Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургический компонент в комплексном лечении больных с сочетанной зубочелюстнолицевой аномалией (мезиальный прикус)

{ Ъ

САНКГ-ПЕГЕРБУТК;КИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

РААД Зиад

ЖРУРПЯЕОКИЙ КОМПОНЕНТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАКНОЙ ЗУГОЧЕЛКСТНОЛИЦЕВОЙ АНОМАЛИЕЙ (МЕЗИАЛЬШЙ ПРИКУС)

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С анкт-Петербург 1994

Работа выполнена в клинике челюстно-лицевой хирургии и на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор М.М.Солоньев;

доктор медицинских наук профессор О.П.Большаков

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук профессор Г.А.Хацкевнч;

доктор медицинских наук профессор В.А.Козлов

Санкт-Петербургская Военно-Медицкнская Академия

Защита состоится " ^ " СЛмАЛе^Л 1994 в 13 *~ часов на заседании специализированного совета Д.074.37,02 при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павловг (197039, ул.Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан * ¡9 " ци^-Ц 1994 г.

Ученый се!фетарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор В.Н.ТРЕЗУБОВ .

Актуальность проблемы. Среди пациентов с зубочелгстнолицевы-ме аномалиями, обращающихся за псмощье к врачу, значительную часть составляют больные с кезиальяьы прикусом (Еогапкий В.А.,1971; Щербаков A.C.,1967; Иващенко Н.И.,1988). Эта аномалия со провода ется нарушением функции новгиля, может создавать больше трудности при протезировании в связи с лотерей зубов. Однако всё же, основным мотивом, побуждающим больных с подобной патологией обращаться к врачу, являются жалобы эстетического характера. Это - дисгармония лица в виде выступающего вперёд подбородка или уплощения средней зоны лица, это - нарушенное соотношение передней группы зубов верхней и нижней челюсти, которое особенно заметно во время разговора, яри улыбке.

До нсдавнпх пор основной метод хирургического лечения больных с мезиальнш прикусом заключался в двусторонней остеотомии нижней челюсти в области взтви либо тела, возводящей переместить нианго челюсть кзади или уменьшить дайну зубного ряда (Лылберг A.A. ,1928; Васильев B.C.,IS66; Kostecka ï1. ,1924; Dal pont G. ,1961 и др.).

Однако результаты оперативного шешательства при таком подходе к планированию лечения больных с внраженнши формами мезиально-

; ч

го прикуса не в полной мере удовлетворяли хирургов в силу следующих обстоятельств. Во-первых, после остеотомии со значительным перемещением нижней челюсти кзади нередко возникали рецидивы аномалия прикуса, т.е. достигнутое в результате хирургического шешательст-

г»

ва соотнопение зубн;х рядов вскоре после прекращения мекчелюстной фиксации нарушалось в той или иной ыерэ (Аболмасов И. Г., Разумовский Л.А.,1931; Гзнько В.И.,1987; Тзироз У.Т.,1989 и др.). Зо-вто-рых, значительное перемещение одной линь низшей челюсти кзади не всегда обеспечивало устранение дисгармонии лица. Так, например, у клиентов с западающей средней зоной лица перемещение нижней челкс-tz кзади приводило к формированию так называемого плоского лица.

Благодаря развитию и совершенствованию метода телерентгенографии, использованию его в ортодонтии и челюстпо-лицевей хирургия,бы-ор установлено, что нарушения прикуса являются лишь симптомом аномалии развития лицевого скелета, причём очень часто зти аномалия носят сочетанный характер, т.е. сопровондаются нарушением размеров и положения в пространстве по отксизнию к основанию черепа как верхней, так и нижней челюсти (Безруков В.М.,1976; Гунько В.И.,1937; Таиров У.Т.,1989). Это обстоятельство способствовало поиску путей дифференцированного подхода к выбору оптимального варианта хирургического вмешательстве с учётом данных телерентгенограЬического обследования больного (Титова А.Т.,1975; Безруков В.М.,1981; ОЬу^еэег н. ,1970; РгехЪс^ег н.р.м. ,1973). Так как было выявлено, что основным патогенетическим звенсы мезиального прикуса у ряда больных является недоразвитие и атипичное положение верхней челюсти, стали разрабатываться и совершенствоваться методики оперативного вмешательства на верхней челюсти (Безруков В.М.,1981; Гунько В.И.,1987; Таиров У.Т.,1989; 0Ъ1^езег Е. ,1931; РгеНюГег Н.Р.М. ,1964).

Частое выявление у больных с мезиальнш привдсом сочетанной аномалии развития нижней и верхней челюсти послунило основанием к проведению одномоментных или двухзтапннх оперативных вмешательств ка обеих челюстях. ( 0Ьяе£евег Н. ,1970; РгеИюГег н.р.м. ,1973). При этсы, по мнению авторов этих предложений, сочетанное оперативное шенатель-ство позволяет получить более хорошие эстетические, функциональные результаты. Однако многие аспекты втой проблемы остаются не до конца ясными, требуют дальнейшей разработки, что и явилось предметом каше-го исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с кезиальнык прикусж за счёт индивидуального подхода к планированию комплексного лечения, совершенствования методики оперативного вмешательства с использованием в послеоперацконнш периоде направленного

когшреосионно-дистракционаого воздействия при помощи внутркротовых а наружных конструкций (аппаратов).

Для этого потребозалось решить следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику планирования лечения, знборз характера оперативного вмешательства ка основе прогнозирования результатов лечения.

2. Уточнить возрастные показания к началу комплексного лечения при мезиальнсм прикусе и обосновать сроки проведения отдельных этэ-пов этого лечеЕия.

3. С учетом данных топографо-акатомических исследований разработать дрвдаюясния по уменьшении травма тпчностп оперативного вмешательства на верхней челюсти.

4. На основании анализа клинических наблюдений разработать рекомендации, направленные на снижение частоте осложнений,. в частности рецидивов,при лечении болышх с мезиальнш лрикуссм.

5. Уточнить показания к применении компрессионно-дистракщонно-го воздействия в послеоперационном периоде, усовершенствовать конструкцию знеротовых устройств (аппаратов) для его осуществления.

Научная новизна

1. Разработана методика прогнозирования эстетического результата различных оперативных нлеаатедьств у больных с зубочелюстнолше-вычо! ансслалияки, которые должны учитываться при планировании лечения.

2. Разработаны принципы планировался этапного лечения подростков с уезизльнш прикусом, сформулированы показания к проведению у них ранних оперативных шесательсгв на челюстях.

3. С .учётом данных акатсмо-тологрзфячесюгх исследований сфорг<у-лироваш рекомендации, позволяющее снизить вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка в крклонёбнсм каналв при остестсмии верхней челшта.

4. Предложена и апробирована в клинике методика "щадящей" остеотомии верхней челюсти со стороны верхнечелюстной пазухе.

5. Разработана методика замковой ступенчатой остеотомии верхней челюсти, обеспечивающая более стабильную Змхоацш; её в заданном положении.

6. Разработано несколько вариантов внеротовых устройств (аппаратов) для осуществления направленного вомпрексионно-дистранцаон-ного воздействия на область остеотомии в послеоперационной периоде, уточнены показания к их применению.

Практическая ценность

Значимость результатов исследования для практического здравоохранения заключается в тем, что:

- разработанные принципы планирования хирургического компонента лечения у больных с ыезиальнш прикусом позволяют улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, снизить частоту рецидивов;

- предложенная методика щадящей остеотомии верхней челюсти позволяет осуществить первый этап хирургического дочеши подростков с резко выраженной зубочелюстнолицевой аномалией в более ранние сроки, благодаря чему создаются более благоприятные условия для их реабилитации;

- предложенная методика замковой ступенчатой остеотомии верхдей челюсти повышает стабильность её фиксации, благодаря чему снижается вероятность возникновения рецидивоЕ нарушения прикуса;•

- направленное компрессионно-дистраэащонноз воздействие на зону остеотомии с помощью предложенных наружных конструкций (аппаратов) улучшает результаты лечения, позволяет достигнуть лучшей окклюзии.

Основные положения, выносимые на защиту:

- выбор оптимального варианта оперативного шеаательства у боль ных с мезиальнш прикусом должен осуществляться с учетом данных еле-

нического обследования, анализа моделей зубных рядов, телерентгено-грам черепа и результатов прогнозирования эстетического результата;

- предлагаемая методика "гадящей" и ступенчатой замковой остео-том:<га верхней челюсти обеспечивает более устойчивую фиксацию фрагмента челюсти в заданном полокении и позволяет начать комбинированное лечение тяжелых форм мезпалъного прикуса в подростковом возрасте.

Внедрение результатов исследования в практику. В дроцессе работы с 1939 по 1ЭЗЗ гг. разработаны, предложена и внедрены новые способы лечпния больннх с зубочелюетнолицезой аномалией, мезиальнш прикусом, ос.'<овялпиз па принципах хирургического и ортодонтичесгсзго лечения больккх. Пре.цяоЕЗнн новый метод ступенчатой горизонтальной остеотомии верхней чзлгатя и гадяяей остеотомии верхней челюсти у подростков, устройства Еомпроссгонно-дистрскцяояяого действия для дозированной дистрокцил верхней челюсти (положительное решение о вццаче авторе того свидетельства по заявке й 495263*1/14 от 18.06.91 г.).

Результаты исследования на-тли црлменениз в практической деятельности кафедр челюстнс-лидевой хирургии и детской стоматологии и челю-стзо-лкцозой хирурга Санкт-Петербургского коди^нехого института им. акад.И.П.Павяоза.

Оснозшге д;~лк!д? о продетав.т9нео2 работе. Работа выполнена в клинике чздьзетно-лнцезой хирургии СПб медицинского института ем.акад. И.П.Павлова (руководитель - доктор мед. ноу к профессор М.М.Соловьев) и на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии (руководитель - доктор кед.наук профессор О.П.Больпзков).

Апробация работы. Материал диссертации долокен на заседании научного сбцс-стза стоудтологоз (НОС) Ленинграда и области (1989); на секции пластической хирургии научного общества хирургов им. Н.Й.Пиро-гова (1330,1931); на секции детской стоматологии научного общества стоматологов Санкт-Петербурга (1991); на I конференции стоштологов Грузил (Тбилиси, 1991); на 17 международном конгрессе пс челвстно-

лицевой хирургии (Санкт-Петербург, 1992). Материалы диссертации заел; шаны и одобрены на заседании проблемной комиссии "Основные стомзтол гические заболевания., их профилактика и лечение" (май 19Э4 г.).

Публикации. Проведенные научнье исследования отрзкена в II печатных работах и I положительном решении о выдаче патента.

Объем и структура работы. Диссертация изложена па 146 страница: из них 100 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 139 работ (71 - отечественные и 65 - иностранное) и прилонения. Работа иллюстрирована 115 рисунками и 2 таблицами. В приложении цредставлены протоколы топогра^о-апато'.глчзешх исследований.

Материал и метода исследования. Фактическим материалом есслэдо-вания явились результаты анализа клшшчзоких габлвдопяй зч 164 боль ными с мезиальшм прикусом в возрасте от 12 до 34 лет, обратившимися в клинику, ч'елмгно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского медицинского института в период с 1937 по 1994 год, и данные топографо-ана-токического исследования 23 трупов.

План обследования больных вклетал в себя:

- изучение анамнеза с уточнением этиопатогекеза аномалии;

- так называемое физикгзльное ксслодоЕзние паху ¡сита с зкепертно! оценкой эстетики лица до разработанной с нашил участием методике;

- анализ гипсовых моделей зубных рядов;

- рентгенологическое обследование пациента с обязательным вупо; яением и анализам телерентгепограш;

- прогнозирование результата различных вариантов оперативного вмешательства по разработанной с нашил участизи методике.

При систематизации результатов обследования батьках польз о шли международной классификацией зубочелистных аномалий ВОЗ с дшолнеши ми, принятыми на стоматологическом факультете СПбМИ нм.акад.К.Н.Пав-

лоза (Трезубсв В.Н., Соловьев М.М., Кудрявцева Т.Д., Шулькика H.H., 1993)............'

Обследование IS4 больных с иезиальннм прикусом выявило у 131 (8С?) из'ких наличие'сочетаякой зубочелюстнолицевой анк.влии,обусловленной нарушением размера базиса и пространственной ориентации как нижней, так и верхней челюсти. Так, у 26,51? больных мезиальный прикус был-обусловлен верхней мига о-, ретрогнаткей в сочетании с никней макро-прогяатией; у 16,больных - верхней нормо-ретрогнати-ей в сочетании с ни:шей макро-прогнаткёй; у 14,больных - верхней мккро-рзтрогяэти'ей в сочетании с нижней макрогкатпей; у 13$ ботьяых - верхней нормогкатией в сочетании, с нижней маиро-прегиатией.

Кз 164 обследовгяных больных с мезиалькал пргткусом 117 были прооперированы. Среди них было 77 уеяюш и 40 мукчкн в возрасте от 12 до 32 лет, "Выбор "объекта хирургического вмешательства осуществляли с учётов патогенеза к Екрзкешгости иезстльяего прикуса, а также дан-?лх прогнозирования результата изолированной операш-и на верхней,нижней челюсти или одновременно на обеих челюстях. Для такого прогнозирования снижали ни кальку ТЕГ черепа в боковой проекции, контуры профиля и контуры основания черепа, челюстей, зубных рядов. Затач их переводили нп'плотную бумагу, которую разрззали по окхлюэионной линии и лйяклм возможной остеотомии челюстей, т.е. создавали плоскостные модели ккягей, средней и верхней зоны лица. Перемещая модель- средней зоны липа' вгтерел, задней зош - кзади или осуществляя их встречное перемещение до появления удовлетворительной окклюзии, оценивали фор-млру'юзпйся'"профиль- липа при том или ином варианте оперативного вмешательства и иь-'ирати оптклальный. При этот, мы исходили из необходимости одновременного решения двух оанопшх задач: нормализации окклюзии (прикуса) и устранения дисгармонии лица.

Высокая частота сочетаппсй аномалии определила выбор объекта оперативного вмешательства. Так, изолированное вмешательство на ниж-

ней челюсти было предпринято у 32,больных, изолированное шеша- . теагьство на верхней челюсти - у 48,8$ больных и сочет&нное оперативное вмешательство, на верхней и нижней челюстях - у 18,9$ бальных.

Данные о характере предпринятых оперативных вмешательств приведены в та tone.

— - - - • ■ - ' ■ Таблица

Характер предпринятых оперативных вмасательств у больных __..............с ыезиальнш пршогссм

Изолированные шешательства 'на нижней челюсти Количество больных

I. 'Закрытая остеотомия (по Kostecka ) ' 4

2. Вертикальная сьользящая остеотомия . . 4

3. Остеотомия по .Sal font 9

4. Остеотомия по Obwegeeer 8

5. Прочие -.'■•■• •• 13

Изолированные' вмешательства на' верхней челюсти Количество больных

I. Горизонтальная остеотомия 34

2. Сегментаряая -остеотомия ■ 9

2. ОетеОТШЕЯ ПО 3chuchardt 3

4. Прочие П

Сачетанные вмешательства на обеих.челюстях - 22

Всего 117

. Показанием к изолированно^ оперативному шешательству на верхней чысюсти сдужшш:

- уменьшеншэ размера верхней челюсти по отношению к длине основания черепа ( к-зе ); 7:10 по Шварцу (верхняя шакрогнатия); . - заднее изложение верхней челюсти ( £ > 85°) (ретропозицкя); , - згдадение средней зоны лица - вогнутый профиль . Ц-днв •_■-■( Bf +5®) с-б/ за счет верхней шафо- ели ретрогнатии;

I i ВАн (if = 180°) >130°/}...... _ . . ..

i

. . - наклон верхней челюсти ,-в сагиттальной плоскости (I (в.= 85°) > 85° их < 85°);. .

- перекрестный прикус за счёт смещения верхней челюсти в горизонтальной плоскости;

- значительное сужение верхней челюсти.

При этой патологии ш применяли четыре вида оперативных вмешательств:

- горизонтальную остеотомию верхней челюсти,

- горизонтальную остеотомию верхней челюсти по Безрухову-Гунь-ко с введением распорки из ДКГ между бугрсм верхней челюсти и крыловидным отростком основной кости,

- горизонтальную сгуиенчатуи замковую' остеотомию по разработанной наст методике (рис.1),

- горизонтальную щадящую оотеотсмшо верхней челюсти (рис.2) по методике, разработанной на кафедре хирургической стоматологии СПбШ им.акад.И.П.Павлова.

Показанием к изолированному оперативного вмешательству на нижней челюсти у больных с мезиальний прикусом служили:

- нижняя макрогнатия, при которой для достижения удовлетворительной окклюзии требовалось перемещение нижней челюсти кзади не более, чем на 0,8 см;

- сочетанная зубочелюстнолицевая аномалия в виде умеренно выраженной верхней мипрогнатии или рстропозиции и нижней маврогнатии, при которой для достижения удоачетворительной окклюзии требовалось перемещение нижней челюсти кзади не более,чем на 0,8 см.

При этой патологии было применено 4 шла оперативных вмешательств Еа вэтви челюсти:

- закрытая остеотомия по Koetecka ;

- вертикальная скользящая остеотомия ветви;

- сагиттальная остеотомия ветви по obwegeser ;

- сагиттальная остеотомия по s al Pon-t .

Показанием к сочетанному вмешательству ка верхней и нижней

Рис. 2 Горизонтальная щадящая остеотомия верхней челюсти

челюстях служили:

- верхняя кккро- иле ретрогяатия з сочетании с глзкро- и ярогяа-тией нинней челюсти, когда планируемое перемещение нижней челюсти в случае изолированного оперативного вмешательства на ней доляно било превысить 0,3 см;

- изолированная аномалия одной из челкитей, когда вмешательство нз ней долкно было сопровождаться дереьзещением ее вперед или кзз-ди на 1,0 см и более и когда оперативное? вмешательство на одной че-люста не устраняло дисгармонии лица.

"."л применяли 3 вида сочетаниях оперативных вмешательств на верхней и н:^пей челюстях.

Первой вариант. Остеотомия нижней челюсти по Васильеву с сапда-нировэняш перемещением ниглей челюсти кзади и закреплением отломков проволочным ивом. Затем горизонтальная остеотомия верхней челюсти

по Безрукову-Гунько и ее перемещение вперед до получения удовлетворительной окклюзии и остеосинтезом проволочными швами с последующей межчелюстной фиксацией шинами Тагерштедта в течение 2 месяцев.

Второй вариант. Горизонтальная остеотомия верхней челюсти с запланированным перемещением ее вперед и фиксацией цутём "замковой остеотомии" и проволочных швов или с помощью мишцвмок на шурупах. Затем остеотомия нижней челюсти по obvjegeser с перемещением её назад до положения, обеспечивающего удовлетворительную окклюзию и оство-синтеза проволочными швами. Мекчелюстная фиксация с помощью шин Тагерштедта.

Третий вариант. Остеотомия нижней челюсти по Dal pont . Перемещение ее назад на запланированное расстояние. Остеосинтез проволочными швами. Затем остеотомия верхней челюсти по Безрукову-IV нько, перемещение её вперёд до положения, обеспечивающего удовлетворительную окклюзию. Остеосинтез проволочными швами. Межчелюстная фиксация с помощью шин Тагерштедта.

Показанием для генеопластики как вспсмогательного оперативного вмешательства при мезиальном прикусе являлись:,

1) Микрогения, ретрогения.

2) Макрогения (большой подбородок, удлиненный подбородок, широкий подбородок).

3) Прогения (выступание подбородка вперед).

4) Несимметричный подбородок.

5) Удлинение нижней трети лица или укорочение нижней трети лица.

6) Плоский подбородок (полное отсутствие iyöo-подбородочной складки).

7) Выраженная губо-додбородочная складка.

Генеопластику проводили одномоментно с операцией на челюстях

или отдельно, вторым этапом, через 3-4 месяца после операции на челюстях.

Операции на языке. При мезиалъном прикусе у больных с макроглос-сией проводили клиновидную резекцию передней трети языка по Ко1е до или во время оперативного вмешательства на челюстях для устранения этиологического фактора и с целью предупреждения рецидива аномалии.

Компактостеотомия и фрагментация. При мезиадьном' прикусе и значительном сужении верхней челюсти проводили фрагментацию верхней челюсти. Чаще эта операция сопровождала основное оперативное вмешательство (остелтсшпо верхней челюсти) и реже проводилась отдельно. Операция фрагментарной остеотомии заключалась в остеотомии альвеолярного отростка между 3; и 4_' справа и _3 и '_4 слева до основания грушевидного отверстия или остеотомия нёба по срединному нёбному шву. Если эта операция проводилась без горизонтальной остеотомии верхней челюсти, дополнитальш осуществляли остеотомию скуловых дуг справа и слева.

Операция решетчатой конпактостеотсмки го А.Т.Титовой проводилась на верхней или на нижней челюсти с целью ускорения и повышения эффективности ортодонтического аппаратурного лечения.

ТодограФо-анатомические исследования. С целью совершенствования методики остеотомии верхней челюсти, снижения вероятности повреждения сосудисто-нервного пучка в крклонёбнш канале и усовершенствования инструментов для остеотомии верхней челюсти были проведены топо-графо-енатсмическпе исследогания на 23 трупах взрослых людей, в ходе которых решались следующие задачи:

1) уточнение уровня подхода к верхней челюсти сосудисто-нервного пучка (верхнее отверстие кршюкёбного канала);

2) определение размеров отдельных участков верхней челюсти для выяснения ориентиров, необходкмьх при максяллотсюш;

3) определение формы (кривизны) наруняо-заднего участка верхней челюсти для разработки оптимальной формы инструмента, используе-

мого во время операции;

4) выяснение корреляций меяду цифровыми характеристиками формы челюсти и индексом лица.

Результаты топографо-акатокического исследования. Анализ материала показал значительную индивидуальность формы лиха и отдельных его параметров.

Индекс лица варьировал от 120 (протокол ¡í 21) до 142 мм (протокол Jé 18); средняя величина индекса составила 126,3+8,95 мм.

Длина перегородки носа выше его основания на 5 mi варьировала от 42 № (протокол й 14) до 55 ш (протокол И 22); в среднем составила 28,04 мм.

Длина боковой стенки носа у основания варьировала от 23 (протокол № 3) до 55 мм (протоколы & 6 и № 23); в среднем составила 39,5 мм.

Расстояние между скулоальчеолярнкм гребнем и крыловидным отростком варьировало от 13,05 мм (протокол & 8) до 37 мм (протокол 5); в среднем составила 23,5 мы.

Величина радиуса кривизны в области бугров верхней челюсти варьировала от 6 мм (протоколы Jí II и & 18) до -33 км (протокол № 22); средняя величина - 14 мм.

Высота соединения крыловидного отростка с бугром верхней челюсти варьирозала от 5,05 мм (протокол 2) до 26 мм (протокол Г- 6); в среднем составила 17,07 мм.

Расстояние между крылоиобннм каналом и латеральным краем соединения крыловидного отростка с бугром верхней челюсти варьировало от 6 мм (протоколы JéJá 5,20) до 16 мм (протокол Й 15); средняя величина составила 8,С6 мм.

Толщина боковой стенки верхнечелюстной пазухи в области бугров верхней челюсти варьировала от 0,5 мм (протокол ií 5) до 2 мм (протоколы 1,6,9); средняя величина - 1,1 ш.

Толщина перегородки носа на 5 ш вызе верхнего кошда cwialis incisivas варьировала от 0,5 (протокол 12) до 3 ш (протоколы JZÍ2,

5,7 и 17); средняя величина - 2,2. Результата топографо-анатоиичес-ких исследований были использованы нами для разработки рациональной геометрии инструментов, предназначенных для остеотомии верхней челюсти (рис.3).

Особое внимание обращалось на положение сосудисто-нервного цуч-ка, входящего в верхнее отверстие крылонёбного канала. Он располагался таким образом, что крылонёбный нерв, как правило, прилегал к передней поверхности крыловидного отростка, тогда как артерия проходила ближе к задней поверхности бугра верхней челюсти, подходя к нерву на 0,3 см выше верхнего отверстия какала. Это обстоятельство учитывалось нами при выполнении остеотомии верхней челюсти в области бугра и при разъединении крыловидного отростка и бугра верхней челюсти (распил бугра верхней челюсти должен находиться в нижней трети крылонёбной ямки).

Вторым параметром, интересующим хирурга при проведении остеотомии, является длина боковой стенки носа, где в её конце располагается крылонёбякй канал и расстояние между крнлонёбным каналом и латеральным краем крыловидно-верхнечелюстного соединения.

Компресскснно-дистракционное воздействие на фрагмент (фрагменты) челюсти с пс?лоац>ю разработанной нами конструкции аппарата проводилось в следующих случаях:

1. После операция щадящей остеотомии верхней челюсти у подростков для её постепенного перемещения вперёд.

2. После сочетанного шешательства (горизонтальная остеотомия верхней челюсти, остеотомия нижней челюсти по Obwegeser ) для коррекции положения вэрхке-нижнечелюстного комплекса и улучшения окклюзии.

3. После операгди остеотомии верхней челюсти по типу Le port I или Le Port П, когда одномоментно не бшо достигнуто необходимого перемещения верхней челюсти.

4. После операции декортикации нижней челюсти во фронтальном от-

- 16 - ЪТмм

--Й

¡

_ I

L. Инструмент длн rqpoxos- , £</W f ----"^çsl

двнея в крклонёбнай i suss ----- -V

2. Инструмент дан остеотомии в области бугров верхней челюсти

3. Инструмент для боковой S-u-ч ^

СТРНТГИ НОСЕ

íf« Í .

£

4. Инструмент дая перегородки socs

f^r

а. Инструмент для разъединения гоставидного отростка в бугров верхней чшоэсхи

í-ftx

Л-

2

Ряс. 3 Проекции инструментов дан щюветаш остеотомии

З^РДЯРЙ ЧбЛйСХЕ

теле-при мезиальнш открытом 'прикусе и длинней подбородке (с помощью наружного аппарата достигалось юмпре'ссионное воздействие на подбородочный отдел нижней' челюсти).

5. При"необходимости разнонаправленного воздействия (дистрак-ция в области' верхней челюсти и компрессия в области нижней челюсти)' у больных с сочетаннши зубочелюетно-лицевтш аномалиями, сопровож-даюЕимися резко шраженяыи нарушением окклюзии.

•6,- После операции остеотомии верхней челюсти при необходимости значительного перемещения верхней челюсти вперёд.

При определении силы дистрационного воздействия пользовались рекомендациями Е.И.Гаврилойа 11978), У.Т.Таирова (1931), В.А.Загор- ' ского (1985). ' ' '

Так, для корпусного перемещения зубов наиболее благоприятным является усилие от 40 до 50 г/см2. Зная среднюю площадь корней зубов (63,26^8,31 см2) и умножив её на 5 г/см2; вычисляли допустимое уси-1 лие для дистрахции' верхней челюсти - 3,0 кг.

При определении скорости дистранции руководствовались дзннши У.Т.Таирова (1939), который указывает, что "в условиях управляемой -дозированной дистракции-с темпом 0,33 мм в сутки происходит образование костной ткани в дистрагируемойзоне.

Продолжительность двстракции зависела от степени' расстояния, на которое перемещалась верхняя'челюсть.' — - . . - •

' Осложнения. Осложнения, встречающиеся при хирургическом лечении больных с ыезиальным прикусом, классифицировали следующим образец;

I. Осложнения в момеят операции (кровотечение).-......

•2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (воспаление, некроз кости). -'"•"' -3. Поздние осложнения (рецидив).

Среди оперированных 117 больных по позоду- шезиального прикуса их наблвдали у 5" больных осложнения воспалительного характера после

остеотомии нижней челюсти, по.. Dal pont ; и осложнения в вкде рецидива - у 4-х (Зольных (у 2-х - поме операции по DalPont , но причиной рецидива явилась неявка больных на контрольный осмотр в течение 6-IG месяцев; у двух подростков - после операции щадящей остеотомии, но причиной рецидива явилось продолжение роста никней. челюсти). ...

. . вывода

1. Выявленное у 80£ обследованных больных с .мездзльнж прикусом наличие сочетакной зубочелюстколидеэой аномалии служит. основанием использовать при их хирургическом лечении, .покмо изолированные вмешательства на верхней челюсти, а также ссчетакпке опсратклные it.:: шательстза на верхней и нижней челюсти.

2. Выбор оптимального варианта хярур1'нчсского компонента лексного лечения у бояьшх с мезиальнил прикусс-м ложен проводиться с учётом клинической картинн, возраста пациента, данных акалига моделей челюстей, телорентгекограмм, а такте прогнозируемых морфологц-ческих, функциональных и эстетически:'- результатов того или иного on: ративного вмешательства."

3. При тяжелых формах мезиального прикуса у подростков,. вкзыт ваших нарушение функции гевания, рече.обрарования и психологический дискомфорт, показано этапное .комплексное лечониэ с выполнением одного из хирургических компонентов лечения (остеотомию одной из челюстей с перемещением ее б положение, обеспечивающее, нормализацию или улучшение окклюзии, устранение выраженной дисгармонии лица) в ранние сроки - 12-14 лет. Завершающий компонент хирургического .лечения у таких пациентов следуот-осуществлять.после окончания роста костей лицевого скелета. .....

4. При наличии показаний s проведению остеотомии верхней челюсти у подростков методом выбора монет быть предложенная нала."щадящая остеотомия", осуществляемая со стороны верхнечелюстной пазухи.

- 19 -

5. После щадящей остеотомии верхней челюсти у подростков, а также после оперативных вмешательств на верхней и нишей челюсти у больных с асимметричными сочетаниями зубсчелюстнолицезнми аномалиями, сопровождающимися резко вырапвпнн.". нарушением окклюзии, может быть применено направленное компрассионно-дистракционное воздействие на фрагмент челюсти с использованием предложенных конструкций.

5. Разработанные нами методики заг.жоной ступенчатой остеотомии вчрхчей челюсти в сочетании с проволочка".; ивогл обеспечивает достаточно стабильную фиксацию фрагмента верхней челюсти в намеченном положении.

7. План лечения больных с зубочелюсгнолицевыми аномалиями должен включать, пегitj.îo оператканого niera г&чьстза на челюстях с изменение их аллегория, рйтлора, бпг/лч, и такие компонента, направленные на устранение патог-зпотитнеких факторов, как удаление непроре-заяпкея язллнх третьих,моляров, устранение макроглосски.

ПРА№ЧЖШ РЕКОЖНДАЩМ

1. План обследования больных с иезиальннм прикусом должен включать в обязательном порядке анализ тежерелтгенограмм, шзволяющий выявить патегекзткчве^-ие звенья аномалии.

2. Плач лечения больных с мезиальнш прикусом, в частности, выбор оптнмачъксго хирургического вмешательства, должен основываться яа учёте данных прогнозирования эстетического результата возможных вариантов оперативного Емссательства.

3. При налички показаний к проведения остеотсмии верхней челюсти у подростков с нсзскопчеппьг: ростсм костей лицевого скелета предпочтение следует отдать операции "щадящей остеотомии", выполняемой со стороны верхнечелюстной пазухи.

4. Применение замковой ступенчатой остеотомии обеспечивает более устойчивую фиксацию верхней челюсти в заданном положении, благодаря чему уменьшается вероятность возникновения рецидива нарушения прикуса.

5. После раннего оперативного вмешательства у подростков б использованием методики "щадящей остеотомии верхней челюсти", а также после сочетавших оперативных вмешательств на верхней и нижней челюсти для коррекии; положения челюстей, дос'ГЕ.<окгя лучшей окклюзии рекомендуется осуществлять направленное кожресслонно-дпстрекциол-ное- воздействие с помощью карулы.'х устройств (аппаратов).

6. План комплексного лечения больных с мезиальныл прикусом должен включать компоненты хирургического лечощи, напразяонкко на устранение дейотН'Я патогенетических факторов: удал о" ко непрсреззь-шихся нижних третьих моляров, устранение маетоглосски.

СПИСОК РАБОТ, ОЩТШКОВАШ&Х ПО ТЕ,', 13 ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированное лечение болышх с сочетакной асшлметричес-кой зубочелюстколицезой аномалией // Демонстрация на секции пластической хирургии научного общества хирургов ем. Н.Н.Пирогова. - СПб, 1990 (в соавт. с М.М.Соловьевым, А.К.Протаоевичом, Т.Д.Кудрявцевой).

2. Раннее этапное лечение генетически обусловленной ссчетанной зубочелюстнолицевой аномалии // Демонстрация на секции детской стоматологии Научного общества стоматологов. - СПб., 1991 (соавт.: М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, Т.Д.Кудрявцева).

3. Гекеопластика аллогеннвл стандартным силиконовым имплаята-том // Демонстрация на секции пластической хирургии Научного общества хирургов им. Б.И.Пирогова. - СПб., 1991 (соазт.: М.М.Соловьев, А.И.Протасевяч, Т.Д.Кудряшева).

4. Анализ причин рецидива' после хирургического лочьеея зубоче-дюстнолицевой аномалии // Демонстрация на секции пластической хи-

рургии Научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова. - СПб., 1991. (соазт.: М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, А.И.Протасевич, Т.Д.Кудрявцева)

5. Комплексное лечение больного с тяжелой сочетанной зубоче-лшстнолицевой аномалией с использованием устройства для наружной дистракции // демонстрация на секции пластической хирургии Научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова. - СПб., 1991 (соавт.: М.М.Соловьев, В.Н.Трезубоз, Т.Д.Кудрянцеза).

6. Комбинированное лечение зубочелюстнолицевнх аномалий // 17 международный конгресс по челюстно-лицевой хирургии. - СПб.,1932. - С.152 (соавт. М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, Т.Д.Кудрявцева, B.C. Орлов, А.П.Протасевич).

7. Комбинированное лечение больного с тяжелой сочетанной зу-бочелзстЕОЛЕдевой аяоз.гадпег // Вестник хирургии. - 1992. - S I. -С.151 (соавт.: Ы.М.Солоньев, З.Н.Трезубов, Т.Д.Кудрявцева).

8. Клиника и лечение патологии сформированной зубочелюстно-лицевой скстемы // Дпхференцкалькая диагностика и планирование комплексного лечения больных с зубочаапстнолицеваги аномалиями и деформациями лицевого скелета. - Ь-„, 1993. - С.45-46 (соавт.; ВЛ.Трезубов, А.К.Протасевич).

9. Подготовка и реабилитация больных с сочетаннши зубочелюст-нолицешми аномалиями // Современные технологии и методы в стоматологии: Сб.науч.трудов. - СПб., 1993. - С.49-50 (соазт.: Т.Д.Кудрявцева, А.И.Протасевич, В.С.Юрлзв).

10. Планирование комплексной тега;1ки у больных с зубочелюстно-лицевкми аномэлкягли на основе прогнозирования результатов лечения // Труды конференции стоматологов Грузии, 1991. - С.137-139 (соавт. : М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, Т.Д.Кудрявцева и др.).

•11. Correction of concoœitant dento-aaxillo-facial anomalies Il The First congress Baltic Association for maxillofacial and plastic surgery. - Jiœnala, Latvia, 19S3 (with M.Solovyev, T.Kud-ryavtzeva, V.Trezubov).

12. Наружный аппарат для вытяжения верхней челюсти. Авторское свидетельство № 4952634/14 от 2S.06.9I г. (положительное решение о выдаче патента 27.06.93 г.).