Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Показания и противопоказания к селективной проксимальной ваготомии

Р Г Б ОД 1 1 МЛР №96

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

ИНСТИТУТ

На правах рукописи

НЕГОДЮК ОЛЕГ АНАНЬЕВИЧ

УДК 616.93-002.44-089-06: 616.833.191-089.85-031.25

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ

(14.00.27 - Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте и Тернопопьском медицинском институте им. И.Я.Горбачевского

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор ЯРЕМА И.В. доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЬЧУК Л.А.

Официальные доктор медицинских наук,

оппоненты: профессор ПЕРМИНОВА Г.И.

доктор медицинских наук, професор КОРНИЛОВ Ю.М.

Ведущее учреждение: Московская медицинская

академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " ?2 " 1996 г.

в /¿^ часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте

Адрес института. 103473, Москва, ул. Делегатская.

дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича. дом 10А.

Автореферат разослан ^^ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор

медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Органосохраняющие операции на желудке в виде различных вариантов ваготомии с дренирующими операциями или без них за последние 25-30 лет заняли ведущее место в хирургическом лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (В.М.Буянов и соавт., 1985; Р.Х.Васильев и соавт., 1987; В.Т.Зайцев и со-авт., 1993).

Патогенетическую обоснованность этих вмешательств при дуоденальной язве подтвердили исследования ряда авторов (С.А.Рахмани и соавт., 1990; Э.ВЛуцевич и соавт., 1993; ,1.51герЬегс1, 1995). Широкое их применение способствовало значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Однако у 3-10% больных после этих операций в отдаленном периоде возникают различные расстройства, чаще всего - рецидивы язвы и моторно-эвакуаторные нарушения (У.Такауа, 1994). Ведущей причиной рецидива язвы многие исследователи считают сохранение пептического фактора как следствие неполной ваготомии (К.И.Мышкин и соавт., 1987).

Все чаще высказываются предположения, что в механизме развития постваготомных рецидивных язв и двигательных нарушений существенную роль играют другие причины. Среди них имеются сообщения о свя-

зи состояния регионарного гастродуоденального кровотока и" ульцерогенеза (Л.А.Ковальчук, 1985; Ю.С.Малов и соавт., 1992), кровотока и эвакуаторномоторных расстройств желудка. Но работы в этом направлении немногочисленны и представлены в основном экспериментальными исследованиями.

До последнего времени выполнение исследований по определению кровотока в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у человека было затруднено из-за отсутствия достоверных методик.

Использование новых неинвазивных методов определения скорости кровотока по водородному клиренсу позволило выявить неодинаковое распределение его в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки.

После ваготомии наблюдается достоверное перераспределение регионарного гастродуоденального кровотока из кислотопродуцирующих отделов в антродуоденаль-ную область, способствующего поддержанию должного уровня цитопротекции и продолжительной ремиссии болезни (Ю.Б.Мартов и соавт., 1986).

Однако до настоящего времени недостаточно исследовалось состояние дооперационных показателей кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки как факторов риска возникновения дуоденальной язвы и нарушения двигательной функции желудка. Не проводилось изучение роли перераспределения гастродуоденального кровотока в механизме развития рецидива язвы двенадцатиперстной кишки и моторно-эвакуаторнных нарушений после ваготомии.

В связи с этим важное значение приобретает профилактика послеоперационных осложнений. Актуальными остаются вопросы прогнозирования адекватности ваготомии, снижения частоты возникновения постваготомных расстройств. Все эти вопросы связаны с определением показаний и противопоказаний к выполнению селективной проксимальной ваготомии у больных язвенной болезнью.

Таким образом, разработка данной проблемы представляется весьма перспективной, так как будет способствовать улучшению результатов выполненных орга-носохраняюгцих операций при язвенной, болезни двенадцатиперстной кишки.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки методом селективной проксимальной ваготомии путем разработки критериев для определения показаний и противопаказаний выполнению операции и прогнозирования послеоперационного течения с учетом гастродуоденального кровотока, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.

Задачи исследования

1. Изучить влияние селективной проксимальной ваготомии на секреторную, моторную активность и кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить взаимосвязь кровотока, секреторной и

моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнь до и после селективной проксимальной ваготомии.

3. Выяснить роль дооперационной ишемии желудка в рецидиве язвообразования и развития моторно-эваку-аторных нарушений после селективной проксимальной ваготомии.

4. Патогенетически обосновать показания и противопоказания к выполнению селективной проксимальной ваготомии у больных осложненной и неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки.

5. Разработать критерии прогнозирования риска рецидива язвы и постваготомных расстройств моторно-эва-куаторной функции желудка.

Научная новизна работы

Проведено исследование регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рецидивами язвенной болезни и нарушениями эвакуации из желудка после селективной проксимальной ваготомии. Изучена взаимосвязь кровотока, секреторной и моторной активности в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки до и после выполнения ваготомии у больных язвенной болезнью. Выяснена роль дооперационных нарушений кровотока в возникновении и течении постваготомных секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений.

Установлено, что у больных с рецидивом язвы и нарушением эвакуации из желудка после селективной

проксимальной ваготомии не наблюдается положительного внутриорганного перераспределения кровотока из слизистой оболочки кислотопродуцирующих отделов желудка в слизистую двенадцатиперстной кишки. Показатели кровотока и секреции у них сопоставимы с аналогичными у больных язвенной болезнью в фазе обострения

На основании комплексного обследования и с учетом данных состояния гастродуоденального кровотока выделены факторы риска селективной проксимальной ваготомии. Разработаны показания и противопоказания к селективной проксимальной ваготомии и критерии прогнозирования отдаленных послеоперационных результатов.

Практическое значение работы

Разработаны критерии прогнозирования неудовлетворительных результатов селективной проксимальной ваготомии, учитывающие состояния локального кровотока, секреции и двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Предложены для внедрения в клиническую практику методы профилактики постваготомных секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений.

Основные положения, которые выдвигаются на защиту диссертации

1. Между интенсивностью кровотока в слизистой оболочке желудка, его секреторной и двигательной ак-

тивностью существует тесная прямая корреляционная зависимость.

2. В патогенезе рецидивной язвы и двигательных нарушений после органосохракяюгцих операций значительная роль принадлежит нарушениям локального кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Выраженная дооперационная дуоденальная ишемия, сохраняющаяся после теста медикаментозной ваготомии, является одним из важных факторов риска рецидива язвы и постваготомного гастростаза.

4. Учет исходных показателей регионарного гастро-дуоденального кровотока, секреторной и моторно-эваку-аторной функции желудка позволяет прогнозировать отдаленные результаты ваготомии, подобрать оптимальный метод оперативного лечения и избежать рецидива язвы и гастростаза в послеоперационном периоде.

5. Успешное хирургическое лечение больных с неос-ложненной и осложненной дуоденальной язвой возможно лишь в случаях адекватного и полноценного выполнения селективной проксимальной ваготомии при условии детального изучения регионарного гастро-дуоденального кровотока, секреторной и моторной деятельности желудка.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Тернопольского областного общества хирургов (1994), межкафедральной конферен-

ции кафедр госпитальной хирургии, хирургии факультета усовершенствования врачей Тернопольского медицинского и госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического институтов (1995).

По теме диссертации опубликовано три научные статьи, два рационализаторских предложения.

Реализация результатов работы

Разработаны критерии прогнозирования неудовлетворительных результатов селективной проксимальной ваготомии, послеоперационных осложнений с учетом данных секреторной, моторно-эвакуаторной функции и кровотока, что позволяет отказаться от этой операции у больных с прогностически неблагопрятным исходом в пользу резекционных методов вмешательства.

Предложены для внедрения в клиническую практику методы профилактики постваготомных секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии Тернопольской областной клинической больницы и отдела хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки Киевского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института и Московского медицинского стоматологического института.

Материалы диссертации изложены на 131 странице

машинописи. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 12 таблицами. Список литературы состоит из 155 отечественных и 38 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проанализированы результаты исследований у 102 больных в ближайшем и отдаленном периодах после селективной проксимальной ваготомии, выполненной по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией выполнена 60 и без дренирующей операции у 42 больных.

Для изучения нормального (контрольного) внутри-желудочного кровотока обследовано 10 (7 мужчин и 3 женщин) практически здоровых людей-добровольцев.

Для больных с дуоденальными язвами были характерны низкие показатели интенсивности кровотока в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, что подтверждает результаты, полученные Р.И.Ихненко и со-авт. (1987) и Л.А.Ковальчук и соавт. (1988). Выраженное снижение скорости кровотока в дуоденальной слизистой оболочке отмечено у всех больных. У отдельных больных уровень снижения скорости кровотока составил 18,485,6% от контрольных значений (здоровых людей). У большинства больных неосложненной язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки интенсивность желудочного кровотока выше, а дуоденального ниже, чем в контрольной группе.

Результаты проведенных исследований показали существенные отличи я регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, характерные для язв различной локализации. Для язвенной болезни желудка характерны низкие величины скорости кровотока слизистой оболочки в области тела желудка по сравнению с нормой. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки кровоток в области тела желудка выше контрольных величин при низких значениях кровотока в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, у большинства больных неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки интенсивность желудочного кровотока выше, а дуоденального - ниже, чем в контрольной группе.

В процессе ульцерогенеза принимают участие ряд факторов. В связи с этим важное значение приобретают вопросы взаимосвязи кровотока с секрецией и моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечена прямая корреляционная зависимость между скоростью кровотока, желудочной секрецией, продукцией пепсина и моторикой тела желудка в зависимости от желудочной или дуоденальной локализации язвы. Наблюдаются характерные изменения регионарного кровотока в слизистой оболочке, желудочной секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наряду с увеличением показателей кровотока в слизи-

стой оболочке кислотопродуцирующих отделов желудка характерно значительное снижение его интенсивности в двенадцатиперстной кишке. Кроме этого, повышенная желудочная секреция и гиперкинезия способствуют закисленности двенадцатиперстной кишки. Для язв этой локализации также характерным является дуоденальный стаз.

Исследование двигательной активности желудка проведено у 87 больных. До операции у 17 больных (19,5% ) был нормостенический тип моторной функции желудка, который проявился, в основном, у больных с компенсированным и субкомпенсированным пилоростенозом после двигательного консервативного лечения. На механо-гастрограммах этой группы отмечались рит-мичные перистальтические сокращения силой 0,7+0,02 кПа длительностью 50-60 сек. На электрогастрограммах регистрировались ритмичные колебания биопотенциалов, амплитуда которых не превышала 0,32+0,06 мВ. При рентгенологическом исследовании желудка у этой группы больных желудок, как правило, был нормальных размеров или несколько расширен, эвакуация контрастной массы задерживалась до 6-12 часов, а пилорический канал был сужен до -1-2 см.

Возбудимый тип моторики наблюдался у 19 (21,9%) обследованных больных и встречался чаще всего у больных с компенсированным пилоростенозом и характеризовался гиперкинетическими сокращениями силой 0,58+ 0,05 кПа, длительным подьемом и быстрым спуском перистальтических волк. На ЭЭГ этой группы больных средний биопотенциал превышал 0,6+0,02 мВ. На

механограмме в течение всего времени отмечались ритмические тонические сокращения силой 0,78+0,18 кПа с резким подъемом и спуском перистальтической волны.

Гипокинетический тип моторики желудка выявлен у 37 (42,5%) обследованных. Эту группу составили больные, длительно страдавшие язвенной болезнью с выраженным Рубцовым стенозом привратника и стойкой задержкой эвакуации желудочного содержимого от 12 до 24 часов. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании желудок этих больных расширен, натощак содержит значительное колиество (1200-1500 мл) жидкости. При исследовании тонуса последний составил 1,36+0,2 кПа. На механограмме этой группы больных наблюдалось резкое угнетение сократительной деятельности с силой сокращения 0,16+0,02 кПа.

Акинезия встречалась у 14 (16,1%) больных с декомпенсированным пилоростенозом. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании желудок растянут, видимая перистальтика ослаблена с задержкой эвакуации сульфата бария больше чем на 24 часа. Тонус желудка составил 0,88+0,03 кПа. Такие глубокие нарушения тонуса соответствовали и серьезным нарушениям сократительной способности органа. На механограммах этих больных отсутствовали волны желудочных сокращений, а на электрогастрограммах регистрировалось снижение всех показателей биопотенциала желудка, средний биопотенциал равнялся 0,22+0,04 мВ.

Проведенные исследования состояния моторно-эвакуаторной функции желудка у больных язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной различной стадией его выходного отдела, свидетельствуют о том, что у большинства обследованных больных наблюдались выраженные нарушения сократительной способности и тонуса органа. Поэтому выбор хирургического лечения у этих больных должен проводиться дифференцированно с учетом состояния его моторно-эвакуаторной функции в каждом конкретном случае. Применяя селективную проксимальную ваготомию с целью лечения больных с пилоростенозом, обязательно следует дополнить ее дренирующей желудок операцией.

Хирургическое лечение язвенной болезни преследует цель устранения условий, способствующих возникновению и развитию язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

После выполнения селективной проксимальной ваготомии в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки отмечено существенное увеличение интенсивности кровотока. Показатели скорости дуоденального кровотока на 8-12 день после селективной проксимальной ваготомии были на 41,5% больше по сравнению с дооперационным уровнем.

Наоборот, в кислотопродуцирующих отделах желудка после селективной проксимальной ваготомии значительно уменьшилась интенсивность кровотока (на 28,2-52,1%) по сравнению с дооперационным уровнем, что вызвало значительное снижение обьема желудочной секреции. Кислотообразование по данным

в нутр иже луд очного рН снизилось на 47,1%. Снижение базальной кислотопродукции в раннем периоде после се-

лективной проксимальной ваготомии составило в среднем 65,3%. Отмечено также уменьшение продукции пепсина на 20,8%.

Межпищеварительная моторика в области тела желудка у большинства больных характеризовалась увеличением как частоты, так и тонуса желудочных сокращений. Гиперкинетический тип желудочных сокращений сохранился у 38, нормокинетический был у 19 и гипокинетический - у 9 больных.

Таким образом, после СПВ уже в раннем послеоперационном периоде наступает ряд положительных сдвигов регионарного кровотока, секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обуславливают патогенетическую обоснованность этой операции при дуоденальных язвах.

Учитывая данные состояния секреции, моторики и гастродуоденального кровотока, были обоснованы показания и противопоказания к выполнению селективной проксимальной ваготомии при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

Одним из основных вопросов проблемы является возможность прогнозирования результатов селективной проксимальной ваготомии. На основе дооперационного обследования больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и последующего наблюдения в отдаленном периоде после селективной проксимальной ваготомии выделили факторы риска этого оперативного вмешательства.

На основе обобщения данных литературы, а также закономерностей, выявленных в процессе собственных исследований, разработан метод прогнозирова-

ния результатов селективной проксимальной вагото-мии у больных дуоденальными язвами. Прогнозирование позволило значительно снизить частоту осложнений селективной проксимальной ваготомии. С этой целью нами производилось обследование больных до операции с изучением влияния теста "медикаментозной ваготомии" на органный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки. Селективная проксимальная ваго-томия показана у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых в ответ на введение 1,0 мл. 0,1 %> р-ра атропина дуоденальный кровоток приближается к границам физиологической нормы. При отсутствии увеличения дуоденального кровотока селективная проксимальная вагомия противопоказана из-за прогностически низкой эффективности и высокой степени вероятности рецидива язвообразования. Условной оценкой исходного состояния больных в плане риска развития осложения селективной проксимальной ваготомии служила сумма баллов прогностически важных клинических признаков.

Для удобства практического применения выделены три степени риска: I степень - 8 и менее баллов; II степень - от 9 до 15 баллов; III степень - от 16 и более баллов. Проведенные расчеты показали, что у больных с III степенью риска достоверность развития послеоперационных осложнений составила 89,5%. У пациентов с I степенью риска вероятность благоприятного исхода ваготомии - 97,0%, со II степенью риска соответственно - 55,8%. Последних следует относить к группе риска.

Таблица 1.

Карта факторов риска осложнений селективной проксимальной ваготомии.

NN Информационные признаки Баллы

1 Возраст:

- 21-30 лет 1

- другие возрастные категории 0

2 Профессия:

- связанная с физическим и

психоэмоциональным напряжением 2

- не связанная 1

3 Длительность желудочного анамнеза:

- 1-8 лет 2

- 9-16 лет 1

- 17 и более лет 6

4 Эффект предоперационного

противоязвенного лечения:

- проводилось с улучшением 1

- без эффекта с признаками

ухудшения 4

- не проводилось 1

5 Вес больного:

- похудание на 10 и более кг 2

- незначительное похудание или вес

стабильный 1

6 Дебит соляной кислоты базальной

секреции (BAO):

1 2 3

- 0-0,5 ммоль/час 2

- 5,6-9,9 ммоль/час 2

- более 10 ммоль/час 2

7 Пристеночная рН тела желудка:

- до 1,5 1

- 1,5 и более 1

8 Базальный кровоток желудка: - на 15 и более % выше физиологи-

ческой нормы 2

- ниже нормы или не более чем на

15% превышает ее 1

9 Базальный дуоденальный кровоток: - на 30 и более % ниже физиологи-

ческой нормы 4

- менее чем на 30% ниже нормы 3

10 Кровоток желудка после введения атропина: - на 10 и менее % ниже физиологи-

ческой нормы или превышает ее 2

- на 10-50 % ниже нормы 4

11 Дуоденальный кровоток после введения атропина: - на 20 и более ниже физиологичес-

кой нормы 6

- менее 20 % ниже нормы 1

Таким образом, полученные результаты свиде-

тельствуют о возможности прогнозирования по доопе-рационным данным риска неблагоприятного исхода после селективной проксимальной ваготомии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что позволяет отказаться от выполнения этой операции у таких больных в пользу резекционных методов.

ВЫВОДЫ

1. Высокая кислотообразовательная и кислотопро-дуцирующая функция желудка, превышающая 60 мэв/л наблюдается у 12,7% больных. Выполнение селективной проксимальной ваготомии у этой группы больных противопоказано из-за низкой ее эффективности.

2. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка наблюдается у 35% больных с дуоденальными язвами, осложненными компенсированным и субком-пенсированным стенозом или сопутсвующим рефлюкс-гастритом, что является противопоказанием к выполнению селективной проксимальной ваготомии из-за высокой степени вероятности возникновения послеоперационного гастростаза.

3. У больных с дуоденальными язвами скорость кровотока слизистой оболочки кислотопродуцирующих отделов желудка повышена на 15-25%, а в двенадцатиперстной кишке - снижена на 15-65 %. После селективной проксимальной ваготомии кровоток уменьшается в кислотопродуцирующих отделах желудка на 12-33%, а в 56% больных увеличивается в двенадцатиперстной кишке на 15-55%, что способствует заживлению язвы.

4. Селективная проксимальная ваготомия показана у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых в ответ на парентеральное введение 0,1% р-ра атропина дуоденальный кровоток приближается к границам нормы. При отсутствии увеличения дуоденального кровотока в ответ на "медикаментозную ваго-томию" селективная проксимальная ваготомия противопоказана из-за прогностически низкой эффективности и высокой степени вероятности рецидива язвообразова-ния.

5. Предложенная схема прогнозирования результатов селективной проксимальной ваготомии с учетом данных в клинике, секреторной, моторно-эвакуаторной функции и кровотока, позволяет отказываться от этой операции в пользу резекционных методов вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопросов о применении селективной проксимальной ваготомии для лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки следует использовать "атропиновый тест" с определением базального дуоденального кровотока и его изменений после "медикаментозной ваготомии". Селективная проксимальная ваготомия показана при приближении дуоденального кровотока в ответ на атропинизацию к норме.

2. При выраженных нарушениях моторно-эвакуа-торной функции, явлениях гастростаза и рефлюкс-га-стрита следует воздержаться от ваготомии у больных с дуоденальными язвами, решая вопрос о выборе методов

хирургического лечения в пользу резекции желудка.

3. Применение селективной проксимальной ваго-томии при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки следует ограничить. Выполнение этой операции допускается у больных с перфорацией в первые часы до развития перитонита. Операция противопоказана у больных с калезными пенетрирующими язвами диаметром 1,52 см из-за низкой эффективности, при осложнения язв профузными кровотечениями с кровопотерей II-III степени из-за нарушений желудочного кровотока и возможности послеоперационных ишемических осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показания до селективно! проксимально! ваготомп // Питания д1агностики та лгкування (зб!рник наукових статей). - Ки!в, 1995. - С. 67-69. (ствавтори: В.А.Балабан, О.В.Балабан, В.В.Храпач)

2. Роль репонарного кровообггу в патогенез! виразки та 12-пало! кишки// Питания д1агностики та лшування (зб!рник наукових статей). - Ки!в, 1995. - С. 69-71. (ствавтори: В.А.Балабан, О.В.Балабан, В.В.Храпач)

3. Влияние эмоционально-болевого стресса на желудочный кровоток при хирургическом лечении язвенной болезни // Вестник научных исследований (Международный научный журнал). - Тернополь, - 1995. - №3 (соавторы: И.В.Ярема, О.М.Гусак)