Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Показатели проаритмического статуса у больных гипертонической болезнью и ИБС, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2

На правах рукописи

БАЙРАКОВА ЮЛИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ ПРО АРИТМИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИБС, АССОЦИИРОВАННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово -2009

□0348 Ю34

003481034

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательн< учреждении высшего профессионального образования «Кемеровск государственная медицинская академия федерального агентства здравоохранению и социальному развитию», в «Научно-исследовательсю институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний с клиник СО РАМН».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дуков Леонид Гаврилович

кандидат медицинских наук Старкова Людмила Андреевна

Ведущая организация:

Государственное учреждение высшего профессионального образован «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится « 25 » ноября 2009 г. в_часов на заседай

диссертационного совета Д 208.002.01 при Государственном образовательна учреждении высшего профессионального образования «Алтайск государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656099, г. Варна; проспект Ленина,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайскс государственного медицинского университета (656031, г.Барнаул, ; Папанинцев,126)

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Е.И. Буевич

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Внезапная сердечная смерть остается одной из актуальных проблем современной кардиологии, решение которой по-прежнему представляет значительные трудности. Известно, что основной причиной внезапной смерти являются желудочковые тахиаритмии (Джанашия П.Х., Могутова П.А., 2008). Выявление высокого риска развития электрической нестабильности сердца является ключевым фактором для своевременного прогноза развития потенциально опасных и угрожающих жизни желудочковых аритмий (Осипов А. И., Байтингер В.Ф., 2004).

Доказано, что артериальная гипертензия (АГ) с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, как и ишемия миокарда могут снижать проаритмическую чувствительность миокарда (Соколов С.Ф., Малкина Т.А., 2002; Оганов Р.Г., 2006,). Одним из проаритмических механизмов у такого рода пациентов является нарушение вегетативного гомеостаза, выявляемое посредством оценки вариабельности ритма сердца (ВРС). Известно, что усиление симпатических влияний на миокард и снижение парасимпатического тонуса предрасполагают к возникновению жизненно опасных аритмий (Белялов Ф.И.,2002; Palatini Р, 2009)

Наличие такой сопутствующей патологии, как сахарный диабет (СД), вносит свой негативный вклад в течение ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ вследствие развития диабетической вегетативной нейропатии, которая характеризуется нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как симпатических, так и парасимпатических (Schroeder Е., 2005; Boudina S. et.al., 2007). С момента появления клинических проявлений невропатии ожидаемая смертность пациентов в течение следующих 5 лет составляет 50 %. (Аракелянц А.А., 2004). Исходя из этого, выявление пациентов с диабетической вегетативной нейропатией, особенно на начальных этапах вегетативной дисфункции, важно для последующего наблюдения и лечения данной категории больных, в том числе профилактики развития аритмических осложнений (Pappachan J. М., Sebastian J., 2007). Однако до сих пор отсутствуют однозначные данные о механизмах проаритмического действия СД у пациентов с АГ и ИБС (Schmid Н., 2007; Witteles R., 2007).

\

В настоящее время изменение показателей ВРС и негомогенность процессов реполяризации признаны независимыми предикторами угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных ИБС и ГБ, (Кобалава Ж.Д., 2004), а вместе с тем использование данных подходов к пациентам с сопутствующим С Д для оценки проаритмического статуса требует уточнения.

Цель исследования

Оценка различных проаритмических факторов в развитии нарушений ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также с их сочетанием.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления нарушений ритма у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетаниях.

2. Выявить особенности вариабельности ритма сердца (ВРС), оценить продолжительность и дисперсию интервала С>Т у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетании.

3. Проанализировать взаимосвязь проаритмических факторов у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетаниях с основными клинико-функциональными характеристиками данных пациентов.

4. Оценить относительный риск развития желудочковых нарушений ритма (ЖНР), в том числе высоких градаций по Ьо\уп, среди пациентов различных групп.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что на основе комплексной клинико-функциональной оценки показателей суточного мониторирования АД, степени гипертрофии миокарда левого желудочка, вариабельности ритма сердца, негомогенности процессов реполяризации миокарда создан алгоритм выявления повышенного риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов как с изолированными гипертонической болезнью и ИБС, так и при их сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Доказано, что присоединение сахарного диабета к гипертонической болезни и ишемической болезни сердца повышает риск возникновения желудочковых

нарушений ритма, в том числе высоких градаций. Основными проаритмическими эффектами сахарного диабета являются повышение симпатических и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца, а также увеличение негомогенности процессов реполяризации миокарда

Для пациентов как с изолированной гипертонической болезнью, так и при сочетании с ИБС и сахарным диабетом повышение степени артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД (повышение среднесуточного САД и ДАД, дневного ДАД, ночного САД и ДАД), выявление суточного индекса АД «нон-диппер» и «найт-пикер» являются важными проаритмическими маркерами, поскольку ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца и увеличением продолжительности (уГсс!.

Практическая значимость исследования заключается в том, что изучен характер желудочковых аритмий, изменения ВРС у пациентов с ГБ и ИБС, ассоциированных с СД типа 2, а также у больных с сочетанием данных заболеваний. У больных кардиогенной патологией оценено отягощающее воздействие на данные показатели СД типа 2. Определены основные факторы и звенья механизмов возникновения желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Результаты исследования могут использоваться для скрининга, позволяющего оценить и снизить риск возникновения внезапной сердечной смерти у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с сочетанием ГБ и сахарного диабета частота ЖНР повышается. Наибольшее количество ЖНР выявляется у пациентов с ГБ в сочетании с ИБС и СД.

2. Нарушение вегетативной регуляции ритма сердца в виде повышения симпатических и снижения парасимпатических влияний, а также нарушение процессов реполяризации желудочков, оцененные дисперсией интервала ОТ, являются проаритмическими маркерами как у пациентов с изолированной АГ, так и при ее сочетании с ИБС и СД.

3. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), отсутствие ночного снижения артериального давления (АД) ассоциируются с повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний на ритм сердца, нарушением процессов реполяризации желудочков и являются проаритмическими маркерами.

Внедрение результатов в практику

Разработанный в результате исследования системный подход к оценке проаритмических факторов у больных гипертонической болезнью и ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 используется в лекционном материале до- и постдипломного преподавания кафедр факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО Кем ГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН».

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции (Иваново, 2003г.), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г.), I съезде кардиологов сибирского федерального округа (Томск, 2005г.),

Публикации

По теме работы опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, включает в себя введение, три главы основного материала (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована (22 таблицами и 6 рисунками). Указатель литературы содержит 202 источника, из них - 90 зарубежных.

Личный вклад

Анализ данных литературы данных по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 76 пациентов - мужчин в возрасте от 44 до 72 лет, средний возраст - 52,44±5,28 года. Больные были разделены на 4 группы. Первая группа была представлена больными, имеющими изолированный СД типа 2, без сердечно-сосудистой патологии и включала 7 человек, вторая группа - 23 больных с изолированной ГБ, третья группа -22 больных с ГБ и СД типа 2. Четвертая группа была представлена 24 пациентами, имеющими ГБ, ИБС в сочетании с СД.

Перед включением пациента в исследование на основании данных обследования определяли его соответствие критериям включения.

Критериями включения явились: мужской пол, возраст от 40 до 59 лет, индекс массы тела (ИМТ) не более 30 кг/м2; уровень АД при офисном измерении не более 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 0-1 стадии, но не более II функционального класса (ФК); при наличии ИБС - стабильная стенокардия не выше III ФК, отсутствие в анамнезе инфарктов миокарда; компенсация сахарного диабета - уровень НЬА1 % не выше 7,5%.

Критерии исключения: наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атаки; симптоматический характер АГ; наличие приобретенных или врожденных пороков сердца, первичной кардиопатии, обострений сопутствующих заболеваний, наличие в настоящее время и в анамнезе онкологических процессов; наличие по результатам дуплексного исследования стенотического поражения (более 50 %) экстракраниальных артерий, отказ больного от начала или продолжения исследования.

Пациенты подписывали информированное согласие на проведение обследований, протокол исследования одобрен Этическим комитетом Кемеровской Государственной Медицинской Академии.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, ИМТ, длительности анамнеза ГБ и СД, пациенты с СД по уровню гликемии и НЬА1.

У всех пациентов выполнялось стандартное общеклиническое и инструментальное обследование, включающее оценку суточной динамики АД и

ЭКГ с анализом временной ВРС и вычислением соответствующих коэффициентов (аппаратно - программный комплекс «Кардиотехника -04», Россия); ЭХО-КГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ( аппарат «Acusón Aspen», Япония).; проведение нагрузочных проб: велоэргометрии (стресс-системы «Schiller», Германия) (ВЭМ), чреспищеводной электростимуляции предсердий (аппарат «Биоток - ЭКСД - 01А», Россия). Кроме того, оценивали 100 комплексов QRS при короткосрочной записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с во II стандартном отведении QRS с анализом ВРС по P.M. Баевскому (1984г.) и определением продолжительности и дисперсиии интервала QT. Методом математической оценки вариабельности ритма сердца по коротким отрезкам ЭКГ по P.M. Баевского определяли основные параметры: Мода - Mo (мс); Амплитуда моды - Амо (%); ДХ (мс). Вычисляли индекс напряжения по формуле = АМо/2 (Мох ДХ). (Макаров Л.М., 2000). Оценку вариабельности процессов реполяризации осуществляли на основании показателей временного анализа, к которым относили: среднюю продолжительность интервала QT (в миллисекундах); дисперсию интервала QT - QT d (в миллисекундах). Для вычисления QTc использовали формулу Bazett.

Лабораторные методы включали определение в плазме крови уровня глюкозы, HbAI % , общего холестерина.

Обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программы STATISTICA 6.0. Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики. Ввиду того, что выборка отличалась от нормального распределения, использовались непараметрические методы статистики. Средние значения представлены в виде медианы и квартального отклонения (Me±Q). Разница показателей в двух группах оценивались при помощи критерия Манна - Уитни. Для выявления связи между изучаемыми величинами применялся корреляционный анализ по Спирмену. Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов достоверности корреляции и пошаговый регрессионный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05. (Реброва О.Ю., 2003; Ефимова М.Р., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение суточного мониторирования ЭКГ позволило установить, что с увеличением тяжести обследованных больных повышалась вероятность регистрации нарушений ритма, в том числе ЖНР высоких градаций по Lown. Наибольшее среднее количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) за сутки выявлено у пациентов с наличием ГБ+ИБС+СД (рис.1).

900 800 700 600 500 •400 ЭОО 200 100

Рисунок 1 - Среднесуточное количество желудочковых экстрасистол (по данным СМЭКГ) у пациентов различных групп

Наибольший процент пациентов с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций по Ьолта (III-V гр.) был зарегистрирован среди пациентов с ГБ в сочетании с ИБС и СД типа 2 - 45,83% (у 11 больных из 24), наименьший — у пациентов с изолированным СД — 14,28% (у одного человека из 7); среди пациентов с ГБ в сочетании с СД - у 31,81% (7 из 22 пациентов). Среди пациентов с изолированной ГБ у 4 из 23 (17,39%) выявлялись злохачественные ЖНР. Достоверные различия в частоте выявления ЖНР высоких градаций по Ьо\уп зарегистрированы между группой больных ГБ в сочетании с ИБС и СД типа 2 и группой с изолированной ГБ (р=0,04). Таким образом, сочетание ГБ, ИБС и СД типа 2 является закономерно наименее благоприятным в отношении выявления злокачественных нарушений ритма.

Наиболее очевидными проаритмическими механизмами у представленных групп пациентов являются нарушение вегетативной регуляции ритма сердца и процессов реполяризации, закономерно возникающее как при ГБ, ИБС, так и при развитии диабетической кардиопатии (Строгин Л.Г., 2005). Важным фоном развития нарушений ритма является и формирующаяся при артериальной гипертензии гипертрофия миокарда левого желудочка (Мычка В.Б., Чазова И.Е.,

ГБ+ИБС+СД ГБ+СД

2004). В связи с этим оценена роль каждого из указанных проаритмических факторов у обследованных групп пациентов.

Установлено, что показатель ИММЛЖ не имел достоверных различий у пациентов в группах с наличием ГБ. Повышение массы миокарда левого желудочка коррелировало с увеличением частоты регистрации ЖНР. Так, у пациентов с изолированной ГБ и сочетанием ГБ с СД коэффициент корреляции между ИММЛЖ и количеством ЖЭ за сутки составил 0,39 (р=0,06) и 0,73 (р=0,00) соответственно.

При анализе различий в значениях ИММЛЖ у пациентов с наличием и отсутствием ЖНР выяснено, что наличие нарушений ритма сердца ассоциируется с увеличением ИММЛЖ. У пациентов с ЖНР во всех группах выявлены большие значения ИММЛЖ в сравнении с пациентами без ЖНР с достоверными различиями в группе пациентов с ГБ в сочетании с ИБС и сахарным диабетом (р=0,01) и в группе пациентов с ГБ в сочетании с сахарным диабетом (р=0,01). Таким образом, наличие признаков гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов с изолированной ГБ, а также в сочетании с ИБС и СД является важным проаритмическим показателем. Увеличение массы миокарда сопровождается изменением электрофизиологических свойств кардиомиоцитов, что является основой для формирования нарушений ритма сердца (табл. 1)

Таблица 1 - Сравнительная характеристика ИММЛЖ (г/м2) у различных групп пациентов в зависимости от наличия, либо отсутствия ЖНР

Группы ИММЛЖ у ИММЛЖ у Р

пациентов с ЖНР пациентов без ЖНР

ГБ+ИБС+СД 162,93+14,02 158,46+13,73 р=0,01

ГБ+СД 153,80±15,4 148,79±13,04 р=0,01

ГБ 162,87±19,44 152,91±27,98 р=0,43

СД 143,69±22,51 - -

Выяснено, что наличие СД у пациентов с ГБ ассоциируется с повышением среднесуточных показателей АД. В целом у пациентов с наличием ЖНР показатели СМАД были хуже, чем у пациентов без ЖНР. Однако достоверные различия были получены только у пациентов в группах сочетанной патологии (ГБ+ИБС+СД и ГБ+СД), у пациентов с изолированной ГБ достоверных различий отмечено не было. Так, у пациентов группы ГБ+ ИБС+СД и пациентов с ГБ+СД

и наличием ЖНР выявлялись большие значения показателей СМАД по сравнению с пациентами без ЖНР соответствующих клинических групп. Подтверждением этому явились показатели анализа корреляции между средними значениями АД и количественной характеристикой ЖЭ у пациентов обследованных групп. Наиболее высокие показатели корреляционных связей выявлены в группах ГБ+СД и изолированной ГБ между ночным диастолическим АД (ДАД) и количеством ЖНР, а также в группе пациентов с изолированным СД между ночным систолическим АД (САД) и количеством ЖНР (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели анализа корреляции между показателями СМАД и количественной характеристикой ЖНР у всех групп пациентов

Группы больных Показатели (ЖАЛ ГБ+ИБС+СД ГБ+СД ГБ СД

Среднесуточное САД г=0,54 р=0,10 г=0,44 р=0,17 г=0,29 р=0Д7 г=0,32 р=0,15

Среднесуточное ДАД г=0,05 р=0,88 г=0,73 р=0,01 г=0,47 р=0,02 г=0,38 р=0,21

Дневное САД г=0,31 р=0,33 г=0,62 р=0,04 г=0,62 р=0,001 г=0,42 р=0,19

Дневное ДАД г=0,36 р=0,26 г=0,58 р=0,06 г=0,27 р=0,20 г=0,30 р=0,28

Ночное САД г=0,30 р=0,35 г=0,17 р=0,60 г=0,59 р=0,002 г=0,47 р=0,02

Ночное ДАД г=0,33 р=0,32 г=0,84 р=0,001 г=0,64 р=0,000 г=0,45 р=0,14

Таким образом, увеличение среднесуточных показателей АД, особенно в ночное время суток, ассоциируется с повышением среднесуточного количества ЖНР у всех групп пациентов, однако этот факт особенно значим при ассоциации ГБ и СД, а также при изолированных ГБ и сахарном диабете.

При анализе циркадного профиля АД внутри анализируемых групп оказалось, что наименее благоприятен суточный индекс АД у пациентов с наличием СД как в сочетании с ГБ и ИБС, так и изолированного. У пациентов данных группы максимально часто выявлялись профиль «нон-диппер», «найт-

пикер» как по САД, так и по ДАД и меньший процент суточного индекса «диппер». Таким образом, присоединение к артериальной гипертонии и коронарной болезни сердца такой патологии, как сахарный диабет, способствует недостаточному снижению АД в ночные часы, увеличению процента вариантов «нон-диппер». Наблюдаемое явление может свидетельствовать о том, что риск возникновения кардиоваскулярных осложнений среди пациентов с ГБ и лиц, страдающих ИБС, при присоединении такой патологии, как сахарный диабет, значительно возрастает. По данным настоящего исследования выяснилось, что суточный профиль «нон-диппер» и «найт-пикер» встречался на 26,57% чаще по САД и на 17,71% чаще по ДАД среди больных с ЖНР высоких градаций, в отличие от ЖНР низких градаций (рис. 2).

100% 90% 80% -70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

О овер-диппер, диппер ИМ нон-диппер, найт-пикер

с ЖНР 1-И гр

Рисунок 2 - Процент больных с ЖНР высоких градаций при различных суточных индексах: АД среди всех групп пациентов.

Таким образом, показатели СМАД являются важными составляющими в определении риска развития ЖНР. Более высокие значения суточного профиля АД, а также отсутствие адекватного снижения АД в ночное время повышает риск возникновения ЖНР. Данный факт наиболее справедлив для пациентов с наличием сопутствующего кардиоваскулярной патологии сахарного диабета.

Показатели ВРС свидетельствовали о наименее благоприятном фоне вегетативной регуляции у пациентов с наличием ГБ+ИБС+СД, а также ГБ+СД, т.е. сочетанной кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета. Так, у данных групп пациентов выявлены признаки преобладания симпатических и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца. У пациентов с

ГБ+ИБС+СД наблюдалось снижение основных показателей суточной ВРС: SDNN до 107,11±14,32мс; PNN50 до 4,94±1,31% и увеличение индекса напряжения регуляторных систем (ИНРС) до 559,53+119,62 ед. а в группе ГБ+СД - снижение показателя SDNN до 113,8 ±16,2 мс и увеличение ИНРС до 435,10+133,36 мс. Кроме того, анализ суточной ВРС, в отличие от параметров, полученных методом P.M. Баевского, показал такую закономерность и для пациентов с изолированным СД, не имеющих сопутствующей кардиоваскулярной патологии. Наиболее оптимальные значения анализируемых показателей регистрировались у пациентов с изолированной ГБ. Представленные факты свидетельствуют о том, что сахарный диабет может способствовать изменению ВРС, тем самым предрасполагая к развитию жизненно опасных аритмий.

Среди всех пациентов с ЖНР наибольшие проявления гиперсимпатикотонии и снижения парасимпатических влияний на ритм сердца были зарегистрированы при наличии комбинированной патологии (ГБ+ИБС+СД и ГБ+СД). При сравнении показателей ВРС внутри каждой из групп было обнаружено снижение всех показателей вариабельности у больных, имеющих ЖНР, в сравнении с больными, не имеющими ЖНР. Однако достоверные отличия были зарегистрированы у пациентов группы ГБ в сочетании с СД по величинам ИНРС (р=0,000), RMSSD (р<0,001), и PNN50 (р<0,001). Кроме того, у пациентов с ГБ+ИБС+СД наличие злокачественных ЖНР ассоциировалось с достоверным повышением ИНРС (р=0,04). (рис. 3).

12 3 4

3 ИНРСсЖНР ■ ИНРС без ЖИР

1 -ГБ+ИБС+СД

2- ГБ+СД

3- ГБ

4- СД

А

12 3 4

И вОМЫ.мссЖНР ■ ЗИМ, мс без ЖНР

1 -ГБ+ИБС+СД

2- ГБ+СД

3- ГБ

4- СД

Б

12 3 4 В РШ50, %СЖНР ■ Р^ 50, % без ЖНР

1-ГБ+ИБС+СД

2- ГБ+СД

3- ГБ

4- СД

В

Рисунок 3 (А, Б, В) - Показатели мс и РШ 50, %, ИНРС, ед у

больных с ЖНР и без них среди всех групп пациентов

Таким образом, анализ показателей ВРС вновь позволил выделить наименее благоприятную группу пациентов с гипертонической болезнью и ИБС, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2. Присоединение к артериальной гипертонии сахарного диабета типа 2 и коронарной болезни сердца способствует изменению показателей ВРС, является предпосылкой для развития жизнеугрожающих аритмий.

Проведенное исследование показало тесную связь между показателями ВРС и выраженностью гипертрофии левого желудочка, оцененной по ИММЛЖ. Так, у больных ГБ как с сопутствующими ИБС и СД, так и без них увеличение ИММЛЖ коррелировало с повышением ИНРС, снижением показателей 8Б№4 и РШ50 (табл. 3).

Таблица 3 - Показатели анализа корреляции между ИММЛЖ и основными значениями ВРС у всех групп пациентов

Группы ИНРС PNN50 SDNN

пациентов

ГБ+ИБС+СД г= 0,56 г =-0,55 г = -0,42

р = 0,004 р = 0,01 р = 0,04

ГБ+СД г= 0,43 г= -0,38 г = -0,31

р = 0,008 р = 0,021 р = 0,023

ГБ г =0,47 г = -0,17 г = -0,55

р =0,04 р = 0,42 р = 0,005

сд г = 0,60 г = -0,30 г = -0,10

р = 0,14 р = 0,49 р = 0,81

Данный факт подтверждает важную роль гиперсимпатикотониии в развитии и прогрессировании ГЛЖ.

Кроме того, выяснено, что гиперсимпатикотония ассоциируется с повышением АД, в том числе в ночное время. Зарегистрирована положительная корреляционная связь между ИНРС, с одной стороны, и ночным ДАД (г=0,77: р=0,007) и САД (г=0,76; р=0,009), с другой у пациентов с ГБ+ИБС+СД. Кроме того вьивлена отрицательная корреляционная связь между SDNN и среднесуточным ДАД в группах пациентов ГБ+ИБС+СД (г=-0,81; р=0,003) и ГБ+СД (г=-0,84; р=0,002).

Анализ показателей ВРС у обследованных пациентов с различными суточными профилями АД продемонстрировал, что во всех группах выявление суточного индекса «нон-диппер» и «найт-пикер» ассоциируется со снижением показателей ВРС. Однако наиболее низкие показатели SDNN выявлялись у пациентов в группах сочетанной патологии. Принимая во внимание известные факты о том, что снижение ВРС является важным предиктором развития аритмической смерти, можно думать, что самой опасной в плане выявления злокачественных нарушений ритма, а, соответственно развития внезапной смерти является группа пациентов с сочетанной патологией при выявлении суточных ритмов АД «нон-диппер» и «найт-пикер».

Оценка интервала QT может быть индикатором возможности развития опасных желудочковых аритмий и внезапной смерти (Pappachan J.M., Sebastian J., 2007). Выяснилось, что у пациентов в группах с коморбидными состояниями

(ГБ+ИБС+СД и ГБ+СД) продолжительность и дисперсия интервала ОТ и корригированных показателей была выше соответствующих значений пациентов с изолированными ГБ или СД. Сравнение пациентов с наличием и отсутствием ЖНР по показателям гомогенности процессов реполяризации выявило увеличение продолжительности интервала ОТ, его дисперсии, корригированного ОТ и ОТсс! у всех групп пациентов, имеющих ЖНР. Однако среди всех пациентов с ЖНР самыми неблагоприятными анализируемыми показателями явились параметры пациентов с ГБ+ИБС+СД. Близкие значения имели и пациенты с ГБ+СД (рис. 4).

"5та, " ота, спсь, оты,

мс с ЖНР мс без ЖНР мс с ЖНР мс без ЖНР 0 ГБ+ИБС+СД ■ ГБ+СД □ ГБ □ СД

Рисунок 4 - Продолжительность и дисперсия интервала ОТ у различных групп пациентов с ЖНР и без них

Анализ корреляции между значениями ИММЛЖ и ОТ сс! среди всех пациентов в целом продемонстрировал положительную связь между ИММЛЖ и С>Тс(1 среди пациентов с ГБ, это является подтверждением того, что морфологические изменения в миокарде в виде его гипертрофии предопределяют негомогенность процессов реполяризации, т.е. электрическую негомогенностью миокарда, и предрасполагает к развитию фатальных желудочковых аритмий.

Еще одним важным фактором, связанным с процессом негомогенности реполяризации, явился уровень АД, определяемый с помощью СМАД. Анализ корреляции между ОТсс! и показателями СМАД среди больных с изолированной и сочетанной ГБ позволили выявить положительную связь со среднесуточными, дневными и ночными значениями САД и ДАД (табл. 4).

Таблица 4 - Корреляционные связи между показателями СМАД, ИММЛЖ и <ЗТсс1, мс среди всех групп

Показатели СМАД, ГБ+ИБС+СД(1) ГБ+СД (2) ГБ (3) СД(4)

ИММЛЖ п=24 п=22 п=23 п=7

ИММЛЖ г =0,42 г =0,52 г =0,41 г =0,40

р=0,04 р=0,03 р=0,04 р=0,04

Среднесуточное г =0,97 г =0,80 г =0,31 г =0,19

САД р<0,001 р=0,004 р=0,14 р=0,58

Среднесуточное г =0,64 г =0,59 г =0,55 г =0,29

ДАД р=0,04 р=0,07 р=0,005 р=0,19

Дневное САД г =0,47 г =0,19 г =0,38 г =0,59

р=0,16 р=0,58 р=0,06 р=0,07

Дневное ДАД г =0,65 г =0,80 г =0,26 г =0,48

р=0,04 р=0,002 р=0,22 р=0,14

Ночное САД г =0,77 г =0,78 г =0,71 г =0,65

р=0,008 р=0,004 р<0,001 р=0,04

Ночное ДАД г =0,65 г =0,86 г =0,69 г =0,47

р=0,03 р<0,001 р<0,001 р=0,16

Выяснено, что у пациентов с изолированным СД, несмотря на отсутствие критериев АГ также выявлена положительная корреляционная связь между значениями СМАД и С?Т сс1, с достоверными значениями между ночным САД и С>Тсс1 (р=0,04), что, возможно, является проявлением диабетической кардиопатии, закономерно формирующийся у пациентов с СД.

Вычислен относительный риск возникновения ЖНР, в том числе высоких градаций по Ьолуп среди трех групп пациентов: ГБ+ИБС+СД, ГБ+ИБС и изолированной гипертонической болезни. Группа пациентов с изолированным сахарным диабетом не анализировалась в связи с ее малочисленностью. Принимая за единицу риск развития ЖНР у пациентов с изолированной ГБ относительный риск (ОР) развития ЖНР у пациентов с ГБ в сочетании с СД оказался равен 2,07; доверительный интервал ДИ [2,02; 2,11], а для пациентов с ГБ в сочетании с СД и ИБС - 2,69 [2,63; 2,74]. При этом ОР возникновения ЖНР для пациентов последней группы по отношению к пациентам ГБ в сочетании с СД оказался равен 1,29; ДИ [1,27; 1,3].

Для риска возникновения ЖНР высоких градаций ОР у пациентов с наличием ГБ+СД+ИБС по отношению к пациентам с изолированной ГБ составил 6,74; ДИ [6,32; 7,18], а для пациентов с ГБ+СД - 2,09; ДИ [1,94; 2,25]. При сравнении пациентов с ГБ+СД+ИБС с пациентами ГБ+СД ОР составил 3,02; ДИ [2,88; 3,16]. Таким образом, относительный риск как в целом ЖНР, так и ЖНР высоких градаций увеличивается от пациентов с изолированной ГБ, к группе пациентов с присоединением к ГБ СД и в последующем ИБС. Пациенты с наличием СД имеет в 2 раза больше вероятность развития желудочковых нарушений ритма, в том числе высоких градаций по Ьо\уп. Присоединение ИБС повышает вероятность выявления ЖНР еще дополнительно в 3 раза. Таким образом, сахарный диабет и ИБС являются независимыми факторами риска возникновения желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций.

Данные множественного регрессионного анализа, оценивающие влияние всех приведенных выше анализируемых показателей на количественную характеристику ЖНР позволили прийти к выводу о том, что частота ЖНР у обследованных пациентов коррелирует с показателями ВРС (ББЫМ, ИНРС и Р№150), среднесуточным и ночным значением ДАД, а также с показателями гомогенности процессов реполяризации (ОТсс! и ОТ). В данное уравнение регрессии не вошли значения ИММЛЖ, что, по - видимому является основание думать о том, что ИММЛЖ является лишь условием для реализации ЖНР, опосредованное изменением АД и нарушением вегетативной регуляции ритма сердца.

Ориентировочное уравнение линейной регрессии зависимости количества ЖНР для всех обследованных пациентов в целом: = -0,579 ББИМ (р<0,05)+0,434 среднесуточное ДАД (р=0,0001) +0,390 ИНРС (р=0,00002)+0,369 <}Тс(1 (р=0,003)-0,348 РШ50 (р=0,001)+0,327 ОТ (р=0,002) +0,310 ДАД ночь (р=0,009). Я2=0,762.

В том числе для ЖНР высоких градации ориентировочное уравнение = -0,983 8БШ (р<0,05)+0,724 ДАД день (р=0,0007)-0,436 РШ50 (р=0,03)+0,434 (}Тс1 (р=0,02) +0,321 ИНРС (р=0,01). 112=0,759.

Представленные в настоящем исследовании данные позволили прийти к заключению о том, что у всех групп пациентов выявляется ряд проаритмических факторов. Самая малочисленная группа пациентов с изолированным сахарным диабетом имела такие проаритмические факторы риска как отсутствие снижения АД в ночное время, негомогенность процессов реполяризации, снижение показателей суточной ВРС (ББШ, 8Б№15, 11М880, РЫЫ50). Наличие

изолированной ГБ также ассоциировалось с такими проаритмическими факторами риска как отсутствие снижения АД, особенно ночного, снижение показателя и увеличения ИНРС, негомогенность процессов

реполяризации, увеличение ИММЛЖ. Однако наименее благоприятно выявленное сочетание факторов риска имело место у пациентов с ГБ+ИБС+СД, а также у пациентов с ГБ+СД. В данных группах проаритмическими факторами риска явились: снижение показателей суточной ВРС Р№450),

увеличение показателя ИНРС, негомогенность процессов реполяризации, отсутствие среднесуточного снижения АД, особенно в ночное время, преобладания суточного профиля «нон-диппер», «найт-пикер».

Таким образом, по мере присоединения к ГБ таких заболеваний как СД и ИБС повышается вероятность регистрация у пациентов ЖНР, в том числе высоких градаций по Ьои'п. Основными механизмами, реализующими у данных пациентов ЖНР, являются, повышение симпатических и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца. Кроме того, морфологическая гетерогенность миокарда, закономерно формирующаяся при его гипертрофии, опосредует электрофизиологическую, что, в конечном итоге, определяет высокую вероятность развития у данных пациентов внезапной смерти. Представленные в настоящей исследовании данные должны лечь в основу формирования эффективных индивидуализированных мер профилактики ВС у пациентов с ГБ и СД.

Выводы

1. У пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом в 2 раза чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы по сравнению с пациентами с изолированным СД, и на 30 % выше по сравнению с больными с изолированной ГБ. Наибольшее количество желудочковых экстрасистол, в том числе злокачественных, выявлено у пациентов с наличием ГБ и ИБС в сочетании с СД.

2. У всех групп пациентов - как с наличием изолированных заболеваний, так и с их сочетанием наличие желудочковых нарушений ритма ассоциируется с повышением симпатических, снижением парасимпатических влияний на ритм сердца и увеличением всех показателей, характеризующих негомогенность процессов реполяризации миокарда. Для пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ИБС и сахарным диабетом характерно наиболее выраженное снижение вариабельности ритма сердца, а также нарушение процессов

реполяризации миокарда по сравнению с больными ГБ в сочетании с СД и изолированными ГБ и СД.

3. Наличие гипертрофии левого желудочка, оцененное индексом массы миокарда, повышение степени артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД (повышение среднесуточного САД и ДАД, дневного ДАД, ночного САД и ДАД), выявление суточного индекса АД «нон-диппер» и «найт-пикер» являются важными проаритмическими маркерами, поскольку ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца и увеличением продолжительности корригированной дисперсии интервала QT.

4. Относительный риск развития ЖНР у пациентов с ГБ в сочетании с СД по сравнению с больными изолированной ГБ равен 2,07; а риск злокачественных ЖНР - 2,09. Присоединение ИБС повышает относительный риск развития ЖНР до 2,69, а злокачественных - до 6,74.

Практические рекомендации

1.Среди пациентов с гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также их сочетаниях для выделения групп повышенного риска возникновения желудочковых нарушений ритма необходимы следующие исследования: 1) проведение ЭХО-КГ, с вычислением ИММЛЖ; 2) суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВРС, и вычислением соответствующих коэффициентов; 3) короткосрочная запись ЭКГ с анализом ВРС по P.M. Баевскому и вычислением показателей гомогенности реполяризации QTd, QTc, QTcd; 4) суточное мониторирование АД с оценкой средних показателей ночного, дневного, среднесуточного АД и определением суточного индекса АД.

2. Наличие ГЛЖ, оцененное индексом массы миокарда левого желудочка (более 140 г/м2), а также показатель SDNN - менее 107 мс, QTd - более 0,040 мс; QTc - более 0,34 мс; QTcd - более 0,037 мс, ИНРС более 200 ед, патологических индексов АД - «найт-пикер» и «нон-диппер», уровень ночного САД более 115 мм рт ст, ночного ДАД - более 65 мм рт ст. являются критериями высокого риска возникновения желудочковых аритмий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Характеристика проаритмического статуса больных с гипертонической болезнью, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2 /С.А. Смакотина, Ю.В. Байракова, О.Л. Барбараш и др.//Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2005. - N3. - С.60-64.

2. Оценка эффективности агониста имидазолиновых рецепторов-рилменидина у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с сахарным диабетом /С.А. Смакотина, Ю.В. Байракова, О.Л.Барбараш и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - N3(2) - С.37-42.

3. Характеристика вегетативного статуса у больных гипертонической болезнью, ассоциированной сахарным диабетом /С.А. Смакотина, Ю.В. Байракова, О.Л. Барбараш и др. // Сахарный диабет и патология сердечнососудистой системы: материалы Ш Всероссийского диабетологического конгресса. - М„ 2004. - С.319.

4. Проаритмический статус больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом / С.А.Смакотина, Ю.В. Байракова, ОЛ.Барбараш // Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал», 2005, т.20, N 2. Материалы I съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. - С.202-203.

5. Динамика качества жизни и клинико-функциональных характеристик у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с сахарным диабетом на фоне приема агониста имидозалиновых рецепторов - альбарела. / С.А.Смакотина, Ю.В. Байракова, О.Л.Барбараш // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т.З, N4. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С.450-451.

6. К вопросу о лечении артериальной гипертонии, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2 у пожилых женщин с ожирением / С.А. Смакотина, О.Ю. Сотникова, Ю.В. Байракова и др. // Артериальная гипертензия — возрастные аспекты: материалы Всероссийской конф. - Иваново, 2003. - С. 144145.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ПНМК - приходящее нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМЭКГ - суточное мониторирование электоркардиограммы

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧПЭС - чреспищеводная электорстимуляция

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

НЬА1 % гликированный гемоглобин

- процент Ш1 50 от общего количества последовательных пар 50,% интервалов ЯЯ.

С>Тс - корригированный интервал ОТ

ОТс<1 - корригированная дисперсия интервала ОТ

ОТё - дисперсия интервала ОТ

КМЗББ - квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов Ш1.

8В1чГМ, - стандартное отклонение величин интервалов Я-Я в течение

мс суток.

- среднее значение стандартных отклонений по всем 5-ти минутным участкам, на которые поделен период наблюдения.

Актуальность работы. Внезапная сердечная смерть (ВСС) в современной кардиологии остается одной из проблем, решение которой по-прежнему представляет значительные трудности. Известно, что основной причиной внезапной смерти (ВС) являются желудочковые тахиаритмии (ЖТА) [80]. Выявление высокого риска развития электрической нестабильности сердца является ключевым фактором для своевременного прогноза развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий [23].

Доказано, что артериальная гипертензия (АГ) с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), как и ишемия миокарда, могут снижать проаритмическую чувствительность миокарда [87,62]. Одним из проаритмических механизмов у такого рода пациентов является нарушение вегетативного гомеостаза, оцениваемое посредством вариабельности ритма сердца (ВРС). Известно, что усиление симпатических влияний на миокард и снижение парасимпатического тонуса предрасполагают к возникновению жизненно опасных аритмий [11,168].

Наличие такой сопутствующей патологии, как сахарный диабет (СД), вносит свой негативный вклад в течение ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии вследствие развития диабетической вегетативной нейропатии, которая характеризуется нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как симпатических, так и парасимпатических. [119,184]. С момента появления ее клинических проявлений ожидаемая смертность в течение следующих 5 лет составляет 50 % [6]. Исходя из этого выявление пациентов с диабетической вегетативной нейропатией, особенно на начальных этапах вегетативной дисфункции, важно для последующего наблюдения и лечения данной категории больных, в том числе профилактики развития аритмических осложнений [122].

9 '

Однако до сих пор отсутствуют однозначные данные о механизмах проаритмического действия сахарного диабета у пациентов, как с изолированным сахарным диабетом, так и при наличии АГ и ИБС [183,199].

В настоящее время показатели вариабельности ритма признаны независимым предиктором угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью [44], а вместе с тем и среди пациентов с сахарным диабетом использование вариабельности ритма сердца для оценки прогноза требует уточнения.

Целью настоящего исследования явилась оценка вклада различных проаритмических факторов в развитие нарушений ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления нарушений ритма у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетаниях.

2. Выявить особенности вариабельности ритма сердца, оценить продолжительность и дисперсию интервала С>Т у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетании.

3. Проанализировать взаимосвязь проаритмических факторов у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетаниях с основными клинико-функциональными характеристиками данных пациентов (параметрами суточного мониторирования электрокардиограммы (СМЭКГ), артериального давления (СМАД), показателями эхокардиографии (ЭХО-КГ), метаболическим статусом).

4. Оценить относительный риск развития желудочковых нарушений ритма (ЖНР), в том числе высоких градаций по Ьошп, среди пациентов различных групп.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что на основе комплексной клинико-функциональной оценки показателей суточного мониторирования артериального давления, степени гипертрофии миокарда левого желудочка, вариабельности ритма сердца, негомогенности процессов реполяризации миокарда создан алгоритм выявления повышенного риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов как с изолированными гипертонической болезнью и ИБС, так и при их сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Доказано, что присоединение сахарного диабета к гипертонической болезни и ишемической болезни сердца повышает риск возникновения желудочковых нарушений ритма, в том числе высоких градаций. Основными проаритмическими эффектами сахарного диабета являются повышение симпатических и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца, а также увеличение негомогенности процессов реполяризации миокарда

Для пациентов, как с изолированной гипертонической болезнью, так и при сочетании с ИБС и сахарным диабетом повышение степени артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления (повышение среднесуточного систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), дневного ДАД, ночного САД. и ДАД), выявление суточного индекса АД «нон-диппер» и «найт-пикер» являются важными проаритмическими маркерами, поскольку ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца и увеличением продолжительности (^Тсс!.

Практическая значимость данного исследования заключается в том, что изучен характер желудочковых аритмий, изменения вариабельности ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и ИБС, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2, а также у больных с сочетанием данных заболеваний. У больных кардиогенной патологией оценено отягощающее воздействие на данные показатели СД типа 2. Определены основные факторы и звенья механизмов возникновения желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Результаты исследования могут использоваться для скрининга, позволяющего оценить и снизить риск возникновения внезапной сердечной смерти у данной категории пациентов.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции (Иваново, 2003г.), III Всероссийском-диабетологическом конгрессе (Москва, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г.), I съезде кардиологов сибирского федерального округа (Томск, 2005г.),

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов даже с изолированными сахарным диабетом и гипертонической болезнью регистрируются желудочковые нарушения ритма сердца. У пациентов с сочетанием ГБ и СД частота регистрации ЖНР повышается. Наибольшее количество ЖНР выявляется у пациентов с ГЪ в сочетании с ИБС и СД.

2. Нарушение вегетативной регуляции ритма сердца в виде повышения симпатических и снижения парасимпатических влияний на ритм сердца, а также нарушение процессов реполяризации желудочков, оцененное дисперсией интервала С)Т, являются проаритмическими» маркерами как у пациентов с изолированной АГ, так и при ее сочетании с ИБС и СД:

3. Увеличение индекса массы миокарда? левого желудочка, отсутствие ночного снижения артериального давления (АД) ассоциируются с повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний на ритм сердца, нарушением процессов реполяризации желудочков и являются проаритмическими маркерами.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом в 2 раза чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы по сравнению с пациентами с изолированным сахарным диабетом, и на 30 % выше по сравнению с больными с изолированной гипертонической болезнью. Наибольшее количество желудочковых экстрасистол, в том числе злокачественных, выявлено у пациентов с наличием ГБ и ИБС в сочетании с СД.

2. У всех групп пациентов - как с наличием изолированных заболеваний, так и с их сочетанием наличие желудочковых нарушений ритма ассоциируется с повышением симпатических, снижением парасимпатических влияний на ритм сердца и увеличением всех показателей, характеризующих негомогенность процессов реполяризации миокарда. Для пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ИБС и сахарным диабетом характерно наиболее выраженное снижение вариабельности ритма сердца (снижение значений ББЭДТЧ и Р№\[50, увеличение ИНРС), а также нарушение процессов реполяризации миокарда: увеличение показателей С>Тс1, С)Тс и С>Тсс1 по сравнению с больными ГБ в сочетании с СД и изолированными ГБ и СД.

3. Наличие гипертрофии левого желудочка, оцененное индексом массы миокарда, повышение степени артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД (повышение среднесуточного САД и ДАД, дневного ДАД, ночного САД и ДАД), выявление суточного индекса АД «нон-диппер» и «найт-пикер» являются важными проаритмическими маркерами, поскольку ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца и увеличением продолжительности ()Тс<1

4. Относительный риск развития ЖНР у пациентов с ГБ в сочетании с СД по сравнению с больными изолированной ГБ равен 2,07; а риск злокачественных ЖНР - 2,09. Присоединение ИБС повышает относительный риск развития ЖНР до 2,69, а злокачественных - до 6,74.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Среди пациентов с гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также их сочетанием для выделения групп повышенного риска возникновения желудочковых нарушений ритма необходимы следующие исследования: 1) проведение ЭХО-КГ, с вычислением ИММЛЖ; 2) суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВРС, и вычислением соответствующих коэффициентов; 3) короткосрочная запись ЭКГ с анализом ВРС по P.M. Баевскому и вычислением показателей гомогенности реполяризации QTd, QTc, QTcd; 4) суточное мониторирование АД с оценкой средних показателей ночного, дневного, среднесуточного АД и определением суточного индекса АД.

2. Наличие ГЛЖ, оцененное индексом массы миокарда левого желудочка г\ более 140 г/м ), а также показатель SDNN - менее 107 мс, QTd - более 0,040 мс; QTc - более 0,34 мс; QTcd - более 0,037 мс^ ИНРС более 200 ед, патологических индексов АД - «найт-пикер» и «нон-диппер», уровень ночного САД более 115 мм рт ст, ночного ДАД — более 65 мм рт ст. являются критериями высокого риска возникновения желудочковых аритмий.