Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние почечных функций у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС

I , о гл О 1 СЕН 1999

На правах рукописи

Поздняков Анатолий Анатольевич

СТОЯНИЕ ПОЧЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ »НЪЮГАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХОЙ, РАЗВИВШЕЙСЯ НА ФОНЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Воронеж - 1999 г.

Работа выполнена на кафедре неонатологии и патофизиологии ронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденкс базе городского родильного дома городской клинической больн] «Электроника» и Областной детской клинической больницы.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

Научный консультант — Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Леонов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситникова кандидат медицинских наук А.П.Швырев

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_1999 г. в_1

на заседании специализированного совета Д.084.62.01 Воронежской сударственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу:

394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, телефон 52-49-60.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

профессор А.Ф.Неретина

профессор И.И.Логвинова

Р1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время, несмотря на определенные достижения службы |аны матери и ребенка, сохраняется неблагоприятная тенденция роста :азателей заболеваемости новорожденных, что определяет актуаль-ть неонатологических проблем не только для педиатрии, но и для ме-[ины в целом (Г.А.Маковецкая, Г.Л.Романова, 1988; А.Ю. Ратнер, 1991; {.Дмитриева и соавт., 1991; Г.М.Савельева, 1994; Г.А.Маковецкая, 6).

В структуре перинатальной патологии поражения центральной не-ой системы занимают одно из ведущих мест (Ю.И.Барашнев, 1971; \.Якунин и соавт., 1979; А.И.Ткачук, 1985; Л.О.Бадалян, 1987; А.Г.-гонов и соавт., 1996; S J.Horwits, L.Amiet-Fison, 1979). Среди комплекса этиологических факторов, обусловливающих пора-ие ЦНС, особую роль играет гипоксия, возникающая в результате тачных осложнений беременности и родов, вызывающая в организме да и новорожденного глубокие расстройства многих физиологичес-и биохимических процессов (С.Б.Баздырев, С.М. Гуревич, 1982; 4.Барашнев, 1996; F.Cocburn, C.M.Drillen, 1974; L.M.Fenichell et al.,

В настоящее время большинство исследователей обращают внима-на важную роль нарушений обмена веществ в мозге, возникающих действием гипоксии, и факторов, предрасполагающих к отложению энъюгированного билирубина и его воздействия на ЦНС. В условиях эксии отмечается более раннее появление и выраженность желтухи, правило, сочетающейся с высокой билирубинемией (Л.В.Забродина •авт., 1990; И.В.Маркова, Н.П.Шабалов, 1993; T.B.Newman, M.J. sels, 1992).

Накопление в крови свободного билирубина (СБи) у новорожденных ечается часто и в большинстве случаев требует срочных лечебных эприятий, т.к. СБи, прежде всего, является нейротоксическим ядом .Гаврюшов и соавт., 1977; Н.П.Шабалов и соавт., 1990; Е.Д.Черсто-1991). Вместе с тем организация и реализация неотложной помощи >рожденным, как известно, вне зависимости от патологических ситу-î сопряжена с практическими трудностями. Проблема эффективной илитации усложняется и тем, что в последние годы существенно уве-шось число детей, рожденных с исходным гипоксическим поражени-;НС (О.Е.Озерова, 1987; Ю.И.Барашнев, 1993;Н.Г.Моренкоисоавт.,

1999; Ь.РетсЬеИ, 1984), в связи с чем возросла опасность развития б рубиновых энцефалопатий у новорожденных, даже при невысоких центрациях СБи в крови (Н.И.Нисевич и соавт., 1981; А.С.Воробьев, Я-Р^еппЬегд, 1991; ККиЬаНеШ, 1993; М.Тоггез-ТоггеБ е1 а1., 1994). < мирующийся в этих условиях комплекс гомеостатических расстро значительно увеличивает рабочую нагрузку на другие органы, тка системы (Е.Е.Бадюк, 1979; Н.Л.Васильевская, 1989; В.И.Гриценко I авт., 1983) и, прежде всего, на мочеобразующую и мочевыделителы принимающую активное участие в поддержании и сохранении физи гических параметров внутренней среды организма, но находящейся) стоянии анатомо-функциональной незрелости в данный возрастно? риод(Ю.Е.Вельтищев и соавт., 1975; М.В.Федорова, 1980; С.И.Рябов, 1 И.С.Цибульская, 1982; А.А.Потемкин, 1984; А.Г.Антонов и соавт., 1 А.Арепа, 1981). Таким образом, изучение функциональных возмож тей почек новорожденных при желтухах, сопровождающихся повьши ем СБи в крови и протекающих на фоне гипоксического поражения Ц является актуальным как с теоретических, так и с практических позш

Цель работы. Повышение реабилитационной эффективности при > тухе, протекающей на фоне гипоксического поражения ЦНС у новор денных.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клинического течения конъюгацион желтухи у новорожденных при гипоксическом поражении ЦНС.

2. Изучить характер лабораторно-биохимических и патофизиолс ческих показателей ликвора, крови и мочи у новорожденных с конък ционной желтухой, протекающей на фоне первичного гипоксическ поражения ЦНС.

3. Оценить парциальные и органные функции почек у новорожд ных детей с конъюгационной желтухой и гипоксическим поражен! ЦНС.

Научная новизна. Впервые с использованием принципов и мето; системного анализа изучены функциональные возможности почек но рожденных с конъюгационной желтухой, протекающей на фоне перв; ного гипоксического поражения ЦНС, разработана и внесена коррек! в комплекс неотложных лечебных мероприятий при данной патологи;

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили н явить общие закономерности и частные особенности функционироваь мочеобразующей системы новорожденных при конъюгационной жел' хе, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦК Полученные данные могут быть использованы в диагностических и ;

ных целях.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу еления новорожденных городского клинического родильного дома ьницы «Электроника», отделения патологии новорожденных област-: детской клинической больницы г.Воронежа. Полученные данные ючены в учебную программу для субординаторов на кафедре неона-огии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н. денко.

Апробация

Материалы диссертации доложены на Всероссийской студенческой [ной конференции, посвященной 50-летию Академии Медицинских к (г.Москва, октябрь, 1991г.), на научно-практической конференции шецк, май, 1996г.), на Международной научно-практической конфе-;ии «Ребенок и качество его жизни» (г.Архангельск, 1997г.), на сту-еской конференции, посвященной 80-летию ВГМА им.Н.Н.Бурден-.Воронеж, ноябрь, 1998г.).

)бъем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из :ния, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практи-ix рекомендаций, приложения, указателя литературы. Текстовая часть кена на 87 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирова-таблицами и 36 рисунками. Библиография представлена 203 источ-ли, в т.ч. отечественных — 128, иностранных — 75.

Содержание работы.

бъем и методы исследования. Работа выполнена на кафедре неона-ии (зав.кафедрой доктор медицинских наук, профессор И.И.Логви-кафедре патофизиологии (зав. кафедрой заслуженный деятель на-Ф, доктор медицинских наук, профессор А.Н.Леонов), Воронежс-сударственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (ректор — дик А.С.Фаустов), в отделении новорожденных (зав.отделением арамова) Городского родильного дома (главный врач С.С.Хоц), Го->й клинической больницы «Электроника», отделении патологии но-денных (зав.отделением С.В.Бужинская) Областной детской кли-:ой больницы г.Воронежа (главный врач, к.м.н.А.П.Швырев). г выполнения поставленных задач было обследовано 120 новорож-: в раннем неонатальном периоде: на 2-3-е, 6-8-е, 10-12-е сутки жизни, [вшихся в отделении новорожденных ГКРД в период с 1997-1998

гг. из них 59 мальчиков и 61 девочка. Все дети были распределены на д группы. I группу составили 30 новорожденных нормотрофиков, котор! служили контролем; II группу — 90 новорожденных с первичным гипс си.^еским поражением ЦНС и коньюгационной желтухой.

.¿Обследование новорожденных проводилось комплексно с учетом вс рацта, состояния здоровья, акушерско-гинекологического анамнеза м терей, течения настоящей беременности и родов, состояния новорожде ных в течение 12-и дней жизни, данных лабораторно-биохимических патофизиологических методов исследования.

Клиническое обследование включало ежедневный осмотр с регистр цией динамики общего состояния, оценкой неврологического и сомат ческого статуса.

Всем детям проводились клинические исследования включавшие: о щиц анализ крови с учетом показателей эритроцитов, гемоглобина, цве ного показателя, ретикулоцитов, гематокрита; общий анализ мочи с уч том относительной плотности и содержания белка. Все исследования пр ведены rto традиционным методикам (Й.Тодоров, 1967; Ю.Е.Вельтищ и coäBT.,1979; В.В.Меньшиков и соавт.,1982; Г.Липперт, 1980).

ß целях детализации характера повреждений структур мозга и дифф ренщиальной диагностики степени гипоксического поражения ЦНС пр вод^лос!? ультразвуковое исследование головного мозга на УЗ аппара «Siemens SD-450» (Германия) путем чрезродничкового сканирования.

Наряду с клиническим наблюдением и лабораторными методами и следования, проводился комплекс биохимических анализов. Забор вено ной крови осуществлялся из пупочной вены сразу после рождения ребе; ка и подкожных вен головы с 6.00 до 8.00. Мочу собирали в течение с ток, используя мочесборники.

Биохимические методы исследования включали определение обще] бежа, альбумина, общего билирубина и его фракций (свободной и св занной), печеночных проб (тимоловая проба), АлАТ, АсАТ, эндогенно1 креатинина по методу Яффе на приборе ФЭК, и мочевины с помощь спектрофотометра СФ-26 с использованием набора реактивов «bio-la-tes в сыворотке крови и моче, электролитов (натрия и калия) в плазме мет» дом ион-селективных электродов на аппарате «Microlyte-б» (фир1* «KONE» (Финляндия) и суточной моче — методом пламенной фотоме рии (пламенный фотометр ПФМ-4М).

Динамика показателей кислотно-основного состояния крови: pH, Рсс Ро2, избытка (недостатка) оснований (BE), истинный бикарбонат (AB сумма всех буферных систем (ВВ), стандартные бикарбонаты (SB) и of щего содержания С02 и Нв02 оценивались микрометодом «Astrup» (195!

la автоматизированном газовом анализаторе AVL-995 (Австрия) с исполь-ованием номограмм Siggaard-Andersen (1962).

Для оценки функции почек по осмотическому концентрированию ючи, определяли осмолярность плазмы и мочи на аппарате «ОМКА-1Ц», последующим вычислением коэффициента осмолярности (КО).

Осмолярность мочи

КО =- (мОсм/л)

Осмолярность плазмы

Скорость клубочковой фильтрации оценивали расчетным методом о формуле:

0,45 х длина тела (в см)

СКФ =-

креатинин крови (мг%)

Для оценки степени общей антиокислительной активности (АОА) пределяли содержание малонового диальдегида (МДА) в мкМоль/л в икворе, сыворотке крови и моче по реакции с тиабарбитуровой кисло->й. Статистическую обработку результатов исследований проводили при эмощи ПЭВМ IBM 486 SX/ЗЗМГЦ. Использовался стандартный пакет эограммы "STATISTICA for Windows 5.0" Полученные данные обраба-лвались вариационно-статистическим методом с применением критерия гъюдента-Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение.

Комплексный анализ полученных данных позволил установить, что популяции новорожденных почти 50% детей имеют перинатальное поженив центральной нервной системы. Более того, обнаруживается тен-нция к росту частоты встречаемости данной патологии. Так, если в 1997 ду перинатальная энцефалопатия составила 45,7%, то в 1998 году — ,5%. Согласно нашим наблюдениям до 32% перинатальных энцефало-тий имеют гипоксически-ишемический генез.

Сопоставление результатов, отражающих кинетику формирования тологического процесса у новорожденных изучаемой (с гипоксическим ражением ЦНС и развивающейся на ее фоне желтухой) и контрольной ,оровые нормотрофики) групп, свидетельствуют о существенных осо-1НОСтях клинического течения желтухи и сопряженных с ней патофизи-эгических реакций.

Согласно литературным данным желтуха у детей, рожденных доно-нными нормотрофиками, появляется как правило в конце 2-х, начале суток, достигает максимального выражения к 4-5-м суткам и заканчи-

вается к концу первой недели жизни. При этом уровень неконъюгирован ного билирубина не превышает 153 мкМоль/л, а его ежесуточный при рост составляет не более 75 мкМоль/л.

Начало желтухи у новорожденных с исходным гипоксическим пора жением ЦНС так же относится к 2-3-м сут., однако, как показали наин исследования, уже в эти сроки свободная фракция билирубина составля ет 182,86112,75 мкМоль/л, к концу недели жизни достигает максималь ных цифр (246,95±10,96 мкМоль/л) и даже на 10-12-е сут. наблюдения со храняется на уровне значений более чем в 3-й раза превышающих показа тели контроля.

Основным источником неконъюгированного билирубина считаете* гемоглобин. Данное положение подтверждается и нашими исследованиями согласно которым, нарастание гипербилирубинемии сопровождается параллельным уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина (Эр. — 4,12±0,09-1012/л, Нв — 134,2±2,64 г/л, Р<0,001) и увеличением ре-тикулоцитов (Ш —16,26±1,02%, Р<0,001). Последнее обстоятельство дает основание считать, что уменьшение количества эритроцитов носит гемолитический характер.

Таким образом желтуха, возникающая в след за гипоксическим поражением ЦНС у новорожденных, протекает с высокой гипербилирубине-мией и, в первую очередь, за счет свободной фракции, носит пролонгированный характер, сопровождается умеренно выраженной анемией.

Полученные данные убеждают в том, что желтуха, развивающаяся на фоне гипоксической энцефалопатии у новорожденных представляет собой вариант конъюгационной и в отличии от таковой, типичной для здоровых новорожденных, не укладывается в рамки физиологической.

Комплексный анализ патофизиологических реакций, формирующихся у новорожденных с конъюгационной желтухой на организменном (ОЦК, КОС, водно-электролитный баланс, азотный обмен) и системно-органном (специализированные функции почек) уровнях интеграции патологического процесса позволили выявить существенные отклонения от нор-мофизиологических параметров ряда ведущих показателей динамического постоянства внутренней среды организма обследуемых детей.

Уже в начальные сроки (2-3-е сут.) появления гипербилирубинемии у всех новорожденных с конъюгационной желтухой имеет место уменьшение объема циркулирующей крови, которое, судя по высокому уровню гематокрита (58,53±0,83%, против 42,3±0,83% в группе контроля Р<0,001) и снижению содержания эритроцитов (5,35±0,13-1012/л, против 6,0±0,08-1012/л в группе контроля Р<0,01), могло обеспечиваться за счет сокращения гидремической и, в меньшей степени, глобулярной фракции.

Одним из наиболее значимых гомеостатических параметров внутрен-й среды организма является онкотическое давление крови (Н.И.Лосев, А.Войнов, 1981; А.Г.Антонов и соав.,1984), последнее обеспечивают ютеины, и главным образом альбумины (С.И.Рябов, А.Д.Кожевников, 80). В сложной системе патофизиологических реакций, определяющих тогенез гиповолемии и тканевых отеков центральное место отводится звитию гипопротеинемии и связанному с ней падению онкотического вления плазмы (А.А.Лебедев, 1984). Потеря плазменных белков на 95% условлена протеинурией, повышением сосудистой проницаемости, на-иением синтеза и гиперкатаболизмом (А.В.Доценко, 1971).

Тем не менее, как показали наши исследования, начало развития ги-золемии у новорожденных с конъюгационной желтухой не сопровож-:тся какими-либо отклонениями от нормальных показателей ни обще-эелка, ни альбуминов (табл. 1.)

Таблица 1

Динамика показателей протеинов крови и гематокрита.

I'll а К-во случае в Сроки исследования Общий белок г/л Альбумин г/л Геиатокрит 0//°

30 2"ые сут. 62,56±0,34 40,73±0,50 42,30±0,83

30 2-3-е сут. 62,33±0,34 40,03±0,38 5%,SHOW***

30 6-8-е сут. 55,06±0,54+++ 32,95±0,38+++ 55,93±0,73+++

30 10— 12-е СуТ 59,93±0,24+++ 35,42±0,31+++ 53,83±0,44+++

Примечание: +++ - Р<0,001 — по отношению к контролю.

3 то же время нами установлен факт значительного увеличения в лики крови новорожденных с коньгационной желтухой, протекающей оне исходного гипоксического повреждения ЦНС, малонового ди-ггида (МДА), превышающего на 30% аналогичные показатели в ана-зуемых средах у здоровых детей (табл. 2).

1 жидких средах альбумин является основным транспортным переюсом для подавляющего большинства метаболитов и химических :нтов, присоединяя их через имеющиеся в его молекуле гидрофоб-например свободный билирубин) и гидрофильные (например вода) . За счет последних, как известно, альбумин, удерживает большую гидремической фракции крови. Не исключено, что в процессе транс-

портировки МДА в качестве лиганда «блокирует» гидрофильные св молекулы альбумина (A.C. Джафаров, 1991), в результате чего послед! частично утрачивает водосвязывающую способность.

Табли!

Динамика показателей малонового диальдегида в ликворе, крови и моче.

Труп па К-во случаев Сроки исследования МДАмк Моль/л К-во случаев МДА мк Моль/л

ликвор кровь моча

I 15 2-ые сут. 0,6710,02 30 5,10±0,14 4,0410,54

II 15 2-3-е сут. 0,95±0,06++ 30 6,85±0,28+++ 4,47±0,29

15 6-8-е сут. 1,20±0,02+++ 30 6,92±0,42+++ 4,4810,37

15 10-12-е сут. 0,80±0,05 30 4,59±0,24 5,1610,21

Примечание: + - Р<0,05; ++ - Р<0,01; +++ - Р<0,001 — по отнош нию к контролю.

Исходя из выше изложенного можно предположить, что патогене ческой особенностью формирования начальной стадии конъюгационь желтухи у новорожденных о исходной гипоксической энцефалопат! является относительная гипоальбуминемия, т.е. гипоонкия и как следсп потеря части объема циркулирующей плазмы из центральной гемоди мики в виду ее перехода во внесосудистое пространство — зону повыш ного онкотического градиента.

В последующие сроки наблюдения регистрируется достоверное а жение общей концентрации протеинов (55,06±0,54 г/л, Р< 0,001) в сьи ротке крови новорожденных с конъюгационной желтухой. При этом < ределяется абсолютная гипоальбуминемия (А1—32,95±0,38 г/л, Р< О,ОС а показатели гематокрита сохраняются на уровне значений, превыша щих исходные величины.

Наиболее вероятной причиной снижения содержания альбумин является его повышенное разрушение в условиях прогрессивно изменя щихся гомеостатических параметров и в том числе химизма крови у но] рожденных с конъюгационной желтухой.

Поскольку гепатоциты являются основным местом продукции aJ

»уминов, нельзя исключить также и снижение белково-синтетической )ункций печени по причине ее возрастно-специфической анатомо-функ-(иональной незрелости у обследуемого контингента детей и ограничен-юго диапазона физиологических возможностей.

Развитию гапоальбуминемии и связанному с ней падению онкогичес-ого давления плазмы принадлежит заглавная роль в обеспечении меха-измов, определяющих патогенез отеков (Л.Р.Полянцева, 1983). С этим оложением полностью согласуются и наши данные. У большинства де-гй с конъюгационной желтухой в сроке 6-8-х суток определяется пастоз-ость лица и, до умеренных, ограниченные отеки подкожной жировой гетчатки, локализованные, главным образом, в заднелатеральных учас-сах прилежащих тканей (например левая аксиллярная область грудной гетки, если ребенок лежит на левом боку).

Таким образом на данной стадии патологического процесса гипоаль-шинемия выполняет роль пускового фактора в реализации нарушения >дного баланса в организме новорожденных с конъюгационной желту->й, протекающей на фоне гипоксического поражения ЦНС.

Любое уменьшение объема циркулирующей крови приводит к паде-[ю эффективно-фильтрующего давления и снижению клубочковой филь-ации (СКФ) (А.А.Лебедев, 1984). Полученные нами данные являются ямым тому доказательством. Так у новорожденных с диагностируемой момент рождения гипоксической энцефалопатией, гипербилирубине-!я и последующее развитие конъюгационной желтухи сопровождается огрессивным снижением скорости клубочковой фильтрации. Если у зровых новорожденных она составила 50,44±0,83 мл/мин, то у детей ;ледуемой группы показатели СКФ имеют регрессивную динамику: от щенции к снижению на 2-3-е сут. до значительного сокращения ,80±1,03 мл/мин, Р< 0,001) к 10-12-м сут.

Среди биохимических показателей прямо зависящих от СКФ веду-г значение имеют параметры азотистого метаболизма и, в первую оче-;ь, креатинана и мочевины (табл. 3).

Более существенной является динамика величин креатинина, которая ависит от характера питания и уровня белкового катаболизма (И.А.Бо-ов, В.В.Сура, 1980).

Креатинин быстро нарастает в сыворотке крови больных при сниже-скорости гломерулолярной фильтрации ф.Л.Ртсо е! а1,1976; С.ОШпсЬ )•

Согласно нашим данным на 2-3-е сут. конъюгационной желтухи кре-1ин, находясь на уровне верхних значений показателей нормы, опре-:нных у здоровых новорожденных группы контроля, к 6-8-м сут. уве-

личивается до 0,70±0,03 мг%, а к 10-12-м сут. достигает 0,81 ±0,02 мг°/с Таким образом у новорожденных с гипоксической энцефалопатией, п< мере прогрессирования конъюгационной желтухи, наблюдается явна: динамика нарастания креатинина в крови. Причем от стадий к стадш патологического процесса прослеживается обратная зависимость уровн: креатинина крови от скорости клубочковой фильтрации. Это дает осно вание считать, что при изучаемой патологии имеет место ограничена клубочковой фильтрации и как следствие появление гиперкреатининемии Данные выводы согласуются также и с обнаруженной нами динамикой ] значительному сокращению экскреции креатинина с мочой, которая к 10 12-м сут. достигала 60% от таковой у здоровых новорожденных.

Таблица!

Показатели креатинина и мочевины в сыворотке крови и моче.

Труп па К-во случа ев Сроки исследования Кровь Моча

креатинин мг% мочевина мМоль'л креатинин мг% мочевина мМоль'л

I 30 2"ые сут. 0,46±0,01 4,21±0,1б 1б,52±0,54 31,90±1,0

II 30 2-3-е сут. 0,48±0,01 3,91±0,14 15,24±0,57 25М±\,22^

30 6-8'е сут. ОЛЫЮ.ОЗ*** З^О.Ю^ 12,4± О.бЗ^ 32,75±1,56

30 10-12-е gyr 0,81±0,02+++ 3,05^0,0^ 9,83±0,88+++ 37,51±1,02+++

Примечание: +++ - Р<0,001 — по отношению к контролю.

В условиях гипоксического поражения ЦНС, способность почек активно участвовать в поддержании динамического постоянства внутренней среды организма во многом зависит от уровня снабжения органа кислородом. Нами установлено, что у новорожденных с конъюгационной желтухой и исходной гипоксической энцефалопатией появление анемии и гиповолемии и их последующая прогрессия сочетаются с ухудшением кислородного режима крови, о чем свидетельствует падение Ро2 на 30% и возрастание Рсо2 на 17,5% (табл. 4).

При любой патологи почка приблизительно вдвое больше потребляет кислород (С.Я.Донецкий и соавт., 1976). Эта позиция подтверждается и в случае нашего наблюдения. Судя по уменьшению содержания НвО. (на 6,5%) в крови у новорожденных с гипоксической энцефалопатией и конъюгационной желтухой потребность тканей, в том числе по-видимо-

и почки, возрастает.

Таблица 4

Показатели кислородного режима крови.

зуп-па К-во случаев Сроки исследования Р02 мм рт.ст. "Г РС02 мм рт.ст.

I 30 2-ые сут. 83,2±2,0 95,51±0,4 33,14±0,83

II 30 2-3-е СуТ, 64,33±2,30+++ 91,74±0,8+++ 35,82±1,16

30 6-8-е сут. 59,29±1,81+++ 89,44±0,97+++ 38,56±1,48+++

30 10—12-е сут, 58,68-1,56+++ 89,31±0,94+++ 40,10±0,82+++

Примечание: +++ - Р<0,001 — по отношению к контролю.

Анемия, гиповолемия, повышение катаболизма, нарушение микро-■куляции определяют значительное ухудшение кислородо-транспорт-: функции крови, вследствие чего доставка кислорода тканям почки <о снижается (Л.И. Виноградов и соавт., 1979). В условиях развиваются гипоксии наряду о системными реакциями имеют место и реакции точной «периферии», особенно несущей напряженную функциональ-) нагрузку (С.А.Нейфах, 1979).

Таким образом, если учесть «структурный дефицит» тканей почки орожденного и тот комплекс предшествующих гомеостатических рас-эйств, которые формируются у них при гипоксической энцефалопа-, то становится очевидной сложность выполнения органом полного ема специализированных функций. Подтверждением такого рода вы-а служит выявленное нами нарушение метаболических параметров (ютно-основной системы (табл. 5).

Таблица 5

КОС крови новорожденных.

уп- 3 К-во случаев Сроки исследования РН ВЕ мМоль/л Рсог мм рт.ст. ев мМоль/л

30 2-ые сут. 7,39±0,01 -1,58±0,22 33,14±0,83 24,30±0,45

I 30 2-3-е сут. 7,41 ±0,01 -1,75±0,24 35,82±1,16 23,70±0,53

30 6-8-е сут. 7,41 ±0,01 38,5б±1,48^ 22,01±0,34++

30 Ю-12-е сут. 7,40±0,006 -4,57±0,31'ь++ 40,10±0,82+++ 21,84±0,27++

Примечание: ++ - Р<0,01; +++ - Р<0,001 - по отношению к контролю.

На фоне конъюгационной желтухи в период максимальной гипер лерубинемии развивается метаболический ацидоз, который сохраняв и к 10-12 суткам (8В — 21, 84±0.27 мМоль/л, ВЕ — -4,57±0,31 мМол Р<0.01). При этом величины рН крови в течении всего периода наблк ния сохраняются в пределах значений, свойственных здоровым новор< денным и свидетельствуют о компенсированном его характере.

В регуляции КОС помимо почечного существенное значение им тканевой фактор, а также легочный механизм (Н.И.Лосев, В.А.Войн 1981; А. А. Аггис1а, М.А. КшТгтап, 1997). Как свидетельствуют провед ные исследования у новорожденных с конъюгационной желтухой, про кающей на фоне гипоксического поражения ЦНС, почечный фактор гуляции КОС ограничен. Тканевой механизм в виду анемии, гипопрот немии и нарушения водно-электролитного баланса резко ослаблен. Ч же касается легочного механизма, то его компенсаторные возможное при гипоксической энцефалопатии у новорожденных недостаточны д поддержания концентрации Н+ на должном уровне.

И тем не менее в условиях дефицита выше перечисленных мехаш мов поддержания КОС на нормофизиологическом уровне, у обследз мых новорожденных на всех изучаемых стадиях патологического проц< са, мы не зарегистрировали декомпенсации. В этой связи представляет интересным характер изменения показателей мочевины (табл. 3).

Известно, что мочевина представляет собой продукт катаболизма ам нокислот, является нейтральным растворимым в воде соединением, В1 водимым из организма с мочой. В организме млекопитающих синтез м чевины осуществляется в печени ( А. Ленинджер, 1985). Очищение моч вины почкой зависит от величины диуреза, оно меньше при низком ди резе(Ю.В. Наточин, 1985).

Вместе с тем нами обнаружено, что у новорожденных с конъюгащ онной желтухой, протекающей на фоне гипоксической энцефалопати наблюдается прямо противоположный феномен. Так по мере прогресс} рования патологического процесса и снижения диуреза концентраци мочевины в крови не только не увеличивается, но напротив, уменьшает ся, достигая к 10-12-м сут. 3,05±0,08 мМоль/л, при показателях у здорс вых новорожденных 4,21 ±0,16 мМоль/л.

По нашему мнению данное обстоятельство можно объяснить тем, чт< в условиях анализируемого состояния у новорожденных и свойственно] им анатомо-функцио-нальной незрелости тканей печени, активность фер ментативных систем гепатоцитов направлена, прежде всего, на конъюга цию свободного билирубина и обеспечение синтеза альбуминов. При этол

переключение" метаболических путей по принципу наибольшей целесо-бразности приводит к ограничению синтеза мочевины.

Следует указать и на тот факт, что период падения уровня мочевины крови новорожденных параллельно сопровождается и снижением ее кскреции с мочой.

Отметим, что на каждую образующуюся молекулу мочевины потреб-яется один ион НСО". Цикл мочевины позволяет, следовательно, изба-иться организму от двух продуктов представляющих собой отходы ме-аболизма — от аммиака и бикарбоната (А.Ленинджер, 1985). Этот фе-омен дает нам основание считать, что цикл мочевины принимает учас-ле в регуляции рН крови, а поскольку у обследованных новорожденных «а сохраняется на уровне нормальных величин, то рассматривать и синение синтеза мочевины в печени, и уменьшение ее экскреции почкой как эмпенсаторно-приспособительный механизм, ограничивающий расхо-эвание и выведение бикарбонатов и на этой основе предотвращающий жомпенсацию развивающегося метаболического ацидоза.

Одним из наиболее жестко гомеостазированных параметров внутрен-:й среды организма является осмотическое давление крови (Н.И.Лосев, .А.Войнов, 1981). Осмотическое давление плазмы определяется в основам ионами Ыа+, С1", СН03- и К+. При этом ведущую роль в поддержании :мотического гомеостаза играют ионы натрия, на долю которого при->дится более 90% внеклеточных катионов (табл. 6).

Таблица 6

Показатели водно-электролитного обмена.

Группа К-во случаев Сроки исследования N "я плазмы мМоль/л ^а мочи мМоль/л К плазмы мМоль/л К мочи мМоль/л

I 30 2-ые сут. 139,43±0,78 18,39±0,75 5,01±0,07 23,15±0,58

II 30 2-3-е СуТ_ 140,01±0,77 17,11±0,68 4,90±0,07 22,14±1,62

30 6-8-е сут. 140,47±0,60 17,74±0,52 5,7б±0,0б+++ 21,73±1,32

30 10-12-е сут. 140,43±0,58 МДЗ^.вЗ""" 5,27±0,05++ 9,75±0,28"ьь+

Примечание: ++ - Р<0,01; +++ - Р<0,001 — по отношению к контролю.

Известно, что даже небольшой дефицит натрия не может быть заме-я другими катионами. Видимо по этой причине в крови новорожден-!х с гипоксическим поражением ЦНС и конъюгационной желтухой в

условиях сокращения объема внутрисосудистой жидкости, обусловл ного как установлено нами, развивающейся гипоонкией, уровень натр сохраняется нормальным.

Вероятно, что при данной патологии нормонатрийемия является < ним из оптимальных факторов, препятствующих резкому увеличению кс центрации альтернативных осмотических компонентов, поскольку п< леднее привело бы к грубым расстройствам жизнедеятельности орган! ма (Н.И.Лосев, В.А.Воинов, 1981).

Существенное влияние на баланс натрия в жидких средах организ! оказывает натрийурез, регуляция которого осуществляется, главным о разом, путем изменения канальцевой реабсорбции натрия, контролир) мой в свою очередь альдостероном (Ю.В.Наточин, 1976).

На протяжение первых двух сроков наблюдения, т.е. до стадии ма симальной гипербилирубинемии экскреция натрия с мочой, согласно нашим данным, сохраняется нормальной. И только на 10-12-е сут. отм чается достоверное снижение натрийуреза (14,43±0,83 мМоль/л, прот! 18,39±0,75 мМоль/л у здоровых новорожденных).

Активацию процессов реабсорбции натрия мы склонны рассматр! вать как реакцию, направленную на восстановление гомеостаза и след< вательно имеющую охранительный характер.

Другим основным компонентом, обеспечивающим осмотический гс меостаз является вода. Изменение объема жидкой части крови, как изве( тно, даже при сохранении нормального натриевого баланса способно с} щественно повлиять на осмотический гомеостаз (Ю.В.Наточин, 1982). Наши наблюдения подтверждают это положение (рис. 1).

1-е сут.

■ — II группа □— I группа

х 2-3-е сут.

10-12-е сут.

6-8-е сут.

О 10 20 30 40 50 60 70 80

мл/сут

Рис. 1. Диурез у новорожденных I и II группы.

Примечание. ++ -Р<0,01, +++-Р<0,001

Любое уменьшение ОЦК приводит к задержке почечной экскреции эия и хлора. Эта задержка создает условия для повышения осмотичес-з давления крови и ведет к стимуляции антидиуретического гормона ,Г), что приводит к повышения) реабсорбции воды в дистальных от-ix нефрона (А.А.Лебедев, 1984).

Хотя у всех новорожденных анализируемой группы по мере увеличе-возраста наблюдается и увеличение диуреза, тем не менее в сравне-с нормативами, свойственными для соответствующих сроков новоденных группы контроля, суточный объем мочи достоверно меньший, 10-12-м сут. сокращается до 56% и таким образом свидетельствует о 1ИТИИ олигурии.

Среди показателей водно-электролитного баланса, анализируемых в [jecce развития конъюгационной желтухи, изучалась и динамика изгний калиевого гомеостаза (табл. 6). Установлено, что уровень калия воротке крови новорожденных этой группы постепенно возрастал и -12-м сут. составил 5,27±0,05 мМоль/л. По нашему мнению основным щизмом, обеспечивающим гиперкалийемию является гемолиз эрит-1тов. Вместе с тем повышение содержания К+ в сыворотке крови по-шому следует рассматривать и как реакцию, направленную на кор-(ию развивающейся гипоосмии.

Справедливость такого суждения подкрепляется и результатами оцен-инамики суточной экскреции калия у новорожденных с конъюгаци-)й желтухой, которая имела достоверную направленность к гипока-

фИИ.

Интересные данные получены нами при анализе отношения калия к >ию (K/Na,) в моче (рис. 2).

Ш 1 сут.

□ 2-3 сут.

□ 6-8 сут.

□ 10-12 сут.

0 0,5 1 1,5

'ис.2. Величина отношения калия/натрия в моче.

1звестно, что оно является индексом почечной чувствительности к эстерону, который изменяет канальцевую секрецию калия и реабсор-

бцию натрия (E.Sulyok, 1985). Так если на протяжении первых двух > ков наблюдения, значение показателей стабильно превышает 1,0, то ъ м сут. оно падает до 0,67 и предполагает уменьшение почечной канал] вой чувствительности к альдостерону (A.Apena et al. 1979).

При этом отмечается динамика к повышению осмолярности мс которая к 10-12-м сут. достигает 371,4+2,29 мОсм/л тогда как в гру контроля — 283,7±2,17 мОсм/л (табл. 7).

Таблш

Показатели осмолярности крови и мочи.

Группа К-во случаев Сроки исследования Осмолярность плазмы мОсм/л Осмолярность мочи мОсм/л Коэффици 0СМ0(Ш')°

I 30 2*ые сут. 293,50±0,73 283,70±1,17 0,97

II 30 2-3-е сут. 294,80±0,82 288,10±0,63+++ 0,98

30 6-8-е Сут. 289,56±0,54+++ ЗбЗ,50±2,57+++ 1,25

30 Ю-12-е сут. 289,30±0,48+++ 371,40±2,29+++ 1,28

Примечание: +++ - Р<0,001 — по отношению к контролю.

Однако, несмотря на то, что осмотический коэффициент (U/P) пос пенно увеличивается и начиная с 6-х сут. превышает 1,0, а к 12-м сут. д< тигает 1,28 (против 0,96 в группе контроля), тем не менее, обнаруженн на 3-ей неделе жизни повышенная способность почек концентрирова мочу является явно недостаточной.

Таким образом, у новорожденных с конъюгационной желтухой, пр текающей на фоне гипоксического поражения ЦНС последовательно фо мируется комплекс патофизиологических реакций определяющих разв тие гемодинамических нарушений, дефицит кислородно-транспортн« функции крови и на этой основе приводящий к ухудшению функционал кых возможностей почек по обеспечению нормофизиологических пар метров внутренней среды организма ребенка.

Выводы

1. В популяции рожденных детей, новорожденные с гипоксическим >ажением центральной нервной системы составляют 31,5%. Гипокси-кие энцефалопатии чаще встречаются у мальчиков (53,7%).

2. Желтуха, развивающаяся на фоне первичного гипоксического »ажения центральной нервной системы у доношенных новорожденных ;ет пролонгированное (до 2-3-х недель) течение, протекает с высокой 1,84+11,02 мкМоль/л, преимущественно за счет свободной фракции — ,95± 10,96 мкМоль/л) гипербилирубинемией и относится к варианту [ъюгационной.

3. Ведущим синдромом отягощения конъюгационной желтухи у орожденных с исходной гипоксически-ишемической энцефалопатией яется острое расстройство функции почек. Острая почечная недоста-ность развивается в 100% случаев.

4. Острая почечная недостаточность при конъюгационной желтухе токсическом поражении центральной нервной системы у новорож-ных имеет преренальный генез. Ключевым звеном патогенетических анизмов, реализующих острое расстройство почечных функций яется анемия, гипоонкия, угнетение кислородного режима крови.

5. Начальная стадия (2-3-е сут.) клинических проявлений синдрома эой почечной недостаточности отражает клубочковый (снижение 1>), гиперкреатининемия) тип повреждения структур. В последующем 2-е сут.) преобладает канальцевый (метаболический ацидоз, натрий-4Йурия, экскреция мочевины, олигурия) тип.

6. Проведенные исследования раскрывают новую информацию о чинах и механизмах формирования недостаточности почечных кций, позволяют обнаружить закономерность в основе которой ^ношение процессов повреждения и адаптации на системном, органном эуктурном уровнях определяют степень функциональной активности ^образующей системы у новорожденных с конъюгационной желтухой, гекающей на фоне гипоксического поражения центральной нервной емы.

Практические рекомендации.

1. Определение малонового диальдегида (МДА) в ликворе и крови й на 2-е сутки жизни является наиболее информативным способом 1его обнаружения альтеративных изменений мозга новорожденных

при его гипоксическом повреждении.

2. Для предупреждения последующего прогрессирования дестру тивных изменений клеточных структур головного мозга у новорож-денш с конъюгационной желтухой и исходной гипоксически-ишемическс энцефалопатией показана ранняя мембраностабилизирующая терапия

3. В целях своевременного предупреждения ОПН как наибол' частого осложнения у новорожденных с конъюгационной желтухо; протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦН необходим ранний контроль за показателями МДА (ликвора и крови альбумина, гематокрита, Ро2 крови и величиной суточного диуреза.

4. Новорожденным с конъюгационной желтухой и исходным гипс ксическим поражением ЦНС в качестве базисной патогенетическо терапии, обеспечивающей коррекцию гемодинамических, кислороде транспортных расстройств и ограничение альтеративных изменений н уровне мочеобразующей системы, целесообразно раннее назначени коллоидных растворов (в первую очередь содержащих альбумин) Последующая программа инфузионной терапии должна осуществлятьс: по мониторингу основных гомеостатических параметров внутренне! среды организма ребенка.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Метаболические механизмы адаптации к экзогенной и эндогенной [нтоксикации в условиях гипербарической оксигенации //Актуальные роблемы медицины. Юбилейный сборник научных трудов.- Воронеж, 993.-Т.1.-С.61-62/ в соав. с В.А.Казаковым, О.Ю.Шапошниковым, И.В. Цеголевой).

2. Патофизиологические аспекты использования гипербарической ксигенации при гипоксии различной этиологии //Актуальные вопросы едицины. Тез.докл.на Всероссийской студенческой конференции, освященной 50-летию Академи Медицинских Наук 4-6 окт. 1994г. Москва, Э94. - С.79-81 (в соав. С А.А.Телегиным, М.С.Иваниной, О.Ю. Ша-ошниковым, Ю.Н.Шуршуковым, H.A. Колупаевой).

3. Желтухи у новорожденных промышленных городов //Здоровье гловека и действие факторов внешней среды. Материалы научно-эактической конференции 27-31 мая 1996. — Воронеж — Липецк, 1996. .143 (в соав.И.И.Логвиновой, Е.Л.Крутских, Л.Н.Карамовой, Е.А. ерномазовой).

4. Особенности клинического течения конъюгационных желтух в Воронеже //Новые методы диагностики и исследования. Сборник [учных трудов. - Воронеж, 1996, -С.88 (в соав.Е.А.Черномазовой, Л.И. пполитовой, Л.Т.Алехиной).

5. Исследование перикисного окисления липидов (ПОЛ) у порожденных с гипербилирубинемией //Тез. докл. на международной учно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни». -)хангельск, 1997.-С.28(всоав. с И.И.Логвиновой, В.И.Сидельниковой).

6. Особенности течения желтух в промышленном городе //Тез.докл.на ждународной научно-практической конференции «Ребенок и качество > жизни». - Архангельск, 1997. -С.38 (в соав. с Е.А.Черномазовой, Л.Н. рамовой, Л.И. Ипполитовой, И.И.Логвиновой).

7. Состояние перикисного окисления липидов у детей с зъюгационной желтухой //Клиническая и экспериментальная медицина одня. Сборник научных трудов, посвященный 80-летию ВГМА им. Я.Бурденко.-Воронеж, 1998.-С.421.

8. Перикисное окисление липидов при конъюгационных желтухах у ~ей промышленного города //Новое в диагностике и лечении олеваний. Сборник научных трудов студентов, посвященный 80-летию МА им.H.H.Бурденко. - Воронеж, 1998. - С.62 (в соав. с Е.А. жомазовой).

9. Особенности острой почечной недостаточности у новорожденных ей (этиология и патогенез) //Ж.»Консилиум» - Воронеж, 1998. - N 4-5. .22-23 (в соав. с А.П.Швыревым).