Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти на функцию нижнеальвеолярного нерва у пациентов с сочетанными деформациями челюстей

На правах рукописи

Заякин Ярослав Алексеевич

«Влияние сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти на функцию нижнеальвеолярного нерва у пациентов с сочетанными деформациями

челюстей»

14.01.14. - Стоматология 14.01.17- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

I ь МАП 2014

Москва, 2014

005549409

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Набиев Фархад Хабибович

Официальные оппоненты:

Караян Арутюн Суренович - д.м.н., профессор кафедры пластической хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Никитин Александр Александрович - д.м.н., профессор, руководитель клиники, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится «19» июня 2014 г. в «10» часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан « 16 » мая 2014 Ученый секретарь Диссертационного совета:

к.м.н.

И.Е.Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность

Врожденные и приобретенные деформации зубо-челюстной системы, проявляющиеся в виде деформации прикуса, одна из самых широко распространенных патологий челюстно-лицевой области.

Лечение такой категории пациентов ранее основывалось на применении остеотомии ветви или тела нижней челюсти внеротовым доступом. При этом в послеоперационном периоде у больных наблюдалось наличие рубцов в подчелюстной области, онемение зубов, нижней губы (Forseil К., 2004, С. Кап, М. Abe, 2006).

Развитие высоких технологий в медицине позволило хирургам перейти к более эстетическим методам хирургических операций на верхней и нижней челюстях, не оставляющих следов хирургического вмешательства на коже пациентов (J. Hatch, С. Phillips, 2009).

Одним из самых популярных методов остеотомии на нижней челюсти является методика сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти по Obwegeser-Dal Pont, осуществляемая внутриротовым доступом (S. Jääskeläinen, P. Brennanf, G. Smith; M. Karagoz, M. Miyazaki, A. Mehmet, 2009).

Характерной особенностью проведения операции является непосредственный контакт остеотомированных фрагментов с нижнечелюстным каналом, в котором проходит нижнеальвеолярный нерв.

В мировой литературе достаточно хорошо освещены вопросы техники проведения операции, фиксации костных фрагментов, но при этом имеются множество сообщений о возникновении нейросенсорных нарушений у пациентов в послеоперационном периоде, которые возникают у 35-54% пациентов (R. R. Lemke, J. D. Rugh, J. Van Sickels, 2007).

В литературе встречаются единичные публикации, где освещается анализ повреждений нижнеальвеолярного нерва после проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, в которых ведутся диспуты о методах фиксации костных фрагментов, об анатомических

особенностях строения нижней челюсти (Сирак В.А., 2006, Ерокина Н. Л., 2008, Nakagawa К., 2001, Ueki К., Takatsuka S., 2007).

Практически, большинство исследователей отмечают, что для выявления причин повреждений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти необходимо объективно исследовать функцию нижнеальвеолярного нерва, выявить факторы риска, возможные повреждающие факторы (Ylikontiola К., 2010, Wang L., 2011).

Проведенный анализ литературы показал, что в настоящее время недостаточно освещены вопросы диагностики и функции нижнеальвеолярного нерва в до- и послеоперационном периодах, частично отражены анатомические особенности нижнечелюстного канала и прохождения нижнеальвеолярного нерва (НАН). Недостаточно освещен анализ повреждающих факторов и методов профилактики осложнений после повреждения нижнеальвеолярного нерва.

Отсутствие опубликованных работ по обобщению, систематизации, организации по группам риска, комплексной диагностике до и после оперативного вмешательства, разработанных методов профилактики осложнений и сокращения сроков реабилитации пациентов после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти позволяют сделать вывод об актуальности выбранной для диссертационного исследования темы.

Изучение теоретических и практических материалов по рассматриваемому вопросу показало, что исследование, направленное на решение проблемы снижения травматизации нижнеальвеолярного нерва, является весьма актуальным.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей, за счет разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития нарушений функции нижнеальвеолярного нерва, вследствие его

травмы, возникающей в ходе остеотомии нижней челюсти. Задачи исследования

1. Определить частоту нарушений функции нижнеальвеолярного нерва, возникающей при проведении остеотомии нижней челюсти у больных с сочетанными деформациями челюстей на основе архивного материала.

2. Изучить топографо-анатомические особенности расположения нижнеальвеолярного нерва у пациентов с различными видами аномалий нижней челюсти на основании данных трехмерной реконструкции мультиспиральной компьютерной томографии и интраоперационого визуального наблюдения.

3. Усовершенствовать методику проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти для снижения риска повреждения нижнеальвеолярного нерва и внедрить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска повреждений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти.

4. Исследовать изменения функционального состояния нижнеальвеолярного нерва до и после проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти по традиционной и усовершенствованной методике при помощи электронейрографии нижнеальвеолярного нерва и электроодонтодиагностики.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий направленных на ускоренное восстановление функции нижнеальвеолярного нерва.

Научная новизна

Научная новизна диссертационного исследования подтверждается рядом положений, содержащихся в работе, а именно:

Разработан метод моделирования на ЗБ-реконструкции положения HAH после перемещения костных фрагментов нижней челюсти и определения точек фиксации;

Впервые применена усовершенствованная методика сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти с учетом топографо-анатомических особенностей HAH у пациентов с несимметричными сочетанными

деформациями челюстей с использованием пьезохирургической пилы, сплит-сепараторов и расщепителя Смита;

разработан и предложен к внедрению в клиническую практику комплекс субъективных методов исследования: исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности, анкетирование; и объективных: мультиспиральная комьютерная томография в трехмерном режиме, электронейрография HAH через мигательный рефлекс и электроодонтодиагностика, - методы диагностики состояния HAH у пациентов с сочетанными деформациями челюстей до операции и на разных сроках после операции;

выявлены и научно обоснованы повреждающие факторы и факторы риска, увеличивающие травматизацию HAH интраоперационно. Практическая значимость

Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что разработанный комплекс современных диагностических мероприятий при планировании и подготовке больного к операции с учётом топографо-анатомических особенностей нижнечелюстного канала позволил выявить факторы риска и повреждающие моменты при проведении сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, разработать оптимальный план оперативного лечения, создать условия для профилактики возможных осложнений.

Усовершенствованный метод хирургического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей позволил повысить эффективность хирургического лечения и предупредить возникновение повреждающих факторов во время хирургического лечения.

Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволил максимально сократить сроки восстановления нижнеальвеолярного нерва после проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти.

Научные положения выносимые на защиту

1. Разработанный комплекс клинико-диагностических мероприятий для обследования пациентов с сочетанными деформациями челюстей позволяет определить положение НАН относительно кортикальных пластин нижней челюсти, положение НО и особенности ветви нижней челюсти, разработать оптимальный план хирургических мероприятий и дать достоверную оценку лечения в послеоперационном периоде.

2. Использование планирования хирургического вмешательства на 3(1-реконструкции нижней челюсти позволяет дифференцировать пациентов и определить план проведения хирургического лечения по усовершенствованной методике.

3. Усовершенствованная методика проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти у пациентов с сочетанными деформациями челюстей позволяет добиться функциональных и эстетических результатов и провести полное восстановление функции нижнеальвеолярного нерва за 6 месяцев после проведенного хирургического лечения

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования успешно применяются в клинической практике в отделении челюстно-лицевой хирургии и врожденных дефектов и деформаций ЧЛО и эктопротезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научной конференции ЦНИИС и ЧЛХ (18 октября 2012 года), на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (12-14 декабря 2012г. ), на XXIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (22 - 24 апреля 2013 года).

Апробация диссертации проведена 26 сентября 2013 года на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: реконструктивной

хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения врожденных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, отделения анестезиологии и реаниматологии, отделения экспериментальной и клинической имплантологии, отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения функциональной диагностики, отделения хирургической стоматологии, отделения ортодонтической стоматологии, рентгенологического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК. Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст изложен на 117 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, иллюстрирован 23 рисунками. Список литературы содержит 149 литературных источника, из них 33 отечественных и 116 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

По даным архива были проанализированы 102 истории болезней пациентов с сочетанными деформациями челюстей, находившимися на стационарном лечении в ЦНИИС и ЧЛХ. Наибольшее количество обращений отмечалось среди женщин в возрастной группе 20-29 лет.

Таблица 1

Данные о нарушении чувсвителъности

После операции

Функция НАН В течение 1мес. 6 мес. 1 год

Нормальная 12% 32% 52%

Изменённая 88% 68% 48%

По результатам опроса и анализа медицинской документации определили,

что в подавляющем большинстве клинических случаев отмечалось изменение функции HAH на разных сроках после операции, и в среднем составило 68% случаев (таблица 1).

Общая характеристика клинического материала

Результаты клинической работы основаны на результатах наблюдений 52 пациентов с сочетанными деформациями челюстей, для устранения которых была применена сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти с остеотомией верхней челюсти.

Пациенты находились на лечении в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ». Среди пациентов было 16 мужчин и 36 женщин в возрасте от 18 до 47 лет. Самая многочиленная категория пациентов (29 человек) представлена возрастной группой 20-29 лет.

Из 52 пациентов всем проводилась остеотомия верхней челюсти, 49 -двусторонняя сагиттальная плоскостная остетомия нижней челюсти, 3 -односторонняя сагиттальная плоскостная остетомия нижней челюсти, также дополнительно 6 пациентам была выполнена редукционная гениопластики, и 4 - аугментационная гениопластика.

В зависимости от методики проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти (СПОНЧ) пациентов разделили на 2 рабочие группы:

I. Пациенты, которым производили СПОНЧ по традиционной методике (27 пациентов).

И. Пациенты, которым производили СПОНЧ по усовершенствованной

методике (25 пациентов). Методы исследования

Всем пациентам проводилось стоматологическое и общесоматическое обследование, включающее осмотр лечащим хирургом, терапевтом, анестезиологом. При этом особое внимание уделялось исследованию сердечнососудистой и дыхательной системам, проводились общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, реакция

Вассермана, исследования на ВИЧ, HCV, Hbs Ag. Так же проводилось ортодонтическое лечение с применением несъемной и съёмной ортодонтической техники в до- и послеоперационном периоде. Выполнялась фотосъёмка пациентов до операции, через 6 и 12 месяцев после операции.

Анкетирование пациентов

За основу взята анкета No. А03.007 Oxford Applied Qualitative Research Ethics Committee, Англия.

Каждый пациент использовал схематическое изображение лица и ротовой полости, схематически обозначал проблемные по своим ощущениям области. Это индивидуально позволяло визуализировать области, объем сенсорных нарушений и позволяло акцентировать проведение проб для поверхностной чувствительности.

Анкетирование проводилось на различных сроках: до операции, спустя 2 недели, 3, 6 и 12 месяцев. Это позволило оценить длительность восстановительного периода и ощущения самого пациента. Исследование поверхностной чувсвительности.

Исследование чувствительности проводили путем нанесения соответствующих, одинаковых по силе раздражителей на симметричные участки лица больного: для определения болевой чувствительности - острием иглы, тактильной - осторожным прикосновением тупым ее концом. Температурная чувствительность проверяется аналогично: прикладыванием к коже на несколько секунд пробирок с горячей (40—50°) и холодной водой (не выше 25°).

Рентгенологические методы исследования

Всем пациентам на этапе первичной диагностики и в послеоперационном периоде (1-12 мес.) выполнялась ортопантомография и телерентгенография на аппарате ПМ 2002 СС (фирма «Планмека», Финляндия). Так же проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) исследование на компьютерном спиральном томографе Somatom Sensation 40 (Siemens AG,

Medical Solutions, Gmbh). Исследование осуществляли до операции и спустя 3-6 месяцев и 1 год после операции. На этапе предоперационной подготовки МСКТ позволило провести анализ анатомических структур лицевого скелета, положение нижнечелюстного отверстия, выполнить планирование оперативного вмешательства на 3d модели с визуализацией перемещаемых костных фрагментов, выбором зон фиксации и конечного результата; в после операционном периоде исследование служило контролем проведенного хирургического лечения, позволяло качественно оценить полученный результат и его стабильность. В программной среде на персональном компьютере PC выполняли трехмерное моделирование нижнечелюстного канала на основе 3040 реформатных срезов во фронтальной плоскости. На 3d реконструкции нижней челюсти определяли уровень нижнечелюстного отверстия, протяженность канала, его извитость, толщину, уровень прохождения относительно кортикальных пластинок и корней зубов; на послеоперационном этапе - оценить степень и качество консолидации костных фрагментов, степень деформации нижнечелюстного канала вследствие перемещения костных фрагментов и качество фиксации титановыми винтами.

Электронейромиография нижнеальвеолярного нерва через мигательный рефлекс.

Исследование позволяет определить время прохождения электрического импульса по нервным волокнам и определить степень повреждения нерва. Проводилось на аппарате Синапсис (НПФ «Нейротех», Россия). Мигательный рефлекс записывается поверхностным электродом, помещенным на круговую мышцу глаза билатерально. Регистрируется сокращение мышц в ответ на электростимуляции ветвей тройничного нерва (рисунок 1). Электрический импульс проходит по чувствительным волокнам нижнеальвеолярного нерва до тригеминального ядра в варолиевом мосту, где переключался на моторные нейроны ветвей лицевого нерва, проходя по височной ветви к круговой мышце глаза. Интенсивность стимуляции постепенно увеличивали с 3-5 мА до 10-20 мА и добивались стабильного ответа. Мигательный рефлекс записывается

одновременно с двух сторон. Этот метод считается чувствительным, но в зависимости от характера повреждения HAH может вообще не давать ответ в раннем послеоперационном периоде. Электрический сигнал фиксировался электромиографом; в программе стимуляции отражались в виде графика, содержащим Rl, R2, R3 ответы, характеризовавшиеся амплитудой и латентностью. Задержка в латентности R1 -компонента наблюдается при поражениях, вовлекающих периферические нервы, а задержка в латентности R2-K0Mn0HeHTa проявляется при поражениях, вовлекающих тригеминальный комплекс на уровне ствола мозга. Поэтому для нас информативным показателем служил R1 ответ. Исследование проводили до операции и спустя 3, 6 месяцев и 12 месяцев после операции.

Рисунок 1. Схема прохождения электрического импульса. Электроодонтодиагностика

Метод позволяет по степени электровозбудимости пульпы зуба судить о повреждении нерва. Исследование выполняли на аппарате ИВН-01 Пульптест-про, Россия. Определялись электропотенциалы с моляров и премоляров нижней челюсти с обеих сторон для изучения повреждения HAH. Электроодонтодиганостика (ЭОД) выполнялось до операции и спустя 3, 6 месяцев и 12 месяцев после операции. Методы хирургического лечения

Сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти по традиционной методике проводилась с использованием бор-машины, набора боров и фрез,

i.orbicularis oculi

п. alveolaris inferior

реципрокной пилы, с расщеплением нижней челюсти с помощью долот разных размеров.

При проведении сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти по усовершенствованной методике с целью устранения повреждающих факторов распил кортикальной пластинки нижней челюсти выполнялся пьезохирургической пилой NSK VarioSurg (Япония) в импульсном режиме по программе «bone» на частоте 28-32кГц, расщепление выполнялось расщепителем Смита (Smith Ramus Separator 12 mm, Martin Gmbh) и сплит сепараторами (Smith Sagittal Split Separators, Martin Gmbh). Перемещение фрагментов выполняли по заданным параметрам на основе 3D реконструкции нижней челюсти. Фиксацию выполняли титановыми минивинтами бикортикально с учетом нового положения HAH по предварительно отмеченным точкам фиксации, полученным при моделировании операции в 3D реконструкции.

Статистическая обработка полученных данных проведена вычислением средней ошибки, среднеквадратичного отклонения, средней вероятности отклонения, межгрупповое сравнение проведено с использованием критерия Стьюдента. Анализ позволял оценить эффективность лечения по разным методикам.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При обработке архивного материала обнаружилось, что в большинстве случаев нет упоминаний о состоянии HAH после расщепления нижней челюсти на фрагменты. После операции не фиксировались жалобы на снижение чувствительности в области нижней губы, подбородка, тела нижней челюсти, и слизистой оболочки преддверия полости рта, не отслеживалась функция HAH на отдаленных сроках после операции, отсутствовало описание тактики лечебно-профилактических мероприятий.

Анатомо-клиническое исследование, выполненное по данным МСКТ, показало расположение нерва следующим образом: нижнечелюстной канал (НК) разделен на 3 зоны: от входа до 2-3 моляра (1 зона), область 1 моляра (2

зона), от 2 премоляра до выхода из подбородочного отверстия (3 зона). По отношению НК к кортикальной пластинке образовали 3 группы расположения НК: изолированный, контактный, замещенный.

В 1 зоне нерв преимущественно проходил изолированно в средней трети -56,71% случаев, в верхней трети -22,47% случаев, в нижней — не встречалось. Помимо, встречалось контактное расположение НК к лингвальной кортикальной пластинке в средней трети -24,61% случаев и верхней трети -10,7% случаев (рисунок 2).

контактно изолированно

Рисунок 2. Расположение нижнечелюстной канал в 1 зоне тела нижней челюсти.

Во 2-й зоне: НК преимущественно, проходил изолировано в средней трети 38,52% случаев и верхней трети 31,03% случаев, контактно лингвально в средней трети 23,54% случаев. Также прохождение в нижней трети изолировано 14,98% случаев, контактно лингвально 8,56% и буккально 7,49% случаев, замещенный буккально 4,28% случаев; в средней - замещенный 9,63% и контактный буккально 5,35%; в верхней - изолировано 1,07% случаев, лингвально контактный 1,07% и замещенный 1,07% (рисунок 3).

средняя треть; 57%

контактно

лингвально

верхняя треть; 11%

лингвально средняя треть; 25%

треть; 22%

1%

■ изолированно верхняя треть

■ изолированно средняя треть

контактно лингвально верхняя треть

■ контактно лингвально средняя треть

изолированно нижняя треть

■ контактно лингвально нижняя треть

■ щечно нижняя треть

■ замещенно щечно нижняя треть

Рисунок 3. Расположение нижнечелюстной канал во 2 зоне тела нижней челюсти.

В 3 зоне: преимущетсвенно в средней трети изолированно 43,87% случаев и контактно 34,24% случаев. Отмечались в нижней трети изолировано 15,12% случаев, лингвально контактно - 5,35% и замещенный — 3,21% случаев, в средней замещено лингвально - 8,56%, в верхней замещено лингвально -5,35% случаев (рисунок 4).

изолированно средняя треть

- контактно лингвально средняя треть изолированно нижняя треть

■ замещен щечно нижняя треть контактно лингвально нижняя треть

Рисунок 4. Расположение нижнечелюстной канал во 3 зоне тела нижней челюсти.

При исследовании различных видов зубо-челюстной системы мы выявили, что расположение нижнечелюстного отверстия (НО) было не одинаковым у всех пациентов. Так мы выявили, что у больных с недоразвитием вертикального размера нижней челюсти, НО располагалось низко, толщина

ветви и тела нижней челюсти было намного шире, чем у других пациентов, что давало нам возможность проведения горизонтального распила ветви нижней челюсти выше НО, устраняя при этом риск повреждения HAH в ходе операции. При проведении операции у пациентов с высоким расположением НО факторы риска встречались значительно больше. У больных с макрогнатией, где имелся высокий вертикальный размер нижней челюсти, мы выявили высокое расположение НО. В виду того, что ростковая зона челюсти находиться в области ветви, то у таких пациентов отмечали истончение костной ткани выше НО (рисунок 5), что не позволяло проводить горизонтальный распил выше НО.

Рисунок 5. Высокое расположение нижнечелюстного отверстия на 3(1-реконструкции нижней челюсти.

В таких случаях горизонтальный распил выполнялся ниже НО. Часто такие особенности встречались у женщин, отмечали уменьшение толщины кортикальной пластинки, что создавало факторы риска, такие как, возможность перелома нижней челюсти в области ветви, или невозможность проведения горизонтального распила ветви нижней челюсти выше НО. У пациентов с несимметричными сочетанными деформациями челюстей (СДЧ) мы наблюдали такие характерные особенности расположения НО в 34,5% случаев. На увеличенной стороне нижней челюсти выявляли высокое расположение НО, на малой стороне нижней челюсти низкое положение. При наличие данных факторов риска было оправдано использование усовершенствованного метода

сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти для снижения, в некоторых случаях исключения, влияния данных факторов на травматизацию HAH.

На основе анализа результатов лечения пациентов, прооперированных по традиционной методике СПОНЧ, данных МСКТ лицевого скелета в 3d режиме, данных функциональных методов диагностики выделены возможные факторы, увеличивающие травматизацию HAH, разделенные на 3 группы: механические, химические, физические.

Механические - это использование боров, фрез, сверл, титановых винтов, прямых и изогнутых долот, и образующиеся при расщепление костные отломки.

Химические - использование перекиси водорода, как гемостатическое средство при кровотечении из расщепленных костных фрагментов.

Физические - вследствие перемещения костных фрагментов может происходить растяжения нерва, образовываться петля, и компрессия нерва.

Ведущим клиническим проявлением со стороны HAH после ортогнатической операции на нижней челюсти являлась потеря чувствительности. Пациенты предъявляли первые жалобы на 2-5 сутки после операции, что мы связывали с развитием послеоперационного отёка. По прошествии 1 месяца после операции отмечали возникновение покалывания, чувства «движения» в проблемных зонах. После этого обращали внимание на восстановление тактильной, болевой, температурной чувствительности от периферийных зон иннервации к зонам близким к центральной линии тела.

По данным ЭОД контрольные показатели до операции варьировались в интервале 5-7 мкА, на сроке 3 месяца после операции произошло увеличение показателей электровозбудимости в 8-9 раз и достигали от 44,24±2,91 мкА до 47,76±2,91 мкА, в зависимости от исследуемого зуба; на сроке 6 месяцев после операции отмечалось увеличение показателей в 3-4 раза, что составило от 18,46±1,73 мкА до 23,61±4,34 мкА; на сроке 12 меяцев после операции данные приближались к дооперационным, но были увеличены в 1,5 раза и составили от

9,2±0,75 мкА до 11,96±1,2 мкА. Четкой зависимости между нарушением электровозбудимости определенного зуба и скоростью восстановления электровозбудимости не выявлено.

После выполнения ЭОД пациентам, которым была проведена операция по усовершенствованной методике, получены следующие результаты: показатели состояние пульпы зубов, спустя 3 месяца после операции, больше контрольных в 3-4 раза (от 17,16±1,07 мкА до 22,08±1,46 мкА); при исследование в 6 месяцев после операции показатели электровозбудимости были увеличены в 1,5 раза (от 7,84±0,34 мкА до 8,76±0,57 мкА). На сроке 12 месяцев после операции данные в группе, прооперированных по усовершенствованной методике соответствовали дооперационным и составляли от 4,8±0,28 мкА до 5,63±0,38 мкА.

На примере данных 36 зуба в обеих группах (таблица 2), спустя 3 месяца после операции: при вероятности 95%, в группе, прооперированных по традиционной методике, средний результат составил от 39,24 мкА до 51,16 мкА, а с вероятностью 99,7%, - от 36,27 мкА до 54,13 мкА; среди пациентов, прооперированных по усовершенствованной методике, результаты были, с вероятностью 95% от 15,51 мкА до 21,16 мкА, а с вероятностью 99,7% — от 14,09 мкА до 22,57 мкА. В группе, прооперированных по усовершенствованной методике, средняя ошибка меньше, что говорит о более стабильном результате исследования. Средний результат в группе, прооперированных по традиционной методике, при вероятности 95% больше 39,26 мкА, а в группе, прооперированных по усовершенствованной методике, меньше 21,16 мкА. Это говорит о том, что усовершенствованная методика операции эффективна более, чем на 25,2% с вероятностью 95%; и эффективней более чем на 25,7% с вероятностью 99,7%. Среди пациентов, прооперированных по традиционной методике, доверительные границы составили 47,76±5,83 мкА; по усовершенствованной - 19,38±2,24 мкА. Результаты достоверно отличаются в 2,5 раза (р<0,05). На сроке 12 месяцев после операции эффективность в группе, прооперированных по

усовершенствованной методике составила более 16,5% при вероятности 95%, и более 15,9% с вероятностью 99,7%.

Таблица 2

Результаты ЭОД зубов.

Зуб ЭОД, мкА

До После операции

операции

3 мес 6 мес 12 мес

Группа, проперированных по традиционной методике

36 7,76±2,55 45,2±2,91 18,46±1,73 9,42±0,91

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Группа, проперированных по усовершенстовованной

методике

36 5,92±0,51 18,3±1,41 8,28±0,63 5,34±0,38

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

При выполнении мигательного рефлекса результаты в группе, прооперированнах по традиционной методике показывают увеличение латентности импульса. Достоверная задержка сигнала (р<0,05) в данной группе через 3 месяца после операции в 2 раза больше, чем при дооперационном исследовании; в 6 месяцев после операции показатели на 50% лучше по сравнению с предыдущими. К 12 месяцам после операции время прохождения импульса незначительно выше дооперационных (таблица 3).

Таблгща 3

Результаты электронейрографии HAH через мигательный рефлекс в группе, проперированных по традиционной методике.

HAH R1 ответ, мс

До операции После операции

3 мес бмес 12 мес

Справа ипсила-терально 9,17±0,23 р<0,05 18,79±0,77 р<0,05 14,28±0,62 р<0,05 10,25±0,20 р<0,05

Слева ипсила-терально 8,91±0,43 р<0,05 18,53±1,04 р<0,05 14,62±0,49 р<0,05 10,22±0,31 р<0,05

Динамика изменения результатов в группе, прооперированных по усовершенствованной методике, схожа с группой пациентов, прооперированных по традиционной методике. При достоверности р<0,05

латентность импульса в 3 месяца после операции увеличена на Уз от контрольных показателей до операции. К 6 месяцам после операции показатели стремились к дооперационными, а к 12 месяцам после операции соответствовали им (таблица 4).

При этом с вероятностью 95% реальный средний результат исследований лежит в пределах от 8,06 мс 9,76 мс, а с вероятностью 99,7% от 7,63 мс до 10,19 мс. Спустя 3 месяца после операции: в группе, прооперированных по усовершенствованной методике средняя ошибка справа и слева меньше, чем в группе, прооперированных по традиционной методике (0,20 и 0,15 против 1,04 и 0,77, соответственно) — следовательно, результат более стабилен.

Таблица 4

Результаты электронейрографии HAH через мигательный рефлекс в группе, проперированных по традиционной методике.

HAH R1 ответ, мс

До операции После операции

3 мес бмес 12 мес

Справа ипсила-терально 8,83±0,22 р<0,05 12,09±0,15 р<0,05 9,50±0,20 р<0,05 8,49±0,18 р<0,05

Слева ипсила-терально 8,64±0,24 р<0,05 12,45±0,20 р<0,05 9,12±0,18 р<0,05 8,49±0,18 р<0,05

С вероятностью 95%: средний результат в группе, прооперированных по традиционной методике, больше 16,46 мс, для группы, прооперированных по усовершенствованной методике меньше 13,06 мс. Тем самым в группе, прооперированных по усовершенствованной методике, результаты с правой стороны лица, с вероятностью 95%, показали эффективнность лечения больше на 36% по сравнению с лечением по традиционной методике, а с вероятностью 99,7% эффективность лечения была больше на 30%, с левой стороны лица -эффектиность по усовершенствованной методике лечения была больше на 46%, чем по традиционной методике с вероятностью 95%, и больше на 41% с вероятностью 99,7%. Тенденция к достоверно более эффективному лечению в группе, прооперированных по усовершенствованной методике сохраняется на всех временных отрезках (р<0,05).

По данным анкетирования: в первой группе при осмотре через 1 месяц анестезия определялась у 67%, в области нижней губы у 88% пациентов, подбородка - 92%, тела нижней челюсти - 43%; гипостезия выявлена у 100% пациентов, преимущественно в области тела нижней челюсти (84%); парастезии отмечались у 36% пациентов в нижней части подбородка.

У пациентов второй группы через 1 месяц: анестезия наблюдалась у 6% в области нижней губы и подбородка; гипостезия — у 16% пациентов: в области подбородка 37%, нижнеи губы 43%, тела нижней челюсти 25%.

Следующий тест проводился в 3 мес. и 6 мес. после операции. В первой группе динамика восстановления отражалась в тех же соотношениях с уменьшением доли пациентов до 50% и 23%, соответственно.

В первую очередь восстановление функции HAH отмечалось в области выхода подбородочного нерва. В последнюю очередь чувствительность возвращалась в область подбородка и нижней губы, 44% и 56% пациентов, соответственно. В группе, прооперированных по усовершенствованной методике: нижняя губа - 8%, подбородок - 12%, у остальных пациентов восстановление проходило во всех областях - 60%.

В послеоперационном периоде всем пациентам в обеих исследуемых группах назначался комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на ускорение темпов восстановления функции HAH после проведенного хирургического лечения. Курс включал в себя физиотерапевтические и фармакологические мероприятия (таблица 5). Данные мероприятия проводились всеми пациентами в обеих группах.

Благодаря хирургическому лечению, проводимому по усовершенствованной методике, и применению комплекса лечебно-профилактических мероприятий на сроке 6 месяцев после операции 72% из 25 пациентов отмечали хороший уровень чувтвительности в нижней зоне лица против 2,7% из 27 пациентов в группе, прооперированных по традиционной

Таблица 5

Компоненты комплекса лечебно-профилактических мероприятий

Физиотерапевтические Фармакологические

Криотерапия - прикладывать лёд, завернутый в полотенце на 20 минут, потом убирать на 20 минут и так в течение первых 6 часов после операции. Милъгамма (комплекс вит группы В) на 2-е после операции в/м в течение 5 дней, на 6-е сутки перорально в течение 1 месяца

Миостимуляция на 10-е сутки после операции. 10 процедур. Перерыв 1 месяц. Повтор по необходимости Траумель С на 2-е после операции в/м в течение 5 дней, на 6-е сутки перорально в течение 1 месяца

Лимфодренажный массаж спустя 2-3 недели после операции. 5 процедур каждые 3 ДНЯ. Актовегин 5мг в/м в 14 дней -стимуляции восстановительных функций нерва

Магнитотерапия/Магнито-лазерная терапия - на 6 сутки после операции. 5 сеансов в течение 5 дней Нивалин 10 мг/сутки в течение 14 дней - улучшение проведения нервных импульсов

Дексаметазон 8 мг в/в 3 р/д в течение 4 дней для уменьшения послеоперационного отека

методике. Эти результаты подтверждены данными объективных методов исследования (таблица 2-4) и являются статистически достоверными.

Выводы

1. На основе анализа архивного материала выявлено, что травматизация нижнеальвеолярного нерва у пациентов с сочетанными деформациями челюстей при проведении сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти традиционным методом отмечалась в 68% случаев.

2. На основании трехмерной реконструкции МСКТ нижней челюсти у пациентов с различными аномалиями нижней челюсти выявили различную топографо-анатомическую картину расположения НО и уровень вхождения HAH в нижнечелюстной канал, что дало возможность заранее определить факторы риска при проведении СПОНЧ, и прохождение HAH преимущественно, от входа в нижнюю челюсть до границы между 2 и 3

22

моляром изолированно и в средней трети челюсти (56,71 % случаев); от 2 моляра до границы между 1 моляром и 2 премоляром - изолированно в средней трети (38,52%) и верхней трети (31,03%); от 2 премоляра до выхода из подбородочного отверстия - в средней трети изолированно (43,87%) и контактно к лингвальной пластинке (34,24%).

3. По результатам лечения пациентов, прооперированных по традиционной методике и изучению Зс1-реконструкций МСКТ определены факторы, увеличивающие травматизацию HAH во время оперативного лечения: механические (применение боров, фрез, сверл, титановых винтов, прямых и изогнутых долот, и образующиеся при расщепление нижней челюсти костные отломки) - 56% случаев, физические - 28% (растяжение и компрессия нерва в следствие перемещения костных фрагментов), химические (использование перекиси водорода) - 16% случаев; и факторы риска при проведении СПОНЧ: высокое расположение НО - 28% случаев, длинная и истончённая ветвь нижней челюсти - 34,5% , расположение HAH на щечном фрагменте после расщепления нижней челюсти - 68%.

4. Усовершенствованный метод проведения сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти позволил на дооперационном этапе с применением Зс1-реконструкции МСКТ нижней челюсти визуализировать расположение НО, положение HAH относительно кортикальной пластинки, смоделировать перемещение костных фрагментов после расщепления и их точки фиксации, интраоперационно программированно контролировать проведения распила по отношению к HAH и минимизировать его травматизацию в ходе оперативного лечения.

5. Функционально-диагностические методы исследования позволили исследовать функцию HAH до и после проведения СПОНЧ в обеих группах пациентов: латенция при мигательном рефлексе в 6 месяцев после операции составила (при п=8,96±0,27мс) 14,28±0,62 мс в I группе и 9,50±0,20 мс во II группе, электровозбудимость пульпы 36 зуба (при п=5,82±0,42 мкА) в I группе составила 20,78±1,95 мкА, во II группе - 8,28±0,45 мкА, что

достоверно доказывает более эффективное лечение при выполнении усовершенствованной методике (р<0,05).

6. Сроки восстановления функции HAH в послеоперационном периоде сокращены до 6 месяцев, что меньше ранее установленного периода восстановления, за счет разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающих физиотерапевтические мероприятия: применение холода, лимфодренажный массаж, миостимуляцию, магнитотерапию/магнито-лазерная терапию; и терапевтические: Мильгамма, Траумель С, Актовегин, Дексаметазон, Нивалин.

Практические рекомендации

1. Предоперационная диагностика пациентов должна включать

мультиспиральную компьютерную томографию с построением трехмерной модели лицевого скелета и моделированием операции в виртуальном пространстве в комплексе с проведение ЭОД, электронейромиографии через мигательный рефлекс.

2. При проведении сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти для снижения травматизации HAH необходимо дополнительно использовать пьезохирургическую пилу, расщепитель Смита, сплит сепараторов, исключить использование высокоабразивных фрез, боров, широких долот, перекиси водорода, и учитывать факторы риска при проведении СПОНЧ.

3. С целью предупреждения повреждения нерва титановыми винтами фиксацию костных фрагментов необходимо выполнять по заранее определенным зонам, которые планируются на виртуальной модели.

4. Включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде обязательно физиотерапевтических и медикаментозных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Буцан С.Б., Хохлачев С.Б., Йигиталиев Ш.Н., Заякин Я.А. Возможность 3d-Моделирования В Реконструктивной Хирургии Глазницы. // Вестник Офтальмологии - Москва, 2012.-№. 2. -С.20-26.

2. Набиев Ф.Х., Заякин Я.А. Особенности восстановления функции нижнеальвеолярного нерва после ортогнатических операций у разных групп пациентов // II Национальный конгресс «Пластическая хирургия» -М., 2012 - Сборник материалов. -С. 139-140.

3. Набиев Ф.Х., Погабало И.В., Заякин Я.А. Профилактика нейросенсорных нарушений нижнеальвеолярноо нерва у пациентов с сочетанными деформациями челюстей. // Медицинский Вестник МВД - Москва, 2013. -Т. LXVII. -№. 6. -С. 41-44.

4. Набиев Ф.Х., Погабало И.В., Заякин Я.А. Особенности нейро-чувствительных нарушений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти. // Стоматология - Москва, 2014. -№. 2. -С. 19-22.

Заказ № 23-Р/05/2014 Подписано в печать 12.05.14 Тираж 50 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495) 797-75-76 I) www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru