Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние регуляции микроэкологических нарушений кишечника на течение затяжных конъюгационных гипербилирубинемий

На правах рукописи

КОВАЛЕВА Оксана Васильевна

ВЛИЯНИЕ РЕГУЛЯЦИИ МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНИКА НА ТЕЧЕНИЕ ЗАТЯЖНЫХ КОНЪЮГАЦИОННЫХ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Литяева Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воляник Маргарита Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Ведущая организация:

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится «28» сентября 2005 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.01 ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г.Оренбург, ул.Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор Л' / Г.Н.Соловых

in Ob

Ж 7773

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. На сегодня, в условиях увеличения контингента новорожденных детей со сниженными адаптационными возможностями, заметно возросло число случаев затяжного течения конъюгационных гипербилирубинемий. Это вызывает тревогу из-за реальной опасности трансформации пограничного состояния в патологическое и определяет актуальность оптимизации комплексной реабилитации этой категории детей, тем более, что существующие методы лечения желтух у таких детей малоэффективны. (Петров В.И., Ледяев М.Я., Черномазова Е.А., 2004, Mills J.F.,2001.)

Печень и микрофлора пищеварительного тракта участвуют в процессах печеночно-кишечной рециркуляции различных органических и неорганических соединений. Практически это два основных де-зинтоксикационных органа макроорганизма, осуществляющих его защиту от токсических соединений. При этом микрофлора кишечника первой вступает во взаимодействие со всеми субстанциями, попадающими в организм естественным путем. (Шендеров Б.А., 1998)

В современных условиях негативные изменения характера первичной микробной обсемененности желудочно-кишечного тракта новорожденного и сроков формирования нормобиоценоза, снижая де-зинтоксикационную функцию микрофлоры, увеличивают функциональную нагрузку печени. Это нередко ведет к серьезным метаболическим и структурным повреждениям её. (Шабалов Н.П., 1997, Таболин В.А., Урсова Н.И., 2003)

В литературе имеется достаточное количество сведений об участии кишечной микрофлоры человека в процессах биотрансформации желчных кислот, холестерина, желчных пигментов (Saxerholt Н., 1990, Sumi Y., Miyakawa, 1990, Шендеров Б.А., 1998)

В то же время, практически отсутствуют данные о значимости состояния микробной экологии пищеварительного тракта в реализации физиологических функций и патологических нарушений печени в неонатальном периоде, а также об особенностях становления нормобиоценоза кишечника у новорожденных с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий и влиянии микроэкологических нарушений кишечника на течение конъюгационных гипербилирубинемий, а также об эффективности применения иммунобиокоррекции в комплексной терапии у детей с затяжным, течением конъюгационных

гипербилирубинемий. I ^^ национальная '

I БИБЛИОТЕКА

! £"ЧГЗЬР{

Цель работы. Определить особенности формирования микробиоценоза кишечника новорожденных с затяжным течением конъюга-ционных гипербилирубинемий и разработать эффективный метод регуляции микроэкологических нарушений кишечника в комплексной реабилитации у таких детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности первичной микробной колонизации толстой кишки у новорожденных с затяжными конъюгационными гипер-билирубинемиями.

2. Сравнить особенности микробной колонизации толстой кишки у детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями и без таковых.

3. Установить влияние синдрома контаминации тонкой кишки на течение конъюгационных желтух новорожденных.

4. Сравнить эффективность применения различных видов биокоррекции для регуляции микроэкологических нарушений кишечника у детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями.

Научная новизна. Впервые определены особенности формирования микробиоценоза кишечника новорожденных с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий.

Впервые установлено влияние степени выраженности и распространенности микроэкологических нарушений кишечника на интенсивность и спектр микробной обсемененности желчи у этой категории детей.

Получены новые данные о корреляции степени выраженности дисбиотических изменений кишечника со степенью гипербилируби-немии и её длительностью.

Определена группа риска новорожденных по развитию дисфункции гепатобилиарной системы в зависимости от степени выраженности и распространенности микроэкологических нарушений кишечника в раннем неонатальном периоде и обоснована целесообразность и установлена эффективность включения препаратов бифилиз и КИП в комплексную терапию затяжных конъюгационных желтух у этой категории новорожденных.

Практическая значимость: 1. Определена группа риска новорожденных по развитию дисфункции гепатобилиарной системы в зависимости от степени выраженности и распространенности микроэкологических нарушений

кишечника в раннем неонатальном периоде и обоснована целесообразность включения препаратов бифилиз и КИП в комплексную терапию затяжных конъюгационных желтух у этой категории новорожденных.

2. Выявлено влияние микроэкологических нарушений кишечника на течение конъюгационных желтух у этой категории новорожденных.

3. Разработаны показания и методика назначения препаратов бифи-лиза и КИПа в комплексной терапии затяжных конъюгационных гипербилирубинемий у новорожденных группы риска.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всероссийских научно-практических конференциях врачей-педиатров (Оренбург, 2001 г.) и университетской конференции молодых ученых и студентов в медицине (Тула, 2001 г.); на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов в медицине (Оренбург, 2002 г.); на I, II и III Всероссийских Конгрессах педиатров-инфекционистов МЗ РФ РАМН (Москва, 2002, 2003, 2004 гг.); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей», на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2003, 2004 гг.); на Научно-практической конференции «Педиатрия в приволжском федеральном округе» (Казань, 2004 г.)

Публикации. Опубликовано 14 работ, 1 информационное письмо, 2 рационализаторских предложения.

Реализация результатов исследования. Результаты изучения особенностей формирования микробиоценоза кишечника и коррекции микроэкологических нарушений у детей с затяжными конъюгацион-ными гипербилирубинемиями используются в практике работы Отделения микробной экологии ММУЗ Муниципальной Городской Клинической больницы №2 г.Оренбурга, МУЗ Городской больницы №5 г. Орска., на додипломом этапе образования (кафедра госпитальной педиатрии ОрГМА).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы, включающего работы русских и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 19 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая урогенитальная патология матерей, оказывая негативное воздействие в системе «новорожденный-плод», значительно повышает интенсивность первичной микробной обссмененно-сти кишечника новорожденных потенциально-патогенными грамнега-тивными бактериями, что способствует контаминации его верхних отделов, увеличивающей воздействие на печень токсических продуктов микробного происхождения, потенцирующих нарушения билирубино-вого обмена.

2. Коррекция микроэкологических нарушений кишечника у детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями комплексом бифилиза и КИПа наиболее эффективно способствует становлению оптимального уровня бифидобактерий и сдерживает обсе-менённость тонкой кишки и желчевыводящих путей УПБ, что активизирует процессы кишечно-печеночной рециркуляции и ускоряет темпы нормализации билирубинового обмена.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное клинико-микробиологическое наблюдение 120 детей с микроэкологическими нарушениями кишечника в возрасте от 11 до 56 дней. Из них 90 детей были с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями (основная группа) и 30 - без таковых (контрольная группа).

Клиническая характеристика детей включала изучение состояния здоровья матерей до и на протяжении беременности, особенностей течения родов и послеродового периода, а также раннего неонатально-го периода у новорожденных для выявления перинатальных факторов риска. Оценивалось время появления желтухи, кишечных дисфункций и динамика этих состояний.

Обследование детей включало: микробиологическое исследование с определением качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки и желчи, микроскопию кишечного содержимого, а также биохимическое исследование крови с определением билирубина и его фракций, активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы), сахара, мочевины, холестерина, бета-липопротеидов, белка с процентным со-

держанием альбуминов и глобулинов; обследование на TORCH — синдром и маркеры вирусных гепатитов (HBs-Ag, HCV).

Бактериологическое исследование фекалий проводилось в соответствии с методическими рекомендациями «Микробиологическая диагностика дисбактериозов кишечника» (М. МЗ РФ, 1997), дуоденальное зондирование детей проводилось в соответствии с методическими рекомендациями «Методы функциональной оценки гепатоби-лиарной системы в неонатальном периоде» (Ленинград, 1984) нозо-дуоденальными зондами. Бактериологическое исследование желчи проводилось в соответствии с приказом №535 «Микробиологические методы исследования желчи».

При постановке диагноза желтухи с пролонгированным течением учитывалось время её появления (2-3-и сутки), группа крови и резус-фактор матери и плода, степень выраженности желтухи; наличие гипербилирубинемии с преобладанием непрямой фракции, отсутствие синдрома цитолиза (АсАТ, АлАТ в пределах нормы), а также отрицательные показатели сывороточных маркеров гепатитов и TORCH-синдрома. Дети с положительными результатами TORCH-синдрома и маркеров вирусных гепатитов из группы дальнейшего наблюдения были исключены.

Все дети с затяжными конъюгационными желтухами (90 человек) в зависимости от получаемой корригирующей терапии были разделены на три равные подгруппы по 30 человек.

I (основную) подгруппу составили дети, получающие в комплексной терапии желтух препараты - бифилиз и комплексный имму-ноглобулиновый препарат (КИП), II подгруппу (сравнения) составили дети, в комплексную терапию которых был включен бифилиз, III подгруппу (контрольную) — пациенты, получающие традиционную терапию конъюгационных желтух.

Все получаемые препараты вводились перорально.

КИП - по 1 стандартной дозе (300 мг) в сутки однократно между кормлениями, бифилиз - по 15 доз в сутки трехкратно до еды. Курс лечения был индивидуальным и варьировал в зависимости от клинико-микробиологических показателей от 5 до 14 дней.

Оценка эффективности корригирующей терапии проводилась суммарно по клиническим, лабораторным и микробиологическим данным.

Клиническими критериями эффективности служил анализ ди-

намики функционального состояния желудочно-кишечного тракта (нормализация кратности и характера стула, уменьшение газообразования и болевого синдрома) и гепатобилиарной системы (уменьшение или исчезновение иктеричности кожи и склер).

Для лабораторной оценки эффективности проводимой коррекции использовали данные микроскопического исследования фекалий (уменьшение признаков воспаления в кале, йодофильной флоры, непереваренных частиц, нормализацию рН) и биохимического исследования крови (динамику билирубина и его фракций).

За основные критерии бактериологической эффективности принимали популяционный уровень бифидобактерий и кишечных палочек с нормальной ферментативной активностью, а также содержание в толстой кишке атипичных эшерихий и УПБ.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6,0 for Windows. Количественные показатели представлены в виде Х+ш, а т-стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина (%). Различия считали достоверными при р<0,05. Достоверность различных средних сравниваемых показателей определяли по критерию t Стью-дента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного клинико-микробиологического наблюдения показали, что у большинства детей с затяжными конъюга-ционными гипербилирубинемиями были выявлены антенатальные факторы риска, угрожающие здоровью будущего ребенка. Многие женщины имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: миома матки (14,4%), дисфункция яичников (8,9%), бесплодие (10%), выкидыш в анамнезе (12,2%), замершая беременность (5,5%), аборты перед настоящей беременностью (31,1%).

У большинства из них были хронические воспалительные заболевания гениталий: кандидозный кольпит (61,6%), эрозия шейки матки (48,8%), хронический аднексит (36,6%), бактериальный вагиноз (27,7%).

Уровень репродуктивного здоровья матерей контрольной группы был выше: в 2 раза реже встречался кандидозный кольпит (30%), в 2,2 раза - хронический аднексит (16,6%), в 2,4 раза - эрозия

шейки матки (20%), в 4 раза - бактериальный вагиноз (6,6%), в 2 раза - выкидыши (6,6%), аборты перед настоящей беременностью - в 3 раза (10%).Примерно с одинаковой частотой у женщин обеих групп регистрировались инфекции, передающиеся половым путем: хламиди-оз - 25,5% и 23,3%, уреаплазмоз - 15,5% и 10% соответственно.

Экстрагенитальная патология отмечалась у большинства женщин основной группы (66,6%): хронический гастрит (42,2%), панкреатит (7,7%>), хронический холецистит (15,5%), желчно-каменная болезнь (6,6%), вегетативная дистония (34,4%), аллергические заболевания (25,5%), хроническое поражение почек (пиелонефриты) - 38,8% и ЛОР-органов (тонзиллиты) - 16,6%. Следует отметить, что у подавляющего большинства женщин (64,4%) отмечалось сочетание экстра-генитальной и генитальной патологии, причем наиболее часто заболевания половых органов регистрировались параллельно с хроническим поражением почек.

Уровень соматического здоровья матерей контрольной группы был выше. У них в 2,3 раза реже регистрировался хронический пиелонефрит (16,6 %), в 2 раза реже - хронический гастрит (20%), в 1,5 раза - хронический холецистит (10%), в 5 раз - вегетативная дистония (6,6%).

Наступление беременности повлекло осложненное её течение у подавляющего большинства женщин основной группы (88,8%). Наиболее часто регистрировались: ранний токсикоз (60%), угрозы прерывания (58,8%), анемия (60%), гестозы (45,5%), ФПН (46,6%).

Неблагоприятное течение родов наблюдалось в 24,2% случаев: быстрые роды - у 23,7%, стимуляция родовой деятельности - у 12,2%, длительный безводный период - у 36,6%.

В то же время у матерей контрольной группы мониторинг течения беременности показал, что у них в 4 раза реже встречались ранний токсикоз (16,6%>), угрозы выкидыша (16,6%о), отеки (10%), нефро-патия (6,6%), в 3 раза - ФПН (13,3%), в 2 раза - многоводие (6,6%).

Течение родов и послеродового периода в контрольной группе также имели существенные различия. В 4 раза реже в контрольной группе имела место стимуляция родов, в 3 раза - длительный безводный период, в 2 раза реже - отклонения сроков субинволюции матки в послеродовом периоде.

Анализ течения анте -, интра- и постнатальных периодов жизни новорожденных групп наблюдения выявил наиболее значимые

факторы риска (таблица 1), позволяющие прогнозировать у них риск развития внутриутробного инфицирования плода и рождения детей с дисфункцией пищеварительной и гепатобилиарной систем. Основными из них были хронические заболевания почек и гениталий у матерей, особенно с обострением процесса во время гестации, существенно снижающие адаптационные возможности будущего ребенка и значительно повышающие интенсивность патологической микробной обсе-мененности кишечника потенциально-патогенными грамнегативными бактериями.

Таблица 1

Факторы риска дисфункции пищеварительной и гепатобилиар-_ной систем у новорожденных.__

Оценка в Суммарная оценка бал- Р

Факторы риска баллах лов по группам

Основная Контрольная

Экстрагенитальные забо- 3 116,4 49,8 <0,05

левания матери (почек, ЖКТ) 126,6 60

Фето-плацентарная не- 3 139,8 39,9 <0,05

достаточность

Внутриутробная гипок- 5 138,5 66,5 <0,01

сия плода

Эрозия шейки матки 2 97,6 40 <0,01

Угроза прерывания бере- 3 176,4 49,8 <0,01

менности

Гестоз 2-10 136,5 49,8 <0,01

Воспалительные заболе- 5 361 150 <0,05

вания гениталий

Бактериальный вагиноз 3 83,1 19,8 <0,05

К тому же, у детей основной группы степень риска была высокой (10 и более баллов) относительно детей контрольной группы, у которых она была средней (5-7 баллов) и низкой (2-4 балла). Это позволяет выделять новорожденных высокой группы риска по выше указанным факторам в группу риска по дисфункциям кишечника и гепатобилиарной системы.

Осложненное течение беременности и родов женщин групп наблюдения привело к рождению детей с низкими показателями адаптационных процессов, степень выраженности которых коррелировала

со степенью анге- и интранатальных факторов риска.

У большей половины новорожденных основной группы регистрировались признаки внутриутробной инфекции (57,6%). В первые три дня отмечено появление кишечных дисфункций, проявляющихся, в основном, метеоризмом (65,5%), запорами (31,1%), диареей (16,6%), срыгиваниями (50%). Появление желтухи у этих детей было отмечено преимущественно на третьи сутки (72%), у 16,6% она появилась на 2-е, у 12,2% - в первые сутки жизни.

В последующие дни дисфункциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у этих детей приняли пролонгированное течение.

Течение раннего неонатального периода у детей контрольной было более благоприятным. Значительно реже встречались срыгива-ния (в 6 раз) и метеоризм (в 7 раз). Однако у части новорожденных в первые дни отмечено появление кишечных дисфункций: диарейный синдром (13,3%) и гипомоторные дискинезии (31,1%). Признаки внутриутробной инфекции регистрировались у 20% из них. Со вторых суток жизни у троих детей контрольной группы отмечено появление желтухи, которая купировалась к пятому - седьмому дням жизни.

После выписки из родильного дома у большинства детей основной группы сохранялись дисфункции кишечника. У части из них (36%) с прогредиентным течением и развитием диареи (57,4%) с кратностью стула 5-10 раз в сутки, запора (12,1%), дискинезии кишечника (24%), метеоризма (79%), срыгиваний (43%). У всех детей к 10-му дню жизни не произошло купирования желтушного синдрома. Более того, у части из них (23,1%) было выявлено усиление иктеричности кожи и склер. Помимо желтушного и кишечного синдромов, у детей основной группы имела место неврологическая симптоматика: синдромы гипервозбудимости (65%), вегето-висцеральных дисфункций (29%), угнетения ЦНС (4%), гипертензионно-гидроцефальный (1,1%).

Продолжительность дисфункций кишечника и желтухи на фоне отсутствия положительной динамики от проводимой коррекции послужили причиной обращения детей в специализированное отделение микробной экологии.

Длительность желтухи варьировала от 11 до 60 дней, в среднем составляя 30+11,47 дней. В сроки 11-30 дней обращались новорожденные с болевым синдромом, диареей, метеоризмом, в более поздние - дети с синдромом запора, патологическими примесями в кале,

срыгиваниями.

Причиной обращения детей контрольной группы были, в основном, проявления кишечного синдрома в виде: диареи (63,3%), запора (36,6%), болей в животе (83,3%), патологических примесей в кале (слизь, комочки непереваренной пищи, зелень) у всех детей, а у части из них (23,3%) - в сочетании с проявлениями атопического дерматита.

Первоначальное исследование микрофлоры толстой кишки при поступлении детей основной группы в стационар дневного пребывания специализированного отделения выявило дефицит бифидофло-ры у 68,8% (менее 107 КОЕ/г). Популяционный уровень бифидобакте-рий (109 КОЕ/г) регистрировался у 31,2% детей. Снижение количества кишечных палочек с нормальными ферментативными свойствами менее Ю7КОЕ/г было отмечено у 64%.

Синдром атипичных эшерихий в сочетании с дефицитом би-фидобактерий, свидетельствующий о глубоких микроэкологических изменениях, регистрировался у 35,4% детей. При этом на долю гемо-лизирующих кишечных палочек приходилось 17,7% (1,1 ±2,36 lg КОЕ/г), лактозонегативных -11,1% (1,36±0,2 lg КОЕ/г), лактозодефек-тивных - 6,6% (1,22+0,5 lg КОЕ/г).

В спектре аэробных грамотрицательных бактерий преобладали: Klebsiella spp. - 33,3% (3,81+3,6 lg КОЕ/г), Proteus spp. - 16,6% (2,6 +1,99 lg КОЕ/г), Enterobacter spp. - 11,1% (2,8±1,83 lg КОЕ/г), Citrobacter spp. - 10% (1,7±1,01 lg КОЕ/г).

Среди аэробных грамположительных бактерий доминировали: Staphylococcus spp.-65,5% (3,3+2,41 lg КОЕ/г), Enterococcus spp-11,1% (0,71+0,1 lg КОЕ/г), Streptococcus spp.-8,8% (0,8+0,31 lg KOE/r).

Помимо аэробных бактерий, в составе фекальной микрофлоры детей основной группы были выделены анаэробные микроорганизмы: Bacteroides spp. - 2,2% (0,52±0,3 lg КОЕ/г), Clostridium spp.- 1,1% (0,33 ±0,11 lg КОЕ/г), Peptostreptococcus spp. - 1,1% (0,62±0,15 lg KOE/r).

Следует отметить, что у большинства детей (68%) с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями преобладал ассоциативный рост УПБ из 2-х (41,4%), 3-х и 4-х (26,6%) компонентных ассоциаций.

Состояние нормобиоценоза кишечника детей контрольной группы было удовлетворительным у половины из них (50%). Количественный уровень бифидобактерий у них составлял 109 КОЕ/г, кишеч-

ных палочек с типичными свойствами - 107 КОЕ/г. У другой половины детей уровень бифидофлоры не достигал популяционного, кишечные палочки с типичными свойствами были менее 106 КОЕ/г у 16,6%, 1 09КОЕ/г - у 33,3%.

Синдром атипичных эшерихий регистрировался у 25% (гемо-лизирующие - у 15%, лактозонегативные - у 10%). Спектр УПБ составили: Klebsiella spp. - 30% ( 2,2±0,53 lg КОЕ/г), Staphylococcus spp. -30% (1,6+1,2 lg КОЕ/г), Streptococcus spp. - 7% (0,62±0,4 IgKOE/r).

У большинства детей контрольной группы (70%) регистрировался изолированный рост УПБ, ассоциативный их рост отмечался только у части детей (30%), причем количество микроорганизмов в ассоциациях не превышало двух.

контрольная группа

□ клебсиелла И стрептококк

□ стафилококки

□ гемолизирующие КП ■ лактозонегативные КП Ицифобактер

□ бактероиды Шэнтерококки

□ дрожжевые грибы

□ про гей

□ аэромонас

Рис. 1. Спектр и частота встречаемости УПБ фекалий основной и контрольной групп.

При микроскопическом исследовании фекалий у большинства детей основной группы наиболее часто выявлялись воспалительные изменения, основными проявлениями которых было наличие слизи (83,3%), повышенное количество лейкоцитов (24,4%), йодофильной флоры (57,7%). Более чем у половины детей (55%) детей с затяжными конъюгационными желтухами регистрировался синдром энтеральной недостаточности, у 23% - синдром панкреатической недостаточности, у 22% - обнаруживалась недостаточность желчеотделения.

УЗИ органов брюшной полости выявило утолщение стенки желудка в области дна до 3-5 мм (13,3%), перегибы (24,4%) и утолщение стенки желчного пузыря (14,4%).

У детей контрольной группы, в отличие от основной, в большинстве случаев отмечался илеоцекальный синдром (73,3%), синдром энтеральной недостаточности - в 2 раза реже (26,7%), к тому же у них отсутствовали синдромы панкреатической недостаточности и нарушения желчеотделения.

Полученные данные подтверждают поражение тонкой кишки, включая панкреато-дуоденальную зону, усугубляющее дискинезию желчевыводящих путей и увеличивающее нарушения процессов пече-ночно-кишечной рециркуляции у детей с затяжными гипербилируби-немиями.

Бактериологическое исследование желчи выявило у детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями бактериоби-лию, представленную УПБ, идентичными по составу таковым в толстой кишке.

90%-/

Рис. 2. Спектр и частота встречаемости УПБ фекалий и желчи детей с затяжными гипербилирубинемиями.

Наиболее часто выделялись Proteus spp. (42,2%), Citrobacter spp. (18,9%), Enterococcus spp. (16,6%), Staphylococcus spp. (13,3%), Klebsiella spp. (10%), Neisseria spp. (2,2%), Bacteroides spp. (6,6%).

□ фекалии

□ желчь

Причем у половины детей рост УПБ в желчи был изолированным, у другой половины - ассоциативный. Двухкомпонентные ассоциации были у 23,3%, трсхкомпонентные - у 11,1%, четырехкомпонентные -у 1,1%. Следует отметить, что невыраженность желтухи и кишечной дисфункции (отсутствие диареи изначально или быстрая смена диареи на наклонность к запорам) долгое время не вызывала беспокойства родителей и послужили причиной обращения к врачу и госпитализации детей с длительностью желтухи 55-60 дней.

В контрольной группе у большинства детей желчь оказалась стерильной (72%), у 26,6% регистрировался изолированный рост кишечных палочек с типичными свойствами (10%), стафилококков (10%), дрожжеподобных грибов (6,6%).

Результаты бактериологических исследований показали, что у детей с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий нарушения становления нормобиоценоза кишечника сопровождаются глубокими микроэкологическими нарушениями с распространением дисбиотических изменений в верхние его отделы и контаминацией тонкой кишки и желчи различными представителями УПБ толстой кишки, увеличивающих воздействие на печень токсических продуктов микробного происхождения, потенцирующих нарушения билирубино-вого обмена.

Данные биохимического исследования крови у детей основной группы показали, что уровень сывороточного билирубина колебался в пределах 97-378 мкмоль/л, в среднем составляя 157,37+62,7 мкмоль/л с преобладанием непрямой фракции (от 65 до 367 мкмоль/л, в среднем - 138,6+61,19) у большинства из них. Уровень прямого билирубина при этом был 4-59 мкмоль/л и не превышал 15% от общего билирубина. Среднее значение его было 17,4±13,6. Эти данные свидетельствуют о конъюгационном характере желтухи. Вместе с тем, у 5 детей оказалась повышенной прямая фракция (более 30% от общего билирубина). У них отмечалось повышение активности щелочной фосфатазы (в среднем 8,2 мккот/л) и гаммаглутамилтранспептидазы. При УЗИ внутренних органов выявлено уплотнение стенок желчного пузыря. Совокупность этих признаков подтверждает синдром холестаза у этих младенцев.

Наибольшая интенсивность микробной обсемененности желчи в виде 3-4-х компонентных ассоциаций УПБ обнаруживалась у детей с синдромом холестаза в связи с замедлением тока и сгущением желчи,

снижающего экскрецию диглюкоронид билирубина.

Сопоставление микроэкологических и биохимических показателей детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями выявило взаимосвязь количественного уровня бифидобактерий и сывороточного билирубина. Так, у детей с дефицитом бифидобактерий (менее 10-10* КОЕ/г) средний уровень билирубина составил 160-161 мкмоль/л, в то время, как при популяционном их уровне этот показатель был ниже - 149,9±58,26 мкмоль/л.

Аналогичная корреляция выявлена и при сопоставлении показателей общего сывороточного билирубина с количественным содержанием УПБ в кишечном биотопе. При отсутствии избыточного роста УПБ или пролиферации одного вида УПБ показатели билирубина (в среднем) были ниже, чем у детей, в кишечнике которых отмечался ассоциативный рост УПБ из 2-х, 3-х, 4-х компонентных ассоциантов.

После регуляции микроэкологических нарушений кишечника различными пробиотиками (I, П, III подгруппы) кишечный синдром купировался полностью у детей I подгруппы, получавших бифилиз и КИП, у 43,3% - IT подгруппы, получавших бифилиз, у 26,6% - III подгруппы, получавших только бифидумбактерин.

По микроскопическим показателям фекалий, признаки воспаления (лейкоциты и слизь) уменьшились в 7 и в 2 раза соответственно в I подгруппе, в 2,5 и в 1,3 раза - во II подгруппе, в III подгруппе лейкоциты уменьшились в 1,3 раза, слизь оставалась без изменений.

У детей, получавших бифилиз и КИП, популяционный уровень бифидобактерий (109 КОЕ/г) достигнут у 72%, у детей II и III групп такой уровень бифидобактерий отмечался у 66,6% и 43,3%. Количество кишечных палочек с типичными свойствами нормализовалось у 66,6% детей I подгруппы, у 46,6% - II подгруппы и у 40% в III подгруппе.

Синдром атипичных эшерихий наиболее эффективно купировался при применении иммунобиокоррекции. При этом в анализах отмечалось достоверное снижение (р<0,001) лактозонегативной и гемо-лизирующей кишечных палочек у детей I и П подгрупп. Лактозоде-фективные кишечные палочки существенно снизились только в I подгруппе. Снижение атипичных эшерихий в подгруппе контроля не было достоверным (р>0,05). Регистрировалось достоверное снижение Klebsiella spp. (в I и II подгруппах), Proteus spp. и Aeromonas spp.B I подгруппе, Staphylococcus spp. в I, II и Ш подгруппах.

На фоне пробиотической коррекции у детей всех подгрупп выявлена положительная динамика желтушного синдрома.

Наибольший регресс желтухи достигнут в основной подгруппе. У большинства детей (78%) кожные покровы из интенсивно желтого цвета приобрели нормальную окраску. У некоторых детей отмечалась субиктеричность на лице (13,3%). У 6,6% из них интенсивность желтухи уменьшилась, но продолжала определяться визуально в основном у младенцев с сидромом холестаза.

В подгруппе детей, пролеченных бифилизом, заметный регресс желтушного синдрома регистрировался у 66,6%. Однако у 33,3% детей динамики желтушного окрашивания кожи и склер не было.

У детей, получавших бифидумбактерин, только у половины (53,3%) при осмотре отмечалась тенденция к снижению желтухи, однако у 46,6% желтуха не претерпела существенных изменений.

подгруппа сравнения

подгруппа контроля

В купирование кишечного синдрома

□ популяционный уровень бифидофлоры

□ купирование желтухи

Рис 3. Клинико-микробиологические показатели детей после разных видов коррекции.

Клиническая динамика угасания синдрома желтухи подтверждалась и результатами биохимического исследования крови.

Максимальное снижение билирубина было шестикратным и регистрировалось только у детей (23,3%), получавших бифилиз и КИП. У 6,6% детей этой подгруппы уровень билирубина снизился с 168-185 до 28-30 мкмоль/л (в 6 раз), у 16,6% - с 242-265 до 35-45 мкмоль/л (в 6 раз), у 46,6% - с 153-187 до 50-65 мкмоль/л (в 3 раза), у

30% показатели билирубина изменились в пределах 112-146 до 65-73 мкмоль/л (в 1,3-2 раза). Наименьшие позитивные сдвиги регистрировались у детей с синдромом холестаза.

У детей, получавших бифилиз, наибольшее снижение билирубина было четырехкратным (16,6%), у детей контрольной подгруппы -двукратным (40%). При этом нормализация билирубина достигнута только у детей, получавших иммунобиокоррекцию (6,6%).

У детей, получавших бифилиз, после лечения билирубин у 3,3% снизился с 167 до 35 мкмоль/л (в 4,7 раза), у 13,3% - с 183-211 до 45-50 мкмоль/л (в 4 раза), у 36,6% с 192-178 до 55-65 мкмоль/л (в 3 раза), у 43,3% - с 124-135 до 66-75 мкмоль/л (в 2 раза), у 3,3% уровень билирубина снизился со 127 до 91 мкмоль/л (в 1,3 раза).

Снижение билирубина в контрольной подгруппе было наименьшим: с 123-145 до 60 мкмоль/л - у 13,3% (в 2 раза), с 166-178 до 65-75 мкмоль/л - у 26,6% (в 2 раза), с 159-146 до 80-95 мкмоль/л - у 56,6% (в 1,9-1,5 раза), с 147 до 108 мкмоль/л - у 3,3% (в 1,3 раза).

200

подгруппа сравнения

основная подгруппа

подгруппа контроля

норма

медиана билирубина до коррекции

0 -I--1--1- I -1

до 10 день 12 день 14 день 16день лечения

дни лечения

Рис 4. Динамика билирубина на фоне разных видов коррекции.

Аналогичные результаты получены и при сравнении средних показателей билирубина. Наибольшее снижение (в 3 раза) регистрировалось у детей основной подгруппы, соответственно в 2,5 раза - в подгруппе сравнения и в 1,9 раза - в подгруппе контроля. Ускорение темпов снижения билирубина и нормализации билирубинового обмена после иммунобиокоррекции можно связать с восстановлением нормо-биоценоза кишечника, сдерживающего колонизацию его потенциально-патогенными грамнегативными бактериями с бета-глюкуронидазной активностью и предотвращающей контаминацию тонкой кишки. Восстановление ферментативной и детоксикационной функции нормофлоры нормализует процессы кишечно-печеночной рециркуляции и уменьшает функциональную нагрузку печени.

Достигнутые позитивные клинико-биохимические и микробиологические результаты у детей, получавших бифилиз и КИП, позволили сократить у них койко-дни до 11+1,2 относительно 15+1,8 детей контрольной группы и ] 3+1,5 группы сравнения.

Таким образом, у детей с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий в раннем неонатальном периоде интенсивность первичной микробной обсемененности толстой кишки значительно повышена и сопровождается синдромом контаминации тонкой кишки фекальной микрофлорой с дисфункциональными расстройствами верхних его отделов.

Такая распространенность дисбиотического процесса в кишечнике, значительно снижая детоксикационную функцию нормофлоры, увеличивает нагрузку на печень, что способствует метаболическим её нарушениям и дисфункции желчного пузыря.

Применение препаратов бифилиз и КИП в комплексной терапии затяжных конъюгационных желтух эффективно способствует формированию оптимального уровня бифидобактерий, повышению колонизационной резистентности кишечника и детоксикационной функции микрофлоры, что оптимизирует кишечно-печеночную рециркуляцию и ускоряет темпы нормализации билирубинового обмена.

ВЫВОДЫ

1. Степень антенатальных факторов риска, оказывая существенное влияние на степень снижения адаптационных возможностей будущего ребенка и интенсивность первичной микробной обсемененности кишечника, определяет высокий риск контаминации его

верхних отделов и развития дисфункции гепатобилиарной системы.

2. Хроническая патология почек и гениталий, особенно с обострением процесса во время беременности, наиболее часто предшествует гиперколонизации толстой кишки УПБ и развитию у новорожденных дисфункций кишечника и гепатобилиарной системы.

3. Глубокие микроэкологические нарушения в кишечнике, значительно снижая детоксикационную функцию нормофлоры, увеличивают нагрузку на печень, что в условиях незрелости УДФ-глюкуронилтрансферазной системы потенцирует нарушения пе-ченочно-кишечной рециркуляции и пролонгирует гипербилиру-бинемию.

4. Дискинезии гепатобилиарной системы у детей с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий сочетаются с дисфункциями верхних отделов кишечника, включая панкреатодуо-денальную зону.

5. Затяжное течение конъюгационных гипербилирубинемий сопровождается дисфункцией желчного пузыря и развитием бактерио-билий, идентичной по составу выделенных УПБ с таковым в толстой кишке, замедляющей ток желчи и снижение экскреции диг-люкуронид билирубина.

6. Степень нарушений билирубинового обмена у детей с затяжными конъюгационными желтухами коррелирует со степенью и распространенностью микроэкологических и функциональных нарушений кишечника.

7. Применение комплекса бифилиз и КИП у детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями эффективно восстанавливает оптимальный уровень нормофлоры и сдерживает обсе-мененность тонкой кишки УПБ, что оптимизирует кишечно-печеночную рециркуляцию и ускоряет темпы нормализации билирубинового обмена.

Практические рекомендации.

1. Выделять новорожденных детей, родившихся от матерей с хроническими заболеваниями почек и гениталий, особенно с обострением во время беременности, в группу риска по развитию дисфункций кишечника и гепатобилиарной системы.

2. Проводить контроль за функциональным состоянием желудочно-кишечного и гепатобилиарного тракта и микробиоценозом ки-

шечника у новорожденных этой группы для профилактики пролонгирования конъюгационных желтух. 3. Применять препараты бифилиз и КИП в комплексной терапии детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями для регуляции микроэкологических нарушений кишечника и восстановления процессов кишечно-печеночной рециркуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковалёва О.В. Факторы роста частоты конъюгационных желтух у новорожденных / О.В. Ковалёва, Л.А. Литяева // Всероссийская научно-практическая конференция «Среда обитания и здоровье населения»: Сб. тез.- Оренбург, 2001.-Том 1.-С.254-258.

2. Ковалева О.В. Особенности микробиоценоза кишечника у детей с затяжными гипербилирубинемиями / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева, И.Д. Симонова //1 Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов в медицине: Сб. тез.- Тула, 2002,- С.97-98.

3. Ковалева О.В. Эффективность иммунобиокоррекции при затяжных формах конъюгационных желтух / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева // I Конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»: Сб.тез,- Москва, 2002.- С.76-77.

4. Ковалёва О.В. Реабилитация детей с затяжными конъюгационными желтухами в условиях специализированного отделения микробной экологии / О.В.Ковалева // Оренбург, 2002г.

5. Ковалёва О.В. Особенности микробной колонизации кишечника у детей с пролонгированными конъюгационными желтухами / О.В. Ковалева, Л.А.Литяева // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей»: Сб. тез. - Санкт-Петербург, 2003.-С.66-67.

6. Ковалёва О.В. Синдром холестаза у новорожденных с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева // II Конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»: Сб.тез.- Москва, 2003.- С. 88.

7. Ковалёва О.В Значение регуляции микроэкологических нарушений кишечника в реабилитации детей с затяжными конъюгационными желтухами / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева // Всероссийская научно-практическая конференция «Среда обитания и здоровье детского населения»: Сб. тез.- Оренбург, 2003.-С.137-138.

8. Ковалева О.В. Значение иммунобиокоррекции в реабилитации детей с затяжными конъюгационными желтухами / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева // УТИ Конгресс педиатров России. Сб. тез.- Москва, 2003 .-С. 156.

9. Ковалёва О.В. Пробиотики в комплексной терапии затяжных конъ-югационных желтух / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева // Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения»: Сб. тез.- СПб, 2004.- С.68.

10. Ковалева О.В. Эффективность применения препарата дюфалак при лечении затяжных конъюгационных желтух / О.В.Ковалева, Л.А. Ли-тяева, И.Д.Симонова // Научно-практическая конференция «Педиатрия в приволжском федеральном округе»: В приложении Нижегородского медицинского журнала,- Казань, 2004.-С.21-22.

11. Ковалева О.В. Особенности конъюгационных желтух у новорожденных с микроэкологическими нарушениями кишечника / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева // III Всероссийский Конгресс педиатров-инфекционистов МЗ РФ РАМН «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»: Сб.тез,- Москва, 2004.- С.103-104.

12. Ковалева О.В. Потенциальные патогены в пролош ировании затяжных конъюгационных желтух у детей / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева, И.Д.Симонова // Научно-практическая конференция «Педиатрия в приволжском федеральном округе»: В приложении Нижегородского медицинского журнала,- Казань, 2004.-С.20-21.

13. Ковалева О.В. Лейкоцитарный индекс интоксикации при затяжных конъюгационных гипербилирубинемиях у детей / О.В.Ковалева // Научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Сб. тез.- Санкт-Петербург, 2005.-С.375-377.

14. Ковалева О.В. Применение комплекса бифилиза и КИПа в реабилитации детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемия-ми // Информационно-методическое письмо / О.В.Ковалева, Л.А.Литяева, А.Н.Чернецова .- Оренбург, 2004 - 9с.

15. Ковалева О.В. Клинико-функциональные особенности пищеварительной системы у детей с затяжными конъюгационными желтухами/ О.В.Ковалева, Л.А.Литяева // Научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей. Современные представления и нерешенные вопросы»: Сб. тез.- СПб, 2005.-С.52.

Ковалева Оксана Васильевна Влияние регуляции микроэкологических нарушений кишечника на течение затяжных конъюгационных гипербилирубинемий

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени _кандидата медицинских наук_

Оригинал-макет сверстан в программе Уе^ка Подписано в печать 15.08.2005. Формат 60x84/16. Гарнитура «Тайме». Заказ № 98. Тираж 150 экз. Отпечатано в ООО МП «Электа»

РНБ Русский фонд

2006-4 11703

Актуальность проблемы. На сегодня, в условиях увеличения контингента новорожденных детей со сниженными адаптационными возможностями, заметно возросло число случаев затяжного течения конъюгационных гиперби-лирубинемий. Это вызывает озабоченность и определяет актуальность реабилитации детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями, тем более, что существующие методы консервативной терапии затяжных желтух у таких детей малоэффективны. (В.И.Петров, М.Я.Ледяев,2004г.)

Известно, что печень и микрофлора кишечника участвуют в процессах кишечно-печеночной рециркуляции. К тому же, микрофлора пищеварительного тракта первой вступает во взаимодействие со всеми субстанциями, попадающими в организм естественным путем. (Б.А.Шендеров, 1998г.)

В современных условиях негативные изменения характера первичной микробной обсемененности желудочно-кишечного тракта новорожденного и сроков формирования нормобиоценоза увеличивая нагрузку ферментативных систем печени, способствуют развитию в ней метаболических изменений и могут приводить к серьезным нарушениям как функционального, так и структурного характера. (В.А.Таболин, Н.И. Урсова, 2003г.)

В литературе имеется достаточное количество сведений об участии кишечной микрофлоры человека в процессах биотрансформации желчных кислот, холестерина, желчных пигментов. (Б.А.Шендеров, 1998г., 8ахегЬо11:,1990г.,8шш У.,]УПуака\уа ,1990г)

В то же время, практически отсутствуют данные об особенностях становления нормальной микробной экологии кишечника у новорожденных с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий, об участии и влиянии микроэкологических нарушений кишечника на течение желтух, а также об эффективности применения иммунобиокоррекции в комплексной терапии у таких детей.

Изложенное выше определяет актуальность разработки эффективных методов коррекции микроэкологических нарушений кишечника у новорожденных детей с затяжнми конъюгационными гипербилирубинемиями.

Цель исследования. Определить особенности формирования микробиоценоза кишечника новорожденных с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий и разработать эффективный метод регуляции микроэкологических нарушений кишечника в комплексной реабилитации у таких детей.

Задачи исследования. ¡.Изучить особенности первичной микробной колонизации толстой кишки у новорожденных с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями.

2.Установить влияние синдрома контаминации тонкой кишки на течение конъюгационных желтух новорожденных.

3.Выявить особенности течения затяжных конъюгационных желтух.

4.Сравнить эффективность применения различных видов биокоррекции для регуляции микроэкологических нарушений кишечника у детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями.

Научная новизна.Впервые определены особенности формирования микробиоценоза кишечника новорожденных с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий.

Впервые установлено влияние степени выраженности и распространенности микроэкологических нарушений кишечника на интенсивность и спектр микробной обсемененности желчи у этой категории детей.

Получены новые данные о корреляции степени выраженности дисбиоти-ческих изменений кишечника со степенью гипербилирубинемии и её длительностью.

Определена группа риска новорожденных по развитию дисфункции гепа-тобилиарной системы в зависимости от степени выраженности и распространенности микроэкологических нарушений кишечника в раннем неонатальном периоде и обоснована целесообразность включения препаратов бифилиз и КИП в комплексную терапию затяжных конъюгационных желтух у этой категории новорожденных.

Впервые изучена эффективность сочетанного использования бифилиза и КИПа в комплексной реабилитации новорожденных с затяжными конъюгаци-онными желтухами.

Практическая значимость.

1. Определена группа риска новорожденных по развитию дисфункции гепатобилиарной системы в зависимости от степени выраженности и распространенности микроэкологических нарушений кишечника в раннем неонатальном периоде и обоснована целесообразность включения препаратов бифилиз и КИП в комплексную терапию затяжных конъюгационных желтух у этой категории новорожденных.

2. Выявлена значимость микроэкологических нарушений кишечника на течение конъюгационных желтух у этой категории новорожденных.

3. Разработаны показания к методике назначения препаратов бифилиза и КИПа в комплексной терапии затяжных конъюгационных гипербилирубинемий у новорожденных группы риска.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции - 0ренбург,2001г., Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов в медицине -Тула, 2001г., II Конгрессе педиатров-инфекционистов - Москва, 2003г, на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей», Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения», Санкт-Петербург,2004г, на III Всероссийского Конгресса педиатров-инфекционистов МЗ РФ РАМН г.Москва, 2004,

Опубликовано 14 работ, оформлено 1 информационное письмо, 2 рационализаторских предложения.

Результаты изучения особенностей формирования микробиоценоза кишечника и коррекции микроэкологических нарушений у детей с затяжными конъюгациоиными гипербилирубинемиями используются в практике работы Отделения микробной экологии ММУЗ Муниципальной Городской Клинической больницы №2 г.Оренбурга, МУЗ Городской больницы №5 г.Орска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Хроническая урогенитальная патология матерей, оказывая негативное воздействие в системе «новорожденный - плод», значительно повышает интенсивность первичной микробной обсемененности кишечника новорожденных, что способствует контаминации его верхних отделов, увеличению нагрузки ферментативных систем печени, нарушению кишечно-печеночной рециркуляции и пролонгированию конъюгационных гипербилирубинемий.

2. Коррекция микроэкологических нарушений кишечника у детей с затяжными конъюгациоиными гипербилирубинемиями комплексом бифилиза и КИПа наиболее эффективно способствует становлению оптимального уровня бифидобактерий и сдерживает обсеменённость верхних отделов кишечника и желчевыводящих путей УПБ, что улучшает процессы кишечно- печеночной рециркуляции у таких детей.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 220 работ, из них .169 - на русском языке. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками.

Выводы

1. Степень антенатальных факторов риска, оказывая существенное влияние на степень снижения адаптационных возможностей будущего ребенка и интенсивность первичной микробной обсемененности кишечника, определяет высокий риск контаминации его верхних отделов и развития дисфункции гепатобилиарной системы.

2. Хроническая патология почек и гениталий, особенно с обострением процесса во время беременности, наиболее часто предшествует гиперколонизации толстой кишки УПБ и развитию у новорожденных дисфункций кишечника и гепатобилиарной системы.

3. Глубокие микроэкологические нарушения в кишечнике, значительно снижая детоксикационную функцию нормофлоры, увеличивают нагрузку на печень, что в условиях незрелости УДФ-глюкуронилтрансферазной системы потенцирует нарушения кишечно-печеночной рециркуляции и пролонгирует гипербил ирубинемию.

4. Дискинезии гепатобилиарной системы у детей с затяжным течением конъюгационных гипербилирубинемий сочетаются с дисфункциями верхних отделов кишечника, включая панкреатодуоденальную зону.

5. Затяжное течение конъюгационных гипербилирубинемий сопровождается дисфункцией желчного пузыря и развитием бактериобилии, идентичной по составу выделенных УПБ с таковым в толстой кишке, замедляющей ток желчи и снижение экскреции диглюкуронидбилирубина.

6. Степень нарушений билирубинового обмена у детей с затяжными конъю-гационными желтухами коррелирует со степенью и распространенностью микроэкологических и функциональных нарушений кишечника.

7. Применение комплекса бифилиз и КИП у детей с затяжными конъюгаци-онными гипербилирубинемиями эффективно восстанавливает оптимальный уровень нормофлоры и сдерживает обсемененность тонкой кишки УПБ, что оптимизирует кишечно-печеночную рециркуляцию и ускоряет темпы нормализации билирубинового обмена.

Практические рекомендации.

На основании проведенных исследований в практику врачей-педиатров рекомендованы следующие предложения:

1 .Выделять новорожденных детей, родившихся от матерей с хроническими заболеваниями почек и гениталий, особенно с обострением во время беременности, в группу риска по развитию дисфункций кишечника и гепатобилиар-ной системы.

2.Проводить контроль за функциональным состоянием желудочно-кишечного и гепатобилиарного тракта и микробиоценозом кишечника у новорожденных этой группы для профилактики пролонгирования конъюгационных желтух.

3.Применять препараты бифилиз и КИП в комплексной терапии детей с затяжными конъюгационными гипербилирубинемиями для регуляции микроэкологических нарушений кишечника и восстановления процессов кишечно-печеночной рециркуляции.