Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка различных видов ваготомий в свете ближайших и отдаленных результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

ргб ор-

1, !'Л?

На правах рукописи

Бахтинов Виктор Александрович

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВАГОТОМИЙ В СВЕТЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2002 г.

'-'¡иича пишите!!,! ш• Н.и.им«'сюкском государственном медицинском

университете

Научны» руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рольщиков В. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

проф., Сотниченко Б.А. кандидат медицинских наук, доцент, Пономарев А.Ф.

Ведущая организация: Амурская государственная медицинская

академия

Защита состоится «/"/» /£ 2002 г. в « /Оу> часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, проспект Острякова 2, ауд._.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМУ.

Автореферат разослан «. _£_» 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К 208.007.01 профессор

Холошина Г.И.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Долгое время в нашей стране и за рубежом выбором оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считалась резекция желудка.

Несмотря на различные модификации, совершенствование техники резекции, эта операция продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью 4-6% (B.C. Маят с соавт. 1975; М.И.Кузин с соавт. 1976; Е.М. Благитко 1995, В.Н. Горбунов с соавт. 1998), возникновением постгастрезекцнонных синдромов до 45% (Е.Л.Березов, 1957; А.А. Шалимов с соавт., 1970, 1972; М.И.Кузин с соавт. 1972), что является причиной повторных корригирующих вмешательств (Ф.И.Карамышев, 1966; В.С.Маят с соавт., 1975; М.И. Кузин с соавт., 1975; Ю.М. Панцырев.1995)

Поэтому поиски методов оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые позволили бы снизить или ликвидировать отрицательные последствия резекции желудка, постоянно продолжаются.

Появление в арсенале хирургов органосохраняющих операций (ваготомии) открыло новый путь в хирургическом лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Положительной стороной данных операций является низкая послеоперационная летальность (Курыгин с соавт., ■ 1992; Sawyers et al. 1980), небольшой процент осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и сроков восстановления трудоспособности (М.И.Кузин с соавт., 1982; 1999 г.), что явилось предметом обсуждения на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж 1983), VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), где ваготомия была признана операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В то же время полная денервация желудка при стволовой и селективной ваготомии приводит к нарушению функции печени, поджелудочной железы, толстой и тонкой кишки. Поэтому в последние годы большинство отечественных и зарубежных хирургов проявляют интерес к селективной проксимальной ваготомии (СПВ) и расширенной сслек шиной проксимальной ваготомии (РСПВ) (Б .11 .Фукс с

акт г.. 1971: М.Н. Куши с ахип., 1974, 1980,1997;: АА.Шалимов с соавт., 1974, 1981; А.А.Курыгин. 1975; Ю.М.Панцырев с соавт., 1980, 1995, 2000;А.К. Бабалич 1999; Bouteelieret all, 1976; Bianca 1976, и др.)

Эти операции предусматривают частичную денервацию тела и дна желудка (кислотно-продуцирующую зону) с сохранением иннервации пилороантралыюго отдела желудка. Они обладают значительными преимуществами, как перед резекцией желудка, так и перед остальными ваготомиями (низкая послеоперационнная летальность, небольшое количество постваготомических синдромов).

Одним из патогенетических звеньев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является тканевая гипоксия в области язвенного поражения (Ф.И. Комаров с соавт., 1978; С.И. Ефуни, 1980). А наиболее эффективным средством борьбы с гипоксией является гипербарическая оксигенация (ГБО), нашедшая в настоящее время широкое использование в комплексе консервативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В основе лечебного эффекта ГБО лежит по данным Б.В. Петровского с соавт. (1971) уменьшение ишемии тканей за счет кислорода, растворенного в плазме крови, который эффективно снимает отек тканей, усиливает окислительно-восстановительные процессы, способствует быстрой регенерации.

Применение ГБО снимает отек, улучшает микроциркуляцию, ускоряет заживление язвы и сокращает сроки рубцевания язвы (ЮА.Трегубенко 1982; А.Ф.Черноусов с соавт., 1983).

■Сочетание ГБО с вагото.мией предусмативает с одной стороны снижение кислото- и пепсинопродукцни возникающие после ваготомии, с другой стороны -благоприятное воздействие ГБО на ткани, улучшая регенеративные процессы.

Отмечена необходимость широкого внедрения ваготомий в клиническую практику, как операции выбора в лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и к решениях последних съездов и конференций (Всесоюзная конференция по opi апосохраняющим операциям (ваготомии) при

язвенной болезни желудка п двенадцатиперстной кишки, Москва, 1978; XIV съезд хирургов УССР, Донецк, 1980; XXX Всесоюзный съезд хирургов, Минск, 1981; VI Всероссийский съезд хирургов, Воронеж, 1983; VIII Всероссийский съезд хирургов, Краснодар, 1995).

Актуальными являются исследования в поиске более эффективных способов лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополняющих ваготомии, которые позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.

Цель исследования.

На основании длительного наблюдения от 6 месяцев до 20 лет за пациентами в послеоперационном периоде, комплексного исследования их в течение этого времени, дать сравнительную оценку лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различными видами ваготомий, а также определить влияние гипербарической оксигенации на патологический процесс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после РСПВ.

Задачи исследования:

1. На основании клннико-инструментальных методов исследования дать сравнительную оценку эффективности различных видов ваготомий в ближайшем и в отдаленном послеоперационных периодах.

2. Выбрать наиболее эффективные методы оценки стволовой, селективной проксимальной ваготомии и расширенной селективной проксимальной ваготомии, в сочетании с гипербарической оксигенацней как оперативные методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Разработать методику применения пшсрбарической оксигенации в пред- и послеопераииопом периодах лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании послеоперационных результатов.

4. На основании данных длительного наблюдения за оперированными больными от 6 мое. до 20 лет, обосновать наиболее оптимальный вариант

ваготомий как метод хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале применена расширенная селективная проксимальная ваготомия в сочетании с гипербарической оксигенацией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Разработана собственная методика проведения оксигенобаротерапии больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после расширенной селективной проксимальной ваготомий.

В результате длительного наблюдения (от 6 месяцев до 20 лет) за пациентами оперированными различными методами ваготомии, дана критическая и научно обоснованная тактика ведения и лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки методом ваготомии.

Практическая значимость работы:

1. Разработан эффективный метод хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - сочетание расширенной селективной проксимальной ваготомии с гипербарической оксигенацией.

2. Предложена наиболее эффективная методика оперативного лечения в свете ближайших и отдаленных результатов.

3. Разработан комплекс мероприятий по ведению больных в до и после операционных периодах, направленный на сокращение сроков лечения, уменьшение процен та постваготомических синдромов.

Личный вклад автора в разработку темы.

Автор самостоятельно оперировал часть больных. Участвовал в организации определения РН-метрии желудочного сока, интраоперационной РН-метрии, разрабатывал методику проведения гипербарической оксигенации в пред- и послеоперационном периодах. На протяжении 6 месяцев - 20 лет изучал ближайшие и отдаленные результаты у больных после различных видов ваготомии.

Реализация работы в практическом здравоохранении.

Результаты исследований внедрялись в клинике госпитальной хирурги ЗГМУ, хирургических стационарах Приморского края.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Наиболее объективным методом оценки результатов оперативного лечения Зольных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются клинические, )ентгенологические, эндоскопические исследования больных с обязательной РН-.(етрией желудочного сока в пред- и послеоперационном периодах.

2. Изучение собственных ближайших и отдаленных результатов показывают, но после СПВ и РСПВ сроки от 6 месяцев до 10 лет наступает, у подавляющего )ольшинства больных, нормализация основных функций желудка и (венадцатиперстной кишки, в то время, как после стволовой ваготомии ¡охраняются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в эти же сроки габлюдения.

3. Расширенная селективная проксимальная ваготомия в сочетании с ипербарической оксигенацией сокращает сроки заживления язв, способствует шеньшению перифокального воспаления, устраняет эвакуаторно-моторные гарушения желудка и двенадцатиперстной кишки и положительно воздействует на течение послеоперационного периода.

4. Оптимальным методом оперативного лечения язвенной болезни шепадцатиперстпой кишки является РСПВ без дренирующей операции в ючетании с ГБО.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседаниях сраевых практических конференций: «Лечение язвенной болезни» (г. Уссурийск, 1976), «Актуальные вопросы лечения язвенной болезни» (г.Владивосток, 1981), на ¡аседаниях Приморского научного хирургического общества (г. Владивосток, 1984, 1996)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, одна из которых в 1ентральной печати, оформлено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /¿Страницах, иллюстрирована /5 рисунками и содержит//таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из^&истичников ( /^отечественных, lSQ>иностра!iных).

Материалы и методы исследований.

Материалом для настоящей работы послужили наблюдения над 600 больными язвенной болезиыо двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом хирургическом отделении Краевой клинической больницы с 1976 по 1996 годы, которым были произведены ваготомии.

Подавляющее большинство - 497 (82,9%) были мужчинами, и только 103 (17,1%) женщины.

Показанием для оперативного лечения у 276 больных (46%) было безуспешное консервативное лечение, у остальных 324 (54%) наличие осложнений язвенной болезни (стеноз, перфорация, кровотечение, пенетрация, сочетание нескольких осложнений) таблица №1.

Пилородуоденальный стеноз был у 210 (35%) больных. Из них у 106 была компенсированная форма, у 59 субкомпенсированная и у 45 больных декомпенсированная.

С перфорацией язвы мы наблюдали 18 (3%) больных. Все были мужчины. Возраст наших больных колебался от 31 до 50 лет.

С кровотечением наблюдали 34 (5,7%) больных. Мужчин было 21, женщин 13. У 5 больных были кровотечения в прошлом. В 3 случаях кровотечение было первым симптомом язвенной болезни.

Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки отмечены у 48 (8%) больных. Возраст больных составил от 21 до 60 лет. Пенетрация язвы была в головку поджелудочной железы у 29 больных, в 14 случаях в печеночно-двенадцатиперстпую связку и у 5 и малый сальник.

Сочетание двух осложнений было у 14 (2,3%) больных. У 7 была пенетрация [звы и стеноз привратника, у 1 больного пенетрация и кровотечение, у 2 ■ерфорация и стеноз привратника, у 4 больных стеноз и кровотечение. Развитие ^скольких осложнений наступало у больных с преимущественно длительным ечением заболевания, больше 10 лет и только у 3-х больных язвенный анамнез >ыл в течение 5-ти лет.

Таблица №1 Показания и виды операции выполненные больным с язвенной

юлезныо двенадцатиперстной кишки

Показания Всего

Операции Безуспе шное консерв. лечение Крово теме ние Стеноз Перфорация Пенетрация Сочет. осложнение

-Джабулея 28 2 34 10 94

-Финея 20 15,7%

3 З+Джабулея З+Гейнеко-сулича 3- роантеронастомоз 54 12 84 8 36 12 14 220 36,7%

ГО ГО+Джабулея Ш+Финея 165 63 18 246 41 %

1В+ГБО Ю+Джабулея+ГБО 1В+Финея+ГБО 29 10 1 40 6,6%

Всего 276 46% 34 5,7% 210 35% 18 3% 48 8% 14 2,3% 600 100%

В условиях стационара все больные обследовались по единому плану. У 1ациентов изучалась кислотообразующая функция желудка, производилась ¡)иброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной сишки, производились исследования крови и мочи унифицированными методами ^следований (Приказ МЗ СССР №290 от 1973 г. и 960 от 1974 г.)

1(1

Внутрижслудочпаи Рм-мсфпя проведена у 548 больных с помощью диухэлекггродного зонда 1..К). Лшшра и регистрирующего прибора РН-метр-121 по распространенной методике (Ю.М. Панцырев с соавт., 1972) и составила БПК 1,6±0,6,МПК 1.2±0.3.

Интраоперационная РН-метрия при выполнении СПВ и РСПВ нами производилась у 80 больных с помощью РН-зонда В.Ю. Линара в период освоения СПВ и РСПВ. В дальнейшем с отработкой техники расширенной селективной проксимальной ваготомии и сопоставляя данные РН-метрии до и после операции убедило нас в надежности отработанной методики РСПВ, что позволило нам в дальнейшем отказаться от проведения интраоперационной РН-метрии.

По данным фиброгастрйдуоденоскопии (600 исследований) наличие язвенного дефекта установлено у 363 больных, 237 - имелась рубцово-язвенная деформация.

Рентгенологическое исследование до операции было произведено 548 больным (91,3%), 52 пациента (8,7%) этому исследованию не подвергались, их мы были вынуждены оперировать по экстренным показаниям. Наличие язвы установлено у 311 (56,8%), а у 237 (40,3%) больных была рубцовоязвенная деформация двенадцатиперстной кишки.

Результаты собственных исследований.

Характер и объем подготовки определялся тяжестью основного заболевания, наличием осложнений и сопутствующей патологии. С неосложненной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки было 276 больных (46%). Назначалось этим больным консервативное лечение, большое значение придавалось психотерапии. Назначенное противоязвенное лечение благоприятно сказывалось на общем самочувствии больных. Нормализовался сон, боли исчезли или их интенсивность значительно снижалась.

Наиболее сложной была предоперационная подготовка у 210 (35%) пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Diia зависела ог выраженности нарушений водноэлектролитного, белкового збмена, кислотно-щелочного равновесия.

В отношении 34 (5,7%) больных язвенной болезнью двенадцатиперстной шшки осложненной кровотечением лечение начинали с комплекса <онсервативных мероприятий, а при продолжающем и угрожающем кровотечеш;;; ■ прибегали к оперативному вмешательству, с обязательной предоперационной ^иброгастро-дуоденоскопией, позволяющей точно установить источник кровотечения.

У 18 больных (3%) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, эсложпенной перфорацией предоперационная подготовка была короткой и носила :имптоматический характер, после чего больные оперировались в экстренном порядке.

При наличии пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки у 48 больных (8%) предоперационная подготовка назначалась в зависимости от выраженности долевых и воспалительных явлений.

У' 14 больных (2,3%), имевших сочетание нескольких осложнений, предоперационная подготовка зависела от преобладания ведущего осложнения (кровотечение, пенетрации, стеноза, перфорация ), которые определили характер подготовки и ее объем.

В предоперационном и послеоперационном периодах 40 больным, которым была выполнена РСПВ, проводили сеансы ГБО в количестве от 5 до 7 (рац. предложение № 602 от 03.11.82 г. БРИЗ ВГМИ ). Использовалась барокамера «ОКА - МТ» на основном режиме от 1,7 ATA до 1,9 ATA в течение 40 минут.

Стволовая ваготомия (СВ) была произведена у 94 больных (15,7 % ). Мужчин было 76, женщин - 18.

Показанием для стволовой ваготомии у 28 больных было безуспешное консервативное лечение, у 66 больных - наличие осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (кровотечение у 22 больных, перфорация у 10 больных,

стеноз у 34 больным, компенсированный у 10, субкомпенсированный у 24 больных.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) была произведена у 220 больных (36,7%), среди них - у мужчин 176 (80%), женщин 44 (20%).

Показанием для селективной проксимальной ваготомии у 54 больных было безуспешное консервативное лечение, перфорация язвы - у 8, кровотечение - у 12, пенетрация язвы - у 48, стеноз привратника у 84 (компенсированный у 30, субкомпенсированный у 20, декомпенсированный у 34 больных), сочетание нескольких осложнений - у 14 больных.

Группу в 54 человека составляли больные, которым были произведены СПВ без дренирующих операций в ¿вязи с безуспешным консервативным лечением. Показанием для операции служило безуспешное консервативное лечение в течении 2-х месяцев в условиях стационара у больных с длительным тяжелым заболеванием, с частыми рецидивами язвы, а также с преобладающей желудочной секрецией в первую фазу.

На наш взгляд, при неоднократных рецидивах заболеваний, нет необходимости с помощью терапевтических мероприятий добиваться очередной ремиссии, которая лишь кратковременно улучшает состояние. Применение СПВ до развития осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет избежать сопутствующих поражений печени, поджелудочной железы, возникающих при этом заболевании, которые утяжеляют ее течение, снижают эффект консервативного и оперативного лечения.

Оперируя больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до развития осложнений, мы избегали необходимость дополнительной дренирующей операции, сохраняя тем самым привратниковый механизм. Ведь с разрушением привратника, многие исследователи связывают послеоперационные расстройства у больных, перенесших операцию.

Расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ) выполнена нами без ГБО у 246 (41%) больных. Мужчин было 221 (89,9%), женщин - 25 (10,1%).

Показанием для оперативного лечения у 165 больных явилось безуспешное консервативное лечение, и наличие стеноза у 81 больных (компенсированный у 60, субкомпенсированный у 12, декомпенсированный у 9 больных).

У больных с клиникой стеноза РСПВ была дополнена дренирующими операциями: у 63 гастродуоденоанастомозом по Джабулею, пилоропластикой по Фииею у 18.

РСПВ в сочетании с ГБО (РСПВ+ГБО) нами была применена у 40 (6,6%) человек. Мужчин было 24, женщин - 16.

Показанием к такому комбинированному лечению было: у 29 - безуспешное консервативное лечение, у 11 - пилородуоденальный стеноз (компенсированный 6, субкомпенсированный 3, декомпенсированный 2).

РСПВ + ГБО без дренирующей операции выполнена у 29 больных. В 11 случаях дополнена дренирующими операциями. В том числе гастродуоденоанастомоз по Джабулею у 10 больных, одному - пилоропластика по Финею. В послеоперационном периоде ГБО проведено всем 40 больных.

Ближайшие и отдаленные результаты.

Основными показателями эффективности любого оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является клиническое выздоровление и степень трудоспособности в отдаленном периоде.

На 600 операций летальный исход составил 1 %, отмечен у 6 пациентов. Двое из них умерли от отека легких, четверо - от инфаркта миокарда. Следовательно, во всех шести случаях причина летальных исходов не была связана с ваготомией.

Повреждение селезенки имело место у 12 (2%) больных, кровотечение из которой остановлено консервативными мероприятиями, у 4 больных, в 8 случаях произведена спленэктомпя.

Нагноение послеоперационной раны отмечено у 20 (3,0%) больных. У 16 (2,6%) больных после операции развилась гипостатическая пневмония, у 2 (0,3%) тромбофлебит иен нижних конечностей. В 10 (1,6%) случаях развился послеоперационный панкрсач и I.

У и (2'/Ь) больных |:.:Г>.1К1.1алась дисфагия, у 5 больных после стволовой ваготомии с дренирующими операциями и у 7 после СПВ и РСПВ. У одного больного дисфагия появилась на пятые день после операции, у остальных 11 пациентов на 7 день.

Нарушение двигателыю-эвакуаторной функции желудка наблюдали у 20 (3,3%)больных, у 15 больных перенесших стволовую ваготомию и у 5 больных после СПВ и РСПВ.

Обычно перистальтика полностью восстанавливается на 3-4 сутки, а после сеансов ГБО через 1-2 суток.

Диарея отмечена у 16 (2,8%)больных перенесших стволовую ваготомию. Легкая степень диареи была у 8 (1,3%), средняя у 6 больных и в тяжелой степени она проявилась у 2 больных. Диарея в 10 случаях развилась через неделю после операции, и у 6 больных через 3 недели.

Для оценки результатов оперативного лечения в послеоперационном периоде и более отдаленные сроки от 2 педель до 20 лет, большое значение придавалось систематическим наблюдениям за больными перенесших ваготомию. Обследование проводилось как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. С целью этапного опроса больных применялась специальная анкета.

Через 2 недели после операции у 305 больных, а в группе, где применялась ГБО у 40 больных через 7-10 дней проводилась контрольная фиброгастродуоденоскопня. Острый гастрит отмечен у 60 больных и был незначительно выражен. Дуоденальные язвы зарубцевались у 20 больных, перенесших расширенную селективную проксимальную ваготомию с ГБО на 7-10 день после операции, в то время как без ГБО язвы заживали в течение 2-4 недель.

Из 260 больных перенесших СПВ и РСПВ лучшие результаты отмечечы у 160 больных, где не производилась дренирующая операция. Значительно хуже результаты были получены у 45 больных, перенесших стволовую ваготомию. У этих больных в 40 случаях сохранялся выраженный гастродуоденит, у 20 из них с множественными эрозиями. Рубцевание язвы наступало через 6-12 месяцев.

У больных, подвергшихся СПВ без дренирующей операции в 10 случаях было выявлено снижение перистальтики.

При гастродуоденоскопии после стволовой ваготомии через 2 недели замедленная эвакуация отмечена у 32 больных из 45 обследованных. При гастродуоденоскопии через 6 месяцев после СПВ и РСПВ у всех обследованных больных 180 отмечалась живая перистальтика антрального отдела желудка, хорошая функция гастродуоденоанастомоза и пилоруса. У 65 больных из них имелась деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, которая не влияла на эвакуаторную функцию желудка. Однако у 30 больных, перенесших стволовую ваготомию эвакуация была замедлена. Через 14-16 часов после приема пищи в желудке у них обнаруживали остатки пищи и жидкости, отмечалось снижение перистальтики.

У 92 больных перенесших СПВ и РСПВ сохранилась картина слабо выраженного гастрита. В то время у половины больных (15), перенесших стволовую ваготомию картина гастрита была выражена. У обследованных больных после СПВ и РСПВ через 1-1.5 года - 130 больных, 5 лет -110, 10 лет - 58, 15 лет-52, 20 лет - 45 явление гастрита не было выявлено, перистальтика была не изменена.

У больных же, перенесших стволовую ваготомию обследование через 5 лет-20 больных, у 12 отмечали явление гастрита у 8 больных замедленная перистальтика.

Обследованные больные п сроки 10 лет -15 больных, 15 лет - 18 больных и 20 лет -10 больных явления гастрита отсутствовали. Перистальтика была нормальной.

Рентгенографическое исследование нами до операции выполнено 548 больным.

Через две недели после операции у 46 больных из 86, перенесших СПВ и РСПВ без дренирующей операции форма желудка не была изменена. У остальных 40 с дренирующими операциями, отмечалась деформация выходного отдела желудка.

Через 6 месяцев - 1,5 года у больных перенесших СГ1В и РСПВ с дренирующей операцией деформация выходного отдела была выявлена у 20 из 165 обследованных.

Дальнейшее наблюдение за больными показали, что к концу 12-18 месяцев после операции желудок принимает обычную форму.

Обследованные больные в сроки 5 лет - 50 больных, 10 лет - 32 больных, 15 лет - 21 и 20 лет - 15 больных подтверждают эти наблюдения.

Эвакуаторно-моторная функция желудка нормализовалась через 6 месяцев у 70,2%, 1,5-5 лет у 83%, через 10 лет - у 90% обследованных больных. Через 15-20 лет у обследованных нарушении эвакуаторно-моторной функции желудка не было выявлено.

Характер рентгенологической картины желудка и двенадцатиперстной кишки перенесших стволовую ваготомию определила дренирующая операция. Форма желудка была изменена через 2 недели у всех 36 обследуемых больных. Через 2 недели у 18 (50%) обследуемых имелась резкая деформацию выходного отдела желудка.

Через 6 месяцев - 1,5 года у 70% больных имелась тенденция к уменьшению деформации за счет стихания воспалительного процесса.

Изучение эвакуаторно-моторной функции желудка показало , что в течении 1,5 лет нормализовалась перистальтика только у 45% обследованных больных. Дальнейшее наблюдение до 10 лет показало, что число больных с замедленной перистальтикой возрастает до 50%.

У больных, перенесших СПВ и РСПВ через 2 недели, базальная продукция кислоты (БПК) составляло 3.1±0.3, а максимальная продукция кислоты (МИК) 2.2+0.6, после стволовой ваготомии соответственно БПК 3,4±0,5, МПК 2,6±0,4.

В сроки наблюдения 6 месяцев, 1-1,5 года, 5 лет, 10 лет, 15 лет, 20 лет после СПВ и РСПВ, БПК составляла 2.9+0.3; 2,8±0.7; 2.8±0.6;.2.7±0.3; 2.8±0.3; 2.7±0.2, а после стволовой соответственно 3.1+0.4; 3.1±0.6; 3.0±0.7; 3.0+0.6; 2.9±0.7; 2.8+0.6.

Максимальная стимулированная продукция кислоты после СПВ и РСПВ через 6 месяцев, 1-1,5 года, 5 лет, 10 лет, 15 лет, 20 лет была 2,2±0,4; 2,1+0,6; 2,0±0,5; 2.1±0,5; 2.2+0,4; 2.0±0,3, а после стволовой ваготомии соответственно 2,4+0,5, 2.3+0.8; 2.3±0,6; 2,2±0,3; 2,2±0,2; 2,0+1,0.

У 40 больных через 2 недели после операции было недостаточное снижение базальной секреции на 60% и стимулированном на 62%.

Дальнейшее наблюдение выявило у 26 (4,3%) больных рецидив язвы, которые наступили в течение 3 лет у 20 больных, и у 6 - через 4 года после операции.

В 17 случаях больным была произведена стволовая ваготомия и в 9 селективная проксимальная ваготомия.

При исследовании желудочной секреции были выявлены повышением цифры как базальной, так и стимулированной продукции кислоты БПК 1,6+1,5 и МПК 1,4±1,5.

В ртдаленные сроки от 6 месяцев до 20 лет после СПВ, РСПВ и стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими операциями или без них при обследовании больных установлено.

После СПВ и РСПВ чувство тяжести в подложечной области и боли после приема пищи через 6 месяцев после операции отмечено у 39 из 180 обследованных больных. Через 1,0-1,5 года у 21 из 130, через 5 лет у 8 из 110, через 10 лет у 6 из 58, через 15 лет у 4 из 42, через 20 лет у 2 из 45 обследованных. Проявление диареи среди 180 обследованных впервые 6 месяцев после операции выявлено у 8 больных, через -1,5 года у 6 из 130, через 5 лет у 1 из 110, после 15-20 лет из 97 у двух.

Явление дисфагии через 6 месяцев после СПВ и РСПВ выявлена у 6 больных из 180 обследованных через 1-1,5 года у 3 из 130, через 5 лет у 8 из 110, через 1015 лет у 1 из 100 и через 20 лет ни одного больного из 45 обследованных.

! N

Деминш -синдром через 6 месяцев после операции был выявлен у 17 больных из 180 обследованных, через 1-1,5 года у 13 из 130, через 5 лет у 2 из 110, через 1015 лет у 2 из 97, через 20 лег ни у одного из 45 обследованных больных. Легкая

степень демпинг-синдрома был у 24 больных, средняя - у 10.

у

После стволовой ваготомии чувство тяжести в подложечной области и боли после приема пищи через 6 месяцев после операции отмечено у 12 больных из 30 обследованных, через 1-1,5 года у 12 из 26; через 5 лет у 8 из 20; через 10 лет у 6 из 15; через 15 лет у 7 из 18; через 20 лет у 3 из 10 обследованных больных.

Проявление диареи через 6 месяцев после операции установлено у 6 больных из 30 обследованных. Через 1,0-1,5 года у 4 из 26; через 5 лет у 4 из 20; через 10 лет у 3 из 15; через 15-20 лет не выявлено ни в одном случае из 28 обследованных больных. Проявление тяжелой степени диареи было отмечено у 2 больных. Средней тяжести диарея была выявлена у 10 больных, а легкая у 5, которые не нуждались в стационарном лечении.

Проявление дисфагип имело место через 6 месяцев после операции у 4 больных из 30 обследованных, через 1-1,5 года у 4 из 26; через 5 лет у 2 из 20; через 10 лет у 1 из 15; через 10-15 лет у 4 из 33 обследованных.

Клинические проявления боли за грудиной, чувство жжения, затрудненное прохождение пищи были более выраженные, чем после СПВ и РСПВ.

Демпинг-синдром выявили у 2 больных из 30 обследованных больных, через 1,0-1,5 года у 3 из 26; через 5 лег у 3 из 20; через 10 лет у 3 из 15, через 15-20 лет у 8 из 28. Легкая степень демпинг-синдрома была у 10, а средняя степень у 9. Больным была назначена строгая диета, после чего явления демпинг-синдрома уменьшились.

При оценке отдаленных результатов (6 месяцев - 20 лет) после оперативных вмешательств, выполненных у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мы использовали в качестве основы критерии модифицированные

специально для оценки отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни 10.М. Панцыревым (1987).

Оценка результатов оперативных вмешательств согласно критериям суммирована в таблице № 2.

Таблица №2. Отдаленные результаты СПВ, РСПВ и стволовой ваготомии

Результаты СПВ и РСПВ | Стволовая ваготомия

С{ >оки наблюдения

6 м. 1,01,5 г. 5 л. Юл. 15 л. 20 л. б м. 1,01,5 г. 5 л. 10 л. 15 л. 20 л.

Отличные и хорошие 80% 89% 90% 91% 92% 92% 52% 51% 50% 47% 46% 42%

Удовлетворительные 15% 10% 9% 9% 8% 8% 30% 43% 45% 53% 54% 58%

1еудовлетвори тельные 5% 1% 1% - - 18% 6% 5% - - -

п 200 103 110 102 101 98 68 70 36 40 35 20

Данные таблицы показали, что отличные и хорошие результаты у больных через 6 месяцев после операции СПВ и РСПВ были выявлены у 80%, удовлетворительные у 15%, неудовлетворительные у 5% в то время как после стволовой ваготомии отличные и хорошие у 52%, удовлетворительные у 30%, неудовлетворительные у 18%.

В сроки наблюдения через 1.0-1,5 года отличные и хорошие результаты после СПВ и РСПВ выявлены у 89% обследуемых удовлетворительные у 10%, неудовлетворительные у 1%. После стволовой ваготомии соответственно 51%, 43%, 6%.

Через 5 лет наблюдении после СПВ и РСПВ хорошие и отличные были у 90%, удовлетворительные у 9,0%, неудовлетворительные у 1.0%. После стволовой ваготомии соответственно 50%. 45%, 5%.

Через 10-15-20 лет после СПВ и РСПВ отличные и хорошие результаты были выявлены соответственно 91% - 92% - 92%, удовлетворительные у 9,0% - 8,0% -8,0%. В то время как после стволовой ваготомии отличные и хорошие у 47% - 46% - 42%, удовлетворительные 53% - 54% - 58%.

Как видно по мере увеличения сроков наблюдения за группой больных перенесших стволовую иагогомию уменьшается процент хороших и отличных

результатов, а процент удовлетворительных возрастает. В то время как после СПВ и РСПВ процент отличных п хороших результатов возрастает, а процент удовлетворительных снижается.

Процент неудовлетворительных результатов снижается после СПВ и РСПВ и стволовой ваготомии, и через 10 лет с неудовлетворительными результатами больные не были выявлены.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее объективными методами оценки результатов оперативного лечения больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является клиническое, рентгенологическое и эндоскопическое исследования с обязательной РН-метрией желудочного содержимого в пред- и послеоперационном периодах.

2. Гипербарическая оксигенация в сочетании с РСПВ сокращает сроки заживления язв (7-10 дней), способствует стиханию перифокалыюго воспаления, устраняет моторпо-эвакуаторные нарушения желудка двенадцатиперстной кишки, положительно воздействует на течение раннего послеоперационного периода.

3. Согласно нашим исследования, у подавляющего большинства больных после СПВ и РСПВ в сроки от 6 месяцев до 5 лет наступает нормализация основных функций желудка двенадцатиперстной кишки, в то время как после стволовой ваготомии сохраняются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в сроки до 10 лет.

4. После стволовой ваготомии в течение 10 лет наблюдений процент хороших и отличных результатов уменьшается, а процент удовлетворительных возрастает, в то время как после СПВ и РСПВ процент хороших и отличных результатов возрастает, а процент удовлетворительных снижается. Снижение процента неудовлетворительных результатов происходит быстрее после СПВ, чем после стволовой ваготомии.

Оптимальным методом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует считать РСПВ без дренирующей операции в сочетании с ГБО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Длительная, неподдающаяся консервативному лечению язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является показанием для выполнения органосохраняющей операции.

2. Оптимальным методом оперативного лечения является расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ), выполненная до развития осложнений.

3. Применение ГБО до п после операции является надежным средством профилактики послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сочетание расширенной проксимальной селективной ваготомии с гипербарическоп окспгенацией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстном кишки. Клин, хир., 1983, №10, с. 55-56 (с соавт. Б.Е. Стрельников)

2. Расширенная проксимальная селективная ваготомия в сочетании с гипербарической окспгенацией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вопросы хирургической гастроэнтерологии, Владивосток, 1983, с. 64-66 (с соавт. Б.Е. Стрельников, В.А. Регузов)

3. Расширенная проксимальная селективная ваготомия в лечении язвенной болезни желудка п двенадцатиперстной кишки. Вопросы хирургической гастроэнтерологии. Владивосток, 1983, с. 63-64 (с соавт. Б.С. Грязнов)

4. Проксимальная селективная ваготомия в лечении язвенной болезни. Вопросы хирургической гастроэнтерологии, Владивосток, 1983, с. 61-62 (в соавт. В.Г. Лагутин, И.А. Просянко).

.S. Сноаю лечения >т;1.енной болезни двенадцатиперстной кишки. Рационализаторском предложение № 602. БРИЗ ВГМИ, 1982 (с соавт. Б.Е. Стрельников, В.А. Рсгузов).

6. Отдаленные результаты лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки методом ваготомии. Сб. «Актуальные вопросы здравоохранения», Спасск-Дальний, 1995, с.18. (с соавт. и Б.Е. Стрельников, В.И. Прудников, В.А. Мацак)

7. Результаты лечения тастродуоденальных кровотечений язвенной этнологии методом ваготомии. Сб. «Актуальные вопросы здравоохранения», Спасск-Дальний, 1995, с.20. (с соавт. ИМ. Рольщиков, Н.С. Смирнова, В.П. Персианов.)

8. Анализ неудовлетворительных результатов ваготомического лечения язвенной болезни. Сб. «Актуальные вопросы здравоохранения», Спасск-Дальний, 1995, с. 22 (с соавт. И.А. Сорванов, Н.С. Смирнова, А.Л. Насырь).

9. Ближайшие результат ы после ваготомии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Сб.ст. к 105 летию Приморской краевой клинической больницы 1999. с.188 (с соавт. Н.С. Смирнова)

Актуальность проблемы. Долгое время в нашей стране и за рубежом выбором оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считалась резекция желудка.

Несмотря на различные модификации, совершенствование техники резекции, эта операция продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью 4-6% (B.C. Маят с соавт. 1975; М.И.Кузин с соавт. 1976; Е.М. Благитко 1995, В.Н. Горбунов с соавт. 1998), возникновением постгастрезекционных синдромов до 45% (Е.Л.Березов, 1957; А.А. Шалимов с соавт., 1970, 1972, М.И.Кузин с соавт. 1972), что является причиной повторных корригирующих вмешательств (Ф.И.Карамышев, 1966; В.С.Маят с соавт., 1975; М.И. Кузин с соавт. 1975; Ю.М. Панцырев 1995)

Поэтому поиски методов оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые позволили бы снизить или ликвидировать отрицательные последствия резекции желудка, постоянно продолжаются.

Появление в арсенале хирургов органосохраняющих операций (ваготомии) открыло новый путь в хирургическом лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Положительной стороной данных операций является низкая послеоперационная летальность (Курыгин с соавт., 1992, Sawyers et al. 1980), небольшой процент осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и сроков восстановления трудоспособности (М.И.Кузин с соавт., 1982; 1999 г.), что явилось предметом обсуждения на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж 1983), VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), где ваготомия была признана операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В то же время полная денервация желудка при стволовой и селективной ваготомии приводит к нарушению функции печени, поджелудочной железы, толстой и тонкой кишки. Поэтому в последние годы большинство отечественных и зарубежных хирургов проявляют интерес к селективной проксимальной ваготомии (СПВ) и расширенной селективной проксимальной ваготомии (РСПВ) (Б .И .Фукс с соавт., 1971; М.И. Кузин с соавт., 1974, 1980,1997; АА.Шалимов с соавт., 1974, 1981; А.А.Курыгин, 1975; Ю.М.Панцырев с соавт., 1980, 1995, 2000;А.К. Бабалич 1999; Bouteelier et al, 1976; Bianca 1976, и др.)

Эти операции предусматривают частичную денервацию тела и дна желудка (кислотно-продуцирующую зону) с сохранением иннервации пилороантрального отдела желудка. Они обладают значительными преимуществами, как перед резекцией желудка, так и перед остальными ваготомиями (низкая послеоперационнная летальность, небольшое количество постваготомических синдромов).

Одним из патогенетических звеньев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является тканевая гипоксия в области язвенного поражения (Ф.И. Комаров с соавт., 1978; С.И. Ефуни, 1980). А наиболее эффективным средством борьбы с гипоксией является гипербарическая оксигенация (ГБО), нашедшая в настоящее время широкое использование в комплексе консервативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В основе лечебного эффекта ГБО лежит по данным Б.В. Петровского с соавт., (1971) уменьшение ишемии тканей за счет кислорода, растворенного в плазме крови, который эффективно снимает отек тканей, усиливает окислительно-восстановительные процессы, способствует быстрой регенерации.

Применение ГБО снимает отек, улучшает микроциркуляцию, ускоряет заживление язвы и сокращает сроки рубцевания язвы (ЮА.Трегубенко 1982; А.Ф.Черноусое с соавт., 1983).

Сочетание ГБО с ваготомией предусмативает с одной стороны снижение кислото- и пепсинопродукции возникающие после ваготомии, с другой стороны - благоприятное воздействие ГБО на ткани, улучшая регенеративные процессы.

Отмечена необходимость широкого внедрения ваготомий в клиническую практику, как операции выбора в лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и в решениях последних съездов и конференций (Всесоюзная конференция по органосохраняющим операциям (ваготомии) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, Москва, 1978; XIV съезд хирургов УССР, Донецк, 1980; XXX Всесоюзный съезд хирургов, Минск, 1981; VI Всероссийский съезд хирургов, Воронеж, 1983; VIII Всероссийский съезд хирургов, Краснодар, 1995).

Актуальными являются исследования в поиске более эффективных способов лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополняющих ваготомии, которые позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.

Цель исследования.

На основе длительного наблюдения от 6 месяцев до 20 лет за пациентами в послеоперационном периоде, комплексного исследования их в течение этого времени, дать сравнительную оценку лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различными видами ваготомий, а также определить влияние гипербарической оксигенации на патологический процесс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после РСПВ.

Задачи исследования:

1. На основании клинико-инструментальных методов исследования дать сравнительную оценку эффективности различных видов ваготомий в ближайшем и в раннем отдаленном послеоперационных периодах.

2. Выбрать наиболее эффективные методы оценки стволовой, селективной проксимальной ваготомии и расширенной селективной проксимальной ваготомии, в сочетании с гипербарической оксигенацией как оперативные методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Разработать методику применения гипербарической оксигенации в пред- и послеоперационом периодах лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании отдаленных послеоперационных результатов.

4. На основании данных длительного наблюдения за оперированными больными от 6 мес. до 20 лет, обосновать наиболее оптимальный вариант ваготомий как метод хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале применена расширенная селективная проксимальная ваготомия в сочетании с гипербарической оксигенацией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Разработана собственная методика проведения оксигенобаротерапии больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после расширенной селективной проксимальной ваготомий.

В результате длительного наблюдения (от 6 месяцев до 20 лет) за пациентами оперированными различными методами ваготомии, дана критическая и научно обоснованная тактика ведения и лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки методом ваготомии.

Практическая значимость работы:

1. Разработан эффективный метод хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - сочетание расширенной селективной проксимальной ваготомии с гипербарической оксигенацией.

2. Предложена наиболее эффективная методика оперативного лечения в свете ближайших и отдаленных результатов.

3. Разработан комплекс мероприятий по ведению больных в до и после операционных периодах, направленный на сокращение сроков лечения, уменьшение процента постваготомических синдромов.

Личный вклад автора в разработку темы.

Автор самостоятельно оперировал часть больных. Участвовал в организации определения РН-метрии желудочного сока, интраоперационной РН-метрии, разрабатывал методику проведения гипербарической оксигенации в пред- и послеоперационном периодах. На протяжении 6 месяцев - 20 лет изучал ближайшие и отдаленные результаты у больных после различных видов ваготомии.

Реализация работы в практическом здравоохранении.

Результаты исследований внедрялись в клинике госпитальной хирурги ВГМУ, хирургических стационарах Приморского края.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Наиболее объективным методом оценки результатов оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования больных с обязательной РН-метрией желудочного сока в пред- и послеоперационном периодах.

2. Изучение собственных ближайших и отдаленных результатов показывают, что после СПВ и РСПВ сроки от 6 месяцев до 10 лет наступает, у подавляющего большинства больных, нормализация основных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, в то время, как после стволовой ваготомии сохраняются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в уги же сроки наблюдения

3. Расширенная селективная проксимальная ваготомия в сочетании с гипербарической оксигенацией сокращает сроки заживления язв, способствует уменьшению перифокального воспаления, устраняет эвак\ * орно-моторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки и по южительно воздействует на течение послеоперационного периода.

4. Оптимальным методом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является РСПВ без дренирующей операции в сочетании с ГБО.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседаниях краевых практических конференций: "Лечение язвенной болезни" (г. Уссурийск, 1976), "Актуальные вопросы лечения язвенной болезни" (г.Владивосток, 1981), на заседаниях Приморского научного хирургического общества (г. Владивосток, 1984, 1996)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, одна из которых в центральной печати, оформлено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице, иллюстрирована 13 рисунками и содержит 16 таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, - рактических рекомендаций и списка литературы из 307 источников (171 отечественных, 136 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Наиболее объективными методами оценки результатов оперативного лечения больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является клиническое, рентгенологическое и эндоскопическое исследования с обязательной РН-метрией желудочного содержимого в пред-и послеоперационном периодах.

2. Гипербарическая оксигенация в сочетании с РСПВ сокращает сроки заживления язв (7-10 дней), способствует стиханию перифокального воспаления, устраняет моторно-эвакуаторные нарушения желудка двенадцатиперстной кишки, положительно воздействует на течение раннего послеоперационного периода.

3. Согласно нашим исследования, у подавляющего большинства больных после СПВ и РСПВ в сроки от 6 месяцев до 5 лет наступает нормализация основных функций желудка двенадцатиперстной кишки, в то время как после стволовой ваготомии сохраняются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в сроки до 10 лет.

4. После стволовой ваготомии в течение 10 лет наблюдений процент хороших и отличных результатов уменьшается, а процент удовлетворительных возрастает, в то время как после СПВ и РСПВ процент хороших и отличных результатов возрастает, а процент удовлетворительных снижается. Снижение процента неудовлетворительных результатов происходит быстрее после СПВ, чем после стволовой ваготомии.

5. Оптимальным методом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует считать РСПВ без дренирующей операции в сочетании с ГБО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Длительная, неподдающаяся консервативному лечению язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является показанием для выполнения органосохраняющей операции.

2. Оптимальным методом оперативного лечения является расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ), выполненная до развития осложнений.

3. Применение ГБО до и после операции является надежным средством профилактики послеоперационных осложнений.