Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечение больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени

На правах рукописи

Туманян Сергей Месропович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕЗИАЛЬНОИ ОККЛЮЗИЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ III СТЕПЕНИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

ООбЬО»1*' ■

Краснодар 2015

005568477

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России).

Официальные оппоненты:

Топольницкнй Орест Зиновьевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской челюстно-лицевой хирургии, заведующий кафедрой;

Харитонов Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра челюстно-лицевой хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".

Защита состоится 27 мая 2015 года в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и в сети «Интернет» на официальном сайте университета http://www.ksma.ru

Автореферат разослан чь^2» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Водолацкий Виктор Михайлович

Д208.038.02

доктор медицинских наук, доцент

Лапина Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аномалии и деформации зубочелюстной системы, имеющие высокую распространенность среди детского и взрослого населения, чаще всего характеризуются нарушением соотношения зубных рядов (Мак-Дональд P.E., 2003; Персии JI.C., 2004; Алимский A.B., Хетагурова JI.K., 2005; Водолацкий М.П., Водолацкий В.М., 2010; Graber Т.М. et all., 2000; Bishara S.E., 2001; Нетуцель Ф„ Шульц К., 2006).

Деформация зубочелюстной системы (ДЗЧС) в сагиттальной плоскости, заключающаяся в выдвижении нижнего зубного ряда по отношению к зубам на верхней челюсти и характеризуемая как мезиальная окклюзия зубных рядов, сопровождается эстетическими и функциональными нарушениями в большей степени, чем при других вариантах патологического прикуса (Газдарова И.Г., 2005; Еловикова А.Н., Зеленин К.Г., 2007; Карпенко И.И., 2009; Матвеева Е.А., Васильев В.Г., 2009; Хорошилкина Ф.Я., 2009; Мак-Дональд P.E., 2003).

Подобные деформации нарушают жизненно важные функции организма, приводят к изменениям на лице и вызывают дефекты звукопроизношения, формируя малообщительный и замкнутый характер у подобных больных. В результате у них развиваются вторичные невротические и интеллектуальные расстройства, препятствующие их гармоничному социальному существованию и создающие серьезные проблемы, связанные с поступлением в вузы, приобретением некоторых специальностей и трудоустройством (Польма JI.B., 2004; Малыгин Ю.М., 2005; Черновол Е.М., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Jin, Z., 2000; Proffît W.R., 2007).

Основной причиной развития мезиальной окклюзии зубных рядов является увеличение размера нижней челюсти - нижняя макрогнатия (Еловикова А.Н., Зеленин К.Г., 2007; Гиоева Ю.А. с соавт., 2007; Алиева Р.К., Кулиева С.К., 2009; Мягкова Н.В., 2012).

Обусловленная нижней макрогнатией мезиальная окклюзия зубных рядов требует для устранения не только аппаратурной коррекции зубоальвеолярного комплекса с участием врача-ортодонта, но и вмешательства челюстно-лицевого

хирурга для проведения костной пластики нижней челюсти с целью уменьшения размера нижней челюсти (Водолацкий М.П., 2005; Соловьев М.М., 2007; Слабковская А.Б. с соавт., 2009).

Несмотря на большое число методов хирургического устранения нижней макрогнатии, проведение костной пластики с целью уменьшения размеров нижней челюсти остается сложной и не до конца решенной проблемой. В литературных источниках не конкретизируется особенность ортодонтического аппаратурного лечения до- и после хирургического уменьшения размеров нижней челюсти.

При устранении мезиальной окклюзии зубных рядов III степени отмечается невысокая эффективность реабилитационных мероприятий и рецидив деформации определяется в 30-50% случаев (Вернадский Ю.И., 1999; Федотов С.Н., Федотов О.С., 2006; Рамм Н.Л., 2009; Козлова A.B., 2013).

Наряду с методическими и техническими погрешностями в проведении лечебного процесса, немаловажной причиной низких показателей устранения мезиальной окклюзии зубных рядов III степени является несогласованность врачебных мероприятий со стороны врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга. В литературных источниках по данной проблеме не дается аргументированных рекомендаций о последовательности действий специалистов разного профиля и объеме их участия в процессе реабилитации. В результате многие вопросы, касающиеся взаимодействия данных специалистов при устранении такой сложной деформации зубочелюстной системы, остаются без ответа и нуждаются в уточнении (Кудрявцева Т.Д., 2003; Мягкова Н.В., 2010; Гонтарев С.Н., 2011).

Отсутствие в доступной литературе конкретного определения характера, объема, а также последовательности ортодонтического и хирургического лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени определило цель и задачи проводимого исследования.

Цель исследования: повысить эффективность комплексного (хирургического и ортодонтического) лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинических проявлений у больных с мези-альной окклюзией зубных рядов III степени.

2. Установить степень нарушения жевательной эффективности у пациентов с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

3. Изучить характер ортодонтической коррекции зубоальвеолярного комплекса до и после устранения нижней макрогнатии.

4. Исследовать возможность повреждения нижнеальвеолярного нерва при проведении внутриротовым доступом плоскостной остеотомии нижней челюсти в области угла и ветви нижней челюсти.

5. Изучить темпы прироста распространенности и интенсивности кариеса зубов у больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени в процессе проводимого лечения.

6. Оценить эффективность разработанной программы комплексного (хирургического и ортодонтического) лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

Научная новизна работы

Впервые изучены у больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени распространенность и клинические варианты в сочетаннии с нарушением окклюзии в орбитальной и горизонтальной плоскостях.

Впервые установлена степень нарушения жевательной эффективности у пациентов при различных вариантах мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

Установлена распространенность и интенсивность кариеса зубов у больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени, а также темпы прироста этого заболевания в процессе проводимого комплексного лечения.

Впервые установлены объем и продолжительность нарушения чувствительности тканей челюстно-лицевой области в зоне иннервации нижнеальвеолярного нерва после устранения внутриротовым доступом нижней макрогнатии в области угла и ветви нижней челюсти методом плоскостной остеотомии.

Практическая значимость результатов исследования

Разработана комплексная программа лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени, включающая устранение увеличения нижней челюсти в процессе костнопластической операции, проведение до- и послеоперационной ортодонтической коррекции зубоальвеолярного комплекса, использование кариеспрофилактических средств, а также ретенционный период для стабилизации лечебного результата.

Определена особенность ортодонтической аппаратурной коррекции зубоальвеолярного комплекса до и после костной пластики нижней челюсти у больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

Доказана эффективность применения внутриротовой плоскостной остеотомии нижней челюсти в области угла и ветви для устранения нижней макрогнатии.

Установлено, что расщепление костной ткани в области угла и ветви нижней челюсти формирует плоскость остеотомии за пределами нижнечелюстного канала, исключая возможность стойкого травматического повреждения сосудисто-нервного пучка.

Обоснована необходимость удаления зачатков нижних третьих моляров в процессе костной пластики у молодых пациентов с нижней макрогнатией для предотвращения дальнейшего выдвижения нижней челюсти в период прорезывания зубов мудрости.

Установлена высокая противокариозная эффективность аппликации зубов фторлаком и применения для гигиенического ухода за полостью рта фторсодержащих зубных паст в процессе проводимого лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

Подтверждена высокая эффективность разработанной программы комплексного (хирургического и ортодонтического) лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном анализе современной отечественной и зарубежной литературы, проведении клинического, инструментального и лабораторного обследований пациентов.

Автором лично проведены анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе у студентов стоматологического и педиатрического факультетов на кафедрах стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также врачей-стоматологов на кафедре стоматологии СтГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мезиальная окклюзия зубных рядов III степени у больных сочетается с нарушением соотношения зубных рядов в орбитальной и горизонтальной плоскостях.

2. Комплексная программа лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени, включающая оперативное устранение увеличенной нижней челюсти, до- и послеоперационную ортодонтическую аппаратурную коррекцию зубоальвеолярного комплекса, кариеспрофилактические мероприятия и период ретенции лечебного результата.

3. Высокая эффективность разработанной программы комплексного лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени.

Публикации работы. Основное содержание диссертационного исследования изложено в 16 печатных работах, в том числе 5 статьях - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Главные положения диссертации изложены на 111 Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи» (Москва, 2009), XVII, XVIII, XIX итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СтГМА (Ставрополь, 2010-2014). XLIII, XLIV, XLV, XL VI, XL VII, XLVIII, XLIX научно-практических конференций стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы

стоматологии» (Ставрополь, 2009-2015).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста и стоматологии СтГМУ (Ставрополь, 2014).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 7 таблицами. Указатель литературы содержит 254 источников, из них 159 отечественных и 95 иностранных авторов. Список литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Библиографическая запись. Библиографическое описание.

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований в рамках федеральной целевой программы по науке. Номер государственной регистрации 01201154930.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты устранения мезиальной окклюзии зубных рядов у пациентов III степени основаны на показателях обследования и лечения 87 больных, пол и

возраст которых представлены в таблице 1.

Таблица I

Возраст и пол пациентов

Пол Возраст Всего

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Мужчины - - - 5 3 5 3 1 1 2 1 21

Женщины 3 5 15 13 9 8 5 3 2 2 1 66

Всего 3 5 15 18 12 13 8 4 3 4 2 87

Установленный у больных характер нарушения соотношения зубных рядов определялся в соответствии с классификацией A.C. Персина (1989). Предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) классификация аномалий размеров и положения челюстей использовалась для

анализа патологической окклюзии зубных рядов и характера деформации верхней и нижней челюстей.

Для анализа у пациентов нарушений окклюзии зубных рядов использовалась терминология Лишера.

Распространенность и интенсивность кариеса зубов, а также динамика этого заболевания в процессе лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени сравнивались с показателями развития кариозного процесса у 25 студентов медицинского университета в возрасте 19-20 лет, не имеющих подобной деформации зубочелюстной системы.

Топография нижнечелюстного канала изучалась на 7 препаратах нижней челюсти.

Проводимое обследование включало: клиническое, морфометрическое, рентгенологическое, анатомическое и статистическое исследования.

Анализ профиля лица проводился в биометрическом профильном поле (KPF) с положением губ, подбородка, их отношению к эстетической плоскости (Ricketts).

О формировании нижней макрогнатии свидетельствовало определение общей глубины нижней челюсти, глубины нижней челюсти и величины угла нижней челюсти (Федотов С.Н., Федотов О.С., 2006).

Анализ жевательной эффективности у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов проводился с применением статистического метода Н.И. Агапова, в котором определялось процентное участие каждого зуба в функции жевания.

Клиническое обследование больных с деформацией зубочелюстной системы, поступающих в клинику для проведения хирургического этапа лечения, включало исследование основных показателей крови и мочи, углубленное изучение состояния внутренних органов и систем.

Нарушение чувствительности тканей челюстно-лицевой области после проведения плоскостной остеотомии нижней челюсти определялось с помощью аппарата Parkeil.

Характер зубочелюстной деформации зубоальвеолярного комплекса уточнялся в процессе морфометрического исследования гипсовых моделей

зубных рядов с использованием графического метода Хаулея - Гербста, методов Pont и Gerlach (Персии JI.C., 2003).

Рентгенологическое исследование проводилось с использованием обследования костных структур лицевого скелета, применением орто-пантомографии, профильной телерентгенографии и внутриротовой рентгенографии. Для измерения телерентгенограмм использовался метод Hasund в описании Л.С. Персина и Т.Ф. Косыревой (1996).

Основу лечебного процесса пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени представляли хирургические мероприятия и ортодонтическое аппаратурное лечение, а также фторпрофилактика с целью предупреждения активизации кариозного поражения зубов на этапах комплексного лечебного процесса. Завершающим этапом реабилитационной программы являлась ретенция достигнутого лечебного результата.

Ортодонтическая коррекция осуществлялась несъемной и съемной аппаратурой, предусмотренной традиционными методиками, а также эджуайс-техникой с использованием брекет-систем отечественных и зарубежных фирм производителей. Коррекция зубных рядов осуществлялась техникой прямой дуги (straight-wire technique) системы Roth.

При увеличенных размерах нижней челюсти оперативная реконструкция осуществлялась внутриротовым доступом с проведением плоскостной остео-томииии в области угла и ветви (М.П. Водолацкий с соавт.,1994).

Для анализа цифровых результатов исследования использовалась математическая обработка на компьютерных программах Microsoft Excel, статистический пакет для социальных наук (Statistical Package for Social Science SPSS 13.0, 16.0) с расчетом стандартных показателей вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мезиальная окклюзия зубных рядов у обследованных пациентов не ограничивалась деформацией в сагиттальной плоскости, и развившееся нарушение соотношения зубных рядов представляло различные варианты сочетанной формы нарушения прикуса (табл. 2).

Таблица 2

Клинические формы сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у обследованных пациентов

Клинический вариант сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов Число больных

Абс. Отн. %

Сочетанная форма мезиальной окклюзии зубных рядов в двух пчоскостях

Мезиальная окклюзия и вертикальная дизокклюзия 30 34,48±5,10

Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия 21 24,14±4,59

Мезиальная и перекрестная окклюзия 7 8,05±2,92

Итого: 58 66,67±5,05

Сочетанная форма мезиальной окклюзии зубных рядов в трех пчоскостях

Мезиальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия 21 24,13±4,59

Мезиальная и перекрестная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией 8 9,20±3,20

Итого: 29 33,33±5,05

Всего: 87 100

В 58 наблюдениях (66,67±5,05%) мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождалась клиническими признаками деформации прикуса в орбитальной или горизонтальной плоскости. Среди сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоскостях преобладало формирование мезиальной окклюзии в комбинации с деформацией в орбитальной плоскости. Результатом подобного сочетания являлось развитие мезиальной окклюзии зубных рядов в сочетании с вертикальной дизокклюзией у 34,48±5,10% пациентов. В 24,14±4,59%

наблюдений мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождалась клиническими признаками глубокой резцовой окклюзии. Патологический прикус с нарушением соотношения зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях представлял относительно редкий вариант деформации зубочелюстной системы, и мезиальная окклюзия в сочетании с перекрестной регистрировалась у 8,05±2,92% больных.

Наиболее выраженные проявления сочетанной патологии прикуса отмечались в 29 наблюдениях (33,33±5,05%). Нарушение соотношения зубных рядов в трех плоскостях у 24,13±4,59% пациентов имело клинические признаки мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии. В 9,20±3,20% наблюдений мезиальная окклюзия сочеталась с перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов.

Мезиальная окклюзия зубных рядов нарушала жевательную функцию и снижала возможность эффективного пережевывания пищи. Потеря жевательной эффективности при различных вариантах сочетанной формы мезиальной окклюзии зубных рядов колебалась от 24,00±6,72% до 48,80±5,14%, и возможность пережевывания пищи у больных с мезиальной окклюзией зубных рядов в среднем составляла 62,14% от необходимого объема. Выраженные эстетические нарушения при имеющейся зубочелюстной деформации заслоняли внимание пациентов от подобного функционального нарушения, вследствие чего о нем неоправданно редко указывается в жалобах.

Увеличение размеров нижнечелюстной дуги (нижняя макрогнатия), сопровождаемое увеличением расстояния от мыщелкового отростка нижней челюсти до выступающей части подбородка (общей глубины нижней челюсти), а также угла нижней челюсти до 130°-150° (137,8±3,17°), определялось у всех пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени.

В 62,86±4,72% наблюдений наблюдалось одинаковое с обеих сторон увеличение продольного размера нижней челюсти и образование у больного симметричной формы нижней макрогнатии. Несимметричный характер нижней макрогнатии формировался у 37,1±4,72% пациентов.

Нижняя макрогнатия и обусловленное ею нарушение соотношения

зубных рядов по III классу зубочелюстных деформаций Энгля формировались у пациента под действием различных факторов. Наследственное развитие нижней макрогнатии с передачей деформации пациенту от родителей отмечалось в 14,29,0±3,42% наблюдений. Приобретенный характер нижней макрогнатии определялся у 85,71±3,42% пациентов. Причинами увеличения продольного размера и выдвижения кпереди нижней челюсти в процессе развития зубочелюстной системы являлись недоразвитие верхней челюсти (верхняя микроретрогнатия), нарушение носового дыхания и привычка больного держать рот открытым. Важную роль в развитии нижней макрогнатии играло аномальное положение верхних зубов, первичная, а также вторичная адентия во фронтальном участке верхнего зубного ряда, сопровождающиеся укорочением верхнего зубного ряда.

Первоочередной задачей разработанной комплексной программы лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени являлось устранение ортодонтическим путем деформации зубольвеолярного комплекса, препятствующей восстановлению ортогнатического соотношения зубных рядов в процессе хирургической реконструкции увеличенной в размере нижней челюсти. Достижению поставленной задачи отвечала аппаратурная коррекция с использованием традиционных конструкций, а также эджуайс-техники с применением брекет-системы.

Ортодонтаческое лечение завершалось выявлением на гипсовых моделях зубных рядов остаточных балансирующих контактов между антагонистами, препятствующих восстановлению ортогнатического прикуса и требующих сошлифовывания соответствующих зубов.

Основным этапом в программе комплексного лечения у больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени являлось уменьшение размера нижней челюсти оперативным путем.

Расщепление по плоскости костной ткани в области угла и ветви нижней челюсти обеспечивало свободное перемещение тела челюсти вместе с нижним зубным рядом в сагиттальной, горизонтальной и орбитальной плоскостях, устраняя возможные проявления патологической окклюзии зубных рядов.

Проведенные исследования подтверждали, что межкортикальное расщепление костной ткани в области угла и ветви нижней челюсти формирует плоскость остеотомии за пределами нижнечелюстного канала и исключает возможность выраженного и стойкого по своим последствиям травматического повреждения сосудисто-нервного пучка. Отмечаемая у пациентов после костной пластики анальгезия тканей нижней губы и подбородка, нижних зубов и слизистой оболочки альвеолярного отростка являлась временным нарушением, и постепенное восстановление болевой чувствительности формировалось в течение 4-6 месяцев после выполненной операции (рис. 1).

Б

Рис. 3. Зона нарушения болевой чувствительности у больной П., 16 лет, после костной пластики (А) и через 4 месяца (Б) после устранения нижней

макрогнатии.

Удаление в процессе костной пластики зачатков нижних третьих моляров предотвращало у молодых пациентов дальнейший рост нижней челюсти и вероятность ее последующего выдвижения в период прорезывания

А

зубов мудрости.

Значительная площадь костной раневой поверхности при плоскостной остеотомии, в отличие от поперечного пересечения нижней челюсти, обусловливала оптимальные условия для заживления костной раны после реконструктивной операции.

Гнойно-воспалительных осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства, не наблюдалось в ближайший и отдаленный периоды времени.

Внутриротовой доступ устранения нижней макрогнатии исключал возможность формирования у больного послеоперационных рубцов на коже лица, что являлось одним из важным условий для пациента.

Анализ результатов исследования позволил положительно оценить использованный способ устранения нижней макрогнатии, основанный на внутриротовом проведении плоскостной остеотомии в области угла и ветви нижней челюсти.

Устранение аномального положения отдельных зубов и формирование у пациента максимального числа окклюзионных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами после оперативного устранения нижней макрогнатии достигались в процессе ортодонтического лечения. Послеоперационная аппаратурная коррекция осуществлялась традиционными несъемными и съемными ортодонтическими аппаратами, а также брекет-системой.

Подтверждением успешного исхода хирургического и ортодонтического лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени являлось формирование у пациентов нейтрального соотношения первых моляров по I классу Энгля, не менее 6-8 окклюзионных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антогонистами, а также совпадение центральной линии между верхними и нижними зубами. Важными условиями эффективности проведенных лечебных мероприятий являлись формирование межрезцового угла в пределах 130° и перекрытие верхними резцами не более 1/3 высоты нижних резцов.

Важной частью программы комплексного лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени являлись мероприятия по предупреждению интенсификации кариозного поражения зубов в процессе устранения деформации зубочелюстной системы.

Распространенность кариеса зубов у пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов III степени до начала лечения (73,39±4,21%) не имела достоверного отличия от частоты развития данного заболевания у обследованных из контрольной группы (69,44±5,14%). Интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ) у пациентов с деформацией зубочелюстной системы существенно превышала величину аналогичного показателя в контрольной группе (соответственно 5,18±0,29 и 3,56±0,31).

Включение в программу комплексного лечения аппликаций зубов фтор-лаком и регулярного, тщательного гигиенического ухода за полостью рта с применением фторсодержащих зубных паст не выявило у больных с аномалией окклюзии зубных рядов достоверных отличий в динамике кариозного процесса по прошествии 12 месяцев. Применение несъемной эджуайс-техники на этапах выполнения лечебной программы не стимулировало кариозного поражения зубов, и его течение не отличалось от темпов развития заболевания в контрольной группе. Прирост интенсивности кариеса зубов через 12 месяцев у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени равнялся 0,71 и незначительно превышал показатель, установленный в контрольной группе -0,67 (р<0,05).

Полученные данные позволяли считать аппликации зубов фторлаком и применение для гигиенического ухода за полостью рта фторсодержащих зубных паст достаточно эффективными средствами профилактики кариеса зубов у пациентов в процессе устранения деформации зубочелюстной системы.

Ретенция результатов ортодонтического и хирургического лечения в течение 12-16 месяцев являлась обязательным и ответственным этапом комплексной реабилитации больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени. Для сохранения результата, достигнутого в процессе проведенного лечения, применялись специально изготовленные для этой цели съемные и

несъемные аппараты. Функцию ретенционного аппарата выполняли также ортодонтические лечебные аппараты в инактивированном состоянии. Удержание итогов реконструктивного процесса после оперативного устранения нижней макрогнатии осуществлялось путем формирования постоянного внешнего давления на нижнюю челюсть при помощи подбородочной пращи с резиновой тягой.

Результаты исследования подтверждали эффективность комплексной лечебной программы устранения мезиальной окклюзии зубных рядов III степени. Оперативное восстановление размера челюстных костей и сопровождающаяся кариеспрофилактическими мероприятиями ортодонтичес-кая коррекция зубоальвеолярного комплекса обеспечивали устранение анатомо-функциональных нарушений, составляющих предмет жалоб у пациентов до начала лечения. Внутриротовой доступ устранения нижней макрогнатии исключал формирование у больного послеоперационных рубцов на коже лица, что соответствовало одному из основных пожеланий пациентов. Формирование максимального числа фиссурно-бугорковых контактов в ортогнатическом соотношении между зубными рядами повышало эффективность жевательной функции у пациентов до 100%. Ретенция в течение 12-16 месяцев результатов реабилитации больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени исключала вероятность развития рецидива деформации зубочелюстной системы и стойкий результат лечения по использованной программе у 95,40% больных. Восстановление эстетических пропорций внешнего вида лица и устранение аномалии окклюзии зубных рядов определили удовлетворенность больных результатами проведенного лечения по использованной программе.

ВЫВОДЫ

1. Мезиальная окклюзия зубных рядов III степени сопровождалась клиническими признаками вертикальной дизокклюзии (34,48±5,10%), глубокой резцовой (24,14±4,59%) и перекрестной (8,05±2,92%) окклюзии зубных рядов. Формирование мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии

зубных рядов (24,13±4,59%), а также мезиальной и перекрестной окклюзии в сочетании с вертикальной дизокклюзией (9,20±3,20%) представляло наиболее сложные варианты нарушения соотношения зубных рядов в трех плоскостях.

2. Возможность пережевывания пищи у больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени снижена и осуществляется на 62,14% от необходимого объема.

3. Ортодонтическая коррекция зубоальвеолярного комплекса до начала оперативного устранения нижней макрогнатии направлена на устранение деформации зубных рядов, препятствующей восстановлению у пациента ортогнатического прикуса в процессе костнопластического уменьшения размеров нижней челюсти.

4. Межкортикальное расщепление костной ткани в области угла и ветви нижней челюсти при устранении нижней макрогнатии формирует плоскость остеотомии за пределами нижнечелюстного канала, исключая возможность стойкого травматического повреждения сосудисто-нервного пучка.

5. Анальгезия тканей нижней губы и подбородка, нижних зубов и слизистой оболочки альвеолярного отростка после устранения нижней макрогнатии методом плоскостной остеотомии в области угла и ветви нижней челюсти являлась временным функциональным нарушением, продолжительность которого составляет 4-6 месяцев.

6. Аппаратурное ортодонтическое лечение после оперативного устранения нижней макрогнатии определяет необходимость устранения аномального положения отдельных зубов и формирования у пациента максимального числа окклюзионных фиссурно-бугорковых контактов между зубами антагонистами.

7. Лечебная комплексная программа реабилитационных мероприятий, включающая оперативное устранение увеличения нижней челюсти, до- и послеоперационную ортодонтическую коррекцию зубоальвеолярного комплекса, профилактику кариеса зубов и период ретенции лечебного результата, обеспечивает эффективное устранение аномалии окклюзии зубных рядов и восстановление эстетических пропорций внешнего вида лица у

95,40±2,25% больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Осуществлению аппаратурной коррекции формы зубных рядов до устранения хирургическим путем нижней макрогнатии отвечает, наряду с традиционными ортодонтическими съемными конструкциями, использование брекет-системы на основе эджуайс-техники.

Сошлифовывание бугров зубов, сохраняющих после ортодонтического лечения балансирующие контакты между зубными рядами, представляет необходимую манипуляцию в процессе костнопластического уменьшения размеров нижней челюсти.

Аппликация зубов фторлаком и применение фторсодержащих зубных паст для гигиенического ухода за полостью рта являются эффективными мерами профилактики кариеса зубов при длительном использовании несъемных ортодонтических аппаратов у больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени.

Брекет-система на основе эджуайс-техники способна заменить проволочные шины с зацепными петлями для осуществления эластической иммобилизации нижней челюсти и стабилизации восстановленного в процессе костной пластики ортогнатического соотношения зубных рядов.

Плоскостная остеотомия в области угла и ветви в процессе проведения костной пластики нижней челюсти обеспечивает возможность беспрепятственного перемещения тела челюсти для восстановления ортогнатического прикуса. Проведение операции внутриротовым доступом не формирует послеоперационных рубцов на коже лица и создает оптимальные условия для консолидации челюстных фрагментов.

Удаление в процессе костной пластики нижней челюсти зачатков нижних третьих моляров предотвращает дальнейший рост нижней челюсти и вероятность выдвижения ее в период прорезывания зубов мудрости у молодых пациентов.

Ретенция в течение 12-16 месяцев результатов лечения больных с мезиальной окклюзии зубных рядов III степени предотвращает возможность рецидива деформации зубочелюстной системы.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туманян, С.М. Аппаратурно-хирургическое лечение больных с нижней макрогнатией / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий // Журнал «Вестник новых медицинских технологий». — г. Тула, 2012. — Электронное издание: http: medtsu. tula.ru/VNMT/.2.14

2. Туманян, С.М. Клинические варианты мезиальной окклюзии зубных рядов / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // Журнал «Вестник новых медицинских технологий». - г. Тула, 2012. - Электронное издание: http: medtsu. tu!a.ru/VNMT/.2.40

3. *Туманян, С.М. Лечение больных с мезиальной окклюзии зубных рядов / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // Журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». — г. Ставрополь, 2012. — №4 — С. 90.

4. Туманян, С.М. Комплексная программа устранения мезиальной окклюзии зубных рядов у подростков / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // «Кубанский научный медицинский вестник». — г. Краснодар, 2012.-№4(133)-С. 153-158.

5. Туманян, С.М. Клиника и лечение больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени / С.М. Туманян, В.М. Водолацкий // Стоматология для всех. - Москва, 2015. - № 1. - С. 46-49.

6. Туманян, С.М. Комплексное лечение больных с нижней макрогнатией / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // Соврем, вопр. стоматологии. — М. — Краснодар, 2010. — С. 35-38.

7. Туманян, С.М. Устранение сочетанной деформации челюстных костей в детском возрасте / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // Новое в теории и практике стоматологии. — Ставрополь, 2010. — С. 158-160.

8. Туманян, С.М. Оперативное восстановление двигательной функции нижней челюсти у детей / М.П. Водолацкий, С.М. Туманян // Актуал. вопр. клин, стоматологии. - Ставрополь, 2011. - С. 391-394.

9. Туманян, С.М. Удержание лечебного результата после устранения деформации зубочелюстной системы у детей / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // Достижения педиатрической науки детскому здравоохранению. — Ставрополь, 2011. - С. 221-223.

10. Туманян, С.М. Особенности зубочелюстных деформаций при мезиальной окклюзии зубных рядов / С.М. Туманян // Вестн. молодого учёного. -2012.-№2.-С. 7-12.

11. Туманян, С.М. Клинические варианты мезиальной окклюзии зубных рядов / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян, И.И. Шаманова // Актуальные вопросы клинической стоматологии. — Ставрополь, 2012. — С. 317 -320.

12. Туманян, С.М. Лечение больных с мезиальной окклюзией зубных рядов/ М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян, P.C. Макатов // Актуальные вопросы клинической стоматологии. — Ставрополь, 2012. — С. 323 -327.

13. Туманян, С.М. Особенность устранения мезиальной окклюзии зубных рядов III степени / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания». — Ставрополь, 2013. — С. 216-220.

14. Туманян, С.М. Причинные факторы развития мезиальной окклюзии зубных рядов и нижней макрогнатии» / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян // Актуальные вопросы клинической стоматологии. - Ставрополь, 2013.-С. 224-226.

15. Туманян, С.М. Лечение больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян, // Актуальные вопросы клинической стоматологии. — Ставрополь, 2014. — С. 298 -301.

16. Туманян, С.М. Лечение мезиальной окклюзии зубных рядов у подростков / В.М. Водолацкий, С.М. Туманян, О.З. Алиев // Актуальные вопросы клинической стоматологии. - Ставрополь, 2015. - С. 254 - 258.

* - работа опубликована в журнале, включенном Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ОПТГ - ортопантомография

КПУ - кариес, пульпит, удаленные зубы

IOTN - индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении

ДЗЧС - деформация зубочелюстной системы

№-Т1 - никель-титановый сплав

КПУ - интенсивность кариеса зубов

КЗ - кариес зубов

ТУМА11ЯН СЕРГЕЙ МЕСРОПОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.03.15. Формат 60x84 Vlr, Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Заказ 2103. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СК СКЦ ЛФК и СМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.