Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Физиологическая и неонатальная гипербилирубинемии у доношенного новорожденного в условиях свободного грудного вскармливания

Актуальность проблемы

Ежегодно у 62-80% новорожденных в России появляется клиника желтухи. Несмотря на множество исследований, проведенных в разные годы для' изучения причин этого состояния периода новорожденности, актуальность данной проблемы не уменьшается (JLJT. Нисевич, Г.Б. Яцык, 2004; Т.Ш. Турдыева, 2001; Н.П. Шабалов, 2003) [65, 115, 117, 96]. В структуре желтушного синдрома ведущее место принадлежит физиологической гипербилирубинемии (ФГ), относящейся к пограничным состояниям периода новорожденности, на долю которой приходится, до 6070% всех желтух, далее следуют неонатальная гипербилирубинемия (НГ), внутриутробные инфекции (ВУИ), гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), желтухи недоношенных новорожденных, желтухи* при пороках развития гепатобйлиарной системы и наследственных заболеваниях. В связи с тем, что у части детей при физиологической гипербилирубинемии уровень билирубина нередко достигает более 200 мкмоль/л, это пограничное состояние периода новорожденности постоянно привлекает внимание исследователей в плане изучения его причин и влияния- на дальнейшее развитие и, здоровье ребенка. В последние годы гипербилирубинемия* у новорожденных все • чаще протекает с высоким- уровнем' билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение. Причинами этого называют: ухудшение здоровья женщин, увеличение' частоты патологических родов, инфицирование плода во время беременности, низкий уровень здоровья новорожденного, влияние прививок и другие- (В.К. Таточенко, 1996; C.B. Баринов, H.H. Володин, 2000; O.E. Бондарь, 2004; В.А. Таболин, 1981; A.C. Кузнецов, 2005) [93, 10, 20, 18, 13, 50]. Но в то же время ряд авторов' указывает, что несмотря на многочисленные исследования и общепринятые механизмы развития физиологической гипербилирубинемии, желтушное окрашивание кожных покровов бывает не у всех новорожденных [22, 29, 35, 44, 49, 65].

Неоднозначны данные и по уровню билирубина в сыворотке крови при физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных; согласно Н.П. Шабалову (1981) [105], уровень билирубина при этом состоянии неонатального периода составляет 120 - 150 мкмоль/л, в более поздних публикациях Н.П. ,Шабалов (2003) [106] указывает уровень билирубина 205,0 - 230,0 мкмоль/л. В протоколе Росздрава «Диагностика и лечение неонатальных гипербилирубинемий у новорожденных» [2007] уровень общего билирубина в сыворотке крови 260,0 мкмоль/л указывается как максимальный при ФГ. Ряд авторов приводят цифры общего билирубина сыворотки крови при ФГ до 256,0 мкмоль/л (H.H. Володин, A.B. Дегтярева, 2004) [18,20] и даже 270,0 мкмоль/л (R.E. Behrman, P.A. Denneri, 2003; К. Akaba, A.K. Brown, 2004) [128, 141, 121, 133, 134]. При этом при отсутствии других причин повышения уровня билирубина желтухи даже с таким высоким уровнем билирубина эти авторы по-прежнему относят к пограничным состояниям периода новорожденности. В то же время, в МКБ X пересмотра введен термин «неонатальная гипербилирубинемия», объединивший в себе все патологические желтухи периода новорожденности за исключением ГБН, ВУИ и врожденной патологии. В последние годы работ по анализу причин и клинических проявлений гипербилирубинемии с высоким уровнем билирубина у доношенных новорожденных в нашей стране практически нет. Достаточно велик- интерес американских и европейских ученых к этой проблеме (I.A. Adans, R.T. Hall, С.Е. Ahlfors, 1994; R.E. Behrman,P.A. Denneri, 2003; К. Akaba, 2004; М.Н. Kim, D.A. Bryla, 2000; D.M. Goldberg, J.V. Martin, 1996; L. Gartner, 1998; R.H. Sebring, 2000; L.S. Tarn, D.K. Stevenson, 2001) [118, 131, 125, 128, 141, 121, 137, 150, 196]. Все же большинство неонатологов считают максимальный уровень при ФГ 230,0 мкмоль/л и продолжительность желтушного синдрома до 21 дня жизни. При этом следует добавить, что проведение фототерапии для лечения гипербилирубинемии, по рекомендации Росздрава, начинается с уровня .общего? билирубина в сыворотке крови равным 230,0 мкмоль/л на 3 сутки жизни новорожденного р'ебенка.

В литературе периодически поднимается вопрос о связи ФГ со вскармливанием ребенка (ИЛ Т. Брязгунов, 1989; O.A. Васильева, Е.Ф. Аукушкина, O.K. Нетребенко, 2002) [12, 15, 14, 64]. G 2000 года в Пермском регионе проводится огромная работа по инициативе ВОЗ/ЮНИСЕФ при поддержке Минздрава России но сохранению и защите грудного вскармливания. Внедрен, в большинстве родовспомогательных учреждений и активно действует проект «Мать и дитя», основными принципами которого являются совместное пребывание с момента рождения новорожденного: ребенка и 'его мамы, раннее первое прикладывание новорожденного к груди и свободное грудное вскармливание. Вскармливание материнским« молоком является идеальным для? младенца, о чем: свидетельствуют' многочисленные научные: труды- о преимуществах грудного- вскармливания — уменьшение частоты, инфекционных, желудочно-кишечных, аллергических' заболеваний новорожденных, болезней сердечнососудистой системы, сахарного диабета; новообразований у детей (Н.И. Аверьянова, A.A. Гаслова, 2007; М.А. Корнюхин, 2000; Н.С. Карташова, 2007; М.А. Кузнецова, 2007) [4, 18, 37, 51]. Работ о связи характера вскармливания с уровнем: билирубина у доношенных новорожденных крайнемало.

Исследование: клиники- гипербилирубинемии- в зависимости от уровня билирубина (ФГ и ИГ) в сыворотке крови и углубленное изучение факторов риска\ в условиях;свободного грудного вскармливания являются: актуальной научной проблемой, имеющее важное практическое значение.

Цель работы

Цель настоящей работы - изучение распространенности, факторов риска и особенностей течения физиологической и неонатальной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в условиях свободного грудного вскармливания.

Задачи исследования

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать распространенность физиологической и неонатальной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в условиях крупного промышленного города, каким является г. Пермь.

2. Проанализировать связь здоровья матери и течения родового процесса с развитием и выраженностью гипербилирубинемии у доношенного новорожденного ребенка. Исследовать связь особенностей периода ранней адаптации новорожденного с наличием и степенью выраженности гипербилирубинемии.

3. Проанализировать особенности клинической картины гипербилирубинемии в зависимости от уровня билирубина в сыворотке крови (ФГ и НГ).

4. Исследовать связь степени повышения уровня билирубина в сыворотке крови со временем первого прикладывания к груди, становлением лактации, активностью сосания и характером адаптации новорожденного.

5. Оценить здоровье обследованных детей в возрасте 1 года.

Научная новизна.

Изучена распространенность физиологической и неонатальной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в условиях работы отделения по проекту «Мать и дитя». Впервые исследованы причины и г особенности течения гипербилирубинемии у доношенных детей в зависимости от степени повышения билирубина в сыворотке крови. Показано, что у матерей новорожденных детей с высоким уровнем билирубина достоверно выше степень перинатального риска.

Установлено, что распространенность физиологической и неонатальной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных, приложенных к груди в первые 30 минут после рождения и находящихся на эффективном вскармливании при свободном грудном вскармливании, ниже среднестатистических показателей и составляет 28,8%. г

Выявлено, что при позднем становлении1 лактации у матери и/или вялом-неэффективном сосании новорожденного, приводящих к недостаточному питанию ребенка в первые сутки его жизни, возникает риск развития НГ.

Изучены клинико-лабораторные особенности физиологической и неонатальной гипербилирубинемии у новорожденных в зависимости от степени повышения билирубина в сыворотке крови.

Показана необходимость дальнейшего наблюдения' и обследования на протяжении двух месяцев жизни детей, перенесших в неонатальном периоде неонатальную гипербилирубинемию.

Практическая значимость

Установлено, что распространенность физиологической и неонатальной гипербилирубинемии в г. Перми у доношенных новорожденных, находящихся на свободном грудном вскармливании, составляет 55,9%

57,2%. При этом обеспечение с рождения эффективным свободным грудным вскармливанием и профилактика недокорма снижают частоту гипербилирубинемии до 28,8%.

Показана роль планирования беременности, повышения здоровья беременных женщин, своевременной* санации хронических очагов инфекции в профилактике гипербилирубинемии у их новорожденных детей. Показана связь частоты и выраженности гипербилирубинемии с массой тела ребенка при рождении, его зрелостью и особенностями периода ранней адаптации.

На основании полученных результатов научно обоснованы преимущества работы родильных отделений по проекту «Мать и дитя»: выкладывание на грудь матери сразу после рождения, прикладывание к груди в первые 30 минут после рождения, свободное вскармливание новорожденных «по требованию» в, условиях совместного пребывания матери- и ребенка. Показана высокая значимость, раннего первого прикладывания; эффективного грудного вскармливания с первых часов жизни в снижении частоты и выраженности гипербилирубинемии и снижении уровня заболеваемости детей на первом году жизни.

Показано, что в связи с низким уровнем здоровья у части родильниц наблюдается позднее становление лактации. Установлено, что недостаточное питание новорожденного в первые 2-3 суток жизни, развивающееся в результате позднего становления лактации- и/или вялого неэффективного сосания младенца способствует росту уровня'билирубина в сыворотке крови. Это обосновывает необходимость строгого контроля за активностью сосания новорожденным груди матери и за становлением лактации. Доказано, что кратковременное, осуществляемое строго по показаниям, докармливание новорожденных в первые 2-3 суток жизни снижает частоту и выраженность желтушного синдрома, не уменьшая при этом продолжительность и эффективность грудного вскармливания в дальнейшем.

Внедрение г

Результаты работы широко используются в работе отделений неонатологии акушерского стационара МУЗ ГБ №21, отделения новорожденных ГДКБ №3, отделения патологии новорожденных и отделения недоношенных детей ГДКБ №13, в учебном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА», а также в детских поликлиниках г. Перми. г

Личное участие автора в работе.

Проведена работа с научной литературой. Автором самостоятельно осуществлено наблюдение за' обследованными детьми, проведены набор исследуемого материала и его статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка полученных данных. Освоена методика определения общего билирубина в сыворотке крови капиллярным методом, определение стеркобилина в кале новорожденных детей.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научной сессии ПГМА (Пермь, 2005 и Пермь,

2006), на научной сессии межрегиональной межвузовской научно-практической конференции (Пермь - Ижевск, 2003), на III Пичугинских чтениях - Российской конференции с международным участием (Пермь,

2007), на клинических конференциях в акушерском стационаре МУЗ ГБ№21 г. Перми, на клинических конференциях для участковых педиатров поликлиник г. Перми.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, одна из них — в журнале, рецензируемом ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 202 наименований работ, из которых 117 отечественных и 85 иностранных авторов. Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописи, иллюстрированы 23 таблицами и 25 рисунками.

выводы

1. Распространенность физиологической и неонатальной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в г. Перми за последние 10 лет имеет' волнообразный характер с тенденцией к снижению в 2006-2007 гг. и колеблется в пределах от 58,4% до 75,8%. В условия работы родильного отделения по проекту «Мать и дитя» у детей, находящихся на свободном грудном вскармливании, она состав ляет 55,9% - 57,2%. При этом на долю ФГ приходится 82,6%детей, НГ - 17,4%.

2. При ФГ значимыми факторами риска со стороны матери являются возраст матери старше 35 лет, наличие хронической патологии I билиарного тракта и мочеполовой системы, ожирение II степени, хроническая фетоплацентарная недостаточность. При НГ к факторам риска, кроме того, следует отнести юный возраст матери, частые ОРВИ, хроническую внутриутробную гипоксию плода, гестозы и патологическое течение родов. Со стороны ребенка факторами риска развития ФГ являются морфо-функциональная незрелость и синдром дезадаптации; при НГ, кроме того, достоверно значимы задержка внутриутробного развития плода, масса тела при рождении более 4000 г, и травматизация в родах.

3. Уровень билирубина при ФГ колеблется в пределах от 79 до 230 мкмоль/л, при НГ - в пределах от 231 до 270 мкмоль/л; максимальный подъем приходится на 3-4 сутки, исчезновение желтушного окрашивания кожных покровов при ФГ у 54,4% детей происходит к концу первой недели жизни; к концу второй недели желтуха отсутствует у 93,2% новорожденных. При НГ исчезновение желтушного окрашивания к концу первой недели наблюдается только у 9,8%, к концу третьей недели жизни - у 70,1%, а у 20,1% желтуха держится до месяца (р<0,05).

4. Распространенность гипербилирубинемии (ФГ и НГ) у доношенных новорожденных, приложенных к груди матери в первые 30 минут жизни и находящихся на эффективном свободном, грудном вскармливании составляет 28,8%. Недокорм ребенка в первые двое-трое суток после рождения является фактором риска развития НГ. Кратковременное, осуществляемое строго по показаниям, докармливание новорожденного в родильном доме снижает частоту и интенсивность гипербилирубинемии, не уменьшая эффективности и продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем.

5. Физиологическая гийербилирубинемия не оказывает влияния на дальнейшее развитие и здоровье ребенка. У детей, перенесших неонатальную гипербилирубинемию, на первом году жизни достоверно чаще регистрировались дисбиоз кишечника (р<0,05) и атопический дерматит (р<0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При наблюдении женщин, находящихся на диспансерном учете по беременности в женских^консультациях, необходимо больше внимания уделять санации хронических очагов инфекции, вопросам питания, профилактики острых заболеваний во время беременности, ориентации на продолжительное и эффективное грудное вскармливание. В родильных отделениях следует вести работу, направленную на уменьшение частоты агрессивного родоразрешения с применением стимуляции и акушерских пособий. К группам повышенного риска по ФГ относятся женщины с нарушенным эндокринным статусом, осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, частыми рецидивами хронической патологии, юные беременные и женщины старше 35 лет.

2. Всех здоровых новорожденных при отсутствии противопоказаний со стороны матери необходимо выкладывать на грудь матери до прекращения пульсации пуповины и прикладывать к груди в первые 30 минут после родов с дальнейшим совместным пребыванием с матерью и обеспечением вскармливания «по требованию». Необходимо повсеместное внедрение, принципов работы родильных отделений по проекту ВОЗ «Мать й дитя» на всех территориях Российской

Федерации с обучением персонала принципам грудного вскармливания. В детских поликлиниках следует обеспечивать поддержку грудного вскармливания, как важнейшей меры профилактики фоновой патологии и основных заболеваний детей первого года жизни.

3. С рождения необходим индивидуальный подход к вскармливанию младенцев с учетом состояния лактации у матери, активности и эффективности сосанця, морфо-функциональной зрелости и особенностей адаптации ребенка. При недостаточном питании в первые дни жизни необходимо рассматривать вопрос о возможности кратковременного докорма: молозивом/молоком матери при неэффективном и неадекватном сосании или смесью при недостаточной лактации. Это необходимо проводить на фоне постоянного разъяснения матерям преимуществ грудного вскармливания и ни в коем случае не может быть поводом для раннего перевода ребенка на ' смешанное вскармливание и пропаганды заменителей грудного молока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Частота желтушного синдрома у новорожденных в России составляет 62-80%. В структуре желтушного синдрома ведущее место принадлежит физиологической гипербилирубинемии (ФГ), относящейся к пограничным состояниям периода новорожденное™, на долю которой приходится до 6070% всех желтух, далее следуют неонатальная гипербилирубинемия (НГ), внутриутробные инфекции (ВУИ), гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), желтухи недоношенных новорожденных, желтухи при пороках развития гепатобилиарной системы и наследственных заболеваниях.

Вопросы потенциально вредного влияния повышенного' уровня билирубина, возможных неблагоприятных- последствий гипербилирубинемии и тактики лечения' продолжают вызывать- дебаты, особенно в отношении ведения доношенных новорожденных без факторов риска развития гемолиза. В* последние годы физиологическая гипербилирубинемия все чаще протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови, и принимает затяжное у течение. Многими авторами изучены механизмы развития физиологической гипербилирубинемии, но все же желтушное окрашивание кожных покровов, бывает не у всех новорожденных. В' МКБ X пересмотра введен термин «неонатальная^ гипербилирубинемия», объединивший в себе все патологические желтухи периода новорожденности за исключением ГБН, ВУИ-и врожденной патологии.

Поэтому целью настоящей работы явилось^ изучение распространенности, факторов риска и особенностей течения физиологической и неонатальной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в условиях свободного грудного вскармливания.

Изучена распространенность гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в условиях работы отделения по проекту «Мать и дитя» на базе акушерского стационара МУЗ ГБ №21 г. Перми. В результате проведенных исследований выявлено; что частота; гипербилирубинемии у доношенных- новорожденных, находящихся Há свободном грудном вскармливании, в 2005-2006 гг. составила 55,9%-57,2%.

При этом мы не обнаружили достоверных различий в. частоте • и выраженности гипербилирубинемии среди; новорожденных детей, проживающих в разных районах г. Перми.

Возраст обследованных женщин на момент .родов, составлял от 18 до 41 года (31,4+12,8). Выявлена зависимость частоты и выраженности гипербилирубинемии; от возраста матери: достоверно больше женщин старше 35 лет (р<0,001) и юных мам (р=0,007) было в.первой группе по сравнению с группой« сравнения. Во второй группе достоверные значения отмечены у матерей старше 35. лет, у юных матерей (р=0,003) и матерей в возрасте 25-29 лет (р=0,006). Не отмечено, влияния на частоту и степень выраженности гипербилирубинемии курения матери в обеих группах (р=0,5).

Достоверно чаще- отмечено наличие патологических ' прерываний беременности (выкидыш, внематочная или «замершая» беременность) у женщин, дети которых, имели неонатальную гипербилирубйнемию - 8,7% женщин по сравнению с 2,3% в. группе сравнения: (р<0,001). Наличие в. анамнезе у женщины трех и более медицинских абортов является одним из. факторов фиска развития; HF у'их:новорожденных;детей;(р<0,001)у

При изучении акушерского анамнеза выявлено, что достоверно чаще НГ наблюдалась у новорожденных, родившихся от 5-7 беременности (р<0,05) и повторных родов (р<0,005). Взаимосвязи ФР .с. порядковым номером беременности и родов не выявлено: /

Анализ здоровья; женщин показал, что большинство их к моменту зачатия имели хроническую патологию одной или нескольких систем. В группе детей с ФР у матерей достоверно чаще, чем в. группе сравнения-регистрировались хронические заболевания билиарного тракта (р<0,01), мочевой (обострение, хронического пиелонефрита); (p<0¿01) и. половой (хронический аднексит и хронический эндометрит) (р<0,05) систем; у матерей новорожденных с НГ - хронические заболевания билиарного тракта (р<0,01), хронический тонзиллит (р<0,01), хронические заболевания мочевой (пиелонефрит, цистит) (р<0,005) и половой (аднексит) (р<0,005) систем.

Частым заболеванием матерей I группы явилось нарушение жирового обмена с ожирением - 16,67%, реже с дефицитом массы - 1,19%. Зоб 1 степени с эутиреозом во время беременности наблюдался у 1,59% женщин р=0,02), у 2,38% - с гипотиреозом (р= 0,004); проявлений тиреотоксикоза не отмечено. Достоверно чаще, чем в группе сравнения, у матерей II группы выявлено нарушение жирового обмена с ожирением - 42,3%, (р <0,001); в то время как влияния патологии со стороны щитовидной железы на высокий уровень гипербилирубинемии не выявлено (р=0,1). Не отмечено влияния на частоту и степень выраженности желтушного синдрома курения матери и/ или отца в обеих группах (р=0,5).

Достоверных различий в- заболеваемости матерей в группе детей с гипербилирубинемией (ФГ и НГ) и матерей группы сравнения по анемии/ хроническому гастриту, аллергической патологии, ВСД, миопии, ринопатии, хроническим заболеваниям почек неинфекционной этиологии (гидронефроз, в т.ч. оперированный, нефроптоз) не выявлено (р>0,1).

У новорожденных с НГ достоверно чаще, чем в группе сравнения, регистрировалась высокая степень риска (р<0,001). В группе детей с ФГ реже, чем в группе сравнения, регистрировалась низкая степень перинатального риска (р<0,01).

В литературе часто обсуждается влияние инфекционных факторов, способных вызвать внутриутробное инфицирование плода и новорождённого. Достоверно Значимыми факторами риска для детей с НГ явились наличие у матери хламидийного (р<0,01), микоплазменного (р<0,001), уреаплазменного (р<0,001) инфицирования, кольпита (р<0,05), бактериального вагиноза (р<0,01) и бессимптомной лейкоцитурии (р=0,001). В группе детей с ФГ инфицирование матерей встречалось достоверно реже (р<0,05). 5,56% женщин этой группы в родах имели признаки вирусной инфекции, в то время как в группе сравнения (новорожденные без желтухи) роженицы в родах ОРВИ не болели (р<0,01).

Обнаружена прямая корреляционная связь высокой степени между ОРВИ матерей при беременности 2 и более раз и частотой желтушного синдрома у их новорожденных детей (г=0,623, р<0,01). В" группе с НГ значительно чаще, чем в группе сравнения, регистрировались респираторные инфекции во втором'(р<0,001)'и третьем (р<0,001) триместрах беременности; в родах ОРВИ зарегистрированы у 3,77% рожениц (р<0,01).

Достоверно значимым фактором развития гипербилирубинемии высокой степени выявлены тяжелые гестозы (преэклампсия, и тяжелая нефропатия). Все дети, родившиеся- от матерей с этой патологией, имели неонатальную гипербилирубинемию (г=0,78, р<0,001).

Выявлены достоверные различия по группам в. нормальном функционировании фетоплацентарного барьера при разной степени гипербилирубинемии у доношенного новорожденного (р<0,001). В" группе сравнения частота хронической ФПН составила 0,4%; хроническая ВУГП не была выявлена. У матерей в группе с ФГ хроническая»ФПН диагностирована в.7,2% случаев (р<0,001), хроническая ВУГП - в З,17% (р<0,05); в группе с НГ хроническая ФПН зафиксирована в 7,55% (р<0,001), а хроническая ВУГП - в. 3,77% случаев (р<0,05). Таким образом, выявлена достоверная связь нарушения нормального- функционирования фетоплацентарного барьера и выраженности гипербилирубинемии у доношенных новорожденных детей (р<0,001). '

Все новорожденные родились в срок 38-41 неделя гестации. Дети с гипербилирубинемией достоверно чаще страдали в родах. У них значительно чаще, чем в группе сравнения, была травматизация во время родов: большая родовая опухоль (р<0,05), обильные петехии (р<0,05), кефалогематомы (р<0,01), в том числе крупные (р<0,001), сочетание кефалогематомы и петехий (р<0,001). Оценка по шкале Апгар у новорожденных без желтухи (группа сравнения) на первой минуте составила: 7 баллов - 1,8%, 8 баллов

53,1 %, 9 баллов - 43,1 %, 10 баллов - 2;0%., Дети II?группы (с НГ) достоверно чаще нуждались, в оказании экстренной помощи в родовом зале. При исследовании проведенных при рождении реанимационных мероприятий (санация ВДП, 02-терапия потоком) новорожденным с гипербилирубинемией (группы ФГ и НГ) выявлено, что им чаще, чем в групце сравнения, требовалась; стимуляция рефлексогенных, зон (р<0,05). Оценка, по шкале Апгар на первой минуте у них была достоверно ниже: 7 баллов; имели:7,5% (р<0,001), 8' баллов - 70,2% (р<0,05), 9 баллов - 22,3% (р<0,01). На 5 минуте достоверны лишь отличия в оценке на 10 баллов; которой не. было в группе детей с НГ (р<0;001). • ■ ; ' ■ '

Достоверно значимыми факторами риска неонатальной гипербилирубинемии явились ЗВУР(р<0,05), масса тела при рождении 4С00 г и : более (р<0,01), наличие морфо-функционалыюй незрелости; (р<0,001).

Выявлена связь массы выше 4000 г и относительной гипогалактии у матери в первые двое суток после родов (г=0;392, р<0,001). Масса при рождении выше1

4000-г находится, в: прямой корреляционной;связи с частотой травматизации новорожденного в родах: (для обильных петехий р<0,01, для больших кефалогематом р<0,05, для их сочетания г=0,613, р=0,001).

У новорожденных: детей , с НГ достоверно чаще: встречался: синдром дезадаптации (р<0,001)^ синдром; срыгивания,: вялость, и сонливость р<0,001). Болевой синдром йаблюдался в основном у новорожденных с массой^^при рождении более 4000ггр'(в; 86,4% случаев)."Дети.со ЗВУР и МФН< более склонны к термолабильности (р<0,05), у них чаще регистрировались изменения* в; неврологическом статусе - вялость, мышечная* гипотония р<0,01), нередко синдром срыгивания (р=0,05). Все перечисленное выше отрицательно сказывалось, в первую очередь, на активности, и эффективности сосания новорожденным груди матери.

Исследована- распространенность желтушного синдрома у новорожденных в зависимости от времени первого прикладывания* к груди и эффективности сосания груди матери во время пребывания в родильном доме.

Среди всех обследованных новорожденных в первые 30 минут жизни были приложены к груди 75,3%, из них эффективное вскармливание в родильном доме получили 55,9%; остальные дети были приложены к груди матери позднее 30 минут жизни (по состоянию матери или ее новорожденного ребенка) и/или по разным причинам вскармливание их проходило неэффективно (вялое сосание, редкое прикладывание, синдром срыгивания, позднее становление лактации у матери). У детей, приложенных в первые 30 минут после рождения и эффективно сосущих грудь матери, частота желтушного синдрома составила всего 28,8%; из них у 88,8% была ФГ, у 11,2% - НГ. У новорожденных с поздним первым прикладыванием к груди и неэффективным грудным вскармливанием, желтуха наблюдалась в 66,8% случаев; из них ФГ зафиксирована у 65,9% , НГ — у 34,1% детей (р<0,01). Полученные результаты подтверждают необходимость раннего первого прикладывания новорожденного к груди матери и обеспечения эффективного свободного грудного вскармливания ребенка в первые дни жизни.

В группе детей с НГ достоверно выше процент детей, перенесших тяжелые роды, эти дети были приложены к груди позднее 30-60 минут от момента рождения (в основном с помощью детской сестры), сосали в родовой вяло и непродолжительно, нередко только «слизывали» молозиво (р<0,01). В этой группе также достоверно значимы вялое малоэффективное сосание (р<0,05) и относительная гипогалактия у мам крупных детей в первые сутки жизни новорожденного (р=0,05). Достоверных различий в поведении в первые часы жизни у груди детей группы сравнения и детей с ФГ не было выявлено.

Выявлено, что дети с задержкой внутриутробного развития чаще рождались у матерей с нарушением жирового обмена с ожирением 2 степени (39,7%). Патологическая убыль массы тела (более 8%) у маловесных детей встречалась реже, чем у крупных новорожденных, что • мы связываем с большей величиной подкожно-жирового слоя, обильным отхождением мекония у крупных новорожденных и относительным недостатком молозива у их матерей в первые двое суток. При этом отмечена максимальная потеря массы тела у крупных новорожденных достоверно чаще к концу вторых суток (г=0,620, р<0,005), у маловесных новорожденных максимальная убыль первоначальной массы тела наблюдалась преимущественно на 4 сутки жизни (р<0,001).

Время восстановления массы у новорожденных со ЗВУР в. большей степени зависит от активности сосания (г=0,310, р=0,007), а у крупных новорожденных - от времени* «прилива» молока у их мамы (г=0;561, р<0,001), т.е. от срока становления лактации. Новорожденные с НГ восстанавливали свою первоначальную массу в большей части лишь к шестым суткам. (р<0,001), при этом для маловесных детей более характерно восстановление массы к пятому дню жизни (р<0$05), а для крупных и незрелых к сроку гестации - к шестому дню (р<0,001).

Наличие обильной петехиальной- сыпи на лице во многом определило раннее появление желтушного окрашивания кожных покровов (уже на вторые сутки жизни новорожденного). Рассасывание петехий происходило, как правило, к 5-6 дню жизни, исчезновение желтухи к 10-14 дню (при отсутствии дополнительных отягощающих факторов; как-то: ЗВУР* МФН, патологическая- убыль первоначальной массы тела). Рассасывание кефалогематом, наоборот, сопровождалось более поздним визуальным появлением желтухи (на 5-6 сутки) и длительность ее при этом составила 1430 дней.

У новорожденных с ФГ преобладала вторая степень иктеричности кожи (по Крамеру) — у 54,4%, первая наблюдалась у 11,1%, третья - у 32,9%, и четвертая - лишь у 1,6% детей. В группе новорожденных с НГ преобладали дети с третьей (69,8%) и четвертой (24,5%) степенями иктеричности кожных покровов по Крамеру, вторая степень отмечена только у 5,7% новорожденных. Таким образом, имеется прямая корреляционная связь высокой степени между уровнем билирубина сыворотки крови; и интенсивностью желтухи у новорожденного ребенка (г=0,78, р<0,05).

Купирование желтушного синдрома в группе детей с НГ происходило медленнее; чем у новорожденных с ФГ. У детей с ФГ визуально купирование желтухи отмечено в 51,2% случаев к концу первой недели жизни, в 42% - к 10-14 дню, у 6,8% новорожденных - к 21 дню жизни. В то же время, только у 9,8% детей с НГ визуально жеЛтушность кожных покровов исчезала к концу 1 недели, у 11,6% - уровень иктеричности снизился до 1 степени к 10-14 дню жизни (р=0,001), исчезновение желтухи в 70,1 % случаев произошло к концу 3 недели жизни (р=0,000), а у 20,1% детей желтуха держалась до месяца (рЮ,000).

Визуально появление желтушности кожных покровов наблюдалось при уровне общего билирубина 82+/-11,2 мкмоль/л. У новорожденных с недостаточно выраженным подкожно-жировым слоем. визуально желтушность кожи .появлялась при уровне общего билирубина 84+9,6 мкмоль/л, у крупных новорожденных с хорошо выраженным подкожно-жировым слоем - при 78+7,4 мкмоль/л (р>0;5). Посуточный прирост общего билирубина сыворотки крови у детей с ФГ составил: в первые сутки,1,2+0,3 мкмоль/л/ч, во вторые сутки - 2,3+0,6 мкмоль/л/ч, в третьи сутки - 2,7+0,7 мкмоль/л/ч, в четвертые сутки - 1,8+0,7 мкмоль/л/ч, с пятых суток посуточный прирост становится; отрицательным. Максимальный прирост у новорожденных с; ФГ был отмечен: на третьи сутки жизни и достигал 6,2 мкмоль/л/ч у детей с кефалогематомой и убылью первоначальной массы тела более 8%, минимальный - на четвертые сутки и.составил 0,7 мкмоль/л/ч.

У новорожденных с НГ прирост уровня общего билирубина составил: в первые сутки жизни - 1,5+0,4 мкмоль/л/ч (р>0,5), во вторые - 3,5+0,6 мкмоль/л/ч (р>0-05), втретьи - 4,1+1,1 мкмоль/л/ч (р=0,04), в четвертые - 5,3

1,7 (р<0,05) мкмоль/л/ч, в пятые — 2,2+0,4 мкмоль/л/ч (р<0,05), в шестые-0,3+0,5 мкмоль/л/ч, с седьмых суток - не увеличивался. Максимальный прирост у новорожденных с*НГ отмечен на четвертые сутки жизни - до 7,0 мкмоль/л/час, минимальный - на шестые - 0,8 мкмоль/л/ч. При сравнении почасового прироста уровня билирубина выявлено, что при ФГ он максимальный на 3-4 сутки' (р<0,05), а при НГ - на 5 сутки жизни новорожденного (р<0,01).

В возрасте-одного'месяца нормализация уровня общего билирубина в сыворотке крови у детей с ФГ наблюдалась в 91,8%, в,1,5 месяца— у 8,2%. У новорожденных с НГ в 1 месяц нормальный уровень общего билирубина зафиксирован у 56,6% детей, в 1,5 месяца - у 32,1%, в 2 месяца - у 10,8%, в

2,5 месяца* жизни - у 0,5% (р<0,01). Из 23 новорожденных, у которых 4 нормализация уровня билирубина наступила к 1,5-2,5 месяцам, 86,96% детей имели кефалогематомы, 4,34% - перенесли обильные петехии, 8,7% - имели обильные петехии и кефалогематомы.

Исследование связи пограничных состояний периода новорожденное™ с частотой и интенсивностью5 гипербилирубинемии не выявило достоверных корреляционных связей между гипербилирубинемией и другими, транзиторными состояниями периода новорожденности: гипертермией (р>0,05), физиологической эритемой (р>0,5), половым кризом (р~1,0), опрелостями (р>0,5).

Нами не выявлено достоверной связи вакцинации детей против гепатита В'» («Вакцина* гепатита В. РНК-рекомбинантная», г. Томск) с частотой и степенью выраженности гипербилирубинемии-(группы ФГ и НГ), (р>0,5).

Биохимические показатели крови: общий белок, щелочная фосфатаза, холестерин, трансаминазы-во всех группах детей были в пределах возрастной» нормы и не имели достоверных различий (р>0,5). Уровень эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитарная формула также находились в пределах возрастной нормы (р>0,1).

В группе сравнения- у 7,7%. детей выявлено повышение эхогенности 4 печени, но при контроле на 5-6 сутки изменений уже не обнаружено, признаков дисхолии в этой группе не выявлено. В'группе детей с ФГ у 25,4% детей выявлено повышение эхогенности печени (р=0,002), у 1,9% - с признаками дисхолии. В группе детей с НГ повышение эхогенности печени обнаружено у 83% детей (р<0,001), при контроле на 5-7 сутки отмечена положительная динамика. Эко-признаки дисхолии отмечены у 22,6% новорожденных этой группы (р<0,001). Достоверно чаще встречающееся у детей с НГ повышение эхогенности печени с признаками дисхолии (р<0,001) отражает, по нашему мнению, высокую нагрузку на гепатобилиарную систему в связи с конъюгацией и экскрецией большого количества билирубина.

Повышение эхогенности в ПВЗ и области таламуса отмечено у новорожденных, развивавшихся внутриутробно в условиях гипоксии (хроническая ФПН, хроническая ВУГП) или перенесших острую интранатальную гипоксию (р<0,0001), и чаще регистрировалось у детей с гипербилирубинемией (р<0,05). Расширение полости прозрачной перегородки характерно для детей, незрелых у сроку гестации (87,3%), которые чаще имели НГ.

Проведенный углубленный анализ вскармливания показал, что значительная часть новорожденных с НГ получала недостаточное питание в первые двое суток. Эти дети достоверно чаще вяло или редко сосали грудь матери (р<0,001), часто сосание было неэффективным (р<0,01); достоверно чаще отмечено позднее становление лактации у их мам (р<0,001).

С целью уточнения - взаимосвязи недостаточного питания и гипербилирубинемии было сформировано две группы: 1) дети с недостаточным питанием без докорма (п=21); 2) дети с недостаточным питанием, своевременно получавшие докорм (п=22). Дети докармливались молозивом/молоком матери при неэффективном сосании, и адаптированной смесью при недостаточной лактации или позднем ее становлении. Назначение докорма проводилось только строго по показаниям.

В группе детей без докорма желтуха развилась у 98,2% детей, а с докормом - у 68,8% (р<0,05). Уровень билирубина до 230,0 мкмоль/л наблюдался у 42,85% новорожденных без докорма и лишь у 9,1% - с докормом (р<0,001). Длительность желтушного синдрома до 21 дня была у

28,6%) детей без докорма и у 9,1% - с докормом (р<0,05), что позволило сделать вывод о том, что недостаточность питания способствует развитию желтухи, а кратковременное введение докорма является средством профилактики высокой гипербилирубинемии. Продолжительность грудного вскармливания в обеих группах осталась высокой (р=1,0). То есть частое прикладывание новорожденного к груди и (при необходимости) кратковременный докорм 'сцеженным молозивом/молоком, а при недостаточности лактации - смесью, значительно уменьшают уровень гипербилирубинемии (р<0,001). Эффективное частое сосание новорожденного снижает риск развития и выраженность гипербилирубинемии (р<0,001). Кратковременное введение докорма в, первые 2-3 дня жизни в дальнейшем не отразилось на эффективности и продолжительности 1рудного вскармливания.

Таким образом, раннее первое прикладывание к груди- и эффективное грудное вскармливание являются важной мерой профилактики гипербилирубинемии новорожденных и одной из самых необходимых составляющих ее лечения. При невозможности обеспечить ребенка грудным молозивом/молоком в достаточном для него объеме допустимо назначать на короткое время докорм' смесью- с проведением в это время лечебных мероприятий по устранению гипогалактии.

В" катамнезе в возрасте до 1 года наблюдались 142 ребенка: 45 детей (31,7%). без желтухи, 46 (32,4%) - с ФГ, 51 ребенок (35,9%) - с НГ. Продолжительность грудного вскармливания' среди обследованных до одного года в условиях работы по проекту «Мать и дитя» является высокой. Среди детей без желтухи и -детей, перенесших ФГ, 83% находились на естественном вскармливании до одного года, и 75,5% новорожденных, перенесших НГ.

Достоверных различий в продолжительности грудного вскармливания в зависимости от уровня билирубина и наличия кратковременного докорма не выявлено.

Анализ развития и здоровья детей на первом году жизни показал, что нормальное развитие в группе детей с ФГ имели 81,4% детей, выше среднего

- 14,4%, ниже среднего - 4,2%. Среди детей с НГ к году нормальное физическое развитие имели 71,5%, выше среднего - 21,3% и ниже среднего

- 7,2%. В группе сравнения нормальное физическое развитие - у 79,1%, выше среднего - у 14,8%, ниже среднего - у 6,1 %; т. е, достоверных различий по группам не выявлено (р>0,5). Достоверных различий в нервно-психическом развитии детей на первом году также не выявлено: НПР всех обследованных детей соответствовало I и II группам (р~1,0).

Анализ заболеваемости детей на первом году показал, что достоверные различия по фоновой патологии в группах отсутствовали (р>0,5) при наличии тенденции к более высокой заболеваемости рахитом и анемией' у детей, перенесших неонатальную гипербилирубинемию. Перинатальное поражение ЦНС наблюдалось с одинаковой- частотой ■ во всех группах ,.(р>0,5). Достоверных различий в острой заболеваемости на первом году детей, перенесших ФГ, и детей группы сравнения не выявлено (р>0,5). У детей, перенесших НГ на первом году жизни, чаще регистрировались дисбиоз кишечника (р=0,006), в том числе субкомпенсированный (р<0,05), и атопический дерматит (р<0,05). Но при этом следует учесть, что в этой группе преобладали дети со ЗВУР, МФН и большой массой тела при рождении.

Проведенный анализ здоровья, детей в возрасте одного года позволил выявить наиболее значимые факторы риска' его нарушения: по формированию ЖДА - незрелость новорожденного (гестационный возраст 38-39 недель), наличие анемии'средней степени тяжести у женщины во время беременности; по рахиту — масса новорожденного более 4000 г; по дисбиозу кишечника - реанимационные мероприятия (санация ВДП, масочная ингаляция кислорода) и задержка контакта «кожа к коже» в родовом зале, позднее первое прикладывание новорожденного к груди матери (позже 1 л часа после родов), 1^2,6-2,9, ЕБ=61,5-76,4%.

Здоровье женщины, физиологическое течение беременности, бережное ведение родов, раннее прикладывание ребенка к груди матери и продолжительное полноценное грудное вскармливание имеют неоспоримое значение в обеспечении адаптации новорожденного ребенка, профилактике высокой степени физиологической гипербилирубинемии и являются важнейшими составляющими в формировании здоровья ребенка.