Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительный анализ влияния антеградной и ретроградной кардиоплегии и реперфузии на гемодинамику и сократительную способность миокарда у больных с множественными поражениями корональных артерий

?0 0'3 915

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН.

На правах рукописи

УДК 616.132.2—031.81—089

клмБАРОВ Сергей Юрьевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ АНТЕГРАДНОЙ И РЕТРОГРАДНОЙ КАРДИОПЛЕГИИ И РЕПЕРФУЗИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ СПОСОБНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Сердечно-сосудистая хирургия — 14.00.44

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель — доктор медицинских наук

Керцман Виктор Павлович Официальные оппоненты — доктор медицинских наук

профессор М. Л. Семеновский, доктор медицинских наук А. И. Малашенков

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского Ру\МН.

Защита диссертации состоится «ДЗ » 1992 года

в . \Ц. . часов па заседании Специализированного Совета

Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН: 1 17931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп. 7, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « ».....1992 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. МИЛАЕВА

5п;;огенА ¡j - з

f ; ^актуальность проблемы. Несмотря на уде почти тридцатилетнюю xal^^PTj применения методов прямой реваскуляризации миокарда, хирургическое лечение больных ицемической болезнью сердца все еще остается сложной и многогранной проблемой. Значительное увеличение в последние годы числа операций на коронарных артериях, рост мастерства хирургоз и их опыта показали, что успех хирургического лечения ИБС зависит от многих причин, а тяжелые осложнения н летальные исходы чаще всего обусловлены нарушениями сократительной способности миокарда, возникающими во время операции или в ближайием постперфузионном периоде ( Амосов Н.М. с соавт., 1982; Бураковский В.И. с соавт., 1984, 1987; Бухарин В.Л. с соавт., 1981; Кейс У.Э., Тээсалу Р.В., 1982 ). Чрезвычайная неоднородность групп пациентов, оперируемых на коронарных артериях, все больший процент среди них случаев нестабильной стенокардии, множественных поражений коронарных артерий, больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, неэффективной ангиопластики и тромболитнческой терапии острого инфаркта миокарда, осложняют течение операционного и ближайшего послеоперационного периодов увеличивая риск возникновения острой сердечной недостаточности ( Лебедева Р.Н. с соавт., 1986; Mapxei ене И. с соавт., 1985; Францев В.И. с соавт., 1983 ).

Одним из наиболее важных факторов, обуславливающих улучшение результатов коронарной хирургии является изучение и соверпенство-вание методов защиты и реперфузии миокарда у больных с множественными атеросклеротическими поражениями коронарных артерий и сниженной функцией сердца ( Даниленко М.В., 1986; Hearse D.J., 1988; Silverman H.A., Levitsky S., 1987 ). Именно поэтому, разработка наиболее оптимальных ревнмов и методик защиты и реперфузии на основе детального изучения закономерностей изменений централь-

ной гемодинамики, сократите.-'^ной способности миокарда к его ультраструктуры является актуальной и необходимой.

Следует отметить, что в большинстве опубликованных в послед- -нее время работ по этой проблеме отсутствует интегрированная оценка влияния различных способов кардиоплегии и реперфузии на ге-йодинамические показатели и свойства миокарда непосредственно в ближайшем постлерфузионном периоде.

Данная работа является составной частью исследований по Целевой комплексной Программе ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР "Кардио-плегия", а также комплексной ть:.«: "Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения, ъ. также научно-клинические исследования кзрдиохирургических больных, в том числе с применением методов математического моделирования № гос. регистрации 0169995700), входяших в программу союзного значения "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов*.

Цель и задачи исследования. Цель работы заключалась в разработке комплекса мероприятий направленных на улучшение функционального состояния миокарда и сохранение его ультраструктуры на период выполнения основного этапа операции в условиях искусственного кровообращения.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1) изучить влияние ретроградной фармако-холодовой кардиоплегии и ретроградной реперфузии согретой оксигенированиой кровью на функциональное состояние миокарда в ближайшем постперфузионнои периоде;

2) изучить ультраструктурные изменения миокарда при ретроградном введении кардиоплегического раствора и ретроградной реперфузии согретой оксигенированиой кровью;

3) провести сравнительный анализ влияния антеградиой и ретро-

градной кардиоплегии, а также ретроградной реперфузии согретой ок-сигенированной кровью на функциональное состояние миокарда левого желудочка.

Научная новизна исследований. Работа является первым отечественным исследованием посвященным комплексному изучению влияния различных методов защиты и реперфузии на гемодинамику и сократительную способность миокарда, а также его ультрастрултуру у больных с множественными поражениями коронарных артерий.

Впервые изучена динамика показателей сократительной способности миокарда в ближайшем постперфузионном периоде во взаимосвязи с изменениями ультраструктуры миокарда в зависимости от используемого метода защиты и реперфузии.

На основании проведенного исследования предложен новый метод защиты миокарда и восстановления его контрактильности.

Практическая ценность работы. Использование постоянного мони-торного контроля гемодинамики, методов математического моделирования позволили оценить эффективность аитеградной и ретроградной кардиоплегии и реперфузии у различных групп пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Результатч исследования дают возмоа-ность кардиохирургам применять в клинической практике разработанные методы защиты миокарда и тем самым поддерживать стабильную гемодинамику, уменьшать число осложнений со стороны сердца, особенно у больных с множественными поражениями коронарных артерий и сниженной функциональной способностью сердца.

Реализация результатов работы. Основные результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АНН СССР. Предложенные методики защиты и реперфузии миокарда широко исполь-

зуются при проведении операций в условиях искусственного кровообращения у больных с множественными поражениями коронарных артерий.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, кардиологии, хирургического лечения ишемической болезни сердца, приобретенных пороков сердца, лаборатории математического моделирования, лаборатории патологической анатомии с прозектурой 12 сентября 1991 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основнне данные о представленной работе. Диссертация выполнена а отделении сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (рук. - д.м.н. В.П.Керцман), лаборатории патологической анатомии с прозектурой (рук. - д.м.к. Р.А.Серов), лаборатории математического моделирования (|>ук. -д.б.н., проф. В.А.Лищук), ИССХ им. А.Н.Бакулева АНН СССР.

Диссертация состоит из введения, обзора литертуры, описания методик и объема исследований, описания результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Глапа 1 - обзор литературы, отравает актуальность проблемы изучения и совершенствования методов защиты и реперфузии миокарда у больных с множественными поражениями коронарных артерий. В ней проведен анализ осложнений постперфузионного периода, факторов способствующих их возникновению и развитию, а также методов профилактики и лечения. Дано анатомо-физиологическое обоснование преимуществ использования ретроградной кардиоплегии и ретроградной реперфузии перед антеградной при наличии стенозов и окклюзий коронарных артерий.

Глава 2 - содержит клиническую характеристику больных, описание методов исследования и проведения защиты и реперфузии.

Глава 3 - результаты сравнительного исследования антеградной и ретроградной кардиоплегии.

Глава 4 - содержит описание результатов применения ретроградной реперфузии согретой оксигенированиой кровью.

Глава 5 - краткое заключение с сопостаялением полученных данных и данных мировой литературы. Из анализа и обобщения результатов исследования сформулированы выводы и практические рекомендации.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописи, содержит 7 таблиц к 25 рисунков. Указатель литературы включает 52 отечественных и 149 иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИГ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

С 1988 по 1990 гг. на мониторно-компьютерной системе, непосредственно в операционном блоке ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН СССР было изучено течение ближайшего предперфузионного и постперфузион-ного периодов у 266 больных ииемической болезнью сердца, защита миокарда у которых осуществлялась по 3-м различным методикам. Первую группу составили 80 пациентов защита миокарда у которых осуществлялась с помощью антеградной кристаллоидной фармако-холо-довой кардиоплегии, а реперфузия начиналась после снятия зажима с аорты. Во вторую группу вошли 98 больных ИБС защита миокарда которых осуществлялась путем проведения смешанной антеградной (первое введение) и ретроградной (все последующие) кардиоплегии и антеградной реперфузии. Пациенты 3-й группы (их было 88-мь) отличались от пациентов 2-й группы добавление!! на этапе реперфузии дополнительной процедуры, а именно, ретроградной реперфузии согре-

Таблица I.

Клиническая характеристика больных в группах

группа ! показатель!

Возраст Давность ИБС, лет Количество ИМ

НК 1-ПЛ ст Нестабильная стенокардия ВЭМ /Вт/ ФВ/Х/

1 гр./80/

46,1+0,87

3,4+0,4

1,1+0,11 24%

14, 3% 84+7,2 44,3+1,96

2 гр./98/

3 гр./88/

49,1+1,06

5,53+0,77

1,24+0,08 40,5%

29,7% 66+4,8 49+1,23

51,7+1,08

4,8+0,45

1,28+0,14 37,2%

30,2% 56,3+2,6 41,1+1,08

Таблица 2.

Оценка функционального класса и степени поражения коронарного русла у больных

группа показатель

гр. 1

гр. 2

гр. 3

ФК II ИУКЛ III IV

Пора- 1-а жение 2-а арте- 3-й и >

4,8% 19% 76,2%

5,4% 94,6%

11,6% 88,4%

рии /п/

ствол МЛ

28,6% 71,4%

19%

8% 92%

24,3%

2,3% 21% 76,7%/

25,6Х

Таблица 3.

Некоторые интраоперационные показатели.

группа показатель

гр. 1

гр.2

Количество

шунтируемых 3+0,11 3,6+0,12

артерии Время пережатия аорты 66,7+4,6 80,34+3,82 /мнн./ Продолжительность 135+8,86 141+4,98 ПК /мин./

гр.З

3,53+0,14 82,6+3,38 139,6+4,04

той оксигенированной кровью.

Анализ основных клинических показателей выявил достоверное увеличение числа пациентов с нестабильной стенокардией, а также недостаточностью кровообращения I—II ст. во 2-й и 3-й группах по сравнению с первой (Таблица 1). Значительно больше во 2-й и 3-й группах оказалось пациентов у которых было выявлено поражение ствола левой коронарной артерии (Таблица 2). Анализ некоторых ин-траоперациошшх показателей не обнаружил достоверных отличий в количестве шунтируемых артерий, времени пережатия аорты, продолжительности искусственного кровообращения (Таблица 3). Для обследования больных, кроме общеклинических методов, применяли также ЭКГ, ЭхоКГ, селективную коронарографив и рентгенконт-растную вентрштулографию.

В операционной осуществляли катетеризации лучевой артерии, полых вен, полостей сердца. С тензонетрических датчиков информация поступала на экран дисплея и обрабатывалась компьютером, который на основе разработанных в лаборатории математического моделирования моделей сердечно-сосудистой системы и пакетов программ "Гарвей" и "Индекс" вычислял такие показатели, как: насосный коэффициент левого (KLH) и правого (KRH) сердца, контрактильность миокарда левого желудочка (KL), диастолическая жесткость миокарда левого желудочка (EDL) и др.

Показатели сердечного выброса определяли методом термодиллю-ции с помощью катетера "Swan-Ganz" на термодиллюторе фирмы "Heli-

ge'

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом оценки разности средних, вариационного и регрессионного анализа на компьютере "Hewlett-Packard" и программируемом микрокалькуляторе "Электроника МК 61".

Примерно у половины пациентов каждой группы осуществляли биопсии миокарда левого желудочка (как правило, верхушечкой области) на трех этапах операции: перед искусственным кровообращением, перед реперфузией, после реперфузии; с последующим электронномикро-скопическим исследованием.

Результаты исследования.

Анализ изменений гемодинамики у пациентов 1 группы, которым проводили только антеградную кардиоплегию, а реперфузия начиналась после снятия поперечного зажима с аорты, показал, что применение CI и SI для оценки адекватности защити и восстановления контрактильной функции миокарда представляется нецелесообразным, так-как эти индексы не отражают существа происходящих в миокарде процессов, а их стабильность и даже тенденция к некоторому росту (CI на 2,8% при р>0,05; SI на 16,6* при р>0,05), в конечном итоге оказались связанными, на наш взгляд, с перенапряжением механизмов компенсации, о чем свидетельствовало достоверное снижение KLU (на 19,5* при р<0,05) и KL (на 20,5% при р<0,05). Изучение изменений KLH и KRH, CI и SI на протяжении первых четырех часов после окончания параллельной перфузии у пациентов первой группы выявило их дальнейшее снижение (Рис. 1). Изменения PAN, HR, WLV были недостоверны h малоинформативны, что указывало на их ограниченную диагностическую ценность.

Изучение ультраструктур, миокарда пациентов первой группы показало, что в абсолютном большинстве случаев (у 67Х больных) на высоте ишемии значительно уменьшается количество внутриклеточного гликогена; происходит нарушение целостности наружной мембраны некоторых митохондрий, ее фрагментация, вакуолизация последних, потеря слоистости крист; кроме экстрацеллюлярного отека мышечной ткани, приводящего к умеренному разрыхлению стромы, наблюдается

. Таблица 4.

показатели периода РАН Е7 нн 31 И ЮН КВН кь БМ, т. ¡Г/

Перед ИК 89,15+ 6,369+ 77,76+ 34,90+ 3,580+ 6,450+ 6,610+ 1,130+ 0,416+ 0,563+ 0,098+

4,031 0,627 3,452 1,960 0,240 0,790 0,880 0,020 0,021 0,052 0,011

1 группа После ИК 81,23+ за 10,86+ 89,02+ 40,71+ 3,680+ 5,190+ 5,700+ 0,899+ 0,442+ 0,619+ 0,153+

5,050 0,824 5,057 2,680 0,230 0,520 . 0,570 0,031 0,033 0,049 0,022

Перед ИК 95,53+ 7,684+ 78,04+ 38,30+ 2,966+ 5,690+ 7,304+ 0,937+ 0,282+ 0,661+ 0,136+

3,610 0,784 3,821 2,015 0,123 0,600 0,580 0,042 0,019 0,039 0,015

2 группа После ИК 82,69+ X. 10,38+ 96,6*2+ 46,81+ гг 4,920+ 5,260+ 7,950+ 0,844+ 0,274+ 0,775+ 0,225+

3,638 1,063 5,107 4,150 0,232 0,660 0,935 0,034 0,068 0,049 0,026

Перед ИК 94,04+ 7,853+ 82,27+ 43,14+ 3,530+ 6,022+ 6,815+ 1,130+ 0,429+ 0,753+ 0,191+

3,315 0,801 4,174 4,350 0,203 0,510 0,652 0,027 0,021 0,061 0,032

3 группа X 77,11+ 8,443+ 91,01+ X 52,91+ XX 4,950+ 7,630+ XX 10,12+ 1,492+ 0,460+ 0,810+ 0,196+

После Ж 2,116 1,103 4,391 3,280 0,261 0,820 0,714 0,048 0,054 0,04В 0,026

Где показатель представлен М + м, а X XX М при р<0,05 и М при р<0,01. 1 1-» ь» »

Рис. 1. Степень восстановления сократительной функции сердца, оцененная по параметрам гемодинамики. СГ - сердечны;1 индекс; $( - ударник индекс;/^ - насосный коэффициент левого сердца - насосныР коэффициент правого сердца. /- пациента группы; // - пациенты 2-й группы;/// - пациенты 3-у группы. По осям абсцисс: 1 - величина показателя перед искусственным кровообращением; ? - сразу посла прекращения Ж и стабилизации гемодинамики: 3 - через 1 чае поЧпв пр°ктт!пения Ж; 4 - через 2 ч; 5 - через 3 ч; 6 - через 4

часа послч окончания Ж.

отек наружной оболочки капилляров. После реперфузии, за исключением содержания гликогена, все вышеперечисленные патологические изменения усиливались.

В тоже время, у пациентов вошедших во вторую группу наблюдался достоверный рост в ближайшем постперфузионном периоде С1 (на 66%, р<0,01; по сравнению с исходом), (на 22,2%, р<0,05), а КЬН и КЕН, в отличие от пациентов первой группы, практически не измененились (недостоверно выросли на 4,7% и 8,3% соответственно). Контрактильность миокарда левого желудочка снизилась недостоверно на 10%, однако индивидуальный анализ выявил ее снижение лишь в 20% случаев, в то время как увеличение наблюдалось у 60% пациентов. Также как и в первой группе, во второй оказалось достаточно сложно интерпретировать недостоверные изменения РАМ и ЕБЬ. Нами не наблюдалось описанного рядом авторов угнетения функциональной способности миокарда правого желудочка при применении ретроградной кардиоплегии в правое предсердие. Более того, отличие от пациентов первой группы, во второй в ближайшие часы после окончания искусственного кровообращения наблюдался дальнейший рост насосного коэффициента как левого (КЬН), так и правого (КШ1) сердца (Рис. 1).

Исследование ультраструктуры у пациентов второй группы з абсолютном большинстве случаев (80%) не выявило ее существенных изменений на высоте ишемии, что свидетельствовало об удовлетворительной сохранности миокарда. После реперфузии наблюдалось незначительное усиление внутриклеточного отека, везикуляция и вакуолизация структур эндоплазматического ретикулума, невыравеиный отек эндотелиалышх клеток. Этот набор умеренных реперфузионных повреждений не оказал у больных второй группы заметного влияния на восстановление постииемической функции сердца.

Введение такой дополнительной процедуры, как ретроградная реперфузия согретой оксигенированной кровью, по нашему мнению, должно было не только "увеличить скорость восстановления функциональной способности миокарда", что по Hearse D.J Л1988] предотвращает углубление повреждений во время реперфузии, но и способствовать равномерному согреванию и оксигенации миокарда, одновременному восстановлению функциональной способности всех его регионов, в том числе зон с высокой степенью риска возникновения инт-раоперационных инфарктов миокарда.

Результаты исследования гемодинамики в предперфузионном и ближайшем постперфузионном периодах у пациентов с ретроградной реперфузией согретой оксигенированной кровью оказались более чем обнадеживающими.

Лишь в 10,5% случаев наблюдалось снижение сердечного (CI) и ударного (SI) индексов, а в целом по группе они достоверно выросли на 39,7%(р<0,01) и 22 , 645С(р<0,05) соответственно. Контрактиль-ность миокарда левого желудочка (KL) достоверно увеличилась почти на треть (32,04%), насосные коэффициенты левого (KLH) и правого (KRH) сердца на 26,7X(p<0,0S) и 48,5*Др<0,01) соответственно. Не было отмечено достоверных изменений диастолической жесткости миокарда левого желудочка (EDL), мощности левого (WLV) и правого (WRV) желудочков, PV. HR (Таблица 4).

В тоже время, достоверное увеличение практически всех показателей, характеризующих восстановление кантрактильности миокарда у больных третьей группы в ближайвем постперфузионном периоде, не исключает возможного ухудшения состояния миокарда в дальнейшем, связанного с отставанием процессов воспроизводства энергии при возрастающих потребностях сокращающегося сердца. Изучение изменений сердечного и ударного индексов. насосных коэффициентов право-

го и левого сердца на протяжении нескольких часов после окончания искусственного кровообращения показало стабильность восстановления функции и, таким образом, косвенно свидетельствовало об эффективном восстановлении процессов синтеза энергии внутри кардио-миоцита. На рисунке 1 приведены диаграммы свидетельствующие о таком дальнейшем росте у больных 3-й группы КЬН и КИП, что их величины к четвертому часу после окончания искусственного кровообращения были достоверно выше исходных и даже несколько превосходили данные полученные сразу после окончания ЯК и стабилизации гемодинамики.

Ультраструктурные изменения не высоте ишемии у 80% пациентов 3-й группы практически отсутствовали, что подтвердило результаты исследования миокарда пациентов второй группы, свидетельствующие о прекрасной сохранности кардиомиоцитов обеспечиваемой ретроградной кардиоплегией через правое предсердие, а после реперфузии степень выраженности интерстициального отека, при прочих равных условиях, била ниже чем у пациентов второй группы.

Таким образом, проведенное исследование гемодинамики и морфологии миокарда показывает, что использование ретроградной кар-диоплегии в сочетании с ретроградной реперфузией миокарда согретой оксигенированной кровью практически не только не оказывает сколько-нибудь выраженного патологического воздействия на ультраструктуру миокарда, но приводит к достаточно полному восстановлению его сократительной функции.

ВЫВОДЫ .

1. Антеградная кристаллоидная кардиоплегия у больных с множественными поражениями коронарных артерий, особенно при наличии критических стенозов и окклюэий последних, не обеспечивает достаточ-

ный уровень защиты миокарда, что подтверждается снижением контрактильности левого желудочка, насосных коэффициентов левого и правого сердца при отсутствии какой-нибудь динамики сердечного и ударного индексов и может привести к развитию острой сердечной недостаточности в ближайием постперфузионном периоде.

2. Ретроградная кардиоплегия обеспечивает достаточную сохранность миокарда с восстановлением его функции на доишемическом уровне, о чем свидетельствует повышение не только насосных коэффициентов правого и левого сердца, но и соответствующее увеличение показателей сердечного выброса.

3. Ретроградная реперфузия согретой оксигенированной кровью приводит к более быстрому и полному восстановлению сократительной функции миокарда на уровне превосходящем доишемический в абсолютном большинстве случаев, что подтверждается значительным увеличением контрактильности левого желудочка, насосных коэффициентов левого и правого сердца, сердечного и ударного индексов.

4. Сравнительный анализ ультраструктурных изменений миокарда при различных методиках кардиоплегии и реперфузии показал, что наименьшие ультраструктурные изменения имеют место при использовании ретроградной кардиоплегии в правое предсердие и ретроградной реперфузии согретой оксигенированной кровью, когда обеспечивается наилучшая сохранность кардномиоцитов и отек миокарда минимальный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Защиту миокарда у пациентов с множественными поражениями коронарных артерий, особенно при наличии критических стенозов и окк-люзий, предпочтительней осуществлять с помощью ретроградной кардиоплегии, причем при множественных окклюзиях коронарных артерий ретроградная кардиоплегия может быть методом выбора.

2. В наиболее тяжелых случаях, связанных с нарушением функции миокарда и множественными поражениями коронарных артерий, может быть рекомендована ретроградная реперфузия согретой оксигенированной кровью, которая обеспечивает быстрое равномерное согревание миокарда и насыщение его кислородом, что приводит к ускоренному и достаточно полному восстановлению функциональной способности большинства регионов миокарда, не вызывая при этом усиления ре-перфузионных повреждений.

3. Методика ретроградной реперфузии согретой оксигенированной кровью и ретроградной нардиоплегии через правое предсердие достаточно эффективна и может служить хорошей альтернативой непосредственному введению кардиоплегического раствора и реперфузата в коронарный синус, при этом, как показали проведенные исследования, функциональная способность правого сердца не страдает.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Способ восстановления сердечной деятельности при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения // Изобретение, N1648397 Al, заявка - N4719453, приоритет от 16 июня 1989 гса. Зарегистрировано в Государственном реестра изобретений СССР 15 января 1991 года. В соавт.: В.П.Керцман, Е.Р.Соболева, Г.Д.Гарсе-ванов, Б.Н.Богонатов.

2. Ретроградная кардиоплегяя у больных ииемической болезнью сердца // В сборнике: "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца". Тезисы докладов Республиканской научнопракти-ческой конференции кардиохирургов. Новосибирск, 1989 г^д, стр.28. В соавт.: Е.Р.Соболева, В.П.Керцман, Г.П.Власов, Б.Н.Богонатов.

3. Ретроградная кардиоплегяя и рэперфузия у больных с мнояествен-ными поражениями коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосу-

дистая хирургия. 1991 год, N8, стр. 16-21. В соавт.: В.П.Керцкан, Г.Д.Гарсеванов, Е.Р.Соболева, Б.Н.Богонатов, И.Р.Мота, Е.А.Бада-лян.

4. Cardiac Insufficiency after open heart surgery:' choise of methods of cardioplegy. (Abstract) 1-st International Symposium on Heart Failure - Mechanisms and Management, N-Jerusalem 1989. (Coauthers: Kertsman V.P., Garsevanov G.D.) Page 607,

5. Comparative value of antegrade and retrograde cardioplegia and reperfusion in patients with multiple coronary artery lesions. (Abstract) Second World Congress on Open Heart Surgery, Bombey 13th-16th June 1991. (Coauther Kertsman V.P.) Page 21.

Тираж 130экз Зак.ЗВ

ШШТЭ'Лаятосельхозмаш.