Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электростимуляционная кардиомиопластика в хирургическом лечении больных ишемической кардиомиопатией

Рггж

1 1 ОКТ 153

описи

Кривощеков Евгений Владимирович

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИОННАЯ КАРДИОМИОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Том ского Научного Центра СО Российской АМН

Научный руководитель:

доктор медацинских наук, профессор

Шипулин В.М.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Ахмедов Ш.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Мордовии В.Ф. Чернявский А.М.

Ведущая организация: НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, г. Москва.

Защита диссертации состоится

%

июня 1999 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (634012, г, Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан " 21 " мая 1999г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тепляков А.Т.

ЬИ ко,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность - это состояние, при котором сердце не может обеспечить адекватного кровообращения организма и метаболизма тканей. Пусковым механизмом этого синдрома является нарушение насосной функции желудочков сердца. Форму ишемической болезни сердца (ИБС), где главным проявлением является сердечная недостаточность, и нарушения ритма сердца обозначают термином ишемическая кардиомиопатия (A.B. Сумароков, B.C. Моисеев, 1996).

По результатам Фремингемского исследования вероятность смерти больных ишемической болезнью сердца в течение 5 лет после появления признаков сердечной недостаточности составляет 62% (W. Kännel et al., 1979), по данным других исследований выживаемость пациентов с III - IV функциональным классом по Нью-Йоркской классификации ассоциации кардиологов колеблется в течение года от 40 до 60% (Н.М. Мухарлямов с соавт., 1985, J. Widimsky, P. Jansky, 1988, С.Д. Болла, 1995).

Широкое распространение и «омоложение» ишемической болезни сердца делают проблему лечения её осложнений одной из самых актуальных проблем в современной медицине. Наличие признаков сердечной недостаточности, что обычно наблюдается при обширных постинфарктных Рубцовых поражениях миокарда, значительно ухудшает прогноз медикаментозной терапии и продолжительности жизни, больных ИБС и заставляет клиницистов искать более радикальные способы лечения.

Внедрение в клинику пересадки сердца позволило оказывать помощь больным, ранее считавшимся неоперабельными, однако, стало ясно, что количество доноров явно недостаточно для того, чтобы обеспечить трансплантатом всех нуждающихся в данном виде оперативного лечения. Многочисленные социальные и медицинские противопоказания к трансплантации сердца ведут к отсеву до 50% пациентов, приблизительно 30% потенциальных кандидатов на трансплантацию, занесенных в лист ожидания, умирают (М.Ш. Хубутия, 1992, В.И Шумаков с соавт., 1996).

Одной из наиболее перспективных альтернатив ортотопической трансплантации сердца стала электростимуляционная кардиомиопластика (КМП) лоскутом широчайшей мышцы спины (ШМС). Идея использования скелетной аутомышцы для замены миокарда или поддержки сердечной деятельности возникла достаточно давно, но

возможность осуществить её появилась благодаря развитию медицинской науки в целом.

Первым в клинической практике эту операцию выполнил в 1985 году французский хирург A. Carpentier, который использовал ШМС для замещения дефекта миокарда после резекции опухоли. За последние 14 лет в мире выполнено более 600 таких операций. Исследования, проведенные в клиниках выполняющих кардиомиопла-стику, достоверно показывают улучшение состояния пациентов подвергнутых этой операции (D. Braile et al., 1993, A. Carpentier et al., 1993, J. Magovem et al., 1993, JI.A Бокерия с соавт., 1998, K.B. Шаталов, 1993). Однако в литературе встречаются противоречивые объяснения механизмов положительной клинической динамики оперированных больных. Одни авторы связывают их с прямым ассисторным действием лоскута широчайшей мышцы спины (A. Carpentier et al., 1993, J. Magovem et al., 1993, K.B. Шаталов, 1993). Другие с предотвращением прогрессирования дилатацин желудочков и улучшением диастолической функции сердца (R. Clxiu et al., 1991, L. Moreira et al., 1991, C. Lucas et al., 1992, Lorusso R. et al., 1993), третьи с «непрямой» реваску-ляризацией миокарда (W. Bailey et al., 1993, J. Mannion et al., 1993, V. Pekarsky et al., 1993, S. Carroll et al., 1997), существует и концепция эффекта «плацебо».

Кроме того, окончательно не определены клинические показания для операции кардиомиопластики, нет дифференцированного подхода для определения категории больных которым показан тот, или иной способ выполнения операции кардиомиопластики, сочетание КМП с различными видами кардиохирургических вмешательств, например, аорто-коронарное шунтирование. Существует множество других проблем: выбор электродов для нейромышечной стимуляции, мало изучены послеоперационные осложнения и практически не разработаны методы борьбы с ними.

За десять лет в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН накоплен самый большой в стране опыт по применению КМП для хирургического лечения сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца. Обобщение его позволит критически оценить и решить вышеуказанные проблемы.

Цель работы

Изучить клиническую, морфо-функциональную эффективность различных вариантов кардиомиопластики и разработать оптимальную хирургическую технику

операции у больных ишемической болезнью сердца с выраженной сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ эффективности одномоментной и двухмо-ментной кардиомиопластики у больных ишемической болезнью сердца.

2. Разработать хирургическую технику сочетанной операции двухмоментной кардиомиопластики и аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца.

3. Изучить влияние различных вариантов электростимуляционной кардиомиопластики на кардиогемодинамику у больных ишемической болезнью сердца.

4. Оценить перфузионную способность миокарда у больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде наблюдения после кардиомиопластики.

5. Изучить патоморфологические изменения в области "мышца-сердце" у больных ишемической болезнью сердца в различные сроки после кардиомиопластики.

Научная новизна

Впервые в кардиохирургии на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности одномоментной и двухмоментной электростимуляционной кардиомиопластики, выполненных из боковой торакотомии и срединной стернотомии соответственно, у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения высокого функционального класса.

Доказано, что кардиомиопластика, выполненная из бокового доступа, менее травматична для больного и является эффективным методом хирургического лечения.

Предложен и разработан оригинальный метод фиксации мышечного электрода к торакодорсальному нерву для стимуляции лоскута ШМС и собственный вариант имплантации кардиомиостимулятора.

Впервые обоснована необходимость сочетания двухмоментной кардиомиопластики и аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с критическими стенозами коронарных артерий.

В клинике объективными методами исследования доказан эффект непрямой реваскуляризации миокарда из лоскута ШМС после операции кардиомиопластики у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Практическая значимость

Практическим кардиохирургам предложены различные способы хирургической техники выполнения операции электростимуляционной кардиомиопластики в зависимости от исходной тяжести основного заболевания, что позволило снизить операционную летальность и улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца.

Определены наиболее информативные дооперационные прогностические тесты, способствующие положительному исходу операции кардиомиопластики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Рассмотрены возможные осложнения кардиомиопластики, способы их хирургической профилактики и лечения.

Показана эффективность операции кардиомиопластики при лечении больных ишемической болезнью сердца с тяжелой сердечной недостаточностью.

Обосновано применение одномоментной кардиомиопластики у больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим поражением дисталыюго русла коронарных артерий с целью непрямой реваскуляризации миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложен новый способ одномоментной кардиомиопластики из боковой торакотомии, улучшающий параметры кардиогемодинамики у больных ишемической кардиомиопатией и не уступающий по функциональной эффективности общепринятой двухмоментной кардиомиопластике.

2. Использование двухмоментной кардиомиопластики из срединной стерното-мии в сочетании с аортокоронарным шунтированием на работающем сердце позволяет предотвратить развитие острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической кардиомиопатией с критическими стенозами коронарных артерий.

3. Операция электростимуляционной кардиомиогшастики улучшает перфузи-онную способность миокарда у больных ишемической кардиомиопатией за счет "непрямой" реваскуляризации миокарда из бассейна торакодорсальной артерии.

Реализация результатов работы

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН и могут быть использованы в кардиохирургических отделениях, занимающихся лечением пациентов с сердечной недостаточностью.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на:

• I съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 1991);

• II Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (г. С.-Петербург, 1991)

• Всесоюзном симпозиуме " Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия" (г. Суздаль, 1991).

• XIII конгрессе Европейского общества кардиологов (г. Ницца, Франция, 1991)

• международной научно-практической конференции "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике" (г. Харьков, 1992).

• международном конгрессе "Кардиостим-92" (г.Ницца, Франция, 1992).

• международном симпозиуме "Ишемическая болезнь сердца. Синдром X" (г. Томск, 1992).

• II международном симпозиуме "Легочные артериальные гипертензии" (г. Бишкек, 1992).

• I интернациональном симпозиуме "АгЬуЛту)а-1леи1Уа-92" (г. Каунас, 1992).

• I международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. С.-Петербург, 1993).

• II Всероссийском съезде кардиохирургов (г. С-Петербург, 1993).

• международном симпозиуме "Кардиомиоштастика - биомеханическая поддержка и искусственное сердце" (Париж, Франция, 1993).

• V Азиатско-Тихоокеанском симпозиуме по сердечной стимуляции и электрофизиологии (г. Макухари, Япония, 1993).

• XII международном конгрессе кардиологов (г. Берлин, Германия, 1994).

• международном конгрессе "Кардиостим-94" (г. Ницца, Франция, 1994).

• X конгрессе хирургов Азиатской ассоциации (Индонезия, 1995).

• III интернациональном конгрессе по сердечной недостаточности (Нидерланды, 1995)

• II конгрессе кардиологов центральной Азии (г. Алматы, 1995).

• международной конференции "Кардиостим-95" (г. С.-Петербург, 1995).

• научной конференции "Современные проблемы кардиологии" (г. Томск, 1995).

• Сибирском симпозиуме по элекгростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (г. Томск, 1996).

• научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (г. Москва, 1996).

• международной конференции "Кардиостим-96" (г. Ницца, Франция, 1996).

• III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 1996).

• научной конференции "Актуальные проблемы хирургии" (г. Томск, 1997)

• IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 1998).

_ Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 22 в отечественной и 14 в иностранной печати.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит 7 таблиц и 49 рисунков, включая графики. Список использованной литературы содержит 164 работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании и лечении 88 больных с ишемической кардиомиопатией, в клиниках НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с 1989 по 1998 г.г. В зависимости от вида проведенного лечения пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 22 пациента, которым была выполнена операция электростимуляционной кардиомиопластики двухмоментным способом, во вторую - 20 пациентов, оперированных одномоментным способом, третью группу составили 46 пациентов получавших медикаментозное лечение. В таблице 1 представлены исходные клинические данные больных всех групп.

В Г и II группах все больные были мужчины, их средний возраст был 46,2 ± 6,4 и 47,3 ± 7,5 лет соответственно. Средняя продолжительность клинических проявлений ИБС составила 62 ± 6,5 месяцев.

Все без исключения пациенты в анамнезе имели острый инфаркт миокарда. В первой группе передний инфаркт зафиксирован у 17 (77,3%) больных, задний - 2 (9,1%), сочетание заднего и переднего инфарктов встретилось у 3 (13,6%) больных. 4 (18,2%) пациента перенесли один инфаркт миокарда, у 16 (72,7%) больных было по два ОИМ и у 2 (9,1%) - три. Во второй группе 5 (25%) больных перенесли один острый инфаркт миокарда, у 14 (70%) больных было два ОИМ и у 1 (5%) - три.

У 18 (81,8%) пациентов I группы и 19 (95%) пациентов II группы течение постинфарктного кардиосклероза было осложнено развитием диффузной аневризмы левого желудочка.

Функциональный класс стенокардии (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) у больных первой группы распределился следующим образом: II ф.кл. был у. 4 (18,2%) пациентов, III ф.кл. у 14 (63,6%), IV Ф.кл. у 3 (13,6%) и у 1 (4,6%) больного приступы стенокардии отсутствовали. Во второй группе стенокардия II ф.кл. была у 2 (10%) пациентов, III ф.кл. у 15 (75%), IV ф.кл. у 2 (10%) и у 1 (5%) стенокардия не отмечена.

Всем больным проводилось лечение нитратами, сердечными гликозидами, диуретиками, однако перед операцией у них сохранялись признаки выраженной сердечной недостаточности.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатели Группы больных

[ двухмоментная КМП II одномоментная КМП III Консервативное лечение

Всего больных 22 20 46

Возраст 46,2 ± 6,4 лет 47,3 ± 7,5 лет 49 ± 7,5 лет

Количество инфарктов миокарда 1 4 (18,2%) 5 (25%) 3 (6,5%)

2 16 (72,7%) 14 (70%) 41 (89,1%)

3 2(9,1%) 1 (5%) 2 (4,4%)

Функц. класс стенокардии II 4 (18,2%) 2 (10%) 5 (10,8%)

Ш 14 (63,6%) 15 (75%) 29 (63%)

IV 3 (13,6%) 2 (10%) 3 (6,5%)

Без стенокардии 1 (4,6%) 1 (5%) 9(19,7%)

Сердечная недостаточность по ЫУНА II 0 1 (5%) 6 (13%)

III 20 (90,9%) 17 (85%) 32 (69%)

IV 2(9,1%) 2 (10%) 8 (18%)

ТФН, Вт 50 3 (13,6%) 2 (10%) 12(26,1%)

25 12 (54,6%) 10 (50%) 26 (56,5%)

менее 25 7(31,8%) 8 (40%) 8 (17,4%)

Гипертоническая болезнь 6 (27,3%) 7 (35%) 21 (45,6%)

Инфаркт передний 17 (77,3%) 16 (80%) 31(67,4%)

задний 2(9,1%) 3 (15%) 10 (21,7%)

пер.- зад. 3 (13,6%) 1 (5%) 5 (10,9%)

Аневризма ЛЖ 18 (81,8%) 19 (95%) 40 (86,9%)

- диффузная 17 (94,4%) 19(100%) 32 (80%)

- мешковидная 1 (5,6%) 0 8 (20%)

Относительная недостаточность МК 5 (22,7%) 4 (20%) 9 (19,6%)

Фракция выброса ЛЖ 27,3 ± 2,3 29,6 + 3,1 30,2 ± 2,8

КДЦ ЛЖ, мм рт. ст. 26,5 +.1,7 28,3 + 1,5 28,1+.1,2

Полная АВ блокада 1 (4,6%) 0 1 (2,2%)

СССУ 1 (4,6%) 1 (5%) 0

По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов в первой группе у 20 (90,9%) больных был III функциональный класс сердечной недостаточности, у 2 (9,1%) - IV, во второй группе у 1 (5%) больного был II функциональный класс, у 17 (85%) - III, остальные 2 (10%) относились к IV.

Необходимо отметить, что в III группу вошли больные, которые наблюдались в отделении реабилитации (руководитель- профессор А.Т. Тепляков) и в отделении сердечно - сосудистой хирургии, по различным причинам им было отказано в оперативном вмешательстве.

Пациенты I, II и III групп практически не различались между собой по полу, возрасту, результатам клинического и инструментального обследования. Пациенты III группы были использованы для сравнения показателей выживаемости.

Показания к операции кардиомиопластики окончательно не разработаны, мы, опираясь на литературные данные, считали исходными критериями для оперативного лечения резкое снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (ФВ < 29% и КДЦ > 20 мм рт. ст.), недостаточность кровообращения III - IV степени по NYHA, множественное поражение атеросклерозом дистального русла коронарных артерий.

Обследование больных до операции и в различные сроки послеоперационного периода включало в себя общеклинические исследования, а также комплекс современных инструментальных и рентгенорадиологических методов исследования.

Электрокардиограмма регистрировалась в 12 стандартных отведениях на аппаратах 6-NEC (Германия), Mingograf (Швеция). Определяли наличие рубцовых изменений миокарда левого желудочка, их характер, распространенность, а также нарушения ритма и проводимости.

Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась на велоэргометре КЕ-12 фирмы "Medicor" (Венгрия). Нагрузку начинали с 25 Вт, длительность каждой ступени составляла 5 мин с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт до достижения пороговой мощности. Пробу прекращали по достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений, либо при появлении клинических или электрокардиографических изменений, свидетельствующих об ухудшении процессов кровоснабжения миокарда в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Для оценки изменений показателей внутрисердечной гемодинамики приметались:

■ ЭХОКГ - проводилась на эхо-сканере Sim-5000, фирмы Esaote Bioraedika (Италия) и ультразвуковой системе Ultramark 9 HDI фирмы ATL (США). Изучение структурно-функциональных особенностей сердца осуществляли с использованием двухмерного, одномерного и допплеровского режимов, включая цветовое картирование (лаборатория электрофизиологических методов исследования, руководитель - профессор В.А. Дудко);

■ рентгеноконтрастная вентрикулография с оценкой сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики проводилась на ангиографическом комплексе "Cardioscop-V" фирмы "Siemens". Регистрация ЭКГ и внутрисердечной гемодинамики осуществлялась на полиграфе "Sieger" той же фирмы. Левая вентрикулография регистрировалась на субтракционной системе "Дигитрон 3 NAC" (рентгенодиагностическое отделение, руководитель - к.м.н. А.Ю. Федоров);

■ радионуклидная равновесная вентрикулография выполнялась на гамма-камере "0мега-500" фирмы "Technicare" (США-ФРГ) с регистрацией изображений в матрицу 128x128 компьютера "Scintron-MX 500" фирмы "Matrix computer AG" (Швейцария). Исследования проведены в прямой, левой косой и левой боковой проекциях (лаборатория радаонуклидных методов исследования, руководитель -член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов);

Для регистрации изменений кровоснабжения миокарда больных 1 и II групп

использовали:

* селективную многопроекционную коронарографию, которую проводили по методу Judkins (1967) с фиксацией изображения на кинопленку. Количественный и качественный анализ коронарограмм осуществляли по методу Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани (1976) с характеристикой суммарного поражения коронарного русла. Гемодинамически значимым считали стеноз > 50% диаметра коронарной артерии (J. Kirklin et al, 1993);

■ перфузионную сцинтиграфию миокарда с изотопами 199Т1 в сочетании с дипнри-дамоловой пробой проводили в 3-х стандартных проекциях: передне-задней, левой передней косой и левой латеральной. Распределение индикатора в сердечной

мышце оценивалось как визуально, так и с помощью программы "MYOK", разработанной фирмой "Matrix Computer AG" (Швейцария);

• после операции в условиях рентгеноперационной на ангноскопе ЗЗД ("Siemens", Германия) была проведена селективная ангиография торакодорсальной артерии, во время которой в ее устье вводился болюс РФП с последующим забором порций крови из коронарного сгагуса в течение 30 секунд с интервалом в 2 секунды. Радиоактивность каждой порции крови измеряли на гамма-счетчике "Тгасог Analytic" (США).

Для изучения морфологических изменений в области "мышца-сердце" мы проводили гистологическое исследования созданного органокомплекса у больных ише-мической кардиомиопатией, умерших в различные сроки после операции КМП. Из всех отделов мышечного лоскута вырезались кусочки с продольной и поперечной ориентацией волокон. Материал фиксировали в формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали по Ван Гизону. Микроскопические исследования проводились в проходящем и поляризованном свете (лаборатория патанатомии, заведующий - C.B. Таранов).

Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа STATISTIKA 5.0.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С хирургической точки зрения операцию кардиомиопластики можно разделить на три основных этапа: первый - формирование лоскута ШМС и перемещение его в плевральную полость; второй - основной, собственно формирование мышечного ас-систора и третий - имплантация ЭСМНК и электродной системы. Нами предложено выделять два основных способа кардиомиопластики в зависимости от хирургического доступа к сердцу. Двухмоментный - основной этап выполняется из срединной стерно-томии, одномоментный - окутывание сердца производится из боковой торакотомии. На рис. 1 представлены варианты кардиомиопластики, выполненные в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с 1990 по 1998 г.г.

Рис. 1. Варианты кардшмиопластши, выполненные в ОССХ1990 - 1998 г.г.

На первом этапе операции следует соблюдать особую аккуратность при выделении лоскута ШМС. На наш взгляд формирование лоскута нужно начинать с легко идентифицируемого латерального края широчайшей мышцы спины. Выделение том-бо-дорсальной фасции позволяет увеличить длину лоскута, что необходимо для полноценного окутывания желудочков сердца. Выполняя мобилизацию лоскута, мы предлагаем лигировать перфорирующие ветви межреберных сосудов, это позволяло избежать нарушения микроциркуляции в лоскуте, уменьшить послеоперационное венозное кровотечение, возникающее из-за выраженного венозного стаза в трансплантированной мышце.

Следующим важным моментом первого этапа операции являлся выбор марки электрода и его фиксация к стволу торакодорсального нерва. Из 42 оперированных больных, в 14 случаях использовался электрод с угольной головкой, в остальных 28 операциях - электрод марки ПЭПМ-2. У 6 из 14 больных с имплантированным электродом ПЭМП-1 в послеоперационном периоде выявлена дислокация угольной головки от ствола торакодорсального нерва. При использовании мышечного электрода в форме струны (ПЭМП-2) такие осложнения отсутствовали. В качестве постоянного мышечного электрода предпочтительнее использовать ПЭМП-2.

Перед фиксацией мышечного электрода проводят интраоперационное тестирование торакодорсального нерва при помощи наружного стимулятора "Стиминак" (МИФИ), для определения оптимальной точки фиксации мышечного электрода.

Завершающим моментом первого этапа операции является погружение лоскута ШМС в плевральную полость. Нами предложена методика фиксации ножки лоскута к

мягким тканям в области сформированного окна в плевральную полость. Это позволило избежать перекрута и деформации проксимальной части мышечного лоскута, а также исключало сильное растяжение либо сдавлекне сосудисто-нервного пучка во время мышечного сокращения.

Необходимо подчеркнуть, что ни в одном случае мы не наблюдали ипгемиче-ского мионекроза лоскута ШМС, о котором часто упоминается в литературе.

В хирургическом лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью нами были использованы различные варианты выполнения второго этапа электростимуляционной кардиомиопластики.

Однако, на наш взгляд, существуют общие принципы выполнения "окутывания" сердца. Считаем нецелесообразным фиксацию аутомышечного лоскута к эпикарду, так как по данным аутопсии выявлено, что уже в первые сутки после операции между лоскутом и эпикардом развивается выраженный слипчивый процесс с последующим срастанием их между собой. К эпикарду должна прилегать костальная часть лоскута, потому что она имеет очень тонкую фасцию, на ней прослеживается большое количество сосудистых разветвлений, следовательно в этом случае более выражен эффект непрямой реваскуляризацин миокарда.

После срединной стернотомии для формирования мышечного футляра используется задняя кардиомиопластика, схема ее выполнения представлена на рис.2.

Рис. 2. Схема задней кардиомиопластики.

На рис.3, представлена схема передней кардиомиопластики, которая выполняется из левосторонней боковой торакотомии.

Рис. 3. Схема передней кардиомиопластики.

При сравнительном анализе применения двух хирургических доступов (срединной стернотомии и боковой торакотомии) можно сделать следующие выводы.

Двухмоментный способ кардиомиопластики обеспечивает лучшую видимость и технически более удобен для работы оперирующего хирурга. При этом для манипуляций более доступны передняя стенка и верхушка левого желудочка. Применяя заднее окутывание сердца практически в 100% случаев удается создать мышечный футляр, полностью охватывающий желудочки сердца. Срединная стернотомия дает уникальную возможность комбинировать кардиомиопластику и аорто-коронарное шунтирование.

Для предотвращения развития ОИМ в раннем послеоперационном периоде и устранения нежелательных воздействий экстракорпорального кровообращения нами была предложена комбинация кардиомиопластики и аортокоронарного шунтирования на бьющемся сердце. Было выполнено 8 подобных операций. Несмотря на то, что процедура выполнения АМН на работающем сердце достаточно трудоемка, она оправдана у больных ИБС с критическими стенозами коронарных артерий.

В своей работе мы отметили более высокую летальность в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных двухмоментным доступом. Шесть из 8

пациентов, умерших в первые 3-4 суток после операции были оперированы из срединной стернотомии.

Одномоментная кардиомиопластика позволила значительно сократить время операции за счет отсутствия необходимости поворота больного на спину и выполнения стернотомии. Меньшая по объему операционная травма, более щадящая аппликация аутомышцы на желудочки сердца приводила к относительно более легкому течению послеоперационного периода (раннее отключение от аппарата ИВЛ, низкая доза инотропных препаратов и т.д.). Вышеперечисленное, позволило нам рекомендовать боковую торакотомию в качестве оперативного доступа для наиболее тяжелой группы пациентов.

При выполнении операции из торакотомического доступа мы встретились с некоторыми техническими трудностями. Во-первых, из-за выраженной кардиомегалии-обычно удавалось окутать лишь 80% поверхности желудочков сердца. Во-вторых, травматичные манипуляции при выполнении основного этапа операции приводили к падению АД и фибрилляции желудочков. Предложенные нами технические усовершенствования помогли избежать этих осложнений. Использование перикарда или лавсановой сетки позволило полностью окутать желудочки сердца, а применение сшивающего аппарата фирмы "АиШэиШге" (США) свели к минимуму вывихивание и давление на сердце.

На третьем этапе операции мы предлагаем имплантировать ЭСМНК в левую подключичную область под фасцию большой грудной мышцы. В нашем исследовании всем пациентам кардиомиостимулятор был имплантирован в эту позицию. Первым преимуществом, на наш взгляд, является то, что в левую подключичную область технически более просто вывести проксимальные концы мышечного и миокардиаль-ного электродов, вторым - возможность типичной быстрой установки из этого доступа эндокардиального электрода при возникновении "экзит-блока" по желудочковому каналу.

Динамическое наблюдение за пациентами с ИБС выявило, что после операции кардиомиопластики у них значительно уменьшались или исчезали приступы стенокардии. При этом уменьшалась доза принимаемых антиангинальных и кардиотроп-ных препаратов. Все пациенты I и II групп после операции на фоне лечения умерен-

ными дозами пролонгированных шпратов практически не нуждались в дополнительном приеме нитроглицерина.

В первые 6 месяцев после операции кардиомиопластики у 11 (78,6%) пациентов I группы, и у 15 (88,2%) пациентов II группы наблюдали функциональное улучшение недостаточности кровообращения на I класс. В целом же 26 (83,9%) пациентов перешли в более высокий функциональный класс. При проспективном наблюдении за выжившими больными в обеих группах отсутствовало усугубление степени недостаточности кровообращения.

В отдаленном послеоперационном периоде у всех больных, независимо от способа выполнения операции кардиомиопластики, отмечали улучшение клинического состояния: уменьшение степени недостаточности кровообращения, функционального класса стенокардии, повышение порога толерантности к физической нагрузке.

Выживаемость в обеих группах оперированных больных за период клинического наблюдения (рис.4) достоверно не различалась и была выше, чем у больных при

консервативном лечении (р<0,05). %

годы

* - различие достоверно при р<0,05

Рис. 4. Актуарные кривые выживаемости больных в наблюдаемых группах.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов существенных изменений кардиогемодинамики не произошло, однако наблюдалась тенденция к уменьшению КСО и КДО, незначительно повысилась ФВ. Скорее всего, это можно объяснить незавершенностью адаптационных процессов, происходящих во вновь сформированном органокомплексе "мышца-сердце". В отдаленном послеоперационном периоде, конечно-систолический объем левого желудочка у пациентов первой группы уменьшился до 125,8 ± 27,3 мл - на 31%, во второй группе до 132,1 ± 26,9 мл - на 28%, конечно-диастолический объем до 168,5 мл ± 30,8 - на 25% и до 159,2 мл ± 29,7 - на 32% соответственно. Фракция выброса левого желудочка в I группе возросла до 41,2% ± 5,1, во II - до 43,6% ± 4,8, в среднем на 1/3 от значений исходных показателей (рис.5).

ФВ%

¡□I

¡3111

до КМП

3 мес.

1,5 года

Рис. 5. Изменение фракции выброса ЛЖ после операции у больных I и II групп по данным ультразвукового исследования сердца (* -р<0,05 по сравнению с дооперационнъши показателями).

Как видно у пациентов I и П групп достоверно улучшается гемодинамический статус пораженного сердца. Это свидетельствует о том, что апплицированный на ди-латированное сердце лоскут ШМС значительно уменьшает полость левого желудочка, в основном за счет парадоксально сокращающихся стенок, способствует исчезновению зон дискинезии, нормализуя нагнетательную функцию ЛЖ. В результате компрессионного воздействия мышечного лоскута происходит увеличение кровотока в различных бассейнах и, как следствие, улучшение физиологического статуса всего

организма в целом. Гемодинамические показатели напрямую зависят от параметров и режима стимуляции лоску-га ШМС,

Как уже неоднократно подчеркивалось, метод кардиомиопластики рассчитывали использовать лишь для биомеханической поддержки сердца, объясняя клинический эффект прямым ассисторным действием и индуцированной гипертрофией миокарда. Однако только эти механизмы не могли объяснить улучшение клинического состояния пациентов перенесших операцию. Наше внимание привлек механизм, который практически не обсуждался в литературе у этой категории больных - непрямая реваскуляризация.

Проведенные нами обследования больных ишемической кардиомяопатией до и после операции КМП методом сцинтиграфии миокарда с изотопам Т1!" показали уменьшение величин стабильных дефектов перфузии с 31,3±4,4% до 26,1+5,1%, а преходящих дефектов перфузии с 11,4±2,6% до 6,6±1,6%. Уменьшение дефектов перфузии косвенно свидетельствовало о развитии непрямой реваскуляризации миокарда.

Для подтверждения этого факта и с целью визуализации кровоснабжения лоскута ШМС 8 пациентам была выполнена селективная ангиография левой торакодор-сальной артерии. При тугом контрастировании прослеживалась богатая сосудистая

графия ТДА спустя год после сердце, а не наоборот, нами было проведено ори-операции КМП.

сеть лоскута ШМС. Сильно развитые ветви артерии циркулярно охватывали контуры левого желудочка сердца. В области контакта "мышца-эпикард" визуализировалось множество мелких сосудов диаметром до 0,3 мм, имеющих извитой ход и не являющихся непосредственным продолжением ветвления торакодорсальной артерии (Рис. 6).

Рис.6. Селективная ангио-

Одним из важных моментов эффекта непрямой реваскуляризации миокарда является вопрос о направлении кровотока ко вновь образованным сосудам. Для доказательства того, что переток крови осуществляется из мышцы в

гинальное исследование. В устье торакодорсальной артерии вводили болюс РФП и одновременно проводились заборы крови из коронарного синуса.

При исследовании проб крови у пациентов, перенесших операцию кардиомио-пластики, было обнаружено два достоверных пика активности (рис.7). Один на 10 се-

Рис. 7. Динамика активности РФП в крови, полученной из коронарного синуса больных ИБС после операции КМП

кунде, обусловленный временем прохождения по анастомозам между мышечным лоскутом и миокардом, второй - на 22 секунде, как и у пациентов контрольной группы, обусловленный временем прохождения изотопа по большому кругу кровообращения.

Морфологические исследования переходной зоны между мышцей и сердцем выявили многочисленные сосудистые анастомозы между ними. Стенки вновь образованных сосудов были хорошо сформированы и не подвержены атрофическим изменениям. К тому же морфологические признаки указывали на то, что переток крови осуществлялся от лоскута ШМС к миокарду (рис.8). иа после опеоаиии.

Рис. 8. Промежуточная зона на границе с миокардом. Видно распространение мелких сосудов и капилляров в миокард. XI13 Окраска гематоксилином и эозином. 1,5 меся-

Таким образом, в настоящей работе мы впервые клинически документировали феномен непрямой реваскуляризации миокарда, который по нашему мнению является одним из важнейших факторов в механизме положительного влияния кардиомиопла-стики на течение ишемической кардиомиопатии.

Анализируя летальность нужно отметить, что из 42 оперированных пациентов с ишемической болезнью сердца, в ближайшем послеоперационном периоде умерли 11. Госпитальная летальность составила 26,2%. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда (п=6); острая сердечная недостаточность (п=4), острый ишемический инсульт, развившийся спустя 3 недели после операции, на фоне стабильных показателей гемодинамики (п=1). Из 11 умерших, 8(72,7%) пациентам операция была проведена двухмоменпшм способом, 3(27,3%) пациентам одномоментным. Процент смертности в нашем исследовании не превысил летальность ведущих клиник мира.

Высокая летальность была обусловлена тяжелым контингентом больных на начальных этапах проведения операции. Ретроспективно рассматривая результаты рент-геноконграстной коронарографии больных умерших от ОИМ, было отмечено наличие окклюзии двух ветвей и критический стеноз третьей ветви КА. Комбинация кардио-миопластики и аортокоронарного шунтирования на работающем сердце позволила избежать развития ОИМ в послеоперационном периоде.

Одним из частых осложнений раннего послеоперационного периода является скопление транссудата в ложе препарированной мышцы. Поэтому мы рекомендуем на этот период оставлять активный дренаж в подкожной клетчатке и постоянно следить за его функцией. Для ускорения заживления ложа ШМС нами предложена имплантация в ложе выделенной мышцы специального стимулятора производства НИ-ИПП (г. Томск), который вырабатывает низкоамплитудные пачки электрических импульсов, что способствует более быстрой регенерации тканей.

В отдаленном послеоперационном периоде умерло 7(18%) больных, у 4 из них зарегистрировали внезапную сердечную смерть. Для предупреждения этого вида осложнения предлагается разработать устройство сочетающего функции электрокар-диомиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

ВЫВОДЫ

1. Одномоментная электростимуляцнонная кардиомиопластика из левосторонней боковой торакотомии у больных с ишемической кардиомиопатией является менее травматичной операцией, позволяет выполнить щадящую аппликацию лоскута широчайшей мышцы спины на желудочки сердца и в целом сократить продолжительность кардиохирургического вмешательства.

2. У больных ишемической болезнью сердца, осложненной тяжелой сердечной недостаточностью с проксимальной окклюзией двух и критическим стенозом третьей коронарной артерии использование двухмоментной кардиомиопластики из срединной стернотомии в сочетании с аортокоронарным шунтированием на работающем сердце позволяет избежать развития острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде.

3. Операция одномоментной кардиомиопластики улучшает "качество жизни" и увеличивает выживаемость больных ишемической кардиомиопатией в отдаленном послеоперационном периоде. При пятилетнем проспективном наблюдении она составляет 80%, против 40% у аналогичных больных не подвергшихся оперативному вмешательству.

4. Операция одномоментной электростимуляционной кардиомиопластики фиксированным лоскутом левой широчайшей мышцы спины улучшает параметры насосной и сократительной функции левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией и не уступает по функциональной эффективности общепринятой двухмоментной кардиомиопластике.

5. Операция кардиомиопластики улучшает перфузионную способность миокарда в бассейнах пораженных коронарных артерий, за счет развития коллатерального кровотока из лоскута ШМС в миокард. Феномен непрямой реваскуляризации миокарда является важнейшим фактором в механизме положительного влияния кардиомиопластики на течение ишемической болезни сердца у оперированных больных.

6. В области контакта "мышца-сердце" у больных ишемической кардиомиопатией наблюдается процесс новообразования сосудов, прорастание их в ишемизиро-ванные участки миокарда, что способствует нормализации метаболического статуса кардиомиоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца, осложненной тяжелой сердечной недостаточностью целесообразно использовать одномоментную кардиомиопластику из левосторонней боковой торакотомии.

2. При окклюзии двух и критическом стенозе третьей коронарной артерии у больных с ишемической кардиомнопатией показана операция двухмоментной кар-диомиопластики в сочетании с аортокоронарньш шунтированием на работающем сердце.

3. Во время одномоментной кардиомиопластики для фиксации мышечного лоскута к перикарду рекомендуем использовать сшивающий аппарат фирмы "AUTOSUTURE" (США), в качестве же мышечного электрода предпочтительно использовать ПЭМП-2, а имплантацию кардиомиостимулятора проводить в левую подключичную область.

4. У больных ишемической болезнью сердца без выраженной сердечной недостаточности с дистадьной формой поражения коронарных артерий одномоментную кардиомиопластику можно использовать для непрямой реваскуляризации миокарда.

5. Для ускорения репаративных процессов в ложе ШМС рекомендуем применять временный стимулятор соединительной ткани производства НИИПП, г. Томск.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение "компрессионного воздействия" трансплантата при кардиомиопла-стике. - Соавт.: В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов. - Тез. Всесоюзного симпозиума "Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия". - Суздаль. - 1991. - С.60-61.

2. Эхокардиография в оценке функционального состояния левого желудочка у больных после кардиомиопластики. - Соавт.: В.В. Пекарский, Т.Г. Волкова, Ш.Д. Ахмедов, С.Н. Иванов. - Тезисы 1-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - 1991. - С.74.

3. Первый клинический опыт выполнения кардиомиопластики у больных ишемической болезнью сердца. - Соавт.: В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Ж.В. Веснина. -Тез. докладов 2-ой Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции. - С.-Петербург. - 1991. - С.73-74.

4. Cardiomyoplasty in the treatment of dilated cardiomyopathies. - Co-auth.: V. Pekarsky, V. Chekanov, A. Krakovsky, Sh. Akhmedov. - Abstract of the XIII-th Congress of the European society of cardiology//European Heart Journal. - 1991. - V.12. - P.371.

5. Экспериментальное обоснование гемодинамической значимости метода кар-диомиопластики. - Соавт.: A.A. Краковский, B.C. Чеканов, В.Ю. Мерзляков. В кн. Механическая и биомеханическая поддержка сердца. - B.C. Чеканов, A.A. Краковский, В.В. Пекарский. - Глава VII. - Томск. - 1991. - С.121-146.

6. Математический анализ клинических результатов гемодинамики при операции кардиомиопластики. - Соавт.: В.С.Чеканов, A.A. Краковский, Д.Б. Андреев, В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, A.M. Дедюрко. - Там же - Глава IX. - Томск. - 1991. -С. 172-187.

7. Кардиомиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца. -Соавт.: В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Ж.В. Веснина, Т.Г. Волкова, М.В. Пекарская,

A.A. Гарганеева. Тез. международного симпозиума "Ишемическая болезнь сердца: Синдром X. Динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда". -Томск. - 1992. - С.57.

8. Ультразвуковая оценка левого желудочка у больных до и после прямой и непрямой реваскуляризации миокарда. - Соавт.: Т.Г. Волкова, В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, С.Н. Иванов. - Тез. международной научно-практической конференции "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике". - Харьков. - 1992. -С.61.

9. Электростимуляционная кардиомиопластика как метод хирургического лечения больных с дилатациошшми и ишемическими кардиомиопатиями. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов. - Тез. доклада 1-ой научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ РАМН "Современные вопросы экспериментальной и клинической кардиологии". - Томск. - 1992. - В.1. - С.9.

10. Функциональная оценка эффективности кардиомиопластики у больных с сердечной недостаточностью. - Соавт.: Т.Г. Волкова, С.Н. Иванов, Ш.Д. Ахмедов,

B.Ю. Усов, Ж.В. Веснина. Тез. 1-ой научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ РАМН "Современные вопросы экспериментальной и клинической кардиологии". - Томск. - 1992. - В.1. - С.25.

11 Clinical experience of electrostímulating cardiomyoplasty by latissimi dorsi muscle. - Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, A. Krakovsky, M. Pekarskaya, V.Usov. -European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology. - 1992. - V.2. - N.2. - P. A. 197.

12. The choice of optimal regimes of electric stimulation for latissimi dorsi muscle in different periods after cardiomyoplasty. - Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, I. Dufarovsky, A. Rizshikh, A. Baturin, A. Krakovsky. - European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology. - 1992. - V.2. - N.2. - P. A. 199.

13. Electrocardio-and elektromyostimulation in cardiomyoplasty (electrophysiologic and clinical aspects). - Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, M. Pekarskaya, V. Osetsky, I. Dubrovsky. - Abstracts of the 1st interactional symposium "Aritmija-Lietuva 92". - Kaunas. -1992. - P.24.

14. Оценка функционального состояния широчайшей мышцы спины в различные сроки после операции кардиомиопластики. - Соавт.: В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, A.B. Батурин, М.В. Пекарская, И.А. Дубровский, А.Н. Рыжих. - Тез. доклада 1-го международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С.-Петербург. - 1993. - С. 156.

15. Нарушения ритма сердца и проблемы электрокардиостимуляции у пациентов после операции кардиомиопластики. - Соавт.: В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов,

А.В. Батурин, М.В. Пекарская, И.А. Дубровский. - Тез. доклада 1-го международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С.-Петербург. - 1993. - С. 157.

16. Optimal electrical stimulation for latissimus dorsi muscle after cardiomyoplasty. -Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, I. Dubrovsky, A.Baturin, A. RizshiJkh, M. Pekarskaya. - Journal of Cardiac Surgery. - 1993. - V.8. - N.2. - P. 172-176.

17. Clinical results of electrostimulation cardiomyoplasty with latissimus dorsi muscle. - Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, M. Maslov, M. Pekarskaya, A. Krakovsky, V. Usov. - Abstracts. World symposium cardiomyoplasty, biomechanical assist and artificial heart. Paris. - 1993. - P.32.

18. Heart rhythm disturbances in patients befor and after cardiomyoplasty. - Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, M. Pekarskaya. - Abstracts V-th Asian-Pacific symposium on cardiac pacing and electrophysiology (APSE). - Makuhary. Japan. - 1993. // PACE. - 1993.-V.16. -N.7.-P.1591.

19. Electrocardio-myostimulation in patients with arrhythmias after cardiomyoplasty. - Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, A. Baturin, M. Pekarskaya, I. Dubrovsky. - Abstracts V-th Asian-Pacific symposium on cardiac pacing and electrophysiology (APSE). -Makuhary. Japan. - 1993. // PACE. - 1993. - V.16. - N.7. - P.1529.

20. Cardiomyoplasty by latissimus dorsi muscle in treatment of patients with chronic heart insufficiency. - Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov. - Abstracts 35 world congress of intemetional society of surgery. - Hong Kong. - 1993. - A.272.

21. Роль и значение элсктростимуляционной кардиомиопластики в реваскуля-ризации миокарда у пациентов с осложненными формами ИБС. - Соавт.: В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, A.JI. Крылов, М.В. Пекарская, Ж.В. Веснина, В.Ю. Усов. - Тез. докладов научной сессии общего собрания СО РАМН, ассамблеи кардиологов СНГ. Томск. - 1993. - С.59-60.

22. Electrostimulation cardiomyoplasty in patients with ischaemic cardiomyopathy. -Co-auth.: V. Pekarsky, Sh. Akhmedov. - Joint XII World congress of Cardiology - Berlin, Germany. // European Heart Journal. - 1994. V.15. - P.273.

23. Clinical results of CMP. - Co-auth.: Sh. Akhmedov, M. Pekarskaya , V. Pekarsky. - Abstracts Inter. Symp. on Progress in clinical Pacing. - Rome, Italy. - 1994. - P. 168.

24. Clinical results of electrostimulating CMP. - Co-auth.: Sh. Akhmedov, V. Pekarsky, M. Pekarskaya. - China Intern. Confer. - China. - 1994. - P.456.

25. Опыт интенсивной терапии острой СН во время операции КМП. - Соавт.: Д.В. Кадуков, В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская. - Тез. докл. отчета, научн. сессии "Актуальные проблемы кардиологии",- С.37-38.

26. Радионуклеидная оценка непрямой реваскуляризации миокарда. - Соавт.: Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина, В.И. Чернов, Н.Г. Кривоногов, А.Л. Крылов, В.Ю. Усов, Ш.Д. Ахмедов. - Медицинская радиология и радиационная безопасность. -1995.-N.2.-С. 10-13.

27. Отдаленные клинические результаты операции кардиомиопластики. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, С.В. Таранов. - Современные проблемы кардиологии. Тезисы докладов к 15-летию НИИ кардиологии. - Томск. - 1995. - С. 15-16.

28. The assesment of systolic and diastolic function after cardiomyoplasty. - Co-auth.: A. Kulemzin, A. Sokolov, M. Pekarskaya. - Abstracts 8-th Annual meeting. - 1995. -Limassol. Kiprus. - P.467.

29. Кардиомиопластика в лечении больных ИБС. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, В.О. Киселев. Тез. докладов научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии". - Москва. -

1996. - С.23.

30. Отдаленные хирургические результаты операции кардиомиопластики - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская и др. - Кардиология. - 1996. - N.6. - С.74-77.

31. Кардиомиопластика (КМП) в лечении больных ИБС и дилатационной кар-диомиопатией. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, Ж.В. Веснина, А.Л. Крылов, C.B. Таранов, В.М. Шипулин. Тез. Докладов Ш-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - Москва. - 1996. - С. 180.

32. Опыт применения ингибиторов АПФ капотен в пред- и послеоперационных периодах у больных с операцией КМП. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская. -Тез. докладов Сибирского симпозиума по электрокардиостимуляции и хирургическому лечению сердечной недостаточности. - Томск. - 1996. - С. 125.

33. Long-term clinical results of CMP. - Co-auth.: Sh. Akhmedov, M. Pekarskaya, V. Kisselev. - Europ. J. Card. Pacing and Electrophys. - 1996. - V.6. - N. 1. - P.298.

34. Кардиомиопластика (КМП) в лечении больных ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, В.О. Киселев, А.Л. Крылов, C.B. Таранов. - Актуальные проблемы хирургии. Тез. научных чтений памяти В.В. Пекарского. - Томск. - 1997. - С.3-4.

35. Отдаленные результаты лечения больных ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией методом электростимулщионной кардиомиопластики. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, А.Л. Крылов, C.B. Таранов. - Тез. докладов научной конференции "Актуальные проблемы кардиологии". - Томск. -

1997.-С. 120.

36. Отдаленные результаты лечения больных с хронической сердечной недостаточностью методом электростимуляционной кардиомиопластики. - Соавт.: Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, В.М. Шипулин. - Тез. докладов IV-ro Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 1998. - С.259.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АКШ - аортокоронарное шунтирование,

ИБС - ишеминеская болезнь сердца,

КВГ - коронаровентрикулография,

КМП - кардиомиопластиха,

КСО - конечно-систолический объем,

КДО - конечно-диастолический объем,

ЛЖ - левый желудочек,

ОИМ - острый инфаркт миокарда,

РНВГ - радионуклидная вентрикулография,

ТДА - торакодорсальная артерия,

ФВ - фракция выброса,

ХНК - хроническая недостаточность кровообращения,

ШМС - широчайшая мышца спины,

ЭКС - электрокардиостимулятор.

ЭСМНК - электростимулятор мышечного насоса крови.