Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние различных методов реанимации при тяжелом травматическом шоке на некоторые функции почек (экспериментально-клиническое исследование)

4 о 0 ь 9'Л' . .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВОРОНЕЕСЮЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИВДИНСКИЙ ИНСТИТУТ имери Н.Н.Бурденко

На правах рукопиои

Юденхов Вадим Анатольевич

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ШЕЛОМ ТРАВ1.1АТИЧЕСК0М ШОКЕ НА НЕКОТОРЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

(Эксперимвктально-кхиничеокоа исследование)

14.00.37 -'анеотезлология а реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

дпооертации на аоиоканяе ученой отепвни кандидата медицинских наук

Свердловск - 1991

Работа и;под1Ш;а в Ворси.ч.т.скон государственной г?шцтсг институте.

Научны* руководитель - доктор недгщшоккх паук,

пра^ссор Л.'¡^Косоногое

Офлцжаяыше оппонента:

доктор иадлцкнсклх наук, профессор Э.К.Нпколаов

доктор■ нвдлцяиокях наук, .профессор Л.Г.Шакурова

Ведущее учрегденке - ЛемнградсккЛ НИИ скоро Г ггамощк гн,И.И.Дт.ансллд8в

.-Защита дпссертаци состргтся _•"_19_

в " • " часов на аассданм сясцкалвзЕровапного совета К.СШ4,; •прк Свердловском государств»пйои медпашском етогнтутс <62021' г.Свердловск, ул. рягшш,, 3).

С диссертацией иояпо ознакомиться в бябляотске Свердлов •го гооударотвеииога-медпншсхого Енстктута (С\;ССГ0., г.Сб^рддо ул. Рёлкга, 3).

Автореферат разослан "_;_;"_ 1991 г.

Учены?, секретарь сяецлаллзнроваикого совета доктор.медЕШпских паук,

пророс сор А.П. Макарова

ОБЩАЯ ХЛРЛШРЛСПШ. РАБОШ

Актуальность работы. Постоянный интерес, проявляемый к травматическому шоку многими научными коллективами и многочисленными авторами как в нашей страна, так п за. рубежом, это более, чем что-либо другое, свидетельствует о важности и злободневности данной проблемы. Наиболее важной причиной смерти больных в постшоковом периоде травматической болезни является несостоятельность функции паренхиматозных органов.

'Луш(нионаяыш9 нарушения почек, печени, легких и развитие •инфекции, по мнению В.А.Неговского и Е.С.Золотокрыдиной (1972), Г. (1969), являются одной из наиболее частых причин смерти болышх в течение ближайших суток после травмы._

Летальность среди пострадавших с тяжелой механической травмой и ионом колеблется от 26 % до 49 % (В.Ф.Пожариский, 1972; Г.Н.Шбулян, 1975; И.Н.Ершова, 1986; И.А.Ерюгин, 1986).

По экспериментальным и клинически. ■ данным в реаниматологической практике достигнут определении успех в связи с применением аппаратов искусственного кровообращения (И.Л.Лиссов, 1961; Ф.З.Кгллюзек. 1962; А.П.Колосов с соавт., 1967; J3.II.Pa-дуизкевич, 1968, 1974; В.Д.Янковский, 1968; З.Л.Радушкевич, 1969; Л.Ф.Хосоногов, 1976; В.П.Осгшов с соавт., 1981; Г.С.Кулик, Я.П.Кулик, 1982; Л.С.Локшнн, 1905; «£е , 1369;

$ , 1969; ОЬ^с/ б. а , 1973; 6*г.п$6е.1,г

1578).

Теоретической основой для применения гипербарпческой оксигенации у пострадавших с тяжелим травматическим шоком явились работы Б.В.Петровского л С.Н.Ещуни (1978); В.И.Еура-копского и Л.А.Ескерия (1974); А.Н.Леонова (1976-1986).

Построанпмаыошшй период у болышх с травматическими

повреждениями рассматривается в работах В.А.Иеговского с соа;;т, (1975, 1976, 1977) как очень важный процосс. В этот период им о к моего грубые пару«9пия регионарного кровообращения. К числу ор гаяов, нарушение деятельности иоторух могут играть существенную роль в развитии шока и во многом усугублять ого течение и исход относятся почки.

По мвошю А.Л.Петрова (£967), (1У6£), пар

шенил функции лочок и,'/ост г/уидамонтальцую важность при шоко.

Среди общей летальности при травматическом ионе только из-острой почечной недостаточности погибает 3-4 % пострадавших (В.Л.Ноговский, Е.С.Золотокрилина, 1972). Анализ 2400 наблэдвни почечной недостаточности, собранных из различных учреждений мир („Мй'гге 1977), показал, что в 9 % она имеет отношение к травме, Поэтому водность исследования почочной циркуляции в дин мияе травматического шока и постреанимационного периода оиродо-лнотсп т только значенном почечного кровотока, кислородным ро-*шом почек и течонием обменных процессов 1з них, но и оданкой и: у дольного воса в обцом балансе гемодинамичюских иаруюоиай. Том но мои0о оообоннооти почочной гомодшгомики и поглотитольной способности лоточной паренхимы в постреаншавдонном периоде у больных тяжелыми механическими попроадоиилми остаются недостаточно изученными.

Лоявлоииа радионуклядшх исследований в модищшо позволил! проводить изучение уродинамшш и (|£/1 гад опальной активности почо1 пой лароихимы.

Представителями этих методов являются радиоизотодиая ро миграция и сканирований, которые широко апробированы советскими и зарубэглими исследователями (З.К.Модостов, Г.П.Ь'ульцов, В.Л.Тс циовский, Г.С.Тиханович, В.Г.Спосивцэва, И.М.Эиштойн, А.Л.Кра-

Ф, И.К.Золотарев, Ю.Я.ГлвИзор, Я.Н.Ходаров, С. V С С.

1писх/ К\ Ф'^ех^Хб. Ме ¿/(с, //Л:'с< ^о ).

Радиоизотошме методы, но мнению многих авторов, являются юоночуяствитольнши, информативными, позволяют составить гра-гееское изображение с^якцни, быстро диагностировать и своевре-!нио проводить профилактические и лэчебше мероприятия (А.П.Зиль-¡р, 1977). Однако сообщений об использовании этих методов при йелой механической травме и блттайшем постреаниыащонном пе-шде очень мало.

Цель исследования. Настоящее экспериментально? и клиниче-(ое исследование проведено с целью изучения функционального со-:ояшш почек по данным радио нуклидшх исследований при тяжелом авматичосном шоке.

Проведение сравнительного анализа <$пшцш почек в зависимо-:и от методов лечения: традиционного противошокового комплекса, ¡гшогателыюго кровообращения с экстракорпоральной оксигонаци-: и вспомогательного кровообращения и гипорбарической оксигена-и (ГЕО).

Основное задачи исследования:

1. В эксперименте у собак шявить наиболее э&ронтивннИ лобный комплекс при тяжелом травматическом шоко по дашшм иссле-вакик почек.

2. Использовать радиоизотопную ренографию и сканирование по-к для изучения почечного кровотока и (функционального состояния чечнои паренхими у собак с тяжело;! механической травмой при адиционном противошоковом методе лечения, вспомогательном кро-обра'цении с экстракорпоральной оксигенацией и вспомогательном свообращопии с гип"рбарической оксигэнащгой.

3. Оценить диагностическую ценность радиоиг-отопной реногра-п .я сканирования ; юк при тяжелой механической траше.

4. й)явить динамику почечного кровотока и поглотительно-ва-делительнуо функцию почек на протяжении трех суток при проведении традиционной противошоковой терапии, вспомогательного кровообращения в вспомогательного кровообращения с гипербарической оксигенацией,

5. В клинических условиях на протяжении 3 суток изучить уродипаиику и функциональное состояние паренхимы почек у больных с тяжелим травматическим шоком, при лечении вспомогательным кровообращением и гипербарической оксигенациой.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые радиоизотопными методами экспериментально и клинически изучено функциональное состояние почек при тяжелом травматическом шоке в условиях лечения вспомогательным кровообращением и ГВО и в динамике послешокового периода. Проведен сравнительный анализ эффективности различных'методов реанимации на уродинашку, функционально-морфологическое состояние паренхимы почек, влияющих на исход травмы.

Практическая значимость. Применение радиоизотопной рено-графни и радиоизотопного сканирования у больных с тяжелой травмой позволяет оценить в динамике функциональное состояние па; ренхимы почек, глубину расстройств кровообращения, проводить целенаправленное лечение и прогнозирование.

Включение в комплекс реанимационных мероприятий вспомогательного кровообращения и гипербарической оксигенации, обеспечивающих стабильное состояние гемодинамики и адекватный газообмен, значительно быстрее и аффективнее чем традиционная терапия устраняет нарушения уродинамики, нормализует выделительную функции почек, способствует более быстрому восстановлению почечной паренхимы, профилактике ОПН.

.ШВЛИИив в практику/Результата исследований, представлен-

[но в диссертация, внедрены п практику лечебной работы Воронежской областной клинической дольним* и кофодри анестезиологии и реаниматологии Воронежского государственного медицинского института им.Н.НЛУрданяо) внлвчет в программу преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии н на курсе анестезиологии и реаниматологии ФУ В Воронежского государственного мэдвнин-ского института им.Н.Н.ЬУрдонко, а также на курсах первичной специализации врачей анестезиологов-реаниматологов при Воронежской областной клиничосноЛ йолыгаадэ.

Аппобачия работа: Основные положения диссертации доложены и обсуждены: I. На П Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Ташкент, 1977); 2. На Пленуме Правления республиканского Общества анестезиологов и реаниматологов (Харьков, 1980){ 3. На Я Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983); 4. На Международном симпозиуме "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1986); 5. На научном обществе анестезиологов и реаниматологов (Воронеж, 1988).

Цу.б^туияп:, По теме диссертация опубли ювано 9 работ в центрально;! печати, республиканских и городских сборниках, научных трудов.

На заацпу выносятся следующие положения:

1. Применение в комплексе реанимации и интенсивной терапий тяжелого травматического шока вспомогательного кровообращения и ГШ способствует быстрому восстановлению почечной паренхимы.

2. Радиоизотопная ренография и онанирование почек достаточно достоверно отражает внутриорганный кровоток, поглотительную и вндолителькуп дуккцни почек.

3. При традиционном методе лечения тялелого травматического пока знутриорганшй кровоток, поглотительно-выделительная фу ни-

ция почек страдают на протял.ании 5 суток.

4. Вспомогательное кровообращение и ГЕО в комплексе рван.» ииошшх мероприятий оказывают более выраженный эффзкт на футе ииоизльноо состояние почек, чем традиционная терапия.'

5. В течения 3 суток с момента начала комплексной реанк.:гл сии с применением вспомогательного кровообращения и ГЕО пропс:; дат нормализация внутрипочачного кровотока и поглотвтвльзо-Елд. лительной функвд-:и почек.

0бьем ;; страду т.,к^одо Дассортахдаонная работа содерквт введение, Ц глав, заключение, вявода, практические рекомендац и библиографический указатель. Текст диссертации изложен на И< отр.маашяописи. Работа иллюстрирована •// рисунками. Цифровой материал исследований представлен на /3 таблицах, указатель литературы включает /чЯ отечественных в 9/ яяострашкх лоточников.

содермка работы

В настоящем иоследованза с целью разрэхонкя очаредшх задач современной роаншатолоте? было проведено иг-учение ^ушигиональпсго состояния почек радио-язотопнымв методами при тяжелом травматическом шоке в зависимо! ти от различных методов реанимации у 16 больных л 87 экоперимо: таль них кивот них.

йкспорименти проведай на 07 беспородных собаках сбсего по; весом от 14 до 18 кг массы тела. Тлжелай травматический шок у животных вызывали огнестрельными переломами бедра и предплечья б сочетании о дозированным кровопусканием 20-25 % общего об-ьег, крови,

В экспериментах по условиям задач исследования были выделены четыре группы.

Л лервоЗ экслеримеятады'о;! г;угте (10 собак) отрабатывалась

и кзугаласз» модель тяжелого травматического шока.

-о второй группа (38 собак) реанимация тяжелого траамати-'¡оо:;огс кока проводилась традацяошмм противошоковым комплексов (яоспзлпонпв ОЦХ внутривеншм и внутриартериальтш путем» наркоз, ¡¡Iii, гормональные и сердечно-сосудистые средства).

В третьей груше экспериментов (14 собаи) в комплекс лечебных .«рсдргятиЯ вялочеяо вспомогательное кровообращение с экстракорпоральной оксвгзнацие-Л крови.

3 четвертой группе опытов (15 собак) для лечения травматического пока применялись вспомогательное кровообращение и гиперба-р;г;оскал оксигонация. (Таблица I).

Окспгекацил проводили в камере объомом G00 л при температуре +20 °с. Кспользовалл гипорбарическую окспгенацию в режиме 3 ava, период компрессия 6-7 мин, продолжительность сеанса 50 мин, дв;<с;4.-г.есска - 3-4 мак. £ввотнив находились в калторэ в течение 60

' Таблица I

?А(£?ДДОЕШ гксшкжтших шшш ПО ГОШАМ

Груш:; Количество животных Погибли от шока Вживаемость, %%

Контроль 10 - -

Модель шока 10 10 0

ТразкшоннаЯ противоыокозый комплекс 38 28 28,9

Зсгомсгателыгае кровообращение 14 8 57,1

Бспсмогатольиоо 'кровообращение и гппербараческая оксигенация 15 10 66 р б

В хода экспериментов были исследованы функциональное состояние лочек методом радиоизотопвой ренографии и нефроснаняровшт, показатели кислотно-щелочного состояния.

Радиоизотошыд исследования,радкоизотопную ренографию и сканирование проводили в динамике: в исходном состоянии, в период шока, на первые, третьи и пятые сутки травматической болезни,

В клинике проведено исследование 16 больных с тяжелым травматическим шоком Щ степени и предагонией. Зтим больным в комплекс реанимационных мероприятий включали вспомогательное кровообращение с последующей гипербарической оксигенацкей.

В постшоковом периоде травматической болезни проводилась радиоизотопная ренографпя и нефросканирование на третьи сутки.

Для статистической обработки полученных результатов использовали методы вариашоннэй статистики.

> , Результаты исследования и их обсуждение

Экспериментальные исследования. Рекограаш у всех кивог»;х в период шока были изменена к отличались от нормадыгых грубой доформашой всех сегментов, что проявлялось резким снвжеиком вдсоти ренограмм, отсутствием второго сегмента и наличием вместо экскреторного сегмента, прямой линии, параллельной линии фона радиоактивности. Эти изменения свидетельствовали о окачительвом парулзппи функции почек, характеризующемся резксм снижением кнтев сивностк почечного кровотока, что обусловлено ке только расстройством внутриорганкого почечного кровотока, но к резким угнетением системной гемодинамики и гиповоло-мкей.

Кефросканогр&чма в период шока изменялись за счет резкого уменьЕакия функционирующей паренхимы. Контуры изображения поч-эх были нечеткие, контрастность изображения имела диф^узво-нврагко-мершй характер в результате снижения накопления радаофармцрзпа-

п.

рат<1. Лпч'вкоивнооть нак(Л№1».*г< у^ньш-Алась по всему изображении лочпч ц особенно но перкарин.

Ргикоизотоппап рвиография, проведенная в динамике на 1,3,5 сутки и сканирование на 3,5 сутки у собак, леченных в период шока традяционнкм комплексом противошоковых мероприятий, свидетельствовали о патологически измененных репогромчах у всех животных к концу I суток. По сравнению с периодом шока выявлено увеличение интенсивности почечного кровообращения» При сравнении с зеходтгм состоянием наблюдалось статистически достоверное изменение всех роцографических показателей, что выражалось в резком енвкеняя амплитуд« ренограмм, увеличении продолжительности всех фаз, замедлении эвакуации радиофармпрепарата.

На 3 сутки постреапшацлонного периода клинически отмечалось некоторой улучаюнко общего состояния, но патологические изменения со стороны ревогр«.''« наблвдэдись У всех животных. По сравне-иво с ::ерг,:;:)и суткакп п^отглась тенденция к нормализации большинства показателей, что саидотельстловало об усилений почечного кровотока, но эти гзмеявяяя укавзлади на снижение интенсивности почечного кровообгздения и нарушение выделительной функции органов.

Анализ нв'.'роскшшгр&мм, полученных та 3 сутки после травмы, показал, что положение почек у большинства животных обычное, форма орх^аноз оставалась нарушенной за счет уменьшенной величины пзобраченяя с}у;ш;;ионально активной г.аренхимы. Накопление радиофармпрепарата почечной паронхамой носило дафЗу аао-неравномерный характер по все,-.<у органу а полностью отсутствовало по ого периферии. При сравнении со сканогратмами, полученными в период шока, означалось улучшай;:.? скаяогрв1$ической картины, что выражалось в узегичекии. количества диУ^узно-разномерной контрастности ззобра-

кения и увеличения количества функционирующей паренхимы.

Исследования, проведенные в конца 5 суток, позволили выявить продолжающуюся тенденцию к нормализации большинства показателе;}, ренограмм по сравнению с первыми сутками: заметно увеличивалась амплитуда, уменьшилась продолжительность всох фаз, ускорилась эвакуация. радиофармпрепарата. Однако, при сравнении полученных показателей о аналогичными у здоровых собак была выявлена достоверная разница, что говорило о сохраняющихся существенных нарушениях внутрипочечного кровообращения.

Сравнение результатов ренографии в динамике на 1,3 сутки я сканогряфии на 3 сутки у собак, леченных в период шока ГК с экстракорпоральной оксигеНацией крови, с данными здоровых г.пвот-iMs и результатами исследований животных, леченных традиционно;; противошоковой терапией, показало, что в I сутки послешокового периода у всех животных имелись патологически измененные рено-граммы: конфигурация кривых была изменена, но изменения носили умеренный характер, что проявлялось снижением амплитуды, несколько замедленным поглощением и эвакуацией радиоиндикатора, удлинением III фазы. Данных, характерных для грубого нарушения кровенаполнения почок, йаблвдавмого на ренограшах животных, леченных традиционным комплексом, в этот период не отмечено.

На третьи сутки отмечалось значительное клиническое улучшение общего состояния животных, Что отображалось на ренограммах положительной динамикой . Для кривых было характерно увеличение амплитуда ренограмм, уменьшение продолжительности всех фаз, уско рение секреции и эвакуации изотопа. Все это говорило о том, что изменения почечной гемодинамики в исследуемой группе носили менее грубый характер, чем у животных, леченных традиционным противошоковым комплексом.

Изучения иефросканогра'.г.ч, подученных на 3 сутки поело лечения, показало, что существенных нарушений поглотительной способности почечных клеток не наблодачось. Накопление радиояндика-тора в почках носило диф^узно-равноморный характер^ Для распределения контрастности характерно било формирование участков с нерезко выраженной неравномерностью излучения и расположения не по всему органу, а лишь по крап его.

Сравнение полученных сканограмм с нефросканограммамп животных, лечешгых традиционной терапией, показало, что величины изображения почек была в исследуемой группе существенно большей. Сниженная функциональная активность почечной паренхимы проявлялась пр-з!'.'.'ущесхзешго до периферии, а в сравниваемой группе - по всему полю изображения почек. Контрастность изображения бала равномерной. Эти данные свидетельствовали о быстром восстановлении й ранней нормализации функции органа.

При анализе ренограчм и сканограмм пгюк собак в 17 группе, где при лечении шока применялось сочетай. :е ЕК и ГЮ, выявлено, что на 1-ые сутки после лечения они у всех животных были, измененными. Но нарушения носили умеренный характер и была идентичны,;:: соответствующим данным в Ш группе. Различия статистически ' недостоверны.

На 3 сутки послешокового периода отмечалась положительная динамика, которая выражалась в улучшении общего.состояния и в нормализации показателей радионефрограмм,

Нефросканирование на 3 сутки показало, что накопление изотопа было хорошим. Отмечалась равномерная контрастность изображения по всей поверхности почки с небольшим обеднением по крап его. Количество функционирующей паренхимы приближалось к нормаль-кому, что говорило о полном восстановлении поглотительной способ-

о

ности почечной паренхимы.

Результаты клинических исследований

Клиническая часть исследований представлена данными о 16 пострадавших с тяжелыми механическим повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком Ш степени, предагонией, находившихся на лечении в реанимационном отделении Воронекской областной клинической больнидо с 1980 по 1986 гг.

Это были больше с тяжелыми переломами коотей, с обширным повреждением мягких тканей, разрывом магистрального сосудисто-нервного пучка, отрывами конечностей и острой массивной крово-потерой (таблица 2).

Таблица 2

Характер повреждений и степень тяжести шока

_______¿здще!________________

Тжесть травма- Колнче-Характер повреждений борных

пред- пень

_____________________а£ОД1Щ _ _____

Отрыв обеих нпг.них конечностей на уров- 2-2 не бедер, Острач гассивная кровопотеря

Отрыва обоих гсшпгх коксчяостой на уров- 2 2 4

но верхней и средней трети голеней. Острая массивная крозопогеря

Отрывы обоих нтжкпх конечностей на уровне бедра и голени. Острая массивная -33 к ровопоткра

Отдав одной голени. Острая массивная

крЬвопотеря - I I

Открытые размозу.еншо переломы обеих голеней с обширном ловэеадением мягких тканей, разрывом магистрального сосудисто-нервного пучка, скальпирование

коки (разрушением конечности). Острая - 5 5

массив»;;« -кровопотерд

. ВСЗГО: 16

Для оценки тяжести шока использован принцип З-степенной клас-

Кяса <1919 г.;, kotojkX лог я оспину многих современных масслуккаций траячаттяского шг.ка.

Пел особенно тяжелом mos*», загаичипдапиг-'ся, кок правило, хетольаым исходом, в конце торпядвоЛ фазч условно киделявт три гервода: прэдагоналыпй, атональный и состояние клинической смер-(К.З.Гальдова с соаа?., 1986 ).

3 нааях исследованиях артериальное давление в состоянии шока кра--.алэсь крайне низкими цифрами: АД систолическое 53,6+4,6 мм 5Т.СТ., АД диастолпческое 35±3,7 мм рт.ст. (р < 0,001),

;'з 16 пострадавших II человек поступило с травматическим шо-!ом £ степени, 5 - в лредагональиом состоянии: сознание сцутан-юе, АД 40 мм рт.ст, или не определяется (пульс пальпируется лишь 'а сонао: и йедрэннкх артериях). У всех 16 пострадавших в комплексе п;ст;:?ооояобчх мероприятий применяли вспомогательное кропооб-•®г.оп;г и гппербарвчоскую онсигэ наняв.

зэ клвначоских исследований шяплоно, что тяжелая •:г;:шпоская травка, содрозоядаюпияся травматическим шоком !Л стога;*;;, арэгдгонпей, приводит к развитию гар мошшх нарушений почоч-•жс процессов, особенно почечной паренхимы и впутрилочочпого кро-юсбрадаява. Эти изменения наблюдалась с момента травмм и на про-•/-г.е:;;;;: всего периода наблюдения, что детально подтверждено в (кскор/люнте, Поэтому, учитывал тяжесть состояния данной катего-

пострадавших в период шока, радиоизотошие исследования нэ доводились.

Кару пиния уродинамики и поглотительной способности почечной й^еахагк при отжолах механических повреждениях могут быть обьяс-

кзмеконивм органного кровотока вследствие резкого снижения i^o.'.'a гархулируюкэй крови, наличием болевого синдрома. Степень »рутоягя почечного кровотока и жизнеспособность почечных клеток

зависят от комплекса проводимых роаттциоших мероприятий.

Б процессе поступления и лечения пострадавших роногра$кчбо.::л' и сканографические исследования почек проводили на третьи суткг:. Полученные результаты сравнивали с данным-.! здоровых людеЛ,

На 3 сутки после травмы у 16 больных роногрпш! почек бил;; без патологических изчекеяйй. Анализ полученных кривых выявил статистически недостоверное (Р > 0,05) различие количественных показателей (таблица 3) по сравнена» с нормой, что свидетельствует о хорошем почочном кровотоке. По сравнению с нормой сродгао величины ранографических показателей (Тн, ,Тт, ¿3/4, Тх/2^ ш претерпели патологических изменений.

Таблица 3

Показатели ренограмм у больных с тяжелой травмой ■к кровологерей, лвчитмх вспомогательным крепо-

овращением и гшгарбарической оксигевап^оЯ

Показатель Едкнш;; измерения р r к 0 г нормальная на 3 cyi

Т сек Ю±0,4

х1 и I7,2¿L,4 17,4¿3,í

Г макс мин 4-Ю ¿7 3'6"+I4'

о тесло ние мак с. вы соты ко II фазе r.,8¿0,2 I,9¿0,8

г-» -3/4 . мин í*3 со с\г

ГЛ 1/2 и 5'12'VII" 4'47*42!

показатель Виктора '1 /0 42 47

эффективней почечшй кровоток мл/мин 935+8 735+14

Качественный анализ реногргим (табл.3) показал, что у всех сб-следоэаннах больных в втот период ковфиурадая кривых бета не изменена или изменения носили незначительный характер. Кривые характеризовались наличием трех сегментов, четко выра-кепшх, без кару-

'эш'л поступления, гаксплеися а вчродопия радиоиндинатора, что ¡видегг. льоткопало о восстановираемся почечном кровотоке. В этот ор'лод г%»гктишнА почечный крозоток составлял 735^14 мл/мин.

Аяалчз нофросканограчм, полученных на третья сутки в ближай-•ем постреакямашопиом поргоде, показал, что положение почек во сох случаях обычнее. Форма на 12 сканограшах бобовидная и в :етарох случаях округлая. Изображение достаточно отчетливое, конуры органов четкие, хотя имелся небольшой дефект накопления ра-;коинд:;:-:атора по крата органов. Контрастность изображения в дося-•я ьт-блсдениях била равномерной, в остальных случаях отмечалась ¡о значите ль шал неравномерность включения изотопа, которая носила ;иф£уз1-гыЗ, мелкоочатовай характер. Интенсивность контрастности :рояЕЛ/1дась по всейу изображению и несколько уменьшалась по пери-•ерп::,

Срззкшве полученных сканограмм с нефросканогроммами здоровых /оде.; ;с:;азмо, что воличкпа изображения функционирующей паренхи-« "л*;::'-'ла контрастности одинаковая. Результаты проведенных

ссля-оглпкй представлены в таблица 4.

Таблица 4

Результаты радвойЗ"толного сканирования почек с проиераном г;л з послешояовом периоде у больных, лвчеш-их вспомогательным кровообрашенаем и гипербарической оксигенацией

____________ Насдо (

. В 2 Л Я Ч И И А изображения

но эмаль ная 16

увеличенная

умоньшонпая нозначятельно —

. О 0 Р :.1 А : значительно —

неизмененная 12

измененная 4

К 0 К Т У Р Ы: четкие 13

нечеткие 3

. КОНТРАСТНОСТЬ КЗОЕРА:З2КЯ£

равномерная 12

д з но-керав! гомерная -

частичная неравномерность ■ 4

тотальная неравномерность

Изображение почек имеет четкие контуры, дефектов накопления радиофармпрепарата не выявлено, форма правильная. Величина изображения нормальная, контрастность равномерная по всей поверхности сканограммы с незначительным снижением интенсивности накопив шш по периферии органов.

Итак, проведенное исследования функций почек при тяжелых травматических повреждениях показали, что в период шока отмечается значительное, изменение их функции, что подтверждалось сниже нпем диуреза, уменьшением эффективного почечного кровотока, патологически измененными кривыми радиоизотопной ренографии, угнетением поглотительной способности почечной паренхимы по результг там нефросканирования.

При тяжелых механических повреждениях, вызывающих у больных грубые нарушения органного кровотока, которые проявляются резким снижением эффективного почечного кровотока,прекращением мочеотделения, а также снижением поглотительной способности парен-дат почек, степень выявленных нарушений находится в непосредственной зависимости от комплекса лечебных мероприятий, применяемых в период шводения из шока.

Включение в комплекс реанимационных мероприятий вспомогател ного кровообращения с экстракорпоральной онспгенацией и последу щей гппербаричесяой оксигенацией позволило бистро нормализовать почечное кровообращение и функциональную способность почечной паренхима, о чем свидетельствовали данное радиоизотопной рено-графии и нефросканирования.

Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксигенаци при лечении травматического шока позволили предотвратить развитие и прогрессирование истинной почечной недостаточности вследс вне поражения почек и перехода к необратимому состоянию.

1.9

Эффективность вспсмтагатвльиого кровообращения объясняется быстрым восполнением кровопотарп и дефицита ОВД, что увеличивает сердечный выброс и тканевую перфузию, устраняет гипоксию, предотвращает клеточный некроз и й[ункшрнадьную недостаточность; с благоприятен/ влиянием на почечный кровоток и транспорт кислорода. Исходной точкой зрения в понимании механизмов действия кислородного эффекта в условиях патологии является адалтадаонно-шгаболическая теория лечебного влияния кислорода под повышенным давлением. ^нкциональные реакции организма на гипорбаричоскпЯ кислород не являются строго одноплановымп и выполняют выраженную адаптационную роль соответственно метаболической потребности клетки в кислороде. Гипербарическая кислородная терапия реализуется в биоэнергетических, дезинтоксикационных и биологических реакциях и оказывает адаптогенное влияние на механизмы сохранения гемостаза (А.Н.Леонов, 1985} С.Н.Ефуни с соавт., 1986). Острая недостаточность почек во многом определяет исход при тяжелых механических повреждениях, поэтому вастаятольно требует своевременной диагностики, профилактики и совершенствования лечения у больных с "телыми травматическими повреждениями.

ВЫВОДЫ

1. Тякелая механическая травма, сопровождающаяся шоком Ш степени, предагонией вызывает значительные нарушения уродинами-кз и функционального состояния почечной паренхимы, которыо сохраняются в постреанимационном периоде. Степень поражения в темп восстановления функции почек зависят от эффективности методов реанимации.

2. Тяжелый травматический шок в условиях традиционной противошоковой терапии сопровождается глубокими изменения?™ почечного кровообращения, которые являются основной причиной реналь-

[их расстройств.

З^ Вспомогательное кровообращение с экстракорпоральной окси-генацией крови оказывает положительное влияние на функциональное состояние почек и значительно улучшает клиническую эффективность роашшашокдах мероприятий.

4. Комплексное применение вспомогательного кровообращения и последующей гипербарической оксигенацией создают благоприятнее условия для функционирования почечной ткани, предотвращая острую почечную недостаточность,

5. С помощью радиоизотошшх методов исследования возможно раннее шявлоние пораженных участков почечной паренхимы и прогнозирование обратимости патологического процесса после проведенной реанимации^

6. Сочетанное применение радиоизотопной ренографии и сканирования позволяет получить более достоверную информацию о состояний функции почек при травматическом шоке, чем традиционные кли-вико-биохимичёские тесты, что дает возможность своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.

Практические рекомендации

I, Вострое купирование травматического шока, выраженное улучшение внутриорганного кровотока, поглотителыю-выделитель-ной функции почек под воздействием вспомогательного кровообращения и ГБО говорит о высокой эффективности их сочетанного применения, что позволяет рекомендовать этот метод в широкую практику реанимационных центров.

2* Для диагностики функционального состояния почек при лечении больных с танелым травматическим шоком рекомендуется применять радаоизотопную ренографио и сканирование.

3. Достоверность и динамичность получпсшх результатов исследований говорит о необходЕяости вклгпенхч этих методов в арсенал критериев оцяшш лочобшх мероприятий при трашатпческом шоке.

4. Объективная оценка состояния почек при различных методах реанимации травматического шока позволяет выбрать из них наиболее э'КяктивкиЯ и рекомендовать его включение п лечебный комплекс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вспомогательное кровообращение и гипербаряческая окспго-нацяя в комплексной реанимации при тяжелом травматическом шока // Травматический шок: Республ. сборн. науч.трудов. - Л., 1982. - С.85-91. Н.В.Шаповалов, Л.Ф.Косоногов, А.А.Леонов, В.Н.Родио-ноа, Л.Г.Магомедов, В.А.Юденков, А.Т.Сивоплясов.

2. Радиоизототшо методы исследования почек при тяжелом травматическом иоке и в послешоковом периоде / Юдонков В.А., Косоногэв Л. , Шаповалов Н.В. и др. // Травматический шок: Госпубл. сборн. науч. трудов. - Л., 1962. - С.53-57.

3. Радиоизототшо метода исследования почек при тяжелом травматическом шоке и в построанпмаюонном периоде // Щеп~ ков D.A., Коотун A.A. // Травматический иок. Патогенез, клиника, лечолио тлделых механических повреядоний, сопровождающихся шоком. - Л., 1903. - C.I38-I4I.

4. Радиоизотопное изучение функциональных изменений почек при травматическом шоке, леченного вспомогательным кровообращением я гипербарической оксигенацией // йденкоз Б.А. /У Механизмы гипербаричоской оксигонадаи: Сборник науч. трудов. - Боровск, 198-3. - С.53-56.

5. Экстракорпоральная пер[уэия и гипербарическал он с иго на-

ция в лечении тяжелого травматического шока // Материалы Бсесою ного съезда анестезиологов и реаниматологов, - Ташкент, 1977. - С.356-358 / Л.Ф.Косоногов, Л.Л.Леонов, Н.В.Шаповалова, B.II.Po дионов, А.Г.Магомедов.

6. Экстракорпоральная перфузия и гипербарическая окоигенани в лечении тяжелого травматического шока / Косоногов Л.Ф., Леонов A.A., Шаповалова Н.В, и др. // Анестезиология и реаниматология. - 1978. - 6. - С.24-27.

7. функции печони и почек при тяжелом травматическом шоке, леченном вспомогательным кровообращением и гипербарической окси генацией / Косоногов Л.Ф,, Шаповалова Н.В., Цденков В.А. и др. //Тез. докл. Ш Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматоло гсв. - Рига, 1983; - С.450-45Г.

8. Использование вспомогательного кровообращения и ГБО пр лечшши тяжелого травматического шока / Л.Ф.Косоногов, Н.В.Шало валова, В.А.К1денков и др. // Гипербарическая оксигенация (в хир гки, реаниматологии): Тез. Ш симп. по гипербар.оксигенации, 2-С окт. - Ы., 1985. - С.36-37.

9. Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксягея ция при лечении терминальных стадий травматического шока / Косс нсгов Л.Ф., Шаповалова Н.В., йдонков В.А., Сивоплясов А.Т. //. Итога и перспективы развития современной реаниматологии: Материалы международного симпозиума. - М., 1986. - C.II4.

ЛЕ 12105 от 2.04.90 г., заказ 362, тираж 100 экз. Объем I п.л. Формат 60x90 I/I6. Офсетная лаборатория ВГУ.