегированные QT (JT) - QTc (JTc)) проводилась по ЧСС с использованием формулы Базета: QTc=QT/(RR)/'. Дисперсия интервалов (QT, QTc, JT, JTc) определялась как разница между максимальными и минимальными значениями соответствующих интервалов.

Регисфация сигнал-усредпенной ЭКГ (СУ-ЭКГ) осуществлялась в ортогональных X, Y, Z отведениях по сис1еме Франка. Запись производилась в течение 5 минут. Усреднение кардиоциклов осуществлялось по волне QRS (для анализа желудочкового комплекса) и Р (для

аначиза предсердного комплекса). Усреднялось в среднем 200-300 кардиоциклов при частотах фильтрации двунаправленными фильтрами 40-250 Гц, исследование считалось пригодным для анализа при уровне остаточного шума, не превышавшем 0,8 мкВ.

Критерием обнаружения поздних потенциалов желудочков (ПГТЖ) считали наличие как минимум 2-х измененных показателей из 3-х: длительности фильтрованного комплекса QRS (QRSf) более 110 мс; последних 40 мс QRS-комплекса (LAS40) - более 38 мс; среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (RMS40) -менее 20 мкВ (Berbary, 1978, Breithardt, 1991). Критериями наличия поздних потенциалов предсердий (ППП) - 2-х из следующих 3-х показателей: длительности фильтрованного зубца Р (FiP) - более 129 мс; последних 5 мс фильтрованного зубца Р (LAS5) - более 33 мс; среднеквадратичной амплитуды последних 20 мс зубца Р (RMS20) - менее 1,8 мкВ.

При проведении спектрально-временного картирования (СВК) предсердного и желудочкового комплексов все анализируемое пространство было разделено на три частотных и временных диапазона Количество локальных пиков в соответствующих временных диапазонах подсчитывалось отдельно для каждой зоны.

Анализ временных и частотных параметров вариабельности сердечного ритма осуществлялся по 5-минутной записи ЭКГ. регистрировавшейся в состоянии полного покоя в горизонтальном положении. Анализировались следующие параметры: SDNN -стандартное отклонение всех R-R интервалов; RMSSD - квадратичный корень из среднего значения суммы квадратов разностей длительностей последова-1сльных R-R интервалов; VLF - спектральная мощность очень низких частот; LF - низких частот; HF - высоких частот; LF/HF - отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей.

Для анализа и оценки полученных результатов применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных ошибок (M-fcm). Достоверность разпичий между группами оценивалась при помощи непарного теста Стыоден та. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью критерия Пирсона Для определения степени взаимосвязи группы факторов с количест вом различных желудочковых аритмий был выполнен регрессионный анализ. При определении факторов, связанных с наличием желудочковых нарушений ритма высоких градаций использовался пошаговый

дискриминантный анализ. Различия считались достоверными при р<0,05. Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием электронных таблиц Excel фирмы Microsoft и пакета Statistika 5,0 фирмы StatSoft.

Полученные результаты и их обсуждение

Влияние сахарного диабета на качественный и количественный состав нарушений ритма сердца у больных с синдромом ХСН При проведении 24-х часового мониторирования ЭКГ отмечалась тенденция к увеличению частоты желудочковых аритмий в группе больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом по сравнению пациентами без диабета. Желудочковые экстрасистолы высоких градаций достоверно чаще регистрировались у больных основной группы (таблица 3). Частота обнаружения суправентрикулярных нарушений ритма сердца существенно не отличалась в обеих группах, но их среднее суточное количество у больных с синдромом ХСН и СД было значительно больше.

Таблица 3

Частота обнаружения и среднее количество нарушений ритма у обследованных больных

Показатель Количество больных Средняя частота нарушений ритма сердца в сутки

ХСН+СД (п=76) ХСН (п=30) ХСН+СД ХСН

Одиночная НЖЭ 58 (76,32%) 22 (73,33%) 551,33±263,18* 117,45±42,98

Парная НЖЭ 29 (38,16%) 10(33,33%) 58,62±29,47 2,8±4,26

НЖ тахикардия 20 (26,32%) 6 (20%) 8,15±7,04 2,33±0,38

Одиночная ЖЭ 41 (53,95%) 12(40%) 2134,2±485,18* 1361±738,11

ЖЭВГ 19(25%)* 4 (13,33%) 50,47±10,04* 13,0^-2,93

ЖТ ¡4(18,42%) 4 (13,33%) 2,5±0,23 3,0t0,49

Примечание: НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ - желудочковая экстрасистолия; ЖЭВГ - желудочковая экстрасистолия высоких градаций; ЖТ -желудочковая тахикардия; * - р <0,05 при сравнении с больными без сахарного диабета.

Сравнительный анализ результатов суточного ЭКГ-мониторирования у больных с синдромом ХСН в зависимости от ее функционального класса показал достоверное увеличение частоты желудочковых нарушений ритма при повышении ФК ХСН. Частота обнаружения наджелудочковых аритмий при нарастании тяжести

ХСН также имела тенденцию к увеличению, но полученные различия были статистически недостоверными При сравнении подгрупп с различными ФК в основной и группе сравнения достоверные отличия выявлены в подгруппах больных с III ФК ХСН: частота обнаружения желудочковых аритмий была достоверно выше при наличии СД (рисунок 1).

Рисунок 1

Частота обнаружения желудочковых аритмий высоких градаций у обследованных больных в зависимости от функционального класса ХСН

ФК I ФК II ФК III

Р<0,05

Полученные результаты сопоставимы с данными Л.Г.Стронгина и соавт. (2004), в исследовании которых прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца достоверно чаще встречались у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, чем без СД.

В основе возникновения нарушений ритма сердца у больных с синдромом ХСН и СД, вероятно, лежит повышение аритмогенного потенциала за счет подавления процессов гликолиза, накопления продуктов окисления жирных кислот, усиления симпатических, и снижения вагусных влияний, а также 1ипергрофии и фиброза миокарда с изменением геометрии полостей сердца и появлением очагов с замедленной электрической активностью (В.И. Маслюк, A.B. Недоступ и соавт., 1982; Р. Coumel, N. Johnson , 2002).

Таким образом, анализ характера и частоты нарушений ритма сердца у больных с синдромом ХСН в зависимости от наличия СД показал, что при сочетании ХСН с СД частота обнаружения желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций, а также эпизодов безболевой ишемии миокарда на ЭКГ достоверно выше, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена.

Показатели сигнал-усредиенной ЭКГ у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом При анализе показателей СУ-ЭКГ у обследованных, выявлено более выраженное ухудшение процессов деполяризации желудочков у больных с синдромом ХСН и СД по сравнению с группой без нарушений углеводного обмена, что выражалось в достоверном увеличении продолжительности фильтрованного комплекса рГ^ и последних 40 мс. СЖ^-комплекса (рисунок 2). По параметрам предсердного комплекса достоверных отличий в группах не выявлено.

Рисунок 2

Показатели СУ-ЭКГ желудочкового комплекса у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом

(ДОЗ!, мс 1_А840, мс ЯМ840, мкВ

^ Р<0,05

.Пациенты, принимавшие глибенкламид характеризовались некоторой тенденцией к ухудшению показателей деполяризации в сравнении с больными, получавшими инсулин, но выявленные различия не достигали степени статистической значимости.

Поздние потенциалы желудочков были обнаружены у 19 (25%) пациентов основной и у 6 (20%) - группы сравнения, из которых желудочковые аритмии высоких градаций регистрировались у 6 и 2 пациентов соответственно. Из 57 человек без ППЖ только у 7 (12,28%), при проведении суточного мониторирования ЭКГ обнаруживались желудочковые экстрасистолы высоких градаций, а у 87,72% больных подобные нарушения ригма не выявлялись. Следовательно, наличие ППЖ в нашем исследовании не сопровождалось достоверным увеличением обнаружения неблагоприятных желудочковых аритмий, но при их отсутствии нарушения ритма регистрировались значительно реже, что говорит об отрицательном прогностическом значении данного показателя.

Полученные результаты сопоставимы с данными У. 81К^1а, М.01иа (1996), в исследовании которых СУ-ЭКГ была выполнена у больных ИБС и ХСН в сочетании с сахарным диабетом. Длительность фильтрованного комплекса (ЗЫБ была достоверна больше при наличии сахарного диабета.

По сообщению Л.Г.Стронгина, К.Г.Корневой и соавт., (2004) ухудшение показателей СУ-ЭКГ желудочкового комплекса также было ассоциировано с более высокой частотой опасных нарушений ритма у больных ИБС и СД в сравнении с группой сравнения без СД.

Таким образом, наличие сахарного диабета у больных с синдромом ХСН сопровождается более выраженным нарушением процессов деполяризации желудочков. Это проявляется неблагоприятными изменениями показателей сигнап-усредненной ЭКГ: увеличением длительности фильтрованного комплекса (^ЯЯ и низкоамплитудных сигналов ГЛБ40, уменьшением квадрата амплитуды последних 40 мс желудочкового комплекса (11МБ40). Показатели деполяризации ухудшаются и по мере нарастания тяжести проявлений ХСН.

Спектрально-временное картирование желудочкового комплекса у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом

Количество пиков средних и высоких частот на всем протяжении желудочкового комплекса было больше у больных с синдромом ХСН и СД в сравнении с группой без сахарного диабета, различия по числу

локальных пиков в конечной и средней части комплекса ОЯЭ (023 и 033) достигали степени статистической значимости (023 - 2,50±2,12* и 1,71 ±0,77 соответственно; 033 - 2,0±1,09* и 1,0±0,0).

Высокочастотная локальная активность в конечной части желудочкового комплекса наряду с обнаружением поздних потенциалов желудочков отражает неоднородность процессов деполяризации в миокарде, которая может способствовать возникновению опасных нарушений ритма сердца.

Таким образом, у больных с синдромом ХСН при наличии СД отмечается более выраженная фрагментация волны возбуждения миокарда желудочков, чем у больных без диабета. Это проявляется повышением высокочастотной локальной активности в конечной и средней части желудочкового комплекса, что ассоциировано с повышенным риском возникновения опасных нарушений ритма.

Оценка влияния сахарного диабета на процессы реполяризации у больных с синдромом ХСН

При анализе процессов реполяризации у больных с синдромом ХСН в сочетании с СД отмечено достоверное увеличение длительности корригированных по частоте сердечных сокращений интервалов ОТ и Л\ Механизм увеличения корригированных интервалов ОТ (ГГ) в данном случае, видимо, обусловлен меньшими значениями интервала Я-Я на фоне повышения ЧСС у больных с синдромом ХСН и сопутствующим сахарным диабетом.

По продолжительности некорригированных интервалов ОТ и ГГ статистически значимых отличий не выявлено

Для количественной оценки негомогенности процессов реполяризации были проанализированы минимальные, максимальные и средние значения интервалов ОТ, ОТс, ГГ и ГГс, а также дисперсии этих интервалов - показателя, отражающего пространственную неоднородность реполяризации. Значения дисперсии интервалов ОТ и ОТс были достоверно больше у больных с синдромом ХСН при наличии СД (таблица 4).

Анализ дисперсии некорригированных и корригированных интервалов ОТ и Л' у больных с различными видами сахароснижающей терапии показал, что величина исследуемых показателей была несколько большей у больных, получавших глибенкламид. Данные различия не достигали степени статистической значимости (таблица 5).

Таблица 4

Дисперсия некорригированных и корригированных интервалов (^Т и Л у больных с синдромом ХСН в зависимости от наличия

сахарного диабета

Показатель ХСН + СД (11=76) XCH (n=30)

QTd, мс 74,73±3,40* 59,85±4,29

JTd, мс 112,01 + 1,12 92,42±6,75

QTcd, мс1'2 80,62+4,05* 62,15±4,58

JTcd, мс1" 115,22+12,65 101,2+25,73

Примечание * - р<0,05 при сравнении с больными без сахарного диабета

Таблица 5

Показатели дисперсии реполяризации у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом в зависимости от вида сахароснижаюшей терапии

Показатель Глибенкламид Инсулин Р

QTd, мс 77,56+3,83 69,66+6,58 0,269

JTd, мс 98,19+5,21 82,08+6,99 0,069

QTcd, мс"2 82,63+3,85 77,02+9,09 0,511

JTcd, мс " 107,92+5,49 88,65+8,32 0,077

Количество больных 49 27 1

Примечание: р - соответствующие коэффициенты достоверности

У больных с синдромом ХСН и СД в подгруппе с желудочковыми аритмиями высоких градаций значения дисперсии реполяризации были выше по сравнению с аналогичной подгруппой группы сравнения, статистически значимыми были различия по дисперсии интервалов QT и QTc (рисунок 3).

Сравнив полученные нами результаты с данными Х.Х. Шугуше-ва, Л.С. Энеевой (2002), изучавшими показатели реполяризации у больных с ХСН II и III ФК, можно отметить, что наличие сопутствующего СД у больных с синдромом ХСН сопряжено с ухудшением процессов реполяризации желудочков. Это проявляется увеличением корригированных интервалов QT и JT, а также их дисперсии.

Удлинение корригированного по ЧСС интервала QT (QTc) является показателем неравномерного распределения вегетативной иннервации в сердце при сахарном диабете и проявлением негомогенносж реполяризации, что может служить патологическим субстратом для

Рисунок 3

Дисперсия интервалов (^Т и <2Тс у больных с желудочковыми экстрасистолами высоких градаций в группах сравнения

QTd QTcd

& Р<0,05

возникновения нарушений ритма и внезапной смерти (P.Christensen, М. Gall и соавт., 2000).

Увеличение дисперсии реполяризации у больных с синдромом ХСН при наличии сопутствующего СД обусловлено, по-видимому, помимо поражения миокарда (гипертрофия, дилатация полостей сердца, ишемия, постинфарктный либо диффузный кардиосклероз и фиброз) метаболическими расстройствами, нарушениями микроциркуляции и автономной кардиальной нейропатией (M.Vegho, A.Chinagha и соавт., 2004).

Таким образом, наличие сахарного диабета у больных с синдромом ХСН сопровождается нарастанием неоднородности процессов реполяризации желудочков, что находит отражение на ЭКГ в виде увеличения дисперсии некорригированных и корригированных интервалов QT. Негомогенность реполяризации может служить предрасполагающим фактором для развития опасных нарушений ритма сердца, поэтому больных с синдромом ХСН в сочетании с СД можно отнести к категории повышенного риска развития опасных желудочковых аритмий.

Анализ влияния сахарного диабета на показатели вариабельности сердечного ритма у больных с синдромом ХСН Анализ вариабельности ритма сердца выявил ее снижение у всех обследованных больных с синдромом ХСН, которое было более выражено при сопутствующем сахарном диабете. Достоверно более низкими у больных с синдромом ХСН и СД были значения стандартного отклонения 11-11 интервалов, общей мощности спектра, мощности спектра в области очень низких частот (таблица 6).

Таблица 6

Показатели вариабельности ритма сердца у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом

Показатель ХСН +СД (п=76) ХСН (п=30)

БЭШ, мс 29,44 ±2,87* 50,96±7,92

ЯМК^О, мс 32,76±3,93 48,65±6,04

NN 50, % 20,52±3,99 38,90±7,99

pNN 50, % 11,66±2,47 15,06±3,5

Общая мощность, мс2 16227,14+969,88* 23278,35±2763,07

У1Л\ мс2 599,53 ±140,4* 3222,13±1786,23

ЬР, мс2 672,35±145,71 1001,61 ±235,79

мс2 760,82±233,82 110,52+194,42

1Л7НР 1,65+0,34 1,86±0,25

Примечание' * - р<0,05 в сравнении больными без сахарного диабета

В подгруппах больных с синдромом ХСН с желудочковыми нарушениями ритма сердца высоких градаций как временные, так и частотные характеристики ВРС также были достоверно ниже при наличии СД (таблица 7).

Таблица 7

Показатели вариабельности ритма сердца у больных ХСН с ЖЭ высоких градаций

Показатель ХСН + СД (п=19) ХСН (11=6)

мс 31,36±6,80* 72±3,08

ИЛ^О, мс 34,36±7,0* 86±5,89

NN50,% 15,0±5,23* 81,67±26,76

РО\У, мс2 15885,45±1886,73* 3003 8,33±2677,54

УЬР мс2 640,45±265,51 1844,67±323,28

ЬР мс2 937,82±3 82,06 1628,67±305,84

НРмс2 516,91±170,83* 341,73*607,96

ЬР/НР 1,36±0,30 4,77±0,04

Примечание *- р<0,05при сравнении с больными без сахарного диабета

При сравнении показателей ВРС у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом в зависимости от вида сахароснижающей терапии достоверных отличий не обнаружено.

В исследовании Н.С.Шитовой, A.A. Парыгина и соавт. (2002) у больных ИБС и ХСН I- II ФК в сочетании с сахарным диабетом 2 типа значения временных характеристик ВСР были также достоверно ниже по сравнению с пациентами без СД.

Временные показатели ВРС считаются наиболее чувствительными для ранней диагностики диабетической нейропатии (М. Stevens, D. Raffel, 1998). Что касается спектральных показателей, то характерными у больных СД по данным литературы являются низкие величины общей спектральной мощности в покое и отсутствие увеличения мощности LF в ортостазе (J. Purpia, К. Howorka, 2002), с чем коррелируют и полученные результаты. Уменьшение количественных значений показателей RMSSD и NN 50 по различным данным свидетельствует о снижении тонуса парасимпатической нервной системы (М. Esler (1992), J.Gill и соавт. (1992)), обеспечивающего «антиаритмическую» защиту.

Таким образом, проведенный анализ позволил прийти к заключению, что у больных с синдромом ХСН при наличии СД имеется более выраженный вегетативный дисбаланс по сравнению с пациентами без диабета. Это выражается в достоверном снижении временных и частотных показателей ВРС: стандартного отклонения R-R интервалов; квадратичного корня из среднего значения суммы квадратов разностей R-R интервалов и соотношения низкочастотных и высокочастотных компонентов спектра.

При проведении корреляционного анализа у больных с синдромом ХСН и СД обнаружена сильная прямая связь между наличием частых желудочковых экстрасистол и конечно-систолическим, конеч-но-диастолическим размерами левого желудочка (коэффициент корреляции 0,46 и 0,53 при р<0,05), конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами левого желудочка и частотой пароксизмов ЖТ (г=0,74 и 0,70 соответственно, р<0,05).

Кроме того, частота обнаружения ЖЭ высоких градаций положительно коррелировала с длительностью фильтрованною комплекса QRS (г=0,38), значениями дисперсии интервалов QT и QTc (г=0,57 и 0,62 соответственно, р<0,05), высокочастотными локальными пиками в конечной части желудочкового комплекса Q33 (г=0,26), ФК ХСН (г-0,39, р<0,05), уровнем постпрандиалыюй гликемии (г=0,23).

В заключение, для количественной оценки степени влияния различных факторов на возникновение опасных нарушений ри гма сердца был выполнен регрессионный анализ и сформулированы следующие критерии высокого риска их развития у больных с синдромом ХСН и СД: значение QTcD > 75 мс, RMS 40 < 55 мкВ, Q 33 > 1.

ВЫВОДЫ

1. У больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом желудочковые аритмии высоких градаций встречаются чаще чем без сахарного диабета: соответственно у 25% и 13.3%.

2. Сахарный диабет оказывает отрицательное влияние на процессы деполяризации миокарда желудочков у больных с синдромом ХСН, что проявляется неблагоприятными изменениями сигнал-усредненной ЭКГ и спектрально-временных карт желудочкового комплекса.

3. Больные с синдромом ХСН и сахарным диабетом характеризуются нарастанием негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена, что находит отражение на ЭКГ в виде более высоких значений дисперсии некорригированных и корригированных интервалов QT и JT, и может способствовать развитию опасных желудочковых аритмий.

4. У больных с синдромом ХСН и СД отмечается увеличение вегетативного дисбаланса, что проявляется более выраженным уменьшением значений временных и частотных параметров вариабельности ритма сердца, свидетельствующим о снижении тонуса парасимпатической нервной системы и увеличении симпатических влияний, в сравнении с пациентами без сахарного диабета.

5. Вид сахароснижающей терапии не оказывает существенного влияния на электрокардиологические показатели у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом.

6. Ухудшение показателей реполяризации желудочков, сигнал-усреднеппой ЭКГ, спектрально-временных карт желудочкового комплекса и эхокардиографических параметров у больных с синдромом ХСН при наличии СД положительно коррелирует с увеличением частоты опасных желудочковых нарушений ритма сердца.

7. Значения дисперсии корригированного интервала QT (QTcDj больше 75 мс'/2; среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс

QRS комплекса (RMS40) меньше 55 мкВ, более одного высокочастотного локального пика в конечной части (последние 30 мс) желудочкового комплекса (Q33) являются критериями высокого риска возникновения опасных желудочковых аритмий у данной категории больных.

Практические рекомендации:

1. Вольным с синдромом ХСН и сахарным диабетом целесообразно проведение комплексного неинвазивного исследования, включающего: 24-х часовое мониторирование ЭКГ, регистрацию СУ-ЭКГ, оценку показателей реполяризации желудочков и вариабельности ритма сердца с целью своевременной оценки риска развития опасных желудочковых аритмий.

2. При наличии значений: дисперсии корригированного интервала QT (QTcD) больше 75 мс"2; среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс QRS комплекса (RMS40) меньше 55 мкВ, более одного высокочастотного локального пика в конечной части (последние 30 мс) желудочкового комплекса (Q33) больные с синдромом хронической сердечной недостаточности и сахарным диабетом могут быть отнесены к ipynne высокого риска желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций.

Синеок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шапсигова O.A., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Нарушения ритма сердца у больных с сахарным диабетом в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. //От исследований к стандартам лечения: Тез. докл. Российский национальный конгресс кардиологов. -Москва, 2003. - С.350-351.

2. Шапсигова O.A., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Показатели реполяризации желудочков у больных с сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью. //Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. докл. Всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2003.-С.112.

3. Шапсигова O.A., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Вариабельность ритма сердца у больных с сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью. //Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации

больных: Сборник материалов. II Международная научно-практическая конференция. - Пенза, 2004. - С. 181.

4. Шапсиюва O.A. Особенности процессов реполяризации у больных сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью с различными режимами сахароснижающей терапии. //58-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 140.

5. Шапсигова O.A. Временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью. //Российская кардиология: от центра к регионам: Тез. докл. Российский национальный конгресс кардиологов. - Томск, 2004. - С. 534.

6. Шапсигова O.A., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Показатели СУ-ЭКГ желудочкового комплекса у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. //Российская кардиология: от центра к регионам: Тез. докл. Российский национальный конгресс кардиологов. - Томск, 2004. - С. 534.

7. Шапсигова O.A. Спектрально-временное картирование желудочкового комплекса больных с ХСН и сахарным диабетом. //Сердечная недостаточность 2004: Тез. докл. I общероссийский съезд. V ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2004. - С. 88.

8. Шапсигова O.A., Василенко В.М. Структура нарушений ритма сердца у больных с сахарным диабетом II типа и хронической сердечной недостаточностью с различными режимами сахароснижающей терапии. //Сердечная недостаточность 2004: Тез. докл. I общероссийский съезд. V ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2004. - С. 89.

Сдано в набор 24.02.2005. Подписано в печать 25.02.2005. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/,6. Бумага офсетная. Усл.пл 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 103.

Типография Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной академии

Лицензия ПД № 00816 от 18.10.2000 г.

г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

РНБ Русский фонд

2005-4 47127

Актуальность вопроса. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной кардиологии. Это связано с тем, что постоянно растет как число случаев ХСН, из-за увеличения продолжительности жизни, так и стоимость лечения данных больных [2, 89, 113, 122].

Результаты американских и европейских эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ХСН является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [15]. Так, по данным Фрамингемского исследования распространенность сердечной недостаточности составляет 1 % у населения в возрасте 50-59 лет, а с увеличением возраста ее распространенность растет, достигая 10% среди населения 80-89 лет [122]. Согласно итогам эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, проведенного на репрезентативной популяционной выборке Европейской части России, распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым и легким стадиям заболевания составляет 2,3% и 9,4% [2]. По данным того же Фрамингемского исследования частота ХСН удваивается каждое десятилетие. Общеизвестно, что основными причинами хронической сердечной недостаточности являются ИБС, артериальная гипертензия и сахарный диабет [89,90]. При этом значение сахарного диабета неуклонно возрастает [89]. По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных сахарным диабетом и каждые 10-15 лет число их удваивается. Экспертная оценка распространенности сахарного диабета позволяет считать, что к 2010 году в мире будет насчитываться более 230 млн. больных сахарным диабетом, 80-90% которых составят больные диабетом 2 типа [9,26,128,129]. Рост заболеваемости сахарным диабетом обусловлен различными факторами, наиболее значимыми из которых считаются: общее старение населения развитых стран, сдвиг в сторону малоподвижного образа жизни, увеличение распространенности ожирения, что наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах [10, 21,129]. Диабет является одним из ведущих факторов риска сердечнососудистых заболеваний [128,142,154]. Во Фрамингемском исследовании было установлено увеличение частоты хронической сердечной недостаточности среди мужчин, страдающих диабетом в 4 раза, а среди женщин - в 8 раз [122, 211]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 20% больных с ХСН составляют больные с сахарным диабетом, и они относятся к наиболее тяжелой группе [9]. В то же время, сердечнососудистые заболевания занимают одно из первых мест среди причин смертности у больных сахарным диабетом [113,123,128,129,133].

Течение ХСН часто заканчивается внезапной аритмической смертью больного [53,163,178]. Специальный анализ уровня годичной летальности и причин смертности при разных стадиях сердечной недостаточности позволил прийти к заключению, что от 20 до 40% больных умирает внезапно, без ухудшения клинического течения заболевания [53,178]. Иными словами, желудочковые нарушения ритма у очень большого числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью могут стать причиной смерти даже при адекватном контроле симптомов декомпенсации [В.Ю.Мареев, 1996]. При этом, вопрос о нарушениях сердечного ритма и проводимости при сахарном диабете, сочетающемся с ХСН, освещен в литературе недостаточно полно. В патогенезе аритмий, развивающихся на фоне нарушений углеводного обмена, по-видимому, имеет значение, с одной стороны, увеличение количества циркулирующих в крови катехоламинов, с другой, наличие кардиальной формы диабетической нейропатии с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, снижением вариабельности синусового ритма, что приводит к электрической нестабильности миокарда [9,120,125].

Для оценки риска внезапной смерти наряду с применяющимися в течение длительного времени методиками (оценка эктопической активности желудочков, фракции выброса левого желудочка, наличия эпизодов ишемии миокарда, увеличения массы миокарда левого желудочка) в последнее время применяются неинвазивные электрокардиографические методы, позволяющие с высокой степенью достоверности оценить потенциальный риск развития фатальных аритмий. Одними из основных методик стратификации риска внезапной смерти признаны: оценка поздних потенциалов желудочков, вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала - Т [66,69,85,98]. В ряде работ подтверждена прогностическая значимость данных параметров у больных острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом [37,38,87,97,99,106,110,114,117,121,124,150,185]. В то же время, анализ структуры нарушений ритма и вышеуказанных предикторов внезапной кар-диальной смерти у больных с синдромом ХСН в сочетании с сахарным диабетом, а также их особенностей при применении различных гипогликемиче-ских препаратов, освещен в литературе недостаточно полно, а имеющиеся данные носят разноречивый характер, что и послужило предпосылкой для выполнения данной работы.

Цель исследования: изучить влияние сахарного диабета 2 типа на структуру нарушений ритма сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности.

Задачи:

1. Изучить количественный и качественный состав нарушений ритма сердца у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности в сочетании с сахарным диабетом и без нарушений углеводного обмена.

2. Оценить влияние сахарного диабета на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов, а также особенности спектрально-временных карт у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности.

3. Изучить показатели реполяризации миокарда желудочков у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета.

4. Исследовать временные и спектральные параметры вариабельности ритма сердца в обследуемых группах больных.

5. Сравнить показатели сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, реполяризации желудочков у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности и сахарным диабетом 2 типа, в зависимости от вида сахароснижающей терапии.

6. Проанализировать взаимосвязь изменения вышеуказанных показателей с параметрами ЭхоКГ и злокачественными нарушениями ритма.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием современных неинвазивных электрокардиографических методов проведено комплексное исследование нарушений ритма сердца, показателей вариабельности ритма сердца, реполяризации желудочков и сигнал-усредненной ЭКГ у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом, продемонстрировано отсутствие существенного влияния на них различных видов сахароснижающей терапии. Оценена прогностическая значимость изучения показателей электрической нестабильности миокарда, показана их положительная корреляционная связь с опасными нарушениями ритма сердца у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом. Сформулированы критерии для риск-стратификации данной группы больных: дисперсия корригированного интервала (^Т ((^ТсО) более 75 мс, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса (ЗЯБ (11М840) менее 55 мкВ, наличие более 1 высокочастотного локального пика в конечной части спектрально-временных карт желудочкового комплекса (С>33).

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные расширяют представление о негативном влиянии сахарного диабета на характер нарушений ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ, процессы реполяризации, параметры вариабельности ритма сердца у больных с синдромом ХСН. Показана целесообразность применения комплекса неинва-зивных электрокардиографических методов для выделения группы повышенного риска внезапной кардиальной смерти среди больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом с использованием следующих критериев: QTcD>75 мс, RMS 40 < 55 мкВ, Q33 > 1.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с синдромом ХСН в сочетании с сахарным диабетом характеризуются неблагоприятными изменениями показателей сигнал-усредненной ЭКГ, нарастанием негомогенности процессов реполяризации желудочков, более выраженным снижением вариабельности ритма сердца и высокой частотой обнаружения опасных желудочковых аритмий в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена.

2. Негативные изменения параметров СУ-ЭКГ, спектрально-временных карт желудочкового комплекса, реполяризации желудочков, эхокардиогра-фического исследования у указанных больных положительно коррелируют с увеличением частоты желудочковых аритмий высоких градаций.

3. Вид сахароснижающей терапии не оказывает существенного влияния на электрокардиологические показатели у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции с участием сотрудников кафедр госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, общественного здоровья и здравоохранения Кабардино-Балкарского государственного университета, кардиологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ Кабардино-Балкарской Республики (Нальчик, 18 января 2005 года). Основные результаты доложены на IV Российском конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, октябрь 2004 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику эндокринологического и кардиологического отделений городской клинической больницы №1 г. Нальчика и применяются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Структура диссертации и объем диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 99 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом желудочковые аритмии высоких градаций встречаются чаще, чем без сахарного диабета: соответственно у 25% и 13,3%.

2. Сахарный диабет оказывает отрицательное влияние на процессы деполяризации миокарда желудочков у больных с синдромом ХСН, что проявляется неблагоприятными изменениями сигнал-усредненной ЭКГ и спектрально-временных карт желудочкового комплекса.

3. Больные с синдромом ХСН и сахарным диабетом характеризуются нарастанием негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена, что находит отражение на ЭКГ в виде более высоких значений дисперсии некорриги-рованных и корригированных интервалов ОТ и 1Т, и может способствовать развитию опасных желудочковых аритмий.

4. У больных с синдромом ХСН и СД отмечается увеличение вегетативного дисбаланса, что проявляется более выраженным уменьшением значений временных и частотных параметров вариабельности ритма сердца, свидетельствующим о снижении тонуса парасимпатической нервной системы и увеличении симпатических влияний, в сравнении с пациентами без сахарного диабета.

5. Вид сахароснижающей терапии не оказывает существенного влияния на электрокардиологические показатели у больных с синдромом ХСН и сахарным диабетом.

6. Ухудшение показателей реполяризации желудочков, сигнал-усредненной ЭКГ, спектрально-временных карт желудочкового комплекса и эхокардиографических параметров у больных с синдромом ХСН при наличии СД положительно коррелирует с увеличением частоты опасных желудочковых нарушений ритма сердца.

7. Значения дисперсии корригированного интервала ОТ (ОТсВ) больше 75 мс1/2; среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса (11М840) меньше 55 мкВ, наличие более одного высокочастотного локального пика в конечной части (последние 30 мс) желудочкового комплекса (С£33) являются критериями высокого риска возникновения опасных желудочковых аритмий у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с синдромом ХСН и сахарным диабетом целесообразно проведение комплексного неинвазивного исследования, включающего: 24-х часовое мониторирование ЭКГ, регистрацию СУ-ЭКГ, оценку показателей реполяризации желудочков и вариабельности ритма сердца с целью своевременной оценки риска развития опасных желудочковых аритмий.

2. При наличии значений: дисперсии корригированного интервала ОТ (С>ТсО) больше 75 мс1/2; среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса (ЯМ840) меньше 55 мкВ, более одного высокочастотного локального пика в конечной части (последние 30 мс) желудочкового комплекса (С)33) больные с синдромом хронической сердечной недостаточности и сахарным диабетом могут быть отнесены к группе высокого риска желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций.