Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Негативные результаты ваготомии, пути изучения их причин и возможности профилактики

РГб од

ВОЕННО-МВДЩИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи

ЗУЕВ

Валерий Ксенофонтович

V

НЕГАТИВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВАГОТОМИИ,- ПУТИ ИЗУЧЕНИЯ ИХ ПРИЧИН И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.27 - Хирургия

' Автореферат

диссертации на "соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирс

Научный консультант - Лауреат Государственной премии СССР доктор медицинский наук профессор А.И.Нечай

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственных премий СССР доктор медицинских наук профессор Л.В.Лебедев,

доктор медицинских наук профессор А.И.Горбашко, доктор медицинских наук профессор Б.И.Ыирошников.

Ведущее учреждение:-Центральный клинический военный госпиталь имени П.В.Мандрыка

'Защита состоится 29 июня 1993 г. в 13.00 на заседании специализированного совета (Д 106.03.04) при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194175, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фуедаментальной библиотеке ВМедА имени С.М.Кирова.

I

Автореферат разослан 27 мая 1993 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Грицанов Александр

Иванович

Подписано к печати 25.05.93 Зак.201

Печ.листов 2,25 Уч.-изд.л.-2^

ОБИУШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пробле;лы. Хирургическое лечение язвы двенадца-'иперстной кишки имеет богатую историю. В начале нынешнего века I практику вошла операция гастроэнтеростомия, которая применяюсь довольно продолжительно, пока не выяснилось, что она дает совсем не такие хорошие результаты, как казалось долгое время, ia смену ем пришла резекция желудка, которая благодаря надежному [збавлению от язвы, полностью вытеснила гастроэнтеростомию. Одна-:о уже в первые годы применения резекции желудка было отмечено, [то у многих больных после операции появляется ряд серьезных функциональных и органических расстройств. Предупреждение этих >асстройств связывалось вначале с улучшением техники оперативных 1мешательств. Понадобились длительные исследования, чтобы выяс-шть многообразие причин пострезекционного синдрома и установить, [то большинство негативных последствий резекции желудка связаны [епосредственно с удалением большей части органа (Шалимов A.A., :аенко В.Тч, 1972; Панцырев ü.M., 1973; Труве P.A., 1980; Камерун JI.H., Петров В.Ю., 1985).

Таким образом, для объективной оценки результатов как гаст-юэнтеростомии, так и резекции желудка, понадобились многолетние шблюдения за больными, перенесшими данные вмешательства.

В последние десятилетия при хирургическом лечении язвы две-[адцатиперстной кишки широкое распространение получила ваготомия. (тдаленные последствия этого вмешательства изучены еще недоста-■очно и без строгого соблюдения сроков, прошедших после операции, [од общим название "ваготомия" в литературе анализируются различие варианты ее, что также вносит путаницу в общую оценку опера-1ИИ.

- £ -

В первые годы применения ваготомии выполнялось, как правило, пересечение стволов блуждающих нервов (СВ) в сочетании с др£ нирующими желудок операциями (ДЖО). В последующем были разработаны селективная, а затем и селективная проксмальная ваготомия (СПВ). Причем, СПВ выполнялась как с дренирующими желудок операциями, так и без таковых (Кузин М.И. с соавт., 19ö2; Ситен-ко В.М., Курыгин A.A., 1975; Нечай А.И. с соавт., I9d4; Панцы-рев ¡U.M. с соавт., 1975; Горбашко А.И., 1992).

В последние годы появились сообщения о применении стволовой ваготомии без^азрушения привратника, немало сторонников комбинированной ваготомии (Волков А.Н., Соколов С.С., Г986; Махов Г.А. с соавт., 1986; Помелов B.C. с соавт., I960; Онопри-ев В.Н., 1990; Dunn D.O. et al., 1931; Pringle R. et al; 1983; Kai A.A. et al., 1986).

Данные литературы о результатах ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки весьма противоречивы. Например, частота рецидива язвы, по сведениям разных авторов, колеблется от 2-4% (Си-буль У.Ф.,с соавт., 1983; Robba I.I. et al., 1973; Irving A., 1981) . до 20-30% (Трофимов В.М. с соавт., 1990; Nilseil к., 1979; Amdrup е., 1981 ). Столь же противоречивые результаты приводятся и в отношении различных постваготомических расстройств (Бер-дов Б.А., 1971; Дуденко Г.И.,с соавт., 1984; Лыткин М.И. с соавт. 1988; Christianseh I. et al., 1981; Коо I. et al., 1933 ).

При анализе результатов ваготомии во многих работах не разделяются больные, которым это вмешательство выполнялось с дренирующими желудок операциями и без таковых. Вместе с тем, имеются данные о роли сохранения привратника в снижении частоты постваготомических расстройств.

В настоящее время нет достаточно полной оценки различных вариантов ваготомии в отдаленные сроки наблюдения и не выработано определенных рекомендаций по дифференцированному применению различных оперативных вмешательств при язве двенадцатиперстной кишки, недостаточно обоснованы сроки диспансерного наблюдения. Различные мнения существуют и в подходах к лечению рецидивных язв после ваготомии СНазаревский Н.Г., Сидоренко В.Д., 19В2; Вахвдов В.А. с соавт., 1965; Захарова Г.Н. с соавт., 1965; ЬаДэеп Р., ХгопЪо^ 0., 1960; Ьип(1е 0. et а1., 1983).

Таким образом, изучение отдаленных последствий различных видов ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки, сравнение результатов разных оперативных вмешательств в отдаленные сроки наблюдения является актуальным.

Цель работы. Дать клиническую оценку ваготомии как методу лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании многолетнего применения этой операции с позиций 10-летних её результатов, а такие определить возможные пути уменьшения частоты рецидива язвы и других расстройств после ваготомии.

Задачи исследования:

- изучить причины рецидива язвы после различных видов ваготомии;

- изучить клиническое течение рецидивных язв после ваготомии и определить показания к повторным оперативным вмешательствам при таких язвах;

- исследовать условия возникновения различных поствагото-мических расстройств, частоту их появления в разные сроки наблюдения после операции;

- определить пути снижения частоты постваготомических расстройств и улучшения функциональных результатов ваготомии;

. - 4 -

- исследовать морфологическое состояние слизистой оболочш-желудка после разных видов ваготомии;

- изучить взаимосвязь морфологических изменений слизистой оболочки желудка с наличием рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок;

- дать сравнительную клиническую оценку различным ввдам ваготомии, выявить роль как самой ваготомии, так и выключения функции привратника в генезе постваготомических расстройств;

- усовершенствовать методику ваготомии с целью улучшения функциональных результатов операции и уменьшения частоты рецидива язвы;

- уточнить показания к разным видам ваготомии у больных язвой двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. Дана комплексная сравнительная оценка результатов различных видов ваготомии на основании десятилетних наблюдений за больными при строгом соблюдении принципа оценки данных через десять лет после операции у кавдого больного.

Показано, что результаты ваготомии во многом зависят от до-операционного уровня кислой желудочной секреции, а также от тех показаний, по которым было предпринято оперативное вмешательство. Операции при осложнениях язвенной болезни дают значительно лучшие результаты, чем вмешательства у больных, оперированных по поводу длительного безуспешного консервативного лечения.

Выявлена неодинаковая прогностическая значимость в отношении рецидива язвы различных методов исследования кислой желудочной секреции при разных видах ваготомии. При стволовой ваготомии частота рецидива язвы коррелирует с уровнем ночной желудочной секреции, а при селективной проксимальной ваготомии лучшим прогностическим критерием служит показатель МАО теста Кея.

Установлено, что результаты стволовой ваготомии существен--¡о зависят от возраста больных на момент вмешательства: у больных старше 50 лет рецидивы язв встречаются очень редко.

Выявлено, что в отдаленные сроки после ваготомии частота выраженных функциональных расстройств невелика. Средняя степень тяжести этих расстройств через 10 лет после ваготомии отмечается / 5,3% больных, тяжелых расстройств не было.

Установлено, что результаты ваготомии зависят не- только от степени денервации желудка, но и от наличия или отсутствия дренирующих желудок операций, т.е. от сохранения функции привратника. Результаты стволовой и селективной проксимальной ваготомии г дренирующими желудок операциями практически идентичны. При СПВ 5ез дренирующих желудок операций наблюдается небольшое число функциональных расстройств, но в отличие от ваготомии с ДЖО отметается более высокая частота рецидива язвы.

При морфологическом изучении дуоденальных язв выявлены изменения, способствующие снижению резистентности слизистой оболочки и обоснована целесообразность иссечения язвенного субстрата при выполнении ваготомии. •

Впервые показана в эксперименте фазность изменения функции привратника после пилородилятации (с резким угнетением сократительной активности в ранние сроки и последующим восстановлением до исходного уровня), и доказана возможность выполнения стволовой ваготомии без дренирующих желудок операций с использованием лишь пилородилятации.

Показано, что основной причиной возникновения демпинг-сивд-рома после ваготомии является выключение (функции привратника и ускорение начальной фазы опорожнения желудка. Выявлена зависимость частоты возникновения демпинг-синдрома от ширины соустья

_ 6 -

мевду желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Установлено, что почти 40% рецидивных язв после ваготомии надежно излечиваются консервативными методами. Сформулированы показания к оперативному лечению рецидивных язв после ваготомии

Научно-практическая ценность работы. Изучение отдаленных результатов различных видов ваготомии позволило выработать рекомендации по дифференцированному выбору оперативного вмешательства у больных язвой двенадцатиперстной кишки, уточнить показания к выполнению органосохраняющих и резекционных вмешательств. Так, определен уровень кислой желудочной секреции для различных видов ваготомии, при превышении которого выполнение органосохраняющих вмешательств сопровождается высоким риском развития рецидива язвы. Даны рекомендации по выбору вида ваготомии у различных категорий больных: селективную проксимальную ваготомию целесообразно производить при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин и лиц молодого возраста, а стволовая ваготомия особенно показана больным старше 50 лет.

Установлена зависимость частоты возникновения различных расстройств после ваготомии от сохранения функции привратника и ширины соустья, формируемого при выполнении дренирующей желудок операции. Рекомендовано при выполнении ваготомии с дренирующими желудок операциями формировать соустье не шире 2-2,5 см, так как при дальнейшем его увеличении резко возрастает частота демпинг-сицдрома.

В работе показано, что значительная часть рецвдивных язв после ваготомии надежно излечивается консервативными средствами. Определены показания к хирургическому лечению рецидивных язв после ваготомии.

Обоснована целесообразность иссечения язвенного субстрата

при выполнении ваготомии с сохранением естественного пассажа по двенадцатиперстной кишке, а также дополнения ваготомии без ДЕО пилородилятацией для профилактики расстройств эвакуации из желудка в послеоперационном периоде и уменьшения риска рецидива язвы.

Даны обоснованные рекомендации по срокам диспансерного наблюдения после ваготомии на основании динамики появления рецидивных язв и различных функциональных расстройств в послеоперационном периоде.

Результаты данного исследования широко используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры абдоминальной хирургии Военно-медицинекой академии имени С.Н.Кирова.

Основанные на материалах исследования практические рекомендации используются в ряде лечебных учревдений г.Санкт-Петербурга (МСЧ № 7 производственного объединение "Кировский завод",

ОВГ имени З.П.Соловьева, МСЧ № 122, областная клиническая больница).

Основные положения, выносимые на защиту: - ваготомия как метод лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к стойкому выздоровлению у подавляющего большинства больных и через десять лет после ваготомии 7Ь,7% больных избавляются от язвы с хорошими функциональными результатами;

- рецидивы язв после ваготомии могут появляться в различные сроки наблюдения, но большинство их выявляется в первые пять лет. Именно в эти сроки необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за больными;

- частота рецидива язв после ваготомии зависит от многих факторов: дооперационного уровня желудочной секреции и протео-

литической активности, возраста, пола больных, наличия или отсутствия осложнений язвенной болезни, что нужно учитывать при определении показаний к тому или иному виду ваготомии;

- результаты стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями в отдаленные сроки наблюдения по многим параметрам идентичны результатам селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями.

Апробация работы и публикации. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на ХУ съезде хирургов УССР (Симферополь, 19е4); П Всесоюзной научной конфе ренции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" (Курган, 198б); научно-практической конференции Главного воен ного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (Москва, 1969) Всесоюзной научной конференции "Реактивность и регенерация тк; ней" (Ленинград, 1990); ХУ Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990); 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990); на научной конфер« ции "Актуальные проблемы клинической медицины", посвященной 150-летию кафедры госпитальной терапии ВМедА (Ленинград, 19901 Всесоюзной конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991); на научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург, 1993).

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, имеете положительное решение на изобретение. Диссертация выполнена на кафедре абдоминальной хирургии ВМедА имени С.М.Кирова по пл ну научно-исследовательских работ академии в соответствии с проблемами общегосударственного значения в области хирургической гастроэнтерологии (номера государственной регистрации

- 9 -

01.90.0 041312; 01.90.0 041311; 01.67.0 078997).

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, общего заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирована 104 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 230 работ на русском языке и 206 на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного клинического наблюдения за 644 больными, оперированными в клинике за период с 1.01.68 г. по 31.I2.oO года включительно, т.е. у всех больных после операции прошло 10 и более лет. Больным выполнялась стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями (404 человека), селективная проксимальная ваготомия с дренирующими желудок.операциями (179), а также селективная проксимальная ваготомия без дренирующих желудок операций (61). Среди них было 549 мужчин и 95 женщин. На момент операции больных молодого возраста (до 30 лет) было 71 человек, среднюю возрастную группу (30-50 лет) составили 386 пациентов и старшую (более 50 лет) - 187. Все больные оперированы в плановом порядке. Показанием к операции послужили различной степени стеноз пи-лородуоденального канала (431 больной); безуспешное консервативное лечение (92); пенетрация язвы (29); рецидив язвы после ушивания перфорации ее (24); кровотечение из язвы в анамнезе (68).

Из .дренирующих желудок операций чаще всего применялась пило-ронластика по Финнею - 369 человек. Пилоропластика по Гейнеке-

- ю -

Микуличу выполнена у 1оО больных, Зх в качестве дренирующей опер ции наложен-гастроэнтероанастомоз, а трем произведена гастро-дуоденостомия по Жабуле.

Всем больным в предоперационном периоде в клинике проводилось комплексное обследование, включающее верификацию язвенной болезни и ее осложнений (рентгенологическое исследование, фибро-гастроскопия или их сочетание), исследование желудочной секреции а также общеклинические и биохимические анализы.

В послеоперационном периоде важное значение придавалось катамнезу. За всеми больными проводилось систематическое наблюде ние (таблица I).

Таблица 1

Сроки наблюдения за больными, перенесшими ваготомию (644 человека)

Наблюдаемая группа _Сроки наблюдения

3 года 5 лет 10 лет

Живы на данный срок 621 610 573

Умерли на данный срок 23 34 71

Потеряны из наблюдения 21 30 43

Имеются сведения 600 560 530

Процент больных, о кото- 96,6 95,1 92,3

рых имеются сведения

' Больным рассылались специально разработанные анкеты, содержащие целенаправленные вопросы касательно различных постваготоми-ческих расстройств. Анкеты посылались ежегодно в течение первых трех лет, а затем через 5,7 и 10 лет. Кроме того, больные обследовались непосредственно в клинике. Среди 530 больных, о которых имеются сведения через 10 лет, в отдаленные сроки наблюдения былк

обследованы в стационарных условиях 217, амбулаторно - 179. Состояние остальных 134 человек оценивалось по присланным ими анкетам, так как по данным анкеты можно было адекватно судить о результатах оперативного лечения.

При обследовании в клинике беседа с больными также проводилась с использованием специальной анкеты-опросника, что позволяло выявить даже незначительно выраженные расстройства, а также стандартизировать эту часть исследования. Кроме того, большое значение придавалось объективизации состояния больных (фибро-гастроскопия и рентгеноскопия желудка, исследование желудочной секреции, общеклинические и биохимические анализы, измерение массы тела больных).

Клинические наблюдения в данной работе не ограничивались только вышеописанной группой больных.

Целенаправленно изучались результаты но^ой операции -ваготомии с иссечением язвы пилородилятацией и дуоденопластикой. Эта операция применяется в клинике с 1987 года и всего выполнено 46 таких вмешательств после специально проведенных экспериментов на животных, показавших возможность их выполнения.

Кроме того, у ряда больных, у которых не анализировались отдаленные клинические результаты оперативных вмешательств, так как после операции прошло менее 10 лет, проводились различные исследования, направленные на выявление причин различных патологических состояний после ваготомии (исследование протеолитичес-кой активности, гастрина и инсулина сыворотки крови, эндокринного аппарата желудка, изучение морфологического состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, моторно-эвакуа-горной функции желудка, проведение пробы Фишера для выявления цемпинг-предрасположенности, изучение рефлюкса содержимого две-

надцатиперстной кишки в желудок). Таких больных было 347 человек. Полученные данные использовались для выяснения возможных причин рецидива язвы и других патологических состояний.

Таким образом, материалы работы охватывают сведения о 1037 больных язвой двенадцатиперстной кишки и после ваготомии.

Кроме обследования больных язвой двенадцатиперстной кишки аналогичными методами обследованы 173 человека, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Кислая желудочная секреция изучалась путем проведения тестов Кея и ночной желудочной секреции (НЖС) по общепринятым методикам, а также теста медикаментозной ваготомии в собственной модификации.

Протеолитическая активность желудочного сока изучалась по разработанной в клинике методике (Шмыков Ю.Я., 1989) на аппарате "Фермент-2МТ". Суть методики заключается в определении массы переваренного белкового субстрата в единицу времени " in vivo ".

Исследование морфологического состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) производилось методом световой микроскопии. Био-псийный материал забирался при эндоскопии и оперативных вмешательствах из тела желудка и антрального отдела. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином и оценивались на основании общепринятых критериев.

Эндокринная система желудка изучалась путем импрегнации срезов слизистой оболочки серебром методами Гримелиуса, Севьера-Мун-гера и Массона-Гамперля. Для идентификации гастрин-, сероотонин- и гистаминпродуцирующих клеток пользовались схемой гистохимической идентификации эндокринных клеток СОЖ, предложенной В.М.Успенским

О

и В.Ю.Голофеевским (1980).

Оценка гистологических препаратов производилась патогистоло-гом клиники кандидатом медицинских наук С.А.Калашниковым.

♦

- 13 -

Гастрин и инсулин в сыворотке крови исследовались методом иммунноанализа в радиоиммунной лаборатории ВМедА им. С.М.Кирова. Рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок определялся во время эндоскопического исследования, при определении степени его пользовались классификацией Б.И.Пеева (19Ы).

Моторная функция желудка исследовалась радиотелеметрическим методом путем регистрации колебаний внутрижелудочного давления полвдигестографом "Экспресс-МТ" .

Эвакуаторная функция желудка изучалась посредством внешней радиоизотопной гастрографии на установке "ГАММА" (ВНР) с идентификацией пробного завтрака радиоактивным коллоидным золотом.

Экспериментальное исследование проведено на шестнадцати взрослых беспородных собаках на базе института физиологии имени И.П.Павлова и в клинике экспериментальных животных ВМедА имени С.М.Кирова. Изучалась сократительная активность привратника до и после стволовой ваготомии с пилородилятацией баллонографическим методом, морфологическое состояние области пилорического жома в различные сроки после пилороДилятации.

Результаты исследования и их обсувдение

Центральным вопросом в проблеме лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ваготомией является частота рецидива заболевания. Среди наших больных, прослеженных в течении 10 лет после операции, рецидив язвы в целом составил: через 1 год - 2,4%, через 3 года - 5,8%, через 5 лет - 9,0% и через 10 лет -13,ь%. Эти данные о динамике появления рецидивных язв после ваготомии на протяжении десяти лет позволили построить математическую модель для прогнозирования частоты рецидива язв в различные сроки наблюдения для операций с применением ваготомии при язве две-

надцатилерстной кишки:

У = 1,233 • X + 1 ,е>94

где У - число рецидивов язвы на 100 человек

X - год наблюдения после операции

Эта модель оказалась с отчетливой линейной зависимостью,■ следовательно, рецидивы язвы будут возникать и после 10 лет наблюдения.

Однако с увелечением сроков наблюдения отмечается выраженная регрессия числа рецидивов заболевания. Так, за первые пять лет наблюдения после ваготомии выявилось две трети всех рецидивных язв, а за последующее пятилетие - вдвое меньше.

Число рецидивных язв несколько отличалось после разных видов ваготомии (таблица 2).

Таблица 2

Частота рецидива язв {%) после разных видов ваготомии

Вид ваготомии Сроки наблюдения

3 года 5 лет 10 лет

СВ + ДО 5,9 Ь,7 11, ,9

СПВ+ до 4,7 7,2 12, ,0

СПВ 0,6 16,1 30, ,ь

Особо привлекает внимание большое число рецидивных язв после СПВ без вмешательства на привратнике. После этой операции в меньшей степени происходило и подавление кислой желудочной секреции: ВАО на 39%, МАО на 3Ь%. Тогда как после СВ + ДО подавление ИКС составило 53% и 60%, а после СПВ + ДО - 42% и 56% соответственно.

- 15 -

Вместе с тем, выявилась зависимость результатов ваготомии от дооперационного уровня КЖС и протеолитической активности.

Среди больных с отличными и хорошими результатами после ваготомии исходная скорость протеолиза составляла 0,43 + 0,01 мг/ мин, а у больных с рецидивом язвы - 0,59 + 0,02 мг/мин (разница статистически достоверна: Р меньше 0,01). Такая же выраженная зависимость результатов хирургического лечения была и от исходного уровня кислотопродукции, хотя индивидуальный прогноз возможности рецидива язвы по данным секреторных тестов можно строить лишь с определенной долей вероятности. Тем более, что различные методы исследования кислотопродукции желудка имеют неодинаковую прогностическую значимость при разных видах ваготомии.

Гак, при стволовой ваготомии более надежными в прогностическом плане оказываются показатели ночной желудочной секреции: при исходном уровне НЖС до 50 ммоль частота рецидива язв составляет 6,о% а при превышении этого уровня - 1а,5%, т.е. возрастает в 3 раза. При СПВ + ДЖО и СПВ число рецидивов язвы существенно не меняется при повышении уровня НЖС.

Зато при селективной проксимальной ваготомии как с ДЖО так и без таковых отмечалась отчетливая корреляция числа рецидивных язв с исходными уровнем максимальной кислотопродукции по данным теста Кея.

После СПВ + ДШ при уровне МО до 40 ммоль частота рецидива язв была 11,9%, а при превышении этого показателя - 21,4%.

Еще большая связь дооперационных показателей МАО и числа рецидивных язв была после СПВ без ДЖ0. Среди больных, у которых уровень МАО не превышал 30 тюль, частота рецидива язвы после СПВ составила I6,1%, а при МО более 30 ммоль - 66,6%.

Мы полагаем, что при уровне ГЛАО более 30 ммоль не следует

-16 -

выполнять ваготомию без дренирующих желудок операций.

Больные с очень высокой кислотопродукцией (превышающей критические уровни) составляют значительную часть среди пациентов с язвенной болезнью ДПК. Резекция желудка или ваготомия с антрум-эктомией надежно избавляют и этих больных от язвы. Однако очень многие больные с высокой кислотопродукцией излечиваются и при выполнении органосохраняющих операций. Подвергать всех больных с высоким уровнем кислотопродукции резекционным вмешательствам, безусловно, неправильно. Как показали наши данные, в этих случаях следует ориентироваться на степень медикаментозного подавления КЖС.

Специальные исследования показали, что медикаментозную ваготомию надо проводить сразу после определения базального уровня желудочной секреции, т.к. в разные дни показатели кислотности достаточно изменчивы. Что касается степени медикаментозного подавления исходной секреции желудка, при которой больных можно считать атропиночувствительными, то результаты исследования КЖС после ваготомии у больных без рецидива язвы показывают, что кислотопродукции у них по сравнению с исходными данными снижается в среднем на 60%. По-видимому, тест медикаментозной ваготомии также следует считать положительным при снижении кислотопродукции на данную величину и атропиночувствительным больным выполнять органосохраняющие операции даже при высоком уровне желудочной секреции.

Желудочная секреция регулируется, как известно, не только посредством блуждающих нервов, но и гуморальными факторами, в том числе и у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Однако, как выяснилось при нашем исследовании, изучение тощакового фона гаст-рина мало что дает для клинической практики. Индивидуальные коле-

бания концентрации гастрина весьма значительны, зачастую не коррелируют с данными исследования желудочной секреции. Только для диагностики синдрома Цоллингера-Зллисона этот показатель оказывается весьма ценным, когда концентрация гастрина в сыворотке крови в несколько раз выше нормального уровня.

Для индивидуального прогнозирования рецидива язвы после ва-готомии неподходящими оказались и данные по изучению числа эцдо-криноцитов в слизистой оболочке желудка, т.к. эти показатели отражают лишь общие тенденции при подсчете средних величин, а индивидуальные колебания их также весьма значительны. Тем не менее, заслуживает самого пристального внимания изучение функциональной активности эндокринных клеток желудка, т.к. выявилась выраженная зависимость между состоянием функциональной активности данных клеток и уровнем кислотопродукции желудка до операции, а также сз"ь этоги пзказатоля с частотой рецидива язвы после ваготомии.

Исходная кислотопродукция не является единственным фактором, влияющим на частоту рецидива язвы после ваготомии. В конечном счете и после операции язвы возникают вследствие воздействия на слизистую оболочку агрессивных компонентов желудочного сока.

Достаточно высокий уровень кислотопродукции после ваготомии может поддерживаться и за счет эндокринной стимуляции, тем более, что после ваготомии уровень гастрина в сыворотке крови повышает-? ся. В связи с этим интересным представляется факт несомненного снижения частоты рецидива язвы после стволовой ваготомии с увеличением возраста на момент операции: 24,4% - в возрасте до 30 лет; 13,1% - от 30 до 50 лет и всего 4,2% у лиц старше 50 лет. После селективной проксимальной ваготомии такой закономерности нет. . .

По-видимому, в молодом возрасте при парасимпатической денер--вации всего желудка в большей мере реализуются гуморальные факто-

-Хоры стимуляции кислотопродукции. К тому же и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка после ваготомии у молодых люде! оказывается нормальным более чем в половине наблюдений. Следовательно, секреторный аппарат желудка у многих молодых людей может и после ваготомии полноценно откликаться на различные стимулы.

На частоту рецидива язвы после ваготомии существенное влияние оказывает также пол больных и клиническое течение язвенной болезни.

Как после стволовой, так и после селективной проксимальной ваготомии рецидивные язвы у женщин отмечаются в два раза реже, чем у мужчин. Объяснить этот несомненный факт трудно. Вероятно, здесь сказываются те же причины, по которым язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вообще встречается у женщин в несколько раз реже, чем у еджчин.

Так же непросто объяснить намного более частое появление рецидивных язв после ваготомии у больных, оперированных по поводу длительно протекающей язвенной болезни, резистентной к консервативной терапии. Следует оговориться, что эта наша группа больных особая и отличается от многих аналогичных групп, анализируемых в различных работах. Отличается она большой продолжительностью консервативной терапии, превышающей 10 лет.

Среди больных, оперированных по этим показаниям рецидив язв! за 10 лет составил: после СВ+ДО - £0,0%; после СПВ+ДО - 21,2% и после СПВ без ДО - 4а,0%.

Очень плохие результаты в отношении рецидива язвы получилис! также и в целом после СПВ без дренирующих желудок операций -30,Ь% за десять лет. Конечно, среди этой группы половина больных оперирована по поводу безуспешного консервативного лечения, что существенно повышает общую частоту рецидива. Но и среди больных,

оперированных по поводу осложненной язвенной болезни, частота рецидива выше после СПВ без ДНО, чем после ваготомии с дренирующими желудок операциями. Таким образом, при изучении отдаленных результатов СПВ без ДЖО с учетом разных факторов при условии выполнения этой операции в одном учреждении и только несколькими хирургами, отчетливо выступает высокая опасность развития рецидива язвы.

Обращает внимание, что при пилоропластике по Гейнеке-Микули-чу рецидив язвы отмечается почти вдвое чаще, чем при пилоропластике по Линнею (15,7% и 9,5% соответственно). Чаще всего в литературе такой факт объясняют неадекватностью дренирующей операции при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу. Однако при детальном изучении эвакуаторной функции желудка выяснилось, что у больных с рецидивом язвы эвакуация содержимого из желудка не отличается от таковой у пациентов без рецидива язвы, если, конечно, рецидивная язва не привела к возникновению стеноза пилородуоденаль-ного канала. Следует отметить, что при пилоропластике по *иннею пассаж содержимого по двенадцатиперстной кишке несколько меняется, а именно: луковица двенадцатиперстной кишки практически выключается из пассажа. В рабочую часть соустья почти не попадает зона, где располагалась язва. Верхне-горизонтальная и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки подшиваются к желудку, в зоне соустья создаются хорошие условия для ощелачивания содержимого желудка.

При ваготомии без дренирующих желудок операций и с пилоро-пластикой по Гейнеке-Микуличу пассаж содержимого сохраняет естественный путь. Ваготомия редко приводит к ахилии. А в зоне язвы, как показали наши исследования, имеются морфологические изменения, способствующие снижению резистентности слизистой оболочки (скле-

роз сосудов, рубцовые изменения). Весьма вероятно, что более частые рецидивы язв после операции с сохранением пассажа содержимого из желудка по луковице двенадцатиперстной кишки естественным путем во многом объясняются воздействием кислого содержимого желудка на зону со сниженной резистентностью. Следовательно, при ваготомии надо стремиться к иссечению язвы и зоны Рубцовых изменений, если предполагается сохранить естественный пассаж содержимого по двенадцатиперстной кишке. Поэтому применение ваготомии с иссечением язвы, дуоденопластикой и пилородилятацией представляется перспективным направлением в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Экспериментальным путем доказано, что в данном случае может применяться и стволовая ва-готомия, т.к. у экспериментальных животных не было нарушений эвакуации из желудка ни в ранние ни в отдаленные сроки наблюдения, а функция привратника полностью восстанавливалась через 3-6 месяцев. Селективная проксимальная ваготомия без разгружающих желудок вмешательств производится давно, иннервация антрального отдела при этом вмешательстве сохраняется и казалось бы здесь нет показаний к дополнительным воздействиям. Однако пилородилятация оказывалась полезной и при применении СПВ, предупреждая расстройства эвакуации в раннем послеоперационном периоде, которые отмечаются примерно у 10% больных после СПВ без ДЖО. Динамика >появления рецидивных язв после ваготомии с пилородилятацией, иссечением язвы дуоденопластикой, а также прогноз частоты рецидива через 10 лет показывает, что этот показатель будет не более 13-15%,.т.е. сопоставим с результатами ваготомии с дренирующими желудок операциями. Однако по своим функциональным результатам операции с сохранением привратника намного лучше ваготомии с ДЖО (таблица 3).

Таблица 3

Общая частота функциональных расстройств через 10 лет после ваготомии

Характер расстройства Вид ваготомии

СВ + ДЖО СПВ + ДЖО СПВ

Демпинг-синдром 30,2 43,2 20,2

Диарея 23,6 22,3 18,8

Желудочная диспепсия 22,1 24,5 27,8

Болевой синдром 27,0 25,9 27,8

Следует отметить, что тяжелой степени расстройств среди наших больных не было, средняя степень тяжести отмечалась у 5,3% больных и только после ваготомии с ДЖО. В остальных случаях анализируемые расстройства были легкими, существенно не нарушающими обычного образа жизни больных и зачастую выявляемыми только при активном опросе.

Самым частым из функциональных расстройств после ваготомии является демпинг-синдром. Патогенез его сложен, но в конечном итоге проявления демпинг-сиццрома возникают как установлено и нами, тем чаще, чем быстрее происходит начальная эвакуация из желудка. Операции с сохранением пилорического жома намного реже сопровождались появлением демпинг-синдрома. При наличии же ДЖО существенную роль, как оказалось, играет ширина соустья, а именно: когда диаметр соустья превышает 2,5 см, то демпинг-сивдром регистрируется более чем у 2/3 больных, тогда как при меньшей ширине соустья проявления его отмечаются вдвое реже. Есть серьезные основания полагать, что сама ваготомия непосредственно не оказыва-

ет существенного влияния на появление демпинг-синдрома. Во-первых, демпинг-синдром отмечается примерно у 10% здоровых людей, не имеющих никаких заболеваний желудочно-кишечного тракта и, естественно, операций на желудке. Во-вторых, степень парасимпатической денервации существенно не сказывается на появлении демпинг-синдрома после операции. А вот наличие ДЖО является решающим: после СПВ с ДЖО частота демпинг-синдрома вдвое выше, чем после СПВ без ДЖО. В-третьих, при провокации демпинг-сицдрома введением в двенадцатиперстную кишку 50% раствора глюкозы проявления его возникают одинаково часто у больных после ваготомии и у неоперированных пациентов.

Представляется, что ваготомия лишь создает условия для быстрой эвакуации в начальной фазе опорожнения желудка за счет повышения тонуса его в первые 5-10 минут после приема пищи, что отмечено многими авторами, а также и в наших исследованиях. Этой причиной и можно объяснить довольно частое появление демпинг-синдрома после ваготомии, а не парасимпатической денервацией как таковой.

Другие функциональные расстройства (диарея, диспептический синдром, боли в животе) не являются специфичными для ваготомии, так как встречаются при многих заболеваниях пищеварительного тракта. Более того, такие жалобы, как показали специально проведенные нами исследования, нередко предъявляют и практически здоровые люди, не имеющие заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Тем не менее, весьма вероятно что развитие диареи все-таки возможно связано с ваготомией. У больных язвой двенадцатиперстной кишки послабление стула отмечается редко, больных больше беспокоят запоры. После всех видов ваготомии уже в ранние сроки у части больных регулярно возникают приступы диареи. Причем, в ранние

сроки частота диареи значительно выше после стволовой ваготомии, а с увеличением сроков наблюдения этот показатель выравнивается и через 10 лет диарея лишь периодически отмечается после ваготомии в любом ее варианте у I5-20% больных.

Постваготомическая диарея встречается почти исключительно в легкой форме и зачастую не требует какого-либо специального лечения. Она чаще всего выявляется при низких показателях послеоперационной кислотопродукции. В случаях упорной диареи при низких показателях кислотности мы рекомендуем прием соляной кислоты, что дает положительный терапевтический эффект. В тех же случаях, когда диарея мешает нормальной жизнедеятельности, хорошо зарекомендовал себя ганглиоблокатор бензогексоний. Прием больным бензогек-сония быстро обрывает приступ диареи. Механизм действия этого препарата после ваготомии изучен еще недостаточно. Вероятно, после ваготомии прием ганглиоблокаторов замедляет моторику кишечника как это происходит у неоперированных людей. С другой стороны бензогексоний улучшает эвакуацию из желудка за счет появления сокращений "редкого ритма" (С.Д.Гройсман, ±972). Уменьшение вследствие этого бродильных процессов в желудке также способствует прекращению диареи.

Что касается других функциональных нарушений, то они являются частью симптомокомплекса различных заболеваний желудочно-кишечного .тракта.

Пожалуй, из диспептических расстройств только ощущение тяжести в эпигастральной области после еды связано непосредственно с парасимпатической денервацией желудка, так как это влечет за собой нарушение рецептивной релаксации желудка. С этим обстоятельством и связано частое появление данной жалобы у больных пос-

ле ваготомии.

Причины остальных диспептических расстройств часто не поддаются объяснению, а нередко связаны с наличием демпинг-сивдро-ма или имеющейся грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Последнее положение подтверждается еще и тем, что в группе больных, которым производилась ваготомия с пилородилятацией жалобы на отрыжку и изжогу отмечались лишь у отдельных больных. Это связано с тем обстоятельством, что в данной группе больных систематически выполнялась фувдопликация по Ниссену при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Также и болевой синдром после ваготомии с пилородилятацией отмечался намного реже, чем после других вмешательств. Проводя систематические фиброгастродуоденоскопические исследования больным после ваготомии, мы убедились, что в части случаев боли в верхней половине живота определенно связаны с наличием гастро-эзофагеального рефлюкса. Эти боли также могут быть связаны с демпинг-синдромом или диареей, как показали наши исследования при сопоставлении разных групп больных.

Следует отметить, что в большинстве случаев выраженного болевого синдрома удавалось найти конкретную причину, объясняюшую возникновение болей в животе, и назначить определенное лечение или дать рекомендации по режиму питания и диете.

Общей чертой функциональных патологических состояний после ваготомии (за исключением диареи) является то обстоятельство, что частота их практически не меняется с увеличением сроков наблюдения и все они возникают почти исключительно в легкой форме. Следовательно, оценку результатов операций в отношении функциональных расстройств можно производить уже в достаточно ранние сроки наблюдения.

Учитывая же то обстоятельство, что две трети рецидивных язв появляются в первые пять лет после ваготомии, именно этот срок можно принять для установления диспансерного наблюдения за больными .

За время применения ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни апробированы различные ее модификации. В настоящее время наиболее часто применяются, селективная проксимальная ваго-томия и стволовая ваготомия. Многие авторы отдают предпочтение СПВ, обоснованно полагая, что денервация только кислотопродуци-рующей зоны желудка влечет за собой меньшее число различных неблагоприятных последствий. Мы специально изучали этот вопрос, постоянно стремясь выявить те условия, при которых уменьшится опасность развития рецидива язвы после операции.

В серии проведенных исследований мы убедились, что в генезе многих послеоперационных расстройств главную роль играет не ваготомия как таковая, а дренирующая желудок операция. Если СПВ сочетается с ДШО, то по многим параметрам результаты ее идентичны стволовой ваготомии с ДЖО, особенно в отдаленные сроки наблюдения. Мы проследили за результатами ваготомии у этих двух групп больных и получили статистически достоверные данные на сроки 3, 5 и 10 лет после операции. На фоне общего тяготения к СПВ мы понимали ответственность своего вывода. Всесторонний подход к решению этого важного положения убедил нас в обоснованности сделанного вывода. Какие-либо существенные- клинические преимущества СПВ+ДЖ) не выявляются, а в техническом отношении СПВ гораздо сложнее, чем стволовая ваготомия. В настоящее время при необходимости выполнения дренирующей желудок операции мы считаем, что нет необходимости стремиться к СПВ. Однако отрицать полезность СПВ не стоит, так как некоторым группам больных с дуоденальной язвой предпочтитель-

на именно эта операция. Во-первых, селективную проксимальную ва-готомию следует выполнять у женщин, так как частота холецистоли-тиаза после этой операции у них вдвое меньше, чем после стволовой ваготомии. Во-вторых, СПВ следует выполнять у больных молодого возраста, так как у этой категории больных частота рецидива язвы после СВ очень высока, а после СПВ в 2,5 раза меньше. В остальных случаях при ваготомии с ДЖО никаких преимуществ селективной проксимальной ваготомии перед стволовой не выявляется и предпочтение следует отдавать СВ, как более простой операции. Особенно показана стволовая ваготомия больным старшей возрастной группы (более 50 лет), у которых рецидив язвы после СВ за 10 лет составил всего 4,2%.

В применении ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не должно быть шаблона, необходим дифференциро-ванный подход.

Данные нашего исследования показали, что рецидив язвы после ваготомии зависит от многих факторов: дооперационной кислотности желудочного содержимого, уровня протеолитических ферментов, локализации язвы, ее морфологической характеристики, клинического течения язвенной болезни, пола, возраста больных. Все эти факторы необходимо учитывать при выборе вида оперативного лечения. Особо следует остановиться на лечении рецидивных язв после ваготомии. В начальный период применения ваготомии была распространена точка зрения о неэффективности консервативного лечения рецидивных язв. В настоящее время это положение пересматривается.

Среди наших 73 больных с рецидивом язвы после ваготомии эффективность консервативного лечения была различной. Все они разделены на 4 группы (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных с рецидивом язвы после ваготомии по результатом консервативного лечения

Группа больных Результаты консервативного лечения Число больных

1. Не проводилось или не дало эффекта Понадобилась повторная операция 35

2. Не привело к стойко^ излечению II

3. Стойкое излечение 17

4. Результаты не определились 10

Под стойким излечением мы подразумеваем такой срок, когда в течение 5 лет после консервативного лечения язва не рецидивировала.

К безусловным неудачам заготомии можно отнести больных первых двух групп (46 человек).

Однако у 17 больных однократный курс консервативной терапии привел к стойкой ремиссии. Далее при наблюдении за больными и при контрольном исследовании после рубцевания рецидивной язвы в сроки от 5 до 12 лет ни у кого из них возобновления язвенной-болезни не отмечено.

Еще у 10-ти больных консервативное лечение также оказалось эффективным, но после рубцевания у них прошло менее пяти лет. И хотя у этих больных нет клинических проявлений рецидива язвенной болезни, говорить у них о стойком излечении, по-видимому, преждевременно.

Результаты консервативного лечения после разных видов ваготомии несколько отличались.

- 2b -

Лучшие результаты терапевтического лечения рецидивных язв были после СПВ без ДЖО, где из i6 больных с рецицивными язвами у девяти они зажили (56,3%). После СВ+ДЮ из 3tí рецвдивных язв зажили 13 (34,2%). Менее эффективным было консервативное лечение после СПВ+ДЖ): рецидивные язвы зажили всего у пяти человек (26,3%) из 19.

По-видимому, при оценке результатов ваготомии нельзя не учитывать эффективность консервативной терапии у многих больных с рецидивом язвы. Больных со стойким излечением рецидивных язв, по всей вероятности, неправильно относить к плохим результатам ваготомии.

С большой долей вероятности не следует относить к неудачам ваготомии и больных с неопредилившимися результатами консервативного лечения. К этому заключению приводит то обстоятельство, что у 11 больных, где консервативная терапия не привела к стойкому излечению, повторные рецидивы возникали рано, как правило через 1-2 года.

Таким образом, с учетом результатов консервативного лечения, к числу неудач ваготомии можно отнести тех 46 больных, которым потребовалась повторная операция или у них отмечались повторные рецидивы язвы. Это составляет 8,7% от общего числа больных за 10 лет наблюдения.

При анализе зависимости клинического течения рецидивных язв от уровня кислотопродукции после операции выявилось, что у подавляющего числа больных, у которых рецидивные язвы зажили, показатели кислой желудочной секреции не превышали по BAO -Ъ ммоль, по МАО - 25 ммоль и по НЖС - 40 ммоль.

При оперативном лечении рецидивных язв после ваготомии ис-

пользовалась резекция желудка. Ни у кого из больных в последующем не было рецидива язв или образования язвы гастроэнтероанастомоза.

Интегральная оценка результатов ваготомии, как известно, проводится по схеме Визика (таблица 5).

Таблица 5

Общая оценка результатов ваготомии по Вчзику через 10 лет после операции

Группы по Вид ваготомии

Визику —-:-

СВ + ДЖО СПВ + ДЖО СПВ

1 - П 79,4 81,0 67,3

Ш 8,4 7,0 1,9

1У 12,2 12,0 30,В

Как видно на таблице, ваготомия с ДЖО приводит к отличным и хорошим результатам через 10 лет после операции у 4/5 больных. Хуже результаты после СПВ за счет большого числа больных с рецидивом язвы, правда без учета результатов их консервативного лечения.

Весьма обнадеживающие результаты получились у больных после ваготомии с иссечением язвы, полородилятацией и дуоденопласти-кой.

Мы имеем данные об этой группе через 3 года после операции. На этот срок 88,8% больных отнесены к 1-П группе по Визику, 2,9% - к Ш и 8,8% - к 1У.

Проведенные исследования, наблюдение за большой группой больных в течение 10 лет после ваготомии, как нам кажется убедительно показали, что при дифференцированном подходе к выбору вида операции ваготомия должна широко применяться в клинической

практике при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Такое заключение позволяет сделать знание отдаленных результатов операции у довольно большой группы больных с особым обращением внимания на возможные негативные последствия ваготомии. Изучение причин таких последствий убеждает в реальности снижения их частоты и при дифференцированном подходе к определению показаний к ваготомии создает условия для повышения числа благополучных результатов ваготомии как метода лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ:

1. Ваготомия как метод лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки наблюдения (через 10 лет) приводит к стойкому выздоровлению у подавляющего большинства больных, что зависит от особенностей течения язвенной болезни и ее осложнений, возраста и пола больных, локализации язвы и ее морфологических особенностей, уровня кислотности и протеолитической активности желудочного содержимого, моторики желудка и некоторых других факторов.

2. Рецидив язвы после ваготомии может появиться в разные сроки наблюдения, но большая часть рецидивных язв выявляется в первые 3-5 лет после операции.

За десятилетний период наблюдения рецидив язвы отмечается у 11,9% больных после стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями, у 12,0% после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями и у 30,8% после селективной проксимальной ваготомии без дренирующих желудок операций.

3. Рецидивы язв после различных видов ваготомии чаще встречаются в группе больных, которые оперированы по поводу неослож-ненных язв двенадцатиперстной кишки, длительное время не поддававшихся консервативному лечению. Так, через 10 лет после СВ+ДЖО частота рецидива достигает 20,0%, после СПВ+ДШО - 27,2% и после СПВ без ДЖО - 4ь,0%.

4. После стволовой ваготомии рецидивы язв у больных, оперированных в молодом возрасте выявляются намного чаще, чем в старших возрастных группах. У больных до 30 лет частота рецидива через 10 лет после операции составляет 24,4%; 30-50 лет - 13,1%

и более 50 лет - 4,2%.

При селективной проксимальной ваготомии зависимости частоты рецидива язвы от возраста больных не отмечается.

5. Рецидивные язвы после ваготомии во многих случаях хорошо поддаются консервативному лечению. Почти 40% рецидивных язв стойко излечиваются после одного-двух курсов консервативной терапии. Повторное хирургическое вмешательство, ввиду упорного течения заболевания или возникновения различных осложнений, требуется примерно половине больных с рецидивом язвы.

6. При рецидиве язвы после разных видов ваготомии резекция желудка является операцией выбора. После этой операции рецидивы язвы или пептическая язеэ гастроэнтероанастомоза не развиваются, кроме лиц с синдромом Цоллингера-Зллисона.

7. Функциональные "постваготомические расстройства", такие как демпинг-сивдром, диарея, диспептический и болевой синдромы встречаются после разных видов ваготомии, но преимущественно

в легкой форме, не требующей специального лечения и не нарушающей обычного образа жизни больных. Средняя степень тяжести этих расстройств отмечается у 7,7% больных через 5 лет и у 5,3% через

хи лет после ваготомии. Расстройств тяжелой степени при оценке состояния больных через хО лет не было.

8. Демпинг-синдром развивается в ранние сроки наблюдения после ваготомии (в течение первого года) и в дальнейшем частота его существенно не меняется. Средняя степень тяжести демпинг-синдрома отмечается у 1,3% после СВ+ДЖО, у 3,4% после СПВ+ДЮ,

а после СПВ без ДЖО демпинг-сицдром был только в легкой форме.

Возникновение демпинг-синдрома после ваготомии связано с ускорением начальной эвакуации из желудка. Частота демпинг-синдрома во многом зависит от сохранения функции привратника, а при его пересечении - от размеров соустья, формируемого при выполнении дренирующей желудок операции.

9. Диарея развивается после разных видов ваготомии и с увеличением сроков наблюдения частота ее несколько возрастает. Чаще диарея встречается после ваготомии с дренирующими желудок операциями. Через 10 лет после СВ+ДЖО диарея средней степени тяжести отмечается у 1,0% больных, после СПВ+ДЮ у 1,4%, а после СПВ диарея была только в легкой форме.

10. После ваготомии отмечаются различия в структуре изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от возраста. Более чем у половины молодых людей отмечается нормальное строение слизистой оболочки желудка.

С возрастом увеличивается частота дистрофических и гастри-тических изменений. Атрофия слизистой оболочки желудка после ваготомии наблюдается в основном у лиц старшей возрастной группы.

11. Результаты стволовой и селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями через 10 лет после вмешательства практически идентичны. Селективная проксимальная вагото-мия без дренирующих желудок операций сопрововдается хорошими

функциональными результатами, но высокой частотой рецидива язвы.

12. Уменьшить число рецидивов язвы и негативных лоствагото-мических изменений в значительной мере можно при дифференцированном определении показаний к ваготомии и выбору вида ее с учетом клинических особенностей течения язвенной болезни и результатов лабораторного и других методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании ваготомии с дренирующий желудок операциями следует учитывать показатели кислотности желудочного сока.

При стволовой ваготомии наиболее значим в прогностическом плане тест ночной желудочной секреции. Уровень НЖС менее 50 ммоль служит показанием к выполнению ваготомии, а при более высоких показателях следует ориентироваться на медикаментозное подавление кислой желудочной секреции и в случаях атропинорезистент-ности прибегать к резекционным вмешательствам.

При селективной проксимальной ваготомии лучшим прогностическим критерием служит показатель МАО теста Кея. Когда МАО менее 40 ммоль можно планировать выполнение ваготомии, а при превышении этого уровня также ориентироваться на показатели ба-зального атропинового теста.

2. Больным язвой двенадцатиперстной кишки старше 50 лет предпочтительнее выполнять стволовую ваготомию, ввиду небольшой частоты рецидива язвы в этой группе. Селективную проксимальную ваготомию целесообразно производить при я^ечной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин и лиц молодого возраста.

3. Повторные операции при рецидивных язвах после ваготомии

следует проводить с учетом показателей кислой желудочной секреции. При высоком уровне её (BAO более 5 ммоль, МАО более 25 ммоль и НШС более 40 ммоль) вероятность стойкого медикаментозного излечения невелика.

4. При выполнении ваготомии надо стремиться к удалению язвенного субстрата, так как морфологические изменения в зоне язвы могут способствовать снижению резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и повышению риска рецидива язвы.

5. Ваготомию без дренирующих желудок операций не следует производить при высоком уровне кислотопродукции (МАО при тесте Кея более 30 ммоль; НЖС более 50 ммоль) и целесообразно дополнять

•пилородилятацией для профилактики расстройств эвакуации из желудка в послеоперационном периоде.

6. При выполнении ваготомии с дренирующими желудок операциями размеры соустья не должны превышать 2-2,5 см, так как при дальнейшем увеличении ширины соустья резко возрастает частота . демпинг-синдрома.

7. Диспансерное наблюдение после ваготомии необходимо осуществлять за всеми больными в течение первых пяти лет. Далее для диспансерного наблюдения остаются больные с выявленным рецидивом язвы, а также лица с сохраненным высоким уровнем кислой желудочной секреции (BAO более 5 ммоль, МАО более 25 ммоль и ИКС более 40 моль). В план обследования необходимо включать ежегодное исследование желудочной секреции и фиброгастроскопию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ оценки эвакуаторной функции желудка // Сборник изобр. и рационализат. предложений ВМедА. - Вып. 14. - JI., i9ö3. - C.ö7-öö (соавт. Дударев A.J1.).

2. Влияние ваготомии на изменение тонуса и скорости опорожнения желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки // Сб. трудов ХУ съезда хирургов УССР. - Киев, 19ö4. - С.125-126 (соавт. Нечай А.И.).

3. Язва двенадцатиперстной кишки у людей молодого возраста // Вестн. хирургии. - 19о5. - Т. 134, ii> 5. - С.147-151 (соавт. Нечай А.И. и Мовчан К.Н.).

4. Учет и оценка отдаленных результатов ваготомии // Вестн. хирургии. - 19о6. - Т. 136, № 6. - C.2Ö-32 (соавт. Ситенко В.М.).

5. О жалобах, относящихся к органам пищеварения, у практически здоровых людей // Вестн.хирургии. - 1987. - Т.139, ¡i° II.

- С.28-31 (соавт. Нечай А.И., Карачунов A.B., Мовчан К.Н.).

6. Патогенез рецидивных язв после ваготомии и выбор оптимальных методов лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (материалы П Всесоюз.науч. конф.). - Курган. - 1988. - СЛЫ-18З (соавт. Карачунов A.B., Мовчан К.Н., Архипов В.Ф.).

7. Об отдаленных результатах ваготомии при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Диагностика, лечение и профилактика рецидивных язв после ваготомии. - Тарту. - 1989.

- С.4-11 (соавт. Нечай А.И., Ситенко В.М., Карачунов A.B., Волков В.Г.).

ö. Результаты повторных исследований кислой желудочной секреции у больных с язвой двенадцатиперстной кишки до операции

// Вестн. хирургии. - i989. - Т. jl43, № 9. - С.29-32 (соавт. Нечай А.И., МовчанК.Н.).

9. Отдаленные результаты стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой // Хирургия. - i989. - л» iO.. -

С.10-14 (соавт. Нечай А.И., Волков В.Г.).

10. Учет изменчивости показателей кислой желудочной секреции у больных язвой двенадцатиперстной кишки при проведении ат-ропинового теста // Реконструктивно-восстановительные и новые методы' лечения в клинике (Тез. докл. науч.-практ.конф.). - М.,

- 1989. - С.204-205 (соавт. Мовчан К.Н.).

11. Влияние изменения скорости опорожнения желудка на возникновение демпинг-синдрома после ваготомии // Вестн. хирургии.

- 1989. - Т. 144, # 12. - С.43-45 (соавт. Смирнов A.B.).

12. Изменчивость структур слизистой оболочки желудка после ваготомии у больных язвой двенадцатиперстной кишки // Реактивность и регенерация тканей (Тез. докл. научн. конф. 5-6 апреля 1990 г.). - Л., - 1990. - С. 28 (соавт. Мовчан К.Н., Калашников С.А.).

13. Результаты количественного изучения эндокриноцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки // Там же. - С.45 (соавт. Мовчан К.Н., Калашников С.А., Сухопара Ю.Н.).

14. Перистальтическая активность желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после различных видов ваготомии // Физиология пищеварения и всасывания (Тез. докл. ХУ Всесоюз. конф.). - Краснодар. - 1990. - С. 394.

15. Влияние стволовой ваготомии с пилородилатацией на мо-торно-эвакуаторную функцию желудка // Там же. - С. 498-499 (соавт. Трофимов В.М., Сысоева Л.И., Меркулов O.A., Волков В.Г.,

Мовчан К.Н.).

16. Оценка эффективности ваготомии при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании результатов

её через 10 лет после операции // Вестн. хирургии. - 1990. -Т. 145, № 9. - С. 25-31 (соавт. Трофимов В.М., Нечай А.И., Си-тенко В.М., Мовчан К.Н., Сухопара Ю.Н., Морозов Ю.М.).

17. Ваготомия в лечении неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки // Четвертый Всесоюз. -съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. - М. - J1., - 1990. - Т.1. - С. 599-600 (соавт. Трофимов В.М., Мовчан К.Н., Сухопара Ю.Н.).

IB. Оценка некоторых видов эндокринных клеток при язве двенадцатиперстной кишки // Четвертый Всесоюз. съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. - М. - J1., - 1990. - Т.2. - С.737-738 (соавт. Трофимов В.М., Нечай А.И., Калашников С.А., Мовчан К.Н., Архипов В.Ф., Иванов Г.Н., Сухопара Ю.Н.).

19. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка при язвенной, болезни двенадцатиперстной кишки, рецидиве язвы после ваготомии и синдроме Золлингера-Зллисона // Вестн. хирургии. - 1990. - Т.145, № II. - С.28-33 (соавт. Трофимов В.М., Нечай А.И., Калашников С.А., Мовчан К.Н., Архипов В.Ф., Иванов Г.Н.).

20. Способ профилактики послеоперационных нарушений эвакуации из желудка при селективной проксимальной ваготомии // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. (Сб. изобретений и рационализаторских предложений).

- Вып. 22. - Л., - 1991. - С.17. (соавт. Волков В.Г., Мовчан К.Н.).

- 3ö -

21. Значение сопутствующей патологии при обосновании показаний к хирургическому лечению неосложненных язв двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы клинической медицины: Тез. докл. научн. конф., посвящ. 150-летию кафедры госпитальной терапии. - Л., - 1990. - С.25-26 (соавт. Мовчан К.Н.).

22. Результаты хирургического лечения неосложненных язв двенадцатиперстной кишки по данным хО-летнего наблюдения // Клинич. медицина. - 1991. - Т. 69, № а. - С.62-Ъ3 (соавт. Трофимов В.М., Мовчан К.Н.).

23. Эндокриноциты слизистой оболочки желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1991. - Т.101, 7. - C.5-Ö (соавт. Трофимов В.М., Калашников С.А., Майстренко H.A., Мовчан К.Н., Сухопара Ю.Н.).

24. Расстройства пищеварения у больных, перенесших ваго-томию при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки // Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения. Тез.докл. научн.-практ. конф. ь-12 окт. 1991 г. - Харьков. - J.99X. - ч.2. - С. 132 (соавт. Волков В.Г.,.Мовчан К.Н.).

25. Особенности морфологического строения язв двенадцатиперстной кишки // Там же. - С.139 (соавт. Мовчан К.Н.).

26. Определение предрасположенности к демпинг-синдрому при операциях на желудке // Актуальные вопросы клинической диагностики (Сб. тез. научн. конф. 16-17 февраля 1993 года). - СПб., -1993. - С.34.

27. Клиническое значение изменений состояния эндокриноци-тов слизистой оболочки желудка у.бальных язвой двенадцатиперстной кишки // Там же. - С.40-41 (соавт. Калашников С.А., Сухопара Ю.Н.).

- 39 -

2а. Диагностика рецидивных язв после ваготомии // Там же. - С. ^соавт. Трофимов В.М., Мовчан К.Н.).

Изобретение

Способ профилактики нарушений эвакуации в раннем послеоперационном периоде при селективной проксимальной ваготомии // Положительное решение на выдачу авторского свидетельства л'1 4е51б45/14 от 17 октября 1991 года (соавт. Трофимов В.М., Нечай Л.И., Мовчан К.Н.-, Волков В.Г.).

V