Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение острого первичного трансмурального инфаркта

На правах рукописи

Попонина Юлия Сергеевна

ВЛИЯНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОЛОГИЧНЫХ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРВИЧНОГО ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003161403

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском и не 1 ит уте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат медицинских наук

Рябов Вячеслав Валерьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Гарганеева Алла Анатольевна

док юр медицинских наук

Идрисова Елена Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « 6 » ноября 2007 г в 9 часов на заседании диссершционного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу г Томск, ул Киевская Illa

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634012, г Томск, ул Киевская 111а)

Автореферат разослан « Ч_ » _ •7 О 2007 г.

Ученый секретарь диссершционного совета

доктор медицинских наук, профессор

И Н Ворожцова

Актуальность проблемы

В соответствии с данными эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН распространенность больных с симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской части России, соответствующими тяжёлым стадиям заболевания, составляет 2,3%, а лёгким - 9,4% (Агеев Ф Т и соавт, 2004) Острый инфаркт миокарда (ИМ) часто является фактором, предрасполагающим к развитию ХСН (Сидоренко Б А и соавт, 1997) Очевидно, что ведущими факторами возникновения ХСН после ИМ являются обширность ИМ и состояние коронарного русла (Antman ЕМ et al, 2004) Гибель кардиомиоцитов (КМЦ), артериол и капилляров в зоне ИМ необратима, что в последующем ведёт к формированию рубцовой ткани (Orlic D et al, 2001), ремоделированию сердца и, в конечном итоге, приводит к возникновению ХСН

В развитии острого и хронического воспаления важную роль играют цитокины (Белоусов ЮБ и соавт, 2001) Воспалительный ответ и образование цитокинов особенно повышено при остром ИМ, что ведет к ремоделированию сердца с последующим развитием ХСН (Nian М et al, 2004) Фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и интерлейкин-8 (ИЛ-8) относятся к основным провоспалительным цитокинам (Белоусов Ю Б и соавт, 2001) Цитокины оказывают отрицательное инотропное действие, способствуют ремоделированию сердца, вызывают нарушение эндотелийзависимой дилатации артериол, усиливают процессы апоптоза КМЦ и клеток периферической мускулатуры, что ведет к возникновению и прогрессированию ХСН и ухудшению прогноза у данной группы больных (Белоусов Ю Б и соавт, 2001) В то же время, во время острой фазы ИМ такие цитокины, как ФНО-а и ИЛ-1(3, играют протективную и координирующую роль в процессах заживления миокарда, а лечение, направленное на ингибирование ИЛ-1/3 в раннем постинфаркгном периоде, ведет к более медленной репарации и замедленному образованию коллагена (Hwang М et al, 2001) Не менее важна роль цитокинов, обладающих противовоспалительными свойствами, к которым относятся интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-10 (ИЛ-10) (Козлов В А и соавт, 2004) Следует отметить, что высокий уровень ИЛ-10 в крови больных острым ИМ является независимым фактором риска повышения 30-дневной летальности (Shibata М. et al, 1997, Yasuda Т et al, 2005), а его уменьшение у больных с ХСН способствует прогрессированию болезни вследствие снижения влияния на другие воспалительные цитокины (Kaur К et al, 2006)

Таким образом, в настоящий момент не ясно, надо ли подавлять активность цитокинов у больных острым ИМ и ХСН, и если это следует делать, то когда.

В большинстве случаев предупреждение ХСН зависит от эффективности мероприятий, проводимых в острую и подострую стадии ИМ По данным многочисленных рандомизированных исследований эффективность современного лечения ХСН с помощью ингибиторов ангиотензинпревращакицего фермента (иАПФ) и /3-блокаторов ограничивается 30-35% снижением риска смерти (Беленков ЮН и соавт, 2003) Современные методы реперфузионной терапии с одновременной имплантацией стентов и агрессивным использованием антиагрегантов увеличили выживаемость у пациентов с острым ИМ (Schomig A et al, 2000), но наблюдаемое улучшение глобальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) достаточно скромное (Stone G W et al, 2002)

Более того, увеличилось число выживших после ИМ пациентов со значительным нарушением функции ЛЖ, и, следовательно, возросло число потенциальных

кандидатов на развитие более тяжёлых форм ХСН вследствие ИМ (Меуег G Р et al, 2006) Потеря КМЦ при ИМ не может быть восстановлена существующими на данный момент методами лечения, регенерация КМЦ ограничена лишь жизнеспособным миокардом (Strauer BE et al, 2002) Поэтому с целью улучшения прогноза жизни больных с ХСН и повышения ее качества необходима разработка новых видов медикаментозного лечения и профилактики ХСН (Казаков А В и соавт,

2005)

Клеточная кардиомиоцластика (ККМП) является новым направлением в лечении острого ИМ и профилактике ремоделирования ЛЖ Обнадеживающие результаты получены в различных экспериментальных моделях ишемической и неишемической болезнях сердца, в которых установлены благотворные эффекты трансплантированных клеток, обусловленные, как участием клеток в сокращении миокарда, улучшением механических свойств сердца, так и паракринными эффектами трансплантации, выражающимися в индукции неоангиогенеза (Kocher A A et al, 2001, Li R-K et al, 1996, Orlic D et al, 2001, Zhang S et al, 2004) В проведенных исследованиях для ККМП использовали эмбриональные стволовые клетки (ЭСК), стволовые клетки костного мозга (СККМ), скелетные миобласты (Caspi О et al,

2006) В то же время результаты первых клинических рандомизированных исследований поставили под сомнение безусловную эффективность терапии аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга (МККМ), всё чаще обсуждается вопрос о поспешности данных выводов ASTAMI (the Autologous Stem-Cell Transplantation m Acute Myocardial Infarction) (Lunde К et al, 2006), REPAIR-AMI (the Remfüsion of Enriched Progenitor Cells and Infarct Remodehng in Acute Myocardial Infarction) (Schachmger V et al, 2006), BOOST (BOne marrOw transfer to enhance ST-elevation infarct regeneratmn) (Schafer A et al, 2006, Meyer G P et al, 2006)

В изученной литературе мы не нашли однозначного ответа на вопрос, какой же тип клеток лучше использовать для эффективного восстановления функции миокарда после острого ИМ Возможности клеточных технологий в кардиологии остаются малоизученными и нереализованными В то же время ясно, что это должен быть аутологичный материал, методы доставки клеток минимально инвазивными, обеспечивающими проникновение клеток в миокард В настоящее время прогрессивными являются методы трансплантации аутологичных МККМ непосредственно в поврежденные ткани сердца (Беленков Ю Н и соавт , 2003)

Тем не менее, не ясны механизмы воздействия МККМ на процессы воспаления при ИМ и на иммунную систему, спорными остаются вопросы о безопасности и эффективности применения аутолошчных МККМ у больных ИМ Цель исследования

Оценить влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение острого первичного трансмурального ИМ, регуляцию иммунного ответа и профилактику хронической сердечной недостаточности после первичного трансмурального ИМ Задачи исследования 1 Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий (постинфарктной стенокардии, развития рецидивов и повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии) и летальность после клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения

2 Оценить влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на частоту развития и степень выраженности хронической сердечной недостаточности у больных в течение 6 месяцев после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда

3 Изучить частоту развития и степень тяжести нарушений ритма и проводимости сердца у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения

4 Определить содержание сердечного белка-переносчика свободных жирных кислот (сБСЖК), ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли-а и показателей липидного спектра в периферической крови у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда и изучить влияние на их содержание клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга

5 Исследовать влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда

Научная новизна

Впервые на клиническом материале изучена эффективность и безопасность трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение острого первичного трансмурального инфаркта миокарда

Впервые продемонстрировано влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга на уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в периферической крови у больных острым первичным инфаркта миокарда

Впервые определено влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на насосную и сократительную функцию левого желудочка у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда Практическая значимость

Результаты исследования открывают возможности и ограничения трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, как нового способа лечения инфаркта миокарда и профилактики хронической сердечной недостаточности, и вместе с тем, являются первой ступенью в поиске оптимального типа клеток, сроков и показаний к проведению клеточной терапии при остром инфаркте миокарда

Положения, выносимые на защиту

1 Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда не влияет на частоту развития неблагоприятных коронарных событий, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и летальность в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения

2 Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является безопасным методом лечения, не вызывает дополнительного повреждения миокарда, не провоцирует появления злокачественных аритмий

3 Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга уменьшает содержание провоспалительных цитокинов в подостром периоде инфаркта миокарда.

4 Терапия аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга не оказывает влияния на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава г Томска Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях научно-исследовательских институтов и учреждений практического здравоохранения

Апробация диссертации состоялась на заседании ученого совета в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол №5 от 28 09 07) Работа рекомендована к защите

Основные положения диссертации доложены на региональной конференции «Фармакологическая регуляция стволовой клетки» (Томск, 2005), конкурсе молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирурх ического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2005), конкурсе молодых ученых в рамках XIII российского национального конгресса «Человек и лекарство», доклад удостоен диплома I степени (Москва, 2006), X Всероссийском научном форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской и международной конференции «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении» (Москва, 2006), Российской конференции «Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и кардиохирургии» (Москва, 2006), Российской конференции «Методы лечения ишемической болезни сердца — взгляд в будущее» (Новосибирск, 2006), I конгрессе терапевтов России «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), отчетной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (1997-2007 гг) (Томск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 174 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, содержит 23 таблицы Список литературы включает 233 источника (57 отечественных и 176 иностранных)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования

Дизайн исследования открытое рандомизированное параллельное контролируемое

В исследование включены 62 пациента с первичным трансмуральным острым ИМ, из них мужчин было 52 (83,9%), женщин - 10 (16,1%) Диагноз острого ИМ устанавливали на основе критериев ВОЗ (WHO, 1981)

Критерии включения пациентов в исследование возраст до 75 лет, острый первичный трансмуральный ИМ, время реперфузии ИСКА не ранее 4 часов после начала острого первичного травсмурального ИМ

Критерии исключения пациентов фибрилляция предсердий, постоянная форма, клапанные пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента от проведения необходимых исследований

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН Все больные дали информированное согласие на проведение исследований, одобренных протоколом

Первую (основную) группу составили 28 больных (средний возраст — 55,3±8,2 лет) В данной группе больным, помимо стандартного лечения, проводили трансплантацию аутологичных МККМ в открытую ИСКА в количестве 93±43х106 на 20±10-й день болезни

Вторую (контрольную) группу составили 34 больных (средний возраст -52,9±8,5 лет) Единственным отличием контрольной группы от основной явилось отсутствие проведения ККМП пациентам, по характеру применявшейся терапии группы были сопоставимы Сравнительная характеристика больных в исследованных группах представлена втабл 1

По всем основным клиническим, анамнестическим и демографическим показателям (возрасту, полу, факторам риска ИБС, предшествующим коронарным событиям, среднему времени реканализацин ИСКА, числу первичной и отсроченной ЧТКА, типу и количеству применявшихся стентов, локализации ИМ, степени поражения коронарного русла, проценту поражения ЛЖ, осложнениям ИМ, сопутствующей патологии) статистически значимого различия между группами не выявлено

Следует обратить внимание, что у большинства больных основной (71%) и контрольной (64%) групп не было проявлений стабильной стенокардии на догоспитальном этапе Необходимо отметить, что у 82% и 72% больных основной и контрольной групп, соответственно, наблюдали переднюю локализацию ИМ В то же время, удовлетворительное состояние при выписке (I ФК ХСН по NYHA) отмечали у 68% и 88% пациентов первой и второй групп, соответственно, что говорит об относительно нетяжёлом течении ИМ у большинства обследуемых больных У 19 пациентов (7 основной и 12 контрольной группы, соответственно) выполнена первичная БАП и стентирование места окклюзии коронарной артерии (ангиографический комплекс Coroskop+, Siemens, стенты Penta™, Guidant) Остальным больным при поступлении проводили системную ТЛТ стрептокиназой 750000 ЕД (ОАО «Белмедпрепараты») В этом случае о времени восстановления антеградного кровотока в ИСКА судили по косвенным критериям реперфузии миокарда (Карпов Р С , 1999) В случае применения тромболизиса в обеих группах осуществляли отсроченную БАП и стентирование ИСКА при наличии гемодинамически значимого стеноза ИСКА на 7-21-й день болезни Всем больным при отсутствии противопоказаний была назначена медикаментозная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, ингибиторы АПФ, блокаторы бета-адренорецепторов, статины в подобранных дозировках

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных в исследованных группах ____УШЗР, п (%) __

Показатели Основная группа Контрольная группа Значение Р

1 2 3 4

Количество больных 28 34

Средний возраст, лет 55,3 ± 8,2 52,9 ±8,5 нд

Мужчин 25 (89) 27 (79) нд

Передним инфаркт миокарда 23 (82) 24(71) ВД

С^ЯБ индекс, % поражения левого желудочка 30,6±14,5 25,8±11,9 нд

Среднее время реканализации ИСКА, ч 5,9±2,5 п=24 6,5±3,4 п=26 нд

Инвазивные манипуляции

Первичная ангиопластика и стентирование ИСКА 7(25) 12(35) нд

Отсроченная ангиопластика и стентирование ИСКА 20 (71) 22 (65) НД

Тип стента Голометаплический С покрытием (вурЬег) Только БАП 17(61) 6(21) 5(17) 20 (59) 9(26) 5(15) нд

Добавочные стенты (полная реваскуляризация) 8(29) 7(21) нд

Распределение больных в зависимости от ИСКА ПНА/ПКА/ОА 22(79)/4(14)/2(7) 24(71)/7(21)/3(8) нд

Количество больных в зависимости от степени поражения коронарного русла 1-/2-/3- сосудистое поражение 3(11)/18(64)/6(21) 13(38)/15(44)/6(18) нд

День трансплантации 20±10

Количество аутологичных МККМ 93±43х106, из них 5,4х10б С034+ 1х10бС034+С038-

Осложнения ИМ

Признаки острой сердечной недоста-точности по КлШр 1/И/Ш/1УФК 11(39)/11(39)/4(14)/2(7) 15(44)/14(41)/5(15)/0 нд

Постинфарюная стенокардия 6(21) 9(27) нд

Рецидивирование ИМ 3(10) 4(12) нд

Синдром Дресслера 3(11) 1(3) нд

Нарушения ритма сердца, выявленные клинически 7(25) 14 (41) нд

Фибрилляция желудочков 2(7) 4(12) нд

Тромбоз ЛЖ 7(25) 9(27) нд

Аневризма ЛЖ 6(21) 12(36) нд

| Перикардит 4(14) 4(12) нд

.. . 1 ..... ' 2 з 4

Хроническая сердечная недостаточность

ФК ХСН (ЫУНА) 1 2 19 (68) 8(29) 30 (88) 4(12) нд

4 1(3)

Тест 6-минутной ходьбы, м 474±120 508±134 нд

Качество жизни больных, балл 21±16 22±13 нд

Факторы риска

Артериальная гилертензия 21(75) 30(88) нд

Курение 23(82) 26(76) нд

Отягощенная наследственность 11(39) 17(50) нд

Ожирение 9(32) 12(35) нд

Предшествующие события

Стаж стабильной стенокардии Нет 1 год 3 года 5 лет 20(71) 6(22) 2(7) 21(64) 9(27) 1(3) 2(6) нд

Предынфарктная стенокардия 14(50) 18(53) нд

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет 7(25) 3(9) 0,08

Заболевание лёгких 13(46) 14(41) нд

Заболевания почек 5(18) 6(18) нд

Лекарственная терапия

Бета-адреноблокаторы 26(97%) 30(91%) нд

Ингибиторы АПФ 22(82%) 25(76%) нд

Диуретики 6(22%) 6(18%) нд

Сердечные гликозиды 1(3%) -

Методы исследования

Конечными точками (первичными критериями оценки) были определены следующие события смерть, рецидивирующий или повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, рестеноз стентированной ИСКА в течение 6 месяцев после ИМ

Вторичным критерием оценки являлась безопасность лечения Основными признаками этого критерия были появление злокачественных нарушений ритма (ЖЭС II-V класса по Ьоадп-ШоИГ, ЖТ, ФЖ), кровотечений или гематом в месте пункции крыла подвздошной кости, а также возникновение кальцификации миокарда, образование интрамиокардиальных опухолей или неопластических процессов иной локализации

Клиническое течение ИМ оценивали по данным общепринятых физикального, рентгенологического, электро-, эхокардиографического и лабораторных методов исследования Исходно, через 3 и 6 месяцев после острого ИМ оценивали клиническое состояние больных (наличие стенокардии, сердечной недостаточности, потребности в лекарственной терапии, качество жизни), течение болезни (осложнения, частота коронарных событий, летальные исходы)

Качество жизни пациентов оценивали с помощью Миннесотского опросника качества жизни у больных с ХСН (Гендлин Г Е и соавт, 2000) Исходно, через 3 и 6 месяцев после острого ИМ определяли ТФН с помощью теста 6-минутной ходьбы (Терещенко С H и соавт, 2004)

Методика проведения ККМП аутологичными МККМ За 4-6 часов до процедуры ККМП для получения 100 млн аутологичных МККМ пунктировали крыло подвздошной кости под местной анестезией, забирали 100 мл аспирата костного мозга в два 60-миллилитровых шприца Затем методом градиентного центрифугирования (градиент плотности "HISTOPAQUE-1077") выделяли аутологичные МККМ После окраски витальным красителем - трипановым синим подсчитывали жизнеспособность клеток, которая составляла 98-99% Методом проточной цитофлоуметрии выполняли фенотипирование трансплантируемых клеток Среди полученных МККМ содержалось до 5,4 млн CD34+ - гемопоэтических стволовых клеток и до 1 млн CD34+CD38- - клеток костного мозга Доставку аутологичных МККМ выполняли с помощью их внутрикоронарного введения после эффективной БАП и стентирования ИСКА Для этого готовили суспензию МККМ 2— 4х106 в 1 мл гепаринизированного раствора (20 Ед гепарина в 1 мл), которую вводили в стентированную артерию методом пассивного пассажа (в течение 5 мин со скоростью 4-8 мл/мин)

Определение сердечного белка-нереносчика свободных жирных кислот, цитокинов и показателей липидного спектра. Иммуноферментным методом определяли содержание в сыворотке крови сБСЖК («НВО Иммунотех»), ФНО-а (Pro Con TNF, ООО «Протеиновый контур», С -Петербург), ИЛ-1/3 (ProCon IL-1/3, ООО «Протеиновый контур», С-Петербург), ИЛ-4 (Pro Con IL-4, ООО «Протеиновый контур», С -Петербург), ИЛ-8 (Pro Con IL-8, ООО «Цитокин», С -Петербург») и ИЛ-10 («Biosource», США) до трансплантации клеток, на 2-е, 5-е и 12-е сутки после трансплантации клеток, через 6 месяцев после ИМ исследовали только концентрацию цитокинов В контрольной группе исследование сБСЖК и выше упомянутых цитокинов проводили до интервенционного вмешательства (отсроченная ангиопластика со стентированием ИСКА на 7-21-е сутки острого ИМ или контрольная КВГ в случае проведения первичной ангиопластики), а также на 2-е, 5-е и 12-е сутки после него, цитокинов также через 6 месяцев после ИМ Определение показателей липидного спектра проводили ферментативным методом на анализаторе ФП-901 фирмы «Лабсистем» (Финляндия) с использованием реактивов «Вюсоп»

Исследования липидного спектра, цитокинов, сБСЖК были проведены на базе клинико-диагностической лаборатории ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (научный руководитель - к м н Суслова ТЕ)

Определение размера инфаркта миокарда. Электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях регистрировали на аппарате ECG - 9020К Nicoh Kohden Corporation (Япония) Размер ИМ определяли методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ по Selvester code в модификации Wagner GS и соавторов, 1982

Эхокардиографию выполняли исходно до введения МККМ на 7-21-е сутки острого ИМ в основной и контрольной группах, а также через 3 и 6 месяцев после ИМ Исследования проводили на ультразвуковой системе "VIVID 7, GE Vmgmed Ultrasound, Norway", используя фазированный мультичастотный датчик M3S Использовали одномерный (М-режим), двумерный (B-режим) режимы сканирования, цветовое допплеровское картирование кровотока (режим CFM - color flow mapping) и

спектральный импульсно-волновой допплер Оценивали показатели глобальной систолической функции ЛЖ конечный систолический объем (КСО) и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ Вычисляли конечный систолический индекс (КСИ) Оценивали показатели насосной функции сердца ударный объем (УО) и сердечный выброс (СВ) ЛЖ Сократимость каждого сегмента оценивали, как нормокинез, гипокинез, акинез или дискинез Для количественного выражения степени ухудшения локальной сократимости рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) (Шиллер H и соавт, 1993, Фейгенбаум X, 1999)

Эхокардиографию выполнял научный сотрудник отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, к м н Рябов В В

Стресс-эхокардиографию выполняли исходно до введения МККМ на 7-21-е сутки острого ИМ в основной и контрольной группах, а также через 6 месяцев после ИМ Инфузию допамина проводили следующим образом начальная доза составляла 5 мкг/кг/мин, через 3 минуты дозу увеличивали до 10 мкг/кг/мин и инфузировали еще в течение 3 минут Контролировали АД и ЧСС Рассчитывали КДИ, КСИ, ФВ ЛЖ, ИНЛС на пике пробы с допамином

Всем больным проводили СМТ ЭКГ перед выпиской из стационара и через 6 месяцев на мониторе МТ 200 (производитель Schiller AG, Швейцария) Считали количество ЖЭС (в том числе, по типу би- и тригеминии, куплеты), пробежки ЖТ

Всем больным, включенным в исследование, было выполнено ангиографическое исследование по единой схеме на ангиографическом комплексе «Coroscop-U» фирмы «Siemens» (Германия) и компьютерной системе «АСОМ» той же фирмы Регистрацию ЭКГ, кривых внутрижелудочкового давления выполняли на полиграфе Siereg того же производителя Исследование проводили сотрудники отделения рентгеноангиохирургических методов диагностики и лечения к м н, ст н с А Л Крылов, к м н С Г Гольцов, ст н с В И Варваренко, В В Марков, А Е Баев (рук отделения - к м н АЛ Крылов) При наличии окклюзии или гемодинамически значимого стеноза ИСКА выполняли механическую реканализацию, БАП и, в большинстве случаев, стентирование ИСКА У части больных была проведена контрольная КВГ через 6 месяцев после ИМ для определения проходимости ИСКА

Статистическая обработка материала проводилась на IBM совместимом компьютере при помощи пакета прикладных программ "Statistica for Windows ver 6,0" фирмы "Stat Soft, Inc" При создании базы данных использовался редактор баз данных MS Access 97 Непрерывные количественные данные представлены в виде M±SD (M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение), в разделе острых фармакодинамичеких и фармакокинетических тестов представление данных выполнено в виде M±SEM (M - среднее арифметическое, SEM - ошибка средней арифметической, медианы, 25 и 75 процентилях) Для определения статистической значимости различий непрерывных величин при межгрупповом сравнении, в зависимости от параметров распределения, применяли непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни, при множественных (более 2) сравнениях метод Крускала-Уоллиса Сравнение показателей до и после вмешательства проводилось с использованием парного t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев Вилкоксона и Фридмана при множественных сравнениях Дихотомические и порядковые качественные данные выражались в виде частот (п) - число объектов с одинаковым значением признака и долей (%) Для определения различий качественных переменных проводился анализ таблиц сопряженности, с применением

критериев X2. X2 с поправкой Йетса, точного критерия Фишера Для анализа повторных измерений качественных признаков использовали критерий Мак-Нимара и Cochran's Q Test (3 и более повторных измерения) Для исследования зависимостей между переменными выполнен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Множественный регрессионный анализ проведен для определения факторов с независимым влиянием на определяемую переменную Во всех процедурах статистического анализа данных различия считали достоверным при уровне р<0,05 (Гланц С , 1999)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Все больные прошли 6-месячный период наблюдения Процедуры, связанные с протоколом исследования, переносились хорошо, не зарегистрировано осложнений, как во время забора аспирата костного мозга, так и во время и после введения аутологичных МККМ в ИСКА

Нами впервые в клинике было проанализировано влияние МККМ на липидный состав крови для исключения возможного атерогенного эффекта клеток В связи с отсутствием разницы показателей липидного спектра в обеих группах через 6 месяцев (табл 2), можно сделать вывод, что МККМ не обладают атерогенными или антиатерогенными свойствами

Таблица 2

Динамика липидного спектра исходно и через 6 месяцев после острого ИМ

M±SD

Показатели Основная группа Контрольная группа Значение р

ОХ, ммоль/л, исходно 5,8±0,8 6,0±1,3 нд

ОХ, ммоль/л, 6 месяцев 5,5±0,6 5,4±0,8 нд

ХС ЛПВП, ммоль/л, исходно 1,0±0,3 0,9±0,2 нд

ХС ЛПВП, ммоль/л, 6 месяцев 1,2±0,4 1,1±0,3 нд

ХС ЛПНП, ммоль/л, исходно 3,9±0,7 4,0±1,2 нд

ХС ЛПНП, ммоль/л, 6 месяцев 3,5±0,5 3,5±0,7 НД

Индекс атерогенности, исходно 4,2±1,0 4,7±1,9 нд

Индекс атерогенности, 6 месяцев 3,3±1,1 3,2±1,1 нд

ТГ, ммоль/л, исходно 2,1±0,5 2,4±0,9 нд

ТГ, ммоль/л, 6 месяцев 1,7±0,6 1,7±0,6 НД

Нами также не было обнаружено статистически значимых различий в концентрации сБСЖК у больных обеих групп после проведения интервенционных манипуляций (табл 3)

Таблица 3

Динамика содержания сердечного белка-переносчика свободных жирных кислот

M±SD (нг/л)

Показатели Основная группа Контрольная группа Значение р

До вмешательства, 22,1±8,5 26,8±12,0 НД

24 ч после вмешательства 24,1±И,7 28,0±8,9 нд

5-е сутки 23,0±12,8 24,4±17,0 нд

12-е сутки 26,6±10,7 19Д±6,7 нд

Известно, что сБСЖК является ранним маркёром некроза миокарда (Fuchs S et al, 2000) Возможность ишемического повреждения миокарда с формированием микроинфарктов была продемонстрирована при интракоронарном введении мезенхимальных стволовых клеток у собак (Vulhet Р R et al, 2004) В проведенных к настоящему времени клинических исследованиях трансплантация МККМ также не вызывала острой ишемии миокарда и повышения кардиоспецифических маркёров

некроза в течение 24 часов после введения клеток (Fernandez-Aviles F et al, 2004, Meyer G P et al, 2006) В нашем исследовании измерение сБСЖК в плазме крови проводили несколько дольше (через 24 часа, на 5-е и 12-е сутки после ККМП), что позволило исключить более позднее влияние введенных МККМ на проходимость коронарного русла и дальнейшее повреждение миокарда

При моделировании экспериментального ИМ у крыс некоторые ученые наблюдали кальцификацию миокарда после интрамиокардиального введения неотобранных неселективных фильтрованных клеток костного мозга в острый период ИМ (Yoon Y -S et al, 2004) Динамическое проведение эхокардиографии в течение 6 месяцев в нашем исследовании не выявило наличия кальцификатов миокарда в зоне рубца у больных основной группы, также не было обнаружено формирования интрамиокардиальных опухолей, что подтверждает безопасность проведенной терапии Трансплантация МККМ не провоцировала возникновение рака у больных Отсутствие таких осложнений от ККМП, как кальцификация миокарда, образование интрамиокардиальных опухолей, неопластических процессов иной локализации также было продемонстрировано в других клинических исследованиях (Fernandez-Aviles F et al, 2004, Lunde К et al, 2006, Meyer G P et al, 2006, Schachmger Y et al, 2006) В то же время, для окончательной констатации безопасности клеточной терапии МККМ необходимо проведение обширных длительных мупьтицентровых рандомизированных исследований

Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживала возможность получения побочного аритмогенного эффекта вводимых клеток, как в случае интрамиокардиального введения миобластов (Simimak Т et al, 2005) В связи с чем, у всех пациентов был проведен тщательный анализ нарушений ритма сердца посредством СМТ ЭКГ Мы не наблюдали статистически значимых отличий в частоте появления злокачественных аритмий (ЖЭС II-V классов по Lown-Wolff, ЖТ, ФЖ) у пациентов, получавших и не получавших терапию МККМ, ни вскоре после проведения интервенционного вмешательства, ни через 6 месяцев после ИМ (табл 4)

Таблица 4

Нарушения ритма сердца, выявленные при СМТ ЭКГ исходно и через 6 месяцев после ИМ

Виды аритмий Основная группа Контрольная группа Значение Р

Общее число ЖЭС, исходно 474.Ш032.9 70,2±81,0 нд

Общее число ЖЭС, 6 месяцев 439,7±899,6 229,7±373,3 нд

Би-тригеминии, исходно 14,2±41,7 0Д±0,5 нд

Би-тригеминии, 6 месяцев 14,1±37,4 0,8±2,2 нд

Парная ЖЭС, исходно 5,9±22,8 2,6±7,2 нд

Парная ЖЭС, 6 месяцев 5,0±8,6 1,542,1 нд

ЖТ, исходно 10,4±43,3 6,7±27,7 нд

ЖТ, 6 месяцев 0,2±0,4 0,040,0 нд

Скорее всего, это обусловлено тем, что интракоронарное введение клеток обеспечило хоуминг трансплантированных клеток в пограничную зону ИМ, тем самым, избегнув формирования островков жизнеспособного миокарда внутри рубцовой зоны, создающих субстрат для электрической нестабильности миокарда и формирования ЖТ, как в исследованиях с интрамиокардиальным введением миобластов (Simmiak Т et al, 2005) Другие исследователи также не зафиксировали аритмогенного потенциала МККМ (Fernandez-Aviles F et al, 2004, Lunde К et al, 2006, Meyer G P et al, 2006, Schachmger V et al, 2006)

За время госпитального периода и через 3 месяца ИМ летальных исходов не было ни и од кой из анализируемых групп (рис, I). В течение 6 месяцев после острого ИМ и основной группе у мер ни 2 (8%) пациента (рис. 1). Причиной смерти ОДНОГО из них было острое нарушение мозгового кровообращения, второго - внезапная смерть. Причём, у ¡пороги пациента наблюдали м иогососудистое поражение коронарных артерий, и при выписке ему было рекомендовано провеш и полную реваскуляризацию стентами или КШ, С низ и с применением клеточной терапии у этих пациентов це йЫЯьлено. Статистически значимых различий но частоте легальных исход«» получено не было. 11ри проведении анализа частоты повторных ММ, нестабильной стенокардии, стабильной Стенокардии напряжения, рестеноза стеигировщ^ОЙ ИСКА, нарушений ритма сердца в течение 3 и 6 месяцев после острого ИМ статистически значимых различий между группами выявлено не было (рис. 1).

50

40 30

%

20 10 0

□ смерть

И повторный инфаркт миокарда ■ нестабильная стенокардия

□ стабильная стенокардия

И рестеноэ стентирооа иной голометалпическим стентом ИСКА Я нарушение ритма_

Рнс, L. Частота неблагоприятных событий через 3 и й месяцев после острого инфаркта миокарда

В то же время, ïto не противоречит данным, полученным другими исследователями (Fernando/.-Aviies F. et al, 2004; Janssens S. et al., 2006; J.unde K, et al., 2006; Mcycr O.P. et ai., 2006; Slrauer B.E. ei al., 2002). Лишь п исследовании REPAIR-AMI (Sehâcliinger V. el al,, 2006) было отмечено положительное влияние трансплантации МККМ на клинические исходы у пациентов с острым ИМ. было зарегистрировано статистически значимое уменьшение смертности, повторных ИМ н необходимости в проведении реваскуляризации по сравнению с контрольной группой. Возможно, это связано с тем, что в отличие от нише го исследования, в REPAIR-AMI (Schiic hi tiger V. et al,, 2006) была иной обработка клеточного материала, в ИСКА вводили и 2,5 раза большее количество клеток в более ранние сроки ИМ (3-6-е сутки), в исследование включали больных с более выраженными нарушениями систолической функции ЛЖ, у которых эффект от ККМП был выражен сильнее по сравнению е теми, у кого систолическая дисфункция ЛЖ была минимальной

(Schiit hinge г V. et al„ 2006) С другой стороны, отрицательного воздействия МККМ ¡¡а конечные точки нами получено не было.

(/гатистически значимых различий но степени тяжести ХСН между группами обнаружено не было, все же н первой группе наблюдали статистически значимое улучшение ФК ХСН, которое отсутствовало во второй Группе (рис. 2), по Сравнению с исходными данными. V большинства больных через 6 месяцев после перенесенного Первичного транемурального ИМ развилась лёгкая ХСН 1 ФК по NYHA (рис. 2), в связи с чем были отмечены достаточно высокие результаты при проведении нагрузочной пробы при выполнении больными теста 6-минутной ходьбы: 543±1 19 м и 569±114 м в первой и второй группах, соответственно. Данный феномен может был. обусловлен том, что в исследовании участвовали пациенты с первичным ИМ, получившие эффективное лечение в острый период ИМ. Всем пациентам была проведена реканализация ИСКА, и все пациенты при отсутствии противопоказаний получили /S-бл о кагоры и иАНФ (табл. 1), эффективность воздействии которых на конечные точки (смертность, повторный ИМ. повторная госпитализация по пиводу ХСН) была доказана " крупных мультицеитровых рандомизированных и сел сливаниях (Преображенский Д.Н. и соавт,, 2006).

□ I ФК Bit ФК Olli ФК шуф1Г|

Рис 3 Динамика степени тяжести ХСН исходно, через 3 и 6 месяцев после oci-poro инфаркта миокарда

Примечание: * - статистическая значимость различий исследуемого показателя в основной группе, р=0,03; U - тенденция к статистической значимости различия исследуемого показателя в основной группе, р=0,07

Отсутствие ухудшения состояния больных обеих групп на протяжении периода наблюдения может быт h связано с тем, что большинство пациентов регулярно принимали современную медикаментозную терапию, направленную на профилактику и лечение ХСН, включая Д-бло кагоры и иАПФ Так, через 3 месяца после ИМ КХ% и 71% больных в основной и контрольной группах, соответственно, продолжали принимать /3-б.чокаторы, а через 6 месяцев - 88% и 82%, соответственно. Ингибиторы А] 1Ф через 3 месяца после ИМ принимали 81% и 67%, з через 6 месяцев 77% и 72% Пациентов основной и контрольной групп, соответственна Стагины через 6 месяцев

ИМ получали 68% и 65% пациентов первой и второй групп, соответственно Необходимость в назначении мочегонной терапии сохранялась только у 19% и 15% пациентов первой и второй групп через 6 месяцев после перенесённого ИМ, 8% больных основной группы принимали сердечные гликозиды

Качество жизни больных при опросе по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с ХСН не отличалось через 6 месяцев наблюдения в основной и контрольной группах (25±20 и 18±13, соответственно)

Скорее всего, именно сохранным, удовлетворительным состоянием пациентов можно объяснить отсутствие видимого улучшения степени выраженности ХСН и ТФН в ответ на проведённую клеточную терапию

Во время проведения исследования мы пытались ответить на вопрос, благодаря каким механизмам МККМ могут препятствовать дальнейшему ремоделированию ЛЖ"> В экспериментальных условиях было продемонстрировано, что трансплантированные в миокард стволовые клетки выделяют различные биоактивные вещества, в том числе, ростовые факторы и цитокины (Kamihata Н et al, 2002, Lm G S et al, 2004, Marat T et al, 1997) Известно, что воспалительный ответ и образование цитокинов особенно повышено при остром ИМ, что ведёт к ремоделированию сердца с последующим развитием ХСН (Nian М et al, 2004) Поэтому одной из задач нашего исследования было получение ответа на вопрос, влияет ли трансплантация аутологичных МККМ на концентрацию провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Д ИЛ-8), а также на содержание цитокинов, обладающих противовоспалительными эффектами (ИЛ-4, ИЛ-10), в периферической крови больных острым первичным трансмуральным ИМ, а следовательно, возможно ли опосредованное благоприятное воздействие ККМП на процессы ремоделирование миокарда и течение ХСН'

Доказано, что ировоспалительные цитокины оказывают отрицательное инотропное действие, способствуют ремоделированию сердца, вызывают нарушение эндотелий—зависимой дилатации артериол, усиливают процессы апоптоза КМЦ и клеток периферической мускулатуры, что, в свою очередь, ведёт к возникновению и прогрессированию ХСН и ухудшению прогноза у данной группы больных (Белоусов ЮБ и соавт, 2001)

В основной и контрольной группах мы исследовали содержание в периферической крови ИЛ-1/2 исходно (89,2±144,4 и 150,9±163,4 пг/мл, соответственно), на 2-е (46,6±75,9 и 131,9±140,9 пг/мл, соответственно), 5-е (81,8±134,8 и 137,6± 146,7 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (73,7±116,3 и 108,0±128,0 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (118,7±256,4 и 71,8±79,4 пг/мл, соответственно), концентрацию ФНО-а исходно (63,7±81,0 и 71,0±101,8 пг/мл, соответственно), на 2-е (48,4±63,5 и 58,8±92,4 пг/мл, соответственно), 5-е (51,6±71,3 и 106,1±204,6 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (48,7±72,7 и 109,5±256,8 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (169,0±448,8 и 27,6±41,9 пг/мл, соответственно), содержание в плазме крови ИЛ-8 исходно (50,7±76,7 и 143,0±210,7 пг/мл, соответственно), на 2-е (137,8±388,0 и 177,4±326,4 пг/мл, соответственно), 5-е (31,7±51,4 и 213,2±421,5 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (52,6±84,0 и 144,5±263,6 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (84,9±170,8 и 135,4±301,0 пг/мл, соответственно)

Рис 4 Содержание ингерлейкина-1 /3 в плазме крови на 2-е сутки после инвазивных вмешательств, пг/мл

Мы продемонстрировали, что проведение трансплантации аутологичных МККМ способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-10 на 2-е сутки (рис 4) и появлению тенденции к снижению ФНО-а (рис 5) и ИЛ-8 (рис 5) на 5-е сутки после ККМП, не оказывая при этом влияния на их содержание на 12-е сутки после проведения манипуляций и через б месяцев после перенесённого острого ИМ

Bmplofl by Group Variable 518

г- Р=0,07

б)

□ Mean

□ ж

liSD

Рис 5 Содержание провоспалительных цитокинов в плазме крови на 5-е сугки после инвазивных вмешательств, пг/мл а) фактора некроза опухоли от, б) интерлейкина-8

Показано, что ФНО-а, ИЛ-1/3, и ИЛ-8 оказывают наиболее значимое влияние на процессы ремоделирования сердца при остром ИМ, повышение их содержания в плазме крови положительно коррелирует с риском развития ИБС и сердечнососудистых осложнений (Ргап^^1апп1з N6 й а1, 2000, Гитель ЕП и соавт, 2006) Поэтому ингибирование этих цитокинов в подострый период ИМ, по всей видимости, может оказать положительный эффект на ремоделирование ЛЖ и клиническое течение ИМ

Помимо провоспалительных цитокинов, важным компонентом любого иммунного ответа являются цитокины, способствующие подавлению воспалительного процесса, к ним относятся ИЛ-4 и ИЛ-10, (Козлов В А и соавт, 2004, Мазуров В И и соавт, 2005) Интерлейкин-4 и ИЛ-10 способны подавлять действие ИЛ-1а, ИЛ-6 и ФНО-а на эндотелиальные клетки, моноциты и макрофаги (Козлов В А и соавт, 2004), ИЛ-10 может регулировать процессы регенерации и ремоделирования миокарда после инфаркта путем стимуляции ангиогенеза ^утек Р е! а!, 2007) Уменьшение ИЛ-10 у больных с ХСН способствует прогрессированию болезни вследствие снижения влияния на другие воспалительные цитокины (Каиг К е1 а1,2006)

В основной и контрольной группах мы исследовали содержание в периферической крови ИЛ-4 исходно (94,3±96,9 и 145,1±136,3 пг/мл, соответственно), на 2-е (66,0± 102,4 и 135,7±133,2 пг/мл, соответственно), 5-е (68,1±76,1 и 138,2±108,6 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (58,2±65,2 и 129,4±138,4 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (103,8±238,0 и 205,5±358,6 пг/мл, соответственно), концентрацию ИЛ-10 исходно (3,0±1,0 и 3,1±1,2 пг/мл, соответственно), на 2-е (3,1±1,0 и 7,2±13,4 пг/мл, соответственно), 5-е (4,2±1,7 и 3,4±1,4 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (3,4±1,0 и 3,3±1,1 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (4,8±2,7 и 2,6±0,8 пг/мл, соответственно)

ВохДОЬубгоир УапаЫе.2Н.4

— р=0,08

□

□

□ »Ж

а> группа

Рис 6 Содержание интерлейкина-4 в плазме крови а) на 2-е сутки после инвазивных вмешательств, пг/мл, б) на 5-е сутки после инвазивных вмешательств, пг/мл Нами было обнаружено, что проведение ККМП аутологичными МККМ приводило к снижению содержания в плазме крови ИЛ-4 (рис 6, 7а) в подострый период ИМ, что могло произвести модулирующее воздействие на течение ИМ благодаря способности ИЛ-4 оказывать влияние на регуляцию иммунного ответа и воспалительных процессов (Фрейдлин И С и соавт, 2001)

Выявленное нами повышение ИЛ-10 через 6 месяцев (рис 76) после ИМ является показателем благоприятного влияния терапии аутологичными МККМ на процессы ремоделирования миокарда благодаря стимуляции ангиогенеза данным цитокином В то же время, трансплантация аутологичных МККМ не влияла на уровень

противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 в подострый период ИМ и ИЛ-4 через 6 месяцев после перенесенного острого ИМ

а) тт б)

Рис 7 а) Содержание интерлейкина-4 в плазме крови на 12-е сутки после инвазивных вмешательств, nr/мл, б) содержания интерлейкина-10 в плазме крови через 6 месяцев после инфаркта миокарда, пг/мл

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что трансплантация аутологичных МККМ способна восстановить баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, необходимый для регуляции адекватного иммунного ответа, стабильности атеросклеротической бляшки, задержки процессов ремоделирования миокарда и благоприятного прогноза у пациентов с ИМ

Несмотря на положительное влияние трансплантации аутологичных МККМ на синтез цитокинов при ИМ, нам не удалось получить улучшения функционального состояния миокарда.

Мы провели исследование таких параметров сократительной функции ЛЖ, как КСИ, ФВ ЛЖ, ИНЛС В основной и контрольной группах анализ КСИ (исходно 29,9±9,6 и 26,6±10,2, соответственно, через 3 месяца 31,3±11,9 и 29,1±12,1, соответственно, через 6 месяцев 29,9±11,2 и 29,б±13,8 мл/м2, соответственно), процента прироста КСИ ЛЖ (через 3 месяца 7,2±27,7 и 10,6±32,9, соответственно, и через 6 месяцев 2,4±31,1 и 12,5±39,3%, соответственно), ФВ ЛЖ (исходно 47,9±11,3 и 51,5±8,1, соответственно, через 3 месяца 51,7±6,7 и 52,8±10,5, соответственно, через 6 месяцев 53,7±9,2 и 52,6±11,3%, соответственно), процента изменения ФВ ЛЖ к 3-му (12,6±23,8 и 2,9±14,3, соответственно) и 6-му месяцу ИМ (16,7±26,4 и 2,9±18,4, соответственно) не выявил каких-либо статистически значимых различий между группами Ни в одной из групп не было обнаружено статистически значимой динамики КСИ и ФВ ЛЖ через 3 и 6 месяцев после ИМ

Возможно, это было обусловлено удовлетворительным исходным состоянием больных Так, ФВ ЛЖ была незначительно снижена в обеих группах Прирост ФВ ЛЖ составил 5,8% и 1,1% в основной и контрольной группах, соответственно, через 6 месяцев после ИМ Хорошо известно, что проведение реперфузионной терапии наряду с другими современными методами лечения, включая /i-блокаторы и иАПФ, уменьшает процессы ремоделирования миокарда после перенесённого ИМ (Assmus В et al, 2002, Pfeffer М А et al, 1992) В исследованиях было показано, что имплантация

стентов в острый период ИМ способствует росту ФВ ЛЖ на 3-4,1% через 6 месяцев после ИМ (Montalescot G et al, 2001, Stone GW et al, 2002) Следовательно, выявленный рост ФВ, скорее всего, обусловлен эффектом проведенной терапии и восстановлением оглушенного миокарда, а не воздействием клеток Начиная исследование, мы рассчитывали, что интракоронарное введение МККМ усилит процессы регенерации миокарда благодаря кардиомиогенезу (Fernandez-Aviles F et al, 2006), что, в свою очередь, отразится на систолической функции ЛЖ Однако незначимое повышение ФВ ставит под сомнение формирование новой миокардиальной ткани Еще одним подтверждением того, что МККМ не влияют на сократительную функцию миокарда, явилось отсутствие разницы в уменьшении ИНЛС в обеих исследуемых группах

Мы обнаружили,* что у больных основной и контрольной групп произошло улучшение локальной сократимости ЛЖ (1,6±0,3 и 1,7±0,4, соответственно, р<0,05) через 3 месяца и 6 месяцев после острого ИМ по сравнению с исходными значениями ИНЛС (1,8±0,2 и 1,8±0,4, соответственно), но разница между группами была недостоверна Процент изменения ИНЛС ЛЖ к 3-му месяцу в первой и второй группах составил -9,9±14,0% и -5,7±14,7%, соответственно, а к 6-му месяцу -10,2±17,9 и -5,2±12,3, соответственно, статистически значимые различия между группами отсутствовали

При проведении стресс-эхокардиографии с малыми дозами допамина мы обнаружили улучшение локальной сократимости миокарда у больных в подострый период ИМ (табл 5), что свидетельствовало о наличии жизнеспособного оглушенного миокарда В то же время, сохранение нарушения локальной сократимости подтверждало существование некроза миокарда, и уменьшение ИНЛС через 6 месяцев после ИМ в обеих группах, по всей видимости, связано с восстановлением оглушенного миокарда в участках, прилежащих к некрозу

Таблица 5

Динамика КСИ, ФВ ЛЖ, ИНЛС по данным стресс-эхокардиографии на малых дозах

допамина исходно и через 6 месяцев острого ИМ ____М±5Р, п_

Показатели Основная группа Контрольная группа Значение Р

КСИ, мл/м2, исходно 23,0±8,0 24,3±9,3 НД

КСИ, мп/м1, 6 месяцев 30,4±11,3 28,1±11,4 нд

ФВ ЛЖ, %, исходно 57,6±6,5 58,9±6,6 НД

ФВ ЛЖ, %, 6 месяцев 55,0±7,2 54,1±8,0 НД

ИНЛС, исходно 1,7±0,2 1,5±0,3 НД

ИНЛС, 6 месяцев 1,6±0,3 1,5±0,3 НД

В то же время, мы не выявили статистически значимых различий КСИ, ФВ ЛЖ и ИНЛС между группами при проведении стресс-эхокардиографии

Отсутствие достоверного улучшения сократимости миокарда через 6 месяцев в группе, где проводилась ККМП, можно объяснить, по крайне мере, несколькими причинами Вероятнее всего, это связано с малым количеством пациентов, включенных в исследование Хотя, с другой стороны, в уже проведенных рандомизированных исследованиях также не было выявлено достоверного улучшения сократимости миокарда при длительном наблюдении (Janssens S et al, 2006, Lunde К et al, 2006, Meyer G P et al, 2006) Отсутствие значимого прироста ФВ ЛЖ может быть связано с достаточно высокими исходными значениями Подтверждение этому

предположению было обнаружено в исследованиях TOPCARE-AMI (Transplantation Of Progenitor Cells And Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction) (Assmus В et al, 2002) и REPAIR-AMI (Schachinger V et al, 2006), где была продемонстрирована обратная зависимость степени восстановления сократительной функции и величины исходной ФВ ЛЖ Количество введенных МККМ вряд ли явилось причиной того, что клетки не оказали ожидаемого эффекта на систолическую функцию ЛЖ Так, в исследовании ASTAMI (Lunde К et al, 2006) не было обнаружено корреляции между динамикой ФВ и количеством трансплантированных клеток, временем введения клеток и возрастом пациентов

Возможно, имело место различие в клеточном составе мононуклеарной фракции костного мозга по сравнению с указанными исследованиями Очевидно, что в представленной фракции МККМ было сравнительно небольшое количество мезенхимальных СККМ, что могло явиться основной причиной отсутствия или незначительного увеличения кардиомиогенеза при введении МККМ

Существенным отличием нашего исследования от всех остальных (Assmus В et al, 2002, Fernandez-Aviles F et al, 2004, Janssens S et al, 2006, Lunde К et al, 2006, Meyer GP et al, 2006, Schachinger V et al, 2006, Strauer BE et al, 2002) явились особенности методики введения МККМ в ИСКА В указанных исследованиях введение клеток осуществляли при одновременном создании давления в баллоне В нашем исследовании взвесь МККМ трансплантировали в ИСКА методом пассивного пассажа (взвесь вводили в сосуд в течение 5 мин - 4-8 мл/мин), что, вероятно, снизило степень проникновения клеток в миокард по сравнению с описанной выше методикой

Сама по себе методика интракоронарного введения клеток, несмотря на свою простоту, всfe же имеет некоторые ограничения При ИМ, охватывающем 30% объема ЛЖ, количество КМЦ уменьшается на 1,7x109 (Beltrami С A et al, 1994) Популяция CD34+ клеток-предшественниц составляет 1-2% всех МККМ (Steen R et al, 1997) После интракоронарного введения клеток лишь небольшая часть выживает в сердце (Pemcka М et al, 2005), большая часть умирает в течение нескольких дней после трансплантации (Geng Y J et al, 2003) К тому же, способность МККМ дифференцироваться в КМЦ до сих пор подвергается сомнению некоторыми исследователями (Murry CE et al, 2004, Nygren J М et al, 2004), а механизм улучшения сердечной функции при терапии МККМ, отмеченный в некоторых исследованиях, не установлен (Chien К R 2004) Если эффективность клеточной терапии связана с ангиогенезом (Fuchs S et al, 2001, Kocher A A et al, 2001), паракринными эффектами (Limbourg F Р et al, 2005) или модуляцией иммунного ответа (Thum Т et al, 2005), то период наблюдения пациентов продолжительностью 6 месяцев является слишком коротким, чтобы продемонстрировать положительный эффект трансплантации аутологичных МККМ на клиническое течение острого ИМ (Lunde К et al, 2006)

Неудивительно, что при отсутствии повышения сократительной функции ЛЖ, нами не было обнаружено повышения насосной функции ЛЖ В основной группе мы наблюдали лишь тенденцию к статистически значимому повышению УО через 6 месяцев по сравнению с исходными значениями (от 32,5±9,8 до 36,3±9,0 мл, р=0,07), в контрольной группе статистически значимых изменений УО не было (38,1±8,6 и 39,5±7,7 мл, соответственно), статистически значимых различий между группами выявить не удалось Наблюдаемая нами тенденция к повышению УО ЛЖ в группе ККМП, вполне вероятно, обусловлена процессом неоангиогенеза, в том числе, в зоне

гибернированного миокарда, подтверждение этой теории было получено при экспериментальном моделировании ИМ (Kocher A A et al, 2001, Lin GS et al, 2004, Orhc D et al, 2001, Tomita S et al, 1999, Zhang S et al, 2004) Не исключено, что при проведении более крупных исследований можно было бы получить статистически значимый прирост УО ЛЖ и, тем самым, подтвердить возможное благоприятное влияние МККМ на насосную функцию сердца и, следовательно, участие МККМ в регенерации миокарда. Различий СВ не было зафиксировано исходно в первой и второй группах (2,5±0,9 и 2,7±0,6 л/мин, соответственно), а также через 6 месяцев (2,4 ±0,7 и 2,8±0,7 л/мин, соответственно)

Таким образом, необходимо проведение крупных мультицентровых рандомизированных исследований, прежде чем можно будет рекомендовать широкое внедрение трансплантации аутологичных МККМ для лечения больных с острым ИМ

ВЫВОДЫ

1 Влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга на частоту развития признаков неблагоприятных коронарных событий (постинфарктной стенокардии, рецидивов и повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии), летальность, а также на частоту развития и степень выраженности хронической сердечной недостаточности у больных в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда не выявлено

2 Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является безопасным методом лечения, так как не повышает содержания сердечного белка-переносчика свободных жирных кислот в периферической крови и не провоцирует возникновения нарушений ритма сердца и проводимости у больных острым первичным трансмурапьным инфарктом миокарда в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения

3 Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга уменьшает содержание цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-a после стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии в подостром периоде инфаркта миокарда и повышает содержание цитокина ИЛ-10 в периферической крови у больных через 6 месяцев после перенесенного острого первичного трансмурального инфаркта миокарда

4 Влияние терапии аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда не выявлено

5 Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга не вызывает осложнений, связанных с забором костного мозга или введением клеток, не оказывает атерогенного воздействия на липидный спектр крови, не провоцирует развития ресгенозов, возникновения кальцификации миокарда, образования интрамиокардиальных опухолей и неопластических процессов иной локализации в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения и, следовательно, является безопасным методом лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный протокол оценки эффективности трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга рекомендуется использовать для продолжения научно-исследовательских работ по клеточной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на течение первичного трансмурального инфаркта миокарда Сборник статей по материалам шестого конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» Томск 2005 15-16 (соавт Курдюкова М А , Рябов В В )

2 Влияние трансплантации мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение первичного трансмурального инфаркта миокарда Сборник статей «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» Томск 2005 87-91 (соавт КурдюковаМА)

3 Результаты трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при первичном трансмуральном инфаркте миокарда. Сборник тезисов «Клинические и фундаментальные проблемы клеточных биотехнологий» Новосибирск 2005 39 (соавт Марков В А, Суслова Т Е, Рябов В В , Крылов А Л, Штатолкина М А , Попов С В )

4 Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах восстановительной регенерации при остром инфаркте миокарда Клеточные технологии в биологии и медицине 2005, 4 239-243 (соавт Карпов Р С, Попов С В , Марков В А, Суслова Т Е, Рябов В В Крылов А Л, Сазонова С В )

5 Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах регенерации при инфаркте миокарда XIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов Москва 2006 255-256

6 Влияние цитокинов и аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на процессы восстановительной регенерации при инфаркте миокарда Сибирский медицинский журнал 2006, 3 23-28 (соавт Рябов В В , Марков В А , Суслова Т Е , Крылов А Л, Попов С В )

7 Влияние аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и цитокинов на процессы регенерации при инфаркте миокарда Тезисы докладов конференции «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении» Москва 2006 126 (соавт Рябов В В , Суслова Т Е , Марков В А , Штатолкина М А, Крылов А Л, Попов С В , Карпов Р С )

8 Влияние интракоронарной инфузии мононуклеарных клеток костного мозга на сократимость сердца Клиническая медицина 2006, 9 31-35 (соавт КрыловА Л, Рябов В В , Маслов Л Н )

9 Сократимость сердца после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных, перенесших инфаркт миокарда Клеточные технологии в биологии и медицине 2006, 1 15-21 (соавт Рябов В В , Крылов А Л , Маслов Л Н )

10 Кардиомиопластика с помощью аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда Терапевтический архив 2006, 8 47-52 (соавт Рябов В В , Суслова Т Е, Крылов А Л, Веснина Ж В , Сазонова С И , Марков В А , Попов С В , Карпов Р С )

11 Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при остром инфаркте миокарда результаты 6-месячного наблюдения Тезисы

докладов Британско-российского совещания «Стволовые клетки законодательство, исследования и инновации Международные перспективы сотрудничества» Москва 2007 47 (соавт Рябов В В, Суслова Т.Е, Марков В А, Штатолкина М А, Попов С В, Карпов Р С )

12 Цитокины и аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах восстановительной регенерации при инфаркте миокарда Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007, 6 (5) 79 - 85 (соавт. Рябов В В, Марков В А, Суслова Т Е, Крылов А Л, Попов С В , Карпов Р С )

13 Разработка и внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома Сибирский медицинский журнал 2007, 3 10-15 (соавт Марков В А, Максимов И В, Рябов В В , Репин А А, Вышлов Е В , Попонина Т М, Суслова Т Е, Сыркина А Г., Балахонова М В, Демьянов С В , Крылов А Л, Антипов С И, Кистенева И В, Панфилова Е В, Зимина Н Н, Штатолкина М А )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАП - баллонная ангиопластика

сБСЖК -сердечный белок-переносчик свободных жирных к

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭС - желудочковая экстрасисголия

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

ИСКА - инфаркт-связанная коронарная артерия

КВГ - коронаровентрикулография

ккмп - клеточная кардиомиопластика

кси - конечный систолический индекс

ксо - конечный систолический объём

ЛЖ - левый желудочек

хс лпвп - холестерин липопротеинов высокой плотности

хслпнп - холестерин липопротеинов низкой плотности

мккм - мононуклеарные клетки костного мозга

OA - огибающая артерия

ох - общий холестерин

пка - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

св - сердечный выброс

сккм - стволовые клетки костного мозга

смтэкг - суточное мониторированне электрокардиограммы

тг - триглицериды

тлт - тромболитическая терапия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

NYHA - New-York Heart Association

Тираж 100 Заказ № 1274 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Актуальность проблемы

В соответствии с данными эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН распространённость больных с симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской части России, соответствующими тяжёлым стадиям заболевания, составляет 2,3%, а лёгким - 9,4% [1]. Острый инфаркт миокарда (ИМ) часто является фактором, предрасполагающим к развитию ХСН [45]. Очевидно, что ведущими факторами возникновения ХСН после ИМ являются обширность ИМ и состояние коронарного русла [59]. Гибель кардиомиоцитов (КМЦ), артериол и капилляров в зоне ИМ необратима, что в последующем ведёт к формированию рубцовой ткани [174], ремоделированию сердца и, в конечном итоге, приводит к возникновению ХСН.

В развитии острого и хронического воспаления важную роль играют цитокины [6]. Воспалительный ответ и образование цитокинов особенно повышено при остром ИМ, что ведёт к ремоделированию сердца с последующим развитием ХСН [171]. Фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и интерлейкин-8 (ИЛ-8) относятся к основным провоспалительным цитокинам [6]. Цитокины оказывают отрицательное инотропное действие, способствуют ремоделированию сердца, вызывают нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол, усиливают процессы апоптоза КМЦ и клеток периферической мускулатуры, что ведёт к возникновению и прогрессированию ХСН и ухудшению прогноза у данной группы больных [6]. В то же время, во время острой фазы ИМ такие цитокины, как ФНО-а и ИЛ-lp, играют протективную и координирующую роль в процессах заживления миокарда, а лечение, направленное на ингибирование ИЛ-1р в раннем постинфарктном периоде, ведёт к более медленной репарации и замедленному образованию коллагена [117]. Не менее важна роль цитокинов с противовоспалительными эффектами, к таким цитокинам относятся интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-10 (ИЛ-10) [23]. Следует отметить, что высокий уровень ИЛ-10 в крови больных острым ИМ является независимым фактором риска повышения 30-дневной летальности [197, 227], а его уменьшение у больных с ХСН способствует прогрессированию болезни вследствие снижения влияния на другие воспалительные цитокины [128].

Таким образом, в настоящий момент не ясно, надо ли подавлять активность цитокинов у больных острым ИМ и ХСН, и если это следует делать, то когда.

В большинстве случаев предупреждение ХСН зависит от эффективности мероприятий, проводимых в острую и подострую стадии ИМ.

По данным многочисленных рандомизированных исследований эффективность современного лечения ХСН с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и p-блокаторов ограничивается 30- 35% снижением риска смерти [3]. Современные методы реперфузионной терапии с одновременной имплантацией стентов и агрессивным использованием антиагрегантов увеличили выживаемость у пациентов с острым ИМ [195], но наблюдаемое улучшение глобальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) достаточно скромное [208].

Более того, увеличилось число выживших после ИМ пациентов со значительным! нарушением функции ЛЖ, и, следовательно; возросло; число потенциальных кандидатов, на развитие более .тяжёлых форм ХСН вследствие ■ ИМ [163]. Потеря^ККЩ при ИМ не может бы на данный: момент методами.,лечения,:'регенерация КМЦ ограничена лишь жизнеспособным миокардом [210]. . . ' Поэтому с целыо улучшения прогноза жизни больных с ХСН и. повышения её; качества необходима; разработка новых'видов; медикаментозного лечения и профилактики ХСН [20]. • ' ■ ' . ' '.'.

Клеточная, кардиомиопластика (ККМП) является новым направлением в лечении острого ИМ и профилактике рехмоделирования ЛЖ. Обнадеживающие результаты получены; в, различных; экспериментальных;моделях* ишемической и. неишемической болезнях сердца, в' которых установлены благотворные эффекты трансплантированных клеток, • обусловленные как участием- клеток в сокращении- миокарда, улучшением механических свойств сердца, так и паракринными эффектами трансплантации; выражающимися' в индукции нёоангиогенеза [133, 145, 174, 231].; В проведённых исследованиях для ККМП использовали эмбриональные; стволовые клетки' (ЭСК), стволовые клетки костного мозга (СККМ), скелетные миобласты [84]. В то же время; результаты первых клинических рандомизированных исследований; поставили: под сомнение- безусловную эффективность терапии аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга (МККМ), всё: чаще обсуждается вопрос о поспешности данных выводов (ASTAMI [154], REPAIR-AMI [190, 191], BOOST [163, .192, 223]). , .

В? изученной1 литературе мы не нашли однозначного ответа на вопрос, какой же- тип: клеток лучше использовать для .более эффективного восстановления функции миокарда после острого ИМ. Возможности клеточных технологий в кардиологии остаются- малоизученными и нереализованными. В то же время ясно^ что это должен быть аутологичный материал, методы доставки клеток минимально инвазивными, обеспечивающими проникновение клеток в миокард.

В настоящее время; прогрессивными являются методы трансплантации аутологичных МККМ непосредственно в поврежденные ткани сердца [3].

Тем не менее, не ясны механизмы воздействия МККМ на процессы воспаления при ИМ и на-иммунную систему, спорными остаются вопросы о безопасности и эффективности применения аутологичных МККМ у больных им. ' ■ •■■ : ■ : • "

Цель исследования

Оценить влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток , костного мозга на клиническое течение острого первичного трансмурального инфаркта миокарда, регуляцию иммунного ответа и профилактику хронической сердечной недостаточности после первичного трансмурального инфаркта миокарда. ■ , : ' .'•

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий (постинфарктной стенокардии, развития рецидивов и повторных, инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии) и летальность после клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда в течение госпитального и б-месячного периодов наблюдения.

2. Оценить влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на частоту развития и степень выраженности хронической сердечной недостаточности у больных в течение 6 месяцев после' острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

3. Изучить частоту развития и степень тяжести ' нарушений ритма и проводимости сердца у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.

4. Определить содержание сердечного белка-переносчика свободных жирных кислот (сБСЖК), ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли-а и показателей липидного спектра в периферической крови у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда и изучить влияние на их содержание клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга.

5. Исследовать влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

Научная новизна

Впервые на клиническом материале изучена эффективность и безопасность трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

Впервые продемонстрировано влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга на уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в периферической крови у больных острым первичным инфаркта миокарда.

Впервые определено влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на насосную и сократительную функцию левого желудочка у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда.

Практическая значимость

Результаты исследования открывают возможности и ограничения трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, как нового способа лечения инфаркта миокарда и профилактики хронической сердечной недостаточности, и вместе с тем, являются первой ступенью в поиске оптимального типа клеток, сроков и показаний к проведению клеточной терапии при остром инфаркте миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда не влияет на частоту развития неблагоприятных коронарных событий, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и летальность в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.

2. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является безопасным методом лечения, не вызывает дополнительного повреждения миокарда, не провоцирует появления злокачественных аритмий.

3. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга уменьшает содержание провоспалительных цитокинов в подостром периоде инфаркта миокарда.

4. Терапия аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга не оказывает влияния на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и 1 JUL 1С ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава г. Томска.

Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях научно-исследовательских институтов и учреждений практического здравоохранения.

Апробация диссертации состоялась на заседании учёного совета в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол №5 от 28.09.07). Работа рекомендована к защите.

Основные положения диссертации доложены на:

• региональной конференции «Фармакологическая регуляция стволовой клетки» (Томск, 2005);

• конкурсе молодых учёных «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2005);

• конкурсе молодых учёных в рамках ХШ-го российского национального конгресса «Человек и лекарство», доклад удостоен диплома I степени (Москва, 2006);

• Х-ом Всероссийском научном форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2006);

• Всероссийской и международной конференции «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении» (Москва, 2006);

• Российской конференции «Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и кардиохирургии» (Москва, 2006);

• Российской конференции «Методы лечения ишемической болезни сердца - взгляд в будущее» (Новосибирск, 2006);

• 1-ом конгрессе терапевтов России «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006);

• отчётной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (19972007 гг.) (Томск, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 174 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, содержит 23 таблицы. Список литературы включает 233 источника (57 отечественных и 176 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга на частоту развития признаков неблагоприятных коронарных событий (постинфарктной стенокардии, рецидивов и повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии), летальность, а также на частоту развития и степень выраженности хронической сердечной недостаточности у больных в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда не выявлено.

2. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является безопасным методом лечения, так как не повышает содержания сердечного белка-переносчика свободных жирных кислот в периферической крови и не провоцирует возникновения нарушений ритма и проводимости сердца у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.

3. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга уменьшает содержание цитокинов ИЛ-1|3, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а после стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии в подостром периоде инфаркта миокарда и повышает содержание цитокина ИЛ-10 в периферической крови у больных через 6 месяцев после перенесённого острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

4. Влияние терапии аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда не выявлено.

5. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга не вызывает осложнений, связанных с забором костного мозга или введением клеток, не оказывает атерогенного воздействия на липидный спектр крови, не провоцирует развития рестенозов, возникновения кальцификации миокарда, образования интрамиокардиальных опухолей и неопластических процессов иной локализации в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения и, следовательно, является безопасным методом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный протокол оценки эффективности трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга рекомендуется использовать для продолжения научно-исследовательских работ по клеточной терапии.