Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Клинико-функциональные особенности ограничений жизнедеятельности больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

На правах рукописи

ФИДАРОВА Залина Даниловна

КЛ И11И КО-Ф У11КЦИ ОНАЛЬН Ы Е ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

14.01.30- геронтология и гериатрия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

005540133

Санкт-Петербург - 2013

005540133

Диссертационное исследование выполнено в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Леиарович кандидат медицинских наук, доцент Кантемирова Раиса Кантемировна

Официальные оппоненты:

Титков Юрий Сергеевич, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (СПбИБГ СЗО РАМН), профессор-консультант отдела возрастной клинической патологии.

Кицышин Виктор Петрович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (ФГКВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ), 1 кафедра (терапии усовершенствования врачей), профессор кафедры.

Ведущая научная организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (ФГБОУ ВПО СПбГУ).

Защита состоится «12» декабря 2013 г. В 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан «11» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Козина Л. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца - одно из основных заболеваний, широко распространенных среди лиц пожилого возраста, значительно снижающее качество жизни и приводящее к инвалидизации и летальному исходу [Лаврова Д.И. 2005; Козлова С.Н., Семернин E.H., 2009; Пузин С.Н. и др., 2004]. В России на долю ишемической болезни сердца приходится 1/3 всех смертей, что составляет более 1,3 млн в год.

У людей пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза [Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., 2000; Риберо-Касадо Дж„ 2000].

Хирургическая реваскуляризация миокарда (ХРМ) при ишемической болезни сердца (ИБС) является признанным и наиболее эффективным способом лечения прогрессирующих и резистентных к медикаментозному лечению форм коронарной недостаточности и эффективным реабилитирующим фактором [Шабалкин Б.В., 2007; Бокерия Л.А., 2009, Бокерия Л.И., 2008]. Масштабы хирургической реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца в нашей стране стремительно расширяются, при этом пациентами, нуждающимися в этом виде лечения, в подавляющем большинстве являются пожилые люди [Титков Ю.С., Козлов К.Л., 2003].

Практика эндоваскулярных методов лечения ИБС позволила расширить показания к их применению для пациентов пожилого возраста. Некоторые отечественные и зарубежные кардиологи считают пожилой возраст фактором риска, препятствующим применению интервенционных технологий [Бабунашви-ли A.M. и соавт., 2008; BaimD.S., Grossman W., 2005]. По данным других авторов, коронарная ангиопластика у пациентов старше 60 лет может быть успешной в 90% случаев, а вероятность развития серьёзных осложнений не превышает 3-13% [Safian R.D., 2009].

Пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием к операции, однако пожилые пациенты с комплексом сопутствующих заболеваний подвержены существенно большему риску. При всей простоте и очевидной целесообразности восстановления коронарного кровотока с помощью ХРМ, остается нерешенным вопрос о предотвращении рецидива болезни в результате развития рестеноза, который возникает у 32-40% пациентов в течение 6 месяцев после вмешательства. Однако в большинстве случаев ХРМ значительно улучшает качество жизни пожилого больного, его общее состояние, повышает физическую и трудовую активность, снижает риск возможных сердечно-сосудистых осложнений, сохраняя достаточно высокую стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде [Чернов С.А., 2003; Милованова Е.В., 2008].

В то же время, показатели возвращения больных к трудовой деятельности продолжают оставаться низкими, а при первичном освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) у большинства больных после операции определяется необоснованно высокий уровень инвалидности, что превращается в серьезную социальную проблему. До настоящего времени вопросы медико-социальной экспертизы больных с ИБС после ХРМ разработаны недостаточно. Данные литературы не охватывают в совокупности изменения системы кровообращения и их значение при проведении медико-социальной экспертизы у лиц пожилого возраста.

В связи с ратификацией в 2012 г. Российской Федерацией «Конвенции о правах инвалидов» произошли изменения в отношениях государства и общества к инвалидам, что отразилось в подходах к медико-социальной экспертизе и реабилитации и обусловило необходимость использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), разработанной ВОЗ (2001). В соответствии с новыми взглядами актуальным становится изучение нарушений функции системы кровообращения у больных пожилого возраста с ИБС после ХРМ в контексте оценки ограничений жизнедеятельности (ОЖД) с позиций положений МКФ. В настоящее время отсутствуют научно-обоснованные современные принципы медико-социальной экспертизы (МСЭ) у данной категории больных, методики оценки медицинских и социальных последствий оперативного лечения ИБС и их влияния на ограничение жизнедеятельности, что обусловливает актуальность и необходимость данного исследования, а также определяет его цель и задачи.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особенности ограничений жизнедеятельности и влияние хирургических методов реваскуляризации миокарда на эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, структуру заболеваемости, инвалидности у больных пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения и выделить контингент инвалидов с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, в Санкт-Петербурге.

2. Изучить клинические и функциональные особенности пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, по проспективному наблюдению.

3. Изучить индивидуальные профили ограничений жизнедеятельности у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, с учетом положений международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья.

4. Проанализировать влияние хирургических методов реваскуляризации на эффективность медико-социальной реабилитации у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования

Впервые на основе полученных статистических данных о распространенности, структуре, динамике инвалидности дана социально-гигиеническая характеристика контингента больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Определены основные закономерности инвалидности больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, проявляющиеся в превалировании больных ишемической болезнью сердца из класса болезней системы кровообращения, в ежегодном увеличении доли лиц пожилого возраста в общей численности инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и доли больных пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Выявлены клинико-функциональные особенности больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, заключающиеся в уменьшении частоты рецидивирования стенокардии, тяжести хронической сердечной недостаточности, большей привер-

женности к терапии, при этом большей частоте значимых аритмий, сопутствующей патологии.

Установленные особенности впервые позволили объективизировать оценку ограничений жизнедеятельности и определить наиболее значимые критерии установления инвалидности, определить потребности в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации при медико-социальной экспертизе.

Доказано, что разработанный новый подход к проведению медико-социальной экспертизы и определению степени ограничения жизнедеятельности у пожилых больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца с учетом индивидуального профиля ограничений жизнедеятельности, может служить основой правильной экспертно-реабилитационной тактики и способствовать снижению тяжести инвалидности или первичного выхода на инвалидность.

Впервые выявлены при совместном регрессионном и корреляционном анализе клинических, социальных и психологических факторов наиболее существенные факторы, связанные с оценкой клинико-трудового прогноза у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Разработаны предложения по совершенствованию системы комплексной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Впервые методом построения «дерева классификации» определена ранговая значимость показателей клинического статуса и функциональных возможностей организма, психологических факторов, возраста пациентов, профессиональных, социально-бытовых и социально-средовых факторов для установления ограничений способности к трудовой деятельности в практике медико-социальной экспертизы больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Практическая значимость работы

Выявленные клинико-функциональные, профессиональные, социально-бытовые, социально-средовые особенности и социально-гигиенические характеристики контингента впервые признанных инвалидов могут быть использованы при разработке программ по профилактике и снижению инвалидности больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Полученные данные о профессиональной реабилитации и занятости освидетельствованных больных вследствие ишемической болезни сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, могут использоваться при планировании и осуществлении конкретных мероприятий по профессиональной реабилитации и трудоустройству данного контингента инвалидов пожилого возраста.

Установленные данные о потребности больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, в различных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации позволят обеспечить оказание им адресной медико-социальной помощи.

Полученные в ходе работы материалы по доступности, качеству и своевременности медико-социальной помощи больным ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, могут быть рекомендованы при разработке региональных целевых про-

грамм комплексной реабилитации инвалидов и планировании конкретных мер социальной поддержки инвалидов пожилого возраста.

По результатам диссертационного исследования подготовлены методические пособия: «Типовые программы реабилитации для больных с нарушением ритма», «Критерии ограничения жизнедеятельности лиц, страдающих ИБС с различными нарушениями ритма». Методические пособия используются в клинической практике ФГБУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта Минтруда России» при обследовании и реабилитации больных ИБС пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, освидетельствовании при проведении медико-социальной экспертизы в Санкт-Петербурге. Материалы диссертации и основные положения работы используются в учебном процессе кафедр геронтологии и гериатрии, внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии, госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре причин инвалидности вследствие болезней системы кровообращения по Санкт-Петербургу лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца, при этом отмечено значительное - в 2 раза и более - увеличение доли инвалидов пожилого возраста за период 2006-2009 гг. Отмечается рост числа пожилых пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, которым в бюро медико-социальной экспертизы устанавливалась преимущественно вторая группа инвалидности.

2. Отмечена положительная клиническая динамика у больных пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, через год после операции: отмечается меньшая частота повторного появления стенокардии с улучшением переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни, высокая стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде, большая приверженность к терапии.

3. Выявлена положительная динамика клинико-функциональных и реаби-литационно-экспертных показателей у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенёсших хирургическую реваскуляризацию миокарда, в виде уменьшения степени ограничения жизнедеятельности, увеличения реабилитационного потенциала и улучшения реабилитационного прогноза.

4. При осуществлении медико-социальной экспертизы больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста определение индивидуального профиля ограничений жизнедеятельности в соответствии с положениями международной классификации функционирования позволяет в полной мере обеспечить объективность и достоверность оценки ограничений жизнедеятельности инвалидов и мер по их преодолению.

5. У пожилых больных с ишемической болезнью сердца хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным методом реабилитации, позволяющим уменьшить утяжеление групп инвалидности и увеличить число инвалидов, возвращенных к трудовой деятельности.

Связь с планом НИР. Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта Минтруда России».

Апробация и реализация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на XVI, XVII, XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), Санкт-Петербургском Обществе физиологов, секции психофизиологии и секции прикладной нейрофизиологии, биохимиков, фармакологов им. И.М. Сеченова (Санкт-Петербург, 28 февраля 2012), VIII Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 27-30 марта 2013), 9-й Международной научной конференции «ДОНОЗОЛОГИИ - 2013» (Санкт-Петербург, 18-19 декабря 2013).

Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, научно обоснован дизайн исследования, проведен выбор методик, отвечающих цели и задачам работы. Автор непосредственно проводила сбор данных, принимала личное участие в проведении клинических и диагностических обследований пациентов в клинике, сформировала базу данных пациентов, принимавших участие в исследовании, провела статистическую обработку, обобщение и анализ полученных материалов.

Публикации. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 19 научных работах, в том числе опубликовано 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки Российской Федерации для опубликования материалов диссертационных исследований, 2 методических пособия. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, основной части, состоящей из глав: обзор литературы, методология и методы исследования, 5 глав с материалами собственных исследований, заключения, списка сокращений и списка литературы. Объем диссертации составил 159 страниц машинописного текста, содержит 34 таблицы, иллюстрирован 10 рисунками. Список литературы содержит 154 источника, из них отечественных - 119, зарубежных - 35.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Изучены литературные источники для обоснования выбора темы исследования, оценки степени ее разработанности, сравнительного анализа и обсуждения полученных результатов собственных исследований.

На первом этапе материалом исследования явились данные отчетов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в Санкт-Петербурге» и форме № 14 «Сведения о деятельности стационара» Санкт-Петербурга, отчетов бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу по форме № 7-собес

«Сведения о медико-социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше», протоколы, акты медико-социальной экспертизы. Для последующего анализа отобраны акты освидетельствования 1224 больных ИБС после ХРМ, по результатам обработки которых проведён ретроспективный анализ результатов освидетельствования и динамики инвалидности за период с 2006-2012 гг.

На втором этапе исследования обследовано 365 больных ИБС, перенесших ХРМ, проходивших обследование и лечение в ФГБУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта Минтруда России» в 2009-2012 гг.

Вся когорта больных была разделена на две группы:

1) основная группа - пациенты пожилого возраста (60-74 лет) - включала 175 человек (47,9%);

2) группа сравнения — пациенты трудоспособного возраста (45—55 лет) — 190 человек (52,1%).

Средний возраст пациентов пожилого возраста составил 64±4,4 года, группы сравнения — 51,6±5,2 года. Все пациенты получали оптимизированную медикаментозную терапию (ОМТ) в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями по ведению данной категории больных.

В общей выборке превалировали мужчины - 87,67% (320 чел.), тогда как женщины составили 12,33% (45 чел.). В группе больных ИБС пожилого возраста 4/5 составили мужчины (81,1%), 1/5 — женщины (18,9%), в то время как в группе пациентов трудоспособного возраста доля мужчин составила 93,7%. Такая структура исследуемых групп соответствует тендерной структуре больных ИБС в генеральной совокупности.

В соответствии с типом оперативных вмешательств пациенты распределились следующим образом: 198 больных (54,25%), подвергшихся операции стенти-рования, и 167 пациентов (45,75%) - шунтированию коронарных артерий. В основной группе аортокоронарное шунтирование (АКШ) было выполнено 76 пациентам (43,4%), а ангиопластика и стентирование - 99 пациентам (56,6%). В группе сравнения АКШ было выполнено 91 пациенту (47,9%), тогда как ангиопластика и стентирование — 99 пациентам (52,1%). Срок, прошедший с момента ХРМ, варьировал от 1 до 5 лет, так же как и срок проспективного наблюдения.

Методы исследования. На первом этапе методом сплошной выборки был проведен анализ отчетов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в Санкт-Петербурге» и форме № 14 «Сведения о деятельности стационара» Санкт-Петербурга, отчетов бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу по форме № 7-собес «Сведения о медико-социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше», а также протоколов, актов медико-социальной экспертизы. Выделен контингент лиц пожилого и трудоспособного возраста с ИБС после ХРМ в БМСЭ г. Санкт-Петербурга за 5 лет (2006-2010 гг.).

На втором (клиническом) этапе в условиях клиники выполнены функционально-инструментальные исследования: измерение артериального давления, электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ) с доплеровским анализом, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы: велоэргометрия, шестиминутная проба, рентгенологические и ультразвуковые исследования по показаниям.

На следующем этапе проведена реабилитационно-экспертная диагностика: оценка реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза, экспертно-психологическое обследование, составление и оценка индивидуального профиля

ОЖД с учетом требований международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ) для определения особенностей ограничений жизнедеятельности в пожилом возрасте и влияния ХРМ на эффективность реабилитации.

Для решения поставленных задач была разработана «Анкета для оценки клинико-трудового прогноза у больных ИБС, перенесших реконструктивные вмешательства на коронарных артериях». Карта состоит из 5 разделов и содержит общую характеристику пациентов, результаты исследования клинико-функциональных факторов, показателей ЭКГ, Эхо-КГ, ЭКГ-мониторирования, велоэргометрии, факторов социального статуса, в т.ч. когнитивных функций, профессиональных факторов и экспертное заключение с оценкой ОЖД для всех пациентов.

Для оценки эффективности хирургических методов лечения ИБС и определения ОЖД использовали комплекс критериев:

- клинический статус больных: функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения и структуры рецидивов, стадии и ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН), степень поражения коронарного русла, выявленного при коронарографии, наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение основного - ИБС;

-результаты инструментальных методов, характеризующих коронарный и миокардиальный резервы сердца, а также определяющих общие функциональные возможности организма: суточное мониторирование ЭКГ, Эхо-КГ, тест 6-минутной ходьбы;

- степень выраженности нарушения функции кровообращения. Согласно приказу № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» при комплексной оценке показателей, характеризующих стойкие нарушения функций кровообращения, выделялись четыре степени их выраженности: 1 степень - незначительные нарушения; 2 степень - умеренные нарушения; 3 степень - выраженные нарушения; 4 степень — значительно выраженные нарушения.

Статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных. На основании данных, зафиксированных в картах 365 пациентов, была создана электронная база данных в программной среде Microsoft Excel. Для статистической обработки содержащихся в ней данных использовали как встроенные процедуры EXCEL, так и пакет прикладных программ STATISTICA v.6.1 (© StatSoft). Большинство изучаемых показателей по типу являлось качественными, их статистический анализ проводился на основе данных, сгруппированных в таблицы сопряженности, с применением критерия (при необходимости - с поправкой Йетса) и точного метода Фишера. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

Для выявления прогностических показателей, обуславливающих ограничение способности к трудовой деятельности и, тем самым, возможность возвращения к труду больных ИБС, перенесших ХРМ, использован один из методов многомерного статистического анализа - алгоритм деревьев классификации в режиме полного перебора одномерных ветвлений.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные о распространенности, динамике, структуре инвалидности у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, по данным бюро медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга

Уровень первичной инвалидности в группе населения пожилого возраста значительно превышает уровень инвалидности населения в целом. Наиболее высокий уровень инвалидности лиц пожилого возраста отмечен в 2007 г., который превышал уровень инвалидности населения в возрасте старше 18 лет в 3,2 раза, а показатель лиц трудоспособного возраста — в 11,3 раза, к 2009 г. показатель значительно снижается, но в 2012 г. превышает показатель инвалидности населения трудоспособного возраста в 2,0 раза (рис. 1). В среднем за 7 лет в общей структуре первичной инвалидности лица пожилого возраста составляли наибольшую долю - 67,94%.

700 600 500 400 300 200 100 0

А 661,82

/ ч

/ \ 383, у ч 395,21 V

а

201,14 4чч 216,26 174,7

_ 87,9 75,82 118,49 105

йтГ -- 411, Ф~ -=1

2006

—•— а возрасте старше 18 лет —ж—в трудоспособном возрасте —Д—в пенсионном возе Рис. 1. Уровень первичной инвалидности граждан в возрасте 18 лет и старше по Санкт-Петербургу в динамике за семь лет (%о0).

В структуре первичной инвалидности лиц пожилого возраста наибольшую долю составляли инвалиды вследствие болезней системы кровообращения-89,23%. С учетом классов болезней по МКБ 10-го пересмотра лидирующее место занимает ИБС, на втором месте цереброваскулярные болезни, далее следуют болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением. В динамике структуры болезней системы кровообращения у впервые признанных инвалидами за 7 лет отмечен рост доли ИБС на 11,3% (30,45% от показателя 2006 г.), доли цереброваскулярных болезней - на 8,3% (32,29%) и снижение доли хронических ревматических болезней сердца - на 0,25% (50,0%), доли болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, на 5,27% (51,17%), доли других форм болезней - на 12,5% (на 47,35% - более чем в 2 раза).

Удельный вес инвалидов I группы пожилого возраста увеличился на 7,4% (в 4,08 раза), тогда как удельный вес лиц трудоспособного возраста на 1,7% - (в 1,65 раза); во II группе удельный вес инвалидов пожилого возраста уменьшился на 33,2% (в 1,68 раза), а трудоспособного возраста — на 16,5% (в 1,47 раза); в III группе отмечен более значительный рост удельного веса инвалидов пожилого

возраста - на 25,8% (в 2,64 раза) по сравнению с группой трудоспособного возраста-на 14,8% (в 1,32 раза).

В группе населения пожилого возраста уровень повторной инвалидности увеличился за 7 лет в 1,35 раза, при этом в группе населения старше 18 лет снизился на 34,92%, в группе населения трудоспособного возраста - на 42,86%. Наиболее высокий уровень инвалидности отмечен в 2007 г. во всех исследуемых группах.

С учетом классов болезней по МКБ 10-го пересмотра в группе повторно признанных инвалидами лидирующее место также занимает ИБС: в 2006 г. -42,4% и в 2012 г. - 46,9%, на втором месте цереброваскулярные болезни - соответственно, 32,5% и 35,9%, далее следуют другие формы и болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением. В динамике структуры болезней системы кровообращения за 7 лет отмечен рост доли больных ИБС на 4,5% (10,61% от показателя 2006 г.), цереброваскулярных болезней - на 3,4% (10,46%) и уменьшение хронических ревматических болезней сердца - на 1,0% (45,40%), болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, - на 4,3% (46,74%) и других форм болезней - на 5,1% (37,22%).

При специальном анализе (сплошной выборке) данных обо всех пациентах, освидетельствованных в БМСЭ за 5 лет с диагнозом ИБС, перенесших высокотехнологичные методы лечения (ХРМ), выявлен неуклонный рост числа больных указанного контингента. При этом пациенты пожилого возраста составили 35,2 %. Большинство инвалидов составляли мужчины — 1078 чел., женщины — 146 чел. Признано инвалидами 96,9% освидетельствованных. Выявлено, что в большинстве случаев (53,6 %) устанавливались «высокие» (I и II) группы инвалидности, несмотря на очевидную эффективность реваскуляризации миокарда и стабилизацию клинико-функциональных показателей. Инвалидами I группы признано 1,4%, II — 52,2%, III — 43,3% освидетельствованных, не установлена инвалидность в 3,1% случаях, так как инвалиды представлены на МСЭ преждевременно и нуждались в проведении реабилитационных мероприятий с целью адаптации к повседневной нагрузке. Инфаркт миокарда на фоне ИБС перенесли 43,2% больных (табл. 1).

Анализируя течение ИБС по отсутствию или наличию сопутствующей патологии, как в трудоспособном, так и в пенсионом возрасте, можно отметить, что сопутствующая патология преобладала во всех возрастных группах и оказывала существенное влияние на тяжесть инвалидности.

Выявлено, что аортокоронарное шунтирование выполнено в 49,1% случаев, ангиопластика и стентирование - в 48,8%, сочетание аортокоронарного шунтирования и стентирования встречалось в 2,1% случаев (табл. 2).

У пациентов с ИБС, перенесших ХРМ, группа инвалидности в большинстве случаев (57,4%) не изменилась. Достигли полной реабилитации 1,3% инвалидов, частичной реабилитации - 4,2% инвалидов и у 37,2% пациентов отмечено «утяжеление» группы инвалидности

В группе больных ИБС пожилого возраста, перенесших ХРМ, работающих более трети — 37,6%, в группе трудоспособного возраста - 61,1%.

Таблица 1

Распределение больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, по полу, возрасту, группе

инвалидности и сопутствующим заболеваниям

Возрастная группа Пол Всего

мужской женскии

абс. | % абс. | % абс. | %

По возрасту и полу

18^4 лет 74 6,9 12 8,2 86 7,0

45-54 лет (а мужчины - до 60) 653 60,6 54 37,0 707 57,8

Женщины >55 лет; мужчины > 60 лет 351 32,6 80 54,8 431 35,2

По группам инвалидности

I 16 1,5 1 0,7 17 1,4

II 552 51,2 87 59,6 639 52,2

III 475 44,1 55 37,7 530 43,3

IV (нет группы) 35 3,2 3 2,1 38 3,1

Сопутствующие заболевания

ОИМ 483 44,8 46 31,5 529 43,2

ОНМК 14 1,3 1 0,7 15 1,2

АГ 158 14,7 22 15,1 180 14,7

сд 3 0,3 2 1,4 5 0,4

Сочетанный 420 39,0 75 51,4 495 40,4

Таблица 2

Распределение больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда по виду реваскуляризации и динамике инвалидности

Вид реваскуляризации Пол Всего

мужской женскии

абс. | % абс. | % абс. | %

Вид хирургической реваскуляризации

Стент 516 47,9 81 55,5 597 48,8

Шунт 540 50,1 61 41,8 601 49,1

Стент+шунтирование 22 2,0 4 2,7 26 2,1

Динамика инвалидности

Полная реабилитация 14 1,3 2 1,4 16 1,3

Частичная реабилитация 45 4,2 6 4,1 51 4,2

Без динамики 621 57,6 81 55,5 702 57,4

Усиление группы 398 36,9 57 39,0 455 37,2

Результаты изучения клинико-функциональных и клиннко-экспертных

особенностей больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и оценка эффективности лечения по проспективному наблюдению в условиях клиники

Важнейшим критерием эффективности выполненного хирургического вмешательства является его влияние на симптомы заболевания, поэтому нами

детально проанализировано исходное состояние коронарного русла и послеоперационная выраженность стенокардии у обследуемых больных.

Изменения в коронарных артериях, по результатам предоперационной коронарной ангиографии, характеризовались отсутствием значимых возрастных отличий. Около трети больных имели трёхсосудистое поражение (у пожилых в 36,6%, у трудоспособных в 28,4% случаев). Преимущественно у пожилых пациентов выявлено атеросклеротическое поражение трех сосудов, а в группе трудоспособных - значимые стенотические или окклюзирующие процессы в двух коронарных артериях (у 31,6% пациентов). В тех случаях, когда преобладающим анатомическим изменением являлся стеноз основного ствола левой коронарной артерии, больные не включались в исследование в силу клинико-прогностических особенностей данного типа поражения. Интересно отметить, что среди пациентов с двухсосудистым поражением операция АКШ достоверно чаще выполнялась у трудоспособных больных (30,8% и 17,1%, соответственно, р<0,05), тогда как при трехсосудистом - у пожилых (53,9% и 38,5%, соответственно, р<0,05).

В группе пациентов пожилого возраста в 29,7% случаев наглядно подтверждается успешность реваскуляризации миокарда отсутствием рецидива стенокардии на всем сроке наблюдения, при этом в группе трудоспособного возраста только в 11,6% случаев (р<0,01). Также было отмечено, что у пациентов пожилого возраста рецидивы на 2-й год после операции регистрировались в 2,6 раза реже по сравнению с лицами трудоспособного возраста (7,6% и 19,5%, соответственно, р<0,01), а на 3-й год - в 3 раза реже (2,9% и 8,9%, соответственно, р<0,05) (рис. 2).

40% 30% 20% 10% 0%

40% 30% 20% 10% 0%

добмес. 6 мес.-1г. 2-й г, 3-й г. 4-й г. 5-й г. и нот

позже

Рис. 2. Срок возникновения рецидива стенокардии после вмешательства у пациентов пожилого и трудоспособного возраста.

Тяжесть стенокардии, на момент обследования прооперированных больных, лишь в небольшой степени зависела от возраста: в обеих возрастных группах преобладала стенокардия напряжения невысокого - II ФК (67,4% у пожилых и 63,7% в группе трудоспособных, р>0,05). Диагноз I ФК выставлялся редко и достоверно чаще у лиц трудоспособного возраста, нежели пожилых

Трудоспособный возраст

АКШ •стент ■ всего

до 6 мес. 6 мес. --1 г. 2-й г.

Пожилой возраст

АКШ

(9,5% и 4,0%, соответственно, р<0,05). Высокий ФК (III ФК) был представлен небольшим количеством от общей выборки (9,1%), в то время как IV ФК не встречался. Следует отметить, что в соответствии с типом ХРМ анализ градаций ФК стенокардии не выявил статистически значимых различий, как между группами, так и внутри них.

Таким образом, исходя из современных представлений о том, что операции реваскуляризации миокарда выполняются в большинстве случаев для уменьшения влияния клинических проявлений ИБС на качество жизни больных (в том числе на потенциальную возможность бытовой и трудовой деятельности), можно констатировать высокую эффективность в достижении этой цели у пожилых пациентов.

При изучении сопутствующих заболеваний в исследуемой когорте была выявлена тенденция к полиморбидности в пожилом возрасте. Несмотря на то, что большинство пациентов обеих возрастных групп, помимо ИБС, ставшей причиной ограничения жизнедеятельности, имели клинически выраженную сопутствующую патологию (более двух заболеваний), частота ее выявления достоверно увеличивалась с возрастом (96,0 % в основной группе и 86,8 % в группе сравнения, р<0,05). Становится очевидным, что у пожилых пациентов чаще регистрируется несколько хронических заболеваний одновременно. Однако из данных, приведенных на диаграмме (рис. 3), следует, что частота регистрации отдельных сопутствующих заболеваний в группах была сопоставима. Исключение составляли лишь хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) и артериальная гипертензия - у пожилых больных по сравнению с больными трудоспособного возраста они регистрировались достоверно чаще.

%100 80 60 40 20 0 —і_і_і-

0 20 40 60 80 100%

#94,7

#92,6

Сочетание мед.

факторов риска 3

<

И Артериальная гипертензия

□ Облитерирующий атеросклероз £

64,6

ШШІШІШ ш

79,5

пожилые трудоспособные

# - различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р < 0,05

Рис. 3. Частота сопутствующей патологии у пациентов пожилого и трудоспособного возраста.

Для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, а также для оценки динамических изменений процессов реполяризации всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ. В результате анализа записей была установлена сопряженность между возрастом оперированных пациентов и возникновением нарушений проводимости, которые, в основном, были представлены нарушением функции СА- и АВ-узлов. Эти нарушения достоверно чаще встречались в группе пожилых, по сравнению с группой трудоспособных пациентов (61,7% и 43,7% случаев, соответственно, %2=11,87; р<0,001). При этом вид реваскуляризации не оказывал влияния на выраженность нарушения проводимости ни в пожилом, ни трудоспособном возрасте. Известно, что подобная структура распределения наблюдается и в общей популяции, безотносительно к наличию ИБС и вида ХРМ. В этой связи проведён анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ в соответствии с принятыми в практике МСЭ градациями нарушений ритма и проводимости (табл. 3).

Установлено, что значительно выраженные (жизнеопасные) нарушения ритма сердца в обеих группах наблюдались редко (6,3% случаев у пожилых и 6,8% - у трудоспособных пациентов, р>0,05), выраженные (гемодинамически значимые) преобладали в группе лиц пожилого возраста (36,6%), а среди лиц трудоспособного возраста встречались в 23,2% случаев (р<0,01). Большинство больных обеих групп имели умеренные или незначительно выраженные аритмии, не влиявшие на ОЖД. При этом вид реваскуляризации миокарда не оказывал влияния на выраженность нарушения проводимости ни в пожилом, ни трудоспособном возрасте. Следует отметить, что нарушения сердечного ритма самостоятельного значения не имеют и оцениваются в связи с гемодинамически-ми нарушениями.

Таблица 3

Распределение пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда

по нарушениям ритма сердца

Нарушения ритма Трудоспособные Пожилые Всего

АКШ Стент всего АКШ Стент всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Значительно выраженные 7 9,9 6 6,1 13 6,8 4 5,3 7 7,1 11 6,3 24 6,6

Выраженные 17 23,9 27 27,3 44 23,2 27 35,5 37 37,4 64 36,6м 108 29,6

Умеренные 29 40,8 30 30,3 59 31,1 26 34,2 32 32,3 58 33,1 117 32,1

Незначительные 16 22,5 13 13,1 29 15,3 10 13,2 13 13,1 23 13,1 52 14,2

Нет 2 2,8 23 23,2 45 23,7 9 11,8* 10 10,1" 19 10,9## 64 17,5

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

х,2 = 2,37; р = 0,67 /2 = 0,43; р = 0,98

Х2(.) = 14,54; р = 0,0058

Примечание: и — различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р<0,05 и р<0,01, соответственно; — показатель для итоговых данных («всего») трудоспособных и пожилых пациентов.

Пациенты пожилого возраста были более привержены к медикаментозной терапии, чем лица трудоспособного возраста (75,4% и 61,11% случаев, соответственно, р<05). Возможно, этим фактором, в том числе, можно объяснить большой удельный вес лиц с отсутствием рецидивов в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста.

Ишемическая депрессия сегмента 8Т (более 1 мм) достоверно чаще отмечалась в группе пациентов трудоспособного возраста (41,6% и 27,4% случаев, соответственно, р<0,01). В то же время, неишемическая депрессия сегмента БТ (менее 1 мм) - неспецифические нарушения процессов реполяризации, напротив, чаще встречалась у пожилых пациентов, особенно перенёсших АКШ. В группе стентирования такая закономерность отсутствовала {табл. 4). Однако наш опыт свидетельствует о том, что к оценке данного критерия необходимо подходить наиболее осторожно. Нарушения реполяризации крайне сложны в интерпретации, имеют низкую прогностическую ценность, зачастую субъективно трактуются специалистом функциональной диагностики, что обусловливает их малую пригодность для принятия объективного решения. В силу данных причин этот показатель учитывался нами как дополнительный.

Таблица 4

Распределение пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда по

депрессии сегмента БТ

Депрессия сегмента 8Т Трудоспособные Пожилые Всего

АКШ Стент всего АКШ Стент всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ишемическая (1 мм) 43 47,3 36 36,4 79 41,6 16 2| | ### 32 32,3 48 27,4#* 127 34,8

не ишемическая 13 14.3* 26 26,3* 39 20,5 24 31,6м 37 37,4 61 34,9й" 100 27,4

не оценить 7 7,7 3 3,0 10 5,3 8 10,5* 2 2,0* 10 5,7 20 5,5

Нет 23 25,3 31 31,3 54 28,4 27 35,5 28 28,3 55 31,4 109 29,9

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

Примечание:* — различия между показателями в группах пациентов данной возрастной категории значимы при р<0,05; м, т - различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при р<0,01 и р<0,001, соответственно.

При оценке тяжести заболевания одним из важнейших критериев является выраженность функциональной недостаточности миокарда, традиционно оцениваемая по клинико-инструментальным данным с целью определения стадии и функционального класса ХСН.

Среди больных, которым произведено АКШ, исходно больше случаев со сниженной систолической функцией миокарда левого желудочка (ЛЖ), так как данный метод реваскуляризации чаще применяется у более тяжелых больных. Тем не менее, их количество в общей выборке не достигало существенных величин: ФВ после реваскуляризации была выше 55% (норма) у большинства пациентов, как пожилого, так и трудоспособного возраста (73,1% и 67,4%, соответственно, р>0,05). Во многом это объясняет сопоставимость в распределении стадий ХСН в разных возрастных группах; тем не менее в группе со стентиро-ванием среди пожилых чаще встречалась стадия НА ХСН (48,5% и 34,3%, соответственно, р<0,05), тогда как I стадия - среди пациентов трудоспособного возраста (64,6% случаев, против - 47,5%, р<0,05). Необходимо отметить, что традиционно широко применяемый для оценки прогноза и эффективности лечения многими клиницистами показатель фракции выброса левого желудочка не коррелирует со степенью тяжести заболевания и возрастом.

Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) при определении ОЖД расценивается нами как показатель, имеющий важное значение в оценке переносимости нагрузки вообще, вне зависимости от того, чем эта переносимость ограничена. Больные пожилого возраста, в среднем, проходили меньшую дистанцию, чем лица трудоспособного возраста. Однако необходимо учитывать, что у пациен-

тов пожилого возраста проведение ТШХ для определения функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и тяжести заболевания нецелесообразно, так как не выявлено значимой корреляции между дистанцией теста и функциональным классом ХСН. Более информативным является сопоставление результатов ТШХ в процессе реабилитации, до и после ХРМ, которое свидетельствует о том, что у пациентов пожилого возраста толерантность к физической нагрузке после ХРМ стала выше, чем до реваскуляри-зации миокарда. В этой связи диагностированный ФК ХСН как в возрастных группах, так и в зависимости от типа ХРМ, не выявил значимых различий.

На основе изученных критериев, с учётом дополнительных факторов, определялся резюмирующий медико-экспертный показатель - степень нарушения функции кровообращения.

При вынесении экспертного решения в группе пожилого возраста 1-я (незначительная) степень нарушений функции кровообращения (НФК) установлена в 9,7% случаев, в группе трудоспособного возраста в 20,5% (р<0,01). 2-я (умеренная) степень НФК установлена у большинства больных обеих групп (62,9% в основной группе и 61,6% в группе сравнения, р>0,05). 3-я (выраженная) степень НФК устанавливалась значительно реже при примерно равном распределении по возрасту (трудоспособный возраст - 17,9%; пожилой возраст - 27,4%). Обращает на себя внимание, что различия в выявленных нарушениях функции кровообращения в зависимости от возраста были незначительны.

В результате проведенной диагностики высокий социально-реабилитационный потенциал оказался у 23 человек пожилого возраста (13,1%) и 27 человек трудоспособного возраста (14,2%), средний - у 95 человек пожилого возраста (54,3%) и 116 человек трудоспособного возраста 61,1%, низкий - у 57 человек пожилого возраста (32,6%) и 74 человек трудоспособного возраста (24,7%).

Диагностика трудовой составляющей реабилитационного потенциала выявила: по уровню образования общий контингент больных распределился следующим образом: высшее образование имело большее число больных в группе лиц пожилого возраста - 74 человека (42,3%) и 48 человек в трудоспособном возрасте (25,3%). Незаконченное высшее образование среди лиц пожилого возраста имели 12 человек (6,9%), а в группе трудоспособного возраста 3 человека (1,6%). В пожилом возрасте 43 человека (24,6%), в трудоспособном возрасте 99 человек (52,1%) имели среднее специальное образование; общее среднее образование в группе пожилого возраста имели 32 человека (15,3%), а в группе трудоспособного возраста - 31 человек (16,3%), неполное среднее у лиц пожилого возраста-

14 человек (8,0%), в группе трудоспособного возраста - всего 9 человек (4,7%).

По видам трудовой деятельности до инвалидности пациенты распределись следующим образом: лица пожилого возраста, занимающиеся интеллектуальным трудом - 82 человека (46,9%),тогда как в группе трудоспособного возраста лишь 55 человек (28,9%), управлением механизмами в пожилом возрасте занимались 50 человек (28,6%), а в группе трудоспособного возраста 63 человека (33,2%), механизированным трудом занимались в группе пожилого возраста

15 человек (8,6%), тогда как в группе трудоспособного возраста 36 человек (18,9%). Группу лиц, занимающихся квалифицированным физическим трудом, составили водители транспортных средств, доля которых среди лиц пожилого возраста составила 28,6%, среди трудоспособного возраста - 33,2%.

Определенный интерес в процессе исследования представляли условия труда, в которых работали больные до получения основного заболевания.

Односменный режим работы был у большинства больных, как в группе пожилого возраста, так и в группе трудоспособного возраста, по индивидуальному графику в группе лиц пожилого возраста работали 34 человека (19,4%), в группе трудоспособного возраста — 30 человек (15,8%), в условиях дефицита времени работали в пожилом возрасте 20 человек (11,4%), в трудоспособном возрасте 12 человек (6,3%), в условиях дефицита времени с большой ответственностью за конечный результат в группе пожилого возраста трудились 7 человек (4,0%), а в группе трудоспособного возраста 12 человек (6,3%).

При определении сохранности профессионально важных качеств выявлено, что у подавляющего большинства больных, как пожилого, так и трудоспособного возраста профессионально важные качества были сохранены частично (52,0% и 47,4% больных, соответственно), полностью сохранены только у 39 человек (22,3%) в основной группе и у 35 человек (18,4%) в группе сравнения. В то же время, значительно нарушены или утеряны эти качества были у 45 больных (25,7%) пожилого возраста, и у 65 человек (34,2%) трудоспособного возраста. Анализ полученных индивидуальных данных о сохранности профессионально важных качеств, профессионального статуса, критериев напряженности труда, профессионального маршрута в соответствии с клинико-функциональными показателями позволил подойти к экспертной диагностике реабилитационного-потенциала.

При определении реабилитационного потенциала его составляющие части (социальная и трудовая) оценивались в баллах. Уровень социальной и трудовой составляющей определялся как высокий при значениях 1,0-0,69 балла, средний - при значениях 0,68-0,39 балла, низкий - при диапазоне результата 0,38-0,01 балла.

Нами оценивался также реабилитационный прогноз, который, по сути, представляет собой предполагаемую вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество [Ку-ценкоГ.И. с соавт., 2001]. Реабилитационный прогноз пациентов после ХРМ в основном зависит от характера заболевания (ИБС), степени выраженности ОЖД, реабилитационных возможностей и предполагаемого влияния внешних факторов. Выявлено, что значимые различия в зависимости от возраста отсутствовали. В обеих группах большинство пациентов имели относительно благоприятный (54,3% в основной и 52,6% в группе сравнения, р>0,05) и благоприятный прогноз (в 1,7% и 2,1% случаев, соответственно, р>0,05). Полученные данные свидетельствуют об одинаково высоком уровне реабилитационного прогноза у реваскуля-ризированных пациентов вне зависимости от вида выполненного вмешательства и отсутствии влияния на реабилитационный прогноз возраста больных.

Анализ итоговой медико-экспертной оценки состояния реваскуляризиро-ванных больных, степени ОЖД и алгоритма установления группы инвалидности с применением разработанной нами экспертно-реабилитационной диагностики продемонстрировал существенно меньшую «тяжесть» инвалидности, что позволило не признать инвалидами 1,1% больных пожилого возраста и 12,1% трудоспособных пациентов. Доля пациентов, признанных инвалидами меньшей группы, чем до реваскуляризации, была значимо больше и составила среди пожилых 8,0%, среди трудоспособных 20,5%. В большинстве случаев подобные изменения касались группы стентирования, в которой также достоверно чаще отмечалось отсутствие динамики после оперативного вмешательства (13,1% и 2,0% соответственно, р<0,01). Не было пациентов, которым при переосвидетельствова-

нии была бы определена более тяжелая группа. Значимые различия в структуре групп инвалидности в зависимости от возраста отсутствовали (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда по _группам инвалидности_

Группа инвалидности Трудоспособные Пожилые Всего

АКШ Стентирование всего АКШ Стентирование всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

II 46 50,5 38 38,4 84 44,2 39 51,3 50 50,5 89 50,9 173 47,4

III 36 39,6 47 47,5 83 43,7 36 47,4 48 48,5 84 48,0 167 45,8

Нет 9 9,9 14 14,1 23 12,1 1 1,3" 1 1,0## 2 1 !### 25 6,8

Итого 91 100,0 99 100,0 190 100,0 76 100,0 99 100,0 175 100,0 365 100,0

Примечание: различия с показателем соответствующей группы трудоспособных пациентов значимы при: * - р < 0,05; - р < 0,01 т - р < 0,001.

Указанные данные свидетельствуют о высокой результативности реваскуляризации миокарда при ИБС в отношении предотвращения прогрессирова-ния инвалидизации, а также утяжеления инвалидности вне зависимости от возраста больных и, в ряде случаев, — о возможности частичной реабилитации (стойкой нормализации- клинико-функциональных показателей, при которой возможно частичное восстановление нормальной жизнедеятельности и трудоспособности, регламентированное установлением группы инвалидности).

С помощью алгоритма деревьев классификации выявлены и отранжирова-ны по 100-бальной шкале факторы, оказывающие значимое влияние на ограничение способности к трудовой деятельности и, тем самым, на возможность возвращения к труду больных ИБС, перенесших ХРМ. Среди сформированного комплекса оценок ОЖД пациентов, перенесших ХРМ, самая высокая ранговая значимость, по влиянию на выраженность ограничения способности к труду, установлена у показателей, характеризующих клинический статус больных (структура рецидивов и ФК стенокардии напряжения, стадия ХСН, наличие сопутствующих заболеваний), и показателей, определяющих общие функциональные возможности организма (толерантность к физической нагрузке), с оценкой от 100 до 78 баллов. Более низкие ранговые места получили психологические факторы (когнитивные функции и мотивационная сфера - 67 и 54 балла) и возраст пациентов (53 балла). Низшие ранговые места заняли профессиональные, социально-бытовые и социально-средовые факторы (от 52 до 50 баллов).

Таким образом, с помощью методов реабилитационно-экспертной диагностики были оценены клинико-функциональные показатели эффективности ХРМ, а также показатели физической выносливости, умственной работоспособности, психологической, профессиональной и социальной составляющих и определен реабилитационный потенциал больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Современные подходы к медико-социальной экспертизе у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

Результаты проведения комплексной экспертно-реабилитационной диагностики больных с ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда в ходе их экспертного обследования в клинике явились

основанием для изучения индивидуального профиля ограничений жизнедеятельности больных ИБС пожилого возраста после ХРМ. Проведено кодирование параметров нарушений функций в соответствии с правилами кодирования, принятыми для МКФ на основе детализированной классификации.

Следует отметить, что ограничения жизнедеятельности в международной практике в настоящее время - это зонтичный термин для функциональных нарушений, ограничений активности и участия. Таким образом, с использованием МКФ возможно оценить профиль ОЖД пациента на двух уровнях: нарушения структур и функций; ограничений активности и участия.

Необходимо также отметить, что в МКФ в рамках блоков для каждой из систем организма выделены категории под общей рубрикой дополнительные функции и ощущения, что расширяет возможности для кодирования субъективных ощущений пациента в рамках клинических классификаций.

Используемое в МКФ понятие ограничение жизнедеятельности является общим термином, который охватывает две составляющие: 1) функции организма и структуры организма; 2) активность и участие. Следовательно, это понятие охватывает физическое, эмоциональное и психическое состояние, которое связано с функционированием и структурой частей организма; затруднения и выполнение задач на уровне отдельного лица; проблемы его вовлечения в жизненные ситуации на уровне общества.

Нарушения функций организма описываются в МКФ для данной группы в нескольких разделах.

Применяли общий определитель с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушений: 0 - НЕТ нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные, незначительные) 0-4%; 1 - ЛЕГКИЕ нарушения (незначительные, слабые) 5-24%; 2 - УМЕРЕННЫЕ нарушения (средние, значимые) 25-49%; 3 -ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (высокие, интенсивные) 50-95%; 4- АБСОЛЮТНЫЕ нарушения (полные) 96-100%; 8 - не определено; 9 - не применимо.

У инвалидов вследствие ИБС (после ХРМ) с поражением системы кровообращения болевые ощущения оценивались в блоке Боль (Ь280-289) и специфические функции: боль в грудной клетке (Ь28011), которые оценивалась нами в соответствии с Канадской классификацией стенокардии напряжения.

Категории темп сердечных сокращений (Ь4100), ритм сердечных сокращений (Ь4101) кодировались на основании данных суточного мониторирования ЭКГ.

Категория сократительная сила миокарда желудочков (Ь4102) оценивалась на основании данных ЭхоКГ.

Категория кровоснабжение сердца (Ь4103) - функции, связанные с объемом крови, проходящим через сердечную мышцу (Включено: нарушения, такие как коронарная ишемия), оценивалась на основании теста физической нагрузкой (подъем по лестнице на произвольную высоту в доступном для пациента темпе), в процессе СМЭКГ и при проведении стандартизированного теста с физической нагрузкой.

Категория повышенное артериальное давление (Ь4200) кодировалась в соответствии с классификацией артериальной гипертензии.

Так, категория общая физическая выносливость (Ь4550) — функции, связанные с общим уровнем толерантности или переносимости физической нагрузки, оценивались при использовании стандартизированного опросника (опросник для оценки функционального класса состояния человека в МЕТ).

Категория ощущения, связанные с функционированием сердечно-соеу-дистой и дыхательной систем (Ь460) - ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиения и затруднения дыхания, оценивалась во время опроса пациентов.

Для оценки ограничений активности и возможности участия у инвалидов пожилого возраста вследствие ИБС после ХРМ актуальны нижеперечисленные разделы МКФ:

-раздел 4 Мобильность: изменение и поддержание положения тела (с!410-с1429); перенос, перемещение и манипулирование объектами (<1430—с!449); ходьба и передвижение ((1450—(1469); передвижение с использованием транспорта (<1470-(1479);

- раздел 5 МКФ Самообслуживание;

- раздел б Бытовая жизнь: приобретение предметов первой необходимости (с1610-<1629); ведение домашнего хозяйства (с1630—с!649); забота о домашнем имуществе и помощь другим (650-6669);

-раздел 8 Главные сферы жизни: образование (¿810-6839), работа и занятость (с!840-<1859), экономическая жизнь (с1860-с!879).

Применяемый общий определитель с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушений коррелирует с показателями нарушений функций сердечно-сосудистой системы (ССС), что позволяет использовать его как самостоятельный инструмент, а при выявлении ОЖД переходить к оценке нарушения функций, используя интегральные методы контроля, такие как СМЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ.

У пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда ограничение активности зависит от ФК стенокардии, толерантности к физической нагрузке, степени ХСН, ограничения способности трудовой деятельности. Высокая степень корреляций категории активности и участия с функциональными нарушениями позволяет использовать его как самостоятельный инструмент оценки с последующей верификацией данных с помощью функциональных методов исследования.

В результате проведенной работы, при изучении показателей нарушений функций организма и ограничений активности, путем обобщения данных индивидуального профиля ОЖД по составляющим ограничение активности и участия, разработан обобщенный перечень «ограничений жизнедеятельности» у инвалидов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризации миокарда, позволяющих проводить оценку результатов реабилитации по единой схеме с учетом положении МКФ реабилитационными учреждениями различного типа и на различных этапах реабилитации в рамках индивидуальной программы реабилитации, разрабатываемыми при освидетельствовании в БМСЭ.

ВЫВОДЫ

1. В Санкт-Петербурге в общей структуре первичной инвалидности в среднем за 7 лет наибольшую долю составили лица пенсионного возраста -67,94% (39084 чел.), при этом основной причиной инвалидности являются болезни системы кровообращения - 89,23% (34875 чел.) а лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца (48,4%). За анализируемый период доля ишемической болезни сердца увеличилась на 11,3%. Отмечается рост числа пожилых больных ишемической болезнью сердца, перенёсших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при этом в бюро медико-социальной экспертизы

им устанавливается преимущественно высокая (вторая) группа инвалидности (61,9%).

2. У больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, выявлены следующие особенности клинико-функционального состояния: отсутствие рецидива стенокардии в 29,7% случаев на всем сроке наблюдения, в группе трудоспособного возраста только в 11,6% случаев, сохранение достаточно высокой стабильности результатов в отдаленном послеоперационном периоде, большая приверженность к терапии (75,4%). Также отмечено, что рецидивы на 2-й год после операции регистрировались у них в 2,6 раза реже по сравнению с лицами трудоспособного возраста (7,6% и 19,5% соответственно), а на 3-й год - в 3 раза реже (2,9% и 8,9%, соответственно). Во всех возрастных группах имела место клинически значимая сопутствующая патология, частота ее выявления достоверно увеличивалась с возрастом с тенденцией к полиморбидности (96,0% у пациентов пожилого возраста и 86,8% - трудоспособного возраста).

3. По основным клинико-функциональным критериям, физической выносливости, умственной работоспособности, психологической, профессиональной и социальной составляющих 67,4% больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста после хирургической реваскуляризации миокарда, имеют суммарно высокий уровень реабилитационного потенциала и хороший реабилитационный прогноз, существенного не отличающийся от таковых в трудоспособном возрасте (75, 3% больных).

4. Применение разработанного метода экспертно-реабилитационной диагностики и оценки ограничений жизнедеятельности позволило продемонстрировать существенно меньшую «тяжесть» инвалидности, не признать инвалидами 1,1% больных пожилого возраста и 12,1% трудоспособных пациентов. Доля пациентов, признанных инвалидами меньшей группы, чем до реваскуляризации, была значимо больше и составила среди пожилых 8,0%, среди трудоспособных 20,5%. В большинстве случаев подобные изменения касались группы стентиро-вания, в которой также достоверно чаще отмечалось отсутствие динамики после оперативного вмешательства (13,1% и 2,0% соответственно). Не было пациентов, которым при переосвидетельствовании была бы определена более тяжелая группа. Значимые различия в структуре групп инвалидности в зависимости от возраста отсутствовали.

5. Результаты исследования показали, что применение международной классификации функционирования, обобщение данных индивидуального профиля ограничений жизнедеятельности позволяет в полной мере обеспечить объективность и достоверность оценки ограничений жизнедеятельности инвалидов изучаемой группы при осуществлении медико-социальной экспертизы и разработке индивидуальной программы реабилитации.

6. У пожилых больных ишемической болезнью сердца хирургическая ре-васкуляризация миокарда является эффективным реабилитационным методом, позволяющим увеличить число инвалидов, возвращенных к трудовой деятельности, и уменьшить уровень инвалидности. При осуществлении медико-социальной экспертизы может быть использована Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, как самостоятельный инструмент оценки результатов реабилитации по единой схеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о динамике и структуре инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в зависимости от возраста и тяжести заболевания рекомендуется использовать при планировании деятельности специалистов бюро медико-социальной экспертизы, разработке мероприятий индивидуальных программ реабилитации для инвалидов и мер социальной защиты.

2. При оценке реабилитационного прогноза у пожилых пациентов с ише-мической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, рекомендовано проведение анализа выявленных наиболее существенных клинических, социальных и психологических факторов. Необходимо учитывать наличие полиморбидности у лиц пожилого возраста при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы.

3. В практике проведения медико-социальной экспертизы лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, целесообразно применение международной классификации функционирования для обеспечения объективности и достоверности оценки ограничений жизнедеятельности.

4. Разработанный индивидуальный профиль ограничений жизнедеятельности в процессе накопления статистически значимых массивов данных для конкретных нозологических форм (на примере пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда) позволит проводить оценку результатов реабилитации по единой схеме с учетом положения международной классификации функционирования реабилитационными учреждениями различного типа и на различных этапах реабилитации в рамках индивидуальной программы реабилитации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в мсурналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Взаимосвязь клинико-функциональных показателей системы кровообращения с ограничениями жизнедеятельности у больных сахарным диабетом / Р.К. Кантемирова, И.С. Ишутина, И.И. Заболотных, Ф.В. Сугарова, З.Д. Фидарова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - СПб., 2012.-С. 35-39.

2. Использование клинико-экспертной диагностики для обоснования ограничения жизнедеятельности больных ишемической болезнью сердца / И.И. Заболотных, И.С. Ишутина, Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2010. -№ 4. - С. 7-10.

3. Особенности возрастных изменений сердца при определении ограничений жизнедеятельности больных сахарным диабетом / И.С. Ишутина, И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, Ф.В. Сугарова, З.Д. Фидарова // Успехи геронтологии. - 2012,3. - С. 474-477.

4. Роль нарушений ритма как критерия оценки функционального состояния миокарда и ограничения жизнедеятельности больных ишемической болезнью сердца / И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова, И.С. Ишутина, С.А. Гуляева, С.Г. Кривенков, З.Д. Фидарова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2012. - № 3. - С. 45-49.

Методические пособия и рекомендации

5. Критерии ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов с нарушениями ритма сердца вследствие ИБС : методическое пособие / И.И. Заболотных, Е.М. Старобина, A.A. Свинцов, Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова / ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России. - СПб., 2012.-98 с.

6. Типовые программы реабилитации инвалидов с нарушениями ритма сердца вследствие ИБС : методическое пособие / И.И. Заболотных, Е.М. Старобина, И.С. Ишутина, Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова / ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России. - СПб., 2012. - 59 с.

Статьи в других журналах

7. Состояние и динамика показателей повторной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения у лиц пожилого возраста по СПб в период 2006-2012 гг. // Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Т.С. Чернякина, Г.М. Глазунова, C.B. Сердюков, Е.В. Кароль// Материалы XVIII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. - № 4 (54). - С. 14-16.

8. Психологические, социальные и клинико-экспертные корреляции у инвалидов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца / Р.К. Кантемирова, JI.A. Карасаева, З.Д. Фидарова, И.В. Светличкина, П.А. Чайка // Психосоматическая медицина: матер. VIII международного конгресса. - СПб., 2013. - С. 25-27.

9. Характеристика контингента лиц, впервые признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения в СПб в период 2006-2012 гг. // Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Т.С. Чернякина, Г.М. Глазунова, JI.A. Карасаева, Н.В. Суворова, A.B. Абросимов // Матер. XVIII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. - № 4 (54). - С. 11-14.

Тезисы докладов и статей

10. Анализ показателей первичной инвалидности СПб за период 20092011 гг. в следствие сердечно-сосудистой системы / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Н.М. Царахова, Н.В. Дубровская, В.О. Миткеева // Матер. XVII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2012. - № 3 (49). - С. 138.

11. Анализ показателей повторной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения у лиц пожилого возраста по СПб // З.Д. Фидарова, К.Л. Козлов, Т.С. Чернякина, М.М. Чирицо, Г.М. Глазунова, Е.В. Кароль // Материалы XVIII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. - № 4 (54). - С. 138.

12. Анализ показателей повторной инвалидности при патологии системы кровообращения у лиц пожилого возраста по СПб в 2011 г. / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Н.М. Царахова, Н.В. Дубровская, В.О. Миткеева // Матер. XVII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2012. - № 3 (49). - С. 136.

13. Клинико-функциональная оценка ограничений жизнедеятельности лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца после хирургической

реваскуляризации миокарда// P.K. Кантемирова, В.Х. Хавинсон, З.Д. Фидарова, Н.М. Царахова, М.М. Чирицо, Н.В. Суворова // Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе : тез. докл. международного конгресса. - СПб., 2013. - С. 81-82.

14. Особенности ограничения жизнедеятельности лиц пожилого возраста и ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда / Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, Н.М. Царахова, A.A. Поворинский, В.О. Миткеева // Матер.

XVII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2012. - № 3 (49). - С. 137-138.

15. Оценка эффективности реабилитации больных ИБС с применением теста шестиминутной ходьбы // Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова, И.С. Ишутина, A.A. Поворинский, И.А. Зальнова, O.A. Жукова // Материалы

XVIII Российского Национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. - № 4 (54). - С. 116.

16. Применение показателей клинико-экспертной диагностики больных ИБС в медико-социальной экспертизе / И.И. Заболотных, И.С. Ишутина, Р.К. Кантемирова, З.Д. Фидарова // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2011,- №3 (41); XV Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПб., 2011. - С. 127-128.

17. Тенденции и особенности инвалидности вследствие болезней системы кровообращения у лиц пожилого возраста по обращаемости в БМСЭ СПб // Р.К. Кантемирова, В.Х. Хавинсон, З.Д. Фидарова, Н.М. Царахова, М.М. Чирицо // Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе : тез. докл. международного конгресса. - СПб., 2013. - С. 80.

18. Фидарова, З.Д. Использование нарушений ритма в оценке функционального состояния миокарда и ограничений жизнедеятельности больных ИБС / З.Д. Фидарова, И.И. Заболотных, Р.К. Кантемирова // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2011,- №3 (45); XVI Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПб., - С. 93-94.

19. Фидарова, З.Д. Роль инновационных подходов в повышении качества жизни больных ишемической болезнью сердца в рамках комплексной реабилитации / З.Д. Фидарова, В.А. Ишинова, C.B. Сердюков // Вестник всероссийской гильдии протезистов- ортопедов, - 2011,- №3 (45); XVI Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПб., — С. 95-96.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярная блокада

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БМСЭ - бюро медико-социальной экспертизы

БСК - болезнь системы кровообращения

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

МКФ - международная классификация функционирования

МСЭ — медико-социальная экспертиза

ОМТ - оптимизированная медикаментозная терапия

ОСТД - ограничение способности трудовой деятельности

ОЖД - ограничение жизнедеятельности

СА - синоатриальная блокада

СМ-ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы СПб НЦЭПР - Санкт-Петербургский научно-практический центр медико- социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов. ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой ФК - функциональный класс ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО-КГ - эхокардиография

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ХРМ - хирургическая реваскуляризация миокарда ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ФИДАРОВА Залина Даниловна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЁСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ

МИОКАРДА И Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30; 14.01.04. - СПб., 2013. - 26 с._

Подписано в печать «25» октября 2013. Формат 60484 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 117._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

-ч

СПИСОК ЦИТИРУЕМЫХ источников

Бабунашвили Д.С., Карташов Ю.В., и др. Сравнительная оценка среднесрочных отдаленных результатов (4 года и более) у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, леченных стентами с лекарственным покрытием и без него // Междунар. журн. интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - № 14: Тез. Третьего Российского Съезда интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.). -С. 15.; Бокерия JI.A. и др. Международный опыт создания баз данных на пациентов, оперированных на сердце // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2009.- № 2,- С. 52-57.; Бокерия Л.И. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - №4. - С. 25-27.; Baim, D.S. Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention / D.S. Baim, W. Grossman. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - 7 ed. - 992 p.; Дворецкого Л.И., Лазебника Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. М.: Новая волна, 2000. - 543с.; Лаврова Д.И. Осадчих А.И., Пузин С.Н. [и др.]. Основы медико-социальной экспертизы.- М., 2005.- 448с.; Милованова Е.В. Системный анализ эффективности и прогнозирования результатов операций реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца у мужчин в условиях Севера: автореф. дис. ... канд. мед. наук, - Сургут, 2008.- 22 е.; Пузин С.Н. и др. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях медико-социальной экспертизы (методические рекомендации для работников учреждений медико-социальной экспертизы) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - № 2. - С. 45-57.; Рибера-Касадо, Дж. М. Старение и сердечно-сосудистая система / Клиническая геронтология. - 2000. - № 11-12. -С. 28-36.; Safian R.D.; К. Niazi, J.P. Runyon [et al.] Orbital atherectomy for infrapopliteal disease: device concept and outcome data for the OASIS trial // Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. - 2009. - Vol. 73 (3). - P. 406-412.; Титков Ю.С., Козлов К.Л., Короткой Д.А., Титков А.Ю. Особенности реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца // Успехи геронтологии. - 2003.- № 11.- С. 80-83.; Чернов С.А. Эволюция ишемической болезни сердца у больных после различных методов хирургической реваскуляризации миокарда в течение 10-летнего периода проспективного наблюдения : автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2003. - 45 е.; Шабалкин Б.В. Факторы риска и результаты реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов // Клиническая геронтология, 2007. - № 5. -С. 44-47.