Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Проблема диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ Ф^ЕРАДИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ии.Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.342-002-44-089

ГИБРАДЗЕ ОМАР ТЕЙМУРАЗОВИЧ

ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Э.В.ЛУЦЕВИЧ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. И. САМОХВАЛОВ

доктор медицинских наук, профессор А.С.ЕРМОЛОВ

доктор медицинских наук, профессор В.А.ПЕНИН

Университет /.

Защита состоится "I " tAHWd 1992 г. в /7

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский Университет /. сс

г. в * 7 часов на заседании Специализированного Совета (Д.084.08.03) при Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко (Москва, ул.Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул.Вучетича, д.10а.

Автореферат разослан ОС 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор И.В.Ярема

¡ГШЕШП <УгГ '

|

,.;;гАктуальносгь темы. Проблема диагностики и лечения язвенной i двенадцатиперстной кишки я ее осложнений до настоящего времени остается актуальной и окончательно нерешенной.

В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь как в нашей стране, так и за рубежом занимает ведущее место (Ю.М.Панцырев, А.А.Цшнберг, 1979; B.I.Василенко, А.Л.ЦиМенев, 1981; М.И.Кузин и соавт.,1983; B.C.Савельев,1985; В.А.Пенин,1987; Э.В.Луцевич о соавт. ,1991; H.sßciy ,VäbI',t.0emA*f ,I979;/*a>*ai 1984) и частота ее составляет от 4,7 до 18 человек на 1000 населения (A.C.Логинов,1980; Р.X.Василенко,1987 и др.). Ежегодно на диспансерном учете по поводу язвенной болезни находится около I млн. больных (А.Г.Сазонов,1973).

По сложившейся традиции проблему язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рассматривают обычно шесте с язвенной болезнью желудка, хотя убедительных доказательств единства этиологии и патогенеза этих заболеваний в настоящее время нет. Более того, заболевания эти имеют различное клиническое течение и методы их хирургического лечения разные. ' . ч

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки отличается длительностью течения, склонностью к рецидивированш и частыми обострениями. Сроки окончательного заживления язвы остаются продолжительными (Л.И.Аруин, О.Л.Шаталова,1983), а результаты лечения нестойкие. До настоящего времени противоязвенное лечение обычно проводится без учета результатов морфологических исследований, позволяющих определить степень дистрофии и воспаления слизистой оболочки в зоне язв (В.М.Буянов с соавт. ,1965). Наряду с этим многие исследователи рекомендуют использовать показатели динамики острых воспалительно-деструктивных изменений, как критерий эффективности лечения таких больных (А.И.Горба»ко,1985).

С внедрением в клиническую,практику современных звдоскошгчес-ких методов исследования верхних отделов пищеварительного 1ракта при язвенной болезни в 98$ случаев (Э.В.Луцевич с соавт.,1976) обеспечивается топическая диагностика, определение локализации патологического очага. Однако остается нерешенной проблема точного определения распространенности периульцерозного инфильтрата и степени поражения соседних органов пашфеатодуоденальной зоны. Необходима также систематизация и дальнейшее совершенствование хирургических методик вндоскопического воздействия на язвенный дефект, поскольку и значительного числа больных рубцевание язвы достигается с большим трудом. У 13-18$ больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложняется кровотечением, при котором летальность и в настоящее время остается высокой (В.С.Маят, Ю.М.Панцырев, A.A. Гринберг,1978; А.С.Ермолов с соавт.,1981; В.Д.Братусь с соавт. ,1986; Б.С.Брискин,1986). Дискутабельным остается вопрос о методах лечения больных с осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки перфорацией, обусловливающей летальность до IO,85f (Д.П.Чухриен-яо с соавт. ,1968; Н.С.Угешев о соавт.,1974; В.И.Самохвалов,1985; В.Т.Зайцев с соавт.,1988}. Хирургическое вмешательство у таких больных нередко заканчивается формированием новых патологических состояний (постгастрорезеционный синдром, постваготомические осложнения и др.). Недостаточно изучено влияние возрастных особенностей на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, остается недостаточно четкой хирургическая тактика лечения таких больных. Требую': дальнейшей разработки вопросы патогенетически обоснованного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом новейших концепций (пептидергаческая теория и др.). Таким образом, проблема диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по-прекнему является актуальной.

Целью настоящего исследования явилась разработка программы диагностики и комплексной терапий больных разных возрастных групп, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, улучшение результатов лечения.

Задачи исследования. I. Разработать схему эффективной диагностики и оценки функционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях у больных -разных 'возрастных групп.

2. Уточнить особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений у больных разных возрастных групп на всех этапах лечения.

3. Разработать рациональную программу комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений с использованием различных факторов физического и медикаментозного воздействия, в том числе и с применением эндоскопических методик.

4. Разработать принципы хирургической тактики и модифицировать способы оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях у больных различных возрастных групп.

5. Обосновать модификации операций на келудке и двенадцатиперстной кишке в завис,шости от особенностей течения заболевания, осложнений и характера топографоанатомических изменений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

6. Оценить эффективность разработанной программы диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании исследования отдаленных результатов, внедрить ее в клиническую практику.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования показано на большом клиническом материале, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у больных разных возрастных групп характеризуется определенными особенностями клинического течения,

развитием разных форм осложнений заболевания, которые необходимо учитывать в процессе диагностики и лечения. В работе показано, что современная гастроинтестинальная эндоскопия определила новый этап в диагностике и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений, и в сочетании с другими методами позволяет получить полное представление о характере язвенного процесса, осуществлять эффективное воздействие на него. Подчеркнуто, что лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике должно вюпочать по показаниям, как непременный компонент, методики хирургической эндоскопии. Особенно важное значение лечебные эндоскопические методики имеют у больных пожилого и старческого возраста, где риск хирургической операции с чревосечением высок, а также у больных молодого возраста, у которых часто достигается стойкий лечебный эффект без хирургической операции.

Показано, что консервативное лечение с применением эндоскопических методик эффективно почти у 2/3 больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обеспечивает стойкую ремиссию заболевания, особенно у лиц молодого возраста.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что в комплексе различных средств и методов консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, ценетра-цией и стенозированием, важное значение имеет трансназальная интубация тонкой кишки с помощью эндоскопической методики, способствующая созданию функционального покоя в гастродуоденальной зоне, обеспечивающая коррекцию волемических нарушений, а у значительного числа больных оказывающаяся и эффективным средством предоперационной подготовки.

В работе уточнены показания к операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В частности, показано, что при зарубцевавшейся язве и отсутствии грубых анатом ом орфологических изменений

- б -

выполнение и органосохраняндих операций не всегда целесообразно. Сущность хирургической операции при язве двенадцатиперстной кишки должна состоять в удалении язвенного субстрата (иссечение язвы,ре-зекция желудка). Операция иссечения язвы должна дополняться вагото-мией. Показано, что ушивание язвы при перфорации является операцией малоэффективной и патогенетически необоснованной, связанной с многочисленными осложнениями (прогрессирование яэвенного процесса, кровотечение, лигатурные свищи, стеноз и др.). При осложнении язвн кровотечением ушивание язвн должно рассматриваться порочной операцией, таящей в себе опасность рецидива кровотечения, нередко заканчивающегося летальным исходом. Разработаны и обоснованы методики оперативных вмешательств, способствующие улучшению функциональных результатов и сокращению числа послеоперационных осложнений. Пбказг на высокая эффективность энтерального зовдового питания в хирургии язвы двенадцатиперстной кишки. Продемонстрировано также, что дифференцированный подход к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, с учетом и возрастных особенностей больных, обеспечивает улучшение ближайших и отдаленных результатов, увеличение сроков ремиссии заболевания, уменьшение числа осложнений,снижение летальное: Практическая ценность исследования. В диссертации представлен; разработка конкретной программы диагностики и комплексного лечения больных разных возрастных групп, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обоснована эффективность различных методик эндоскопического пособия (интубация двенадцатиперстной кишки с целью энтерального питания,местная инъекционная терапия ингибиторами протеиназ.нейропептвдами,аппликации полимеризутацихся средств и др. при язве дуоденальной локализации. Разработаны и обоснованы модификации формирования гастроэнтеральных соустий,коррекции замыкатель-ной функции кардии, проходимости двенадцатиперстной кишки, позволяв

щие улучшить функциональные результаты и уменьшить число осложнений. Сформулировано положение об отсутствии целесообразности операции с чревосечением у большинства больных с зарубцевавшейся в результате проведенного комплексного лечения язвой двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых анатомоморфологических изменений. Показана малая эффективность операции ушивания язвы при осложнении ее перфорацией и опасность её при кровотечении в связи с большим числом рецидивов кровотечения. В работе продемонстрировано, что внедрение в клиническую практику разработанной программы исследования и лечения , новых модификаций метода хирургических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях способствует улучшению результатов лечения больных разных возрастных групп, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, уменьшению числа, осложнений, снижению летальности.

Апробация материалов, представленных в диссертации. Материалы диссертации доложены на: XXX Всесоюзном съезде хирургов, Минск,1981; научной конференции молодых медиков Грузии, Бакуриани, 1982,1981; Пленуме научного совета по эпидемиологии, паразитарным и инфекционным заболеваниям АМН СССР.".Септические заболевания", Тбилиси,1982; I республиканской конференции молодых врачей-ангиологов ГССР "Экспериментальная и клиническая ангиология", Тбилиси,1983; XI съезде хирургов Закавказья, Батуми, 1984; УП съезде хирургов Молдовы, Кишинев, 1991; 2332 заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области, 1991; научно-практической конференции "Желудочно-кишечные кровотечения - актуальная проблема экстренной хирургии", Мытищи, 1591; научно-практической межэтнической конференции кафедр хирургии ЬМСй .им.Н.А.Семашко, Москва, 1991.

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, оформлены и внедрены 4 рационализаторские предложения.

Научные результаты диссертации используются в практической деятельности при лечении больных'разных возрастных групп, страдяю-пшх язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в клинике хирургических болезней Л 2 лечебного факультета Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, в хирургическом отделении Республиканской Кутаисской клинической больницы. Изложенные в настоящей работе положения включены в лекционный курс и программу практических занятий со студентами на кафедре.хирургических болезней № 2 ММСИ им.Н.А.Семашко.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 61 таблицей , 50 рисунками. Список литературы включает 571 наименование, в тот числе 385 работ отечественных и 186 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация основана на результатах обследования и лечения 3249 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Детальному анализу подвергнуты результаты исследования и лечения 811 больных разных возрастных групп, страдавших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями.

Для получения статистически достоверной выборки возрастных групп руководствовались рекомендациями £03. К группе больных молодого возраста отнесли лиц в возрасте от 14 до 29 лет. В группу среднего возраста включены больные в возрасте от 30 до 59 лет, группу больных пожилого и старческого возраста Составили лица в возрастс 60 лет и старше (табл.1).

Мужчин было 690 (85,1$), женщин - 121 (14,9$). Соотношение

- В -

мужчин и женщин в воярасте до 60 лет составило 5:1, а среди больных в возрасте старше 60 лет 1:2.

Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту В г> я п я е т

Пол

Мужчины Женщины

Итого

до 29 лет 30-60 лет 61 год и старше Всего

135 (16,6$) 450 ^ (55,4$) 105 (12,9$) 690 (85,1$)

18 «м (2,2$) 65 _ (8,01$) 38 (4,6$) 121 „ (14,9$)

153 (17,8$) 515 ^ (63,5$) 143 „ (17,8$) (100$)

Язвенный анамнез до I года отмечен у 273 (33,6$) больных, от I года до 5 лет - у 391 (48,2$), свыше 5 лет - у 147 (18,2$) больных. У. больных пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки принято различать старческую язву, старую язву и позднюю язву. К старческой язве относят те случаи, когда язве];;:ая болезнь впервые проявляется у больного в возрасте старше 60 лет среди полного здоровья, при отсутствии язвенного анамнеза. Нами наблюдалось 44 таких больных, что составляет 30,7$ от общего члсла больных пожилого и старческого возраста, К поздней язве относят заболевание, при котором выраженным-клиническим проявлением болезни, в том числе и осложнениям, предшествует желудочный анамнез от нескольких месяцев до 3-5 лет, но начало заболевания приходится на период жизни больного после 60 лет. Среди наших больных пожилого и старческого возраста с поздней язвой двенадцатиперстной киши было 64 старой язве 35 (24,5$) больных относят язвенную болезнь с началом заболевания в молодые годы и анамнезом заболевания в течение многих лет (от 5 до 40 лет и более) с длительными периодами ремиссии после повторных курсов лечения.

Из общего числа 811 больных 117 (14,6?) поступили в хирургический стационар о осложнением язвенной болезни перфорацией, 121 больной (14,8?) - в связи с кровотечением. У 296 (36,5$) больных имел место разной степени выраженности стеноз пилородуоденальной зоны. 183 (22,6?) больных госпитализированы в связи с наличием выраженного болевого синдрома. Сочетанная локализация язвы в желудке и двенадцатиперстной кишки наблюдалась у 18 (2,2?) больных. Пооле ушивания прободной язвы с рецидивом заболевания поступили 76 (9,3?) больных.

Проведенный анализ показал, что среди осложнений у больных молодого возраста чаще встречается перфорация язвы. Осложнение язвенной болезни кровотечением, наоборот, наблюдается чаще у больных пожилого и старческого возраста.°

В сроки до 6 часов с момента перфорации язвы госпитализировано 40 (34,2?) больных, до 12 часов 30 (25,6?), остальные 47 (40,2?) больных с перфорацией язвы госпитализированы в более поздние сроки (до 48 часов и более). В более поздние сроки госпитализировались преимущественно больные пожилого и старческого возраста.

Среди больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки в сроки до 6 часов от начала кровотечения госпитализированы 12 (9,9?) больных, до 12 часов - 35 (28,9?), 47 больных (61,2?) госпитализированы в более поздние сроки (до 48 часов и более).

Все больные подвергались полному клиническому обследованию, тщательно изучали жалобы больного, анамнестические данные, функциональное состояние кардиореспираторной системы.

Исследовалась гемограмма и реологические показатели крови (ге-матокрит, вязкость крови), кислотно-щелочное состояние, концентрация электролитов (натрий, калий, кальций, хлор) в сыворотке крови, общий белок и протеиног^аШа, концентраций глюкозы в крови, амилаза

крови, содержание билирубина в сыворотке крови, активность трансами-наз, холинзстеразы и псевдохолинэстеразы, содержание щелочной фосфо-тазы, мочевина, креатинин, коагулограша крови. Состояние кислото-продуцирующей функции желудка изучали аспирационно-титрационным методом, а также методом внутрижелудочной рН-метрии с помощью максимального гистаминового теста Кея и инсулинового теста Холландера. Моторюевакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки определяли методом серийной рентгенографии, рентгеноскопии и эндоскопии. Проводилось баллонометрическое исследование. Это позволяло оценить состояние пилородуоденальной зоны, выраженность перистальтической активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, моторнуи функцию желудка исследовали по методике М.А.Собакина (1956) с помощью электрогастрографа ЭГС 4 М. Полученные Блектрогрст-рограммы анализировали, используя классификацию Б.И.Фншзон-Рысса (1965). Количественную обработку с подсчетом величины амплитуд, ритма и числа колебаний в I мин проводили по методике Я.С.Циммермана (1972).

Определялись углеводные компоненты в желудочном соке и сыворотке крови. Сиаловые кислоты исследовались по методу Гесса, фукоза -по 3>с:сАе и ¿(^¿¿ея , гексозамин в желудочном соке по методу Элисона-Моргана.

Все больные подвергались эндоскопическому исследова!ню на разных этапах лечения. Проводилось патоморфологичейкое, гистохимическое, цитологическое исследование материала, полученного при биопсии и во время операции. Моторно-эвакуаторная функция желудка изучалась также радионуклодным исследованием, изучался интрамуральный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки. Осуществлялось комплексное исследование иммунной системы м неспецифической резистентности организма.

Состояние Т-системы иммунитета оценивали количественно в реак-

ции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана Ц1.Уоло1а£ о соавт.,1972). В-систему оценивали методом иммунной диффузии по о. малс.1л1 с соавт. (1965).

Класс иммуноглобулинов А,М,С определяли о помощью реакции иммунной диффузии по 6. Г1а.пс1пс с соавт. (1965).

Титр лизоцима определялся с помощью метода серийных разведений сыворотки и учета ее способности растворять взвесь эталонного штамма микробов.

Фагоцитарные свойства крови определялись на основании учета фагоцитарной активности, фагоцитарной емкости нейтрофилов и завершенности фагоцитоза.

Оценки результатов лечения больных в отдаленные сроки проводили по модифицированной классификации \ZisicK (1948).

Полученные цифровые данные были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия достоверности ( Ь ) и вероятности (Р ) по Стьюденту-Фишеру.

Исследования кислотопродуцирутацей функции желудка показали, что до лечения уровень базальной продукции кислоты у обследованных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в среднем составлял 8,5±0,3 ммоль/ч, уровень стимулированной гистамином максимальной продукции кислоты - 30,3^0,9 ммоль/ч; гиперсекреция отмечена у 70,2$ больных, нормосекреция - у 29,8?. Проводившееся комплексное лечение больных, включавшее и эндоскопические методики,- обеспечивало снижение базальной продукции кислота в среднем на 45-50$, максимальной продукции кислоты - на 35-405?. Наиболее низкие показатели продукции кислоты отмечены у больных,пожилого и старческого возрастг Расширению представлений о лислотопродуцирующей функции желудка способствовала в'нутрижелудочная рН-метрия с использованием атропи-нового теста (медикаментозная ваготомия), сдвиг рН среды, йри кото-

рем состояние ощелачивающей способности антрального отдела желудка позволяли прогнозировать эффективность и характер оперативного лечения.'

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки обычно определялось формированием пилородуоденально-го стеноза с явлениями дуоденальной непроходимости и возникновения дуодено-гастрального рефяюкса. Цроводамая комплексная терапия, непременным компонентом которой также являлись эндоскопические методики, способствовала обычно нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, что находило подтверждение как при визуальном исследовании, так и при рентгенологическом исследовании и электрогаст-рографии. /

Анализ факторов иммунитета и неспецифической резистентности показал, что фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза достоверно снижаются у больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Причем, наибольшее снижение отмечается у больных с пилородуоденальным стенозом (фагоцитарный индекс - на 65$, фагоцитарное число - на 10%, индекс завершенности фагоцитоза на 52/0. С увеличением тяжести течения заболевания снижение значений-фагоцитарной активности нейтрофилов увеличивается у большего числа больных. Наибольшее снижение этих показателей отмечено у больных старше 60-летнего возраста с осложнением язвенной болезни кровотечением и стенозированием. Отмечено также снижение уровня Т- и В-лимфоцйтов.-

У большинства больных отмечено снижение содержания иммуноглобулинов А,М, и С. Причем, наибольшее снижение констатировано у больных с осложнением язвы кровотечением. Разработанный комплекс иммуно-коррекции в сочетании с общепринятыми мероприятиями (введение иммуно корректоров местно, в область язвенного субстрата,' или оперативного вмешательства, а также по общей схеме) обусловил значи-

тельное повышение показателей иммунитета и факторов неспецифической резистентности, это находило выражение в повышении содержания иммуноглобулинов А,¡Л,С в сыворотке крови на 33$ и фагоцитарной активности на 40%, что, несомненно способствовало снижению числа и тяжести послеоперационных осложнений, а также летальности.

У 598 (78,7$) больных в процессе исследования были выявлены сопутствующие заболевания (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит и др.) органов пищеварительного тракта. У 71 больного (8,7?) имела место желчнокаменная болезнь, причем, почти половина (34)из них были подвергнуты хирургическому лечению.

У 486 (59,9$) имели место другие сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.). Сопутствующие заболевания отмечены у всех больных в • возрасте старше 60 лет.

Программа лечения строилась с учетом результатов визуального исследования состояния патоморфологического субстрата - язвы, топо-графоанатомических и функциональных изменений пищевода,желудка и двенадцатиперстной киши, обусловленных язвенной болезнью и ее осложнениями, адаптационных возможностей жизненноважных органов, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния и, непременно, возраста больного.

Лечение всех больных начинали с консервативных мероприятий,содержание которых определялось в каждом конкретном случае с учетом полученной при исследовании больного информации. Обязательными компонентами лечения считали средства, способствующие нормализации нарушений кяслотопродуцирующей, двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, ослабления защитных свойств слизистой оболочки. В последнее время, учитывая новые данные о механизме язвообразо-вания с позиций нарушений пептидергической регуляции кислотообразут-

щей и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, в комплексе средств консервативного воздействия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки широко используем синтетический аналог - лейцин-энкефалина-даларгин по схеме: 3,0 мг сухого вещества даларгина в разведении на 20,0 мл 0,85? раствора хлорида натрия вводится еаедневно однократно парентерально до 20 дней. Ведущую роль в комплексе консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике предавали эндоскопическим методикам, которые применялись практически у всех 811 больных.

207 больных, госпитализированные в хирургический стационар с разного рода осложнениями язвенной болезни (кровотечение, явления стеноза, выраженный болевой синдром и др.) операции на желудке и двенадцатиперстной кишке не подвергались в связи с хорошим эффектом, достигнутым с помощью методик хирургической эндоскопии, обеспечивавши! эффективное терапевтическое воздействие на основные патогенетические звенья язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: усиленное кксдотно-пептяческое действие в области патологического очага, повреждение слизистой оболочки на фоне сниженной ее резистентное ти и процессов регенерации, дискоординации моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. В возрасте до 30 лет был 51 (24,6?) больной, до 60 лет - 96 (46,2?), старше «0 лет - 60 (29,1?) больных.

Характер и. объем эндоскопического вмешательства всегда индивидуализировался и избирался в зависимости от тяжести течения язвенной болезни, общего состояния больного, наличия осложнений, возраста больных.

В одних случаях (158 больных) эндоскопическое вмешательство Hoff жпа эпизодический характер и являлось лишь дополнением комплекса интенсивной общей терапии, в других (207 больных) - основным методом лечения, в третьих (365 больных) составной частью предоперационной подготовки больного.

Использовались эндоскопы серийного, в том числе и отечественного производства,и приспособления к ним, позволяющие выполнить многообразные лечебные манипуляции (аппликации, электрокоагуляция, фотокоагуляция, инъекции и др.). Каждое эндоскопическое исследование при наличии язвенного субстрата заканчивали воздействие на него с лечебной целью (аппликации растительных масел, инъекции ингибиторов протеиназ, нейропептидов, икмунокорректоров и др.).

Особенно большое значение придавалось лечебной эндоскопии при язвах, осложненных кровотечением (121 больной), которая использовалась с целью достижения гемостаза, а также интубации дистальных отделов двенадцатиперстной кишки с целью энтерального питания больных и коррекции волемических нарушений. У 24 больных достигнут стойкий гемостаз и оперативному лечению эта группа больных не подвергалась.

Наибольший гемостатический эффект достигался методом диатермо-коагуляции (13 больных), а также воздействием на источник кровотечения лазерного излучения, фотокоагуляпии (II больных). 8 больных были среднего возраста и 14 - старше 60 лет.

Эндоскопическая методика гемостаза имеет особенно важное значение у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, риск операции с чревосечением при которых чрезвычайно высок.

йиесте с тем анализ результатов лечения таких больных показал, что большая опасность таится в преувеличении эффективности эндоскопических методик, когда в связи с временным эффектом проводимого лечения благоприятные сроки операции упускаются и может наступить летальный исход, что и иг/ело место у одного из наблюдавшихся нами больных.

Высокая эффективность эндоскопических методик отмечена и при перфоративной язве, особенно в диагностическом отношении, когда от-

сутствуют четкие рентгенологические признаки, подтверждающие наличие перфорации. Разработанная методика исследования в таких случаях позволяет обеспечить правильный диагноз до операции у всех больных о перфорацией язвы. Более того, эндоскопическое исследование у 6 больных после ушивания прободной язвы в разные сроки позволило не только выявить наличие лигатурных свищей, но и. удалить лигатуры с помощью различных манипуляций, в том числе и с применением диатер-мокоагуляции ,и добиться заживления язвы.

Разработанная в клинике методика избирательного рентгенокон-трастного исследования при наличии язвы в двенадцатиперстной кишке позволяет до оперативного вмешательства диагностировать наличие пе-нетрации язвы, что имеет важное значение как для определения показаний к хирургическому лечению, так и для выбора объема операции в каждом конкретном случае. Из 37 больных, обследованных рентгенологически, наличие пенетрации язвы и стеноза выявлено у 12 больных, при эндоскопическом исследовании - у 15, в то время как при избирательном рентгеноконтрастировании пенетрация язвы и наличие явлений стеноза были отмечены у 34 больных.

В системе лечебных мероприятий, осуществляемых с помощью эндоскопических методик.важное значение придаем назоэнтеральной интубации с помощью эндоскопа. Энтеральное применение сбалансированных питательных смесей не только при наличии осложнений, но также и на ранних этапах лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которое применено у 256 больных разннх возрастных групп,позволяет эффективно корригировать энергетическое обеспечение, способствует значительному сокращению сроков'восстановления положительного баланса азота и калия, не прибегая к инфузионной терапии. Простота методики, ее доступность, высокая эффективность и безопасность, возможность-предупреждения осложнений, связанных с

инфузинной терапией, позволяют рекомендовать ее в качестве одного из самых существенных компонентов комплексного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Выполненные в клинике исследования показали, что местное воздействие на язвенный субстрат в виде различного рода растительных масел содержащих биологически активные компоненты, стимулирующие процесса репаративной регенерации (масло облепихи, масло шиповника, просяное масло), содержащие такие биологически активные компоненты как ненасыщенные жирные кислоты, стероиды растительного происхождения и др. в сочетании с аппликацией на язву пленкообразующих црепа-ратов (медицинский клей МК-6, МК-8, статизоль и др.) способствует улучшению результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Лечение 125 больных с помощью аппликаций на язвенную поверхность растительных масел позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой больных, получавших только рутинную противоязвенную терапию.

Патогенетически обоснованным оказалось использование в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ингибиторов лротеиназ местно, с помощью эндоскопа. Снижение активности протеолиза в язвенном субстрате, снижение -¡активности процесса образования медиаторов воспаления, стабилизация плазматических и лизо-сомальных мембран, блокирование образования кининогена, кининов и фибринолиза, стимулирование формирования грануляционной ткани и процесса эпителизации, которыми обладают ингибиторы протеиназ, обеспечили (З.У.Дзодзуашвшш,1989) значительное повышение эффекта лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Из общего числа 77 больных, которые Лечили с применением инъекций ингибиторов протеиназ местно, среьяие сроки заживления язвы составили 12,7^0,6 дней. Методика явилась основным средством лечения этих больных,которые

были выписаны из стационара без хирургического вмешательства. Средние сроки заживления язв у больных группы сравнения составили 21,4*1,3.

Учитывая, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается различными нарушениями функции пептидной регуляторной системы, в качестве одной из лечеада эндоскопических методик нами применялось местное воздействие на язвенный субстрат через эвдоскоп отечественным синтетическим аналогом лейции-энкефалина-даларгином. Лечение осуществляли по разработанной схеме, согласно которой да-ларган в дозе 1,0 мг, разведенный в 0,85$ растворе хлорида натрия с помощью специальной инъекционной иглы вводили в язвенный дефект и в подслизистый слой в непосредственной близости от него I раз в 2 дня. Курс лечения составлял 6-8 инъекций.

Средние сроки рубцевания язвы составили 15,6*0,8 дней тогда, как у больных группы сравнения они равнялись 23,5*0,7 дней. Заслуживающим внимания явился анестезирующий эффект местных инъекций да-ларгина в область язвы, что подтверждалось исчезновением обычно выраженного болевого синдрома уже после первой лечебной процедуры.

К настоящему времени мы располагаем небольшим опытом лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением даларгина местно (37 больных). Однако полученные результаты являются весьма обнадеживающими.

Поскольку данные клинико-иммунологического исследования при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о наличии у больных изменения клеточного и гуморального иммунитета, наш в схеме комплексного лечения таких больных использовались шмунокор-'ректоры и иммуномодуляторы (тактивин, тииоген, гамма-глобулин) местно, в область язвенного субстрата, что у 51 больного позволило сократить сроки рубцевания язвы по сравнению с группой больных, пршш-

мазпшх общепринятую терапию до 12,8^0,6 дней, улучшить предоперационную подготовку, в тех случаях, когда больной подвергался хирургической операции.

Воздействие на патологический очаг с помощью эндоскопических методик сказалась возможным не только непосредственно на язву, но и опосредованно, путем медикаментозной блокады кнслотопродуцирую-щей зоны желудка инъекциями этанола в подслизистый слой малой кривизны желудка от интермедиарной зоны до кардии. Медикаментозная ваготомия выполнена 12 больным. У 8 из них наступило заживление язвы, у 4 больных лечение потребовалось дополнить применением да-ларгина местно, поскольку в течение 60 дней язва рубцеванию не поддавалась. В результате заживление язвы достигнуто у всех 12 больных. Приобретенный опыт применения медикаментозной ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет подтвердить эффективность методики и рекомендовать ее к клиническому применению, особенно у больных с выраженным болевым синдромом.

3 заключение следует отметить, что в комплексе срецств и методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эндоскопические лечебные методики (аппликации, инъекции, лазерное воздействие, медикаментозная ваготомия, иммунокоррек|оры и др.) должны найти самое широкое применение, как высокоэффективные и малоинвазив-ные. В этой связи особо важное значение имеет применение эндоскопических методик у многих бальных молодого возраста, а также при крайне высоком риске хирургического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста. Важно отметить, что противопоказаний к применению эндоскопических лечебных методик при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в своей практической деятельности мы не видели.

Хирургическому лечению подвергнуто 604 больных. Из них показанием к операции у 296 больных явилось наличие пилоробульбарного стеноза разной степени выраженности с сопутствующей пенетрацией язвы в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку, печень, желчный рузырь и другие соседние с двенадцатиперстной кишкой анатомические образования. 117 больных подвергнуты операции в связи с перфорацией язвы. У 97 больных операция выполнялась в связи с осложнением язвы двенадцатиперстной кишки кровотечением. У 76 больных показанием к хирургическому лечению явился рецидив язвы двенадцатиперстной кишки после операции ушивания язвы в прошлом и отсутствие эффекта от проводившейся консервативной терапии, включавшей использо вание и эндоскопических методик. 18 больным операция с чревосечением выполнена в связи с наличием язвы двенадцатиперстной кишки, сочетавшейся с язвой желудка различной локализации. Объем и характер хирургического вмешательства был не произвольным, а определялся особенностями течения болезни, ее осложнений, данными исследования функционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, общего состояния больного и, непременно, его возрастной принадлежности.

Кроме вмешательства, направленного непосредственно на язвенный субстрат, по показаниям осуществляли хирургическую коррекцию зашкательной функции пищеводно-желудочного перехода и проходимости двенадцатиперстной кишки.

Весь комплекс проведенного до операции лечения, включая и эндоскопические методики, применялся в качестве предоперационной подготовки, содержание и продолжительность которой зависели от экстренности показаний к операции.

Хирургические операции осуществлялись под современным многокомпонентным обезболиванием с учетом риска операции и анестезиологи-

тесного пособия, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых, как правило, имели место тяжелые расстройства гомеот-стаза.

Операции в плановом порядке выполнены 535 (55,4?) больным, отсроченным операциям подвергнуто 84 (13,5?) больных и экстренные операции произведены 185 ^30,7?) больным.

Плановому хирургическому лечению подвергались 147 (24,3?) больных, у которых имел место пилородуоденальный стеноз разной степени выраженности, 129 (21,3?) больных с пенетрацией язвы, 59 (9,7?) больных с часто рецидивирующими, неподдающимися противоязвенной терапии язвами, в том числе и часть больных после операции ушивания язвы в связи с перфорацией ее, а также часть больных, у которых имелись сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.•

Отсроченные операции выполнялись 29 (34,5?) больным после .-"■остановки кровотечения, а также 55 (65,5?) больным с декомпенсированным стенозом (после интенсивной предоперационной подготовки), пенетрацией язвы, выраженным болевым синдромом.

Экстренным операциям подвергались больные (185) с перфоратив-нсй язвой, а также больные, у которых язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложнилась кровотечением при безуспешности консервативных мероприятий, направленных на достижение гемостаза, или при наличии высокой степени риска рецидива кровотечения (наличие в язве рыхлого тромба, по данным эндоскопии, и др.).

Из общего числа 296 больных, подвергнутых операции по поводу пилородуояенального стеноза шш пенетрадки, больные в возрасте до 30 лет составили 71 (23,9?), до 60 лет 201 (67,9?), больных старше 60 лет было 24 (8,2?). Все больные подвергнуты операции. Умерли 8 больных, что составило 2,7?. 6 из умерших были в возрасте старше 60 лет.

Компенсированный стеноз имел место у 45 (26,3%) больных, суб-компенсированный - у 99 (53,250 и декомпенсированный у 23 (13,5?) больных. При атом у 129 (43,5$) больных стеноз пилородуоденального отдела сочетался с пенетрацией язвы.

Резекция келудка по способу Бильрот -I выполнена 56 больным (18,9?), по способу Бильрот-П - 43 (14,5?). Резекция желудка по способу Габерера-финнея с абдоминизацией двенадцатиперстной кишки выполнена 62 больным (20,9?), селективная ваготомия с антрумрезек-цией 38 больным (42,8?). Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы, пкяоропластикой выполнена 28 (9,5?) больным, передняя серомиотомия и задняя стволовая ваготомия с пилоропластакой, иссечением язвы - 38 (12,8?) больным, селективная проксимальная ваготс мия - 20 больным (6,7?), стволовая ваготомия - 6 (2,1?). Гастроэнте-ростомия в нашей модификации произведена 5 больным (1,8?), страдавшим тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хроническая ишемическая болезнь сердца и др.), расширение объема операцж у которых было сопряжено с крайне высоким риском и поэтому не осуществлялось. Гастроэнтероанастомоз (поперечный) накладывался позадиобо дочно. Достоинства его, по нашему мнению, состоят в том, что анастомоз накладывается на патологически неизмененные участки стенки желудка и кишки, устраняется дуоденостаз, обеспечивается порционная эвакуация из желудка. К тому же операция эта технически простая, не требует затрат длительного времени (рац. предложение К II от 10.01.1989 г.).

Резекция желудка в различных ее модификациях выполнялась преимущественно больным с суб- и декомпенсированным стенозом, а также наличием других осложнений (пенетрация, кровотечение;. Часто выполнение резекции желудка при стенозе обусловливалось в том числе и онкологической настороженностью. 80? больных, которым выполнена резекция желудка, составили больные среднего возраста.

Больные молодого, а также больные пожилого и старческого возраста чаще подвергались органосохраняшим операциям.

В основу улучшения непосредственных исходов и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки положены принципы индивидуального выбора, в частности метода резекции желудка. Наиболее щадящим способом в этом отношении, по нашему мнению, является модифицированный способ Габе-рера-финнея. Способ осуществляем следующим образом. При наличии явлений перидуоденита и нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки производим абдоминизацию ее с целью восстановления проходимости проксимального и дистального ее отделов. Двенадцатиперстную кишку мобилизуем ретроградно по Кохеру. Рассекаем спайки, связку Трейтца и низводим дуоденальный изгиб. Выкраиваем на сосудистой ножке прядь большого сальника и фиксируем ее в забрюшинной части двенадцатиперстной кишки в области аортомезантерального промежутка. Анастомоз накладываем дистальнее на I см от швов дуоденальной культи, для чего двенадцатиперстную кишку вскрываем в косопоперечном направлении, по показаниям производим ревизию большого дуоденального соска. Культю же лудка ротируем по ходу часовой стрелки таким образом, чтобы сформированную малую кривизну сшить однорядным швом с Ейдней стенкой двенадцатиперстной кишки на 1/3 расстояния ближе к медиальному контуру. » Задняя полуокружность анастомоза прикрывается висцеральной брюшиной задней стенки культи желудка. Переднюю линию гастродуоденального анастомоза формируем с наиболее подвижной большой кривизной желудка двухрядными узловыми швами, что исключает натяжение в области анастомоза.

достоинством данной модификации формирования гастродуоденального анастомоза являются: сохранение естественного пути пассажа пшци; удаление участков гастродуоденально" зоны с наиболее выраженными

признаками локальной ишемии; хорошее дренирование двенадцатиперстной кишки и предупреждение развития в ней гипертензии, а, следовательно, и недостаточности швов дуоденальной культи; анастомоз накладывается на здоровые участки с хорошим кровоснабжением желудка и двенадцатиперстной кишки вдали от патологического очага; ротация культи желудка предотвращает соединение наиболее слабых мест гаст-родуоденального анастомоза по наружному контуру двенадцатиперстной кишки и малой кривизне желудка; ушивание задней стенки анастомоза однорядными швами способствует предотвращению нарушения кровоснаб-кения на большом протяжении стерки двенадцатиперстной кишки и образования мякроабсцессов; абдоминизация и наложение терминояатераль-ного анастомоза в отдалении от линии швов культи двенадцатиперстной кишки уменьшает ее размеры, что способствует устранению дуоденальной непроходимости механического характера; обеспечивается профилактика дуоденогастрального рефлзжса; ретроградная мобилизация двенадцатиперстной киши и возможность ревизии большого дуоденального соска исключают повреждение желчных протоков; фиксация прядью сальника предотвращает спайкообразование и в отдаленном периоде, после операции - деформацию двенадцатиперстной кишки.

С целью профилактики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка нами модифицирован способ на- . ложения двухрядного шва на культю двенадцатиперстной кишки (рац. предложение X 10 от 10.01.1969 г.). Способ осуществляется следующим образом. Культю двенадцатиперстной кишки всегда обрабатываем открытым способом, исследуем просвет ее визуально и пальцем. При наличии низкорасположенной язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки определяем нижний край ее. Далее мобилизуем заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 2-5 мм дистальнее нижнего края язвенного дефекта. Иссекаем рубцовоизмененные ткани по краям культа две-

надцатиперстной кишки с последующим тщательным гемостазом и ушиваем культю непрерывным двухрядным швом по разработанной методике.

Важное значение в снижении числа послеоперационных осложнений, в том числе и пареза желудочно-кишечного тракта, наряду с техническими приемами выполнения операции, придаем электростимуляции мотор-но-эвакуаторной функции желудка и кишечника гастроэнтеростимулято-ром эндотон 01Б, а также малогабаритным электростимулятором в виде капсулы (А.С.Урбанович, 1991). Применение методик способствовало восстановлению в короткие сроки моторно-эвакуаторной функции желу-дочно- кишечного тракта у 78 больных без использования дополнительных средств стимуляции.

Из 117 больных, подвергнутых операции в связи с перфорацией язвы 30 (8,6$) больных были в возрасте до 30 лет, 77 (65,8$) больных - до 60 лет и 10 (8,6$) больных - пожилого и старческого возрас-та.12 (10,3$) больным выполнена резекция желудка. 105 больным выполнены органосохраняющие операции: иссечение язвы и передняя серомиотс мня с задней стволовой ваготомией - 20 (17,2$) больным, иссечение язвы с селективной проксимальной ваготомией 7 (5,9$) больным, иссечение язвы со стволовой ваготомией - 8.(6,8$) больным, иссечение язвы без ваготомии - 44 (37,6$) больным, ухпивание перфоративной язвы 26 (22,2$) больным. 10 больных из 12, которым была выполнена резекция желудка, были среднего возраста и только 2 - в возрасте до 30 лег. Среди больных, которым произведена органосохраняющие операции, 28 (23,5$) были больные в возрасте до 30 лет и 10 (8,5$) больные пожилого л старческого возраста. Из 10 больных пожилого и старческого возраста с перфорацией язвы 2 выполнено ушивание язвы, 4 - иссечение и у 4 бальных иссечение язвы дополнялось ваготомией, Общая летальность при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки составила 3,4$, умерли 4 больных. Причем, все они были в возрасте

старше 60 лет. Из 12 больных, которым произведена резекция келуд-ка умер I. Из 105 больных, которым произведены органосохраняющие операции.умерли 3. Важно отметить, что у всех 3 умерших объем операции ограничивался простым ушиванием язвы. У всех 3 больных имели место распространенный перитонит, обусловленный поздними сроками операции,и тяжелые сопутствующие заболевания; у I из них наступило -кровотечение из неиссеченной язвы. Это обстоятельство, по нашему мнению, является серьезным подтверждением необходимости иссечения язвы.

Иссечение язвенного субстрата без дополнения операции вагото-мией прежде всего у больных старческого возраста, заболевание у которых часто характеризуется снижением кислотоцродуцирующей функции желудка, мы рассматриваем операцией щадядай и шесте с тем радикальной. Иссечение язвы мы рассматриваем эффективным средством профилактики несостоятельности швов, поскольку они накладываются на патологически неизмененную стенку юшки. Результаты способа, особенно в условиях развившегося перитонита, в значительной мере зависят от постоянного и эффективного назогастральногои назоинтестинально-го дренирования, обеспечивающего устранение гипертензии в желудке и кишечнике и таким образом механически защищающего линию швов и способствующего предупреждению и ликвидации пареза желудочно-кишечного тракта.

Иссечение язвы позволяет свободно и прежде всего визуально осуществлять ревизию состояния пилородуоденальной зоны со стороны слизистой оболочки для исключения наличия второй язвы и возможных кровотечения из нее или перфорации, корригировать дуоденальную проходимость. Ушивание стенки кишки после иссечения превращается фактически в реконструктивно-пластическую операцию.

Изложенное позволяет рассматривать операцию иссечения перфора-

тквной язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с одним из видов ваготомии и дренирующей операциёй у подавляющего числа больных операцией выбора. Показания к резекции желудка при перфорации язвы, особенно у больных молодого возраста,должны быть строго ограничены.

Анализ клинических наблюдений показал, что широко распространенная операция ушивания язвы при перфорации является малоэффективной операцией и патогенетически необоснованной. Она сопряжена с многочисленными осложнениями (прогрессирование язвенного процесса, фор : мирование лигатурных свищей, кровотечение, стеноз, пенетрация с развитием реактивного панкреатита и др.). Кроме того, нами были подвергнуты операции в связи с прогрессированием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и отсутствием эффекта консервативного лечения после ушивания перфоративной язвы в прошлом 76 больных. Сроки с момента ушивания язвы колебались в пределах до 13 лет. Больных молодого возраста было II (14,5?), среднего - 59 (77,6?), пожилого ж старческого - 6 (7,9?). Резекцля келудка выполнена 60 больным (78,9?), разные вида ваготомги - 15 (21,1?) больным. Важно отметить, что всем 76 больнш в прошлом было выполнено простое ушивание перфоративной язвы, и ,что особенно Бакно, большинство из них перенесли операцию в молодом возрасте. 25 (32,2?) больных подвергнуты повторной операции по экстренным показаниям в связи с возникшим кровотечением. 51 (67,1?) больной оперирован в плановом порядке в связи с наличием стойкого болевого синдрома на фоне нерубцую-щейся язвы, кглнэтески выраженных признаков стеноза и пенетрацяи язвы.

Больных, перенесши операнд ущ^аййя перфоративной язвы ш относам к 1руппе с высоким риском как рецидива болезни, так и развития ее тяжелых осложнений и подвергаем систематическому диспансерному наблюдению. Это позволяет объективно и своевременно оцени-

вать тяжесть течения патологического процесса, прогнозировать его направленность, строить рациональную программу лечения.

Наиболее трудно решаемой задачей, по существу при во многом решенной проблеме диагностики, по-прежнему остается вопрос о показаниях к операции в связи с осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки кровотечением. Продолжающееся на фоне интенсивной терапии кровотечение из язвы служит абсолютным показанием к экстренной операции. Экстренная операция показана также, если возникает рецидив кровотечения при так называемом " неустойчивом" гемостазе, когда при эндоскопическом исследовании в желудке или двенадцатиперстной кишке обнаруживается свежая кровь или на язве имеется рыхлый , прикрывающий ее сгусток-тромб; при наличии большой глубокой (пенетрирующей) каллезной язвы двенадцатиперстной ктщда с крупными тромбированными сосудами, являющимися свидетельством реальной угрозы рецидива кровотечения. При этом важно подчеркнуть, что решение этой проблемы в каждом конкретном случае однообразно недопустимо и должно осуществляться сообразно опыту и квалификации хирурга, особенностям и состоянию морфологических изменений местно, общему состоянию больного.

В своей практической деятельности мы считаем, что если кровотечение обусловило необходимость трансфузии крови с целью коррекции наступивших волемических изменений, а источником его явилась язва двенадцатиперстной кишки, то такой больной нуждается в экстренной операции даже, если и наступил гемостаз. Такая концепция находит подтверждение исследованием морфологического субстрата кровотечения. Из 10 больных, которым выполнялась экстренная операция после гемотрансфузии по принятым показаниям и с наступившим гемостазом у 8 больных при патоморфологическом. исследовании в краях язвы обнаруживались крупные артериальные аррозированные сосуды с

рыхлыми тромбами, что и является, по нашему мнению, доказательством необходимости экстренной операции с целью обеспечения надежного окончательного гемостаза, Наблюдения показывают, что обнаженный аррозированный крупный артериальный сосуд, обусловивший тяжелую кровопотерю из язвы двенадцатиперстной кишки тромбируется обычно непрочно, и кровотечение может рецидивировать в любой момент.

Наиболее благоприятными"сроками операции, как доказано многочисленными исследованиями, являются перше часы после кровотечения, когда на фоне интенсивной коррекции волемических нарушений еще не успевает развиться состояние так называемого " напряженного гомео-стаза". Именно в таких условиях экстренное хирургическое вмешательство позволяет добиться улучшения результатов.

Кровотечение, как осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,, наблюдалось нами у 121 больного. Из этого числа у 24 больных лечение с применением методов консервативной терапии и эндоскопических методик оказалось эффективным, обеспечившим стойкий гемостаз, и больные эти были выписаны из стационара без хирургического вмешательства, 9? больных подвергнуты хирургической операции; 52 (53,6л) по экстренным показаниям,29 (29,9%) больным выполнены отсроченные операции и 16 (16,5$) - подвергнуты операции в плановом порядке. Из общего числа оперированных в связи с кровотечением, лиц молодого возраста было 6 (6,2$), среднего - 63 (64,8$), пожилого и старческого возраста 28 (28,9$). Из группы пожилого и старческого возраста в возрасте до 74 лет было 24 больных и старше 74 лет 4 больных.

Из.общего числа 97 больных, подвергнутых операции в связи с кровотечением из язвы, резекция желудка с удалением язвы произведена 39 (40,2$) больным,2 больным (2,1$) произведена резекция желудка " на выключение" с прошиванием кровоточащего сосуда. Иссечение язвы и стволовая ваготомия выполнены 14 (14,4$) больным, иссечение

язвы с передней серомиотомией и задней стволовой ваготомией - 20 (20,6?), прошивание кровоточащего сосуда язвы с пилоропластикой ♦без ваготомии - 16 (16,5?) больным, прошивание кровоточащего сосуда в язве 6 (6,2?) больным.

Анализ полученных результатов показал, что наиболее редко хирургической операции в связи с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки подвергались больные в возрасте до 30 лет. Всего операции подвергнуто 6 больных этой группы, 3 из них выполнена резекция желудка, 3- передняя сероииотомкд с задней стволовой ваготомией с иссечением язвы и пилоропластикой. Осложений и летальных исходов среди больных этой группы не было.

31 больному из группы среднего возраста выполнена резекция желудка с удалением язвы двенадцатиперстной кишки, 2 из них произведена резекция " на выключение" язвы. У одного из них наступил ре-оддив кровотечения с легальным исходом. 30 больным выполнены орга-носохраняющие операции; 18 из них произведено иссечение язвы с разного вида ваготомией (10- передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией, 8- стволовая ваготомия), 8 больным выполнено прошивание кровоточащего сосуда язвы со стволовой ваготомией и 4 - только прошивание кровоточащего сосуда в язве.

Из 28 больных труппы пожилого и старческого возраста резекция желудка выполнена 5 больным, иссечение язвы с ваготомией -13 больным (стволовая ваготомия - 6 больным и передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией - 7). Только удаление язвенного субстрата выполнено 8 больным, прошивание кровоточащего сосуда в язве выполнено 2 больным. При этом у обоих больных в послеоперационном периоде имел место рецвдив кровотечения, с ЛеТалыШМ-исходом. .

Послеоперационная летальность при осложнений язвы.двенадцатиперстной кишки кровотечением составила 5,05? (умерли 3 больных).

Примечательно, что всем больным с летальным исходом были выполнены паллиативные вмешательства: 2 больным - прошивание кровоточащего сосуда в язве и I больному - резекция желудка "на выключение" с прошиванием язвы. Полученные результаты свидетельствуют прежде всего о высоком гемостатическом эффекте операций, сущность которых состоит в удалении язвенного субстрата, как источника кровотечения, и недостаточной эффективности и даже опасности операции прошивания язвы, которая сопряжена с реальной угрозой фатального рецидива кровотечения. Все это явилось основанием считать оптимальным хирургическим вмешательством при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки иссечение язвы с ваготомией. Резекция желудка может быть рекомендована лишь при вынужденных обстоятельствах, когда после иссечения язвенного субстрата выполнение органосохраняющей операции"невозможно.

Все это является основанием считать прошивание язвы двенадцати-перстно-; кишки при кровотечении не только малоэффективной, но и порочной, таящей в себе опасность рецидива кровотечения, нередко зака} чиващегося летальным исходом.

У 18 больных наблюдалось сочетание язвы двенадцатиперстной кипыи с язвой желудка. Вое эти больные были в возрасте старше 30 лет, язвенный анамнез, как правило, превышал 5 лет. У всех больных заболевание начиналось с возникновения язвы двенадцатиперстной кишки. Появление язвы в желудке сопровождалось большой выраженностью клинических проявлений заболевания,резка; угнетением ощелачкзающей функции антрального отдела желудка, выявляемым с помощью внутриже-лудочной рН-метряи, резистентностью к проводимой консервативной терапии и служило показанием к хирургическому лечению. Всем больным выполнена резекция желудка с удалением как язвы двенадцатиперстной кишки, так и язвы желудка с восстановлением у 14 из них дуоденаль-

ного пассажа. При этом удалялись как язвенные субстраты, так и ва-гусная иннервация,гастршшродуцирующий отдел желудка, а также 'зона : аиболее частого возникновения неодластических образований желудка.

Органосохраняющие операции у этой группы больных представлялись нецелесообразными в связи с локализацией язвы и в желудке, длительностью анамнеза, наличием грубых патоморфологических изменений.

С целью повышения показателей иммунитета и факторов неспецифической резистентности во время операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно при упорном течении язвенной болезни, наличии осложнений (перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация) в клинике, наряду с использованием средств иммунокоррекции по'общщриня-той схеме (стафилококковый анатоксин, декарис, тактивин и др.).широко применяется метод введения гамг:агл об улика местно, непосредстве, но в область оперативного вмешательства, производится обкалывание области желудочно-кишечного анастомоза протйвокоревым гаммаглобу-лином (4,5 мл гаммаглобулина растворяется в 5,5 мл 0,5$ раствора новокаина и вводится по линии швов, отступя от них на 1,5-2,0 см в серозно-гшшечный слой области сформированного желудочно-кишечного соустья или культи двенадцатиперстной кишки.

Всего мероприятия, направленные на стимулирование иммунитета и неспецифической резистентности,применены местно во время операции у 120 больных. Из них у 85 больных была выполнена резекция желудка в различных модификациях и у 25 - разные виде ваготомии с иссечением язвенного субстрата. Особенно большое значение местному обкалыванию гамма-глобулином придавали при иссечении язвы с наличием грубых анатомоморфологических и воспалительных изменений в пило-родуоденальной зоне.

Наш опыт, а также данные литературы (Ы.М.Ахмедов,IS87) показа-

ли, что разработанный комплекс способствует значительному повышению показателей иммунитета и факторов неспецифической резистентности, которые выражаются в повышении содержания иммуноглобулинов А.М.й в оыворотке крови и фагоцитарной активности нейтрофилов и позволяет более чем на 1/3 снизить число послеоперационных осложнений и стабилизировать летальность.

Изучение ближайших и отдаленных (48.2? больных) результатов показало, что разработанная про1рамма комплексной диагностики и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки о учетом особенностей течения заболевания и возрастного фактора позволила увеличить сроки ремиссии заболевания у больных, котррые не подвергались хирургической операции с чревосечением, сократить число послеоперационных осложнений до 10,9?, снизить общую послеоперационную летальность до 1,8?.

Наиболее высокий процент (90,9?) хороших и удовлетворительных результатов в отдаленные сроки наблюдения получен у больных в возрасте до 30 лет, лечение которых при отсутствии тяжелых осложнений было консервативным, включая и эндоскопические методики. При осложненных формах заболевания (перфорация, кровотечение) у больных этой возрастной группы наиболее эффективной оказалась операция иссечения язвенного субстрата с ваготомией.

Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у больных в возрасте старше 60 лет отсечены у 84,3? случаев. Заслуживает внимания, что в это число вошли все 12 больных, которым было выполнено иссечение язвы без других вмешательств.

У больных среднего возраста отмечено увеличение сроков ремиссии заболевания, уменьшение члсла послеоперационных осложнений, снижение летальности.

- 34 -ВЫВОДЫ

1. Из общего числа 3249 больных, страдавших язвенной болезнью келудка и двенадцатиперстной кишки и находившихся на лечении в хирургическом стационаре, больные с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке составили 79,5$. Среди них больные молодого возраста составили 20,1$, больные среднего возраста - 62,больные пожилого и старческого возраста - 17,6$.

У лиц молодого возраста с неосложненным заболеванием наблюдалась наибольшая эффективность комплексного консервативного лечения с применением эндоскопических методик. Среди осложнений язвенной болезни в группе больных молодого возраста наиболее часто имело место прободение язвы. У больных пожилого и старческого возраста язвенная болезнь характеризовалась большей резистентностью к проводимой терапии и более частым осложнением геморрагиями.

2. Современная гастроинтестинальная эндоскопия определила новый этап в диагностике и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений. Визуальная оценка патоморфологического субстрата, исследование кислотопродуцирующей, моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и иммунного статуса, позво -ляюг составить у всех больных полное представление о характере и степени патоморфологических, топографоанатошческих и функциональных изменений, обусловленных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями, и, таким образом, целенаправленно осуществлять -лечебное воздействие.

о. Накопленный опыт показывает, что лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике должно быть комплексным, включающим как традиционные методы консервативной терапии, так и непременно современные специальные эндоскопические методики и, по показаниям, чревосечение с использованием разработанных способов

\

воздействия на субстрат язен, кислотопродукцию и моторно-эвакуатор-ную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. В арсенале средств хирургической эндоскопия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки важную роль играют лазерное воздействие, диатермокоагуляция, инъекции нейропептвдов, ингибиторов протеиназ, аппликации лекарственных средств, медикаментозная ваго-томия и др. Особенно важное значение эндоскопические методики имеют у больных пожилого и старческого возраста, где риск хирургической операции высок, и у болькмх молодого возраста, у которых часто достигается эффект без оперативного вмешательства.

5. Проведенное исследование показало, что из общего числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 2/3 больных

с выраженным болевым синдромом, диспепсическими расстройствами, проявлениями стеноза, осложнением кровотечением комплексное консервативно е лечение, включающее и современные эндоскопические методики, обеспечивает стойкую ремиссию заболевания и позволяет отказаться от хирургического вмешательства. 61,3$ больных, у которых достигнута ремиссия заболевания консервативной терапией, составили больные молодого возраста, 27,4$ - среднего, 11,3$ - пожилого и старческого возраста.

6. В комплексе средств и методов консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, стенозированием пилородуоденальной зоны важное значение имеет трансназальная интубация тонкой кишки, для энтерального питания, как завершающий этап при эндоскопическом исследовании. Методика позволяет эффективно контролировать гемостаз, способствует созданию функционального покоя в гастродуоденальной зоне, обеспечивает коррекцию полемических нарушений и оказывается эффективным средством предоперационной подготовки больных.

7. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки о чревосечением требуют уточнения. При зарубцевавшейся язве и отсутствии грубых анатомоморфологических изменений выполнение и органосохраняющих операций не всегда целесообразно. Сущность хирургической операции при язве двенадцатиперстной кишки должна состоять в удалении язвенного субстрата (иссечение язвы, резекция желудка). Операция иссечение язвы должна дополняться одним

из видов ваготомии. Широко распространенная операция ушивания язвы при перфорации является малоэффективной операцией и патогенетически необоснованной, связана с многочисленными осложнениями (прогрессиро-вание язвенного процесса, формирование лигатурных свищей, кровотечение, стеноз, пенетрация с развитием панкреатита и др ). При Осложнении язвы кровотечением ушивание должно рассматриваться порочной операцией, таящей в себе опасность рецидива кровотечения, нередко заканчивающегося летальным исходом.

8. Разработанные в клинике модификации методик формирования желудочно-кишечных соустий, ушивания культи двенадцатиперстной кишки, коррекции замыкательной функции кардии и дуоденальной проходимости, использование иммунокорректоров мостно и по общей схеме обеспечивают высокие функциональные показатели и позволяют сократить чис ло послеоперационных осложнений.

9. Назогастральная и интестинальная интубация с целью деком-преосии и осуществления энтералъного зондового питания сбалансированными смесями (оволакт, энпиты и др.) способствует в послеопе-* рационном периоде механической защите швов, позволяет контролировать и стимулировать перистальтику пищеварительного тракта, в короткие сроки корригировать нарушения гомеостаза, улучшить энергетическое и пластическое обеспечение, не прибегая к транс-фузионной терапии или значительно сокращая ее объем и, таким образе*/ обеспечить профилактику трансфузионных осложнении в том числе таких,

- 37 -

как сывороточный гепатит, спид, флебиты и др.

10. В проблеме хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки важное значение имеет возрастной фактор; Дифференцированный подход с учетом особенностей клинического течения заболевания и его осложнений, состояния гомеостаза у больных молодого, среднего, пожилого и старческого возраста позволяет строить наиболее рациональную программу диагностики и лечения в каждом конкретном случае, обеспечивающую улучшение ближайших и отдаленных результатов.

II. Внедрение в хирургическую практику разработанной программы диагностики и комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом и возрастного фактора позволяет значительно увеличить сроки ремиссии заболевания, сократить число послеоперационных осложнений до 10,9? , снизить летальность при прободении язвы до 3,4?, кровотечении - до 3,09? и общую летальность - до 1,8?.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Анализ результатов диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных разных возрастных групп позволяет рекомендовать в клиническую практику следующее.

При построении и обосновании программы диагностики и лечения больного, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наряду с учетом особенностей течения заболевания, общего состояния больного, характера осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, следует принимать во внимание возрастную принадлежность больного, так как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у больных разных возрястнк* групп протекает по разному и'требует применения различных методов лечения. Диагностика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должна предполагать не только выявление субстрата язвы,' но также и определение функционального состояния пищевода, желуд-

-Зв-

ка и двенадцатиперстной кишки.

При лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в хирургическом стационаре необходимо использовать весь комплекс современных средств и методов. Одним из важнейших компонентов такого лечения должны быть методики хирургической эндоскопии, особо важное значение имеющие у больных пожилого и старческого возраста, риск операции с чревосечением у которых обычно очень высок, а также у больных молодого возраста, у которых высока эффективность лечебных мероприятий, осуществляемых с помощью эндоскопа.

Основу хирургического вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки должно составлять удаление язвенного субстрата, которое может дополняться резекцией гормонально активной зоны желудка или ваготомией. Поскольку операция ушивания язвы при кровотечении щи перфорации не всегда оказывается эффективной, сопряжена с большим числом тяжелых осложнений, выполнение ее допустимо лишь в исключительных случаях. Операция с чревосечением при зарубцевавшейся язве двенадцатиперстной кишки в результате проведенного комплексного лечения и при отсутствии грубых анатомоморфологических изменений, особенно у лиц молодого возраста, нецелесообразна. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении и проведении курсов превентивного пр< тивоязвенного лечения.

Важное значение в улучшении результатов лечения и предупреждении осложнений после операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют разработанные в клинике модификации формирования келудочно-кшечных соустий, коррекции замыкательной функции кардии и проходимости двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАЕОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ I. Пути улучшения результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями.//Тезисы докла-

довВсес.съезда хирургов.Минск,1981.-С.74-75 (соавт. Э.В.Луце-вич, И.Н.Белов).

2. Профилактика и лечение нагноений послеоперационных ран брюшной стенки // Б кн.: Материалы научной конференции молодых медиков Грузии. Бакуриани, 1982.-С.20-21 (соавт. В.У.Дзодзуашви-ли, Г.Д. Джануашвили).

3. Диадинамофорез с гилосульфатом натрия в профилактике гнойных послеоперационных осложнений // В кн.: Материалы пленума научного совета по эпидемиологии, паразитарным и инфекционным заболеваниям АМН СССР", "Септические заболевания". Тбилиси,1982. (соавт. А.В.Николаев, В.А.Вертьянов, Л.А.Мамедов).

4. Осложнения при катетеризации подключичной вены в хирургической практике // В кн.: Экспериментальная и клиническая ангиология. Тбилиси, 1983.-0.133-134.

5. Принципы комплексного лечения больных пожилого возраста с острым язвеннып гастродуоденальным кровотечением // В кн.: Материалы XI съезда хирургов Закавказья. Батуми, 1984.-С.72 (соавт. Т.Е. Чечелашвили, Г.Д. Джануашвили,' В.У.ДзодзуашвшпО.

6. Стволовая ваготомия при желудочно-кишечных кровотечениях у лиц пожилого возраста // В кн.: Материалы научной конференции молоди медиков Грузии, Бакуриани, 1985.-С.81 (соавт. В.У.Дзодзуашвили, Т.Б.Чечелашвили, М.Г. Еремеишвили, Г.Д. Джануашвили).

7. Радикальные операции после ушивания пилородуоденальных язв и эндоскопический контроль // В кн.: Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта. М.,1990.-0.36-39.

;8. Пути улучшения результатов лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины, М.,1991.-0.53-60 (соавт. Б.Р.Бахшалиев).

9. Дренирование брюшной полости при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных перитонитом // В кн.: Актуальные воп- ' росы клинической медицины. М.,1991.-С.62-64 (соавт. Р.Б.Кураш-вшш, Д.Г. Киртадзе, A.A. Горячкин).

10. Способ защиты гастродуоденального анастомоза // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. М.,1991.-0.64-65 (соавт. М.Г. Еремеишвшш, О.Э.Луцевич).

11. Вариант профилактики несостоятельности дуоденальной культи при резекции желудка // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. М. ,1991.-С.68-69 (соавт.О.Э.Луцевич).

12. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // В кн.: Акт}ольные вопросы клинической медицины. М.,1991.-0.69-72 (соавт, Э.В.Луцевчи, Е.М.Друянов, А.И.Тутари-нов, О.А.Каргина, Б.Р. Бахшалиев).

13. Модификация термиволатерального гастродуоденального анастомоза // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины.М.,1991.-

С.86-88 (соавт. С.Н. Степанкин).

14. Регуляторные нейропептиды в лечении гастродуоденальных язв // В кн.: Материалы УП съезда хирургов Молдовы. Кишинев,1991,-С.38-39 (соавт. О.А.Каргина, Н.В.Игигина, Н.Н.Гуковская, Б.П. Боговский).

15. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике // ß кн.: Материалы УП съезда хирургов Молдовы. Кишинев, I9SI.-C.53-54 (соавт.З.В.Луцевич, Е.М.Друянов, А.И.Тутарююв, Р.А.Каргина).

16. Язвенная болезнь желудка. Тезисы доклада. 2332-е заседание хирургического общества г. Москвы и Московской области, 1991.-(соавт.Э.З.Луцевич, С.Н. Степанкин).

17. Проблема диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии. Материалы научно-практической конференция "Желудочно-кишечные кровотечения - актуальная проблема экстренной хирургии" (соавт. Э.В.Луцевич, И.В.Ярема, Ю.П.Попов, О.Э.Луцевич, Б.Р. Бахшалиев) (принята в печать).

18. Целесообразность органосохранявдих операций ваготомии при зарубцевавшейся язве двенадцатиперстной кишки (соавт. С.Н.СтеПанкин, К.К.Куправа ) (принята в печать).

[9. Роль иссечения язвенного субстрата в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением или перфорацией (соавт. Э.В.Луцевич, К.К.Куправа) (принята в печать).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРВДСШЕШЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

20.1. Способ выполнения непрерывного двухрядного шва культи двенадцатиперстной кишки. Удостоверение * 10 от 10.01.1989 г.

21.2. Непрерывный сквозной шов брюшной стенки. Удостоверение Л 159 от 20.10.1988 г.

22.3. Игла для ушивания раны аутодермальным лоскутом после чревосечения. Удостоверение № 923 от 3.07.1989 г.

23.4. Способ выполнения позадиободочного поперечного гастроэнтеро-анастомоза. Удостоверение № II от 10.01.1989 г.

Зак.122. Тир.100 экз.