Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Топографо-анатомическое и экспериментальное обоснование альтернативных технологий динамической кардиомиопластики

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПЛАСТИКИ.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия. 14.00.02 - анатомия человека.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

БЕЛЫЙ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

Санкт-Петербург 1998 г.

Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и оперативной хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук , профессор В.М. Седов Доктор медицинских наук , профессор Г.М. Семенов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.В, Гриценко Доктор медицинских наук, профессор И.В. Гайворонский

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится "_"_1999г в

_часов

на заседании диссертационного совета Д.074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. |

И.П.Павлова по адресу :

197089, С.Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан "_"_1999г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.M. Игнашов

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы. Застойная сердечная недостаточность(ЗСН) развивается вследствие первичного поражения миокарда при дилятационной кардиомиопатии, миокардите (44% всех случаев), а также может быть вторичной при атеросклеротическом поражении коронарных артерий (51%), при приобретённых и врождённых пороках сердца.(5%).

В настоящее время в мире ЗСН страдают не менее 15 млн. человек и более 1 млн. новых случаев диагностируют ежегодно. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза ЗСН составляет 1,66 года у мужчин и 3,17 года у женщин. Общий уровень выживаемости у мужчин с ЗСН - 57 % в течение 1 года и 25 % в течение 5 лет, у женщин - 64 % и 38 % соответственно [ Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology 1997].

Основным способом лечения ЗСН является медикаментозная терапия. Однако, большинство кардиологов отмечают рефрактерную к терапии сердечную недостаточность уже ко 2 году после установления диагноза [Амосова Е.Н.1990,Беленков Ю.Н.1997, Cowie М.1997, Kennel W.1994], Ряд нерешенных технических и биологических проблем трансплантологии и искусственного сердца потребовали поиска альтернативных методов хирургического лечения застойной сердечной недостаточностью.

В качестве такой альтернативы был предложен метод динамической кардиомиопластики. Эта операция заключается в использовании сократительной силы скелетной мышцы, апплицированной на сердце, усиливающей его работу. Методика была предложена A.Carpentier в 1985г. При этом используется левая широчайшая мышца спины. Однако некоторые этапы этой операции требуют усовершенствования. Также оказалось необходимой разработка альтернативных методик кардиомиопластики в случаях непригодности или невозможности использования левой широчайшей мышцы спины. Цель работы: совершенствование существующей методики и разработка альтернативных технологий динамической кардиомиопластики. Задачи работы:

1. Сравнительное топографо - анатомическое исследование правой и левой широчайших мышц спины.

2. Сравнительное топографо - анатомическое исследование правого и

левого сосудисто-нервных пучков широчайших мышц спины.

3. Проведение корреляционного анализа размеров правой и левой широчайшей мышцы спины с данными антропометрии.

4. Оптимизация этапов операции кардиомиопластики с использованием левой широчайшей мышцы спины.

5. Разработать способ восстановления целостности перикарда как завершающего этапа операции.

6. Разработать технику операции кардиомиопластики правой широчайшей мышцей спины в эксперименте на трупах людей.

7. Изучить в эксперименте феномен "непрямой реваскуляризации" при фиксации широчайшей мышцы спины к перикарду.

8. Разработать методику внутригрудного этапа операции с использованием торакоскопической технологии в эксперименте. Научная новизна работы:

¡.Проведена систематизации вариантов кровоснабжения и иннервации широчайшей мышцей спины применительно к технике кардиомиопластики;

2. Выявлены варианты кровоснабжения и иннервации широчайшей мышцей спины, исключающие возможность использования ее для кардиомиопластики )

3. Дано топографо-анатомическое обоснование возможности кардиомиопластики с использованием правой широчайшей мышцей спины;

4. Экспериментально обосновано выполнение внутригрудного этапа кардиомиопластики с использованием торакоскопической технологии;

5. Разработан способ восстановления целостности перикарда при операции динамической кардиомиопластики.

Практическая ценность работы.

Использование топографо-анатомических и экспериментальных данных, приведенных в работе позволяет:

1. Избежать повреждения питающих сосудов широчайшей мышцы спины при вариантах их отхождения относительно редко встречающихся;

2. Оптимизировать методику кардиомиопластики с использованием левой широчайшей мышцы спины;

3 Частично восстановить целостность перикарда как завершающий этап операции;

4. При невозможности использования левой широчайшей мышцы спины для кардиомиопластики позволяет выполнить операцию с применением правой широчайшей мышцей спины;

5. Торакоскопическая технология может быть использована для проведения динамической кардиомиопластики. Основные положения, выдвигаемые на защиту:

1. Существует четыре основных варианта сосудисто-нервного пучка широчайшей мышцы спины, которые необходимо учитывать при выполнении операции кардиомиопластики.

2. Имеется выраженная прямая корреляционная связь между размерами широчайшей мышцы спины и антропометрическими данными.

3. Правая широчайшая мышца спины может быть использована в качестве альтернативы левой широчайшей мышцы спины при выполнении операции передней кардиомиопластики.

4. Внутригрудной этап операции кардиомиопластики может быть выполнен с использованием торакоскопической технологии. Внедрение.

Оптимизированная методика левосторонней кардиомиопластики внедрена в практику в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад.И.П.Павлова(Санкт-Петербург, 197089, улЛ.Толстого 6), в городской многопрофильной больнице № 2 Санкт-Петербурга^ 943 54,Учебный переулок 5 ) Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем (Москва, 1996г) и Четвертом(Москва, 1998г) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, на Втором Международном конгрессе по нарушениям ритма и электрокардиостимуляции "Кардиостим" (С-Петербург 1996г), на конференции, посвященной 100-летию СПб.ГМУ им. акад. И.П. Павлова " Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (С-Петербург 1998г), на конференции, посвященной 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии(С-Петербург 1998г).

По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 10 работ. Объем и структура работы.

Материалы диссертации представлены на 122 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 31 рисунков и 9 таблиц.

Список литературы включает 162 источников, из них 88 отечественных и 74 зарубежных.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Работа включает материалы топографо-анатомических и экспериментальных исследований.

Топографо-анатомическая часть выполнена на 50 небальзамированных трупах людей обоего пола. Женщин в исследуемой группе было 30, мужчин - 20. Возраст умерших колебался от 40 до 70 лет. Причиной смерти в 86 % случаев была хроническая сердечная недостаточность. Обращалось внимание на то, чтобы на боковой поверхности груди не было каких-либо повреждений, рубцов и дефектов.

Антропометрия проводилась с целью определения формы телосложения и выявления возможных коррелятивных связей между особенностями топографии изучаемой зоны и наружными параметрами. С помощью циркуля Мартина измеряли следующие расстояния : от яремной вырезки грудины до верхнего края лобкового симфиза; от нижнего края первого ребра до гребня подвздошной кости по задней подмышечной линии; максимальную ширину грудной клетки. Измерение окружности запястья с обеих сторон производили с помощью сантиметровой ленты.

Для определения максимальных размеров лоскута широчайшей мышцы спины(ШМС), который получает питание из грудоспинной артерии, выполнялась методика хромоскопии. Для выполнения исследования выделялся сосудисто-нервный пучок ШМС. Катетеризировались подлопаточные артерия и сопровождающая ее вена стандартными полихлорвиниловыми катетерами. Подмышечные сосуды перевязывались соответственно выше и ниже отхождения и впадения подлопаточной артерии и сопровождающей ее вены. Также лигировались сосуды огибающие лопатку и веточку(и) к передней зубчатой мышце. Затем промывалось артериальное русло широчайшей мышцы спины 0,5 % раствором нашатырного спирта, который вводили под давлением 80 мм.рт.ст. с помощью шприца Жане. Контроль давления осуществляли с помощью ртутного манометра. После отделения кожи и подкожной клетчатки от поверхности ШМС, в подлопаточную артерию вводили смесь свинцового сурика с глицерином в соотношении 1 : 4. Система была присоединена к манометру, и введение смеси производили под давлением 120 мм рт. ст.. Указанная смесь вводилась в сосудистое русло до выделения инъецируемой массы из мелких сосудов нижней части мышцы из поперечного разреза ее на уровне нижней части 12 ребра.

Основное внимание большинства исследователей уделялось

источникам кровоснабжения кожи над ШМС, источникам кровоснабжения подлежащих рёбер, внутримышечному ходу сосудов питающих ШМС, то есть нижней части сосудисто-нервного пучка. Верхняя часть сосудисто-нервного пучка, которая включает подлопаточные сосуды, грудоспинные сосуды до нервно-мышечных ворот ШМС считается маловариабельной. Однако в одной из работ В.В. Кованова(1972) описана гипоплазия подлопаточной артерии и грудоспинной артерии, есть упоминание об отсутствие грудоспинной артерии со ссылкой на Ас1асЫ(1928). Очевидно, что при этих особенностях операция ДКМП не может быть выполнена. Поэтому в задачу работы входило изучение правой ШМС, как альтернативного варианта, при невозможности использовать левую ШМС и систематизация вариантов формирования верхней части сосудисто-нервного пучка. Проведено исследование 100 лоскутов ШМС. Формирование лоскута для ДКМП проводили по следующей методике: Труп укладывали на бок с отведённой на 90 градусов по отношению к туловищу и согнутой в локтевом суставе рукой. Кожный разрез начинали над проекцией плечевой артерии, на 3 см ниже места прикрепления большой грудной мышцы. Далее разрез продолжали вдоль латерального края ШМС, отступя от него на 5 см. На уровне 8 ребра разрез отклоняли медиально и заканчивали на середине 12 ребра. Далее приступали к выделению сосудисто-нервного пучка ШМС. Выделение сосудов начинали с подмышечной артерии и сопровождающей ее вены, затем препарировали подлопаточную артерию и сопровождающую ее вену, сосуды огибающие лопатку и грудоспинные сосуды до их вхождения в нервно-мышечные ворота ШМС. Одновременно с сосудами препарировался грудоспинной нерв. Сосудисто-нервный пучок ШМС зарисовывали, а также фотографировали.

В процессе исследования обращали внимание на следующие особенности: положение и форму ветвления сосудов; расстояние от нижнего края 1 ребра до уровней отхождения и впадения подлопаточной артерии и сопровождающей ее вены сооответственно; длину подлопаточной артерии ( расстояние от начала сосуда до устья артерии огибающей лопатку); диаметр подлопаточной артерии в конечной части; длину грудоспинной артерии ( расстояние от нижнего края артерии огибающей лопатку до разветвления грудоспинной артерии на медиальную и латеральную ветви); диаметр грудоспинной артерии в конечной части и на уровне формирования; диаметр вены, сопровождающей подлопаточную артерию, в конечной части и на уровне формирования; диаметр вены,

сопровождающей грудоспинную артерию, в конечной части и на уровне формирования; диаметр грудоспинного нерва в средней части и его положение по отношению к сосудам. Длина сосудов определялась с помощью измерительной линейки, диаметр- при использовании окуляр-микрометра. Все полученные данные заносились в протокол исследования.

После полного выделения наружной поверхности ШМС определяли ' . следующие параметры : длину латерального края мышцы (расстояние от места прикрепления сухожилия ШМС до места перехода мышечных волокон в апоневроз); длину медиального края (расстояние от места прикрепления сухожилия ШМС до места прикрепления мышцы к отросткам 6-7 грудных позвонков); максимальную ширину ШМС ( расстояние от места прикрепления мышцы к остистому отростку 6-7 грудного позвонков до середины ее латерального края); толщину мышцы в верхней трети, в средней трети, в нижней трети латерального края. Длину и толщину мышцы определяли с помощью измерительной линейки. Все полученные данные фиксировали в протокол исследования. Реберная (передняя) поверхность отделялась от подлежащих тканей, мышца отсекалась от остистых отростков и пересекалась по апоневрозу. Для того, чтобы облегчить работу по выделению верхней трети ШМС, пересекали ветви, идущие от сосудисто-нервного пучка к передним зубчатым мышцам. Сухожилие ШМС отделяли от окружающих тканей до места прикрепления на плечевой кости. На этом уровне сухожилие ШМС отсекали и продольно рассекали на две равные части. Таким образом, после всех произведенных мероприятий лоскут ШМС оставался фиксированным только сосудисто-нервной ножкой. Второе ребро освобождали от окружающих тканей и надкостницы распаторами Фарабефа и Даайена на протяжении 8 см. Выделенный участок ребра удаляли реберными ножницами и вскрывали плевральную полость. Затем выполнялась срединная продольная стернотомия и "М"- или "2"-образным разрезом вскрывался перикард. После вскрытия левой медиастинальной плевры мышечный лоскут проводился в левую плевральную полость и в переднее средостение. Фиксируя мышечный лоскут к ребру, обращали основное внимание на адекватное натяжение сосудисто-нервного пучка ШМС. Лоскут фиксировался в полости перикарда при моделировании левосторонней передней и задней ДКМП и правосторонней ДКМП. Операция заканчивалась восстановлением целостности перикарда путем сшивания встречных лоскутов , ранее выделенных "М" или "X" - образными разрезами перикарда.

Полученный материал анализировался с использованием методов статистической обработки. Определяли медиану, среднюю ошибку и средне-квадратичное отклонение по формуле: О ~ — ^ При сравнении средних величин коэффициент достоверности рассчитывался по формуле: -=■

При выявлении корреляции между* р&змерами лоскута ШМС и. антропометрическими данными использовали формулу: £ Ху - т^ *( г Обработку полученных данных проводили с использования компьютерной У программы расчета статистических параметров Мкгозой-Ехе1.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 24 беспородных собак обоего пола массой от 14 до 35 кг. Эксперименты проводились с использованием внутривенного обезболивания без применения миорелаксантов. Управляемую искусственную вентиляцию лёгких выполняли аппаратом "Ро-6" в режиме умеренной гипервентиляции. Все операции проводили без остановки сердечной деятельности и без использования искусственного кровообращения. Осуществлялось мониторное электрокардиографическое исследование на приборе "Мингограф". Эксперименты были разделены на 2 группы.

Первая группа включала 12 животных. Была выполнена операция ДКМП, по отработанной на топографо-анатомическом материале методике. Животное укладывали на правый бок с отведённой вперёд и вверх левой передней лапой. Производили разрез кожи и подкожной клетчатки от 1 ребра через кожную складку , которая образуется при отведении лапы, и далее вниз до 10 ребра. Последующее выделение мышечного лоскута аналогично методике отработанной на трупах. Этот этап требовал особой тщательности выполнения во избежание повреждения значительной массы мышечной ткани при гемостазе. Мышечный лоскут окутывали влажной салфеткой и помещали в кожный карман. Внутригрудной этап операции ДКМП на животных соответствовал методике отработанной на топографо-анатомическом материале и осуществлялся после выполнения левосторонней боковой торакотомии по 6 межреберью. Выполняли "М"-образный разрез перикарда.В область выводного отдела правого желудочка сердца имплантировали сенсорный электрод миостимулятора. В область прохождения грудоспинного нерва имплантировался стимулирующий электрод миостимулятора. Мышцу укорачивали по линии венозного стаза (моделируя дефицит мышцы ) и через отверстие, полученное после удаления 2 ребра, проводили ее в грудную полость. После определения оптимального натяжения СНП,

мышцу фиксировали к 1 ребру, способом описанным выше и выполняли ДКМПследующими способами: заднюю кардиомиопластику по отработанной на топографо-анатомическом материале методике ( 6 наблюдений ); переднюю кардиомиопластику по отработанной на топографо-анатомическом материале методике ( 6 наблюдений ). Сенсорный и стимулирующий электроды соединялись с соответствующими гнёздами "Стиминак 10" (МИФИ И.Дубровский) и в каждом конкретном случае проводились тесты для определения порога стимуляции. Затем сенсорный и стимулирующий электроды соединялись с соответствующими гнёздами миостимулятора ЭКС-445, который фиксировался в подкожной клетчатке межлопаточного пространства животного.

Как показывает анализ литературы, которая касается экспериментальной кардиомиопластики, лоскут ШМС обычно фиксировался в грудной клетке животного к миокарду 6-8 "П"-образными швами на прокладках. Все гемодинамичесие, морфологические и рентгенологические исследования проводились именно на таком, первично связанном комплексе "сердце-мышца". Маркером эффективной адаптации скелетной мышцы к миокарду является феномен "непрямой реваскуляризации". Задачей данного исследования являлась оценка эффективности адаптации скелетной мышцы к миокарду при фиксации лоскута к перикарду. Для этого под общим обезболиванием производили вскрытие грудной клетки животного слева в пятом межреберье. Оценивали

состояние мышечного лоскута и его сократимость и выраженность анастомозов между сосудами сердца и ШМС по следующей методике. Проводили забор комплекса сердце-мышца. Выделяли и катетеризировали подлопаточную артерию полихлорвиниловыми катетерами. В качестве контрастного вещества использовался урографин. Под давлением 90 мм:рт.ст. выполняли нагнетание контрастного вещества в сосудистое русло лоскута ШМС. Выполняли рентгеновский снимок комплекса сердце-мышца. Рентгеновские снимки выполнялись на стандартном рентгенологическом оборудовании. Выполнялись морфологические исследования зоны сращения между миокардом и лоскутом ШМС, морфологическое исследование лоскута . Животные выводились из эксперимента путем передозировки тиопентала-натрия в сроки от 2 до 18 месяцев.

Вторая группа состояла из 10 животных. Основная задача этого исследования - показать возможность выполнения операции ДКМП

торакоскопическим способом и определить оптимальные места введения оптики и инструментов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Кардиомиопластнка с использованием левой ШМС.

При выполнении левосторонней ДКМП на топографо-анатомическом, экспериментальном и клиническом материале был выявлен ряд недостатков данной'методики. В связи с тем, что выделение сосудисто-нервного пучка при способе оказывается завершающим этапом мобилизации лоскута, его недостатки могут быть выявлены с опозданием. По нашим данным гипоплазия грудоспинных артерии и вены встретилась в 4%. Наш опыт также свидетельствует, что если пациент перенес лимфаденит с вовлечением подмышечных лимфатических узлов, то выделить сосудисто-нервный пучок невозможно. Поэтому целесообразно начинать выделение лоскута после предварительной ревизии сосудисто-нервного пучка, убедившись в адекватной функции всех его составляющих.

При фиксации лоскута до выполнения широкого доступа в грудную полость трудно создать оптимальное натяжение сосудисто-нервного пучка. После стернотомии это выполнить технически проще и затем выполнить фиксацию лоскута широчайшей мышцы спины к 3 ребру следующим способом. Сухожилие мышцы делится продольно острым путем на две половины. Нижняя проводится вокруг 3 ребра и сшивается двумя "П"-образными швами с верхней половиной. По традиционной методике восстановить целостность перикарда после расположения мышцы вокруг сердца невозможно из-за диастаза листков перикарда после расположения широчайшей мышцы спины вокруг сердца при использовании "флагообразного" лоскута. По литературным данным, перикард играет опорно-ограничительную функцию и его широкое иссечение может способствовать прогрессированию застойной сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде и развитию острой правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде с фатальным исходом. В связи с этим нами разработан М-образный лоскут перикарда. После фиксации мышечного лоскута вокруг сердца встречные лоскуты перикарда сшиваются между собой , восстанавливая каркасную функцию перикарда. Кроме того, используя методику "М"-образного лоскута удается укрыть мышечно-перикардиальным комплексом 100% поверхности обоих желудочков. Наши данные, полученные при контрастирование грудоспинной артерии у

собак показали, что с 6 месяца, сосудистая сеть мышечного лоскута и миокарда становилась единой. Через сосуды мышечного лоскута хорошо заполнялись как ветви, так и основные стволы левой и правой венечных артерий. Определяется множество мелких извитых и прямых сосудов, идущих по межорганной спайке к сердцу. При гистологическом исследовании установлено, что в начале третьего месяца между поверхностью миокарда и поверхностью широчайшей мышцы спины выявлялась плотная соединительная ткань. Она представляла собой спайку, которая прочно связывала миокард с лоскутом. В самом мышечном лоскуте в отдаленные сроки ( до 545 дней) определялись прослойки соединительной и жировой ткани. Однако преобладающей являлась мышечная ткань, сохранившая ядра и поперечную исчерченность. Наши данные показывают, что процесс адаптации скелетной мышцы к миокарду полностью заканчивается через полгода после операции.

2. Сравнительная оценка правой и левой ШМС в аспекте их использования для операции ДКМП.

Изучено 100 лоскутов из широчайшей мышцы

спины.Латеральный край правой ШМС был в среднем на 1 см длиннее аналогичного размера левой ШМС. ( р > 0,05) Длина медиальных краев и ширина правой и левой мышц были практически одинаковы во всех наблюдениях. Толщина латерального края правой ШМС в верхней, средней и нижней трети была больше соответствующих размеров левой.(р >0,05) Измерялось расстояние от верхнего края третьего ребра по передней подмышечной линии до уровня верхушки сердца. В среднем оно оказалось равным 22см (колебание от 17 до 29 см). Из этих данных следует, что размеры правой ШМС вполне достаточны для выполнения ДКМП.

При выполнении хромоскопии по приведенной выше методике показано, что ШМС хорошо кровоснабжается до апоневроза (двенадцатое ребро) через систему ветвей грудоспинной артерии. Причем адекватное питание получает не только латеральная, но и медиальная часть лоскута. Поэтому оправдано максимальное выделение всей площади мышцы, если это необходимо для конкретного клинического случая.

3. Корреляция антропометрических данных с размерами ШМС.

В ряде исследований отмечается необходимость прогнозирования размеров лоскута ШМС до операции. Однако в литературе не обнаружено предложений методик такого прогнозирования. В связи с этим изучены

возможные корреляционные соотношения между параметрами латеральных, медиальных краев, шириной ШМС и общими антропометрическими данными. Выявлена высокая прямая корреляция между следующими параметрами:

1. Длиной латерального края лоскута ШМС и расстоянием от 1 ребра до крыла подвздошной кости по задней подмышечной линии (г=0,7);

2. Длиной медиальным краем лоскута ШМС и максимальной шириной грудной клетки (г=0,7);

3. Шириной ШМС и длиной окружности запястья (г=0,7).

4. Сравнительная оценка сосудисто-нервного пучка левой и правой ШМС. Варианты отхождения сосудисто-нервного пучка.

В 100% случаев кровоснабжение и иннервация правой ШМС осуществлялось единственным сосудисто-нервным пучком. Левая ШМС имела два сосудисто-нервных пучка в одном наблюдении. Диаметр правых подлопаточной (р < 0,01) и грудоспинной артерий (р < 0,001) питающих ШМС был достоверно больше соответствующих показателей слева. Диаметр вен сопровождающих правые подлопаточную и грудоспинную артерии был достоверно больше чем левых вен (р < 0,05 ). Проведено изучение вариантов строения верхней части сосудисто-нервного пучка ШМС. Мы назвали "типичным" такой вариант, при котором подлопаточная артерия отходила в промежутке от 3 до 9см. от верхнего края 1 ребра. Такой вариант встретился в 83% случаев. "Верхний" вариант, при котором подлопаточная артерия отходит от подмышечной в промежутке от 0 до 3 см от уровня верхнего края первого ребра. Он встретился в 7% . "Нижний" вариант, при котором подлопаточная артерия отходила в промежутке 9см и более от уровня верхнего края первого ребра,(т.е. подлопаточная артерия отходит от плечевой артерии). Данный вариант встретился в 9%. Учитывать его особенно важно при выполнении ДКМП, поскольку в этих случаях при выделении верхней части ШМС во время операции велика вероятность повреждения подлопаточной артерии. Отсутствие подлопаточной артерии выявлено в 1%.

Устье вены, сопровождающей подлопаточную артерию, имело типичное впадение в подмышечную вену в 97% наблюдений. "Верхнее" впадение указанной вены было выявлено в 1% случаев. "Нижнее" впадение этой вены и ее отсутствие обнаружено по 1% случаев. Встретились три "неожиданных" варианта строения питающих сосудов ШМС: отсутствие типичной бифуркации грудоспинной артерии при ее

делении на медиальную и латеральную ветви; отсутствие вены, сопровождающей подлопаточную артерию; дополнительный сосудисто-нервный пучок к медиальному краю, тогда как большая часть мышцы кровоснабжается основным сосудисто-нервным пучком состоящим из грудоспинной артерии и сопровождающих ее вены и нерва. В 88% случаев выделение сосудисто-нервного пучка широчайшей мышцы спины для операции ДКМП не вызывает технических трудностей. Однако в 12% могут быть особенности, при которых "стандартная" техника выделения сосудисто-нервного пучка может привести к его повреждению. Этот вывод важен, потому что при изучении литературы как по технике ДКМП мы не обнаружили хотя бы минимальной настороженности по поводу выполнения манипуляций при выделении сосудисто-нервного пучка ШМС. Все "венозные" и "нетипичные" варианты, описанные в данной главе, в доступной литературе не встретились. 5. Кардиомиопластика с использованием правой ШМС. С учетом топографо-анатомических характеристик правой ШМС, нами разработана методика правосторонней кардиомиопластики Этап мобилизации и проведения лоскута правой ШМС в плевральную полость аналогичен соответствующему этапу левой кардиомиопластики с учетом указанных недостатков. Выполняется "2"-образный разрез перикарда. Мышечный лоскут располагается "реберной" поверхностью к передней поверхности сердца. Латеральный край ШМС проходит по левому контуру сердца, достигая верхушки, а медиальный край - по правому контуру сердца, достигая нижней полой вены. По левому контуру сердца мышца фиксируется к перикарду 3-мя швами: на уровне ушка левого предсердия , верхушки сердца и на середине расстояния между ними. Расстояние от верхушки сердца до нижней полой вены делится на три равных отрезка и накладываются следующих три шва на мышцу и перикард, которые фиксируют лоскут широчайшей мышцы спины к диафрагмальной поверхности перикарда. Последним швом фиксируется лоскут к перикарду на уровне правого предсердия. Все швы накладываются таким образом, чтобы эффективно использовать длину, создать оптимальное натяжение лоскута и не вызвать сдавления сердца и сосудов. В переднюю поверхность правого желудочка имплантируется миокардиальный электрод. Таким образом, после завязывания всех швов сердце оказывается в своеобразном мышечном "мешке". Используя правую широчайшую мышцу спины удается полностью укрыть поверхность правого и переднюю, боковую поверхности, верхушку левого желудочка.

Нижнюю поверхность левого желудочка можно покрыть только частично. Затем сшиваются встречные лоскуты "2"-образного разреза перикарда, восстанавливая его каркасную функцию. При ДКМП с использованием правой ШМС может быть выполнена только передняя кардиомиопластика.

6. Методика выполнения внутригрудного этапа операции торакоскопическнм способом.

Выполнено 10 острых опытов на беспородных собаках весом 1520 кг. Эксперименты проводились под внутривенным обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких без применения миорелаксантов. Для выключения из дыхания левого легкого интубационную трубку проводили в правый главный бронх. Искусственную вентиляцию лёгкого выполняли аппаратом " РО-6" . Все операции проводили без остановки сердечной деятельности и без использования искусственного кровообращения. Для работы использовалась видеоэндохирургическая установка фирмы "ОНтриз".

Операция ДКМП состояла из двух этапов. На первом этапе ШМС выделялась с сохранением сосудисто-нервного пучка по обычной методике. Мышцу тестировали через грудоспинной нерв, покрывали влажными салфетками и помещали в кожный карман. Выполнялась поднадкостничная резекция 8-10 см второго ребра между стернальной и передней аксиллярной линиями. Вскрывалась париетальная плевра. На втором этапе вводился троакар для видеосистемы в 6 межреберье на середине расстояния между грудной и передней подмышечной линиями. Установлено, что из данной точки имеется оптимальный обзор ушка левого предсердия и нижней полой вены, то есть мест фиксации лоскута ШМС к перикарду по задней поверхности сердца. Для введения одного из инструментов обычно использовалась торакотомная рана, образовавшаяся после резекции 2 ребра. Второй инструмент целесообразно вводить через 8 межреберье по передней аксиллярной линии.

Под контролем видеосистемы выкраивали "флагообразный" лоскут перикарда с основанием обращенным к правой плевральной полости. Лоскут перикарда прошивали держалкой, которую выводили в рану грудной стенки после торакотомии. К грудоспинному нерву фиксировался стимулирующий электрод. После этого, сухожилие ШМС отсекали от плечевой кости, рассекали пополам и фиксировали к первому ребру. Проведение лоскута ШМС в грудную полость и фиксации её вокруг сердца выполняли следующим образом. Прошивали перикард напротив ушка левого предсердия и кпереди от нижней полой вены. Под контролем

видеосистемы измеряли расстояние от места новой фиксации мышцы на первом ребре до указанных точек. Затем нити выводили в рану и прошивали лоскут ШМС по латеральному краю в точках, удаленных от сухожилия лоскута на измеренные ранее расстояния. Нижний конец медиального края мышцы прошивали и нить выводили через троакар в 8 межреберье. Завязывая нижний шов с помощью толкателя, натягивая нить, которой прошит медеальный край лоскута и приподнимая сердце лопаткой, мышцу располагали по задней поверхности сердца. С помощью толкателя завязывали верхний шов латерального края. В боковую стенку левого желудочка ближе к ушку левого предсердия имплантировали сердечный электрод. Нитью с медиального края мышечного лоскута прошивалось основание флагообразного лоскута перикарда. После этого нить выводились через рану наружу и завязывались с помощью толкателя. В результате этих манипуляций медиальный край мышечного лоскута располагался на передней поверхности сердца. Дополнительно накладывали 3-5 укрепляющих швов между лоскутом перикарда и мышечным лоскутом по передней поверхности сердца. Электроды соединяли со специальным стимулятором ЭКС - 445 и вызывали мышечные сокращения в кардиосинхронизированном режиме 1:16 в течении 30 минут. Каких-либо нарушений в сформированной системе сердце-мышца-перикард выявлено не было . Выводы:

1.Применительно к выполнению операции динамической кардиомиопластики следует выделять четыре основных варианта сосудисто-нервного пучка широчайшей мышцы спины: типичный , "верхний", "нижний" , атипичный. Грудо-спинной нерв является самым стабильным элементом сосудисто-нервного пучка

2.Возможно максимальное выделение лоскута широчайшей мышцы спины, до апоневроза, с отсечением его от девятого, десятого ребер. Выделенный лоскут получает адекватное кровоснабжение из грудоспинной артерии.

3.Правая широчайшая мышца спины может быть использована для операции передней динамической кардиомиопластики. Используя правукМгравого и переднюю, боковую поверхности, верхушку левого желудочка мышечным лоскутом. Нижнюю поверхность левого желудочка можно покрыть только частично. Правая широчайшая мышца спины получает кровоснабжение из сосудов достоверно большего диаметра, чем левая.

V широчайшую мышцу спины удается полностью укрыть поверхность

4.Имеется выраженная прямая корреляционная связь(г = 0,7) между длиной латерального и медиального краями, шириной широчайшей мышцы спины и данными антропометрии соответственно: расстоянием от первого ребра до крыла подвздошной кости по задней подмышечной линии, максимальной ширины грудной клетки, окружностью запястья.

5.3а счет образования неососудов развивается непрямая реваскуляризации миокарда при фиксация мышечного лоскута к перикарду.

б.Внутригрудной этап динамической кардиомиопластики возможно выполнить с использованием торакоскопической технологии. Практические рекомендации.

1.Выделение широчайшей мышцы спины необходимо начинать с ревизии сосудисто-нервного пучка и, убедившись в адекватности параметров всех его элементов, продолжать выделение мышечного лоскута. В 4% случаев встречается гипоплазия грудоспинной артерии и сопровождающей ее вены, что делает операцию кардиомиопластики невозможной.

2.При нижнем варианте сосудисто-нервного пучка широчайшей мышцы спины имеется большая опасность повреждения питающих сосудов во время выделения и отсечения сухожилия мышцы .

3.Определять точку фиксации широчайшей мышцы спины к третьему ребру следует после стернотомии (торакотомии), ориентируясь на натяжение сосудисто-нервного пучка.

4.Для фиксации сухожилия мышцы к ребру целесообразно использовать разработанный способ как более простой и надежный. Сухожилие широчайшей мышцы спины рассекается продольно на две половины, которые обхватывают ребро сверху и снизу и после этого сшиваются между собой.

5.При вскрытии перикарда следует использовать "М"- образный разрез,который позволяет укрыть мышечно-перикардиальным комплексом поверхность обоих желудочков полностью и восстановить каркасную функцию перикарда.

6.Фиксацию лоскута левой широчайшей мышцы спины при задней кардиомиопластики целесообразно осуществлять к перикарду в следующих точках: верхний "П"-шов накладывается на уровнеушка левого предсердия, средний - на середине расстояния между нижней левой легочной веной и нижней полой веной, нижний — на уровне устья нижней полой вены.

7.Использование правой широчайшей мышцы спины может быть альтернативой применению левой мышцы для выполнения передней кардиомиопластики по разработанной методике.

8. Для восстановления каркасной функции перикарда при правосторонней кардиомиопластики выполнять "Z''-образный разрез перикарда с последующим сшиванием краев "Z''-образного разреза.

9.С учетом выраженной корреляционной зависимости между размерами широчайшей мышцы спины и данными антропометрии можно определить достаточность размеров лоскута до операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "Динамическая кардиомиопластика - новое направление в лечении застойной сердечной недостаточности. Топографо-анатомическое и экспериментальное обоснование". // Материалы юбилейной конференции "Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов". Тез.докл.- Санкт-Петербург, 1997.- С. 59-60,- (Соавт.: В.М. Седов, JI.B. Лебедев, Г.М. Семенов, А.С.Немков);

2. "Кардиомиопластика - ближайшие и отдаленные результаты". // Материалы 111 межд. славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца.// Вестник аритмологии.-1998.-№8.-С.94,-(Соавт.: В.М. Седов, Л.В. Лебедев, A.C. Немков);

3. "Совершенствование техники операции кардиомиопластики". // Материалы 111 межд. славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца.// Вестник аритмологии.-1998.-№8.-С.94.-( В.М. Седов, Г.М. Семенов, A.C. Немков);

4. "Топографо-анатомическое обоснование альтернативных технологий динамической кардиомиопластики".// Материалы конференции посвященной 100-летию кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии. Тез.докл.-Санкт-Петербург,1998,- с 26.-( В.М. Седов, Г.М. Семенов, A.C. Немков);

5. "Торакоскопическая кардиомиопластика (экспериментальное исследование)". // Материалы четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.Тез.докл.- Москва, 1998.-е. 289,- (В.М. Седов, Г.М. Семенов, A.C. Немков);

6. "Cardiomyoplasty Possibilities in Treatment of Patients with Heart Failure".//ExConsilio. Russian Journal of practical medicine.-1997,-V.l.-N1.- P.l-6.- (CoaBT.:V.M.Sedov,F.S.Nemkov,I.A. Dubrovskii, L.V.Lebedev).