Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение нижней макрогнатии

РГ6 од

2 0 г;;АЙ 1^0

На праоах рукописи

РАДКЕВИЧ Андрей Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НИЖНЕЙ МАКРОГНАТИИ

14.00.2! — Стоматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 1996

Работа выполнена п Красноярской государственной медицинской академии.

Научны» руководитель: доктор медицинских наук, профессор 10. А. МЕДВЕДЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р. П. УШАКОВ кандидат медицинских наук, доценг 10. С. БОЯРОВ

Ведущая организация — Повокузнецкнй государственный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «...........„ .............................. 1996 г на заседании

диссертационного совета Д 001.11.01 Восточпо-Сибпрсцого научного центра СО РАМН (664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомить«; в библиотеке ВосточноСибирского научного центра по адресу: С61003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан 30 апреля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л. Ф. Шолохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хирургическое устранение врожденных деформаций нижней челюсти, макро-, ретрогнатии, сочетание их с открытым либо глубоким прикусом, обусловленным деформацией нижней зубной дуги, по прежнему актуально. Несмотря на имеющиеся в арсенале хирургов более 40 способов хирургической коррекции размеров ^нижней челюсти, ее положения относительно других костей черепа, частота рецидивов деформаций остается высокой и составляет от 5 до 50% (Безруков ЕМ. ,1981, Сукачев Е А. ,1984, Гунько Е И. , Безрузсов В. Ы. , 1939, и др.). 1Ь анализам публикаций, возможными причинами неудачных результатов лечения могли быть неправильное планирование операции (Теплухин С.Е, 1989), неудовлетворительная фиксация остеотомиро-ванных фрагментов (Гунько ЕЛ, 1984, 1лпсЗогг~ Н. Н. ,1985), нарушение функционального состояния жевательных мышц (Casteigt I., БегеисИе В, 1984) и височно-нижнечелюстных суставов (Набиев О. X., 1987, М1СЬ1*ак1 V а1. ,1990). Для профилактики осложнений большинство авторов предлагали проводить вмешательство в зоне угла и ветви челюсти, по типу плоскостного их расщепления. Однако, до настоящзго времени не достаточно разработаны методики, устраняющие указанные недостатки.

Важной проблемой хирургического устранения деформаций нижней челюсти методом плоскостной остеотомии ветвей являются послеоперационные осложнения со стороны височно-нижнечелюстных суставов. Они обусловлены смепрнием головок нижней челюсти в суставах после фиксации фрагментов ( Гоппе Е И., 1995, Сукачев В. А. и соавт., 1991). Фиксацию фрагментов после плоскостной остеотомии ветвей

нижней челюсти большинство хирургов осуществляли швами кости проволокой (Баев К Т. ,1986, Рудько ЕЕ, Панин М Г. , 1989, Чистякова ЕФ. и соавт. ,1984 и др.). скобами из никелида титана для осте-осинтеаа переломов нижней челюсти, предложенные В. К. Полиничкиным и В.Э. Гюнтером (1984), минипластинаш с винтовыми креплениями (Ахмадова М. А., 1994, ЬиЬг Н. О. а1. ,1986). Использование этих конструкций не может обеспечить полную неподвижность фрагментов, перечисленные методики сопровождаются скелетированием кости.

Цель работы: Повышение эффективности хирургического лечения больных с нижней макрогнатией.

Задачи исследования.

1. Разработать методику плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти, сохранявшую анатомо-фуйкциональные особенности височно-нижнечелюстных суставов и ортотопическое положение жевательных мышц.

2. Разработать конструкции для фиксации костно-мышечных блоков после плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с нижней макрогнатией, оперированных по предлагаемой методике и традиционными способами.

Положения, выносимые на защиту. к 1. Методика плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти с образованием костно-мьппечных блоков, фррмированием в задних отделах центрального фрагмента дополнительных декортицированных поверхностей.

2. йиксирукщая конструкция из никелида титана в виде скобы типа клеммы с внутренними режущими кромками, медиа-латеральным направлением рабочей нагрузки па|'Отношению к ветви.

3. Сравнительные результаты эффективности модифицированной

плоскостной остеотомии.

Научная новизна исследования.

Впервые предложен, экспериментально и математически обоснован способ планирования и осуществления операции, позволяющий сохра-' нить нормальное анатомо-топографическое положение головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах и ортотопическое положение жевательных мышц. Для фиксации фрагментов математически

смоделирована и разработана конструкция из никелида титана с ра*

бочим медиа-латеральным направлением нагрузки по отношению к ветви.

Впервые проведен сравнительный анализ состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательной мускулатуры при различных методиках плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти.

фактическая значимость работы.

Для сохранение исходного положения головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах и функции жевательных мышц предложена модификация плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти, предотвращающая рецидивы деформаций и снижающая число осложнений, сокращающая время реабилитации больных после хирургического устранения нижней макрогнатии. Коютресия и полная неподвижность костно-мышечных блоков осуществляется предложным фиксирующем устройством, позволяющим проводить лечение без межчелюстного шинирования в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Предложенная методика оперативного лечения больных с нижней макрогнатией внедрена в стоматологическом отделении Красноярской краевой клинической больницы N1 и отделении челюстно-лицевой хирургии Красноярской 5 детской хирургической больницы.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на международную конференцию "Сверхэластичные материалы с памятью формы в медицине", Новосибирск, 23-25.11.1995, доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета Красноярской государственной медицинской академии, 5.01.1996, на заседании кафедры хирургической стоматологии Иркутского государственного меди-цйцского университета, 22.04.1996.

Основные данные о представленной работе.

Работа- проводилась по плану НИР Красноярской государственной медицинской академии. Клинические исследования проводились на базе клиники челюстно-лицевой хирургии Красноярской государственной медицинской академии. Разработка инструкций для обеспечения остеосинтеза костно-мьшечных блоков выполнена на базе Российского медико-инженерного центра (директор КЗ.Гюнтер), юс теоретическое обоснование на базе Новокузнецкого политехнического университета (профессор С. П. Казаков).

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и

состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрационный4 материал представлен_рисунками. Список литературы включает_ источников: _отечественных и_зарубежных.

Публикации.

IЬ теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, оформлено 2 рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ '

Материал, методы обследования больных.

В основу работы положен опыт лечения 38 больных (12 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 16 до 45 лет, перенесших двустороннюю 'плоскостную остеотомию ветвей нижней челюсти по поводу врожденной или'приобретенной нижней макрогнатии, не имеющих выраженной сопутствующей патологии. В 7 случаях она оочеталась с открытым прикусом, обусловленным деформацией нижней зубной дуги, в' 5 - с верхней микро- или ретрогнатией. В зависимости от методики остеотомии и способа фиксации остеотомированных фрагментов больные были распределены на 3 группы.

Первая контрольная группа составила 24 больных, оперированных по методике Г. Г. Митрофанова, В. В. Рудько (1972) или ОаХ-Рогй, ОЬуееезег (1961) с фиксацией остеотомированных фрагментов швами кости проволокой.

Вторая контрольная группа составила 7 больных, оперированных по тем же методикам с фиксацией фрагментов скобами из никелида титана, • предложенными К К. ГЬленичкиным и К Э. Гштером, для обеспечения остеосинтеза при переломах нижней челюсти (1981).

Третья группа составила 7 больных, оперированных по предлагаемой технологии и фиксацией костно-мышечных блоков разработанными нами конструкциями.

Коррекция размеров и положения верхней челюсти относительно других костей черепа у больных с сочетанными деформациями (верхняя микро-, ретрогнатия) проводилась ортодонтическими аппаратами. В случае неэффективности ортодонтического лечения первым этапом или одномоментно применяли остеотомию верхней челюсти по методике В. М. Безрукова (9).

Экспериментальное моделирование операции проводили на 10 ап-логенных нижних челюстях человека, на которых осуществляли плоскостное расщепление ветвей, перемешэли центральный фрагмент

назад и изучали закономерности смещения малых фрагментов.

Фрагменты фиксировали разработанными нами конструкциями из никелида титана.

Клиническое обследование включало изучение общего состояния больного и анализ местного статуса.

Каждому больному изготавливались гипсовые модели челюстей.

Изучение ширины моделей проведено по'методу Pont и Ф. Я. Хорошилки-

\

ной (1987), длину переднего отрезка определяли по Korkhaus(1939).

Фотография головы осуществлялась в фасной и профильной проекциях до и после оперативного лечения.

Анализировались телерентгенограммы черепа в прямой и боковой проекциях.

Положение головок нижней челюсти в височко-нижнечелюстных суставах оценивали на основании углов H, NSeCo, расстояний Se-Co, А"-Со, Т-Со, Go-Go и Р-Р.

Изучение функционального состояния собственно-жевательных мышц проводили методом электромиографии, с помощью Полиграфа ГБЧ-01 и регистратора Н-338 до и после операции на 28 сутки в покое и при жевательной нагрузке на аубочелюстной аппарат 10 кг, измеряемой с помощью гнатодинамометра.

После установления диагноза по классификации ВОЗ определялся план предстоящего лечения, состоявший' г.о показаниям из ортодонти-ческих, хирургических и ортопедических.методов.

Оценку отдаленных результатов оперативного лечения проводили на основании клинических данных, ТРГ в двух проекциях. Сроки наблюдения от 11 мес. до 3 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУДЦЕШШ

Для определений конструкций фиксаторов фрагментов ветви ниж-

ней челюсти после плоскостной остеотомии, проведено математическое обоснование фиксации.

В результате рассчетов установлены следующие параметры фиксатора-зажима: наружные балки должны иметь длину, близкую к линейному размеру раневой зоны, расстояние между ниш - близкое к половине ширины раневой поверхности; длинна внутренних вертикальных балок должна составлять половину длины наружных; ширина зажима в

нижней части должна быть на 3-4 мм больше, чем в верхней. Диаметр

*

проволоки должен составлять 1,5-2,0 мм.

Результаты экспериментальных исследований показали, что с целью профилактики с несения головок нижней челюсти в височнониж-нечелюстных суставах необходимо во время операции образовывать-дополнительные декортицированные поверхности в области задних отделов тела нижней челюсти с наружной сторона Плоскость их необходимо формировать строго параллельно плоскости перемещения, а площадь должна строго соответствовать длине перемещении нижней челюсти назад. Выявленные закономерности использовались при хирургическом устранении нижней макрогнатии методом плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти.

Анализ отдаленных результатов лечения больных 1 группы выявил рецидивы деформаций в 23% случаях. Одним из недостатков этой тех-' нологии является наличие у больных послеоперационных осложнений, в виде болевого синдрома височно-нижнечелюстных суставов, либо появлением хруста или щелкания в суставах, ограничения подвижности нижней челюсти.

Рентгенологические исследования.

На прямых ТРГ, полученных на 28 сутки после операции, при отсутствии рецидива деформации у больных этой группы определялся диастаз между фрагментами в виде щели на всем протяжении шириной.

2,6±0,8 мм при удовлетворительном соотношении. Во всех случаях выявлено уменыаение размера Go-Go и увеличение Р-Р, по сравнению с дооперационными показателя!.«; что свидетельствует о смешрнии июйней части малых фрагментов »¿едиально, а головок нижней челхкти латерадьно.

Сравнительный анализ боковых ТРР,- полученных до и после опе-

Таблица 1

Показатели, характеризующие сиэщрние головок ншшей челюсти в ви-сочно-ниднечел!х:тных суставах после операции.

Ш Параметры Разность показателей, nojr/ченных до и после п/п оперативного лечения (р-,0,05)

1 группа 2 группа 3 группа

1. < H 1,13 ± 0,83 +1,08 ± 0,62 0,04 ± 0,01

2. < NSeCo 1,47 ± 1,69 . +2,60 à 0,87 0,05 ± 0,01

3. Se - Со 2,05 ± 0,8Э +2,21 ± 0,94 0,04 ± 0,01

4. А" - Со 1,44 i 0,21 +1,76 à 0,66 0,04 ± 0,01

5. Т - Со 1,39 ± 0,27 +1,65 А 0,53 0,05'±.0,01

6. Р-Р +3,12 ± 1,15 +3,39 ±1,28 0,05 ± 0,02

7. Go-Во -2,63 ± 0,97 -2,77,± 1,12 0,05 ± 0,01

рации, во всех случаях вшеил изменение положения головок нижней челюсти в височко-нижнечедюстных суставах (табл.1) Как свидетельствуют данные таблицы, головки нижней челюсти в височно-ниж-нечелнстных суставах были пмэщэны* во фронтальной, сагиттальной (разица <Н и <Ы5еСо, размеров Зе-Со, Т-Со, А"-Со), и в горизон-

тальной плоскостях, что подтверждается разницей размеров Р-Р и Go-Go.

Электромиографические исследования.

Биоэлектрическая активность собственно-жевательных мышц до операции составляла в покое 5,37iO,83 мкБ, при нагрузке на звательный аппарат в 10 кг - 54,71±3,49 мкд, т.е. существенно не отличалась от показателей здоровых людей. Нз 28 сутки после операции она составляла в покое 1,65±0,22 мкВ, при нагрузке на звательный аппарат в 10 кг - 17,58±0,9б мкВ.

Во 2 группе, рецидивы деформации выявлены в 42.8Z случаях. Из них в 2 случаях возникло нагноение костных ран, приведшее к травматическому остеомиелиту. У всех больных этой группы выявлены послеоперационные осложнения со стороны височно-нижгечэлюстных суставов -в виде болевого синдрома, хруста или ¡целкания, ограничения подвижности нижней челюсти.

Рентгенологические исследования.

На прямых ТРГ, полученных на 28 сутки после операции, при отсутствии рецидива деформации выявлен диастаз мэиду фрагментами в виде щели на всем протяжении шириной 2,(Ж),5 мм при удовлетворительном соотношении. Отмечалась деструкция костной ткани в notre остеосинтеэа в виде убыли кости от места перфорационных отверстий в сторону направления рабочей нагрузки фиксирующих элементов размером 1,07±0,24мм. Как и в предыдущей группе определялось уменьшение размера Go-Go и увеличение Р-Р, свидетельствующее о смешении нижней части малых фрагментов внутрь, а головок нижней челюсти наружу.

Анализ боковых ТРГ, полученных на 28 сутки после операции, указывает на деструкцию костной ткани в области перфорационных отверстий снаружи от ножек фиксатора длиной 1,16±0,29мм. , подт-

верлдающее убыль кости в направлении рабочей нагрузки фиксирующих элементов. Выявлено смещение нижней части малых фрагментов медиально, по сравнению с дооперационным положением, а головок нижней . челюсти дистально. Это объяснить фиксацией передне-нижней части малых фрагментов к задним отделам тела нижней челюсти большого фрагмента указанными выше фиксирующими конструкциями. Поэтому малые фрагменты смещались в направлении рабочей нагрузки фиксатора.

В таблице 1 представлена разность показателей ТРГ, полученных до и после операции, свидетельствующая о смещении головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах у этой группы больных. Данные таблицы, иллюстрирующрй положение головок нижней челюсти в суставных впадинах подтверждают их смещение во Есех 3 плоскостях. В отличие от больных 1 группы преимущественно дистально, на что указывает увеличение «Ь'БеСо, размеров Бе-Со, А"-Со, Т-Со после операции. .

Электромиографические исследования.

Биоэлектрическая активность- собственно-жевательных мышц, до операции в покое составляла 6,92*0,54 мкВ, при нагрузке на жевательный аппарат в 10 кг. - 52,7б±3,21 мкВ. Эти показатели, так же как и в предыдущей группе, существенно не отличались от нормы. На 28 сутки после операции она составила в покое 1,83±0,25 1жВ, при нагрузке на жевательный аппарат в 10 кг. - 16,72±0,89 мкВ.

Операцию на нижней челюсти проводили по следующей методике.

Под общм обезболиванием, с применением назотрахеальной интубации, зачелюстным разрезом обнажали угол и ветвь нижней челюсти без отсечения жевательных мышц, рассекали мягкие ткани, надкостницу, наружную компактную пластийку по переднему краю ветви нижней челюсти параллельно ш. 1пзззе1ег сверху вниз, далее дистально

по переднему и заднему краю ветви. В тоннель между костью и надкостницей с внутренней стороны ветви вьгле нижнечелюстного отверстия вводили пилу для рассечения внутренней компактной пластинки. Затем ветвь' расщепляли на два костно-мышечных блока (рис.1). В зависимости от поставленной задачи для дистального перемещения центрального фрагмента на нем образовывали дополнительные декортицированные поверхности, параллельные плоскости остеотомии, площадь которых строго соответствовала величине перемещения (рис.2), последнюю рассчитывали на моделях челюстей при планировании операции. Аналогичную операцию проводили на противоположной стороне. Центральный фрагмент нижней челюсти смешали дйстально, чем достигался ортогнатический прикус, малые фрагменты устанавливали вплотную к передней границе декортицированных поверхностей большого фрагмента. Выступающие в зачелюстных областях участки большого фрагмента иссекались. В случаях обнажения сосудисто-нервного пучка при расщеплении ветви, на большом фрагменте создавали для него ложе.

В качестве фиксирующих элементов использовали разработанные нами конструкции из никелида титана. Конструкция представляет со-5ой скобу, изготовленную из проволоки марки ТН-10 диаметром 2 мм в виде клеммы, состоящей из двух частей, соединенных между собой цвумя разомкнутыми полукольцами. Одна часть имеет две параллельно расположенные ножки, другая - в виде перемычки. Обе части имеют знутренние режущие кромки, обеспечиваюпдее наложение скобы на {остно-мысечнне блоки, исключая интерпоэицию мышечной ткани.

(Таксацию костно-мышечних блоков осуществляли следующим обра-}Ом: с кобу охлаждали до +3 С, крампонными щипцами разгибали гасти. Затем конструкцию переносили в операционную рану и накла-1ывали на сопоставленные фрагменты челюсти. Благодаря э<йекту

Рис. 1 Схема образования костно-мышечных блоков ветви нижней челюсти

4

Рис. 2 Схема декортикации заднего отдела центрального фрагмента нижней челюсти

А - направление и величина перемещения центрального фрагмента

В - локализация и площадь декортикации С - длинна резецируемого участка центрального фрагмента А = В = С

формовосетановления,'наступающему при контактном нагревании нике-лшда титана до +35 С, скоба в течение 20-30 сек стремилась принять первоначально заданную форму, т.е. части сближались, мягкие ткани прорезались режущими кромками, возникало усилие в медиа-латеральном направлении по отношению к фрагментам, обеспечивающее плотную компрессию. Рану послойно ушивали, дренировали резиновой полоской в течение 48 часов.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных нижней макрогнатией оперированных по предлагаемой технологии (3 группа) показал отсутствие рецидивов деформаций и послеоперационных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. *

Рентгенологические исследования.

На прямых ТРГ, полученных на 28 сутки после операции, у этой группы больных диастаз между фрагментами составил 0,56±0,22 мм. в наибольшем измерении при удовлетворительном стоянии. Различия в изменении размера Go-Go у одного и того же исследуемого составило 0,54 мм и Р-Р - 0,62 мм при сравнении их до и после операции.

Анализ боковых ТРГ показал незначительные различия у одного и того же исследуемого между <Н и <NSeCo, размерами Se-Co, А"-Со, Т-Со при сравнении их до и после операции (табл 1).

Из этого следует, что головки нижней челюсти сохраняют прежнее положение в височно-нижнечелюстных суставах после оперативного лечения.

Деструкции костной ткани в зоне остеосинтеза не выявлено.

Электромиографические исследования.

Биоэлектрическая активность собственно-жевательных мышц у больных этой группы до операции составляла: в покое - 6,22±0,48 мкВ, при нагрузке на жевательный аппарат в 10 кг. - 49,83±2,89

мкВ, т. е. существенно не отличалась от показателей 1 и 2 групп. На 28 сутки после операции она составляла в покое 3,97±0,27 мкВ, при нагрузке на жевательный аппарат в 10 кг. - 35,93±2,бб мкВ.

На основании экспериментальных и клинических исследований выявлены причины рецидивов у больных 1 и 2 групп. Основными из них явились: нарушение направления мышечной тяги, изменение положения половок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах, неудов-иетворительная фиксация фрагментов.

Изменению направления мышечной тяги способствовало отсечение ■ «ышечно-надкостничных лоскутов от кости с последующей фиксацией IX в новом положении, нарушение прежнего положения малых фрагментов. Это происходило в следующих случаях:

- ортогнатический прикус достигался путем дистального перемещ?-[ия большого фрагмента и ротации малых фрагментов.

- на большом фрагменте формировались дополнительные декортициро-анные поверхности не 'в плоскости остеотомии, если они образовы-ались снаружи от нее, то нижняя часть малого Фрагмента смещается аружу, а верхняя - внутрь, если они образовывались внутри от ее наоборот и несоответствующие длине его дистального перемеще-ия, при малой плопади нижняя часть малого фрагмента смешэлся истально, а верхняя медиально, при большей - наоборот.

- при использовании для фиксации фрагментов скоб из никелида ти-ана с рабочим медиа-дистальным направлением нагрузки по отноше-ию к ветви (нижняя часть малого фрагмента впоследствии неизбежно вещается медиально).

Неудовлетворительная фиксация фрагментов обусловлена примене-1ем в качестве фиксации швов кости проволокой или скоб из нике-ада титана для остеосинтеэа переломов нижней челюсти.

Анализ Т?Г, полученных на 28 сутки после операции больных 1

группы, показал большой диастаз между фрагментами по сравнению с 3. Это можно объяснить особенностями заживления костной раны. После плоскостного рассечения ветвей нижней челюсти, согласно выше перечисленным методикам, и перемещения большого фрагментг дистально, контактные поверхности фрагментов не адаптированы. 1 период заживления края костных фрагментов подвергаются лизису, всвязи с этим неадаптированные поверхности сопровождаются значительным диастазом. При фиксации фрагментов швами кости проволокой, тяга узлов впоследствии не меняется, поэтому ширина диастаз; остается неизменной. Использование в качестве фиксаторов скоб и; никелида титана с медиа-латеральным направлением рабочей нагрузга на фрагменты нижней челюсти за счет эффекта памяти форм] конструкции, обеспечивает не только полную неподвижность, но i достаточную компрессию на весь период консолидации.

Аналогичный диастаз наблюдался в случаях использования в качестве фиксаторов скоб из никелида титана для остеосинтеза переломов нижней челюсти (2 группа). Выявлена деструкция костной тка ни в зоне остеосинтеза. Это происходит потому, что рабочая наг руэка фиксатора не удовлетворяет требованиям проводимой операции При остеосинтезе фрагментов после плоскостной остеотомии ветв; нижней челюсти необходимо фиксировать не переднюю часть ыалог фрагмента к задней части тела, а создать достаточную компресси во фронтальной плоскости, сближающую фрагменты.

На 28 сутки после операции во всех случаях в 1 группе выявле но изменение размеров Se-Co, А"-Со, Т-Со, <Н, <NSeCo, по сравне нию с дооперационными, что свидетельствует о смещении голово нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах в сагиттальной фронтальной плоскостях, увеличение размера Go-Go и уменьшение. Р- в горизонтальной. Во 2 группе отмечалось увеличение размере

?е-Со, А"-Со, Т-Со, Р-Р, <NSeCo, уменьшение Go-Go, что указывает ia смещение головок нижней челюсти назад и наружу (по направлению, эабочей нагрузки фиксатора).

В 3 группе рецидивов'деформации не отмечено, функция височ-ю-нижнечелюстных суставов не нарушена. На ТРГ, полученных на 28 :утки после операции, наблюдался минимальный диастаз между фрагментами. Разность до и после операционных размеров Se-Со, А"-Со,. Г-Со, Go-Go, Р-Р, <Н, <NSeCo незначительна, т. е. головки нижней челюсти находились в прежнем ( дооперационном) положении.

Изменение положения малых фрагментов после плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти и их фиксации у больных 1 и 2 групп )бьясняются неправильным планированием операции, а во 2 группе и ^правильным выбором фиксирующих конструкций.

По данным электромиографического обследования собственно-желательных мышц у больных всех групп имелись сходные предопераци->нные показатели. На 28 сутки после операции отмечается повышение жоэлектрической активности у больных 3 группы. По нашему мнению, >то обьясняется минимальной операционной травмой мышц и сохране-шем прежнего направления мышечной тяги. Вместе с тем, у больных . и 2 групп выявлено значительное снижение показателей ЗМГ после шерации, что вероятно связано с отсечением мышц во время операции.

Разработанная нами методика оперативного лечения нижней мак-югнатии отличается от известных тем, что при плоскостном рассе-шнии ветвей нижней челюсти не отсекается жевательные мышцы, тем ;а.мым сохраняется прежнее направление мышечной тяги, минимально гарушается кровоснабжение фрагментов. Планирование операции по федлагаемому способу позволяет не нарушать анатомо-функциональ-ше особенности височно-нижнечелюстных суставов, что предотвраща-

ет послеоперационные заболевания суставов.. Использование в качестве фиксатора фрагментов конструкций из никелида титана с медиа-латеральным направлением рабочей нагрузки по отношению к ветви обеспечивает компрессию и их полную неподвижность на весь период консолидации, наличие режущих кромок на поверхностях, контактирующих с фрагментами, исключает интерпозицию мягких тканей.

Таким образом, предложенная методика плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти путем образования костно-мышечнах блоков, позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с нижней макрогнатией.

ВЫВОДЫ

1. Проведение плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти путем образования костно-мышечных блоков сохраняет направление мышечной тяги собственно-жевательных, латеральных крыловидных и височных мышц, снижает травматичность, сокращает время операции.

2. У больных, оперированных по предлагаемой методике биоэлектрическая активность собственно-жевательных мышц в послеоперационном периоде статистически достоверно выше, чем у оперированных традиционными способами, что свидетельствует о более полном сохранении их функционального состояния.

' 3. Дополнительные декортицированн'ые поверхности, образованные в задних отделах центрального фрагмента с наружной стороны с учетом величины и направления перемещения нижней челюсти назад, предотвращает смещение головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах после плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти.

4. Использование предлагаемого устройства для фиксации костно-мышечных блоков менее травматично по сравнению с ранее предложенными, обеспечивает компрессию и полную неподвижность фрагмен-

тов на весь период консолидации.

5. Медиа-латеральное направление рабочей нагрузки фиксатора по отношению к фрагментам обеспечивает профилактику смещения головки нижней челюсти ь височно-нижнечелюстном суставе.

6. Разработанная методика хирургического лечения нижней мак-рогнатии позволяет не осуществлять иммобилизацию нижней челюсти в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения функционального состояния жевательных мышц плоскостную остеотомию ветвей нижней челюсти рекомендуется проводить без скелетирования фрагментов кости.

2. Для исходного положения головок нижней челюсти в височ-но-нижнечелюстных суставах после плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти и дистального перемещения центрального фрагмента, на нем необходимо в задних отделах с наружной стороны образовывать дополнительные декортицированные поверхности, площадь которых должна соответствовать величине, а плоскость - направлению перемещения.

3. При вероятности сдавления сосудисто-нервного пучка после фиксации фрагментов рекомендуется на большом фрагменте создавать ложе для пучка.

4. Для фиксации фрагментов после плоскостного расщепления ветви нижней челюсти рекомендуется использовать конструкцию из никелида титана с рабочим направлением нагрузки поперечно плоскости остеотомии. Исключение интерпозиции мягких тканей достигается наличием на фиксаторе режущих кромок.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика электромиографических и термометрических показателей собственно-жевательных и височных мышц у здоровых людей с различными типами жевания // МРЖ. -1989. -разд. XI1, К2935-В-88, р. /в соавт. с Левенцом А. А. , Марченко Л. Ф., Логачевой Л. А. /

2. Первые итоги и перспективы научной работы кафедры хирургической стоматологии // Творчество длиною в полвека: Сб. науч. тр. -Красноярск, 1992. -С. 54-60 /в соавт. с Левенцом А. А. , Прахиной О. В. , Шуваловым С. М. /

3. Скоба для остеосинтеза фрагментов после проведения сагиттальной остеотомии ветви нижней челюсти // Сверхэластичные имп-лантаты с памятью формы в медицине: Мат. международной конференции. - Новосибирск, 1995.-С. 199-200 /в соавт. с Медведевым Ю. А. , Ясенчуком Е Ф. , Тарасевичем Е Л. , Левенцом А. А. /

4. Способ сагиттальной остеотомии ветви нижней челюсти путем образования костно-мышечных блоков // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: Мат. международной конференции. -Новосибирск, 1995. -С. 229-230.

ГУИН "Сибирь" Заказ39О Тираж 100