Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние различных вариантов ваготомии на эндокринную функцию поджелудочной железыпри язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

САТИВАЛДИЕВ Махсатвай Махаматваевич

Влияние различных вариантов ваготомии на эндокринную функцию поджелудочной железы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Специальность: 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент

-1992

Работа выполнена в отделении хирургии желудочно-кишечного тракта и научно-лабораторном отделе Ташкентского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР. Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор Хачиев Л.Г.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Халмуратова P.A.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Саидханов A.C. Доктор медицинских наук Аталиев А.Е. Ведущее учреждение: Второй Московский государственный

медицинский институт им. Н.И.Пирогова Защита диссертации состоится ' 1992г.

в 14 часов на заседании специализированного ученого совета Д.087.09.01 Второго Ташкентского государственного медицинского института по адресу 700109, г.Ташкент, ул.Фароби, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Янгибаев 3.

. .»- "Актуальность проблемы. Широков распространение ваготомии

^ лечении дуоденальных язв способствовало появлении пост во го'; '.CCCOTJ - ' •

Томных синдромов. Развитие их, по данным различных авторов, наблюдается в I0-40& случаев у больных перенесших ваготомию с эрга-носберегающими вмешательствами (А.А.Курыгин, 1975; У.А.Арипов с соавт,, 1984; В.С.Помелов с соавт., 1984; В.В.Вахмдов с соавт., 1985; А.А.Шалимов с соавт., 1966; Л.Г.Хачиев с соавт., I98B; J.R,Siewert, А.Hölscher, 1986). Наиболее тяжелой формой среди них являются пептические, рецидивные и незатслшие язвы (A.A.Р^/— санов, I98I; А.И.Горбашко с соавт., 1905; У.Ф.СиОуль с соавт., 1988; И.В.КлиминскиГ; а соавт., 1988), частота которых возрастает с .увеличением сроков после операции (Ю.М.Панцырев с соавт., . 1988) и достигает за 15-летний период наблюдения 30-40% ( H.E.Jensen, 1989).

Большинство авторов сохранение повышенной секреторной активности желудка считают основной причиной постваготомных язв . . (Е.М.Матросова jc соавт., 1981; В.Д.Братусь с соавт., 1980; и.о. Oraffпэг et al. , 1985) и объясняют неполной или неадекватной ва-Готомией (А.М.Хаджибаев, 1990; Н.Bürge et al. , 1970; G.Reisig et al. , 1935), что способствовало разработке различных расширенных ее вариантов. Однако проблема профилактики постваготомных синдромов (ПВС), в частности рецидивов заболевания, не была устранена.

В возникновении язвенной болезни двенадцатиперстной китки (ЯЕ$ПК) и постваготомных язв кроме нарушений нервной регуляции, большое значение имеет и нейрогуморальная дисрегуляцил функций, пищеварительных органов (Л.С.Бзссалык, 1975; С.А.Булгаков, 1977; Л.Г.Хачиев с соавт., 1980; В.И.Мосин, 1981; П.К.Климоа, 1983; Я.М.Вахр.ушев с соавт., 1986; Н.А.Мяйстренко, 1990; D.C.Busman et al. , 1988). В этом аспекте дисбаланс гормонов поджелудочной железы (ПЖ), которые интегрально взаимосвязаны в механизмах регуляции пищеварительных функций с гормонами желудочно-кишечного тракта, в частности в регуляции желудочной секреции с гастрином, представляет особый интерес.

Нарушения гормональной регуляции играют определенную роль и в развитии других ПВС - демпинг-синдрома, диареи, холецисто-литиаза и др. (М.М.Йщенко, 1971; Т.П.Гуминская, 1982; М.А.Самсонов с соавт., 1984; А.И.Нечай с соавт., 1986; В.Я.Шварц с соавт.,

1987; М.А.Алиев с соавт., 1909; В.В.Трубник с соавт., 1990; А.Г.Нуритдинов с соавт., 1990;Н.В.Воскаг вt а1. , 1979). Следует отметить, что исследования содержания гормонов ПЖ и гастрина в крови при ЯБДПК и их изменениям после различных вариантов ваготомии посвяшено много работ. Однако многие стороны этой проблемы недостаточно изучены и спорны. В частности, недостаточно исследована эндокринная функция поджелудочной железы (<0ФПЖ) во взаимосвязи с гастринпродуцир.ующей функцией в регуляции желудочной секреции у больных с ЯБДПК и при ее осложнениях. Не освещены в достаточной степени изменения активности ЗФПЖ и гастринпродуцир.ующих клеток после различных вариантов ваготомии, их роль в развитии ПВС.

Таким образом, изучение состояния гуморальной регуляции желудочной секреции при ЯБДЩ до и после ваготомии и при ПВС позволит выявить патогенетические механизмы нарушения желудочной секреции, их изменений после ваготомии и характер при ПВС, что Судет способствовать более адекватному выбору хирургического вмешательства.

Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы является внесение коррективы в показания к тому или иному виду хирургического вмешательства при ЯБДПК на основании изучения 8ФПЯ во взаимосвязи с гастринпродуцирувдей и секреторной деятельностью желудка.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить 5ФГШ во взаимосвязи с показателями желудочной секреции и гастринпродуцируюяей функцией у больных с ЯБДПК.

2. Определить влияние различных вариантов ваготомии "{стволовой в сочетании с органосохраняющими и органощадящими операциями, селективной проксимальной в изолированном виде и с дренирующими желудок операциями) на ЭФПЖ и функциональную активность гастринпродуцирующих клеток и их взаимосвязь.

3. Изучить ЗФПЙ и ее взаимосвязь с гастринпродуцирующе$ при ПВС (рецидивные и пептические язвы, демпинг-синдром, диарея, хо-лецистолитиаз и гастростаз) и у лиц с нормально функционирующим ваготомированным желудком.

Научная новизна. Получены новые данные о взаимосвязи гас-тринпродуцирущей функции, секреторной деятельности желудка и

г

ЗФГТЖ в патогенезе ЯБДПК. Выявлены новые данные о влиянии различных вариантов ваготомии на ЭФГШ и .установлены ее резервные возможности во взаимосвязи с функциональной активностью гас-тринпродуцирующих клеток у больных с ЯБДПК.

Обнаружена взаимосвязь возникновения ПВС у больных с ЯБДПК с состоянием ЗФЛЖ. Установлено, что существует прямая зависимость развития ПВС (демпинг-синдром, рецидивные и пептичес-кие язвы) от ЗФПЯ и степени ее нарушения.

Практическая значимость работы. Шесена коррекция в показания к тому или иному виду хирургического вмешательства при ЯБДПК. Установлена возможность прогнозирования эффективности той или иной операции в целях предупреждения развития некоторых ПВС. В целях профилактики реактивнЬпс панкреатитов обоснована до и послеоперационная терапия.

Реализация результатов работы. Выдвинутые практические рекомендации используются в отделении желудочно-кишечной хирургии Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР.

Апробация работы. Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР с участием сотрудников кафедры госпитальной хирургии 1-го ТашГосМИ. Материалы диссертации доложены на юбилейном Конгрессе Польских Хирургов, Краков, 1988; УШ конференции молодых ученых Ташкентского филиала БНЦХ АМН СССР, Ташкент, 1988; 2-ом съезде гастроэнтерологов УССР, Днепропетровск, 1989; Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания", Краснодар, 1990.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 0 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописи, включая 10 рисунков, 42 таблицы и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 257 источника, из них 128 отечественных, 129 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТН

Общая характеристика клинического материала. Работа выполнена в отделений желудочно-кишечной хирургии и научно-лаборатор-

1

ном отделе Ташкентского (филиала ВНЦХ АМН СССР. Клинические результаты ваготомии были изучены у 1094 больных, из них у 598 путем стационарного, у 150 - амбулаторного обследования и у 346 с помощью специально разработанной анкеты-вопросника. Результаты анализа показали, что наибольший удельный вес неудовлетворительных результатов наблюдается после селективной проксимальной ваготомии в изолированном виде и с дренирующими желудок операциями (СПЗ и СПВ + др.) и стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими жел.удок операциями (СтВ + др.) - соответственно у 12,ЗОЙ и 12,9£%. У большинства больных с неудовлетворительными результатами выявлены рецидивные и пептические язвы. После СПВ в изолированном виде частота удовлетворительных результатов в 3-4 раза меньше, чем после других видов ваготомии. Отличными считались результаты, если в отдаленные сроки после операции больные признаны практически здоровыми - с нормально функционирующим ваготомированным г ел .уд ком (НФШ). Они составили 66,83!? после СПВ, 54,03$ После СПВ -»■ др., 50,24^ после СтВ * др.. и 55,823? после СтВ + ЗР. Демпинг-синдром (ДС) выявлялся, главным образом, после СтВ + ЭР (20,37%), Частота ДС после СПВ и стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями была несколько реже, чем посте СтВ 4 SP (соответственно у 16,33^ и 15,86%), но значительно выше, чем после изолированной СПВ (4,46%). ДС у больных после СтВ + ЭР несколько чаще отмечался после резекции желудка по способу БильротП, чем по способу Бильрот1. Не регистрировались признаки ДС ни у одного из 51 больного после модифицированной резекции по Л.Г.Хачиеву. Постваготомный гастростаз у больных после СтВ + ЗР по способу Л.Г.Хачиева встречался значительно чаще, iieM преде резекции в классических вариантах.

Камни в желчном пузыре выявлены у 20 больных из числа обследованных, из них после СПВ лишь в одном случае, в остальных после СтВ 4 др. (12) и СтВ + ЭР (7).

Дл'я решения поставленных задач комплексному исследований подвергнуто 342 больных: I группу составили 122 больных с ЯБДПК в фазе обострения, 1Г - 180 больных, ранее оперированных по поводу ЯБДПК, которым были произведены различные виды ваготомии, III- 40 больных с рецидивными и пелтическими язвами после ваготомии. В зависимости от характера осложнения все обследованные

'i групп« условно были разделены на четыре подгруппы: с неос-ложненной ЯБД1Н (30), с пенетрацией язвы в ЛИ (27), с компенсированным стенозом выхода из желудка (30) и с.уб- и декомпенсиро-ванным стенозом (27). II группу составили 180 обследованных, которым ранее была произведена ваготсмия: СтВ + др. 05, СтВ + ЗР 50, СПВ + др. 15 и СПВ 30 случаях. В эту группу включены лишь те больные, у которых ваготомия была признана полно" по тесту Хол-ландера и не было рецидива язвы. У 63 человек был НФВН, у 46 -ДС, у 20 - диарея, .у 39 - гастростаз и у 12 - холецистолитиаз. Среди больных III группы у 17 была рецидивная язва, у 2- незажившая и у 21 - пептическая язва анастомоза.

Контрольную группу составили 74 здоровых лиц, у которых не было жалоб и объективных изменений со стороны пищеварительных органов.

Общая характеристика методов исследования. Диагноз во всех случаях основывался на результатах общеклинического, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований. Наряду с общеклиническими и лабораторными обследованиями (включая исследование желудочной секреции) нами использованы специальные методы исследования больных.

Радиоиммунологический метод применялся для определения содержания в крови трипсина, инсулина, С-пептида, глюкагона и гас-трина. Использованы коммерческие наборы " HlA-gnost Trypsin " фирмы "HOECHST" (ФРГ), "РИО-ИНС-ПГ- l2bI " (БССР), " RXA-mat -С -Peptid XI " фирмы " Byk-Sangteo " (ФРГ), " Glucagon KIT " фирМЫ " 3ER01I0" (ФРГ) И " GASK-PR " фирмы " CIS Bioinduatriee " (Франция). Подсчет радиоактивности проб производился на гамма-счетчике " Клини-Гамма- 1272- ЛКБ "(Швеция). Содержание в крови трипсина определялось натощак, инсулина, С-пептида, глюкагона и гастрина натощак и в динамике орального глюкозотолерантного теста, т.е. на 60-й и 120-й минуте после приема внутрь 50 г глюкозы. Содержание глюкозы в крови определяли ортотолуидиновым методом.

Биохимическим методом исследованы в крови каталитическая активность <L- амилазы и трансамядинаэы натощак.

Динамическая ЭВМ-гастросцинтиграфия применялась для изучения эвакуаторной функции желудка или культи желудка. Использова-

6'

лась гамма-камера " ФО-1'AMMA- ЛФОВ" с компьютером РДР И/34 и - бенгальская роза или коллоид Аи.

Проба с Д-ксилозой была проведена у части больных для .уточнения взаимосвязи различной степени гликемии после орального глюкозотолерантного теста (ОГГТ) с интенсивностью резорбции в кишечнике. Через тонкий тефлоновый катетер, проведенный через биопсийный канал эндоскопа за кольцо привратника, вводился 5 г Д-ксилозы, растворенной в 300 мл воды. Концентрация Д-ксилозы в крови в динамике определена орциновым ультрамикрометодом.

Весь цифровой материал подвергнут статистической обработке на персональном компьютере " Olivetti " (Италия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эндокринная функция поджелудочной велезы у больных с , язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Вззультаты исследований показали, что у больных с ЯЦЦПК имеется дисфункция эндокринного аппарата ПИ, Об этом свидетельствовали не только отмеченные у части больных (43,9%) нарушения углеводной толерантности в динамике ОГГТ, но и результаты изучения содержания инсулина, С-пептида и глюкагона в крови радиоиммунологическим методом. Баэальная секреция инсулина, С-пептида и глюкагона у больных с ЯБДПК бьша снижена. Снижение иНсулярной функции было достоверным у больных с неосложненными язвами и пе-нетрацией язвы, несущественным у больных со стенозами выхода из желудка. Баэальная концентрация С-пептида и глюкагона была достоверно снижена при всех формах заболевании. Дисфункция эндокринного аппарата Ш была наиболее выраженной у больных с длительным течением ЯБДПК.

Результаты исследования секреции инсулина, С-пептида и глюкагона на оральную нагрузку глюкозой также указывали на наличие дисфункции эндокринного аппарата ГШ при ЯБДПК. При проведении ОПТ содержание инсулина у больных оказалось выше и средняя концентрация его на 60-й минуте была относительно больше, чем у здоровых. Высокие показатели инсулина в крови в динамике ОПТ наблюдались'у 63,^ больных с ЯБДЩ. Одинаково часто высокая ги-

6

' паринсулинемия отмечена у больных со стенозами и неосложнен-ными язвами и несколько реже - у больных с пенетрацией язвы. Концентрация инсулина у больных с неосложненными язвами на 120-й минуте снижалась до исходного уровня, а .у остальных имелась тенденция к уменьшению, но не достигала исходных величин.

Несмотря на гиперинс.улинемию, высокие показатели подъема инсулина по сравнению с его уровнем натощак и скорость выброса инсулина, инсулиноглюкозный индекс в динамике ОГГГ у больных был ниже, чем в контрольной группе. Возможно, это связано со снижением секреции гормонально активного инсулина £ -клетками островков Лангерганся ПИ. Так,'у. больных с ЯБДПК уровень С-пеп-тида на 60-й минуте ОПТ был меньше, чем у здоровых. Его .уровень был высоким, в отличие от инсулина, лишь у 37,5?? больных. Подтверждением секреции биологического активного инсулина в недостаточном количестве явилось пыявление у больных одновременно и гипетзинсулинемии, и гипергликемии. Однако в отличие от выброса на оральную нагрузку глюкозой, продукция £ -клетками островков Лангерганса ГПК гормонально активного инсулина натощак у больных с ЯВДПК была относительно больше, чем у здоровых, на что указыпг-ло вычисление молярного соотношения С-пептид/инсу-лин (оно составило соответственно 7,09 + 0,55 усл.ед. и 5,38 + 0,43 усл.ед.). Видимо, этим объясняется большая частота гипогликемии натошак, отмеченная нами при анализе уровня глюкозы у больных с ЯВДПК.

Признаком дисфункции эндокринного аппарата П1 при ЯБДПК явилось и снижение секреторного ответа ¿¿-клеток островков Лан~ ' герганса ПЖ в ответ на оральную нагрузку глюкозой. Последнее, -возможно, объясняется усилением функции £ -клеток, так как они являются первичными сенсорами глюкозы, а инсулин играет главную роль в ингибировании секреции глюкагона.

У больных с ЯБДПК была нарушена взаимосвязь между секрецией инсулина и С-пептида, инсулина и глюкагона, а также указанных гормонов ПЖ с уровнем глюкозы в крови как натощак, так и в динамике ОПТ.

Исследование уровня трипсина и каталитической активности трансамидиназы и - амилазы показало, что у части больных с ЯВДПК развиваются реактивные панкреатиты. Так, высокие показатели трипсина в крови натощак отмечались у 4355 из общего числа

обследованных, чаще у больных с пенетрирующими язвами (у 70$). Повышенная активность трансамидинаэы в крови определена у 40,4$ больных, из них при пенетрации язвы у 76,9$. Нарушение ЭФПЖ у больных с ПЦЛЛК в части случаев может быть связано с развитием реактивных панкреатитов.

Результаты исследований показали, что у больных с ЯДЦПК показатели кислото- и ферментообраз.ующей функции в баэальном периоде, кислотообразующей функции на стимуляцию гистамином и инсулином были достоверно повылены, а у отдельных больных значительно. В связи с этим мы распределили больных в зависимости от уровня секреции по принятой в отделении классификации: с гипосекрецией (максимальная продукция кислоты на стимуляцию инсулином - МПКИ до 10 ммоль/ч), нормосекрецией (МПКИ 10-20 ммоль/ч) и гиперсекрецией (МПКИ более 20 ммоль/ч). Изучение содержание гормонов ПЖ у больных с различной продукцией соляной кислоты на инсулиновуп стимуляцию показало, что у больных с гиперсекрецией наблюдались более низкие уровни инсулина и С-пептида в крови натощак и высокие - На 60-й и 120-й минутах ОПТ. У больных с гиперсекрецией показатель подъема инсулину по сравнению с его .уровнем натощак коррелировал с показателем МПКИ : коэффициент корреляции составил 0,68 (Р<0,05).

Видимо усиление инсулярной функции ПЖ у больных с ЯДЦПК приводит к повышению желудочной секреции опосредованно - стимуляцией гастринпродуцирующей функции. Так у больных отмечено повышение функциональной активности гастринпродуцируицих клеток желудка, на что указывало выявление у них как базальной, так и стимулированной гипергастринемии в крови. Это предположение подтверждается значительно большей секрецией гастрина на инс.улиновую гипогликемию у больных с гиперсекрецией, чем нормо- и гипосекрецией, а также корреляция между .уровнем гастрина и инсулина, гастрина и глюкозы в крови во время инсули-новой стимуляции. Результаты корреляционного анализа гормонов ПЖ с гастрином в динамике ОГТТ также указывали на более т'ес-нув взаимосвязь между инсулярной и гастринпродуцирующей функциями у больных в сравнении с контрольной группой.

Наблюдаемое нами нарушение гастринпродуцирующей функции,которое приводит к дисрегуляции желудочной секреции с повьшением

&

кислотно-пептической активности, является важным звеном патогенеза ЯБДПК, Вышеуказанные факты взаимосвязи гастринпродуцируп-щей функции и ЭФПИ дают основание предположить, что дисфункция эндокринного аппарата ПЖ имеет определенное значение в нарушение гастринпродуцирующей функции, следовательно и в развитии ЯБДПК.

Влияние различных вариантов ваготомии на эндокринную функцию поджелудочной железы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Исследование ЭФПЯ после различных вариантов ваготомии показало, что дисфункция'ее в отдаленные сроки после СПБ и СПВ др. отмечается сравнительно реже, чем у больных после стволовой ваготомии, как в сочетании с дренирующими операциями, так и с экономной резекцией желудка. У больных после стволовой ваготомии средние величины содержания в крови инсулина и С- пептида Ськи достоверно ниже, по сравнению с данными контрольной группы. Возможно, это связано с парасимпатической денервацией ПЖ. Однако при этом, видимо, снижение базальной секреции инсулина происходит не за рчет снижения инсулярной функции, а вследствие прерывания рефлекторных путчй стимуляции секреции инсулина в базаль-ном периоде. Так как инсулярный ответ на оральную нагрузку глюкозой у больных после стволовой ваготомии не был снижен, а наоборот отмечена тенденция к усилению (табл.1). Последняя была выражена больше у больных после СтВ + ЭР. Гиперфункция ннсулярного аппарата ПЖ после всех видов ваготомии, йсобенно после СтВ + ЭР,-характеризовалась увеличением секреции гормонально активного инсулина. У больных после СПВ и СПВ др. средние величины как базальной, так и стимулированной секреции инсулина и С-пептида были близки и данным контрольной группы и различие было статистически недостоверным. При сравнительном анализе у больных после СПВ + др. отмечено некоторое .усиление инсулярной функции. Реактивность инс.улярного аппарата также была несколько выше •у больных после СтВ + ЭР по способу Бильрот II. Показатели инсулина и С- пептида в динамике ОПТ у больных после СтВ -*- ЭР по способу Л.Г.Хачиева были намного ниже, чем у больных после классических способов резекции желудка.

Исследование после ваготомии выявило повыпение спонтанной

Я

Таблица I

Содержание инсулина (нмоль/л), С-пептвда (нмоль/л) и г.тюкагсна (нмоль/л) в кропи ^ больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после ваготоуг.и в динамике

орального глюкозотолерантного теста

Группа

обследованных

Натощак

После нагрузки через

60 мин

120 м/.н

Инсулин| С-пепт.} Глюкаг. | Инсулин| С-пепт.| Глюкаг. | Инсулин} С-пепт. | Ллюкаг.

СтВ + ЭР 0,067 0,442 19,85 0,235 1,667 25,33 0,108 0,788 22,09

¿0,008 ¿0,039 ± 2, II ¿0,028 ¿0,143 Ч 3,03 ¿0,019 ¿0,085 + 3,46

ОгВ + др. 0,066 0,434 18,26 0,191 1,491 21,99 0,106 0,683 20,31

¿0,007 ¿0,032 ± 1.85 ¿0,022 ¿0,131 ± 1,97 ¿0,016 ¿0,046 + 2,16

СПВ, СИВ + др. 0,084 0,533 17,92 0,166 1,354 23,01 0,085 0,613 20,15

¿0,009 ¿0,058 ± 1,89 ¿0,018 ¿0,128 + 4,46 ¿0,015 ¿0,066 + 2,94

явдпк 0,069 0,349 16,34 0,231 1,135 12,77 0,098 0,704 10,81

¿0,007 ¿0,029 ¿ 1,27 ¿0,022 ¿0,078 ± 1,46 ¿0,017 ¿0,061 ± з

Здоровые 0,096 0,550 28,86 0,185 1,310 18,19 0,037 0,696 30,17

¿0,009 +0,036 + 3,35 ¿0,029 ¿0,126 + 3,53 ¿0,011 ¿0,062 ± 5,97

и стимулированной секреции глюкагона. Однако эти показатели были ниже, чем у здоровых, что свидетельствовало о сохранении гипофункции <Ь -клеток островков Лангерганса ПН. Это объясняется, скорее всего, исходной гипофункцией вследствии подавление активности последних гиперинсулинемией.

В определенной степени дисфункция инсулярного аппарата ПЖ у больных после ваготомии может быть обусловлена частым развитием или усилением имеющегося реактивного панкреатита. Исследование концентрации и активности экскреционных и тканевых ферментов ПЛ Показало, что по данным этих тестов реактивный панкреатит отмечается у 45,7- 49,3£ больных после СтВ + ЭР, у 39,35- 43,7% больных после СтВ + др. и у 26,39% больных после СПВ и СПВ + др. Прй этом нами у больных реактивными панкреатитами вмявлена большая секреция инсулина и С-пеПтида.

Не смотря.': На отсутствие язвенного процесса, у части больных гиперфункций ¿Нсулярного аппарата и снижение секреций глюкагона сохраняются "И имеют тенденцию к прогрессированию. Видимо, у большей части из них в исходе активность знтероинсулярной оси повышена. Основной Причиной препятствующей к нормализацию последней, по нашему мнению, является изменения анатомо-физиологических отношений в пищеварительном тракте после ваготомии в сочетании с дренирующими» либо с экономной резекцией желудка. Большое значение при этом имеет нарушение прмвратникового механизма. Нарушение последнего Приводит к усилению интенсивности эвакуаторного процесса и увеличению объема одновременно поступаемой пищи в тонную кишку, что приводит к неадекватному раздражению рецепторов тонкой кишки с последующим развитием нейрогуморальной реакции - активизации энтероинсулйрной оси, которая играет большую роль в регуляции секреции панкреатических гормонов. Подтверждением такого предположения является различие секреции инсулина и С-пеПтида на оральную нагрузку глюкозой у больных после СПВ 4 др. по сравнению с показателями больных после СПВ в изолированном виде, а такие после ОтВ + ЭР по способу Л.Г.Хачиева, чем после резекции желудка по способу Бильрот I или IX. Интенсивность эвакуации из желудка или культи по данным рентгенологического и гаетросцинтиграфичесйого исследований была самая низкря у больных после СПВ в изолированном виде и ОгВ + ЭР по

н

способу Л.Г.Хачиева.

Наши исследования функциональной активности гастринпроду-цир.ующих клеток после различных вариантов ваготомии показали, что лшць после СтВ + ЭР происходит снижение как баэальной, так И стимулированной секреции гастрина, а после СПВ и СПВ + др. и СтВ + др. последняя не только не уменшается, но имеет тенденцию к усилению. Несмотря на ваготомию'секреторный ответ гастринпро-дуцирующих клеток на инс.улинов.ую провокацию был отмечен в 48,1% случаях после СтВ + др,, в 42,1% - после СПВ и СГ1В + др. и лищь в 9,1% случаях после СтВ.+ ЭР. Это указывает на то, что лищь дистальная резекция желудка - удаление основной зоны продукции гастрина приводит к снижению секреции гастрина, к удалению одного из звеньев патогенеза ЯДЦЛК. Этим можно объяснить большую частоту развития рецидивных и пептических язв после СтВ + др., СПВ и СПВ + др. Так, снижение чувствительности фундальных желез к стимулирующему действию гастрина, которое является одним из механизмов лечебного эффекта ваготомии, у части больных после СПВ, СПВ + др. и СтВ + др. может не произойти или востанавли-вается в динамике после операций вследствии реиннервации или других причин. Следствием этого является отсутствие снижения кислотно-пептической активности желудочного сока или последняя через некоторое время востанавливается.

Эндокринная функция поджелудочной железы при постваготомных синдромах

Для выяснения роли нарушений ЭФПЖ в возникновение и развитии ПВС нами проведен сравнительный анализ полученных данных у лиц с НФВЖ с показателями больных с ПВС. Было выявлено, что показатели инсулярной функции у лиц с НФВЖ имели тенденцию к нормализации., В отличие от этого у больных с ПВС дисфункция инсул-ярного аппарата была выраженной. Так у больных с постваготомными язвами и ДС спонтанная секреция инсулина и С-пептида была снижена. В указанных группах больных стимулированная секреция инсулина и С-пептида также была нарушена (табл.2). У больных с постваготомными язвами отмечено усиление инсуляркого ответа с признаками относительной недостаточности, а у больных с ДС - с повышенной секрецией гормонально активного инсулина. Такая же

»2

Таблица 2

Содержание инсулина (нмоль/л), С-пептида (нмоль/л) и глюкагона (пмоль/л) в крови у больных с постваготомными синдромами в динамике орального глюкозотолерантного теста

Т

Группа обследованных

После нагрузки через

Натощак 1 ! 60 мин | 120 мин

\ Инсулин j С-пепт. | ; Глюкаг..; Инсулин,С-пепт. Глюкаг. | Инсулин; С-пепт. | Глюка г.

Демпинг- 0,068 0,406 18,08 0,256 1,742 24,13 0,121 0,814 22,72

синдром +0,009 +0,043 + 2,38 +0,043 +0,291 + 2,79 +0,022 +0,142 ± 2,98

Диарея 0,077 0,475 20,80 0,128 0,954 23, ГЗ 0,088 0,851 24,80

+0,013 +0,071 ± 3,73 +0,026 +0,155 ± 3,34 +0,022 +0,072 ± 3,53

Гастростаз 0,067 0,487 20,12 0,181 1,324 25,40 0,102 0,725 19,53

+0,010 +0,071 ± 2,36 +0,029 +0,158 ± 3,24 +0,019 ±0,096 + 3,05

Холецисто- 0,063 0,384 18,71 0,247 1,236 14,96 0,129 0,623 13,25

литиаз +0,015 ±0,075 ± 3,92 +0,068 ±0,183 ± 2,48 +0,027 ±0,093 ± 2,59

Рецидивные и 0,062 0,391 26,54 0,272 1,074 20,36 0,119 0,620 21,52

пвптич. язвы ±0,011 +0,042 + 4,05 +0,057 +0,192 ± 3,77 +0,025 ±0,114 ± 4,27

Н 9 В Ж 0,080 0,498 19,20 0,155 1,248 19,71 0,084 0,603 19,30

+0,008 +0,047 ± 1,42 +0,032 +0,142 + 2,09 +0,016 ±0,066 ± 2,43

направленность функциональной активностиклеток, но несколь- ' ко меньше чем у больных с ДС и постваготомными язвами, отмечена у больных с холецистолитиазом. Следует отметить, что в указанных группах больных с ПВС реактивные панкреатиты отмечены чаще, чем у лиц с НЗШ, которые в какой-то степени причастны к дисфункции инсулярного аппарата ГШ.

Показатели инсулярной функции у больных с гастростазом в целом не отличались от данных контрольной группы. У больных с диареей средние величины инсулина и С-пептида в динамике ОПТ были низкими. Видимо, в некоторой степени низкий инсулярный ответ на оральную нагрузку глюкозой у больных с диареей, высокий у больных с ДС связан с нарушением резорбции моносахаридов в тонком кишечнике. Проведение пробы с Д-ксилозой показало, »гго при диареи всасывание в кишечнике снижено, при ДС - повыиено. Показатель подъема глюкозы по сравнению с исходным уровнем в динамике ОГТТ также был низким .у больных с диареей, высоким - у больных с ДС.

Как было указано выше, по нашему мнению основной причиной различия в функциональней деятельности инсулярного аппарата ПЖ является различная активность антероинсулярной оси. По-видимому, у лиц с НФВЖ исходная активность была невысокой и она после операции практически не изменяется. Наибольшая активность ее наблюдается у больных с ДС и обусловлена как исходным, так и послеоперационным нарушением. Несомненно в последнем случае большую роль играет нарушение привратникового механизма, приводящей к ускорет® эвакуаторного процесса из желудка или культи желудка. Так, при ДС отмечено значительное ускорение эвакуации из желудка или культи желудку по данным динамической гастросцинтиграфии.

Результаты ранее проведенных в нашем отделении работ (Макаров К.И., 1984; Хаджибаев А.Ы., 1990) показали, что у больных с ЯБДПК индивидуальная предрасположенность к ДС до операции отмечается Ь 67,6% случаях и при этом у них инсулярная функция усилена. У больных с индивидуальной предрасположенностью к ДС он развивался после СПВ в 16®, после СПВ + др. в 41,6$, после СтВ •+ др. в 51,256 и после ОгВ + ЭР в 66,6$ случаях. Как видно, оптимальным вмешательством у больных с ЯЦЦПК индивидуальной

1ч

предрасположенностью к ДС является СПВ в изолированном виде. Однако после него высока частота рецидивов заболевания. В этой связи у больных с индивидуальной предрасположенностью к ДС, следовательно у больных с усиленной инс.уляркой функцией, предпочтительной операцией следует считать стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с анастомозами, моделирующих функцию привратника. Одним из таких способов является резекция желудка по Бильрот! в модификации Л.Г.Хачиева, которая позволяет не только сохранить пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, но и в определенной степени создавать клапанный механизм анастомоза, предупреждающий увеличение унтенсиености и объема одновременно поступаемой пищи из культи желудка в кишку, следовательно и снижению активности энтероинсулярной оси.

Наши исследования показали, что функциональная активность Ь-клеток островков Лаигерганса ПЖ у лиц с НФВН и больных с ПВС имела тенденцию к нормализации. Однако последняя была наименьшей у больных с холецистолитиаэом. Снижение резервных возможностей </»-клеток островков Лангергянса ПЖ также может быть одним из факторов развития постваготомных язв, как снижение секреции одного из,ингибиторов стимуляции желудочной секреции. Отсутствие полной нормализации функции ¿-клеток может иметь значение и в развитии других ПВС, в частности ДС, вследствии недостаточности контринсулярноги действия глюкагона,

У лиц с НФВЙ базальный уровень гастрина в крови был ниже, чем у больных с ЯВДПК и практически не изменялся после стимуляции инсулином. В отличии от этого у больных с ПВС, особенно постваготомными язвами, содержание гастрина в крови натощак * было высоким и после провокации инсулином повивалось. Во всех группах больных с ПВС уровень гастрина на 45-й минуте после введения инсулина был достоверно выше, чем показатели у лиц с НФВ1, При этом у больных с постваготомными язвами уровень его был наиболее высоким и различие с дооперационннми данными было статистически достоверным. Видимо, сохранение такой повышенной секреторной деятельности гастринпродуцир.угсщих клеток является одним из главных причин отсутствия снижения кислотопродуци-рующей и пепсинобраэуюшей функций желудка, которое было отмечено у больных с постваготомными язвами. Повышенная реактивность

15

инсулярного аппарата ПК наряду со снижением секреции глхжагона служит фактором сохранения или дальнейшего усиления функциональной активности гастринпродуцирующих клеток. Но этот фактор имеет значение лишь после ваготомии с органосохраняшими операциями, когда /штральный отдел желудка - основная зона продукции гастри-нп сохранена. Полученные результаты еше раз подтверждают, что при ЯБДПК, особенно у больных с гиперсекрецией, тем более при постваготомных язвах, дистальная резекция желудка патогенетически более обоснована. Она прерывает патологическую цепь гуморальной активизации желудочной секреции путем удаления одного из ее звеньев.

Возможно нарушение гастринпродуцирующей функции вместе с дисфункцией ¡Ж!Ж в какой-то степени причастны к развитию и других ПВС. Так, по литературным данным дисбаланс гастрина и гормонов ПЖ может привести к дискординации моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта, которому придается большое значение в развитии ДС и диареи, а также гастростаза. Если учитывать участие гастрина, инсулина и глюкагона в гуморальной регуляции желчевыделения, то трудно исключить роль нарушения секреции последних в развитии камней в желчном пузыре после ваготомии.

Учитывая значение развития реактивных панкреатитов в дисбалансе гормонов 1Ш, а также возможных желудочных и кишечных диспепсии после операций, считаем целесообразным включить в план диагностических исследований у больных с ПВС чувствительных тестов, таких как радиоиммунологическое определение уровня трипсина в крови, направленных на выявлении скрытых панкреатитов. При выявлении нарушений необходимо назначение соответствующей терапии, в частности препаратов направленных на профилактику обострения процесса.

Мы считаем, что выявленные нарушения ЭФПЖ при ЯЦЩ1К и ПВС, особенно постваготомных язвах и ДС, требуют ограничения в рационе питания легкоусвояемых углеводов (моно- и дисахаридов), что предотвращает усугубление дисфункции инкреторного аппарата П® и способствует быстрейшей нормализации его.

№

выводы

1. При ЯБДПК отмечается .усиление инс.улярной функции и гипо-секреция глюкагона.

2. При ЯБДПК установлена прямая зависимость между изменением инс.улярной функции поджелудочной железы, гастринпродуцир.ующей

и кислотопродуцир.ующей функцией желудка. У больных с гиперсекрецией наиболее вырякона деятельность ^ -клеток островков Лангер-ганса поджелудочной железы и гастринпродуцнрувдих.

3. После СтВ + ЭР в классическом варианте происходит нормализация гастринпродуг^ирувдей функции, при усугублении нарушений эндокринной функции поджелудочной железы.

4. После СПВ в изолированном виде наблпдается тенденция к нормализации эндокринной функции поджелудочной железы, а гипер-гастринемия сохраняется или увеличивается.

5. Наличие дооперационной гиперфункции ^-клеток островков Лангерганса у больных с ЯБДПК и отсутствие ее нормализации после операций вследствие нарушений анатомо-физиологических отношений в пищеварительном тракте, особенно при утрате функции привратникл, могут способствовать возникновению демпинг- синдрома, рецидивных и пептических язв, других постваготомных синдромов.

6. Предпочтительной операцией у больных с ЯВДПК при нарушенной эндокринной функции поджелудочной железы следует считать стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка или резекции 2/3 желудка с анастомозами, моделирующих функцию привратника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оперативного лечения больных с ЯВДПК, особенно больных с гиперсекреторным синдромом, патогенетически более обоснованным методом следует считать дистальную резекцию желудка и экономную резекцию желудка в сочетании со стволовоЕ: еэгото-мией.

2. Гиперфункцию инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных с ЯВДПК следует рассматривать как фактор риска разви-

тия демпинг-синдрома после операции. Оптимальным вмешательством для предупреждения развития демпинг-синдрома после операции являются стволовая ваготомия в комбинации с экономной резекцией желудка по способу Л.Г.Хачиева, моделирующих функцию утраченного привратника.

3. При ЯВДПК, постваготомных язвах и демпинг-синдроме необходимо ограничить в рационе питания количество легкоусвояемых углеводов для нормализации эндокринной функции поджелудочной железы и предупреждения усугубления нарушения секреции панкреатических гормонов.

4. У больных с ЯБДПК и при постваготомном синдроме необходимо исследовать состояние поджелудочной железы с Применением чувствительных тестов для выявления поражения последнего. При обнаружении " скрытых реактивных панкреатитов" необходимо включить в комплекс лечебных мероприятий препараты, направленные

на купирование и профилактику обострений реактивных панкреатитов, что несомненно, улучшит социальную и трудовую реабилитацию больных с ЯБД1К и постваготомными синдромами.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.Г.Хачиев, А.М.Хаджибаев, Л.З.Аметов, М.М.Сативалдиев. Мембранное пищеварение и всасывание углеводов при постваготомных синдромах.// Сов.Медицина.-1989.- № 2.- с. 80-81.

2. Р.А.Халмуратова, М.М.Сативалдиев. Гастрин и функция панкреатических ^-клеток при пептических язвах.// Сбор, докладов 54-го Юбилейнего Конгресса Польских Хирургов.- Краков/1

' 1989.- Т.1.- с. 184-167.

3. М.М.Сативалдиев, Л.П.Рябчикова. Роль секреции гормонов поджелудочной железы в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Сбор.тез.Докладов 2-сьезда гастроэнтерологов УССР.- Днепропетровск, 1989.- с. 270-271.

4. Л.Г.Хачиев, А.М.Хаджибаев, Л.З.Аметов, М.М.Сативалдиев. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у больных с функциональными постваготомными синдромами.// Мед.журнал Узбекистана.- 1990.- № 3.- с. 8-10.

5. Л.Г.Хачиев, М.М.Сативалдиев. Функциональное состояние

И

инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных с дуоденальными язвами.// Сбор.тез.докладов Всесоюзной Конференции "Физиология пищеварения и всасывания"- Краснодар, 1990.-с. 515.

6. М.М.Сативалдиев, Р.А.Халмуратова. Содержание трипсина и желчных кислот в крови у больных с постваготомными синдромами.// Мед.журнал Узбекистана,- 1991.- № 4.- с. 40-42.

7. М.М.Сативалдиев. К вопросу о патогенезе рецидивных и пептичесних язв после ваготомии.// Краткие тез.докладов

I съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана.- Андижан, 1991.- т.1.- с.89.

8. М.М.Сативалдиев, Р.А.Халмуратова. Инс.улярная функция и состояние печени при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Актуальные вопросы эндокринологии.- Ташкент, 1991.-с. 56-58.

Подписано к печати 27.12.91 Печ.л. 1,0 Тирах ИЮ Заказ 41