Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние реперфузионной терапии и клеточной кардиомиопластики на структурно-функциональные изменения сердца, клиническое течение и отдаленные исходы у больных острым первичным трансмуральным передним и

На правах рукописи

РЯБОВ Вячеслав Валерьевич

ВЛИЯНИЕ РЕИЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И КЛЕТОЧНОЙ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРВИЧНЫМ ТРАНСМУРАЛЬНЫМ ПЕРЕДНИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 9 АР.?

Томск - 2009

003466480

Работа выполнена в Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович доктор медицинских наук, профессор

Ким Виталий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Грнднева Татьяна Дмитриевна

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им A.J1. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится: «28» апреля 2009 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «28» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

/Л (У' /

доктор медицинских наук, профессор ' ' Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Лктушыюсть проблемы. Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН) частая причина заболеваемости и смертности (Беленков Ю.Н., 2002; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004;). Прогноз при ХСН плохой, поскольку 50% больных, умирают в течение 4 лет после постановки диагноза, а 50% больных умирают в течение 1 года в случае тяжелой ХСН (Ryden L. et al., 1999). При этом острый инфаркт миокарда (ОИМ) - ведущая причина, приводящая к развитию ХСН, несмотря на то, что прогноз и госпитальная летальность стали лучше (Guidry U.C., 1999). Отдаленная летальность оставляет желать лучшего, так как от 17 до 35% больных умирают в течение 5 лет (Ndrepepa J. et al., 2004).

Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) после ОИМ важное звено патогенеза ХСН. Однако основные закономерности этого процесса установлены до широкого внедрения различных методов экстренной реперфузионной терапии ОИМ, а также препаратов обеспечивающих нейрогормональную разгрузку ЛЖ (Pfeffer M.А., 1985). Эхокардиография, выполненная с использованием современной ультразвуковой системы, позволяет решать многие вопросы, связанные с оценкой прогноза болезни, структурного и функционального состояния камер сердца.

Вместе с тем, в ряде случаев результаты исследования зависят от качества серошкального изображения, которое не всегда оптимально (Никитин Н.П. и соавт., 2000; Павлюкова E.H., 2002; Алехин М.Н., 2004; Врублевский A.B. и соавт., 2007). Продолжается поиск и разработка технологий, которые бы позволяли выполнять количественную оценку регионарной и глобальной систолической функции ЛЖ. Режим тканевой допплерографии (ТМДЭхоКГ) - новое направление в современной эхокардиографии (Алехин М.Н., 2004; Врублевский A.B. и соавт., 2007). Вместе с тем, результаты работ, касающихся использования ТМДЭхоКГ для оценки систолической функции ЛЖ противоречивы, не всегда воспроизводимы, и пока, не определили значение, возможности и место данной технологии в кардиологии (Vinereanu D. et al., 1999; Берштейн Л.Л., 2006; Sutherlend G.R. et al. 2006;).

Между тем в процессе развития медицинских технологий, накопления данных и знаний, произошла эволюция взглядов на патофизиологические модели про-грессирования ХСН; кардиальная, кардиоренальная, циркуляторная и нейрогумо-ральная (Мареев В.Ю., 2000; Белоусов Ю.Б., 2001; Беленков Ю.Н., 2004; Карпов P.C., 2005). Одним из новых патофизиологических направлений, является возможная роль активации иммунной системы в патогенезе ХСН (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2001; Насонов Е.Л. и соавт., 2004). Следует отметить, что здесь есть определенные достижения, но в то же время, остается много открытых вопросов, касающихся патогенетической взаимосвязи ХСН и активности иммунной системы.

Вместе с тем, именно ухудшение насосных свойств сердца, в результате потери части кардиомиоцитов, т.е. миокардиальной недостаточности - основа инициации и прогрессирования ХСН. Экстренная реперфузия миокарда способна предупредить появление необратимых повреждений сердца и возникновение ХСН в случае, если пациент поступил в стационар в течение первых 3 - 6 ч от начала ОИМ (Glover M.В., 2008). Внедрение современных чрескожных эндоваскулярных вмешательств (4KB) у больных ОИМ, определило некоторые перспективы в этом направлении. Показаны преимущества методик в отношении профилактики повторных коронарных событий и ХСН, определяемые полноценностью восстановления кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) (Bolognese L., 2002; Bonnefoy Е., 2002; Ганюков В.И., 2006). Однако, данные, касающиеся процессов иостинфарктного ремоделироваиия после 4KB неоднозначны. Не ясно, происходит

ли ремоделнрованне сердца в этом случае, и в какой степени оно выражено. Открыт вопрос о влиянии отсроченной ангиопластики и стентирования ИСКА, процедуры наиболее часто применяемой в услошнх российской действительности, на процессы структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ при ОИМ.

В то же время, очевидно, что ни тромболитики, ни блокаторы бета-адренорецепторов и иАПФ, 4KB и АКШ до сих пор не решили проблемы больных ОИМ и ХСН. В лучшем случае удается добиться снижения риска смерти на 35% (Мареев В.Ю. и соавт., 2003). В этой связи надежды возлагаются на возможность восполнения утраченного объема кардиомиоцитов (Беленков Ю.Н., 2003; Шумаков В.И. и соавт., 2003; Бокерия J1.A. и соавт., 2004; Бочков Н.П., 2006; Рахмат-Заде Т.М. и соавт., 2007).

В течение последних 15 лет выполнены экспериментальные работы по изучению возможности клеточной терапии в различных моделях ОИМ (Olivetti G. et al„ 1996; Orlic D. et al, 2001; Orlic D„ 2002; Bolli R„ 2002; Казаков A.B., и соавт., 2005; Шахов В.П. и соавт., 2005). Особенности данных исследований не позволяют получить однозначных результатов, однако, признается факт, что эффект от введения клеток при экспериментальном ИМ есть. Выполнены первые клинические исследования по эффективности и безопасности клеточной кардиомиопластики, которые свидетельствуют об обнадеживающих результатах (Bolli R., 2002; Orlic D., 2002; Казаков A.B. и соавт., 2005).

В то же время результаты клинических рандомизированных исследований поставили под сомнение безусловную эффективность клеточной терапии, всё чаще обсуждается вопрос о поспешности сформулированных ранее выводов (Wollert К.С. et al., 2004; Lunde К. et al., 2006; Schächinger V. et al., 2006; Menasche P. et al., 2009). Кроме того, не изучено влияние этого вида терапии на процессы воспаления и иммунную систему при ОИМ. Спорными остаются вопросы о безопасности и эффективности применения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ) у больных ОИМ.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена необходимостью дальнейшего изучения патофизиологических механизмов постинфаркгной структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ, понимание которых, несомненно, будет способствовать появлению новых патогенетически обоснованных методов коррекции этого процесса, что, в конечном итоге, будет способствовать профилактике развития ХСН и, по-видимому, приведет к снижению летальности у этой тяжелой категории больных.

Цель исследования. Изучить динамику и взаимоотношения структурно-геометрических н функциональных показателей левого желудочка у больных после острого переднего инфаркта миокарда, используя серийное ультразвуковое исследование сердца в ранние и отдаленные сроки (5 лет) заболевания, а также оценить значение иммунологических механизмов в процессе постинфарктного ремоделиро-вания сердца и формирования сердечной недостаточности. В сравнительном аспекте определить влияние на клинические и эхокардиографическне параметры больных вида экстренной реперфузионнои терапии, а так же трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику показателей геометрии и функции левого желудочка у больных, перенесших острый первичный трансмуральный передний инфаркт миокарда в ранние и отдаленные (5 лет) сроки заболевания.

2. Оценить взаимосвязь между изменениями структурных и функциональных параметров левого желудочка в ранние и отдаленные сроки острого первичного трансмуралыюго инфаркта миокарда передней локализации.

3. По результатам длительного наблюдения (5 лет) после острого инфаркта миокарда изучить особенности динамики функциональных и геометрических показателей левого желудочка в ранние сроки заболевания в зависимости от исходов болезни.

4. На основании многократного ультразвукового исследования сердца определить диагностическое значение параметров тканевой допплерографии в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

5. В зависимости от вида реканализации инфарктсвязанной коронарной артерии установить особенности клинических и эхокардиографических параметров у больных после острого переднего инфаркта миокарда.

6. Изучить состояние системы цитокиновой регуляции в ответ на повреждение миокарда в результате острого инфаркта миокарда и взаимоотношение ее активности с клиническими и эхокардиографическими показателями.

7. Исследовать динамику и взаимоотношение с клинико-эхокардиографическими параметрами сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

8. Разработать способ выделения мононуклеарных клеток костного мозга человека, изучить безопасность и переносимость внутрикоронарной трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда.

9. Оценить распределение в организме человека аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга после их внутрикоронарного введения у больных острым инфарктом миокарда.

10. По результатам проспективного 6-месячного наблюдения изучить влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение инфаркта миокарда, процессы структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка и состояние миокардиальной перфузии.

Научная новизна

Впервые при проспективном (5 лет) наблюдении проанализирована динамика структуры и функции сердца у больных после острого переднего первичного инфаркта миокарда в условиях современной реперфузионной и разгрузочной терапии используя серийное ультразвуковое исследование сердца. Представлена комплексная характеристика процессов постинфарктной структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка в зависимости от различных клинико-анамнестических факторов.

В сравнительном клннико-эхокардиографическом исследовании получены новые данные об особенностях ремоделирования сердца в зависимости от способа реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда. Впервые показано эквивалентное профилактирующее влияние на ремоделирование сердца традиционного и ускоренного способа введения половинной дозы стрептокиназы больным острым первичным инфарктом миокарда. Установлено впервые, что при инвазивной стратегии лечения больных острым инфарктом с подъемом сегмента БТ независимо от первичного или отсроченного вмешательства, поздняя дилатация левого желудочка

выражена в меньшей степени в сравнении с больными, получавшими консервативную терапию.

Установлено, что альтернативой первичной ангиопластике и стентированию, после своевременно выполненного тромболизиса. может быть стратегия не самого экстренного чрескожного вмешательства.

Получены новые данные о значении системы цитокиновой регуляции в ответ на повреждение миокарда в результате острого инфаркта миокарда. Впервые выявлена широкая вариабельность индивидуальных значений сывороточного уровня ФИО а и ИЛ-1(3 у больных острым инфарктом миокарда. Установлено что, старший возраст, меньшая площадь поверхности тела, более продолжительный стаж стенокардии, наличие постинфарктной стенокардии и признаков острой сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и большая величина КДИ ЛЖ на 21-е сутки ИМ - это факторы, которые ассоциируются с низким уровнем содержания ФНО а в периферической крови.

Впервые выполнено рандомизированное контролируемое исследование, посвященное изучению эффективности и безопасности трансплантации аутологич-ных мононуклеарных клеток костного мозга при остром первичном трансмураль-ном инфаркте миокарда.

Получены новые данные о распределении аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в организме больных острым инфарктом миокарда после их внутрикоронарного введения. Показано влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в периферической крови у больных острым первичным инфарктом миокарда.

В условиях клинического исследования оценен эффект трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на насосную и сократительную функцию левого желудочка у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда.

Впервые изучена вариабельность повторных измерений и повторного исследования средней скорости смещения сердца методом тканевой цветовой допплерэ-хокардиографии, установлена вариабельность показателей нормы в зависимости от анатомической области. Показаны возможности и ограничения метода в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость

На основе полученных данных расширены представления о механизмах структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка у больных острым первичным передним инфарктом миокарда и значении современной ре-перфузионной терапии острого инфаркта миокарда.

Результаты исследования, установившие низкую приверженность к рекомендованной разгрузочной нейрогормональной и липидснижаюшей терапии, а также низкой частоты процедур реваскуляризации при 3-сосудистом поражении венечного русла у больных после острого переднего первичного инфаркта миокарда, свидетельствуют о необходимости более агрессивной тактики ведения этой категории больных на амбулаторном этапе наблюдения.

Обоснована возможность применения технологии цветовой тканевой доп-плерографни у больных инфарктом миокарда. Установлено, что средняя от всех отделов фиброзного кольца митрального клапана систолическая скорость смеше-

ния позволяет оценивать глобальную продольную функцию ЛЖ в ситуациях с неоптимальным серошкальным изображением эндокарда левого желудочка.

Выполненный анализ данных позволил констатировать факт, что такие инструменты определения размера поражения ЛЖ как (ЗЯБ индекс стандартной ЭКГ и индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ не утратили своего значения в условиях современной кардиологии и, по-прежнему, могут использоваться для оценки степени поражения миокарда ЛЖ при остром инфаркте миокарда.

Выявленные особенности содержания провоспалительных цитокинов и их динамики у больных острым инфарктом миокарда необходимо учитывать при решении вопросов связанных с цитокинотерапией у этой категории больных. Динамика содержания ФНО а и его взаимоотношения с клинико-эхокардиографическими параметрами свидетельствует о том, что его повышение в ранние сроки инфаркта миокарда не является показанием к терапии направленной на подавление его активности, поскольку видимо, он оказывает протективную и координирующую роль в процессах заживления при остром инфаркте миокарда.

Определенная кинетика белка переносчика свободных жирных кислот определяет перспективы его использования для диагностики рецидивов инфаркта миокарда и реокклюзий симптомзависимой артерии после реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда.

На основании результатов сравнительного клинического исследования обосновано применение ускоренного способа введения половинной дозы стрептокина-зы, поскольку способ оказывает одинаковое профилактирующее влияние на ремо-делирование ЛЖ после острого первичного инфаркта миокарда.

Впервые показано, что инвазивная стратегия лечения больных независимо от первичного или отсроченного вмешательства, оказывает выраженный профилактический эффект на развитие поздней дилатации левого желудочка у больных после первичного инфаркта миокарда, а фармакоинвазивная стратегия у больных первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т является оптимальной.

Разработанный способ выделения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и лечения больных инфарктом миокарда могут быть использованы для дальнейших исследовательских разработок нового направления в кардиологии регенерационной терапии. Это, в свою очередь, в последующем поможет определиться с выбором оптимального типа клеток, сроков и показаний к проведению клеточной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ имеет адаптивный характер в течение длительного 5-летнего периода наблюдения и направлена на восстановление функциональных параметров сердца.

2. Развитие позднего ремоделирования левого желудочка дезадаптивного характера обусловлено повторными коронарными событиями, и является морфологическим субстратом хронической сердечной недостаточности у больных после острого первичного переднего инфаркта миокарда.

3. Клинические преимущества инвазивной стратегии ведения больных с острым первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т выявляются в отдаленный период наблюдения, поскольку фибрннолитическая терапия связана с большим риском повторных коронарных событий. При этом стратегия не самого

экстренного чрескожного коронарного вмешательства после своевременно выполненного тромболнзиса может быть альтернативой первичной ангиопластике.

4. Кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга является безопасным методом лечения, не вызывает дополнительного повреждения миокарда, не провоцирует появления злокачественных аритмий. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда не влияет на частоту развития признаков коронарной недостаточности, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и летальность в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.

5. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга способна восстановить правильный баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда.

6. Терапия аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга не оказывает влияния на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы явились основным разделом 2 тем НИР основного плана НИИ кардиологии СО РАМН, отражены в 2 научных проектах, поддержанных грантовым финансированием регионального и федерального характера. Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности НИИ кардиологии СО РАМН. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава г. Томска.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждались на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001); Международном конгрессе "International Congress on Coronary Artery Disease - from Prevention to Intervention" (Прага, 2001); Ежегодных съездах специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004); X Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003); V Российской конференции "Реабилитация больных сердечно-сосудистой патологией" (Москва, 2003); X Международной конференции "Ангиодоп - 2003"(Москва, 2003); X научно-практической конференции с международным участием (Тюмень, 2003); 4-м Всероссийском съезде специалистов по ультразвуковой диагностики (Москва, 2003); IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Проблемы и перспективы клинической фармакологии (Барнаул, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам (Томск. 2004); Региональной конференции посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск. 2005); Региональной конференции «Фармакологическая регуляция стволовой клетки» (Томск, 2005): Региональной конференции "Клинические и фундаментальные проблемы клеточных биотехнологий" (Новосибирск 2005): XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2006); X Всероссийском научном форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуля-ц|ш. иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2006): Всероссий-

екой и международной конференции «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении» (Москва, 2006); Российской конференции «Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и кардиохирургии» (Москва, 2006); XV Всемирном Конгрессе Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной и ресинхронизирующей терапии и кар-диоверсни-дефибрилляции (Тюмень, 2006); Российской конференции «Методы лечения ишеми ческой болезни сердца - взгляд в будущее» (Новосибирск, 2006); I конгрессе терапевтов России «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); Ежегодной Всероссийской и международной конференции "Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении" (Москва, 2006); Конференции "Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и кардиохирургии" (Москва, 2006); Ежегодной международной конференции "Сердечная недостаточность" (Хельсинки, Финляндия, 2006); Ежегодной международной конференции " EUROECHO 10 " (Прага, 2006); I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006); И съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007); отчётной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (1997-2007 гг.; Томск, 2007); Международной конференции "Новые подходы к терапии и профилактике ишеми-ческих и реперфузионных повреждений сердца (Томск, 2008); III съезд кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008) Заседании областного общества кардиологов (Томск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 73 научных работы, из них 25 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК, 2 главы в коллективной монографии, 2 патента.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 468 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 73 рисунками, 84 таблицами. Список литературы включает 603 источника (151- отечественный источник и 452-иностранных).

Личный вклад автора заключается в проведении всех клинических и эхо-кардиографических фрагментов работы, от момента планирования исследования, сбора первичной научной документации, формирования базы данных до статистической обработки материалов и их анализа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель, задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях современной реперфузиоиной терапии острого инфаркта миокарда

Обследовали пациентов с ОИМ последовательно посту павших в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с января 1997 г. по ноябрь 2007 г. Основанием для установления диагноза ОИМ служили рекомендации ВОЗ. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст до 75 лет, первый крупноочаговый ИМ, локализация некроза в передней стенке ЛЖ,

срок поступления в отделение в первые 12 часов ОИМ. Критерии исключения пациентов из исследования: неудовлетворительная визуализация сердца при его УЗИ, острая сердечная недостаточность (ОСН) IV ФК, гипотония - систолическое ЛД ниже 100 мм рт.ст., синусовая брадикардия - ЧСС ниже 50 уд. в мин, внутри-желудочковая (QRS >0,11 сек.) и атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий, анамнез ХСН III—IV ФК, пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология.

На момент поступления в отделение вышеуказанным условиям соответствовали 200 больных, из них у 20 не сформировался крупноочаговый ИМ, хотя на ЭКГ исходно были признаки типичного синдрома STEMI; у 11 больных была неоптимальная визуализация сердца; 1 пациентка переведена в хирургический стационар. В итоге в исследовании вошло 168 больных. У всех получено информированное согласие на проведение исследований.

В качестве реперфузионной терапии применяли системный тромболизис, а при наличии противопоказаний к тромболитической терапии (TJIT) - первичное 4KB и стентирование венечной артерии. Системную TJIT проводили стрепокина-зой 1500000 ЕД в/в капельно в течение 45-60 минут или по ускоренной методике -750000 ЕД в/в струйно в течение 10 мин; проурокиназой 2000000 ЕД, альтеплазой по схеме рекомендованной европейским обществом кардиологов. В случае применения TJ1T части больным выполняли отсроченное 4KB на 7-21-й день болезни.

Факт реперфузии ИСКА устанавливали по косвенным критериям (Schroder R. et al., 1994), части больным определяли прямым методом - контрастной коронарной ангиографией.

Коронарную ангиографию (КАГ) выполняли по единой схеме на ангиографи-ческом комплексе «Coroscop-U» . фирмы «Siemens» (Германия) и компьютерной системе «АСОМ» той же фирмы. Учитывали количество пораженных коронарных артерий, степень и локализацию поражения. Стенозирующий атеросклероз регистрировался при наличии сужения просвета коронарной артерии на 50% и более.

Всем больным при отсутствии противопоказаний была назначена медикаментозная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, иАПФ, антиангинальные препараты назначали в соответствии со стандартной практикой.

Определяли и оценивали следующие клинические параметры: клинико-демографические параметры, факторы риска коронарного атеросклероза [(артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, дислнпопротеинемия, семейный анамнез ИБС, избыточная масса тела (индекс Кетле = масса тела (кг)/рост(м") при его значении >30)]. Тяжесть ОСН при поступлении и во время госпитального периода наблюдения определяли по классификации Т. Killip (1967). Тяжесть ХСН оценивали при выписке больных из стационара и при дальнейшем наблюдении по критериям функциональных классов NYHA. Оценку признаков коронарной недостаточности определяли по стажу стенокардии до ОИМ, наличию и продолжительности предынфарктной стенокардии, возникновению приступов постинфарктной стенокардии и потребности в сублингвалыюм приёме нитроглицерина, по развитию рецидивов и повторных ИМ, эпизодов нестабильной стенокардии в течение госпитального и проспективного наблюдения. Развитие осложнений ИМ (нарушений ритма и проводимости сердца, сердечной недостаточности, эпистенокардиче-ского перикардита, аневризмы сердца, тромбоэндокардита, синдрома Дресслера, рецидивнрования ИМ. разрыва сердца) определяли на основании общепринятых критериев (Руда М.Я.. 1981: Сыркин А.Л.. 1998: Крыжановский В.А.. 2001). Каче-

ство жизни пациентов оценивали с помощью Миннесотского опросника качества жизни у больных с ХСН, адаптированного к условиям нашей страны (Гендлин Г.Е. и соавт., 2000). Исходно, через 6 и 12 мес после ОИМ определяли ТФН с помощью теста 6-минутной ходьбы.

Для удобства анализа использовали такое понятия, как «конечная точка». Конечными точками (первичными критериями оценки) были определены следующие документированные события: смерть, рецидивирующий или повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, рестеноз стентированной ИСКА, степень тяжести ХСН.

Все данные аккумулировали в разработанной базе данных для больных ОИМ с помощью редактора баз данных MS Access 2003. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA» for Windows (version 6.0).

Полное обследование прошли 168 больных в возрасте от 25 до 72 лет с первым ОИМ передней локализации. Анамнестические и исходные клинические данные больных представлены в табл. 1. Преобладающую долю больных (81%) составили мужчины. Большинство пациентов принадлежали к средней и пожилой возрастным группам. Более половины больных (54%) не имели в анамнезе клинических проявлений ИБС. В изученной группе больных, более половины (56%) доставлены в отделение неотложной кардиологии в пределах первых 3 ч от начала ОИМ. В первые 6 ч госпитализированы 139 (83%) больных. Время поступления больных в среднем по группе составило 2,5 ч. Вместе с тем 1/3 больных поступила в отделение поздно. В связи с этим необходимо обратить внимание, что изученная группа пациентов представляет собой несколько смещенную выборку от общей популяции больных ОИМ, т. е. отличается от нее по ряду параметров (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998). С одной стороны, вошедшие больные, представляли категорию больных с относительно невысоким риском развития осложнений ОИМ. С другой стороны, изученная популяция больных наиболее близка к выборкам больших многоцентровых исследований, что позволило выполнить анализ полученных данных с учетом результатов других исследовательских групп. И в то же время, по нашему мнению, это позволило приблизиться к более валидной оценке ремоделирования сердца после ОИМ в условиях экстренной реперфузионной терапии, исключив значение множества факторов, сопровождающих и отличающих клинические исследования от моделируемых испытаний.

Клиническое течение и методы лечения первичного переднего ОИМ. Экстренная реперфузионная терапия выполнена 146 (87%) больным, причем в 95% случаев она была эффективной. Надо отметить, что в половине случаев проходимость ИСКА верифицирована экстренной коронарной ангиографией. Время репер-фузии ИСКА составило 5,5±3,2 ч. В 1/3 случаев в качестве экстренной реперфузионной терапии использован метод ускоренного в/в введения стрептокиназы (Марков В.А. и соавт., 1987). Традиционное в/в введение стрептокиназы выполнено 47 больным, что составило 28%. В 2 случаях использовали проурокиназу, а 9 больным TJ1T выполнена альтеплазой. Надо отметить, что в 7% случаев реперфузионную терапию не выполняли, поскольку у больных были признаки спонтанной реканали-зации ИСКА.

Как мы уже отмечали 68 (467с) больным выполнена экстренная коронарная ангиография. Причем в 13 (8%) случаях она завершилась первичным 4KB и стен-тированием ИСКА, а у 6 (4%) больных спасительной ангиопластикой и стентиро-

ванием ИСКА. Следует отметить, что в исследованной группе больных, части из них 12 (7%) выполнена только первичная ангиопластика, а в 6 (4%) случаях - спасительная ангиопластика ИСКА.

Среди осложнений ОИМ основную долю составили СН и нарушения сердечного ритма и проводимости. Также достаточно часто развивались аневризма ЛЖ и перикардит (рис.1). Один больной умер на 10-е сутки ОИМ в результате рецидивирующего ИМ и наружного разрыва миокарда. Завершая этот фрагмент описания группы обследованных больных, следует подчеркнуть, что частота наблюдаемых осложнений в целом соответствует их встречаемости в общей популяции больных ОИМ (Руда М.Я.. 1981; Сыркин А.Л.. 1998; Крыжановский В.А.. 2001).

Динамика некоторых линейных размеров сердца, функциональных и геометрических показателей ЛЖ у пациентов в ранние сроки после переднего ОИМ. Первая эхокардиография выполнена через 8.4±5,2 ч от начала исследования, исследование повторяли на 2-е, 3-й, 7-е, 10-е, 21-е сутки ОИМ на ультразвуковых системах "Sim 5000 Plus" (Италия), "Acusón 128 ХР/10»" (США) h"VIVID 7", GE.

Для динамической оценки структурно-функционального состояния ЛЖ у больных ОИМ использовали показатели, характеризующие сократительную, насосную, диастолическую функцию ЛЖ. параметры, отражающие геометрическую форму и нарушение локальной сократимости ЛЖ. Обследовали всех больных, при анализе его результатов в зависимости от эффективности реперфузионной терапии сформировано 2 группы. Первую группу составили больные с восстановленной проходимостью ИСКА, вторую - без таковой. Группы были сопоставимы по исходным клиническим и анамнестическим показателям.

Установлено, что при исходно нормальных размерах ПЖ. его величина не претерпевала изменений независимо от эффективности реперфузионной терапии. Обнаружено, что к 10-м и 21-м суткам ОИМ наблюдается истончение базального сегмента МЖП с 9.9±2.1 мм до 9.6±2.0 и 9.3±2,1 мм. р<0.05, только при неэффективной реперфузионной терапии. Динамический контроль за состоянием ЛП выявил. что увеличение его переднезаднего размера наблюдается с 5-ых суток ИМ (35.5±5,3 против 36.9±5.1. р<0,05). достигая максимума на 10-е сутки болезни, дальнейшего к 21-ым суткам его увеличения не происходило. Различий в степени и во времени увеличения ЛП в зависимости от проходимости ИСКА не выявлено.

Таблица 1

Исходная клинико-анамнеетическая характеристика пациентов, п (%), М±БО

Клинические показатели Количественная характеристика показателей

1 2

Возраст, годы 55,7±11.2

Мужчины / женщины 136 (81%)/32(19%)

Рост, см / вес, кг 170.5±9.1/78.5+12.9

Площадь поверхности тела, м" 1.9±0.2

Распределение больных по возрасту

< 40 лет 12(7%)

41-50 лет 41 (24%)

51-64 лет 70 (42%)

> 65 лет 45 (27%)

Коронарный стаж

- отсутствует 91 (54%)

- до 1 года 45 (27%)

- от 1 до 3 лет 9 (5%)

- от 3 до 5 и более лет 23 (14%)

Предынфарктная стенокардия 90 (54%)

Предынфарктная стенокардия дни до ИМ 7±9

Факторы риска ИБС

Артериальная гипертония 119(71%)

Курение 122 (73%)

Сахарный диабет 22(13%)

Дислипопротеинемия (п=128) 117(76%)

Отягощенный семейный анамнез ИБС 67 (40%)

Избыточная масса тела (индекс Кетле >27) 47 (28%)

Сопутствующие заболевания

Хронические заболевания легких 83 (49%)

Язвенная болезнь 23(14%)

Заболевания почек 34 (20%)

Атеросклероз периферических артерий 18(11%)

ОНМК в анамнезе 6(4%)

Продолжение таблицы 1

1 2

Время от начала ИМ до поступления в ПИТ, часы (медиана. 25 и 75 процентили) 2.5(1.8:4.0)

Доставлены в ПИТ в первые 3 часа от ИМ - через 4-6 часов - позднее 6 часов и до 24 часов - позднее 24 часов 94 (56%)

45 (27%)

20(12%)

9 (5%)

Острая левожелудочковая недостаточность при поступлении

-I 93 (55%)

-II 64 (38%)

-III 11 (7%)

АД, ЧСС при поступлении в БИТ

АД систолическое, мм рт.ст. 118±19

АД диастолическое, мм рт.ст. 76+12

Частота сердечных сокращений, уд. в мин 75+14

Увеличение диастолических размеров и объемов ЛЖ относительно 1-х суток ИМ происходило с 5-7-го дня заболевания (табл.2), преимущественно за счет прироста поперечных диаметров ЛЖ (D 1, D 2, d 2, d 3). «Сферификацию» ЛЖ наблюдали у больных обеих групп, это проявлялось одинаковой степенью уменьшения ИС 1. Это, скорее всего, связано с одновременным приростом как d 1, так и d 2 у больных 2-й группы, тогда как у больных 1-й группы наблюдали увеличение d2.

Изменение поперечных и продольного размеров ЛЖ, обуславливали некоторые различия в величине КДО ЛЖ. У больных 1-й группы увеличение КДО ЛЖ достигало достоверности к 5-7 суткам ОИМ, его прирост на 10-е сутки составил 13%. Дальнейшей дилатации ЛЖ к 21-ым суткам ИМ не происходило, и в конечном итоге перед выпиской больных из клиники КДО ЛЖ увеличивался в среднем на 15%.

У больных 2-й группы увеличение ЛЖ наблюдали уже ко 2-ым суткам ОИМ. Кроме того в этот же срок болезни КДО ЛЖ становился достоверно большим в сравнении с 1-й группой. Увеличение ЛЖ прогрессировало до 10-х суток ИМ и составило 23%. Максимальное изменение индекса эксцентриситета (ИЭ), наблюдалось на 2-е сутки ИМ и сохранялось в течение всего госпитального периода. Степень выраженности и сроки изменения ИЭ были одинаковыми у больных обеих групп.

Таким образом, нарушение конфигурации ЛЖ у обследованной категории пациентов с первым ОИМ передней локализации характеризовалось его расширением и нарастанием сферичности за счет преимущественного прироста поперечных диаметров ЛЖ в сроки с 5-6-х по 10-е сутки ОИМ.

Изменение гемодинамики и сократительной функции ЛЖ в ранние сроки ОИМ. Установлено, что максимальные нарушения сократительной и насосной функции ЛЖ у больных с первым ОИМ передней локализации и эффективной ре-перфузионной терапией отмечали на 2-3-и сутки заболевания, с 5-6-х по 10-е сутки

происходило улучшение и стабилизация функционального состояния миокарда ЛЖ (табл.3). У больных с неэффективной реперфузионной терапией снижение сократительной функции ЛЖ выявляли уже в 1-е сутки болезни, что приводило к снижению насосной функции ЛЖ на 2-е сутки, а последующая стабилизация величины УО и СВ ЛЖ была связана в большей степени с увеличением преднагрузки, а не с улучшением локальной сократительной функции ЛЖ. Следует отметить, что у обследованных больных мы не обнаружили таких срочных компенсаторных реакций на повреждение и снижение насосной функции ЛЖ как увеличение ЧСС и УПС, что, видимо, обусловлено современной разгрузочной терапией ОИМ.

Изменения некоторых показателей диастолической функции ЛЖ и индекса глобальной функции ЛЖ (индекс Tei) у пациентов в ранние сроки ОИМ. В первые сутки ОИМ у всех больных установлено нарушение релаксации ЛЖ, что проявлялось снижением отношения пиков E/A менее 1. Начиная с 5-х, а в случае со 2-й группой с 7-х, установлено увеличение этого показателя более 1. По срокам такая "нормализация" трансмитрального кровотока соответствовала увеличению пе-реднезаднего размера ЛП. Что, скорее всего, свидетельствует о формировании так называемого "псевдонормального" паттерна трансмитрального потока, обусловленного увеличением преднагрузки ЛЖ. Анализ динамики времени изоволюметриче-ского расслабления ЛЖ показал, что на протяжении до 10-х суток ИМ у больных наблюдалось его уменьшение, тогда как на 21-е сутки ОИМ выявлено его увеличение.

Анализ динамики индекса Tei, установил его увеличение соответствующее умеренному снижению функции ЛЖ в 1-е сутки ОИМ. У больных с неэффективной реперфузионной терапией он был большим уже в 1-е сутки ОИМ. При этом далее на 2-е и 3-й сутки ИМ выявлено увеличение этого показателя у всех больных, затем достоверное снижение этого параметра к 10-ым суткам болезни. При этом, если в 1-й группе в последующем он не изменялся, то у больных 2-й группы его значение достигало уровня, полученного при первом исследовании.

Взаимоотношение изменений геометрии ЛЖ и его функции в ранние сроки после ОИМ. Выявлена отрицательная корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ и ИС 1 на 10-е и 21-е сутки ИМ (г=-0,4; р=0,000 и г=-0,44, р=0,0000 соотв.). Иными словами установлено, что у пациентов с первым передним ОИМ и эффективной реперфузионной терапией, расширение ЛЖ ассоциировалось с нарастанием его сферичности. Это справедливо и в отношении региональной сферичности. Вместе с тем, в выявленных зависимостях между приростом ИС 2 и

КДО ЛЖ на 10-е и 21-е сутки ИМ сила связи и ее . . ~ достоверность были несколько меньшими, а

„,» именно г=-0,2; р=0,09 и г=-0,2, р=0,05 соотв..

= «» i Кроме того, установлено, что увеличение ИС

|| (уменьшение сферификации) было прямо про-

»; порционалыю приросту ФВ (ДФВ) относительно

Is исхода к 10-21-м суткам ОИМ. Другими словами,

\ *- ! в ранние сроки заболевания - с 5-х суток ИМ уве-

I .1 * личение ФВ ЛЖ, на фоне восстановления ло-

кальной сократимости ЛЖ, сопровождалось уменьшением сферификации ЛЖ.

Рис. 2. Взаимоотношение прироста КДО ЛЖ, ИС1 ЛЖ и УО ЛЖ на 21-е сутки ИМ.

Таким образом, существование тесной взаимосвязи между геометрической формой ЛЖ и его функциональным состоянием не вызывает сомнений, что наглядно продемонстрировано на рис. 2. Установлена отрицательная корреляционная связь между временем реперфузии ИСКА и величиной изменения ИС 1 у больных с передним ОИМ. У больных с локализацией поражения в устье ПНА величина ИС 1 на 21-е сутки ИМ была меньшей (ЛЖ был более сферичен) в отличие от больных с более дистальной локализацией стеноза ИСКА (Я=0,2; р=0,02). Интересным представляется и наличие связи между ИММ ЛЖ и ИС на 21-е сутки ИМ. Большая масса миокарда ЛЖ выявленная при поступлении ассоциировалась с большей сферичностью ЛЖ (Я=-0,2; р=0,02). Не мене важной является, и выявленная взаимосвязь между, функциональным классом ОСН по Т. КйНр при поступлении, предложенной автором в 70-е годы прошлого века, для оценки прогноза больных ОИМ, и величиной ИС 1. Выявленная зависимость (Я=-0,2; р=0,05), с одной стороны, в очередной раз демонстрирует наличие тесной взаимосвязи между геометрией и функцией ЛЖ, с другой, подтверждает сохранившуюся прогностическую значимость предложенной классификации и у больных получивших реперфузионную

терапию ОИМ.

Анализ взаимоотношений традиционных клинико-анамнестических факторов, определяющих прогноз после ОИМ, с ранним увеличением ЛЖ.

В ранние сроки заболевания в среднем по I ■группе, несмотря на оптимальную терапию, выяв-

лено увеличение КДО ЛЖ до 15%. При этом, как видно на гистограмме (рис.3), изменение КДО ЛЖ было разнонаправленным, а именно, наряду с различной степенью его увеличения, выделена под группа больных, у которых ЛЖ к 21-м суткам болезни уменьшался.

Рис. 3. Гистограмма прироста КДО ЛЖ на 21-е сутки ИМ.

Выделено 4 группы больных ОИМ: 1-я - группа больных, у которых КДО ЛЖ уменьшался к 21-м суткам ОИМ относительно первых суток болезни, 2 -я -группа больных с 10-процентным увеличением КДО ЛЖ в 21-м суткам ОИМ, 3-я -группа больных с увеличением КДО ЛЖ более 10%, но менее 20%, 4-я - группа больные с неблагоприятным ремоделированием ЛЖ - увеличение КДО ЛЖ более 20% (рис.4). Как видно из диаграммы у 40% больных наблюдается дилатация ЛЖ на 20% и более, тогда как в остальных 3 группах было примерно по 20% больных.

В изученной группе больных с эффективной реперфузионной терапией и временем реперфузии ИСКА 5,5±3,2 ч взаимосвязи между динамикой КДО ЛЖ и временем реперфузии не выявлено. Этот факт подтверждает целесообразность восстановления кровотока в ИСКА в пределах 6-8-часового окна после начала ОИМ с одинаковой профилактической эффективностью.

ЕОУ 1*21 ■ дГтГиоТК 19 '107. 2 60Я

Динамика индексов эксцентриситета и сферичности ЛЖ больных в ранние сроки (1-й месяц) острого ИМ, (\liSD)

Сроки ИМ, сутки ИЭ=01/Ш ис1=аш2 ИС2=с1ШЗ

Все больные 1-я группа 2-я группа Все больные 1-я группа 2-я группа Все больные 1-я группа 2-я группа

1-е 1,16±0,08 1,16+0,07 1,16±0,1 1,89±0,33 1,91+0,33 1,85±0,31 2,28±0,52 2,31 ±0,53 2,17±0,49

2-е 1,17±0,08 1,18±0,08* 1,17+0,05 1,75+0,23* 1,73±0,20* 1,80+0,31 2,01+0,33 2,01 ±0,35 1,99±0,29*

3-й 1,18±0,09 1,18+0,09 1,21+0,08* 1,76+0,24* 1,75+0,22* 1,81±0,30 1,99±0,33* 1,99±0,33* 2,04±0,37*

5-6-е 1,17±0,1 1,17+0,1 1,16+0,12 1,73+0,24* 1,75±0,25** 1,64±0,16* 1,99±0,40* 2,02±0,42* 1,78+0,2*#

7-8-е 1,18±0,1 1,18+0,1 ** 1,20+0,04" 1,72+0,24** 1,73±0,43*** 1,69±0,13* 2,0±0,37** 2,03±0,39** 1,86±0,2*#

10-е 1,19±0,09* 1,19±0,09** 1,20+0,09* 1,78+0,30** 1,78±0,28* 1,79+0,35 2,11+0,46*** 2,13±0,47*** 2,0±0,44*#

21-е 1,19±0,09* 1,19±0,09** 1,20+0,01 1,81±0,29*** 1,82±0,29*** 1,79±0,31** 2,22±0,52*** 2,24+0,51*** 1,9+0,58**#

Примечание: ИЭ - индекс эксцентриситета (01/02); ИС1 - индекс сферичности ЛЖ (<11Ш); ИС2 - региональный индекс сферичности ((1ШЗ); *- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ при использовании критерия Вилкоксона для парных переменных; # - достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группой при использовании критерия Крускала-Уоллиса.

Динамика объемов и ФВ ЛЖ у больных в ранние сроки (1-й месяц) острого переднего ИМ, (\faSD)

Сроки ИМ, сутки КДО, мл КСО, мл ФВ ЛЖ, %

Все больные 1-я группа 2-я группа Все больные 1-я группа 2-я группа Все больные 1-я группа 2-я группа

1-е 117±31 108±31 119+33 60+20 57+18 69+23* 46+10 46±10 42±10*#

2-е 113±28 107±25 129±30*# 59+19 56±18 68+21* 48±6* 47+7* 43+5**

3-й 119±31 114+30 135+33** 64+22* 60±18* 77+27*»» 48±8* 48±8* 44+7***

5-6-е 125+36* 120+33* 152±41**# 65+22* 61+18* 82+30*** 48±8* 48±8* 46±9*

7-8-е 128±35*** 125+34*** 153+29*"* 68±23*** 65+20*** 82±28***** 48±8* 48±8* 47+10*

10-е 126±38*** 122+34*** 148±50*## 66±26*** 63+22*** 78±35***** 50±8** 50±8** 50+10*

21-е 132±39*** 124±34*** 146±52***** 67+26*** 64+23*** 79±36***** 50±10** 49+Ю** 48±10*

Д% 1-10-е 8±19 13+12 23+12* 16+19 11±15 12+16 9±16 6+14 14±15

Д% 1-21-е 13±17 15+19 22±10* 23+17 12+14 14+18 9+18 8+18 14+30

Примечание: КДО - конечный диастолический объем ЛЖ; КСИ - конечный систолический объем ЛЖ; ФВ - фракция выброса ЛЖ; * -р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001, - достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ при использовании I-критерия Стьюдента для парных переменных или Вилкоксона,* - р=0,06; ** - р<0,05 - достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группами согласно критерию Крускала-Уоллиса.

Установлена взаимосвязь между локализацией симитомзависимого стеноза в ПНА и приростом КДО ЛЖ на 21-е сутки ИМ, Я=-0,4, р=0,02. У больных с передним ОИМ величина площади поражения ЛЖ, определенная по <3115 индексу в

1-е сутки ИМ, а также степень нарушения локальной сократимости ЛЖ положительно связана со степенью расширения ЛЖ на 21-е сутки ИМ (Я=0,3, р=0,01 и 11=0,4, р=0,0003).

Среди множества клинико-анамнестических параметров положительная корреляционная связь установлена только с ФК ОСН. Вместе с тем установлена и отрицательная корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ на 21-е сутки ОИМ и ИММ ЛЖ (Я=-0,3, р=0,01), определенной в 1-е сутки болезни.

¡с^кннс ■ ивнскыисге от тпснн Прт[ю£га КДО ЛЖ н, ' 1-е 1ЛИ -

ИМ

Рис. 4. Распределение больных острым передним ИМ в зависимости от степени ди-латации ЛЖ на 21-е сутки ИМ

Результаты сравнительного анализа клинико-эхокардиографических параметров больных передним ОИМ в зависимости от степени изменения КДО ЛЖ к 21-м суткам ОИМ свидетельствуют о том, что достоверные различия в изученных показателях получены для 1-й и 4-й групп. Выявлено, что группа больных с уменьшением КДО ЛЖ к 21-м суткам ОИМ характеризовалась большим ИММ ЛЖ (105±30 против 84±28 г/м2; р=0,03) и большим КДО ЛЖ (118±30 против 99±30 мл, р=0,03), у них раньше наступала реперфузия ИСКА (4,6±1,2 против 6,4±4,8 ч, р=0,03), а ИНЛС был меньше при поступлении (1,7±0,2 против 1,9±0,3 у.е., р=0,03). У больных с увеличением КДО ЛЖ более 20% в сравнении с исходными значениями чаще встречалось поражение устья ПНА (85% против 50%), II ФК ОСН (52% против 20%), и размер поражения ЛЖ определенный по (ЗЯБ индексу был большим (33±12 против 21+14; р=0,03). При этом КДО ЛЖ в 1-е сутки ОИМ был меньшим. Согласно уравнению множественного регрессионного анализа с пошаговым включением переменных, на степень увеличения ЛЖ в ранние сроки ИМ независимое от других факторов с отрицательным вектором воздействия влияют величина УО ЛЖ (Я=-0,32; р=0,0002), ДАД №=-0,25; р=0,003), время поступления в отделение (Я=-0,15; р=0,05), локализация поражения ПНА и ЧСС в 1-е сутки ИМ (11=-0,15; р=0,16). Иными словами, чем меньшими были значения указанных параметров, а локализация стеноза в ПНА соответствовала ее проксимальной трети, тем больше увеличивался ЛЖ к 21-м суткам ИМ. А площадь поражения миокарда (11=0,21; р=0,01), 3-сосудистое поражение коронарного русла (Я=0,14;р=0,01), величина СВ (11=0,18; р=0,04) и ИЭ (11=0,14; р=0,11) в первые сутки ОИМ ассоциировались с большей степенью дилатацни ЛЖ через 3 недели ИМ.

Результаты исследования позднего (5 лет) ремоделнрования ЛЖ. В проспективное 5-летнее наблюдение вошло 97 больных с передним ОИМ. Поскольку задачей данного исследования являлось изучение особенностей структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ в отдаленные сроки после ИМ передней локализации в условиях эффективной реперфузионной терапии и современной разгрузочной терапии в ранние сроки ОИМ, пациенты (п=16) с неэффективной реперфузионной терапией из исследования были исключены. Таким образом, через 5

лет после ОИМ с помощью телефонного интервью и по документам ЗАГС (рис.5) установлено состояние 74 (92%) больных после переднего ОИМ, при этом информацию о 7 (8%) из них получить не удалось. Надо отметить, что больные через 6 и 12 мес, а также через 5 лет были обследованы согласно протоколу исследования, описанному ранее.

Установлено, что через 5 лет после переднего ОИМ 20 (24%) больных умерли. Кривая выживаемости представлена на рис. 6. Основная часть летальных исходов наблюдалась в последние 3 года наблюдения. Клинико-анамнестические параметры больных, включенных в 5-летнее наблюдение, соответствовали описанной ранее характеристике больных. Однако, у больных с летальным исходом болезни (группа 2) достоверно чаще было 3-сосудистое поражение коронарного русла. Кроме того, больные этой группы были в среднем на 5 лет старше и несколько чаще имели клинику предынфарктной стенокардии в сравнении с группой выживших больных (группа 1).

Рис. 5. Схема исследования изучения позднего ремоделирования ЛЖ после ИМ.

БшуЬа! Ригснот О Сэтр1е«е ■ Сег»ае<1

Рис. 6. Кривая выживаемости Каплана-Майера по данным 5-летнего проспективного наблюдения.

В табл. 4 представлены результаты анализа конечных точек через 6. 12 мес и 5 лет в зависимости от исхода болезни и через 5 лет после ОИМ. У больных 2-й группы на визите 6 мес чаще была стабильная стенокардия напряжения, чаще развивались повторные ИМ и эпизоды нестабильной стенокардии, а процедуры рева-скуляризации достоверно чаще выполнены у больных 1-й группы.

На рис. 7 представлена диаграмма причин летальных исходов, очевидно, что это был повторный фатальный ИМ (60%).

Рис. 7. Причины летальных исходов по данным 5-летнего периода наблюдения.

Примечание: 1 - повторный инфаркт миокарда; 2 - внезапная смерть; 3 - инсульт; 4 - другие несердечнососудистые; 5 - причина неизвестна

Таблица 4

Неблагоприятные события в течение 5 лет наблюдения после переднего ОИМ в зависимости от исхода болезни через 5 лет, _М±8Р, п (%)_

Показатели 1-я группа п=54 2-я группа п=20 Значение

Визит 6 месяцев

Смерть - 1 (5%) нд

Повторный ИМ 1 (2%) 2(10%) НД

Нестабильная стенокардия 3 (6%) 3 (15%) 0,07

Стабильная стенокардия напряжения 19 (35%) 10(50%) 0,02

Реваскуляризация 3 (6%) - 0,02

Визит 12 месяцев

Смерть - 2 (10%) 0,02

Повторный ИМ - 1 (5%) 0,07

Нестабильная стенокардия 5 (9%) 2(10%) 0,7

Стабильная стенокардия напряжения 6 (11%) 6 (30%) 0,004

Реваскуляризация 3 (6%) - 0.02

Визит 5 лет

Смерть - 20(100%) НД

Повторный ИМ _ 13 (24%) 12 (60%) 0.0007

Нестабильная стенокардия 19 (35%) 3 (15%) 0,05

Стабильная стенокардия напряжения 27 (50%) - 0.2

Реваскуляризация 3 (6%) - 0.02

На визите 12 мес получены практически такие же результаты. По количеству же перенесенных повторных ИМ лидерство было за больными 2-й группы. Говоря о стабильной стенокардии напряжения, следует отметить, что с у величением срока наблюдения увеличивалась частота ее встречаемости.

Анализ лекарственной терапии в обследованной категории больных, прежде всего, выявил низкую приверженность больных к рекомендованному лечению. Так, в течение исследуемого периода больные не принимали препараты, снижающие уровень холестерина, несмотря на то, что они были неоднократно рекомендо-

ваны. Что касается бета-адреноблокаторов и иАПФ, частота их использования была недопустимо низкой (50% и 20%) на всех временных точках исследования с тенденцией к снижению к 5-летнему визиту. Что касается пролонгированных нитратов, частота их использования достигала 83% во 2-й группе больных через 12 мес после ОИМ.

Через 6 мес после ОИМ различий по степени тяжести ХСН выявлено не было. хотя по качеству жизни, определенному по опроснику для больных с ХСН и результатам теста б-минутной ходьбы 2-я группа была тяжелее уже на этом визите наблюдения (356±106 против 455±92, р=0,03). Этот факт подтвердился к 12-му мес наблюдения. Так, в 1-й группе I ФК ХСН наблюдался в 78%, тогда как во 2-й группе - в 15%. р=0,03. Описывая динамику ХСН у выживших больных через 5 лет наблюдения, следует отметить, что в 50% случаев она соответствовала I ФК, при этом отсутствовало достоверное усугубление симптомов ХСН через 5 лет.

Таким образом, в заключении, следует отметить низкую приверженность больных к рекомендованной разгрузочной нейрогормональной и липидснижающей терапии, прогрессирующий характер течения ИБС, а также низкую частоту процедур реваскуляризации у больных с 3-сосудистым поражением венечного русла. В то же время у выживших больных после переднего ОИМ не отмечено прогресси-рования симптомов ХСН.

Анализ изменений некоторых линейных размеров сердца, функциональных и геометрических показателей ЛЖ у пациентов в ранние и отдаленные сроки после ОИМ. Установлено, что по данным первого УЗИ сердца больные обеих групп были сопоставимы по указанным в табл. 5 параметрам. Через 6 и 12 мес у больных 2-й группы наблюдали истончение МЖП и задней стенки ЛЖ. Это, видимо, обусловлено повторными ИМ. Через 5 лет после ИМ, выявлено увеличение толщины стенок миокарда ЛЖ. Увеличение переднезаднего размера ЛП происходило к 10-21-ым суткам ИМ, последующего же увеличения ЛП не обнаружено. Вместе с тем, следует отметить, что во 2-й группе увеличение ЛП было более выражено (11±6% против 6±4%).

Различия в поперечных размерах ЛЖ в первые 3 недели ОИМ между больными 1-й и 2-й групп отсутствовали (табл.5). Динамика же их прироста была разной. Они увеличивались к 21-м суткам в большей степени у больных 2-й группы. Соответственно, если при сравнительном анализе ИС и ИЭ различий между группами так же не обнаружено, то их динамика относительно 1-х суток к 21-м суткам ИМ, была достоверно более выражена у больных 2-й группы (табл.7).

В отдаленные сроки ИМ - к 12-му месяцу после ИМ относительно 21-х суток размеры 02, с13 так же достоверно увеличивались у больных обеих групп, вместе с тем, с12 увеличивался только у больных 2-й группы. Причем степень изменения указанных показателей была достоверно большей у больных 2-й группы, что, не-сомнешга, проявилось и в динамике ИС и ИЭ (табл.6-9).

В течение госпитального периода ИМ различий по величине КДО ЛЖ у больных обеих групп не установлено (табл.9), к 10-21-ым суткам он увеличивался у больных как 1-й, так и 2-й группы. Кроме того, обращает на себя внимание и отсутствие увеличения КДО ЛЖ у больных 1-й группы к 12-му мес наблюдения, в то время как у больных 2-й группы выявлено увеличение этого параметра через 12 мес после ИМ. что скорее всего, обусловлено перенесенными повторными ИМ. Степень и сроки изменения ИЭ были одинаковыми у больных обеих групп. Результаты анализа данных у больных, обследованных через 5 лет после ИМ (1-я группа),

свидетельствуют о том, что в среднем по группе усугубления "сферификации" ЛЖ не происходило, более того, отмечено уменьшение ИС ЛЖ. Однако уменьшение КДО ЛЖ на 6% не было значимым.

Таким образом, формирование нарушении геометрической формы ЛЖ происходило в относительно короткие сроки (до 10-х суток) ОИМ. Вместе с тем, раннее ремоделирование ЛЖ протекало одинаково у больных обеих групп. А установленные различия в динамике указанных параметров в отдаленные до 12 месяцев сроки ИМ, скорее всего, обусловлены тем, что у больных 2-й группы чаще развивались повторные коронарные события. У больных, обследованных через 5 лет после ОИМ, выявлено отсутствие прогрессирования дилатации и сферификации ЛЖ.

Динамике показателей гемодинамики и сократительной функции ЛЖ в ранние и отдаленные сроки после ОИМ посвящен раздел 1.7.1.3. Увеличение КСО ЛЖ наблюдали к 10-ым суткам ИМ, причем одинаковое в обеих группах больных. Однако к 12-месячному визиту выявлены различия в динамике КСО ЛЖ, а именно, у больных 1-й группы этот размер ЛЖ не изменялся, тогда, как больные 2-й группы демонстрировали его увеличение табл. 9. Вместе с тем, у больных 1-й группы не выявлено увеличения КСО ЛЖ и через 5 после ИМ в сравнении с 21-ми сутками болезни. Различий между группами по абсолютному значению ФВ ЛЖ выявлено не было. Однако установлено увеличение ФВ ЛЖ на 4% у больных 1-й группы в отличие от ее уменьшения на 4% у больных 2-й группы. Вместе с тем, изменения ФВ ЛЖ через 5 лет после ИМ не выявлено.

Абсолютные значения УО, СО и ЧСС в 1-е сутки ИМ были сопоставимы в группах больных. Однако в последующем выявлены различия, а именно, начиная с 10-х суток ИМ у больных 1-й группы, наблюдали увеличение УО, тогда как у больных 2-й группы положительной динамики не выявлено. Это приводило к появлению различия по абсолютному значению УО ЛЖ. Надо отметить, что увеличение УО ЛЖ в 1-й группе продолжалось до 12 мес наблюдения, а некоторое изменение УО ЛЖ во 2-й группе было недостоверным. Последующего же увеличения УО ЛЖ через 5 лет после ИМ не выявлено (табл.9). Описывая динамику ЧСС, обращает на себя внимание, что к 21-м суткам ИМ выявлено ее снижение в обеих группах больных (табл. 9). Однако у больных 1-й группы ЧСС снижалась значимо больше в сравнении с больными второй группы. Несмотря на это, у больных 1-Й группы величина СВ была достоверно большей, начиная с 10-х суток ИМ и так до 12-го месяца наблюдения. У больных обследованных через 5 лет после ИМ выявлено достоверное увеличение СВ на 21% в сравнении с 21-ми сутками ИМ.

Таким образом, обследованные группы больных в зависимости летального исхода через 5 лет после ИМ в ранние сроки ИМ не отличались по степени нарушения сократительной функции ЛЖ, определенной такими традиционно используемыми для этой цели показателями: КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИНЛС. Вместе с тем, у больных с благоприятным течением отдаленного постинфарктного периода выявлена положительная динамика локальной сократимости, в то время как при неблагоприятном исходе болезни через 5 лет после ИМ восстановления локальной сократимости в ранние сроки ИМ не происходило. То есть абсолютные значения указанных параметров не всегда коррелировали с клиническими данными, об этом необходимо помнить, оценивая прогноз больных после ИМ.

Различий между группами в абсолютных значениях изученных показателен выявлено не было. Вместе с тем, обнаружена различная динамика соотношения пиков E/A трансмитралыюго потока в различные сроки ИМ. В 1-й группе больных

выявлено увеличение соотношения пиков E/A к 21-м суткам ИМ относительно 1-ых суток, в то время как у больных 2-й группы наблюдалось снижение этого соотношения 18+9 против -22±10. р<0,05 (1-я и 2-я группы соответственно). Обратная динамика выявлена через 12 месяцев: достоверное снижение этого соотношения относительно 21-х суток ИМ у больных 1-й группы против его увеличения во 2-й группе больных -19±9 против 32±14. р<0,05 (1-я и 2-я группы соответственно). Изменения ВИР ЛЖ заключалось в его уменьшении на 10-е сутки ИМ у больных обеих групп, при этом далее значения возвращались к уровню, полученному в 1-е сутки ОИМ. Различий между группами выявлено не было. Через 5 лет наблюдали достоверное замедление расслабления ЛЖ относительно 21-х суток ИМ. Важно и то, что именно динамика этих параметров может дать более ценную информацию для прогноза болезни.

Следует отметить, что уже в 1-е сутки ИМ установлено повышение индекса Tei в обеих группах больных. Так, у больных 2-й группы он был достоверно большим уже в 1-е сутки ИМ. Далее убедительной динамики этого показателя в госпитальный период исследования выявлено не было. У больных 2-й группы различия, свидетельствующие о худшем функциональном состоянии ЛЖ после переднего ОИМ, сохранялись на всех временных этапах исследования. Через 12 месяцев и 5 лет после ИМ у больных 1-й группы наблюдали увеличение этого индекса, что свидетельствовало о прогрессирование нарушения глобальной функции ЛЖ.

Таким образом, резюмируя этот фрагмент работы, следует отметить, что нарушение наполнения ЛЖ наблюдались у всех обследованных больных ОИМ. Важно и то, что вышеописанные особенности изменения структуры, систолической и насосной функции ЛЖ, а именно, сроки их возникновения и восстановления соответствуют в целом динамике изменения параметров диастолической функции ЛЖ. Формирование "псевдонормального" типа трансмитрального кровотока следует рассматривать, с одной стороны, как еще один механизм срочной компенсаторной реакции сердца в ответ на внезапную потерю части сократительного миокарда и обусловленного повышением преднагрузки на ЛЖ. С другой стороны, как отражение изменения жесткости миокарда ЛЖ в результате процессов заживления и формирования рубца. Подтверждает вышеуказанные положения динамика доплеров-ского индекса Tei. Причем, оказалось, что индекс Tei является довольно чувствительным показателем для идентификации больных с неблагоприятным исходом болезни через 5 лет после ИМ, поскольку он был достоверно большим у больных 2-й группы на всех этапах исследования. Однако попытка определить значение этого показателя, позволяющего прогнозировать летальный исход после ОИМ, оказалась безуспешной, из-за довольно высокой чувствительности 76% этого показателя при его значении более 0,6, но низкой специфичности 52%.

Для изучения особенностей раннего и позднего ремоделнрования сердца после успешной реперфузионной терапии выполнен анализ раннего и позднего ремоделнрования ЛЖ у больных (п=54) после первичного переднего ОИМ и эффективной реперфузионной терапии, прошедших 5-летнее наблюдение. При индивидуальном анализе установлено, что изменения КДО ЛЖ не носили однонаправленный характер, что позволило выделить 4 типа ремоделнрования ЛЖ после ИМ (рис. 8). Первый тип проявлялся отсутствием увеличения ЛЖ в ранние и поздние сроки ИМ (п=9. 16%).

Таблица 5

Динамика некоторых линейных размеров сердца после острого инфаркта миокарда в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения, М±БО

Сроки инфаркта миокарда 1-я группа п=54 2-я группа п=20 Р

Правый желудочек, мм

1-е сутки 28±4 30±6 НД

10-е сутки 30±4 32+6 НД

21-е сутки 28+3 30±4 НД

6 месяцев 30±3 30±4 НД

12 месяцев 30+5 31±6 НД

5 лет 30±4

Толщина межжелудочковой перегородки, мм

1-е сутки 9,7±2,2 9,3 ±2,6 НД

10-е сутки 9,6±2,1 9,3±2,8 НД

21-е сутки 9,1 ±2,1 9,0±2,9 НД

6 месяцев 9,7±2,1 8,0+2,8+ 0,05

12 месяцев 9,7±0,9 8,1+0,91 0,05

5 лет 9,9±1,9|

Д% 1-21-е сутки -6±2 -3+1

&% 21-е сут - 12 мес -0,1 ±0,4 -10±2 0,001

&% 21-е сут - 5 лет 9±3

Толщина задней стенки левого желудочка, мм

1 -е сутки 9,8±1,4 10,3±1,4 НД

10-е сутки 9,6+1,3 10,3+1,2 НД

21-е сутки 9,6±1,3 10,2±1,1 НД

6 месяцев 9,6±1,7 9,5+1,3 НД

12 месяцев 9,7±1,0 8,1+0,91 0,007

5 лет 10,0+1,71

Д% 1-21-е сутки -2±0,2 -1±0Д

А% 21-е сут - 12 мес -6±3 -20+4 0,000

А% 21-е сут - 5 лет 4±2

Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м"

1-е сутки | 84,8±23,8 | 85,4±27,2 | НД

Переднезадний размер левого предсердия, мм

1-е сутки 36,9±4,9 36,8±6,9 НД

10-е сутки 38,2±4,7*** 39,5±6,6*** НД

21-е сутки 39,2±4,6*** 40,8±7,3*** НД

6 месяцев 38,5+5,3*** 41,6+7,5*** НД

12 месяцев 39,0+4.6*** 40,2±3,5*** НД

5 лет 38,6±5,5***

Д7о 1-21-е сутки 6±4 11+6 0,002

Д% 21 -е сут - 12 мес -1±0,1 1+0,2

А% 21-е сут - 5 лет -2±0,3

Примечание: *- р<0,05 внутригрупповые различия между 1-ми сутки и 10-ми, 21-ми сут ИМ, 6 и 12 мес после ИМ; ***-р<0,0002 внутригрупповые различия между показателем в 1-е сут и на 10-е, 21-е сутки ИМ и 6 и 12 мес после ИМ; I - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сут ИМ и через 6 и 12 мес, 5 лет после ИМ.

Динамика поперечных конечно-диастолических диаметров и Б2 ЛЖ у больных после острого ИМ миокарда в зависимости

от исхода болезни через 5 лет наблюдения, (М±БО)

Сроки ИМ, сутки Э!, мм 02, мм ИЭ=01ЛЭ2

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

1-е 54,4±6,5 55,3+6,6 47,9±6,5 47,6±4,9 1,15±0,07 1,18+0,09

10-е 56,3±6,6 58,7±6,6 48,7±6,9 50,6±5,5 1,18+0,09* 1,16+0,09

21-е 57,9±6,5** 60,2±5,8** 49,8±6,3 51,8±6,2** 1,17+0,1 1,17±0,09*

6 мес 57,8±6,9** 63,7+6,2**" 50,6±6,2* 56,1±4,6**|* 1,15±0,08 1,13±0,1

12 мес 59,9±5,6*** 67,2±5,0**# 54,1±4,5**| 58,5±4,7**|" 1,11+0,05*1 1,15±0,1

5 лет 58,2±7,4*** 49,5±6,9 1,18±0,08*

Д% 1-21-е сутки 6±3 9+4»* 4+2 9±4# 2±0,8 0,8+0,02"

Л% 21-е сут- 12 мес 3±2 12±6## 9±4 12±6# 5±2 2+0,7*

Д% 21-е сут - 5 лет 0,5±0,02 -0,1 ±0,02 0,9±0,02

Примечание: *- р<0,05, ** - р<0,01 - достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам; + - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сутки ИМ и через 6 и 12 месяцев, 5 лет после ИМ; # - р<0,05- достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группой.

Динамика с!1, с12 и <13 размеров ЛЖ у больных после острого ИМ миокарда в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения, (М±5П)

Сроки ИМ, сутки Л, мм d2, мм dЗ, мм ИС\=йШ2 ИС2=с1ШЗ

1-я 1 руина 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

1-е 81,4+7,0 78,2+6,1 44,4+7,4 42,7±5,6 37,0±8,8 36,6±7,1 1,9±0,4 1,9+0,3 2,3+0,6 2,2±0,5

10-е 82,9±7,7 78,8+4,2* 48,9±7,5* 48,4±5,5* 42,0±8,5* 44,6±6,8* 1,7±0,3* 1,6+0,2* 2,1 ±0,6 1,8±0,3

21-е 82,9+8,0 80,1+5,7 47,9±7,5* 48,2±5,7* 39,9±9,9* 42,2±8,1* 1,8±0,3* 1,6±0,2* 2,2+0,6 2,0±0,5

180-е 82,1+9,2 80,6+6,7 49,2±8,3* 53,0+7,6*# 42,1+10,3*1 49,6±7,9*t 1,7+0,3* 1,5±0,2*# 2,1 ±0,6 1,7±0,3*#

360-е 82,7+5,0 79,6±7,9* 52,3±6,1* 56,1±10,3*#+ 48,1±5,9П 50,5±9,8*| 1,6±0,2П 1,3+0,2 *#| 1,7+0,2*1 1,5±0,2*#

5 лет 82,0+9,5 44,5±8,9| 35,7±7,5*| 1,9±0,2* 2,4±0,5*|

А% 1-21-е сутки 1+3 1+3 8±3 13+5# 8±4 15±7# -5±3 -16±8# -4±2 -9+4#

А% 21-е сут - 12 мее 0,2+0,5 -0,2±0,8 9±5 16+3# 20+10 20±7 -11±6 -18±9# -22±12 -31±6#

А% 21-е сут - 5 лег 1±5 -7±4 -11±6 0,5±0,7 9±3 -

Примечание: *- р<0,05, достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ, # - р<0,01 - достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группой, + - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сутки ИМ и через 6 и 12 месяцев и 5 лет после ИМ.

Динамика объемов и ФВ ЛЖ у больных после острого переднего инфаркта миокарда в зависимости от исхода болезни

через 5 лет наблюдения, (М+БО)

Сроки ИМ, сутки КДО, мл КСО, мл ФВ ЛЖ, % ИНЛС, у.е.

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

1-е Ю8±32 114±23 57+19 57±18 46+11 48+9 1,8+0,3 1,7+0,3

10-е 127±36* 124+29* 67+22* 62±13* 52±7* 50±5 1,6±0,3* 1,6+0,2

21-е 128±39* 129±30* 67+26* 69±16* 48+9 46±9 1,6±0,4* 1,6±0,3

180-е 130+52* 144±42^ 70+46* 82+29*/ 49+10 44±10 1,6+0,4* 1,7+0,3

360-е 135+40* 152±50*+* 69+24* 85±52*Т# 50±7 47+13 1,5±0,3* 1,6±0,3

5 лег 120+48* 63±37* 50+12 1,6±0,4*

Д% 1-21-е 19±9 12+6 18±7 21+10 4±10 -4±7* -11±0,5 -6±0,3#

Л% 21-360-е 5+8 18±11# 3±2 23±12* 4+9 0,1±0,6 -6+0,2* 6+0,2

Л % 21-5 лет -6±4 -5+2 4+8 -0,1 ±0,3

Примечание: КДО - конечный диастолический объем ЛЖ; КСИ - конечный систолический объем ЛЖ; ФВ - фракция выброса ЛЖ; * - р<0,05, - достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ; f - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сутки ИМ и через 6 и 12 месяцев, 5 лет после ИМ; * - р<0,05 - достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группами.

Вторая группа больных (п=9, 16%) представляла вариант позднего ремоде-лировання ЛЖ, увеличение КДО ЛЖ происходило только в отдаленные сроки ИМ. Обратимое раннее ремоделирование ЛЖ - вариант, когда после увеличения ЛЖ в ранние сроки наблюдалось его обратное развитие (п=20, 37%). И неблагоприятный вариант течения структурно-функциональной перестройки - прогрессирующая ди-латация ЛЖ и увеличение КДО ЛЖ как в ранние, так и в отдаленные сроки ИМ (п=1б, 31%).

Первый вариант ремоделирования ЛЖ отмечен при раннем поступлении больных и ранней (3 ч) 2реперфузии миокарда. Кроме того, в этой группе

больных чаше наблюдалось 1-сосудистое поражение "венечного русла, а поражение ПНА в ее средней тре-

ти, что приводило и к формированию меньшего раз-2 ™мера ИМ по (ЗЯБ индексу. Достоверно позднее на-

ступление реперфузии миокарда и большая величина его некроза выявлены при позднем ремоделиро-".-СГ вании и практически одинаковых коронарной ана-

томии и времени поступления.

Рис. 8. Типы ремоделирования ЛЖ после острого переднего ИМ.

В группах с ранней дилатацией ЛЖ выявлено достоверно позднее поступление больных и соответственно поздняя реперфузия, кроме того, чаще наблюдались 3-сосудистое поражение коронарного русла и локализация симптомобусловли-вающего стеноза в устье ПНА. Кроме того, у больных с прогрессирующим типом ремоделирования ЛЖ реканализация ИСКА наблюдалась позже 6 ч от начала ИМ. Среди множества клинико-эхокардиографических параметров вошедших в регрессионный анализ, пошаговое включение переменных позволило определить независимые факторы, определяющие отдаленное увеличение ЛЖ: ИНЛС, КДО ЛЖ, СВ, на 21-е сутки ИМ, возраст, постинфарктная стенокардия, ФК ОЛЖН при поступлении, время реперфузии ИСКА. Необходимо обратить внимание, что ИНЛС характеризуется наиболее выраженной и достоверной связью. При этом возраст и КДО ЛЖ на 21-е сутки ИМ имеют обратный вектор воздействия. Другими словами, у более молодых больных и малом КДО ЛЖ исходно наблюдалась большая его ди-латация.

Ремоделирования ЛЖ в зависимости от вида реперфузионной терапии изложены. В исследование взят 151 больной после получения информированного согласия (рис. 9). В зависимости от вида реперфузионной терапии больные разделены на 4 группы: 1-я группа (п = 43) - в/в ТЛТ стрептокиназой 750000 ЕД в течение 10 мин. Вторая группа (п =38) - в/в ТЛТ стрептокиназой 1500 000 ЕД в течение 60 мин. Третью группу составили больные с отсроченным ЧКВ и стентнрованием ИСКА после успешной ТЛТ; в 4-ю группу вошли больные, у которых в качестве реперфузионной терапии применяли первичное ЧКВ и стентирование ИСКА. По параметрам, определяющим ближайший и отдаленный прогноз заболевания, группы пациентов в целом были сопоставимы. Вместе с тем, среди больных группы отсроченного ЧКВ преобладали больные с отсутствием коронарного стажа, а в группе больных с первичным ЧКВ чаще встречалась язвенная болезнь. При первичном ЧКВ выполнена имплантация стентов с лекарственным покрытием в 100% случаев.

тогда как у больных 3-й группы в ] 1 (26%) случаях имплантированы голометалли-ческие стенты.

Рис. 9. Схема исследования изучения особенностей ремоделирования ЛЖ в зависимости от вида реканализации ИСКА.

У больных с первичным ЧКВ реже наблюдалась постинфарктная стенокардия. Один больной в 1-й группе умер через 12 дней после поступления вследствие наружного разрыва миокарда. У больных групп ТЛТ количество диагностированных тромбозов ЛЖ было меньше. В то же время, малые кровотечения отмечены только у больных группы отсроченного ЧКВ. Вместе с тем, по другим конечным точкам отсутствовали убедительные преимущества какого-либо вида экстренной реперфузионной терапии.

На визите через 6 мес после ОИМ по конечным точкам различий выявлено не было. По 2 пациента умерли от повторного фатального ИМ в 1-й и 2-й группах. Около 40% больных в каждой группе предъявляли жалобы на стенокардию напряжения, а примерно 10-15% больных за 6-месячный период наблюдения перенесли эпизод нестабильной стенокардии. Процедуры повторной реваскуляризации были редкими в пределах 5%. В каждой группе большая часть больных имела I ФК ХСН.

Через 12 мес после лечения отсутствовали какие-либо различия между группами по количеству повторных ИМ. летальным исходам болезни, эпизодам нестабильной стенокардии и наличию стабильной стенокардии. Вместе с тем, количество больных с I ФК ХСН в группах больных с ТЛТ стало меньше (снизилось до 50%), тогда как в группах больных с первичным или отсроченным ЧКВ динамики по этому показателю не было. В конечном итоге, это обусловило, достоверное различие по комбинированной конечной точке, которая чаще развивалась у больных 1-й и 2-й группы по данным 12 месячного наблюдения.

Изменение некоторых линейных размеров сердца, функциональных и геометрических показателей ЛЖ у пациентов ОИМ в зависимости от вида реканализации ИСКА. Прежде всего, следует отметить, что основные изменения

сердца по данным УЗИ в обследованных группах больных в целом соответствовали данным, описанным ранее. К 21-м суткам и 6-месячному визиту установлено увеличение ЛП у всех больных, при этом достоверным оно было через 6 мес только у больных 1-й группы. У больных всех групп к 21-м суткам ИМ выявлено достоверное увеличение ИЭ. В последующем наблюдали обратную динамику этого показателя, а именно, его уменьшение к 6-му и 12-му месяцу ИМ относительно 21-х суток болезни. Сферификация ЛЖ после ОИМ отмечена у больных первых трех групп, причем она продолжалась до 6 мес. У больных группы первичного ЧКВ уменьшение ИС 1 не достигало достоверных значений на протяжении всего срока наблюдения. Вместе с тем, по абсолютным значениям ИС 1 различий между группами выявлено не было. Иная ситуация обнаружена по изменению регионального ИС2. У больных 1-й группы достоверное снижение ИС 2 относительно 1-х суток происходило к 6 мес после ИМ, при этом этот процесс продолжался до 12 мес, тогда как у больных 2-й группы ИС 2 был достоверно меньше по данным первого УЗИ сердца. В этой группе больных в последующем этот индекс значимо не изменялся.

У больных групп инвазивного лечения установлено увеличение этого показателя относительно 1-х суток болезни к 21-м суткам ИМ, при отсутствии какого-либо его изменения при последующем наблюдении.

Следует особо подчеркнуть, что различия, выявленные на 3-й неделе ИМ, по абсолютному значению этого параметра, отражающего степень притупления верхушки ЛЖ у больных групп ин-вазивной стратегии, сохранялись на протяжении Ж всего наблюдения.

К 21-м суткам ИМ дилатация ЛЖ развивалась у больных всех групп. Однако степень увеличения ЛЖ была большей во 2- й группе больных (рис.12). Увеличение ЛЖ у больных независимо от вида реперфузионной терапии наблюдалось на протяжении всего исследуемого периода. И, в конечном итоге, установлено, что через 12 мес после ИМ степень дилатации ЛЖ у больных групп инвазивного лечения была достоверно меньшей (рис. 12). Вместе с тем, следует отметить, что частота увеличения ЛЖ более чем на £ 20% была одинаковой во всех группах больных и соответствовала примерно 1/3.

Рис. 10 - 11. Динамика ИС 1 и ИС 2 у больных острым передним ИМ в зависимости от вида реперфузионной терапии.

У больных группы первичного ЧКВ выявлено достоверно меньшее значение КСО ЛЖ уже при первом исследовании. К 3-й неделе ИМ у больных всех групп остаточный объем ЛЖ несколько увеличивался, хотя различия не достигали статистической значимости. В этот срок ИМ группы были сопоставимы и по абсолютному значению этого показателя. Однако степень его прироста была

достоверно большей во 2-й и 4-й группах ных. Увеличение КСО ЛЖ продолжалось через 6 и 12 мес после ИМ. при этом во всех группах различия были значимыми. Соответственно убедительной динамики ФВ ЛЖ в течение первых 6 мес после ИМ выявлено не было во всех 4 группах больных. В то же время к 12-месячному сроку ИМ у больных 3-й и 4-й группы отмечена положительная динамика по этому показателю. Такая динамика КСО ЛЖ и ФВ ЛЖ, скорее всего, была обусловлена динамикой регионарной сократимости ЛЖ - ИНЛС.

Рис. 12. Динамика КДО ЛЖ у больных острым передним ИМ в зависимости от вида реперфузионной терапии.

Установлено восстановление локальной сократимости ЛЖ к 3-й неделе ИМ относительно ее исходного нарушения в первые сутки ИМ. При этом уменьшение ИНЛС у больных групп инвазивного лечения наблюдалось вплоть до 12 мес, тогда как у больных 1-й и 2-й групп этого подтвердить не удалось. Итак, процесс постинфарктной дилатации ЛЖ не зависит от вида экстренной реперфузионной терапии ОИМ. При этом у 1/3 больных дилатация ЛЖ достигала 20% и более, независимо от вида реперфузионной терапии. В то же время у больных групп ЧКВ независимо от первичного или отсроченного вида лечения, поздняя дилатация ЛЖ была выражена в меньшей степени в сравнении с группами консервативной терапии. При этом профилактирующее влияние режимов ТЛТ на ремоделирование ЛЖ после острого переднего ИМ оказалось эквивалентным. По данным нашего исследования, преимущества инвазивной стратегии ведения больных с первичным ОИМ с подъемом сегмента ST выявлены по комбинированной конечной точке только к 12-му мес наблюдения.

Тканевая мнокарднальная допплерографня в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда

Для изучения воспроизводимости систолической скорости движения сегментов ЛЖ и ФК МК и ТК и ее взаимосвязь с различными показателями насосной и сократительной функции сердца выполнено обследование 30 больных с хронической ИБС (средний возраст 58±11 лет), 17 (43%) в прошлом перенесли ИМ. Критериями исключения были: возраст старше 60 лет, клапанные пороки сердца, гипертрофия ЛЖ, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, не синусовый ритм. Эхокардиографию выполняли на диагностической системе "VIVID 7, GE", дважды с интервалом между исследованиями в 1 неделю. Определяли КСО ЛЖ, КДО ЛЖ. ФВ ЛЖ. ИНЛС.

Кривые скоростей продольных движений миокарда получены в 12 сегментах ЛЖ (базальный п средний уровни), а также от ФК МК от септалыюй. боковой, передней и нижней стенок ЛЖ и ФК ТК в режиме цветовой ТМДЭхоКГ. Кроме того, рассчитывали среднюю скорость движения ФК МК - средняя величина Sm ФК МК от 4 стенок ЛЖ. Для определения коэффициента вариации значения скорости систолического движения миокарда (S) каждого сегмента выполняли 3-кратные ее нз-

SeaibwtMSIi« U<SJS(C«*»«» UO * WS3S: Г.60Л-бИ^-HKSI Ccnwaw i > 6153

мерения. Кроме того, для анализа воспроизводимости S сегментов ЛЖ и ФК МК и ТК выполняли анализ повторных измерений по t-критерию Стьюдента, корреляционный анализ.

Средние значения КСО. КДО, ФВ ЛЖ, УО. ИНЛС составили соответственно 100 ± 38.6 мл; 56,6 ± 12,6 мл; 51+ 12.4 %; 64 ± 21.0 мл; 1,4 ± 0.5. При повторном УЗИ сердца изменений этих показателей не выявлено. Количество сегментов ЛЖ доступных к обработке с помощью режима обработки ТМДЭхоКГ составило 90%.

Ни в одном из 12 одноименных сегментов ЛЖ, а также с четырех сторон ФК МК. ФК ТК не выявлено разницы в значении S двух повторных ЭхоКГ. Установлены высоко достоверные корреляционные связи между значениями S одноименных сегментов ЛЖ и ФК МК и ТК двух исследований со значениями г от 0.4 до 0.9 (рис. 13).

Кроме того, установлены корреляционные связи между значениями S всех изученных сегментов ЛЖ с КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ИНЛС ЛЖ (табл. 9). При этом отсутствовала взаимосвязь скорости систолического движения миокарда с величиной УО ЛЖ.

Рис. 13. Скатерплоты, отражающие взаимосвязь средней S некоторых одноименных сегментов ЛЖ.

Таблица 9

Коэффициенты корреляции значения S сегментов ЛЖ и некоторых параметров гемодинамики

Схатерплот знамений S перюднесептапьиых базэль ных сегментов при повторных ЭхоКГ Correlabofi: г = .73824

Сегмент КДОЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ ИНЛС УО ЛЖ

AS bas -0,5 -0,6 0,7 -0,6 0,01

A bas -0.5 -0.6 0.7 -0.5 -0.03

L bas -0.5 -0.5 0.7 -0,5 0.04

P bas -0,5 -0.5 0.7 -0.7 0,02

I bas -0.6 -0,7 0.8 -0.8 -0.05

S bas -0.6 -0.6 0,6 -0.8 -0,15

AS m -0,3 -0,4 0,5 -0.5 0.11

A m -0.5 -0.6 0.7 -0.5 -0.02

L m -0.6 -0.6 0.7 -0.6 0.15

Pm -0.5 -0.6 0,7 -0.7 -0,08

Ira -0.5 -0.7 0.8 -0.8 0,06

S m -0.5 -0.5 0.5 -0,7 -0,12

В табл. 10 представлены значения Б, полученные от ФК МК и ФК ТК. Больные были разделены на две группы в зависимости от нарушения локальной сокра-

тимости ЛЖ. Значения Б ФК МК и ТК меньше, описанных ранее и полученных в импульсно-волновом режиме. У больных с нарушением локальной сократимости ЛЖ, определенным традиционным способом, установлено снижение 8 септального и переднего отдела ФК МК, ФК ТК.

Таблица 10

Значения средних систолических скоростей движения ФК МК и ФК ТК в режиме обработки тканевого допплера и коэффициенты вариации у больных хронической

ИБС, М±БО

Отделы ФК МК в, см/с Коэффициент вариации

Повторное измерение, % Повторная запись

Без нарушения локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС=1

Перегородочный 4,3±1,0 9 12

Боковой 4,9±1,8Л 7 9

Передний 4,5±1,0 11 22

Нижний 4,9±1,0Л 7 9

ФКТК 9,9±2,3Л 7 8

Средняя скорость движения ФК МК 4,6±1,4 7 10

С нарушением локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС>1

Перегородочный 3,5+1,1* 6 8

Боковой 4,2±1,2 9 10

Передний 3,6+1,2* 15 28

Нижний 4,2+1,1 14 19

ФКТК 7,7±2,2*л 9 12

Средняя скорость движения ФК МК 3,9±1,0* 8 12

Примечание: * - р<0,05, достоверность различий одноименных отделов у больных с и без нарушения локальной сократимости; л р<0,05, достоверность внутригрупповых различий.

Наибольшая вариабельность измерений Б выявлена для переднего и нижнего отделов ФК МК. В целом же у больных без нарушения локальной сократимости ЛЖ вариабельность повторных измерений и повторного исследования не превышала 30%, и в среднем соответствовала 10%.

Таблица 11

Коэффициенты корреляции средних систолических скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана и ФВ ЛЖ

Отделы ФК МК Без нарушения локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС=1 С нарушением локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС>1

Перегородочный 0.62 0,70*

Боковой 0,78* 0,44

Передний 0.81* 0.18

Нижний 0.54 0.72*

Средняя скорость движения ФК МК 0,78* 0,60*

Примечание: * - р<0,05.

Следует отметить, что сила этой взаимосвязи и ее достоверность отличаются в зависимости от отдела ФК МК, а также у больных с и без нарушения локальной

сократимости ЛЖ. При этом только средняя от всех отделов Б ФК МК достоверно взаимосвязана с ФВ ЛЖ как у больных с нарушением локальной сократимости, так и без таковой. С практической точки зрения, важным является определение систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 45%) или сохранной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ > 45%) у больных с симптомами ХСН. Установлено, что у больных с ФВ ЛЖ < 45%, Б ФК МК были достоверно меньшими. И только средняя от всех отделов ФК МК 5 ФК МК (более или менее 3.6 см/сек) позволяет определить наличие или отсутствие дисфункции ЛЖ с чувствительностью 75% и специфичностью критерия 92% (табл.12).

Таблица 12

Некоторые эхокардиографические параметры больных в зависимости от величины

ФВЛЖ

Показатели ФВ ЛЖ <45% п=8 ФВ ЛЖ >45% п=22

КДО ЛЖ, мл 158+42 95+28*

КСО ЛЖ, мл 102±28 42+17*

ФВ ЛЖ, % 35+5 56±8*

Отделы ФК МК

Перегородочный 2,8±1,0 4,3+0,9*

Боковой 3,3+0.8 5,0+1,6*

Передний 3.2±1,1 4,4±1,8*

Нижний 3,6±1,3 4,9+1,9

Средняя скорость движения ФК МК 3,3±0,7 4,8+1,2*

% больных с средней скоростью движения ФК МК < 3,6 см/с 6 2

% больных с средней скоростью движения ФК МК > 3,6 см/с 2 22

Чувствительность 75%

Специфичность 92%

Примечание: * - р<0,05, достоверность различий между группами.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии так называемого внутрижелудочкового миокардиального градиента в пределах каждой стенки ЛЖ( рис 14).

Таким образом, нами показана высокая внутриоператорская воспроизводимость метода ТМДЭхоКГ. При этом установлена вариабельность показателей нормы в зависимости от анатомической области.

Рис. 14. Внутрижелудочковый миокардиадьнын градиент Б движения сегментов ЛЖ в режиме обработки тканевого допплера.

Таблица 13

Значения средних систолических скоростей движения сегментов ЛЖ в режиме обработки тканевого допплера и коэффициенты вариации у больных хронической

ИБС, М±БО

Сегменты 8. СМ/С Коэффициент вариации

Повторное измерение, % 11овторная запись

Без нарушения локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС=1

Переднеперегородочные

базальный 3.2±1,6 13 15

среднии 2.4±1,0 13 29

Передние

базальный 3,1+2.4 21 26

среднии 2,0±1,7 36 40

Боковые

базальный 3,7+2,1* 17 22

среднии 2,7±1,8 16 24

Задние

базальный 3,5+1,8* 16 21

среднии 2,7+1,5 18 20

Нижние

базальный 4,0+1,3 9 14

среднии 2,6+1,4 15 17

Перегородочные

базальный 3,9±1,1 5 | 10

среднии 2,4+1,4 15 | 17

С нарушением локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС>1

Переднеперегородочные

базальный 3,1+0,9 8 10

среднии 1,8+0,7* 20 25

Передние

базальный 2,0+1,2* 21 28

среднии 1,0+0,9 23 28

Боковые

базальный 2.8±2,1* 10 16

среднии 1,7±1,1* 23 32

Задние

базальный 2,6+1,1 * 18 28

среднии 1,4±0,8* 20 30

Нижние

базальный 3.3±1,1* 7 12

среднии 2,4±1,2* 14 18

Перегородочные

базальный 3.6±1.1 4 8

среднии 2,2±1,1 17 19

Примечание: * - р=0,07 при сравнении одноименных сегментов у больных с и без нарушения локальной сократимости ЛЖ.

В то же время выявленная зависимость значений Б сегментов ЛЖ от объемных параметров ЛЖ и его ФВ, свидетельствует об ограничении использования показателя как количественного критерия нарушения локальной сократимости ЛЖ. Вместе с тем, показано, что средняя от всех отделов ФК МК 8 ФК МК (более или менее 3,6 см/сек) позволяет определить наличие или отсутствие дисфункции ЛЖ с чувствительностью 75% и специфичностью критерия 92%.

Возможности и значение ТМДЭхоКГ у больных ОИМ. Обследовано 62 больных с первичным ОИМ, средний возраст 55±9 лет. У 47 (76%) больных был передний ИМ. площадь поражения ЛЖ по индексу QRS соответствовала 31 ±15% ЛЖ. Критерии исключения пациентов: фибрилляция предсердий, постоянная форма. клапанные пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента от проведения необходимых исследований. ТМДЭхоКГ выполняли на диагностической системе "VIVID 7, GE" трижды: на 3-й неделе ИМ, через 3 и 6 мес. Кривые S получены в 12 сегментах ЛЖ (базальный и средний уровни), а также от ФК МК от септальной, боковой, передней и нижней стенок ЛЖ и ФК ТК в режиме ТМД ЭхоКГ. Исследования и анализ кривых скоростей продольных движений миокарда, выполненный в режиме обработки тканевого допплера и off-line режиме, осуществлены автором работы.

Результаты ТМД ЭхоКГ от ФК колец МК и ТК представлены в табл. 14. Значения и динамика S в режиме обработки тканевого допплера проанализированы в зависимости от локализации ИМ. Установлено, что независимо от локализации поражения ЛЖ и сроков ИМ S ФК ТК у больных ИМ была выше таковой ФК МК. При этом была различная динамика Sm ФК ТК у больных с разной локализацией ИМ. Так, при переднем ИМ через 3 и 6 мес выявлено достоверное снижение S ФК ТК относительно первого исследования. У больных задним ИМ достоверные изменения этого показателя отсутствовали. Систолическая скорость движения различных отделов ФК МК у больных задним ИМ была одинаковой как во время первого исследования, так и через 3 мес после ИМ. Следует отметить, что к 3-месячному визиту наблюдалась тенденция к снижению этого показателя от всех отделов ФК МК, кроме Sm от боковой стенки ЛЖ, где наблюдалось ее увеличение. А через 6 мес выявленные тенденции достигли статистически значимого уровня.

Таблица 14

Значения и динамика средних систолических скоростей движения ФК МК и ТК ив режиме обработки тканевого допплера у больных ОИМ, M±SD

Отделы ФК МК 10-21- е сутки ИМ 3-й мес ИМ 6-й мес ИМ

ПИМ ЗИМ ПИМ ЗИМ ПИМ ЗИМ

Перегородочный 4,9+0,9" 5,3+1,6 4,3+0,9*t" 5,0±1,2 4,3±l,2"t 4.9+1,1*

Боковой 5,2+1,2 5,2±2,7 4,7±l,2t 5,4±1,4 4,6±l,2t 5.5+1,9*"

Передний 4,2+1,2*" 5,4±2,1 4,0+1,3*" 4.9±1.0 4,1±1,2" 4.9+1,8*

Нижний 5,4±1,0 5,3±1,9 4,8±l,lt 5,1+1,4 4,9±1,4 5.1+1.3

ФК ТК 9,5+2,1л 8.9+2,6л 8,4+1,8tA 8.6+1,5Л 8,4±2.0Л+ 8,7+1,6Л

Средняя скорость движения ФК МК 4,9+0,8 5,3+1,9 4,4±0,9t* 5,1+1,0 4,5±l,lt* 5,1+1,1

Примечание: * - р<0,05, достоверность различий между больными с передним и задним ИМ; л р<0,05, достоверность различий между отделами ФК МК и ФК ТК: * - р<0,05, достоверность различий между отделами ФК МК: т р<0.05, достоверность различий относительно исследования на 3-й неделе ИМ.

У больных передним ИМ во время первой ТМДЭхоКГ выявлены различия в Б различных отделов ФК МК. Скорость смещения ФК МК от переднего н септаль-ного отдела ЛЖ была меньшей как при сравнении с другими отделами ЛЖ. так и при сравнении с больными с задним ИМ. Анализ динамики систолической 5 движения ФК МК у больных передним ИМ показал снижение этого параметра от всех отделов ФК МК через 3 и 6 мес после ИМ.

Средняя систолическая скорость движения ФК МК у больных передним ИМ на 3-й неделе ИМ была сопоставима с показателем у больных с задним ИМ. Однако через 3 и 6 мес у больных с передним ИМ установлено ее достовреное снижение относительно первого исследования. Кроме того, в эти сроки ИМ установлено, что у больных задним ИМ средняя 5 систолического смещения ФК МК была большей. Отмечено, что на величину средней скорости систолического движения ФК МК у больных ИМ влияют объемные показатели ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИНЛС, величина стабильного дефекта перфузии, а также состояние диастолической функции ЛЖ. При этом самостоятельное, независимое от других факторов, влияние оказывают величина ИС 1 и ФВ ЛЖ (табл. 15).

Таблица 15

Результаты множественного регрессионного анализа зависимости средней скорости движения ФК МК у больных острым инфарктом миокарда

Я=0,65, Р(3,77)= 17,970; р<,00000

Независи- Я парциаль- Р И Р Поша-

мые пере- ный многофакторный говое

менные включение

ИС 1 0,48 0,000015 0,60 0,000000 1

ФВ ЛЖ 0,22 0,05 0,64 0,03 2

Е/А -0,17 0,13 0,65 0,1 3

Выявлено, что у больных с ФВ ЛЖ > 45% объемные показатели ЛЖ и ИНЛС были достоверно меньшими, а ФВ ЛЖ и УО ЛЖ большими. При этом различия по величине систолической Б смещения ФК МК в режиме обработки тканевого доп-плера установлены только для его перегородочного отдела и средней (от всех отделов ФК МК). А значение средней скорости систолического смещения ФК МК более 3,6 см/сек, позволяет определить наличие ФВ ЛЖ более 45% у больных ИМ с чувствительностью критерия 70% и специфичностью 92%.

Обнаружено, что у больных с передней локализацией ИМ 5 пораженных сегментов ЛЖ была достоверно меньше, чем Б интактных сегментов. При этом Б всех сегментов, пораженных и непораженных, была выше показателей полученных у больных хронической ИБС. Динамика указанных параметров через 3 и 6 мес после ИМ заключалась в их снижении, при сохранении различий между сегментами с нормо-, гипо- и акинезом. Следует отметить, что изменения Б сегментов ЛЖ были в большей степени выражены у сегментов базального уровня. Важно отметить и тот факт, что даже в случае явного акинеза по данным ТМДЭхоКГ выявлялась его экскурсия, хотя и с меньшей скоростью. Вместе с тем для сегментов боковой и задней сгенок ЛЖ не отмечено различий в скоростях в зависимости от вида нарушения сократимости. Более того, в некоторых пораженных сегментах у казанной локализации скоростные показатели были выше при их сравнении с нормой. Иными словами результаты свидетельствуют о том, что абсолютные значения 8 сегментов ЛЖ не позволяют провести дифференциацию типов нарушения сократимости мяо-карда ЛЖ. И только степень их прироста может быть полезной для решения данной задачи.

Белок переносчик свободных жирных кислот (сБСЖК) и система цитокино-вой регуляции иммунного ответа у больных ОИМ

Определение концентрации сБСЖК проводили нммуноферментным методом "НВО Иммунотех", норма не превышает 20 нг/л. Время поступления больных составило 3.0 ±1,5 ч от начала ОИМ. У всех больных уже при поступлении было выявлено повышение концентрации сБСЖК в плазме крови (100,7 ± 61,4 нг/л). К 3-им суткам ОИМ уровень сБСЖК снизился (17,8 ± 11,6 нг/л) и не превышал нормальных значений. Установлена тесная корреляционная связь между сБСЖК и степенью ОСН в первые сутки ОИМ, значениями КСО и КДО ЛЖ на 3-й неделе болезни, а также его ФВ (табл.16). Кроме того, отмечено, что у больных с концентрацией сБСЖК более 100 нг/л значения КДО и КСО ЛЖ были достоверно большими (115±10,9 против 152+8,4 и 55,4±13,6 против 95+29,8).

Таблица 16

Коэффициенты корреляции между концентрацией сБСЖК и различными клинико-эхокардиографическими параметрами у больных ОИМ

R Р

Пол -0,4 0,1

Возраст 0,3 0,4

Предынфарктная стенокардия 0.5 0,1

Время реперфузии ИСКА -0.1 0,7

СЖБ индекс 0,01 0,9

Пик активности КФК 0,3 0,6

КДО 1-е сут 0,6 0,1

КСО 1-е сут 0,04 0,9

ФВ 1-е сут 0.4 0,2

КДО ЛЖ 21-есут 0,7 0,01

КСО ЛЖ 21-е сут 0,9 0,00001

ФВ ЛЖ 21-е сут -0,75 0,007

ФК по Т.КПНр при поступлении 0,6 0,03

Таким образом, нами показана высокая диагностическая значимость сБСЖК как наиболее раннего маркера ОИМ. Особенности кинетики сБСЖК указывают на перспективы его использования для диагностики рецидивов ИМ и реокклюзий ИСКА после реперфузионной терапии.

Динамика содержания в периферической крови у больных ОИМ про-воспалительных цитокинов IL ip и ФНО а. В исследование вошло 62 больных с ОИМ (средний возраст 62±9 лет) согласно ранее описанных нами критериев. Для изучения содержания в периферической крови цитокинов выполняли заборы крови в 1-е, 3-й, 7-е, 14 и 21-е сутки ОИМ. После забора пробы крови в течение 10 минут центрифугировали, плазму помещали в отдельные герметичные пробирки, образцы заморажившш и хранили при температуре не выше - 20°С до проведения анализа. Исследование ИЛ-1 fi выполняли с использованием набора реагентов Pro Con IL-ip твердофазным нммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург). Нормальное содержание ИЛ-1(3 не выше 50 пг/мл. Исследование ФНО-а выполняли твердофазным нммуноферментным методом с помощью наборов реагентов Pro

Con TNF (ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург). Норма не превышала 50 п г/мл.

Как видно из рис. 15 статистический ряд,

........... '■'«»="^ демонстрирующий распределение содержания

i ^ФНО-а, свидетельствует о широкой вариабельно-

I исти сывороточного уровня этого нитокина. При

í ^этом в среднем по группе его уровень соответст-

I авовал 167±248 пг/мл, что было в 3,4±4,9 раза вы-

ше верхней границе нормы, рекомендованной фирмой производителем наборов. Анализ динамики содержания этого цитокина в зависимости от сроков ИМ, выявил незначительное его снижение к 14-м суткам ИМ, далее по абсолютным среднегрупповым значениям уровня ФНО а дина-

TFN. пг'мл в 1-« сутш ИМ

мики выявлено не было.

Рис. 15. Гистограмма содержания в периферической крови ФНОа в первые сутки ИМ.

TFN, пг/чл 11-е сутки ИМ

Проанализировали изменение степени повышения содержания данного цитокина в периферической крови относительно его верхней границы нормы. Выявлено, что его динамика носила нелинейный характер, а именно, к 3-м суткам происходило увеличение содержания цитокина (табл. 17), иными словами отмечено 5-кратное повышение содержания при сравнении с 3-кратным в первые сутки болезни. При этом в последующем к 21-ым суткам ИМ некоторое увеличение не было значимым, однако к 6 мес после ОИМ это увеличение составило 4,5 раза, что было значимым.

Не менее интересны и следующие данные. Установлено, что не у всех больных с ОИМ наблюдалось повышение уровня ФНО а. Как следует из табл. 17 примерно у половины больных при поступлении отсутствовало повышение содержания ФНО а выше 50 пг/мл. При этом доля таких больных к 21-м суткам болезни увеличилась и составила 54%, а к 6-му месяцу после ИМ - 72%.

Таблица 17

Динамика содержания фактора некроза опухоли в периферической крови у больных острым инфарктом миокарда, п (%), М±ЭО

Сроки ИМ TNFa, пг/мл Кратность увеличение выше нормы Количество больных с нормальным значением

1-е сутки 167±248 3,4+4,9 28 (45%)

3-й сутки 195+295 4.8+5,9* 28 (45%)

7-е сутки 170±300 3.4+6,0 38 (62%)*

14-е сутки 142±198* 2,8+3.9* 28 (45%)

21-е сутки 191±386 3.8±7,7 33 (54%)*

6 мес 224±540 4,5±10,0* 44 (72%)*

Примечание: норма не превышает 50 пг/мл, *-р<0,05 по отношению к первым суткам ИМ.

Изменение содержания ИЛ-1(1 в периферической крови носило подобный ФИО а характер. Выявлено снижение содержания ИЛ-13 в периферической крови на 14-е сутки болезни, с последующим увеличением его уровня к 21-м суткам. К 6-месячному сроку наблюдения установлено его снижение. При этом, как и в случае с ФИО а увеличение этого цитокина выше верхней границы нормы, наблюдалось не у всех больных (табл.18). И доля больных с нормальным содержанием ИЛ-1(3 к 6-му месяцу ИМ достоверно увеличилась.

Таким образом, выявлена широкая вариабельность индивидуальных значений сывороточного уровня ФИО а и ИЛ-1(3 у больных ОИМ. В то же время установлено увеличение провоспалительных цитокинов ФИО а и ИЛ-1(3 уже в 1-е сутки болезни, при этом к 14-м суткам ИМ наблюдали их снижение в периферической крови, однако оно не достигало нормальных значений. Иными словами активация системы цитокиновой регуляции сохранялась длительное время. Кроме того, следует отметить, что выявлена и довольно существенная доля больных, у которых отсутствовало повышение содержания в периферической крови изученных цитокинов.

Таблица 18

Динамика содержания 1Ь 1Р в периферической крови у больных ОИМ, п (%),

М±БО

Сроки ИМ 11_ 10, пг/мл Кратность увеличение выше нормы Количество больных с нормальным значением

1-е сутки 367±853 7,3+17,0 28 (45%)

3-й сутки 304±694 6,1+14,0 31 (50%)

7-е сутки 254±550 5,1+11,0 20 (32%)*

14-е сутки 231±291* 4,6+4,8* 31 (50%)

21-е сутки 440±70+ 8.8±14.6П 15 (25%)*+

6 мес 144±367 3,0+7,8Л 40 (65%)Л

Примечание: норма не превышает 50 пг/мл, *-р<0,05, достоверность по отношению к 1-м суткам ИМ; + - р<0,05, достоверность по отношению к 14-м суткам ИМ; л- р<0,05, достоверность по отношению к 21-м суткам ИМ.

Анализ взаимоотношений содержания ФНО а с некоторыми клиническими и эхокардиографическими параметрами у больных передним ОИМ. Установлено, что на уровень содержания в периферической крови ФНО а в 1-е сутки ИМ влияют время реперфузии ИСКА, величина СВ и ЧСС. а также количество пораженных коронарных артерий (табл. 19). Характер взаимоотношений ФНО а на 21-е сутки ИМ был несколько иным. Так. выявлено большее количество ассоциаций между уровнем ФНО а и различными параметрами у больных ОИМ. Установлена положительная взаимосвязь с массой тела, и более того, у больных с ожирением уровень ФНО а в периферической крови был более высоким. В эти сроки сохранялась ранее описанная взаимосвязь с характером поражения коронарного русла. При этом выявлены взаимосвязи с положительным вектором воздействия с размером некроза миокарда, поперечными размерами ЛЖ и его КДО, которые определены на 21-е сутки ИМ, а также КДД ЛЖ и наличием нарушений сердечного рит-

ма. Следует отметить, что наиболее высокая сила связи была характерна для КДО ЛЖ и КДД ЛЖ.

Таблица 19

Коэффициенты корреляции уровня ФИО а в периферической крови в различные сроки ИМ с некоторыми клинико-анамнестическими параметрами больных

Показатели И Р

ТОТа 1-е сутки

Время реперфузии 0,4 0,05

СВ л/мин 0,4 0,005

ЧСС в 1-е сутки 0,4 0,005

Количество пораженных коронарных артерий -0,3 0,03

Т№а 21 -е сутки

Вес 0,4 0,01

Ожирение -0,3 0,002

Количество пораженных коронарных артерий -0,3 0,03

Площадь поражения ЛЖ по С^ЯБ индексу 0,3 0,03

Нарушения ритма сердца 0,3 0.02

01 0,5 0,05

02 0,4 0,04

¿2 0,6 0,03

¿3 0,5 0,05

КДО ЛЖ, 21-е сут 0,63 0,05

КДД ЛЖ, 21-е сут 0,51 0,04

ФК ХСН через 6 мес 0,3 0,04

Д% КСИ ЛЖ 21сут-6 мес 0,3 0,04

Д% ФВ ЛЖ 21сут-6 мес -0,3 0,05

Не менее важное значение имеют выявленные взаимосвязи с тяжестью ХСН через 6 мес после ИМ, а также с приростом КСИ ЛЖ к 6-му мес. Иначе говоря, для больных с более тяжелым ФК ХСН и снижением сократимости ЛЖ к 6-месячному сроку наблюдения установлены более высокие уровни ФНО а. При этом выявлена отрицательная взаимосвязь с ФВ ЛЖ, то есть отсутствие ее увеличения или, более того, ее снижение ассоциировалось с увеличением этого провоспалительного цито-кина.

Следующим аспектом анализа результатов исследования было изучение клинико-анамнестических особенностей у больных острым передним ИМ в зависимости от уровня содержания в периферической кров и ФНО а в 1-е сутки ИМ, для чего больные были разделены на 2 группы: с нормальным уровнем (1-я группа) и повышенным (2-я группа). Значение ФНО а . по которому формировались группы, соответствовало 50 пг/мл. Установлено, что для больных с низким содержанием ФНО а было характерно следующее: более старший возраст (65,1 ± 11,2 против 55,2 ± 12,2), меньшая площадь поверхности тела (1,6 ± 0,3 кг/м" против 1,9 ± 0,2 кг/м"), более продолжительный стаж стенокардии (3,7 ± 3,1 лет против 1,8 ± 0,9

лет), наличие постинфарктной стенокардии (50% против 10%), признаки II ФК острой сердечной недостаточности (100% против 40%), нарушения сердечного ритма и большая (50% против 10%) величина КДИ ЛЖ на 21-е сутки ИМ (67.8 ± 15.9 мл/м" против 56,3 ± 18.0 млЛГ). Полученные нами результаты показывают, что уровни цитокинов отражают текущее состояние иммунной системы и в комбинации с другими показателями могут иметь определенное прогностическое значение, особенно в ситуациях, связанных с гипо- и гиперпродукцией цитокинов.

Таким образом, высокий уровень ФИО а определенный на 21-е сутки ИМ. позволяет выделить группу больных с риском развития симптомов ХСН и снижением сократительной функции ЛЖ в отдаленном периоде ИМ. В то же время низкий уровень провоспалительных цитокинов в периферической крови в ранние сроки ИМ, характерен для группы больных с неблагоприятным течением раннего постинфарктного периода.

Влияние трансплантации аутологичных МККМ на клинические и эхо-кардиографические параметры больных после ОИМ

Характеристика обследованных пациентов и протокол исследования влияния трансплантации аутологичных МККМ на клиническое течение ОИМ. Обследование и лечение больных проводили в 2004-2006 гг..Дизайн исследования: открытое рандомизированное параллельное контролируемое, представлен на рис.15. В исследование взяты 62 пациента с первичным трансмуральным ОИМ, из них 52 (84%) - мужчины. Критерии включения: возраст до 75 лет, острый первичный трансмуральный ИМ, время реперфузии ИСКА не ранее 4 ч после начала первичного трансмурального ОИМ. Критерии исключения: фибрилляция предсердий, постоянная форма, клапанные пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента от проведения необходимых исследований. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (председатель - д.м.н., в.н.с. отделения артерииальных гипертоний Семке Г.В.). Все больные дали информированное согласие на проведение исследований. Первую (основную) группу составили 28 больных (55,3±8,2 лет). В данной группе, проводили трансплантацию аутологичных МККМ, в открытую ИСКА в количестве 93±43х106 на 20±10-й день ОИМ (табл. 20). Вторую группу составили 34 больных (52,9±8,5 лет). По всем основным клиническим, анамнестическим и демографическим показателям группы были сопоставимы. Необходимо отметить, что у 82 и 72%% больных основной и контрольной групп, соответственно, был передний ОИМ. В то же время, удовлетворительное состояние при выписке I ФК ХСН отмечали у 68 и 88%% пациентов первой и второй групп, соответственно. У 19 пациентов (7 основной и 12 контрольной группы, соответственно) выполнено первичное 4KB, ост&чьным больным при поступлении проводили системную ТЛТ стрепто-кнназой 750000 ЕД.

Аутологичные МККМ получали методом градиентного центрифугирования. Методика проведения клеточной кардиомиопластики аутологичными МККМ заключалась во введении взвеси аутологичных МККМ без предварительной культивации в коронарную артерию, питающую область ОИМ. Клеточную взвесь в количестве 100 - 150 млн. клеток вводили сразу после стентировання коронарной артерии методом пассивного пассажа без создания окклюзии в ней во время введения клеточной взвеси на 14-й - 21-й дни от начала болезни.

Рис. 16. Дизайн исследования влияния трансплантации аутологичных мононуклеар-ных клеток костного мозга на клиническое течение инфаркта миокарда.

Характер распределения аутологичных МККМ в организме человека после их интракоронарного введения больным ОИМ. Для решения этой задачи внутрикоронарное введение МККМ осуществляли 2 способами. Методом пассивного пассажа, когда после катетеризации устья ИСКА взвесь клеток медленно (4 - 8 мл/мин) вводили в артерию в течение 5 мин (1- й способ) или суперселективно (2-й способ) через центральный просвет баллонного катетера после создания окклюзии ИСКА в течение 3 мин (8 - 14 мл/мин). Изучение распределения аутологичных МККМ в организме больного ОИМ, выполняли методом радионуклидной индикации клеточной взвеси с помощью 40-60 мКи 99тТс-НМРАО ("СегИес") в соответствии с руководством для метки лейкоцитов корпорации <^усотес! АтегеИат» (Великобритания), непосредственно перед их внутрикоронарным введением. Жизнеспособность меченных МККМ оценивали при помощи витального красителя -трипанового синего. Сцинтиграфическую индикацию распределения меченных МККМ в организме пациента проводили в планарном режиме через 30 мин, 2,5 ч и 24 ч после их введения.

Таблица 20

Сравнительная характеристика больных в исследованных группах

М±5Р. п (%)

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

1 2 3 4

Количество больных 28 34

Средний возраст, лет 55,3 ± 8.2 52.9 ± 8.5 нд

Мужчин 25(89) 27 (79) нд

Передний инфаркт миокарда 23 (82) 24(71) нд

ОИЭ индекс, % поражения левого желудочка 30,6+14,5 25,8+11,9 нд

Среднее время рекана-лизации ИСКА, ч 5,9±2,5 п=24 6,5±3,4 п=26 НД

Продолжение таблицы 20

I | 2 | 3 | 4

Инвазивные манипуляции

Первичная ангиопластика и стентирование ИСКА 7(25) 12(35) НД

Отсроченная ангиопластика и стентирование ИСКА 20 (71) 22(65) НД

Тип стента Голометаллический С покрытием (5урНег) Только БАП 17(61) 6(21) 5(17) 20(59) 9(26) 5(15) НД

Добавочные стенты 8(29) 7(21) НД

Распределение больных в зависимости от ИСКА ПНА/ПКА/ОА 22(79)/4(14)/2(7) 24(71)/7(21)/3(8) НД

Количество больных в зависимости от степени поражения коронарного русла 1-/2-/3- сосудистое поражение 3(11)/18(64)/6(21) 13(38)/15(44)/6(18) НД

День трансплантации 20±10

Количество аутологич-ных МККМ 93±43х10\ из них 5,4х10б CD34+ lxl06CD34+CD38-

Осложнения ИМ

Признаки острой сердечной недостаточности по Killip I /II /III /IV ФК 11(39)/11(39)/4(14)/2(7) 15(44)/14(41/5(15)/- НД

Постинфарктная стенокардия 6(21) 9(27) НД

Рецидивирование ИМ 3(10) 4(12) НД

Синдром Дресслера 3(11) 1 (3) НД

Нарушения ритма сердца, выявленные клинически 7(25) 14(41) НД

Фибрилляция желудочков 2(7) 4(12) НД

Тромбоз ЛЖ 7(25) 9(27) НД

Аневризма ЛЖ 6(21) 12(36) НД

Перикардит 4(14) 4(12) НД

Хроническая сердечная недостаточность

ФК XCH(NYHA) 1 2 3 4 19(68) 8(29) 1 (3) 30 (88) 4(12) НД

Продолжение таблицы 20

1 2 3 4

Тест 6-минутной ходьбы. м 474±120 508+134 НД

Качество жизни больных, балл 21±16 22+13 нд

Факторы риска

Артериальная гипертен-зия 21(75) 30(88) НД

Курение 23(82) 26(76) НД

Отягощенная наследственность 11(39) 17(50) НД

Ожирение 9(32) 12(35) НД

Предшествующие события

Стаж стабильной стенокардии Нет 1 год 3 года 5 лет 20(71) 6(22) 2(7) 21(64) 9(27) 1(3) 2(6) НД

Предынфарктная стенокардия 14(50) 18(53) НД

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет 7(25) 3(9) 0,08

Заболевание лёгких 13(46) 14(41) НД

Заболевания почек 5(18) 6(18) НД

Лекарственная терапия

Бета-ад реноблокаторы 26(97%) 30(91%) НД

Ингибиторы АПФ 22(82%) 25(76%) НД

Диуретики 6(22%) 6(18%) НД

Сердечные гликозиды 1(3%) -

Сцинтиграфические исследования были выполнены на гамма-камере «Оме-га-500» («ТесЬшсаге», США-Германия). Регистрация изображений и обработка томограмм проводилась с помощью компьютерной системы «Сцинти» производства НПО «Гелмос» (Россия).

Таблица 21

Степень фиксации меченных аутологичных МККМ в миокарде больных в зависимости от способа их внутрикоронарного введения

Время после введения Тс-НМРАО-ККМ 1-й способ (в % от общей активности) 2-й способ (в % от общей активности)

30 мин 2.5 % (3 х 10" клеток) 7.8% (9.4 х 10" клеток)

2.5 ч 1,8% (2,2 х 10" клеток) 6.8% (8,2 х-106 клеток)

24 ч 1,6% (1,9 х 106 клеток) 3,2% (3,8 х" 10" клеток)

Примечания: МККМ - мононуклеарные клетки костного мозга; 1-й способ - введение моионуклеаров в коронарную артерию путем пассивной диффузии; 2-й способ - то же с помощью баллонного катетера; % - уровень накопления от общей введенной радиоактивности.

30 мин

Рис. 17. Распределение меченных МККМ в организме больного ОИМ.

Все процедуры, связанные с протоколом исследования переносились хорошо, не зарегистрировано осложнений, как во время забора аспирата костного мозга, так во время и после введения ау-тологичных МККМ в ИСКА. Вместе с тем, считаем важным, отметить, что у одной больной при суперселективном введении взвеси аутологичных ММКМ через центральный просвет баллонного катетера после создания окклюзии ИСКА, развился тромбоз венечной артерии. Это потребовало выполнения ангиопластики и стентирования места тромбоза. Различий в жизнеспособности аутологичных МККМ между меченными 99тТс-НМРАО и немечеными клетками выявлено не было, она составляла в среднем 96 ± 4%. Установлено, что оба способа введения взвеси МККМ обеспечивают перенос и фиксацию их в миокарде больного (табл. 21).

Вместе с тем, следует отметить, что введение взвеси клеток в случае создания окклюзии в ИСКА приводит к тому, что значимо большая часть клеток остается в миокарде больных. На рис. 16, представлены сцинтиграммы больного после введения МККМ в ПНА. Нами показано, что чем раньше от начала ОИМ выполнялся перенос клеток в миокард, тем в большем количестве клетки фиксировались в нем. Так, при в ведении МККМ на 7-е сут. болезни в миокарде больного фиксировалось до 14% клеток через 30 мин после лечения, тогда как при трансплантации клеток через 5 недель после ОИМ этот показатель соответствовал лишь 1.5% (рис.17).

Особенности экстракардиального распределения аутологичных МККМ. не ад-гезированных в миокарде, представлены в табл. 22. Наибольшее количество меченных 99шТс клеток после интракоронарного введения мигрирует из кровяного русла в печень. Внутрипеченочный пул остается максимальным на протяжении всего исследования, однако, с течением времени часть клеток перераспределяется в селезенку и красный костный мозг. Необходимо подчернуть, что визуально в 90% случаев была отмечена повышенная аккумуляция меченых МККМ в месте пункции гребня подвздошной кости. Анализ сцинтиграфических данных показал, что при 2-м способе интракоронарной клеточной трансплантации (с использованием кратковременной окклюзии ИСКА) в миокарде ЛЖ больных ОИМ на всех сроках наблюдения фиксировалось значительно больше меченных МККМ. Вместе с тем один случай развившегося тромбоза ИСКА при этом способе введения клеточной взвеси стал причиной отказа от его дальнейшего применения в нашей работе, несмотря на

то, что данный метод введения обеспечивал большую адгезию аутологичных МККМ в миокарде больных ОИМ.

Таблица 22

Характер экстракардиалыюго распределения меченных МККМ после интракоронарного введения

Время после введения Интенсивность накопления Чп1Тс-НМРАО-мононуклеаров в органах (в %% от общей активности)

легкие печень селезенка костный мозг

30 мин 14,4±3,7 29,3±4,2 7,0+1,4 3,6±0,8

2,5 ч 9,6±1,5 25,5+3,8 14,1±2,1 4,6±1,1

24 ч 5,3±1,1 22,4+3,3 7,4±1,9 7,2±1,2

Таким образом, внутрикоронарное введение аутологичных МККМ методом пассивного пассажа у больных ОИМ обеспечивает их проникновение и фиксацию в пораженном миокарде, является технически выполнимой и безопасной процедурой в условиях современной кардиологической клиники.

Результаты исследования влияния трансплантации аутологичных ММКМ на клиническое течение ОИМ. Во время госпитального периода и через 3 месяца ни в одной из групп не отмечено летальных исходов. Частота неблагоприятных событий в течение 6 месяцев после ОИМ отражена на рис. 18.

В течение 6 месяцев после ОИМ в основной группе умерли 2 пациента. Причиной смерти одного из них было острое нарушение мозгового кровообращения, у второго - внезапная смерть. Причём, у последнего было многососудистое поражение коронарных артерий, ему было рекомендовано провести полную реваскуляри-зацию стентированием или КШ. Связи летальных исходов с применением клеточной терапии у этих пациентов не выявлено.

Обнаружена высокая частота рестеноза стентированной голометаллическим стентом ИСКА, выявленная при проведении контрольной КВГ у 44 и 43% пациентов основной и контрольной групп, соответственно, через 6 месяцев после ИМ. Следует обратить внимание, что контрольная КВГ, проведённая у трёх (50%) из шести и у семи (78%) из 9 пациентов основной и контрольной групп, соответственно, стентированных стентами с сиролимусным покрытием (Cypher), не показала рестенозов ИСКА ни в одном из случаев.

Таким образом, ККМП аутологичными МККМ не оказывала положительного влияния на частоту неблагоприятных событий через 3 и 6 месяцев после ОИМ.

Степень тяжести ХСН через 6 мес после ОИМ отражена в табл. 23. У большинства больных через 6 мес после перенесенного первичного трансмурального ИМ развилась лёгкая ХСН I ФК по NYHA: у 81 и 85%% пациентов основной и контрольной групп, соответственно, в связи, с чем были отмечены достаточно высокие результаты при проведении нагрузочной пробы при выполнении больными теста 6-минутной ходьбы (543±119 и 569+144 м) в первой и второй группах, соответственно. Качество жизни больных при опросе по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с ХСН не изменялось в течение 6 месяцев наблюдения.

40"- :-^ :-

31

30-<-ГтТ- :- ;-

% | ж __:;

20-'- - --:- -

12 12

я—I а

о—_I ^ЯР I ^ ий—I шу—Мм—__—

1 группа 3 мес 2 группа 3 мес 1 группа б мес 2 группа 6 мес

□ смерть

■ нестабильная стенокардия

□ стабильная стенокардия

□ рестеноз стентированной голометаллическим стентом ИСКА

■ нарушение ритма

Рис. 18. Частота неблагоприятных событий через 3 и 6 месяцев после острого инфаркта миокарда

Следовательно, трансплантация аутологичных МККМ способствовала улучшению динамики ХСН в течение 3 месяцев и не оказывала влияния на частоту развития и степень выраженности ХСН у больных в течение 6 месяцев после острого первичного трансмурального ИМ.

Нами также не было обнаружено статистически значимых различий в концентрации сБСЖК у больных обеих групп после проведения интервенционных манипуляций (табл.24).

Таблица 23

Выраженность ХСН через 6 месяцев после острого инфаркта миокарда,

М±8Б. п (%)

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

ФК ХСН (ЫУНА) 1 2 3 21 (81) 4(15) 1 (4) 29 (85) 3(9) 2(6) нд

Тест 6-минутной ходьбы, м 543±119 569+144 нд

Качество жизни больных с ХСН. балл 25±20 18+13 нд

В нашем исследовании измерение сБСЖК в плазме крови проводили несколько дольше (на 2-е, 5-е и 12-е сутки ККМП). что позволило исключить более позднее влияние введённых МККМ на проходимость коронарного русла и дальнейшее повреждение миокарда.

-Л 1 42^ I 4 4, 3

-1 31 ОС

• Л I 1 1 00 2 Я .ЬИ- АЛ 3 3 12 Ш-Я и т

Таблица 24

Динамика содержания сердечного белка-нереносчика свободных жирных кислот

M±SD (нг/л)

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

До вмешательства. 22,1+8,5 26,8+12,0 нд

24 ч после вмешательства 24,1+11,7 28,0±8,9

5-е сутки 23,0+12,8 24,4±17,0 нд

12-е сутки 26,6±10,7 19,2±6,7 НД

Динамическое проведение ЭхоКГ в течение 6 мес в нашем исследовании не выявило наличия кальцификатов миокарда в зоне рубца у больных основной группы, также не было обнаружено формирования интрамиокардиальных опухолей, что подтверждает безопасность проведённой терапии. Трансплантация МККМ не провоцировала возникновение рака у больных.

Мы не наблюдали статистически значимых отличий в частоте появления злокачественных аритмий (ЖЭС II-V классов по Lown-Wolff, ЖТ, ФЖ) у пациентов, получавших и не получавших терапию МККМ, ни вскоре после проведения интервенционного вмешательства, ни через 6 месяцев после ИМ.

Отсутствие ухудшения состояния больных обеих групп на протяжении периода наблюдения может быть связано с тем, что большинство пациентов регулярно принимали современную медикаментозную терапию, направленную на профилактику и лечение ХСН, включая p-блокаторы и иАПФ. Так, через 3 месяца после ИМ 88% и 71% больных в основной и контрольной группах, соответственно, продолжали принимать p-блокаторы, а через 6 месяцев - 88% и 82%, соответственно. Ингибиторы АПФ через 3 месяца после ИМ принимали 81 % и 67%, а через 6 месяцев 77% и 72% пациентов основной и контрольной групп, соответственно. Ста-тины через 6 месяцев ИМ получали 68% и 65% пациентов первой и второй групп, соответственно. Необходимость в назначении мочегонной терапии сохранялась только у 19 и 15%% пациентов первой и второй группы через 6 месяцев после перенесённого ИМ, 8% больных основной группы также принимали сердечные гли-козиды.

В основной и контрольной группах мы исследовали содержание в периферической крови ИЛ-ip исходно (89,2±144,4 и 150,9±163,4 пг/мл, соответственно), на 2-е (46,6±75,9 и 131,9±140,9 пг/мл, соответственно), 5-е (81,8±134,8 и 137,6±146,7 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (73,7+116,3 и 108,0±128,0 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (118,7+256,4 и 71,8+79,4 пг/мл, соответственно).

Концентрацию ФНО-а исходно (63,7+81,0 и 71,0±101,8 пг/мл, соответственно), на 2-е (48,4+63,5 и 58,8±92,4 пг/мл, соответственно), 5-е (51,6±71,3 и 106,1 ±204,6 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (48,7±72,7 и 109,5±25б,8 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (169,0+448,8 и 27,6±41,9 пг/мл, соответственно), содержание в плазме крови ИЛ-8 исходно (50,7+76,7 и 143,0+210,7 пг/мл, соответственно), на 2-е (137,8±388,0 и 177,4+326,4 пг/мл, соответственно), 5-е (31,7+51,4 и 213,2+421,5 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (52,6+84,0 и 144,5±263,6 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (84,9+170,8 и 135,4±301,0 пг/мл, соответственно).

Проведение трансплантации аутоло-гичных МККМ способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 на 2-е сутки (рис. 19) и появлению тенденции к снижению ФНО-а и ИЛ-8 на 5-е сутки после ККМП, не оказывая при этом влияния на их содержание на 12-е сутки после проведения манипуляций и через 6 • »»месяцев после перенесённого острого ИМ.

»Помимо провоспалительных цито-

™кинов. важным компонентом любого им-

"мунного ответа являются цитокины, спо-

собствующие подавлению воспалительно го процесса, к ним относятся ИЛ-4 и ИЛ-5S Ю, (Козлов В.А. и соавт., 2004; Мазуров

ГРУППА * 1

В.И. и соавт., 2005).

Рис. 19. Содержание интерлейкина-1 [Î в плазме крови на 2-е сутки после инвазивных вмешательств, пг/мл. Примечание: статистическая значимость различия исследуемого показателя, р=0,03.

Мы исследовали сывороточное содержание ИЛ-4 исходно (94,3+96,9 и 145,1±136,3 пг/мл, соответственно), на 2-е (66,0+102,4 и 135,7±133,2 пг/мл, соответственно), 5-е (68,1±76,1 и 138,2±108,6 пг/мл, соответственно), 12-е сутки

(58,2±65,2 и 129,4±138,4 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (103,8±238,0 и 205,5±358,6 пг/мл, соответственно), концентрацию ИЛ-10 исходно (3,0+1,0 и 3,1±1,2 пг/мл, соответ-; "ственно), на 2-е (3,1±1,0 и 7,2±13,4 пг/мл,

ственно), 5-е (4,2±1,7 и 3,4±1,4 пг/мл, венно). 12-е сутки (3,4+1,0 и 3,3±1,1 пг/мл, ветственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (4,8±2,7 и gs 2,6±0,8 пг/мл, соответственно).

Рис. 20. Содержание IL 4 в плазме крови на 12-е сутки после инвазивных вмешательств, пг/мл. Примечание: тенденция к статистически значимому различию исследуемого показателя между группами, р=0,08.

Нами было обнаружено, что проведение ККМП аутологичными МККМ приводило к снижению содержания в плазме крови ИЛ-4 в подострый период ИМ.

Выявленное нами повышение ИЛ-10 через 6 месяцев (рис. 21) после ОИМ является показателем благоприятного влияния терапии аутологичными МККМ на процессы ремоделирования миокарда, благодаря противовоспалительным свойствам этого цптокнна. В то же время, трансплантация аутологичных МККМ не влияла на уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 в подострый период ИМ и ИЛ-4 через 6 месяцев после перенесённого ОИМ.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что трансплантация аутологич-ных МККМ способна восстановить баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, который необходим для регуляции адекватного иммунного ответа, стабильности атеросклеротической бляшки, задержки процессов ремоделирования миокарда и благоприятного прогноза у пациентов с ОИМ.

пг/мл

Рис. 21. Содержание интерлейкина-10 в плазме крови через 6 месяцев после ОИМ,

Динамика некоторых параметров сократительной функции ЛЖ. В основной и контрольной группах анализ КСИ ЛЖ (исходно 29,9±9,6 и 26,6+10,2, через 3 месяца 31,3±11,9 и 29,1±12,1 и через 6 месяцев 29,9±11,2 и 29,6+13,8 мл/м2 соответственно), процента прироста КСИ ЛЖ (через 3 месяца 7,2±27,7 и 10,6±32,9 и через 6 месяцев 2,4±31,1 и 12,5±39,3%, соответственно), ФВ ЛЖ (исходно 47,9±11,3 и 51,5±8,1, через 3 месяца 51,7±6,7 и 52,8±10,5 и через 6 месяцев 53,7±9,2 и 52,6±11,3% соответственно), процента изменения ФВ ЛЖ к 3-му (12,6±23,8 и 2,9±14,3, соответственно) и 6-му месяцу ИМ (16,7±26,4 и 2,9±18,4, соответственно) не выявил каких-либо статистически значимых различий между группами. Ни в одной из групп не было обнаружено статистически значимой динамики КСИ и ФВ ЛЖ через 3 и 6 мес после ИМ.

Мы обнаружили, что у больных основной и контрольной групп произошло улучшение локальной сократимости ЛЖ (1,6+0,3 и 1,7±0,4, соответственно, р<0,05) через 3 месяца и 6 месяцев после ОИМ по сравнению с исходными значениями ИНЛС (1,8±0,2 и 1,8±0,4, соответственно), но разница между группами была недостоверна. Процент изменения ИНЛС ЛЖ к 3-му месяцу в первой и второй группах составил -9,9+14,0% и -5,7±14,7%, соответственно, а к 6-му месяцу -10,2±17,9 и -5,2±12,3, соответственно; статистически значимые различия между группами отсутствовали.

При проведении стресс-эхокардиографии с малыми дозами допамина мы обнаружили улучшение локальной сократимости миокарда у больных в подострый период ИМ (табл. 25), что свидетельствовало о наличии жизнеспособного оглушённого миокарда. В то же время, сохранение нарушения локальной сократимости подтверждало существование некроза миокарда, и уменьшение ИНЛС через 6 месяцев после ИМ в обеих группах, по всей видимости, связано с восстановлением оглушённого миокарда в участках, прилежащих к некрозу.

Таблица 25

Динамика КДИ. КСИ, ФВ ЛЖ, ИНЛС по данным стресс-эхокардиографии на малых дозах допамина исходно и через 6 месяцев острого ИМ М±50. п

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

КДИ. мл/кг*м". исходно 53.3±11.3 56.9+16.6 нд

КДИ, мл/кг*м", 6 месяцев 66.0±14.6 59,2+18 нд

КСИ. мл/кг*м", исходно 23.0±8.0 24.3+9.3 нд

КСИ, мл/кг*м\ 6 месяцев 30.4±11.3 28.1+11.4 нд

ФВ ЛЖ. %. исходно 57,6±6,5 58.9±6.6 нд

ФВ ЛЖ, %, 6 месяцев 55,0±7,2 54.1 ±8,0 нд

ИНЛС. исходно 1,7±0,2 1.5±0.3 НД

ИНЛС, 6 месяцев 1,6±0.3 1.5+0,3 НД

Отсутствие достоверного улучшения сократимости миокарда через 6 месяцев в группе, где проводилась ККМП, можно объяснить, по крайне мере, несколькими причинами. Вероятнее всего, это связано с малым количеством пациентов, включенных в исследование. Хотя, с другой стороны, в уже проведенных рандомизированных исследованиях также не было выявлено достоверного улучшения сократимости миокарда при длительном наблюдении (Jarnsens S. et al., 2006; Lunde К. et al., 2006; Meyer G.P. et al., 2006).

Неудивительно, что при отсутствии повышения ФВ ЛЖ, нами не было обнаружено повышения насосной функции ЛЖ. В основной группе мы наблюдали лишь тенденцию к статистически значимому повышению УО через 6 месяцев по сравнению с исходными значениями (от 32,5±9,8 до 36,3±9,0 мл, р=0,07), в контрольной группе статистически значимые изменения УО отсутствовали (38,1 ±8,6 и 39,5±7,7 мл, соответственно), статистически значимых различий между группами выявить не удалось. Наблюдаемая нами тенденция к повышению УО ЛЖ в группе ККМП, возможно, обусловлена процессом неоангиогенеза, в том числе, в зоне ги-бернированного миокарда. Подтверждение этой теории было получено при экспериментальном моделировании ИМ (Kocher A.A. et al., 2001; Lin G.S. et al., 2004; Or-lic D. et al., 2001; Tomita S. et al., 1999; Zhang S. et al., 2004). Не исключено, что при проведении более крупных исследований можно было бы получить статистически значимый прирост УО ЛЖ и, тем самым, подтвердить возможное благоприятное влияние МККМ на насосную функцию сердца и, следовательно, участие МККМ в регенерации миокарда. Различий СВ не было зафиксировано исходно в первой и второй группах (2.5±0,9 и 2,7±0,6 л/мин, соответственно), а также через 6 месяцев (2,4 ±0,7 и 2,8±0,7 л/мин. соответственно).

Влияние кардиомиопластики аутологичными МККМ на перфузию миокарда. По результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда, выполненной на ранних сроках после эндоваскулярного лечения и клеточной трансплантации, стойкие дефекты фиксации талия обнаружены у всех обследованных пациентов. Их размер варьироват от 11,7% до 36,7% (средняя величина - 25.3±10.9%). а локализация соответствовала бассейну ИСКА.

Таблица 26

Сцинтиграфические показатели у больных ОИМ до и после клеточной трансплантации,

(М+ЭО)

1-я фуппа 2-я группа Р

СД, % исходно 25,3 ± 10,9 20,8 ±10,2 0,08

СД. % через 6 мес 20,3 ± 9,9 18.8 ±8.2 0.9

% изменения, СД -12,3 ±4,9 -1,8 ±5.2 0,1

ПД, % исходно 9,3 ± 2,9 7 Л ±1,8 0,7

ПД, % через 6 мес 15,3 ±4,9 6.8 ±2.2 0,06

% изменения, ПД 25,3 ± 9,9 -10,2 ±5,1 0,05

Примечание: СД - стабильный дефект перфузии, ПД - преходящий дефект перфузии.

Сравнительный анализ результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием 199 показал, что величина стабильного дефекта перфузии миокарда у больных обеих групп к 6-му мес наблюдения уменьшалась, однако у больных основной группы это было выражено в большей степени (-12 ± 4,9% против -1,8±5,2%, р=0,1). Сходные данные были получены и В. Бцаиег с соавт. Следует отметить, что в той или иной степени уменьшение размеров стойкого нарушения микроциркуляции миокарда ЛЖ мы наблюдали у всех обследованных больных. Но при этом у больных основной группы увеличивалась величина преходящего дефекта перфузии, тогда как у больных контрольной группы наблюдали уменьшение его размера (табл. 26).

Таким образом, полученные данные позволяют нам предполагать о наличии, так называемого, неоангиогенеза в зоне риска некроза миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т носит адаптивный характер в течение длительного 5-летнего периода наблюдения и направлена на восстановление насосных свойств сердца.

2. У пациентов в ранние сроки первичного инфаркта миокарда передней локализации с эффективной реперфузионной терапией максимальные нарушения геометрии левого желудочка в виде его дилатации и нарастания сферичности происходят с 5-7-х суток заболевания за счет изменения его поперечных размеров. При этом увеличение КДО ЛЖ достигает 15%.

3. Максимальные нарушения глобальной сократительной и насосной функции ЛЖ У больных с первым острым инфарктом миокарда передней локализации и при эффективной реперфузионной терапии развиваются на 2-3-и сутки заболевания, а с 5-6-х по 10-е сутки болезни происходит восстановление и стабилизация функционального состояния миокарда левого желудочка. При этом срочные компенсаторные реакции на повреждение миокарда и снижение насосной функции левого желудочка в виде увеличения ЧСС и удельного периферического сопротивления отсутствовали.

4. Нарушения заполнения левого желудочка развиваются в первые сутки острого инфаркта миокарда у всех обследованных больных. Нормализация диастоли-ческих свойств левого желудочка происходит одновременно с увеличением перед-незаднего размера ЛП, КДО и КСО ЛЖ и стабилизацией насосной функции ЛЖ.

5. По данным 5-летнего проспективного наблюдения установлено 4 варианта ремоделирования сердца: отсутствие увеличения ЛЖ в ранние и поздние сроки ИМ; позднее ремоделирование ЛЖ - увеличение КДО ЛЖ происходит только в отдаленные сроки ИМ; обратимое раннее ремоделирование ЛЖ - вариант, когда после увеличения ЛЖ в ранние сроки наблюдалось его обратное развитие; прогрессирующая дилатация ЛЖ - увеличение КДО ЛЖ как в ранние, так и отдаленные сроки ИМ.

6. Независимыми факторами, определяющими отдаленное увеличение ЛЖ, у больных острым первичным передним ИМ являются: ИНЛС, КДО ЛЖ, сердечный выброс, определенные на 21-е сутки ИМ, а также возраст, наличие постинфарктной стенокардии, степень ОЛЖН при поступлении, время реперфузии ИСКА. Величина ИНЛС характеризуется наиболее выраженной и достоверной связью с отдаленным ремоделированием ЛЖ.

7. Раннее ремоделирование ЛЖ наблюдалось независимо от вида экстренной реперфузионной терапии острого первичного инфаркта миокарда. Дилатация ЛЖ у 1/3 больных достигала 20% и более, независимо от способа восстановления кровотока.

8. При инвазивной стратегии лечения больных независимо от первичного или отсроченного вмешательства, поздняя дилатация левого желудочка была выражена в меньшей степени в сравнении с группами консервативной терапии. Разные способы введения стрептокиназы оказывали одинаковое профилактирующее влияние на ремоделирование ЛЖ после острого первичного инфаркта миокарда.

9. Ремоделирование левого желудочка в виде увеличения объемов и редукции фракции выброса тесно сопряжено с изменением концентрации сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот кислот - наиболее раннего маркера повреждения миокарда.

10. Степень выраженности ремоделирования левого желудочка на 21-е сутки ИМ ассоциировалась с более продолжительным стажем стенокардии, наличием постинфарктной стенокардии, присутствием признаков острой сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма и с низким содержанием ФНО а.

11. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда вызывала увеличение величины преходящего дефекта перфузии через 6 мес после инфаркта миокарда, но не оказывала достоверного влияния на клиническое течение заболевания и процессы ремоделирования левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индекс нарушения локальной сократимости. КДО ЛЖ и величина сердечного выброса на 21-е сутки ИМ - это параметры, которые рекомендуется использовать для стратификации риска развития неблагоприятного отдаленного исхода первичного переднего инфаркта миокарда. При этом наибольшее значение имеет динамика индекса нарушения локальной сократимости.

2. С целью реального улучшения прогноза обследованных больных следует существенно улучшать не только приверженность больных к терапии, но и преемственность врачей амбулаторного звена. Для этого необходимо ставить и решать задачу создания мотивации к лечению и удержанию ее в течение длительного времени после первичного инфаркта миокарда, при этом, понимая, что решение ее должно быть комплексным.

3. Для определения наличия систолической дисфункции левого желудочка в случае неоптимального серошкального изображения эндокарда рекомендуется определять среднюю систолическую скорость движения от всех отделов фиброзного кольца митрального клапана. При этом ее значение менее 3,6 см/сек указывает на наличие дисфункции левого желудочка с чувствительностью 75% и специфичностью критерия 92%.

4. В качестве экстренной реперфузионной терапии острого первичного инфаркта миокарда рекомендуется фармакоинвазивная стратегия ведения больных, иными словами, своевременное выполнение фибринолитической терапии с последующим, отсроченным чрескожным коронарным вмешательством.

5. В случае выполнения фибринолитической терапии рекомендуется использовать метод ускоренного введения половинной дозы стрептокиназы, поскольку ее эффективность и профилактический эффект на ремоделирование сердца эквивалентно традиционному способу введения стрептокиназы.

6. В ранние сроки инфаркта миокарда не следует назначать препараты, которые приводят к снижению содержания в периферической крови фактора некроза опухолей и интерлейкина Iß.

7. Для диагностики реокклюзий инфарктсвязанной артерии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определять содержание в периферической крови сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот.

8. Для выделения жизнеспособных аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, рекомендуется использовать разработанный нами способ.

9. Разработанный протокол клинического исследования рекомендуется использовать для продолжения исследований, направленных на поиск оптимальной для трансплантации в миокард популяции стволовых клеток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка в ранние и поздние сроки инфаркта миокарда. / Т.Р. Рябова, В.В. Рябов, A.A. Соколов, В.А. Дудко, А.Н. Репин, В.А. Марков, P.C. Карпов И Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 3. С. 54 - 60.

2. Relations of the geometrical form changes and function of left ventricular in patients with acute anterior myocardial infarction. / T.R. Ryabova, V.V. Ryabov, A.A. So-kolov, V.A. Markov // Monduzzi Editore, 4th International Congress on Coronary Artery Disease - from Prevention to Intervention», Prague. 2001. P. 475-478.

3. Взаимосвязь динамики структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных в ранние сроки инфаркта миокарда с развитием хронической сердечной недостаточности в отдаленный период заболевания. / В.В. Рябов, Т.Р. Рябова, A.A. Соколов, В.А. Марков // От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: тез. докл., 13-14 декабря 2001. Москва. С. 11.

4. Ремоделирование левого желудочка в ранние и поздние сроки переднего инфаркта миокарда. / Т.Р. Рябова. В.В. Рябов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 4. С. 65 - 69.

5. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. / Т.Р. Рябова, A.A. Соколов. В.А. Дудко,

B.В. Рябов, В.А. Марков // Кардиология. 2002. №9. С.30-34.

6. Изменение структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин А.Н., Марков В.А. // Сердечная недостаточность: тез. докл., 9-11 декабря 2002. Москва. С.58. (Рябова Т.Р., Репин A.H., Марков В.А.).

7. Динамика структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин A.H., Марков В.А //V Российская конференция "Реабилитация больных сердечнососудистой патологией": тез. докл., 13-15 марта 2003. Москва. С. 64-65.

8. Случай острого инфаркта миокарда в результате комбинированной тромбо-филии. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин A.A., Марков В.А.// Сибирский медицинский журнал. 2003. №З.С.58-60.

9. Опыт применения небиволола и метопролола у больных инфарктом миокарда. / Рябов В.В., Вершинина Е.А., Репин A.H., Марков В.А. // X научно-практическая конференция с международным участием тез. докл., 27-28 ноября 2003. Тюмень.

C.98.

10. Роль раннего ремоделирования левого желудочка в формировании XCH у больных острым передним инфарктом миокарда. / Т.Р. Рябова, В.В. Рябов, A.A. Соколов, В.А. Марков // Сердечная недостаточность. 2003. №3. С.130-134.

11. Клеточная трансплантация в лечении инфаркта миокарда: проблемы и пре-спективы. / Маслов JI.H., Рябов В.В., Сазонова С.И. // Вестник трансплантологи!! и искусственных органов. 2003. № 4. С.78-86.

12. Регенерация миокарда. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И. // Успехи физиологических наук.2004. №3. С. 50-60. (Маслов Л.Н., Сазонова С.И.).

13. Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в терапии больных острым инфарктом миокарда. / Марков В.А., Суслова Т.Е., Рябов В.В., Крылов

A.Л., Сазонова С.И., Веснина Ж.В., Ахмедов Ш.Д., Попов С.В., Карпов Р.С II Российский национальный конгресс кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам": тез. докл., 12-14 октября 2004. Томск. С. 310.

14. Динамика структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Соколов A.A., Марков

B.А. // Российский национальный конгресс кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам": тез. докл., 12-14 октября 2004. Томск. С. 38.

15. Изменение структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. / В.В. Рябов, Т.Р. Рябова. А.Н. Репин. В.А. Марков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 1. С. 136. Тез. докл. II съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири 2003 г.

16. Приобретенный дефицит в системе белков С и S и острый инфаркт миокарда / Рябов В.В., Столяров В.А., Капилевич H.A.. Герболинская Т.А., Марков В.А.// Терапевтический архив. 2004. №6. С. 93-94.

17. Использование факторов роста и эритропоэтина дня профилактики постинфарктного ремоделирования сердца и рестеноза коронарных артерий. / Маслов

Л.П.. Рябов В.В., Сазонова С.И., Карпов P.C. // Клиническая фармакология и терапия 2005. №4. С. 76-80.

18. Методы радионуклидной индикации в оценке результатов интракоронарного введения аутологнчных клеток костного мозга больным с острой коронарной недостаточностью. / Ж.В. Веснина, С.И. Сазонова, А.Л. Крылов, Рябов В.В., Т.Е. Суслова, Ю.Б. Лишманов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 3. С. 25-28.

19. Динамика содержания некоторых провоспалительных цитокинов у больных острым инфарктом миокарда. / Рябов В.В. Суслова Т.Е., Марков В.А. // Тез. докл. конференции "Медицинская иммунология", 2005, № 2-3, С. 320-321.

20. Кардиомиопластика с помощью аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Крылов А.Л., Попонина Ю.С., Веснина Ж.В., Сазонова С.И., Марков В.А., Попов C.B.. Карпов P.C.// Терапевтический архив. 2006. №8. С. 47-52. ()

21. Определение белка, связывающего жирные кислоты в диагностике острого инфаркта миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А. // Бюллетень СО РАМН. 2005. №3. С. 26-29.

22. Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Патент № 2324497 от 20.06.2006.

23. Способ выделения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга. Патент № 2292895 от 10.02.07.

24. Клеточная кардиомиопластика в лечении инфаркта миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попов C.B.// Сибирский медицинский журнал. 2005. JV» 2. С. 91-103.

25. Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах восстановительной регенерации при остром инфаркте миокарда. / Карпов P.C., Попов C.B., Марков В.А., Суслова Т.Е., Рябов В.В., Попонина Ю.С., Крылов А.Л., Сазонова С.И. // Клеточные технологии в биологии и медицине. 2005. № 4. С. 239-243.

26. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и ци-токины при инфаркте миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Попонина Ю.С., Марков В.А., Попов C.B. // Тез. докладов на X Всероссийском научном форуме с международным участием "Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии". Санкт-Петербург. 29 мая - 1 июня 2006 г. С 130.

27. Клеточная трансплантация в лечении и профилактике сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Карпов P.C., Сазонова С.И // Клиническая фармакология и терапия 2005. №5 С. 58-61.

28. Intraopertors reproducibility of rate motion of left ventricular segments and its correlation with différents left ventricular pump function and contractility function para-metrs. Ryabov V.V., Ryabova T.R., Markov V.A., Karpov R.S.) // Тез.докл. на XV Всемирном Конгрессе Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной и ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции. Тюмень . 24-26 мая 2006. С. 20.

29. Autologous mononuclear bone marrow cells take part in repairing of infarcted of myocardium. V. Ryabov, T. Suslova, V Markov, U. Poponina, A Krylov, S Popov, R. Karpov. // Тез. докл. на ежегодной международной конференции "Сердечная недостаточность". Хельсинки, Финляндия. 17-20 июня 2006.

30. Autologous mononuclear mone marrow cells in acute myocardial infarction. V.V. Ryabov., Т.Е. Suslova, V.A. Markov , U.S. Poponina. S.V. Popov, R.S. Karpov // Тез. докладов на ежегодной международной конференции " EUROECHO 10 ". Прага. 06-09 декабря 2006.

31. Клинический опыт применения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией / Ахмедов Ш.Д., Бабокин В.Е., Рябов В.В., Суслова Т.Е., Чернов В.И., Сазонова С.И., Роговская Ю.В., Коркин Ю.Г., Мотрева А.П.. Шипулин В.М., Карпов P.C. // Кардиология. 2006, №7, С. 10-15.

32. Влияние цитокинов и аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на процессы восстановительной регенерации при инфаркте миокарда. / Рябов В.В., Марков В.А., Суслова Т.Е., Попонина Ю.С., Крылов А.Л., Попов C.B.// Сибирский медицинский журнал, 2006 №3, С 22-25.0

33. Влияние интракоронарной инфузии мононуклеарных клеток костного мозга на сократимость сердца. / Крылов А.Л., Рябов В.В., Попонина Ю.С., Маслов Л.Н. // Клиническая медицина 2006, № 9, 2006. С. 31-35.

34. Регенерация миокарда человека. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И., Тейлор Д.А.// Патологическая физиология и экспериментальная терапия 2006 Jul-Aug (4), С.28-32.

35. Результаты 6-месячного наблюдения после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга больным с острым первичным трансму-ральным инфарктом миокарда. / Карпов P.C., Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попов C.B. // Креативная кардиология №1-2,2007, С. 200-205.

36. Transplantation of autologous mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction: results of 6-month follow up. / Ryabov V.V., Т.Е. Suslova, V.A. Markov, U.S. Poponina, M.A. Shtatolkina, S.V. Popov, R.S. Karpov // Proceeding of the british -russian workshop in association with the European commission 15 of March 2007 Moscow.

37. Цитокины и аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах восстановительной регенерации при инфаркте миокарда / Рябов В.В., Марков В .А., Попонина Ю.С., Суслова Т.Е., Крылов А.Л., Попов C.B. Карпов P.C.// Кар-дноваскулярная терапия и профилактика, 6(5), 2007, С. 79-85.

38. Разработка и внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома. / В.А.Марков, И.В. Максимов. Рябов В.В., А.Н. Репин. Е.В. Вышлов, Т.М. Попонина. Т.Е. Суслова, А.Г. Сыркина, М.В. Балахонова, C.B. Демьянов. А.Л. Крылов, С.И. Антипов, Ю.С. Попонина, И.В. Кистенева, Е.В. Панфилова. H.H. Зимина, М.А. Штатолкина// Сибирский медицинский журнал 2007, № 3, С.10-16.

39. Значение и динамика содержания CD 117+. CD 133+, CD 34+38-, CD 90+34-стволовых клеток костного мозга в периферической крови при остром инфаркте миокарда // Тез докл. Российского конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 7 (6), 2008, С. 418 (Штатолкина М.А.. Суслова Т.Е.. Марков В.А., Попов C.B.).

40. Фундаментальные и прикладные аспекты клеточных технологий в кардиологии и кардиохирургии // Бюллетень СО РАМН, №4 (132). С 5-15. (Попов C.B., Суслова Т.Е., Штатолкина М.А.. Веснина Ж.В.. Крылов А.Л.. Афанасьев С.А.. Марков В.А.. Карпов P.C.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАП - баллонная ангиопластика

сБСЖК -сердечный белок-переносчик свободных жирных кислот

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

ИСКА - инфарктсвязанная коронарная артерия

ИС1 - индекс сферичности (dl/d2)

ИС2 - региональный индекс сферичности (dl/d3)

ИЭ - индекс эксцентриситета (D1/D2)

КСИ - конечный систолический индекс

КСО - конечный систолический объём

КВГ - коронаровентрикулография

КДИ - конечный диастолический индекс

КДО - конечный диастолический объем

ККМП - клеточная кардиомиопластика

ЛЖ - левый желудочек

МККМ - мононуклеарные клетки костного мозга

ПНА - передняя нисходящая артерия

СВ - сердечный выброс

СККМ - стволовые клетки костного мозга

СМТ ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТМДЭхоКГ - тканевая миокардиальная допплерэхокардиография

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

(¿\ Ф V-

Отпечатано в ООО «Графика» 634050. Россия, г. Томск, ул. Беленца, 17 тел. (382-2) 52-65-15 Заказ №938 от 13.03.2009 Тираж 100 экз.

Синдром прогрессирующей сердечной недостаточности (СН) остается основной причиной заболеваемости и смертности, несмотря, на применение всех современных медикаментозных и хирургических методов лечения [1, 14, 17, 78]. Так, по данным Европейского общества кардиологов, прогноз заболевания крайне плохой, поскольку более 50% больных, страдающих СН, умирает в течение 4 лет после постановки диагноза, а 50% больных умирают в течение 1 года в случае тяжелой СН [479]. В России, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН [1] среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения кардиологического и общетерапевтического профиля, до 40% имеют признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН). Такая, крайне неблагоприятная ситуация складывается даже в то время, когда для лечения данной категории больных в арсенале современного кардиолога имеются способы воздействия, направленные не только на уменьшение симптомов болезни и, тем самым, повышение качества жизни больных, но и, что наиболее важно, на улучшение прогноза болезни.

Признается факт, что острый инфаркт миокарда (ОИМ), по-прежнему, является ведущей причиной, приводящей к развитию ХСН, несмотря на то, что терапия ОИМ в кардиологии является одной из наиболее разработанных проблем. Внедрены в клиническую практику различные методы и режимы экстренной реперфузии миокарда, алгоритмы и рекомендации по ведению больных с ОИМ, широко внедряется принцип АВ СБ терапии - аспирин, бе-та-адреноблокаторы, статины и чрезвычайно эффективные ингибиторы ан-гиотензин-превращающего фермента (иАПФ) [77, 232]. Надо отметить, что это, все же, позволило существенно изменить прогноз больных и снизить госпитальную летальность при этом заболевании [295]. Но в то же время, этот показатель в отдаленные сроки болезни оставляет желать лучшего — от 17 до 35% больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) умирают в течение 5-летнего периода наблюдения [430].

Выключение из акта сокращения определенного участка сердечной мышцы при ОИМ сопровождается комплексом структурно-морфологических изменений, включающих как поврежденные, так и интактные регионы миокарда [253, 457-461]. Эти изменения структуры стенки левого желудочка (ЛЖ), объемов и формы (геометрии) камер сердца часто предшествуют клиническому проявлению синдрома СН, являются предвестниками декомпенсации сердечной деятельности и отрицательно влияют на качество жизни и выживаемость больных [367,480].

Ремоделирование ЛЖ, является одним из важных звеньев патогенеза ХСН у больных перенесших ОИМ. Это показано в большом количестве работ, как экспериментальных, так и клинических, посвященных динамической оценке процессов постинфарктного ремоделирования сердца. Исследователями показано, что оценка структурно-функционального состояния ЛЖ после ОИМ имеет огромное практическое значение, результаты исследований, посвященных этой проблеме, позволили определить и описать основные механизмы постинфарктного ремоделирования, установить последовательность событий, приводящих к ремоделированию сердца. Однако основные закономерности этого процесса выявлены в период времени до широкого »внедрения различных методов экстренной реперфузионной терапии ОИМ, а также препаратов обеспечивающих нейрогормональную разгрузку ЛЖ. Кроме того, исследователи ограничивались в основном оценкой размеров и объемов ЛЖ, реже показателей геометрии ЛЖ. Именно поэтому, как нам представляется, эта область клйнических исследований сохраняет свою актуальность и практическую значимость.

Как правило, методами контроля и объективной оценки феномена ремоделирования сердца являются контрастная вентрикулография [411], магнитно-резонансное исследование [18], радионуклидная равновесная вентрикулография [11] и двумерная эхокардиография [33, 253]. Причем, эхокардио-графическое исследование имеет очевидные преимущества. Достоинства заключаются в дешевизне, мобильности оборудования и возможности выполнения многократных исследований. Кроме того, УЗИ сердца имеет высокую воспроизводимость и абсолютно безвредно для пациента, позволяет неинва-зивно контролировать изменения топографии и функции ЛЖ в различные периоды болезни.

Эхокардиографическое обследование, выполненное на современной ультразвуковой системе, позволяет решить многие вопросы, связанные с оценкой прогноза болезни, структурного и функционального состояния камер сердца. Вместе с тем, признается и то, что в ряде случаев результаты исследования зависят от качества серошкального изображения, которое не всегда оптимально, даже на приборах с функцией второй тканевой гармоники [3-5, 39, 93, 99]. Кроме того, на интерпретацию некоторых показателей существенно влияет субъективизм врача исследователя. Поэтому, по-прежнему, продолжается разработка и поиск новых технологий, которые бы позволяли выполнять количественную оценку региональной и глобальной систолической функции ЛЖ с хорошей чувствительностью и специфичностью. Новое направление в современной эхокардиографии - это использование режима тканевой допплерографии для оценки функционального состояния миокарда [3-5, 34, 39, 93, 99]. Вместе с тем, результаты работ, касающихся использования тканевой допплерографии для оценки систолической функции сердца противоречивы, не всегда воспроизводимы, и пока не определили значение, возможности и место данной технологии в современной кардиологии [3-5, 23, 24, 39, 93, 99, 526, 560] Это определяет необходимость дальнейших исследовательских работ, которые, возможно, позволят уточнить диагностическое и прогностическое значение параметров тканевой допплерографии у больных ОИМ.

Между тем в процессе совершенствования и развития медицинских технологий, накопления данных и знаний, касающихся ХСН, мы стали свидетелями эволюции взглядов на патофизиологические модели прогрессиро-вания этого синдрома: кардиальная, кардиоренальная, циркуляторная и ней-рогуморальная [12, 14, 22, 58, 77]. Последняя теория обеспечила триумфальное шествие иАПФ в кардиологии. В то же время, анализируя результаты исследований, посвященных этой проблеме, следует отметить, что комбинация блокаторов бета-адренорецепторов и иАПФ, видимо, является тем максимумом разгрузочной нейрогуморальной терапии, который целесообразно использовать у больных СН [102].

Одним из новых направлений, обсуждаемых в настоящее время, является возможная роль активации иммунной системы в патогенезе синдрома ХСН. Иммунную систему организма человека в настоящее время рассматривают как систему, принимающую активное участие в универсальных адаптационно-компенсаторных реакциях организма на различные повреждения. Установлены иммунные реакции на стрессовые воздействия, в том числе на ишемию, гемодинамическую перегрузку, интоксикацию и т.д. [63, 64, 123]. В исследованиях последних лет показано, что одним из важных компонентов иммунной системы, реализующих ее деятельность, является система цитоки-нов [3]. Изучены и выделены про- и противовоспалительные цитокины, определены некоторые механизмы их участия в патогенезе синдрома ХСН [89, 305]. Цитокины могут влиять на пролиферацию, дифференцировку и функциональную активность клеток мишеней. Цитокины оказывают антиапопто-тическое действие, активируют метаболизм соединительной ткани, стимулируют пролиферацию фибробластов и клеток эпителия, что чрезвычайно важно для заживления повреждения и восстановления целостности ткани. На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами, и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию единой компесаторно-присобительной реакции, в том числе после ИМ. Вместе с тем, остается много вопросов, касающихся патогенетической взаимосвязи СН и активности иммунной системы. Обсуждается вопрос: что первично, иммунный ответ или СН? Возможно, что именно разнообразие степени выраженности "компенсаторно-приспособительных" реакций (активация/депрессия) иммунной системы в ответ на деструктивные изменения сердца обусловливает "неполную компетентность" нейрогуморальной теории. Как указывалось выше, ремоделиро-вание сердца является общей компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на воздействие повреждающих факторов, направленной на поддержание основной функции ЛЖ - насосной, закономерен вопрос О' значении иммунной системы в этой реакции.

С патофизиологической точки зрения, именно ухудшение насосных свойств сердца, в результате потери части кардиомиоцитов, т.е. миокарди-альной недостаточности - основа инициации и прогрессирования ХСН, приводящей к гибели больного.

Между тем, последние данные свидетельствуют о том, что современные методики экстренной реперфузии миокарда (тромболизис, экстренная БАП) полностью реализовали свой потенциал по-ограничению размера некроза, снижению смертности и улучшению функции миокарда у больных ОИМ [279, 369, 391, 500-552].

Экстренная реперфузия^ миокарда способна предупредить появление необратимых ишемических повреждений сердца и возникновение жизнеуг-рожающей ХСН только в том< случае, если пациент поступил в-стационар в течение первых 3 6 ч от начала ОИМ [279]. Когда больной поступил в стационар через 6 ч и позже после начала ИМ, успешное возобновление коронарной перфузии с помощью тромболитика или коронарной ангиопластики не оказывает значимого эффекта на клиническое течение болезни, т.к. в зоне острой ишемии миокарда к этому времени завершается формирование некроза [279, 369, 391, 500-552]. Таким образом, время восстановления антеград-ного кровотока в эпикардиальной инфарктсвязанной коронарной артерии -определяющий фактор эффективности всех реперфузионных методик. К сожалению; в России не все медицинские учреждения могут выполнять экстренную реперфузионную терапию, а там где есть такая возможность, врачи сталкиваются с проблемой позднего поступления* больных в стационар после начала симптомов ОИМ. Кроме того, у 20 - 30% пациентов тромболитиче-ская терапия оказывается неэффективной [45, 80], а количество отделений неотложной кардиологии, где есть возможность выполнить экстренное интервенционное вмешательство оставляет желать лучшего. Кроме того, анализируя данные литературы и результаты исследований эффективности новых тромболитических и противотромботических препаратов, модификаций методов тромболизиса, нужно отметить, что при некотором улучшении эффективности и профиля безопасности предлагаемых методик лечения - существенно изменить ситуацию, к сожалению, не удается [133, 142, 144, 279, 369, 391,500-552].

Внедрение современных методов эндоваскулярных вмешательств у больных ОИМ, определило некоторые перспективы в этом направлении. Результаты исследований показали преимущества методик в отношении профилактики повторных коронарных событий и СН, определяемые полноценностью восстановления кровотока в ИСКА [40, 206-208]. Вместе с тем, данные, касающиеся процессов постинфарктного ремоделирования после первичной ангиопластики и стентирования ИСКА, неоднозначны. Не ясно, происходит ли ремоделирование сердца в этом случае, и в какой степени оно выражено. Открыт вопрос о влиянии отсроченной ангиопластики и стентирования' ИСКА, процедуры наиболее часто применяемой в условиях российской действительности, на процессы структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ у больных ОИМ.

Вместе с тем, совершенно очевидно, что ни тромболитики, ни блокато-ры бета-адренорецепторов и иАПФ, ни ангиопластика и аортокоронарное шунтирование не стали панацеей для больных ИМ и ХСН. В лучшем случае удается добиться снижения риска смерти на 35% [78]. В этой связи большие надежды возлагаются на возможность восполнения утраченного объема кар-диомиоцитов [13-15, 26, 28, 78, 110, 118, 133, 142, 144]

В течение последних 15 лет выполнено большое количество экспериментальных работ, изучавших возможности клеточной терапии в различных моделях ОИМ. Накоплен довольно обширный экспериментальный материал, отражающий поведение и влияние на миокард пересадки различных типов клеток в модели ИМ [57, 143, 144, 148, 205; 440-445]. Специфика данных исследований не позволяет получить однозначных результатов, существует большой разброс внутригрупповых показателей при изучении функции сердца после клеточной кардиомиопластики. Однако, признается факт, что эффект от введения клеток при экспериментальном ИМ есть. В то же время в. изученной нами литературе отсутствует однозначный ответ на вопрос, какой же тип клеток лучше использовать для более эффективного восстановления * функции миокарда после ОИМ.

Несмотря- на большое количество открытых вопросов, выполнены первые клинические исследования по эффективности и безопасности клеточной кардиомиопластики, которые свидетельствуют об-обнадеживающих результатах [57,143, 144, 148; 205].

Поскольку среди мононуклеарных клеток костного мозга содержится* до 2* % гемопоэтических стволовых клеток и до 0;05 % мезенхимальных стволовых клеток,костного мозга [522, 523] некоторыми учеными-предложено использовать в качестве материала для, трансплантации-именно этот вид клеток. Из этих клеток, наибольшим пролиферативным потенциалом- и пластичностью обладают мезенхимальные стволовые1 клетки [127].

Тем не менее, все исследования, связанные с использованием метода клеточной кардиомиопластики, пока находятся в стадии клинической апробации: Не определены показания- и противопоказания к применению этого метода в клинике. Не установлены оптимальные сроки от момента возникновения заболевания до момента проведения клеточной трансплантации. Не ясно, какой вид клеток предпочтительнее использовать для трансплантации -МККМ или чистый пул стволовых мезенхимальные клеток или клетки, прошедшие процедуры перепрограммирования. Открыт вопрос о должной концентрации клеток во вводимой взвеси. Продолжается изучение эффективности различных методов доставки клеток в. миокард. Отсутствуют долгосрочные наблюдения после , пересадки клеток, не-ясно, насколько реален их арит-могенный потенциал. Актуальной клинической проблемой является разработка способов визуализации трансплантированных клеток и распределения их в организме человека после трансплантации. В то же время, результаты первых клинических рандомизированных исследований поставили под сомнение безусловную эффективность терапии аутологичными мононуклеар-ными клетками костного мозга (МККМ), всё чаще обсуждается вопрос о поспешности данных выводов [399, 487, 488, 577, 578]. Кроме того, не ясны механизмы воздействия МККМ на процессы воспаления при ОИМ и на иммунную систему, спорными остаются вопросы о безопасности и эффективности применения аутологичных МККМ у больных ИМ.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена необходимостью дальнейшего изучения патофизиологических механизмов постинфарктной структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка, понимание которых, несомненно, будет способствовать появлению новых патогенетически обоснованных методов коррекции этого процесса, что, в конечном итоге, будет способствовать профилактике развития ХСН и приведет к снижению летальности у этой тяжелой категории больных.

Цель исследования: изучить динамику и взаимоотношения структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка у больных после острого переднего инфаркта миокарда, используя серийное ультразвуковое исследование сердца в ранние и отдаленные сроки (5 лет) заболевания, а также оценить значение иммунологических механизмов в процессе постинфарктного ремоделирования сердца и формирования сердечной недостаточности. В сравнительном аспекте определить влияние на клинические и эхокардиографические параметры больных вида экстренной реперфу-зионной терапии, а так же трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга клеток костного мозга.

Задачи исследования 1. Проанализировать динамику показателей геометрии и функции левого желудочка у больных, перенесших острый первичный трансмуральный передний инфаркт миокарда в ранние и отдаленные (5 лет) сроки заболевания.

2. Оценить взаимосвязь между изменениями структурных и функциональных параметров левого желудочка в ранние и отдаленные сроки острого первичного трансмурального инфаркта миокарда передней локализации.

3. По результатам длительного наблюдения (5 лет) после острого инфаркта • миокарда изучить особенности динамики функциональных и геометрических показателей левого желудочка в ранние сроки заболевания в зависимости от исходов болезни.

4. На основании многократного ультразвукового исследования сердца определить диагностическое значение параметров тканевой допплерографии в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

5. В зависимости от вида реканализации инфарктсвязанной коронарной артерии установить особенности клинических и эхокардиографических параметров у больных после острого переднего инфаркта миокарда.

6. Изучить состояние системы цитокиновой регуляции в ответ на повреждение миокарда в результате острого инфаркта миокарда и взаимоотношение ее активности с клиническими и эхокардиографическими показателями.

7. Исследовать динамику и взаимоотношение с клинико-эхокардиографическими параметрами сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

8. Разработать способ выделения мононуклеарных клеток костного мозга человека, изучить безопасность и переносимость внутрикоронарной трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда.

9. Оценить распределение в организме человека аутологичных мононукле-арных клеток костного мозга после их внутрикоронарного введения у больных острым инфарктом миокарда.

10.По результатам проспективного 6-месячного наблюдения изучить влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение инфаркта миокарда, процессы структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка и состояние миокардиальной перфузии.

Научная» новизна

Впервые при длительном проспективном (5 лет) наблюдении проанализирована динамика структуры и функции сердца у больных после острого-переднего первичного инфаркта миокарда в^словиях современной реперфу-зионной и разгрузочной-терапии используя серийное ультразвуковое исследование сердца. Представлена комплексная характеристика процессов: постинфарктной структурно-функциональной перестройки миокарда левого! желудочка в зависимости от различных клинико-анамнестических факторов.

В сравнительном клинико-эхокардиографическом исследовании получены новые данные об особенностях ремоделирования сердца в зависимости от способа реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда. Впервые показано эквивалентное профилактирующее влияние на ремоделирование сердца традиционного и ускоренного способа введения- половинной дозы. ' стрептокиназы больным острым первичным инфарктом миокарда. Установлено впервые, что при инвазивной стратегии лечения больных острым инфарктом с подъемом сегмента БТ независимо от первичного или отсроченного, после успешного тромболизиса вмешательства, поздняя дилатация левого желудочка выражена в меньшей степени в сравнении с больными, получавшими консервативную терапию.

Установлено, что альтернативой первичной ангиопластике и стентиро-ванию, после своевременно выполненного тромболизиса, может быть стратегия не самого экстренного чрескожного вмешательства.

Получены новые данные о значении системы цитокиновой регуляции в ответ на повреждение миокарда в результате острого инфаркта миокарда. Впервые выявлена широкая вариабельность индивидуальных значений сывороточного уровня ФНО а и ИЛ-1(3 у больных острым инфарктом миокарда. Обнаружены взаимосвязи содержания в периферической крови провоспали-тельных цитокинов с различными клинико-анамнестическими параметрами больных. Установлено что, старший возраст, меньшая площадь поверхности тела, более продолжительный стаж стенокардии, наличие постинфарктной стенокардии и признаков острой сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и большая величина КДИ ЛЖ на 21-е сутки ИМ — это факторы, которые ассоциируются с низким уровнем содержания ФНО а в периферической крови.

Впервые выполнено рандомизированное контролируемое исследование, посвященное изучению эффективности и безопасности трансплантации аутологичных мононуклеарных- клеток костного мозга при остром первичном трансмуральном инфаркте миокарда.

Получены новые данные о распределении аутологичных мононуклеар-ных клеток костного мозга в организме больных острым инфарктом миокарда после их внутрикоронарного введения. Показано влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на уровень провоспа-лительных и противовоспалительных цитокинов в периферической крови у больных острым первичным инфарктом миокарда.

В условиях клинического исследования оценен эффект трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на насосную и сократительную функцию левого желудочка у больных острым первичным транс-муральным инфарктом миокарда.

Впервые изучена вариабельность повторных измерений и повторного исследования средней скорости смещения сердца методом тканевой цветовой допплерэхокардиографии, установлена вариабельность показателей нормы в зависимости от анатомической области. Показаны возможности и ограничения метода в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость

На основе полученных данных расширены представления- о механизмах структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка у больных острым первичным передним инфарктом миокарда и значении современной реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда.

Результаты исследования, установившие низкую приверженность к рекомендованной разгрузочной нейрогормональной и липидснижающей терапии, а так- же низкой частоты процедур реваскуляризации при 3-сосудистом поражении венечного русла у больных после острого переднего первичного инфаркта миокарда, свидетельствуют о необходимости более агрессивной тактики ведения этой категории больных на амбулаторном этапе наблюдения.

Обоснована возможность применения технологии цветовой тканевой допплерографии у больных инфарктом миокарда. Установлено, что средняя от всех отделов фиброзного кольца митрального клапана систолическая скорость смещения позволяет оценивать глобальную продольную функцию ЛЖ в ситуациях с неоптимальным серошкальным изображением эндокарда левого желудочка.

Выполненный анализ данных позволил констатировать факт, что такие инструменты определения размера поражения ЛЖ как (^Б индекс стандартной ЭКГ и индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ не утратили своего значения в условиях современной кардиологии и, по-прежнему, могут использоваться для оценки степени поражения миокарда ЛЖ при остром инфаркте миокарда.

Выявленные особенности содержания провоспалительных цитокинов и их динамики у больных острым инфарктом миокарда необходимо учитывать при решении вопросов связанных с цитокинотерапией у этой категории больных. При этом динамика содержания ФНО а и его взаимоотношения с клинико-эхокардиографическими параметрами свидетельствует о том, что его повышение в ранние сроки инфаркта миокарда не является показанием к терапии направленной на подавление его активности, поскольку видимо, он оказывает протективную и координирующую роль в процессах заживления при остром инфаркте миокарда.

Определенная кинетика белка переносчика свободных жирных кислот определяет перспективы его использования для диагностики рецидивов инфаркта миокарда и реокклюзий симптомзависимой артерии после реперфу-зионной терапии острого инфаркта миокарда.

На основании результатов сравнительного клинического исследования обосновано применение ускоренного способа введения половинной дозы стрептокиназы, поскольку способ оказывает одинаковое профилактирующее влияние на ремоделирование ЛЖ после острого первичного инфаркта миокарда.

Впервые показано, что инвазивная стратегия лечения больных независимо от первичного или отсроченного вмешательства, оказывает выраженный профилактический эффект на развитие поздней дилатации левого желудочка у больных после первичного инфаркта миокарда, а фармакоинвазивная стратегия у больных первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ является оптимальной.

Разработанный способ выделения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и лечения больных инфарктом миокарда могут быть использованы для дальнейших исследовательских разработок нового направления в кардиологии регенерационной терапии. Это, в свою очередь, в последующем поможет определиться с выбором оптимального типа клеток, сроков и показаний к проведению клеточной терапии.

Положения, выносимые на защиту 1. Структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ имеет адаптивный характер в течение длительного 5-летнего периода наблюдения и направлена на восстановление функциональных параметров сердца.

2. Развитие позднего ремоделирования левого желудочка дезадаптивного характера, обусловлено повторными коронарными событиями, и является морфологическим субстратом хронической сердечной недостаточности у больных после острого первичного переднего инфаркта миокарда.

3. Клинические преимущества инвазивной стратегии ведения больных с острым первичным, инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т выявляются в отдаленный период наблюдения, поскольку фибринолитическая терапия связана с большим риском повторных коронарных событий. При этом стратегия не самого экстренного чрескожного коронарного вмешательства, после своевременно выполненного тромболизиса, может быть альтернативой первичной ангиопластике.

4. Кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга является безопасным методом лечения не вызывает дополнительного повреждения миокарда, не провоцирует появления злокачественных аритмий. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда не влияет на частоту развития признаков коронарной недостаточности, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и летальность в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.

5. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга способна восстановить правильный баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда.

6. Терапия аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга не оказывает влияния на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертационной работы явились основным разделом 2 тем НИР основного плана ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, отражены в 2 научных проектах, поддержанных грантовым финансированием регионального и федерального характера. Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности НИИ кардиологии СО РАМН. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава г. Томска.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждались на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001); Международном конгрессе "International Congress on Coronary Artery Disease - from Prevention to Intervention" (Прага, 2001); Ежегодных съездах специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004); X Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003); V Российской конференции "Реабилитация больных сердечно-сосудистой патологией" (Москва, 2003); X Международной конференции "Ангиодоп - 2003"(Москва, 2003); X научно-практической конференции с международным участием (Тюмень, 2003); 4-м Всероссийском съезде специалистов по ультразвуковой диагностики (Москва, 2003); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Проблемы и перспективы клинической фармакологии (Барнаул,

2004); Российском национальном конгрессе кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам (Томск, 2004); Региональной конференции посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); Региональной конференции «Фармакологическая регуляция стволовой клетки» (Томск, 2005); Региональной конференции "Клинические и фундаментальные проблемы клеточных биотехнологий" (Новосибирск 2005); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); X

Всероссийском научном форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской и международной конференции «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении» (Москва, 2006); Российской конференции «Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и-кардиохирургии» (Москва, 2006); XV Всемирном Конгрессе Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной и ресинхронизирующей терапии' и кардиоверсии-дефибрилляции (Тюмень, 2006); Российской конференции «Методы лечения ишемической болезни сердца - взгляд в будущее» (Новосибирск, 2006); Ь конгрессе терапевтов России «Новый курс: консолидация усилий по' охране здоровья нации» (Москва, 2006); Ежегодной! Всероссийской и. международной конференции "Стволовые клетки и перспективы их использования! в здравоохранении" (Москва, 2006); Конференции "Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и кардиохирургии!' (Москва, 2006); Ежегодной международной конференции "Сердечная недостаточность" (Хельсинки, Финляндия, 2006); Ежегодной международной конференции " ЕТЛЮЕСНО-Ю " (Прага, 2006); I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006); II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007); отчётной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (1997-2007 гг.; Томск, 2007); Международной конференции "Новые подходы.к терапии и профилактике ишемических и ре-перфузионных повреждений сердца (Томск, 2008); III съезд кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008) Заседании областного общества кардиологов (Томск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 73 научных работы, из них 25 статей в, рецензируемых журналах из перечня ВАК, 2 главы в коллективной монографии, 2 патента.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на ¡ИНННННЯН^ из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 73 рисунками, 84 таблицы. Список литературы включает 603 источника (151 отечественных источника и 452 иностранных).

404 ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т носит адаптивный характер в течение длительного 5-летнего периода наблюдения- и направлена на восстановление насосных свойств сердца.

2. У пациентов в ранние сроки первичного инфаркта миокарда передней локализации с эффективной реперфузионной терапией максимальные нарушения геометрии левого желудочка в виде его дилатации и нарастания сферичности происходят с 5-7-х суток заболевания,за счет изменения его поперечных размеров. При этом увеличение КДО ЛЖ достигает 15%.

3. Максимальные нарушения глобальной сократительной и насосной функции ЛЖ У больных с первым острым инфарктом миокарда передней локализации и при эффективной реперфузионной терапии развиваются на 2-3-и сутки заболевания, а с 5-6-х по 10-е сутки болезни происходит восстановление и стабилизация функционального состояния миокарда левого желудочка. При этом срочные компенсаторные реакции на повреждение миокарда и снижение насосной функции левого желудочка в виде увеличения ЧСС и удельного периферического сопротивления отсутствовали.

4. Нарушения заполнения левого желудочка развиваются в первые сутки острого инфаркта миокарда у всех обследованных больных. Нормализация диастолических свойств левого желудочка происходит одновременно с увеличением переднезаднего размера ЛП, КДО и КСО ЛЖ и стабилизацией насосной функции ЛЖ.

5. По данным 5-летнего проспективного наблюдения установлено 4 варианта ремоделирования сердца: отсутствие увеличения ЛЖ в ранние и поздние сроки ИМ; позднее ремоделирование ЛЖ - увеличение КДО ЛЖ происходит только в отдаленные сроки ИМ; обратимое раннее ремоделирование ЛЖ - вариант, когда после увеличения ЛЖ в ранние сроки наблюдалось его обратное развитие; прогрессирующая дилатация ЛЖ - увеличение КДО ЛЖ как в ранние, так и отдаленные сроки ИМ.

6. Независимыми факторами, определяющими отдаленное увеличение ЛЖ, у больных острым первичным передним ИМ являются: ИНЛС, КДО ЛЖ, сердечный выброс, определенные на 21-е сутки ИМ, а также возраст, наличие постинфарктной стенокардии, степень ОЛЖН при поступлении, время реперфузии ИСКА. Величина ИНЛС характеризуется наиболее выраженной и достоверной связью с отдаленным ремоделированием ЛЖ.

7. Раннее ремоделирование ЛЖ наблюдалось независимо от вида экстренной реперфузионной терапии острого первичного инфаркта миокарда. Дилатация ЛЖ у 1/3 больных достигала 20% и более, независимо от способа восстановления кровотока.

8. При инвазивной стратегии лечения больных независимо от первичного или отсроченного вмешательства, поздняя дилатация левого желудочка была выражена в меньшей степени в сравнении с группами консервативной терапии. Разные способы введения стрептокиназы оказывали одинаковое профилактирующее влияние на ремоделирование ЛЖ после острого первичного инфаркта миокарда.

9. Ремоделирование левого желудочка в виде увеличения объемов и редукции фракции выброса тесно сопряжено с изменением концентрации сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот кислот -наиболее раннего маркера повреждения миокарда.

10. Степень выраженности ремоделирования левого желудочка на 21-е сутки ИМ, ассоциировалась с более продолжительным стажем стенокардии, наличием постинфарктной стенокардии, присутствием признаков острой сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма и с низким содержанием ФНО а.

11. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда вызывала увеличение величины преходящего дефекта перфузии через 6 мес после инфаркта миокарда, но не оказывала достоверного влияния на клиническое течение заболевания и процессы ремоделирова-ния левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индекс нарушения локальной сократимости, КДО ЛЖ и величина-сердечного выброса на 21-е сутки ИМ - это параметры, которые рекоменду- ■ ется использовать для, стратификации риска развития неблагоприятного отдаленного исхода первичного переднего инфаркта миокарда. При этом наибольшее значение имеет динамика индекса нарушения локальной сократимости.

2. С целью реального улучшения прогноза обследованных больных следует существенно; улучшать не только приверженность больных к терапии; но и преемственность врачей амбулаторного звена. Для этого необходимо ставить и решать задачу создания мотивации к лечению и удержанию ее в течение длительного времени после первичного инфаркта миокарда, при этом, понимая; что решение ее должно быть комплексным.

3. Для определения наличия систолической дисфункции левого желудочка в случае неоптимального серошкального изображения эндокарда рекомендуется определять среднюю систолическую скорость, движения; от всех отделов фиброзного кольца митрального клапана. При этом ее значение менее 3,6 см/сек. указывает на наличие дисфункции левого желудочка с чувствительностью 75% и специфичностью критерия 92%:

4. В качестве экстренной реперфузионной терапии острого первичного инфаркта^ миокарда рекомендуется фармакоинвазивная стратегия ведения-больных, иными словами, своевременное выполнение фибринолитической терапии с последующим, отсроченным чрескожным коронарным вмешательством.

5. В случае выполнения фибринолитической терапии рекомендуется использовать метод ускоренного введения половинной дозы стрептокиназы, * поскольку ее эффективность и профилактический эффект на ремоделирова-ние сердца эквивалентно традиционному способу введения стрептокиназы.

6. В ранние сроки инфаркта миокарда не следует назначать препараты, которые приводят к снижению содержания в периферической крови фактора некроза опухолей и интерлейкина 1|3.

7. Для диагностики реокклюзий инфарктсвязанной артерии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определять содержание в периферической крови сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот.

8. Для выделения жизнеспособных аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, рекомендуется использовать разработанный нами способ.

9. Разработанный протокол клинического исследования рекомендуется использовать для продолжения исследований, направленных на поиск оптимальной для трансплантации в миокард популяции стволовых клеток.

408