Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние различных методов реваскуляризации на течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца

ТОЛКАЧЕВ ИГОРЬ МИХАЙЛОВИЧ

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 (Ш.Н 2011

Оренбург-2011

4850899

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сайфутдинов Рустам Ильхамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Либис Роман Аронович

доктор медицинских наук, доцент Качковский Михаил Аркадьевич

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им.

А.Л. Мясникова Федерального государственного учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится ¿¿^¿¿/У 2011 года в «—ъ

часов на заседании Диссертационного совета Д208.066.02. при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; телефон (3532) 77-24-59; е-таП:о^та@е5$о.ги.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развитая РФ по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и на сайте http: www.orgma.ru.

Автореферат разослан __ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

О.Б. Кузьмин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Значимость терапии ишемической болезнью сердца как медико-социальной проблемы определяется высокой распространённостью патологии, трудностью профилактики осложнений (в том числе хронической сердечной недостаточности) и многими нерешенными вопросами её терапии. К настоящему времени в лечении коронарного атеросклероза широкое применение получили методы реваскуляризации миокарда (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Fach-Ordoubadi F. et al., 1999). Несмотря на достаточно оптимистичные исходы, отдаленные результаты хирургических методов лечения представляются неоднозначными. По данным исследований последних лет не отмечается существенного увеличения продолжительности жизни этих пациентов. Ряд исследователей приходят к выводу, что, несмотря на широкое использование аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и эндоваскулярных вмешательств, доказательств их преимуществ над медикаментозной терапией недостаточно (Hueb W.A. et al., 2004; Boden W.E. et al., 2007). Авторы выдвинули гипотезу о том, что преимущества по выживаемости после АКШ в сравнении с медикаментозной терапией, возможно, связаны не с механизмом шунтирования, а с тем, что после АКШ пациенты достоверно чаще ведут здоровый образ жизни.

Большинство исследований по изучению хирургических методов лечения сердца посвящены изучению влияния реваскуляризации на течение такой формы ишемической болезни сердца как стенокардия. В них, как правило, оценивались частота свободы от стенокардии, продолжительность антианги-нального эффекта, изменение функционального класса при стабильной стенокардии, частота сердечной смертности, инфарктов миокарда и повторных реваскуляризаций и т.д. (Remme W.J., Swedberg К., 2001). При этом не представлены конкретные данные о влиянии АКШ и эндоваскулярных методов на течение хронической сердечной недостаточности, которую в большинстве случаев имеют больные, идущие на операцию по поводу ишемической болезни сердца. Остается неясным вопрос о прогностической ценности таких вмешательств у больных со стенокардией в сочетании с другими формами ишемической болезни сердца, в том числе хронической сердечной недостаточности, развивающейся у 60% лиц с ИБС (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

По результатам крупнейших рандомизированных исследований по сравнительной оценке результатов медикаментозного и хирургического лечения ишемической болезни сердца (Taylor S.H., 1987) , (Lawric М. et al., 1977) не получено конкретных данных о целесообразности проведения операции реваскуляризации у больных с хронической сердечной недостаточностью и показаниях к выбору того или иного оперативного метода (баллонная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование). Это же отражено в последнем издании Prescription guidelines in cardiology (2011), где указывается на отсутствие четких результатов реваскуляризации миокарда на течение и прогноз сердечной недостаточности. Между тем, проведение рева-

скуляризации миокарда у больных с ХСН показано не только с целью достижения выживаемости больных, но и для облегчения симптомов заболевания. Клиническая практика показывает, что при сердечной недостаточности ише-мической этиологии процедура реваскуляризации миокарда сопровождается уменьшением выраженности симптомов и признаков декомпенсации сердечной деятельности (Remme W.J., Swedberg К., 2001), что позволяет значительно улучшить качество жизни пациента. Данная оценочная категория при хронической сердечной недостаточности имеет существенное значение, сопоставимое с жизненным прогнозом (Либис P.A. и соавт., 1999). Указанный комплекс нерешенных проблем определяют актуальность проведенных исследований.

Цель исследования

Выявить прогностическую роль различных методов реваскуляризации миокарда на возникновение и течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку различных методов реваскуляризации миокарда по их влиянию на течение хронической сердечной недостаточности.

2. Провести динамическую оценку качества жизни и толерантности к физической нагрузке пациентов после различных методов реваскуляризации миокарда.

3. Оценить динамику сократительной функции миокарда при различных методах реваскуляризации миокарда.

4. Определить прогностические факторы, влияющие на течение хронической сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка влияния различных методов реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием) у больных ишемической болезнью сердца на течение хронической сердечной недостаточности с учетом показателей качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Установлено, что при любом методе реваскуляризации отмечается положительная динамика ХСН, по сравнению с медикаментозной терапией.

Впервые показано, что операция АКШ по своему влиянию является более эффективной по своему влиянию на течение ХСН по сравнению с ЧТБА.

Впервые показано, что факторами, ухудшающими послеоперационный прогноз развития хронической сердечной недостаточности после операции реваскуляризации являются многососудистый характер поражения и наличие инфаркта миокарда в анамнезе.

Научно-практическая значимость

Полученные результаты по влиянию различных методов реваскуляри-зации на течение хронической сердечной недостаточности у больных ише-мической болезнью сердца позволяют провести комплексную оценку прогноза возникновения и развития хронической сердечной недостаточности при различных методах реваскуляризации. Предложены критерии оценки состояния больных в ближайшем и отдаленном периоде. Выявлены факторы, определяющие риск ухудшения сердечной недостаточности после различных методов реваскуляризации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операцию аорто-коронарного шунтирования больным ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью следует считать предпочтительной в сравнении с баллонной ангиопластикой со агентированием по своему прогностическому влиянию на течение хронической сердечной недостаточности.

2. Основными факторами, ухудшающими послеоперационный прогноз течения хронической сердечной недостаточности при реваскуляризации миокарда является многососудистый характер поражения и наличие инфаркта миокарда в анамнезе.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы кардиологического и кардиохирургического отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», ММУЗ «Клиническая больница восстановительного лечения» г. Оренбурга, МУЗ ЦРБ Оренбургского района, а также в программу преподавания кардиологии на лечебном факультете и программу последипломной подготовки врачей в ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); Ш конгрессе (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); X Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследова-

ния, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, рисунками. Указатель литературы включает 179 источников, из них 54 отечественных, 125 зарубежных.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 0120.071276).

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной цели в исследование были включены 106 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, требующими реваскуляризации, и хронической сердечной недостаточностью 1-3-го функциональных классов (по классификации ОССН, 2002 год).

Все больные были разделены на три группы, сопоставимые по возрасту, выраженности ХСН, уровню артериального давления, наличию сопутствующей патологии в анамнезе, функциональному классу и количеству пораженных артерий. Распределение больных разных групп по функциональным классам хронической сердечной недостаточности представлено на рис.1

Рисунок 1. Распределение больных по функциональным классам хронической сердечной недостаточности (%).

Пациентам первой группы (40 человек) была проведена операция аор-то-коронарного шунтирования, второй группы (40 человек) - чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием. Контрольную группу (26 человек) составили пациенты, отказавшиеся от предложенного оперативного

вмешательства по соображениям личного характера. В этой группе пациентам продолжала проводиться медикаментозная терапия, назначенная до проведения диагностической коронарографии.

Распределение больных в зависимости от наличия систолической и диастолической дисфункции, количества пораженных артерий ( одно-, двух-сосудитое и многососудистое) и наличия инфаркта миокарда в анамнезе в каждой из групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от наличия систолической и диастолической дисфункции, количества пораженных артерий (одно-, двухсосудитое и многососудистое) и наличии инфаркта миокарда и артериальной гипертонии в анамнезе.

АКШ (п=40) ЧТБА (п=40) МТ (п=26)

Систолическая дисфункция (ФВ левого желудочка < 55%) 20 21 10

Диастолическая дисфункция (ФВ левого желудочка > 55%) 18 13 6

Однососудистое поражение - 16 4

Двухсосудистое поражение 17 15 6

Миогососудистое поражение 11 9 6

Пациенты без ИМ в анамнезе 10 8 4

Пациенты с ИМ в анамнезе 30 32 12

Пациенты с АГ в анамнезе 32 29 12

Пациенты без АГ в анамнезе 8 11 4

п- количество обследуемых пациентов

Критериями исключения из исследования были нарушение функции почек и печени (повышение трансаминаз в 3 раза выше нормы), некомпенсированный инсулинпотребный сахарный диабет, неспособность понять суть исследования и дать обоснованное согласие на участие в нём, наличие сопутствующего заболевания, которое может в течение года повлиять на выживаемость и качество жизни пациента.

Всем больным было проведено эхокардиографическое исследование на ультразвуковом аппарате «АСиБСЖ-Ш ХР/10» (США) по стандартной методике в М- и В-режимах эхолокации из парастернальной и апикальной позиции по короткой и длинной оси датчиком 3,5 МГц с оценкой систолической функции сердца. Электрокардиография проводилась по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях на аппарате «СагсНоук АТ-6» фирмы Шиллер (Швеция). Толерантность к физической нагрузке оценивалась по те-

cry с 6-минутной ходьбой. Тяжесть хронической сердечной недостаточности уточнялась по шкале В.Ю. Мареева (2000 г.). Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием Миннесотского опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью" (Rector Th., Cohn J., 1992).

Обследование пациентов первых двух групп проводилось до операции, а пациентов контрольной группы при включении в исследование. Повторное обследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев.

Медикаментозное лечение пациентов осуществлялось в соответствии с общепринятыми стандартами лечения ИБС и ХСН (2003) и предусматривала назначение оптимальных доз бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов, антиагрегантов.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 6.0 (фирмы StatSoft Inc.) методами вариационной статистики (средний арифметический показатель — М, ошибка средней - ш, среднее квадратичное отклонение - а), с вычислением вариационных коэффициентов. Использовались стандартные параметрические (критерий Стьюдента) методы при нормальном распределении выборки на гистограмме частот и непараметрические методы (критерий Вилкоксона) - для определения достоверности показателей разницы с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам, коэффициента ранговой корреляции (г) по Пирсону. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке динамики функционального класса хронической сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда отмечено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке на 1 ФК, увеличение толерантности при медикаментозной терапии наблюдалось в пределах одного ФК (рис. 2). Так через 3 месяца после начала лечения отмечалось достоверное снижение ФК при аорто-коронарном шунтировании с 2,15±0,05 до 1,05±0,03 (р<0,05), при баллонной ангиопластике со стентированием с 2,08±0,05 до 1,31±0,03 (р<0,05). На фоне медикаментозной терапии тяжесть ХСН достоверно не изменялась (2,25±0,14 и 2,09±0,13 соответственно, р>0,05). Через 6 месяцев после реваскуляризации ФК ХСН был достоверно ниже исходного, составляя в группе аорто-коронарного шунтирования 1,25±0,03 (р<0,05), у больных после ЧТБА 1,41±0,03 (р<0,05). У больных, отказавшихся от операции его значение было 2,16±0,14 (р>0,05). Через 12 месяцев после операции среднее значение ФК в группе аорто-коронарного шунтирования составляло 1,31±0,03 (р<0,05) а у лиц после балонной ангиопластики со стентированием -1,49±0,04 (р<0,05). В контрольной группе средний функциональный класс составил 2,18±0,14 (р<0,05).

1К

АКШ ЧТБА МТ

Примечание:

АКШ - аортокоронарное шунтирование;

ЧТБА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика; МТ - медикаментозная терапия, * - различия достоверны (р < 0,05) 115 - различия недостоверны (р > 0,05)

Рисунок 2. Динамика средних значений функционального класса ХСН при различных методах реваскуляризации миокарда

При сравнительной оценке динамики средних значений функционального класса ХСН большую эффективность и стабильность показало АКШ (рис. 3). Так через 3 месяца после начала лечения у пациентов всей группы при АКШ отмечалось достоверно (Рт-в„„«„кш,„ <0,05) более значимое снижение функционального класса (на 51,2%), чем при ЧТБА (на 37,0%). Если при АКШ через 6 и 12 месяцев сохраняется стабильное снижение функционального класса (на 41,9% и на 39,1%, соответственно), то при баллонной ангиопластике отмечается достоверно менее значимое по сравнения с АКШ (Рт-вилкоксона <0,05) снижение ФК через 6 месяцев - на 32,2%, а через 12 месяцев - на 28,4%. При медикаментозной терапии также отмечается достоверно менее значимое по сравнению с АКШ (Рт.в™,««™ <0,05) снижение функционального класса: через 3 месяца - на 7,1%, через 6 месяцев на 4,0%, через 12 месяцев-на 3,1%.

3 мес 6 мес 12 мес

* - различия достоверны (Рт-вш™™» < 0,05)

Рисунок 3. Оценка тренда функционального класса ХСН (Д%) при различных методах реваскуляризации

По результатам исследования установлено (рис. 4), что у пациентов до операции аорто-коронарного шунтирования фракция выброса левого желудочка составляла 53,85±1,35%, достоверно увеличиваясь через 3 месяца после операции до 57,08±1,43% (Рт-в«»,™,» <0,05). Через 6 месяцев после операции значение фракции выброса достоверно не отличалось от исходного (55,18±1,38%, Рт^шпжом <0,05), оставаясь на том же уровне и через 12 месяцев после операции (53,83±1,35%, Рт-вш,«.*«™ <0,05). У пациентов второй группы до операции баллонной ангиопластики со стентированием фракция выброса левого желудочка составляла 53,33±1,33%, недостоверно увеличиваясь через 3 месяца после операции до 55,46±1,39% (Рт.в„™сш,,<0,05). Через 6 месяцев после операции значение фракции выброса практически возвращалось к исходному уровню (54,03±1,35%, Рт-в™™ <0,05), а через 12 месяцев ее значение составило 53,41±1,34% (Рт-вш,,««™ <0,05). У пациентов, получавших только медикаментозную терапию, до начала лечения фракция выброса левого желудочка составляла 53,06±3,32%, практически не изменяясь через 3 месяца

после начала лечения (54,92±3,43%, Рт-в»»»»». <0,05), и оставаясь на таком же уровне через 6 (54,05±3,38%) и 12 месяцев (53,9±3,37%, Рт-Ви™.<0,05).

58 57 -56 -55 54 -53 52 51

1

*

57,1 ± 1,4

53.9 ±1,4

II

55,2 ±1,4

55,5 ±1,4

53,8 ±1,4 53,3 ±1,3

I

54,0 ±1,4

54,9 ±3,4

■ до Л Пчереэ 3 месяца Очнреэб месяцев

53,4

53,1 ±3,3

54,1

, о .« Оо.Ь О черва 12м«ся1|еа

1 ± 3,4

АКШ

Примечание:

АКШ - аортокоронарное шунтарование;

ЧТБА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика; МТ - медикаментозная терапия, * - различия достоверны (Рт-вишюшли < 0,05) пэ - различия недостоверны (Рт-виякокон. > 0,05)

Рисунок 4. Динамика фракции выброса (%) при различных методах ре-васкуляризацни миокарда

Таким образом, в течение первых трёх месяцев после операции рева-скуляризации эффект, оцениваемый по показателям фракции выброса от аор-то-коронарного шунтирования, был достоверно более выражен, чем при баллонной ангиопластике со стентированием и медикаментозной терапии.

При этом через 3 месяца после аорто-коронарного шунтирования степень прироста фракции выброса была достоверно выше (р<0,05), чем при баллонной ангиопластике со стентированием или же медикаментозной терапии (р<0,05), достоверно отличаясь через 6 и 12 месяцев (Рис.5).

Наличие подобной достоверности при оценке тенденции по сравнению с абсолютными значениями можно объяснить большим разбросом исходных значений фракции выброса, связанной с погрешностью эхокардиографиче-ского метода и относительно небольшим числом наблюдений.

* - различия достоверны ( р < 0,05)

Рисунок 5. Оценка тренда фракции выброса (Д%)при различных методах реваскуляризации

При оценке толерантности к физической нагрузке после реваскуляризации миокарда отмечены достоверные изменения теста с шестиминутной ходьбой по сравнению с медикаментозной терапией (Рис. 6). Через 3 месяца после начала лечения отмечалось достоверное увеличение теста толерантности к физической нагрузке при аорто-коронарном шунтировании с 359,35±9,00 метров до 538,31±13,48 метров (Р™™««,,,» <0,05), при баллонной ангиопластике со стентированием с 376,25±9,42 метров до 507,6±12,71 метров (Рт.Вш™<0,05), после медикаментозной терапии с 354,19±22,14 метров до 414,4±25,9 метров ; через 6 месяцев после операции дистанция снижалась, но была достоверно выше исходной, составляя в группе аорто-коронарного шунтирования 507,07±12,70 метров (Рт-в.-»™«™* <0,05), при баллонной ангиопластике со стентированием 472,57±11,83 метров (Рт.в»,<0,05), при медикаментозной терапии 403,78±25,24 метров; через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя в группе аорто-коронарного шунтирования 503,45±12,6 метров, при баллонной ангиопластике со стентированием 447,79^11,21 метров, при медикаментозной терапии 396,69±24,79 метров. Таким образом, при операциях реваскуляризации отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке на 1 ФК, увеличение толерантности при медикаментозной терапии наблюдается в пределах одного ФК.

АКШ ЧТБА МТ

Примечание:

АКШ - аортокоронарное шунтирование;

ЧТБА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика; МТ - медикаментозная терапия, * - Рт-Инлкокеояа 0,05

Рисунок 6. Динамика теста с шестиминутной ходьбой при различных методах реваскуляризации миокарда

При сравнительной оценке тренда толерантности к физической нагрузке аорто-коронарного шунтирования и баллонной ангиопластики со стенти-рованием большая эффективность и стабильность наблюдалась при АКШ (рис. 7). Так, если через 3 месяца толерантность к физической нагрузке у пациентов всей группы при АКШ увеличилась на 49,8%, то при ЧТБА - на 34,91% (р<0,05). При АКШ через 6 и 12 месяцев сохраняется стабильное увеличение толерантности к физической нагрузке на 41,1% и на 40,1% соответственно, тогда как при баллонной ангиопластике через 6 месяцев отмечается увеличение толерантности больных на 25,6%, а через 12 месяцев только на 19,01% ( р<0,05). При этом отмечалось достоверное улучшение толерантности к физической нагрузке после медикаментозной терапии, которая на 17% менее эффективно, чем АКШ и ЧТБА увеличивает толентность к физической нагрузке пациентов через 3 месяца, показывая стабильность результа-

тов че] венно.

60 -,

504030 20-

10

О -

через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

* - различия достоверны (р < 0,05)

Рисунок 7. Оценка тренда толерантности (Л%) к физической нагрузке при различных методах реваскуляризации миокарда.

При сравнительной оценке качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью установлены достоверные различия этих показателей как у больных после операции реваскуляризации, так и после медикаментозной терапии по сравнению с результатами до лечения (рис. 8). Доказано, что улучшение качества жизни больных через 3 месяца после начала лечения отмечается как при аорто-коронарном шунтировании (с 40,85±1,02 баллов до 22,0б±0,55 баллов, р<0,05) и баллонной ангиопластике (с 40,05±1,00 баллов до 28,06±0,70 баллов, р<0,05), так и при медикаментозной терапии (с 40,07±2,50 баллов до 33,94±2,12 баллов, р<0,05) по сравнению с исходными результатами. Через 6 месяцев показатели качества жизни снизились, но оставались достоверно выше исходных показателей при АКШ (24,93±0,62 балла, р<0,05), ЧТБА (32,00±0,80 балла, р<0,05), и медикаментозной терапии (36,29±2,13 балла, р<0,05). Через 12 месяцев после операции показатели качества жизни оперированных больных оставались достоверно выше исходных показателей при всех методах лечения (25,58±0,64 балла при АКШ, 33,41±0,84 балла при ЧТБА и 35,99±2,25 балла при медикаментозной терапии, р<0,05).

6 и 12 месяцев, оставаясь увеличенной на 14% и на 12% соответст-

—•— АКШ

—»—ЧТБА

40,1 ^с ^с Ода печения

35 0 □ через 3 месяца •з-а о 34,6 1

' ± 2 1 ± 2,3 а через 6 месяцев

"" Т через 12 месяцев

Примечание

АКШ - аортокоронарное шунтирование;

ЧТБА — чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика; МТ - медикаментозная терапия, *- р < 0,05

Рисунок 8. Динамика качество жизни пациентов при различных методах реваскуляризации миокарда.

Сравнительная оценка динамики тренда качества жизни при различных методах реваскуляризации выявила большую эффективность и стабильность после АКШ (рис. 9). Так если через 3 месяца качество жизни у пациентов, перенесших АКШ улучшалось на 46,0%, то при ЧТБА изменение данного показателя было достоверно (р<0,05) меньше и составляло 29,9%. Если при АКШ через 6 и 12 месяцев сохраняется стабильное улучшение качества жизни пациентов больше чем на треть (на 38,9% и 37,4%, соответственно), то при баллонной ангиопластике через 6 месяцев отмечается улучшение качества жизни больных на 20,1%, а через 12 месяцев только на 16,6%.

3 месяца 6 месяцев

- различия достоверны (р<0,05)

12 месяцев

АКШ ЧТБА

й-:. МТ

Рисунок 8. Оценка тренда качества жизни (Л%) при различных методах реваскуляризации миокард.

Изменения тренда толерантности к физической нагрузке у пациентов с различными методами реваскуляризацией в зависимости от характера дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая) представлены в таблице № 2.

Таблица 2

Изменение толерантности к физической нагрузке (Д%) в зависимости от характера дисфункции левого желудочка.

через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

АКШ ЧТБА МТ АКШ ЧТБА МТ АКШ ЧТБА МТ

ФВ < 55% 45,11* 31,17* 16,12*'* 43,0* 24,3* 12,9* 40,9* 18,9"* 12,1

ФВ > 55% 46,8* 33,71* 19*'* 45,1* 26,7* 15,4* 41,7* 19,7°5-* 12,9"'*

* - различия достоверны, по сравнению с исходными данными (Рт-вилкоксот < 0,05)

♦ - различия достоверны, по сравнению с результатами АКШ (Рт-вклкоксшм < 0,05) ш - различия недостоверны (Рт-вшшжсоиа > 0,05)

Из представленных результатов видно, что при сниженной фракции выброса отмечается более выраженное увеличение толерантности к физической нагрузке у пациентов, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования, по сравнению с ЧТБА.

У пациентов с многососудистым поражением (табл. 3) толерантность к физической нагрузке достоверно увеличивалась через 3, 6 и 12 месяцев соответственно после операции АКШ, тогда как у пациентов перенесших ЧТБА результаты теста с шестиминутной ходьбой увеличивались только на 3-м ме-

сяце, возвращаясь к исходным значениям через 6 и 12 месяцев. При двухсо-судистом поражении увеличении толерантности к нагрузке отмечено на всех сроках наблюдения как после АКШ, так и ЧТБА. Вместе с тем, прирост результатов шестиминутного теста через год после операции был достоверно выше у больных после АКШ в сравнении с чрескожным вмешательством (р<0,05).

Таблица 3

Изменение толерантности к физической нагрузке (Л%) в зависимости от характера поражения коронарных артерий (одно-, двух-, многососуди-тое).

через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

АКШ ЧТЕА мт АКШ ЧТБА МТ АКШ ЧТБА МТ

Однососудистое поражение - 37,01* 23,01* - 35,1* 22,1* - 33,11* 21,33*

Двухсосудистое поражение 48,7* 32,96* 21,01* 46,3* 27,5 *■• 16"'-* 42,93* 23,1*'*

Многососудистое поражение 44,9* 21,1*" 11,1"" 42,5* 12,1"-' -у 2".» 40,1* 8,1"" 6,1"'

* - различия достоверны, по сравнению с исходными данными (Рт-вилкоксош < 0,05)

♦ - различия достоверны, по сравнению с результатами АКШ (Рт-вшкоксона< 0,05) ПБ - раЗЛИЧИЯ НеДОСТОВерПЫ (Рт-Вилюжсона > 0,05)

Кроме того, при оценке толерантности к физической нагрузке у пациентов с многососудистым поражением толерантность к физической нагрузке увеличилась в пределах одного ФК (р<0,05), в то время как в других подгруппах отмечалось достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке через 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения на 1 ФК (р<0,05).

На фоне медикаментозной терапии достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке отмечалось лишь на третьем месяце наблюдения при двухсосудистом поражении, оставаясь неизменным при многососудистой патологии.

Сходные результаты были получены при анализе качества жизни пациентов, перенесших различные виды вмешательства с целью коррекции нарушений коронарного кровотока. Качество жизни достоверно увеличивалось у всех пациентов после операции АКШ на всех сроках наблюдения независимо от характера дисфункции миокарда (табл. 4). Вместе с тем, эффективность ЧТБА отмечалась лишь у пациентов с сохраненной фракцией выброса, тогда как у лиц с систолической дисфункцией повышение качества жизни сохранялось лишь на 3-м месяце после вмешательства.

Таблица № 4

Изменение качества жизни (Д%) в зависимости от характера дисфункции левого желудочка.

через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

АКШ ЧТБА мт АКШ ЧТБА МТ АКШ ЧТБА мт

ФВ<55% 43,1* 28,3* 13,9 » ' 36,0* 18,Г" 16,1 35,9* 15,3 15,8™'*

ФВ> 55% 39,9* 30,9* 21,3* 34,2* 29,0* 19,1 ** 30,1" 22,2*'' 18,3""

* - различия достоверны, по сравнению с исходными данными (Рт-вилюжоти < 0,05)

♦ - различия достоверны, по сравнению с результатами АКШ (Рт-вилкоюои < 0,05) пэ - различия недостоверны (Рт-вилкошша > 0,05)

При оценке динамики качества жизни в зависимости от характера поражения сосудистого русла (табл. 5) выявлено, что у пациентов группы ЧТБА с многососудистым поражением отмечалось достоверное улучшение качества жизни лишь на третьем и шестом месяцах наблюдения, тогда как после операции АКШ отмечено достоверное увеличение качества жизни в течение всего года наблюдения.

Таблица № 5

Изменение качества жизни (Д%)в зависимости от характера поражения коронарных артерий (одно-, двух-, многососудитос).

через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

АКШ ЧТБА мт АКШ ЧТБА мт АКШ ЧТБА МТ

Однососудистое поражение - 31,4* 21,9* - 26,8* 19,9* - 23,5* 18,7*

Двухсосудитое поражение 40,8* 30,9* 23,4* 37,3* 26,96* 19,8* 34,42* 20,6* 19,1*

Многососуднстое поражение 40,7* 19,7*'* 12,Г* 29,31* 10,8* 7,71* 29,01* 8,Iм 6,5"

* - различия достоверны, по сравнению с исходными данными (Рт-вмкокыша < 0,05)

♦ - различия достоверны, по сравнению с результатами АКШ (Рт-вилкоксона < 0,05) пв - различия недостоверны (Рт-вшшжсти > 0,05)

При оценке теста с шестиминутной ходьбой пациенты без ИМ показали лучшие результаты динамики толерантности к физической нагрузке по сравнению с пациентами с наличием ИМ в анамнезе (рис. 9).

При аорто-коронарном шунтировании у пациентов без ИМ в анамнезе, тест с шестиминутной ходьбой до операции составлял 374,00±37,45 метров, через 3 месяца после операции увеличился до 561,37±56,22 метров (р<0,05), через 6 месяцев после операции увеличился до 539,31±54,01 метров (р<0,05), а через 12 месяцев после операции - до 531,45±53,22 метров (р<0,05) по сравнению с исходными данными. У пациентов в группе аорто-коронарного шунтирования с ИМ в анамнезе, тест с шестиминутной ходьбой к физической нагрузке до операции составлял 354,47±11,80 метров, через 3 месяца после операции увеличился до 514,34±17,14 метров, через 6 месяцев после операции

достоверно увеличился до 496,61±16,55 метров (р<0,05), а через 12 месяцев после операции - до 495,19±16,51 метров (р<0,05) по сравнению с исходными данными.

При баллонной ангиопластике со стентированием у пациентов без ИМ в анамнезе дистанция теста составляла 373,75±46,72 метров, через 3 месяца после операции увеличивалась до 505,31±63,16 метров (р<0,05), через 6 месяцев после операции оставалась на уровне 474,29±59,29 метров (р<0,05), а через 12 месяцев после операции - 459,71±57,46 метров (р<0,05) по сравнению с исходными данными. У пациентов в группе ЧТБА с ИМ в анамнезе тест с шестиминутной ходьбой до операции составлял 376,88±11,76 метров, через 3 месяца после операции увеличился до 490,32±15,85 метров (р<0,05), через 6 месяцев после операции дистанция ходьбы составляла 466,5 8± 14,5 8 метров (р<0,05), а через 12 месяцев операции - 452,60±14,14 метров (р<0,05) по сравнению с исходными данными.

----

Шеа^. ......

- АКШсИМ

через 3 через 6 через 12

месяца месяцев месяцев без ИМ

- • - ЧТБА с ИМ

* - различия достоверны ( р < 0,05)

Рисунок 9. Динамика теста с шестиминутной ходьбой при различных методах реваскуляризации в зависимости от наличия инфаркта миокар-| да в анамнезе.

Анализ динамики качества жизни показал (рис. 10), что при аорто-коронарном шунтировании у пациентов без ИМ в анамнезе, качество жизни до операции составляло 40,3±4,0 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 18,6±1,9 баллов (р<0,05), через 6 месяцев после операции до 21,1±2,1 балла (р<0,05), а через 12 месяцев после операции - до 22,8±2,3 балла (р<0,05) по сравнению с исходными данными. У пациентов в группе аор-то-коронарного шунтирования с ИМ в анамнезе, качество жизни до операции составляло 40,1±1,3 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 21,9±2,2 баллов, через 6 месяцев после операции до 25,4±0,9 баллов (р<0,05), а через 12 месяцев после операции до 27,9±0,9 баллов (р<0,05) по сравнению с исходными данными.

При баллонной ангиопластике со стентированием у пациентов без ИМ в анамнезе, качество жизни до операции составляло 40,6±5,1 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 22,3±2,8 баллов (р<0,05), через 6 месяцев после операции до 27,9±3,5 баллов (р<0,05), а через 12 месяцев после операции до 28,7±3,6 баллов (р<0,05) по сравнению с исходными данными. У пациентов в группе ЧТБА с ИМ в анамнезе качество жизни до операции составляло 39,9±1,3 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 27,1±0,9 баллов (р<0,05), через 6 месяцев после операции до 32,8±1,0 баллов (р<0,05), а через 12 месяцев операции до 33,9±1Д баллов (р<0,05) по сравнению с исходными данными.

Рисунок 10. Динамика качества жизни пациентов при различных методах реваскуляризации в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе.

При сравнительном анализе результатов АКШ и ЧТБА в зависимости от наличия или отсутствия гипертонической болезни и сахарного диабета не было выявлено достоверных преимуществ какого либо из методов реваскуляризации.

Выводы

1. Операция аорто-коронарного шунтирования в большей степени улучшает послеоперационный прогноз развития хронической сердечной недостаточности по сравнению с чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластикой со стентированием.

2. Независимо от метода реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или баллонная ангиопластика с стентированием) отмечается улучшение систолической функции сердца в виде увеличения фракции выброса через 3 месяца после операции, однако через 6 и 12 месяцев показатели систолической функции сердца возвращаются к базовому уровню. Вместе с

тем прирост фракции выброса при АКШ был достоверно выше, по сравнению с другими методами лечения.

3. Установлены достоверное повышение результатов теста с шестиминутной ходьбой после проведения реваскуляризации миокарда по сравнению с больными, которым проводилось только медикаментозное лечение. При этом через 6 и 12 месяцев после операции сохраняется увеличение дистанции теста с шестиминутной ходьбой.

4. Качество жизни достоверно увеличивается в течение года после реваскуляризации миокарда, независимо от её метода по сравнению с больными, которым проведено медикаментозное лечение.

5. Факторами, ухудшающими послеоперационный прогноз течения хронической сердечной недостаточности при реваскуляризации миокарда и негативно влияющими на динамику качества жизни больных и толерантность к физической нагрузке, являются многососудистый характер поражения и наличие инфаркта миокарда в анамнезе. У этой категории пациентов предпочтительным является проведение операции аорто-коронарного шунтирования.

Практические рекомендации

1. При наличии ранних проявлений сердечной недостаточности у пациентов с многососудистым поражением предпочтительной является операция аорто-коронарного шунтирования.

2. При наличии в анамнезе инфаркта миокарда операция аорто-коронарного шунтирования улучшает прогноз хронической сердечной недостаточности.

3. Для оценки послеоперационного прогноза операции реваскуляризации целесообразно включение теста с 6-минутной ходьбой и оценки качества жизни в стандарты обследования пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Толкачев И.М. Влияние различных методов реваскуляризации на диа-столическую функцию сердца / И.М.Толкачев // Тезисы областной научно-практической конференции терапевтов - Оренбург, 2008 — С.32.

2. Толкачев И.М. Влияние разных методов реваскуляризации на сократительную функцию миокарда и качество жизни / И.М.Толкачев / Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации».- Москва, 2008 - С.238-239.

3. Толкачев И.М. Сравнительная эффективность различных методов реваскуляризации у больных с низкой фракцией выброса и многососудистым поражением коронарных артерий. /И.М. Толкачей, Р.И. Сайфутдинов // Тезисы III конгресса (IX конференции) «Сердечная недостаточность - 2008» .Москва, 2008.-С. 110.

4. Толкачев И.М. Выраженность хронической сердечной недостаточности у больных, требующих аорто-коронарного шунтирования по поводу ишеми-ческой болезни сердца по данным теста с шестиминутной ходьбой / И.М.Толкачев //Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008»,- Москва, 2008.- С.94-95.

5. Толкачев И.М. Изменение теста с шестиминутной ходьбой у пациентов с сахарным диабетом в анамнезе и без него после операции реваскуляриза-ции / Р.И, Сайфутдинов, И.М. Толкачев // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009», Москва, 2009// Кардиоваскулярная профилактика и реабили-тация.-2009.-Том 8.-№4.-Прил. 2.-С.71.

6. Толкачев И.М. Реваскуляризация миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / И.М. Толкачев // Фундаментальные исследования,-2009.-№9.-78-80.

7. Толкачев И.М. Качество жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией после операции реваскуляризации / И.М. Толкачев, Р.И.Сайфутдинов // Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения»,— Волгоград, 2009,- С.32.

8. Толкачев И.М. Влияние аорто-коронарного шунтирования на течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / Р.И. Сайфутдинов, И.М. Толкачев // Медицинский альманах. -2011,-Том 15,-№2.-С. 182-185.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АКШ аорто-коронарное шунтирование

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КЖ качество жизни

МТ медикаментозная терапия

СД сахарный диабет

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧТБА чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

Толкачев Игорь Михайлович

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ИП Кострицын. Заказ 41. Тираж 150 экз.

выводы

1. Операция аорто-коронарного шунтирования в, большей степени улучшает прогноз течения хронической сердечной недостаточности,, оцениваемый по толерантности к физической нагрузке и качеству жизни по сравнению с чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластикой1 со стенти-рованием:

2. Независимо от метода реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или баллонная ангиопластика с стентированием) через 6 и 12 месяцев показатели систолической функции,сердца;возвращаются^к базовому уровню. Ее улучшение в виде увеличения фракции выброса отмечатеся лишь на;3! месяце упациентов послеАКШ; Вместе с тем; прирост фракции выбросам при АК1П был достоверно выше, но сравнению с другими методами лечения.

3: Установлены достоверное повышение результатов теста с шестиминутной'ходьбойщосле проведения1 реваскуляризации; миокарда по сравнению с больными,: которым проводилось только медикаментозное лечение; При этом,через 6 и 12 месяцев после операции сохраняется; увеличение дистанции теста с шестиминутной ходьбой.

4. Качество жизни достоверно; увеличивается - в течение года после реваскуляризации миокарда, независимо; от её метода по сравнению с больными, которым проведено медикаментозное лечение.

5. Факторами; ухудшающими: послеоперационный: прогноз течения хронической сердечной недостаточности? при реваскуляризации миокарда и негативно влияющими на динамику качества-жизни больных и толерантность к физической нагрузке, являются многососудистый характер поражения, наличие сахарного диабета и инфаркта миокарда в анамнезе. У этой категории пациентов предпочтительным является проведение операции аорто-коронарного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии ранних проявлений сердечной недостаточности у пациентов с многососудистым поражением предпочтительной является операция аорто—коронарного шунтирования.

2. При наличии в анамнезе инфаркта миокарда операция аорто-коронарного шунтирования улучшает прогноз хронической сердечной недостаточности.

3. Для оценки послеоперационного прогноза операции реваскуляри-зации целесообразно включение теста с 6—минутной ходьбой и оценки качества жизни в стандарты обследования пациентов.