Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клиническое значение показателей перекисного окисления липидов при тяжелой механической травме у детей

РГ8

- 3 ОКТ «96

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи СКОРОБОГАТОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Алматы — 1996 год

Работа выполнена на .базе детской Городском клинической больницы Л» 1 г. Алматы Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научные руководители: — действительный член Национальной академии наук РК, заслуженный деятель пауки, доктор медицинских паук, профессор К. С. Ормантаев

— доктор медицинских наук, профессор Т. А. Джумабекои

Официальные

оппоненты: — доктор медицинских наук,

профессор К. К. Кожаханов

— кандидат медицинских наук, доцент Ю. Я. Силачев

Ведущая организации: — Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится «_»_ 1996 года н_часов

па заседании специализированного Сонета ДР 09.15.01 при

Научном центре педиатрии и детской хирургии А\3 РК.

Адрес: 480090, г. Алматы, пр. Аль-Фараби, 146.

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке центра.

Автореферат разослан «__»_1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук Н. ХУСАИНОВА

Актуальность.

Вопрос о том, что травматический шок, а вместе с ним и травматическая болезнь, являются одной из самых актуальных и сложных проблем детской хирургии дискуссии не подлежит.

По частоте, в общей структуре патологических состояний, травма занимает место вслед за сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. По данным ВОЗ, в настоящее время в рамках общей заболеваемости на земном шаре ежегодное число травматологических больных значительно преобладает. У наблюдаемых детей с механическими повреждениями, наиболее тяжелую группу составляют дети с травматической болезнью, у которых в 2.5 - 7.6% наблюдений травма представляется осложненной с летальностью в 12 - 38% случаев:

Вместе с тем, многие теоретические и практические вопросы травматической болезни остаются малоизученными.В патогенезе развития травматической болезни важное значение придается органным нарушениям с деструктивными изменениями в органах и системах, что и определяет исход тяжелой травмы. При этом структурные изменения обусловлены не только внешними воздействиями, но также и влиянием внутренних факторов, поддающихся коррекции и управлению, а следовательно, и предупреждению неблагоприятных исходов. Поэтому изучение метаболических процессов при травматических повреждениях является одним из актуальных направлений в современном здравоохранении.

Некоторые вопросы клеточного метаболизма при тяжелых механических повреждениях находят свое отражение в работах отечественных и иностранных авторов. Но глубоких исследований по комплексному изучению проблемы взаимодействия систем перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА ) при тяжелой механической травме у детей до настоящего времени не проводилось.

Данная работа является фрагментом комплексной темы, разрабатываемой коллективом кафедры детской хирургии АГМИ но изучению патогенеза травматического шока у детей ^ госрсгистрации 01.90.0.024.764.).

Цель работы.

Изучить в динамике характер и глубину изменений состояния ПОЛ и АОС при тяжелой механической травме и разработать комплекс интенсивной антиоксидантной терапии для благоприятного течения и исхода травматической болезни.

Залачи исслсдопания:

1. Исследовать содержание продуктов ПОЛ, лизосомальных ферментов и ферментов-антиоксидантов в сыворотке крови детей при тяжелой механической травме..

2. Изучить характер изменеиий показателей ПОЛ и АОС, активности лизосомальных ферментов у детей с травматическим шоком и острой кровоиотерей в зависимости от степени тяжести, локализации травмы, течения постравматического периода и определить закономерности стабилизации патологического процесса.

3. Определить в динамике корреляционную зависимость между показателями ПОЛ и АОС у детей с травматическим шоком и острой кровопотерей и их прогностическую значимость.

4. Разработать комплекс рациональных методов антиокси-дантной терапии при травматическом шоке и острой кровопотере различной степени тяжести.

Научная новизна.

Впервые комплексно изучено состояние процессов ПОЛ и АОА в сыворотке крови детей с тяжелой механической травмой. Определена зависимость и активность лизосомальных ферментов - катепси-на Д и щелочной фосфатазы от степени тяжести механического повреждения. Определены характер и глубина деструктивных процессов, протекающих в организме ребенка при травматическом шоке и острой кровопотере в динамике.

Доказано, что повышение активности катепсина Д служит достоверным диагностическим и прогностическим критерием характера и глубины изменений состояния ПОЛ при травматическом шоке и острой кровопотере.

Установлено, что изменение интенсивности ПОЛ при тяжелом течении травматической болезни обусловлено снижением или неадекватным повышением активности ферментов-антиоксидантов, что требует направленной интенсивной терапии с включением препаратов, стимулирующих аптиоксидантную систему.

Практическая значимость.

Установлена целесообразность лабораторного определения показателей ПОЛ и АОС - как диагностических и прогностических критериев при травматической болезни. Выявлено, что максимально информативным для определения тяжести состояния является одновременное исследование содержания МДА и ДК с определением активности катепсина Д и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, как

показателей, характеризующих степень деструктивных изменений в тканях.

Для улучшения исхода травматической болезни у детей разработаны и обоснованы рациональные способы антиоксидаитной терапии при тяжелой механической травме.

Основные положения, выносимые па защиту

В механизмах срыва компенсаторных реакций в организме ребенка и развития травматического шока при тяжелой механической травме существенная роль принадлежит усилению свободноради-калыюго окисления липидов - вследствие неадекватной стимуляции антиокислительной активности.

Полную картину о глубине и тяжести нарушений метаболического гомеостаза при травматической болезни у детей можно получить с использованием в комплексе исследований показателей ПОЛ, АОА и активности лизосомальных ферментов - катепсина Д и пде-лочной фосфатазы. \

Включение в базисную терапию витаминов-антиоксидантов Е, С и Р, а также ГБО совместно с комплексом традиционной интенсивной терапии благотворно влияет на течение и исход травматической болезни.

Апробация диссертации.

Результаты работы обсуждались на XXXII Всесоюзной научной конференции по детской хирургии (Самарканд, 1991 год), на научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов (Талды-Курган, 1992 год), на научных конференциях НЦП и ДХ МЗ РК (Алматы, 1995 год), на кафедре детской хирургии N 1 АГМИ (март 1996 года), на Ученом Совете в НЦП и ДХ МЗ РК (март 1996 года), на кафедре детской хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования (апрель 1996 года).

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в детской городской клинической больнице N 1 г.Алматы; Научном центре педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан; Алма-тинской областной детской больнице; включены в учебный курс по детской хирургии, анестезиологии и реанимации.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

Объсм и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах . Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 14 графиками, 19 таблицами, 3 схемами, 6 приложениями и 5 выписками из истории болезни. Библиографический указатель включает в себя 194 источника литературы, из них 153 на русском и 41 на иностранных языках. Работа выполнена в клинике детской хирургии АГМИ (руководитель - академик НАН РК, заслуженный деятель науки РК, доктор медицинских наук, профессор К.С. Ормантаев) и детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Каз ГИУВ (Зав. - доктор медицинских наук, профессор Т.А.Джумабсков) на базе детской городской клинической больницы N 1 г.Алматы (главный врач -К.Е. Надирова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы обследования

Для осуществления поставленной задачи нами с 1990 по 1995 гг. было проведено клинико-лабораторное обследование 181 ребенка в возрасте от 1 года до 15 лет. Из них 20 детей - это контрольная группа; 20 больных - дети с легкой, нешокогеиной травмой; 20 больных -дети с изолированной черепно-мозговой травмой; остальные больные - это 121 ребенок с травматическим шоком I-II-III степени тяжести. Больные, доставленные в терминальном состоянии, не попали в зону нашего внимания, т.к. они погибли в первые часы и сутки с момента получения травмы. Вес пострадавшие поступали в хирургические отделения детской городской клинической больницы N 1 (ДКГБ N 1). Основная масса травмированных доставлена через 0,5 -2 часа с момента получения ими механического повреждения. Характеристика поступивших больных по полу и возрасту, в зависимости от тяжести травматического шока и способов лечения, представлена в таблице 1.

Собирая анамнез, удалось выяснить, что по механизму полученной травмы пострадавшие с тяжелыми механическими повреждениями распределились следующим образом данные представлены в таблице 2.

Таблица 1

РА СПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРА СТУ

Степень тяжести травмы Пол Возраст Всего

М Ж 1-3 4-6 7-15

Легкая, нешокогепнаи травма 10 10 3 3 14 20

ИЧМТ 14 6 2 5 13 20

Шок I степени 14 7 1 3 17 21

Шок II степени 15 8 2 2 19 23

Шок III степени 19 12 2 4 25 31

Шок III ст епени + вит. Е, С и Р 16 8 1 3 20 24

Шок III степени + вит. Е, С и Р, а также ГБО 15 7 1 3 18 22

ИТОГО: 103 58 12 23 126 161

Исключая контрольную группу, мальчиков в итоге получилось 103 (67%), а девочек- 58 (33%). До 3 лет - 12 ( 8%); от 4 до 6 лет - 23 (14%); от 7 до 15 лет- 126 (78 %.)

Таблица 2

РА СПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА И ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

Вид травмы 1-3 4-6 7-15 Всего

Автотравма 10 12 39 61

Уличная 5 6 20 31

Бытовая 3 4 12 18

Школьная 2 1 3 6

Спортивная 1 — 2 3

Прочие \ о

ИТОГО: 21 23 77 121 •

Из 121 больного с травматическим шоком видно, что в основном дети получали различного характера тяжелые механические повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий-61 человек (50.5%), на 2 месте стоит уличный травматизм-31 человек (26%),. далее бытовая травма-18 человек (15%), на 4-5 местах школь-

иая-6 чсловск(5%) и спортивная травмы-3 человека (2.5%), всего лишь-2 человека (1%) пришлось на прочие травмы.

Состояние пострадавших расценивалось как тяжелое и очень тяжелое. По классификации, разработанной в нашей клинике, ведущими критериями тяжести шока были характер и локализация травмы, показатели кровообращения и КОС, пульсовая волна, АД, ЦВД, ОЦК, наблюдение за диурезом и почасовым диурезом. У всех детей с травматическим шоком III степени была выявлена массивная кровопотеря с нарушением сознания и дыхания. Следует отметить, что у данных больных клиническая картина имеет черты, присущие только растущему, незрелому организму, которые характеризуются отсутствием корреляции между тяжестью патологического процесса и клиническими проявлениями, что нередко служило причиной позднего поступления в клинику и проведения соответствующей адекватной терапии. У них на 3-5 сутки, на фоне тяжелой травмы развивались пневмония, сердечно-сосудистой недостаточность, парез кишечника, нарушалось мозговое кровообращение и мочевыдели-тельная функция, появлялись гнойно-септические очаги.

Таблица 3

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛО КАЛ ИЗ А ЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ И СТЕПЕНИ ШОКА.

Локализация повреждения I степень шока 11 стсиеш. шока Ш степень шока Всего %

ЧМТ и онорпо- двигатслыюго аппарата 8 У 2У 4 6 38

Оиорно-двигатслыюго аппарата и мягких тканей 6 а 2 13 и

Опорно-двигательного аппарата и брюшной полости 3 ' 4 1У 26 22

Онорно-двигат. аппарата и ¡рудной полости 3 3 14 2U 16

Органов ¡рудной и орюшной полости 1 1 11 13 11

Органов грудной нолосги и 1 2 3 2

ИТОГО: 21 23 77 121

Переломами черепа сопровождались 17 сочетанных черепно-мозговых травм. Оперирован всего 21 ребенок, это составило 17% от общего числа тяжелых механических повреждений. Из них по поводу

виутричерепных гематом - 7; повреждений селезенки - 6; ранения печени - 2; повреждения брыжейки и поджелудочной железы- 1; разрыва кишечника 2; повреждения почек - 2; разрыва легкого - 1.

У всех обследованных больных проводился в полном объеме комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Кроме того, в сыворотке крови были изучены следующие основные показатели перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы (АОС): содержание диеновых конъюгатов (ДК) по методу, описанным И.А. Волчегорским и соавт. (1989); малоиового диальдегида (МДА) по методу И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили (1977); катенсина Д по методу A.A. Покровского, А.И. Арчакова, О.Н. Любимцсвой (1969); щелочной фосфатазы (ЩФ) по методу Бсс-сея, Лоури, Брока (1976); супероксиддисмутазы (СОД) по методу Е.Е. Дубининой, Л.А. Сальниковой, Л.Ф. Ефимовой (1983); церуло-плазмина (ЦП) по методу C.B. Бестужевой, В.Г. Колб (1976); глута-тионредуктазы (ГР) по методу Horn H., Brune F,(1976); и каталазы по методу Aevi H. (1984). При этцм, если уровень катепсина Д, Щелочной фосфатазы, МДА, ДК свидетельствуют о степени и глубине поражения организма ПОЛ, то содержание церулоплазмина, активность СОД, каталазы и глутатионредуктазы дают основание говорить о состоянии АОС.

Поскольку нет данных по течению процессов ПОЛ и АОС в здоровом детском организме в условиях города Алмагы нами для сравнительной характеристики у 20 (10 мальчиков и 10 девочек) практически здоровых детей (они составили контрольную группу) были исследованы в сыворотке крови показатели перекисного окисления липидов и антиокислительной системы. Эти дети поступили в клинику для плановых операций с неосложненными формами крип-горхизма, паховых и пупочных грыж.

Результаты представлены в таблицах 4 и 5.

_ Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ПОЛ (X ± м)

ДК ммоль\л МДА ммоль\л Катснсип Д мкМ\л\мин ЩФ ммоль\л\мин

Контроль 3.68 ± 0.29 3.23 ±0.19 3.35 ±0.32 2.60 ±0.18

__Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ АОС (X ± м)

сод услов.Ед. цп мг\л ГР мкМ\л\мин Катализа ммоль\л\мнн

Контроль 5072 ±495 212.89±15.95 21.55 ±1.78 14.06 ± 1.15

При анализе результатов контрольной группы каких-либо различий и зависимости от пола ребенка выявлено не было.

Всего проведено 5760 анализов, характеризующих ПОЛ и АОС в динамике у детей ^различной формой и степенью травматической болезни. Полученные результаты были обработаны методом математического анализа с использованием критерия Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика изменений содержании продуктов ПОЛ в зависимости o r тижссти механической травмы.

По нашим данным, уже при травматическом шоке I степени отмечалось существенное возрастание уровня ДК (р < 0.001) и МДА (р < 0.01). Концентрация этих продуктов была наименьшей при поступлении (4.42±0.39 и 5.06Ю.43 соответственно) и более, чем в 2 раза превышала норму на 7 день после травмы (9.48±0.19 и 10.26Ю.19 соответственно); к 14 суткам она несколько снижалась (5.85±0.34 и 5.25±0.45 соотвсгствснно), не достигая не только контрольных величии, но и результатов, обнаруженных в день поступления. Характер изменений уровня ДК и МДА оставался таким же при шоке II и 111 степени, но абсолютные концешрации указанных продуктов превосходили норму в 5 - 7 раз (концентрация ДК на 7 сутки с момента травмы при шоке II степени составила 20.18±1.59, а МДА -11.37±0.83; концентрация ДК на 7 сутки с момента травмы при шоке III степени составила 27±1.69, а МДА - 13.74±0.94). Разумеется, накопление ДК и МДА в тканях приводит к необратимой инактивации многих ферментов, структурной перестройке клеточных мембран, изменению их проницаемости, деструкции их и гибели клеток (Bell et al, 1971; Mela et al, 1971). По мнению этих авторов МДА способствует повреждению мембран лизосом и других внутриклеточных орга-нелл. В результате чего, содержащиеся в них ферменты поступают в цитоплазму клеток, а оттуда - в межклеточную жидкость и кровь. Уровень лизосомальных ферментов возрастает в крови в 7-8 раз уже в первые минуты после травмы. В терминальной фазе травматического шока активность некоторых из них, например кислой фосфа-

тазы, можсг увеличиваться в 20 раз. В доступной литературе мы не встретили работ по изучению активности щелочной фосфатазы и катспсипа Д при травматическом шоке. По данным Bell M.L. (1971), между повышением лизосомальиых энзимов и морфологическими показателями солюбилизации этих ферментов в тканях печени и селезенки имеется тесная корреляция, отсюда становится понятной роль высвобождения ферментов лизосом в патогенезе необратимых состояний.

По нашим данным, активность катспсипа Д (р< 0.01) в сыворотке крови при травматическим шоке I степени была повышенной на 30 % при поступлении (4.51Ю.28), а через 3-7 суток она превышала норму почти в 3 раза (1.85Ю.98). Через 10 - 14 суток достигала исходной ( день поступления ) величины (5.01±0.32). Аналогичная картина отмечалась при шоке II ( день поступления - 4.81±0.29; через 1 сутки - 6.810.72; через 7 суток - 8.81Ю.69; через 14 суток - 4.55Ю.25) и III степени (день поступления -5.1110.41; через 1 сутки - 6.5810.53; через 7 суток -8.10Ю.71; через 14 суток - 7.1010.62). Данное обстоятельство позволяет нам утверждать, что исследования активности катспсииа Д в сыворотке крови при травматическом шоке в такой же мере показательны и доказательны, как и определение продуктов ПОЛ, исследование которых более трудоемки. ' °

Динамика изменений активности щелочной фосфатазы (р < 0.01) при травматическом шоке различной степени тяжести была в целом такой же, как и динамика изменений активности катспсипа Д, но степень отклонений от нормы при этом была менее выраженной.

Динамика изменений содержания фсрмситов-антиоксидаитов в зависимости о г гяжесги механической травмы.

Интенсивность ПОЛ в органах и тканях и уровень конечных продуктов ПОЛ во многом зависит от активности антиокислительных ферментов, локализованных внутриклеточно . По нашему мнению, к результатам определения активности ферментов антиокислительной защитной системы отношение может ( и должно) быть двояким. Во-первых, высокий уровень их в сыворотке крови и других жидкостях организма может отражать повышенную активность этих ферментов в органах и тканях. А, во-вторых, с другой стороны, величины активности ферментов в сыворотке крови могут быть следствием степени повреждения цитоплазматических и внутриклеточных мембран, и выхода ферментов из клеток в кровь в большем коли-

честве, чем в норме. Полученные данные позволили говорить о существенных изменениях показателей свободнорадикального окисления защитной системы ири травматической болезни у детей.

Как уже отмечалось , биоантиоксидантный эффект характерен, главным образом, для витаминов Е, С и Р. При этом а - токоферол (вит. Е) предупреждает аутоокисление в гидрофобных областях мембраны, тогда как аскорбиновая кислота (вит. С) и биофлавоноиды (вит. Р) - защищают гидрофильные биополимеры ( например, муко-полисахариды ), которые входят в состав биомембран и являются главным составным компонентом межклеточного вещества. Витамины С и Р являются синергистами липидных антиоксидантов, располагаясь в гидрофильной области мембраны совместно с находящимися в полярной зоне слоя липидов хромонольным кольцом а -токоферола. При уменьшении запасов, указанных витаминов - антиоксидантов в тканях более напряженно функционируют ферменты -антиоксиданты.

Известно, что существует зависимость между концентрацией 02" и активностью СОД; поэтому складывается парадоксальная ситуация: при гипоксии (кровопотеря) уменьшается уровень 02" и падает активность СОД. Когда же у больного восстанавливается объем циркулирующей крови, доставка кислорода в ткани, усиливается тканевое дыхание, одновременно возрастает концентрация свободных радикалов ( 02' ), тогда создаются условия для повреждения ли-пидной фазы мембран, поскольку клетки сталкиваются с понижением активности СОД.

Согласно нашим данным, активность СОД (р < 0.02) при травматическом шоке I степени практически мало выражено отличалась от нормы (максимальная активность наблюдалась к 14 суткам и составляла 8172±356). При шоке же II и III степени, активность данного фермента через 1 сутки после поступления ( к этому времени уже исчезала гипоксия) была сниженной (при шоке II степени - 4365±211; при шоке III степени - 3905±157). Затем умеренно возрастала, особенно к 10 - 14 суткам (при шоке II степени 6092±253; при шоке III степени 6208±293). Более существенными при травматическом шоке были изменены активности глутатионредуктазы и катал азы (р < 0.01). Так, активность каталазы уже при шоке I степени была несколько повышенной в день поступления (21.1±1.8), далее несколько снижалась, но не падала до контрольного уровня (17.21±1.13), а с 3 по 7 сутки она превосходила контрольные величины более, чем в 2 раза (33.12±2.93).

При шоке II степени активность каталазы в день поступления была выше контроля на 30 % (28.91±1.75), достигала наибольшего значения через 3-7 суток - в 3,5 раза больше контроля (40.63±3.21), а через 14 дней превосходила норму в 2,5 раза (27.91±2.14).

При шоке III степени общее направление изменений активности данного фермента, разрушающего, как известно, с огромной скоростью (до 5 млн. в 1 минуту) молекулы перекиси водорода, было почти таким же, как и в предыдущем случае, но амплитуды обнаруженных колебаний были менее выраженными .

Активность глутатионредуктазы (р < 0.05), наиболее существенным изменениям подвергалась при травматическом шоке II и III степени: практичеки во всех случаях активность ГР была несколько повышенной в день поступления (при шоке II степени активность составила 28.08±1.23, а при шоке III степени 19.50±1.25), затем нарастала и достигала, по нашим данным, максимума, превосходящего норму в 3 раза к 10-14 суткам (при шоке II степени активность составила 40.63±3.21, а при шоке III степени - 48.50±3.28).

Сведений относительно механизмов повышения активности ГР и каталазы в крови детей при травматическом шоке различной степени в доступной литературе недостаточно. Некоторые авторы (Pantasos, 1980) придерживаются мнения об индуктивном механизме повышения активности указанных ферментов при стрессовых ситуациях, когда истощаются запасы витаминов-антиоксидантов, т.е. накопившиеся продукты (в частности, перекись водорода ), способствуют синтезу и повышению активности рассматриваемых ферментов и носит, таким образом, данный механизм защитный характер. Эти авторы считают, что условия активации цистрона антиокси-дантиых ферментов отличаются от условий повышения функционирования генов других ферментов, в частности, освобождение гена -регулятора от белков происходит при недостаточности антиоксидан-тов и повышении уровня продуктов перекисного окисления.

Динамика изменений содержания продуктов ПОЛ - АОС на фоне коррегирующей терапии.

Как неоднократно отмечалось, стала уже общепризнанной роль, как мощного антиоксиданта, витамина Е и что его дефицит приводит к усилению и расширению реакций ПОЛ. По данным Б. Д. Журкабаевой (1994), в крови, из переферических вен детей с ЧМТ,

Таблица 6

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗА ТЕЛЕЙ ПОЛ И А ОС У БОЛЬНЫХ С ШОКОМ III СТЕПЕНИ, ПОЛУЧАВШИХ ВИТАМИНЫ Е, СиР,а ТАКЖЕ ГБО

(X ± м, в % к контролю)

Показатели Серии исследований ДК мМ\л МДА мМ\л Катепсин Д мкМЫмин Церулоплазмин мг\л ГР мкМ1л\мин Катал аза мМЪЛмин

Е,С,Р Е,С,Р, +ГБО Е,С,Р Е,С,Р, +ГБО Е,С,Р Е,С,Р, +ГБО Е,С,Р Е,С,Р, +ГБО Е,С,Р Е,С,Р, +ГБО Е,С,Р Е,С,Р, +ГБО

День поступления 1I.20M.79 р <0.001 304% 12.3511.15 р <0.001 ззз % 4.80Ю.26 р < 0.05 148% 5.71М.41 р< 0.001 170% 5.6710.39 р < 0.01 170% 5.55Ю.34 р < 0.01 178% 202.4115.65 р > 0.05 91 % х) 199.0115.6 р > 0.05 96% х) 21.35±1.56 р > 0.05 99% х) 19.7511.56 р > 0.05 89% х) 20.15±1.61 р < 0.05 133% 21.6512.15 р < 0.05 154%

Через 1 сутки 13.4Ш.15 р< 0.001 364% 14.7011.25 р< 0.001 395 % 6.7710.59 р <0.01 209% 8.40Ю.61 р< 0.001 262 % 6.4110.52 р<0.01 187% 7.5510.69 р< 0.001 225 % 176.5116.30 р > 0.05 84 % х) 163.5113.45 р >0.05 78 % х) 28.6512.04 р < 0.05 133% 31.6012.50 р <0.01 144% 14.7511.12 р > 0.05 100% х) 15.2011.14 р > 0.05 108% х)

Через 3-7 суток 13.9511.14 р< 0.001 365% 11.75Ю.80 р < 0.001 312% 6.82М.47 р<0.01 210% 5.85Ю.34 р < 0.05 180% 5.83Ю.41 р<0.01 173% 5.70±0.34 р < 0.05 184% 182.0116.75 р> 0.05 86% X) 168.0115.51 р> 0.05 81 % х) 35.2512.69 р < 0.01 160% 37.6012.59 р < 0.05 171% 16.2011.54 р> 0.05 116% х) 25.3011.96 р < 0.01 180%

Через 10-14 суток 8.02Ю.69 р <0.001 218% 10.8010.74 р <0.00! 286% 3.95Ю.24 р < 0.05 120% 4.2510.29 р < 0.05 132% 4.1610.29 р < 0.05 120% 3.90Ю.19 р > 0.05 118% х) 142.5117.56 р > 0.05 89% х) 189.5116.48 р> 0.05 90% х) 34.6512.90 р<0.01 154% 36.6513.14 р < 0.05 166% 17.4511.34 р < 0.05 124% 24.9511.72 р<0.01 177%

Примечание: х) - данные статистически недостоверные.

отмечается дефицит витаминов Е и С. Положительный эффект данных витаминов отмечен в работах ряда других авторов.

Исходя из сказанного, нами были предпринята исследования влияния регулярной целенаправленной антиоксидантной терапии на течение травматического шока III степени и состояние ПОЛ и АОА у детей.

Все пострадавшие регулярно со дня поступления получали комплекс витаминов антиоксидантов в суточной дозе: Е - до 100 мг; С - до 800-1000 мг; Р - до 200 мг регулярно все дни госпитализации.

Как показано в таблице 6, содержание ДК при этом превышало контрольный уровень при поступлении в 2,5 раза. Через 1 сутки отмечалось дальнейшее увеличение этого показателя ( в 3,6 раза). Через 7 дней достигало исходного уровня, а через 14 суток несколько падало. В то же время, повышение активности катснсипа Д и МДА было значительно менее выраженным, чем у детей с аналогичной травмой, но без применения регулярной витаминотерапии. У данной категории пострадавших наибольшее повышение обоих этих показателей было установлено через 1 сутки после поступления, затем активность катснсипа Д и содержание МДА выражено снижались и к 14 суткам превышали контроль не более, чем на 20%.

Содержание церулоплазмина, рассматриваемого в данном случае, как антиоксиданта, во все сроки исследования оставалось близким к норме. Активность глутатионредуктазы и каталазы была в день поступления в пределах нормы, через 1 и 7 суток превышала норму на 30-40%, а к 14 суткам rte отличалась от контроля. Таким образом, использование антиоксидантной терапии оказывало благотворное клиническое воздействие. Изменение ПОЛ и АОС не было таким сильным, как у детей с травматическим шоком III степени, находившихся на обычном лечении. Они выписывались из клиники на 3-4 дня раньше.

В следующей группе больных из 22 человек, наряду с витаминами Е. С и Р, мы использовали также ГБО .

Как известно, в настоящее время, гипербарическая оксигенация находит все более широкое применение в клинической практике в качестве метода, активизирующего деятельность сердечнососудистой системы (улучшение микроциркуляции и реалогических свойств крови, повышение системного АД), стимулирующего деятельность дыхательного центра, желудочно-кишечного тракта, мо-чевыделительной системы и через усиление аэробного обмена - снижении ацидоза и активации "калиево-натриевого насоса" клетки, улучшении клеточных механизмов иммунитета. Все это приводит к

Таблица 7

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗА ТЕЛЕЙ ПОЛ И АОС У БОЛЬНЫХ С ШОКОМ III СТЕПЕНИ, ПОЛУЧАВШИХ И НЕ ПОЛУЧАВШИХ АНТИОКСИДАНТНУЮ ТЕРАПИЮ

(X ± м, в % к контролю)

Показатели Серии исследований ДК мМ\л МДА мМ\л Катепсин Д мкМЫмин Церулоплазмин мг\л ГР мкМЫмин Каталаза мМШмин

получавших не получавших получавших не получавших получавших не получавших получавших не получавших получавших не получавших получавших не получавших

День поступления 1I.20M.79 р <0.001 304% 9.90±0.66 р< 0.001 269 % 4.80±0.26 р < 0.05 148% 4.16М.23 р< 0.001 129% 5.67Ю.39 р < 0.01 170% 5.11Ю.41 р <0.01 153% 202.4115.65 р> 0.05 91 % х) 204.65115.25 р> 0.05 96 % х) 21.3511.56 р > 0.05 99% х) 19.5611.25 р > 0.05 88 % х) 20.1511.61 р < 0.05 133% 19.4011.66 р < 0.05 138%

Через 1 сутки 13.4111.15 р < 0.00! 364% 16.2311.23 р < 0.001 441 % 6.7710.59 р<0.01 209% 10.7310.78 р< 0.001 332 % 6.41±0.52 р < 0.01 187% 6.8510.53 р <0.001 204 % 176.5116.30 р > 0.05 84 % х) 115.5618.36 р < 0.05 54% 28.6512.04 р < 0.05 133% 34.50+2.51 р <0.01 160% 14.7511.12 р> 0.05 100% х) 15.1011.02 р > 0.05 107 % х)

Через 3-7 суток 13.9511.14 р< 0.001 365% 20.27±1.69 р <0.001 550% 6.82±0.47 р <0.01 210% 13.74+0.94 р < 0.05 425% 5.8310.41 р < 0.01 173% 8.1010.71 р < 0.05 242% 182.0116.75 р > 0.05 86% х) . 134.0016.98 р < 0.05 63% 35.2512.69 р < 0.01 160% 41.0412.63 р < 0.05 191% 16.20+1.54 р > 0.05 116% х) 29.1511.73 р < 0.01 208%

Через 10-14 суток 8.02Ю.69 р< 0.001 218% 1I.2310.S4 р< 0.001 305% 3.9510.24 р < 0.05 120% 5.90Ю.61 р < 0.05 183% 4.16Ю.29 р < 0.05 120% 7.10Ю.62 р> 0.05 210% х) 142.5117.56 р > 0.05 89 % х) 184.52115.63 р> 0.05 87 % х) 34.6512.90 р < 0.01 154% 48.5ftfc3.29 р < 0.05 225 % 17.4511.34 р < 0.05 124% 18.1011.05 р < 0.01 129%

Примечание: х) - данные статистически недостоверные

-17-\

нормализации метаболических процессов в организме, посредством коррекции кислородозависимых состояний. ГБО нами проводилось индивидуально, в основном, с травматическим шоком III степени. Продолжительность одного сеанса 40 - 60 мин., доза 1,5 - 2,0 ATA, количество сеансов -5-1. Контроль за больным осуществлялся по данным ЭКГ и ЭЭГ. Проводилась регистрация температуры тела, измерялась пульсовая волна (урежение пульса на 10-20 % - важнейший показатель эффективности оксигенотерапии). Поскольку данный метод лечения должен применяться с известной осторожностью, так как под влиянием гипероксии может происходить усиление сво-боднорадикалыюго перекисного окисления липидов, которое играет роль в развитии кислородной интоксикации, то для предупреждения возможных осложнений ГБО мы использовали, как и в предыдущей группе больных, витаминотерапию.

По нашим данным, применение ГБО сопровождалось также выраженными изменениями состояния ПОЛ и АОА (табл. 6). При сравнении с картиной изменений у больных с травматическим шоком, леченных по общей схеме, когда уровень ДК возрастал в 4,7 раза, а МДА - в 3,7 раза, при ГБО, через сутки после начала лечения, эти показатели возрастали соответственно в 3,8 раза и 2,8 раза. Через 7 суток указанные отклонения уменьшались и через 14 суток они становились меньше исходных (день поступления).

Изменения содержания церулонлазмипа при ГБО были незначительными, а активность глутатионредуктазы и каталазы возрастала в 1,5 - 2,0 раза и достигала максимума через 7 суток. Таким образом, эффект ГБО, совместно с витаминотерапией, следует оценить, безусловно как положительный: улучшалось самочувствие больных, быстрее (на 3-5 дней), происходило заживление ран, в меньшей мере проявлялись гнойно - септические осложнения. Аналогичный эффект ГБО отмечался и другими авторами (Г.Г. Жданов, 1988; В.Г. Петренко, 1983 ;) при ИБС, язвенной болезни желудка, перитоните, гнойно-септических состояниях, черепно-мозговой травме. Отмечается благотворное действие ГБО на функции печени как в эксперименте (Ю.П. Белокуров, 1977), так и в клинике (В.Б. Малкии, 1975 ). Функция почек также находится в прямой зависимости от кислородной эбеспеченности . Увеличение рОг ведет к снижению сопротивления ючечных сосудов. В литературе имеются сообщения о хороших рс-»ультатах ГБО при почечной недостаточности, гепаторсналыюм ;индроме, перитоните. Цитологическое исследование так же как и география и электротермометрия, подтверждают положительное шияние ГБО на течение раневого процесса.

По нашим наблюдениям, непосредственно после проведения 1-2 сеансов ГБО отмечались: уменьшение цианоза, увеличение диуреза, повышение аппетита и активности больных. Становились также нормальными показатели гемодинамики и дыхания. К концу первой недели раны очищались от гноя, появлялись активные грануляции, а в начале 2 -й недели начиналась эпитализация. В аналогичной группе травмированных, леченных без применения ГБО и витаминотерапии динамика положительных изменений запаздывала в среднем на 5-6 дней.

I

Только проведение, па фоне общепринятых интенсивных реанимационных мероприятий, регулярной антиоксидантиой терапии позволило существенно затормозить процессы пероксидации и активизировать антиокислительную систему. Применение сеансов ГБО обеспечивало синтез АТФ - этого универсального источника энергии живого организма. Кроме того, ГБО является профилактическим средством, предуперждающим развитие анаэробной инфекции.

Таким образом, на основании проведенных исследований мы видим как меняется активность показателей псрекисного окисления липидов в зависимости от тяжести механического повреждения. Чем тяжелее травма, тем в более тесной корреляционной связи между собой находятся показатели ПОЛ и АОС травмированного организма. И чем серьезнее механическое повреждение, тем выше содержание в крови промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (ДК и МДА), а также лизосомальных ферментов (катснсин Д и щелочная фосфатаза); и чем тяжелее степень травматического шока, тем выраженес угнетение ферментов антиокислительной системы (СОД, ЦП, ГР, катала-за). Высокая активность в сыворотке крови лизосомального фермента катснеина Д говорит о глубине деструктивных процессов, происходящих в организме ребенка с тяжелой механической травмой. Т.е. патологический процесс происходит не только на уровне биомем-бранны клетки, но и в самой цитоплазме . И только адекватная кор-регирующая антиоксидантная терапия способна затормозить процессы ПОЛ и, стимулируя АОС, оказать благотворное действие на течение и исход травматической болезни. Ее регулярное применение ведет к снижению на 6% количества осложнений в группе больных с тяжелым декомпилированным травматическим шоком. У тех пострадавших, у которых травматическая болезнь имела осложненное течение, восстановление деятельности всех органов и систем происходило более быстро, а это в свою очередь, вело к существенному снижению количества проведенных больным койко-дней на стационарном лечении. Исследование двух трупп детей с травматическим

uiokom III степени, получавших регулярно аитиоксидантную терапию и ГБО, убедительно доказывает целесообразность их включения в комплекс интенсивных реанимационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе развития и течения траматичсской болезни, наряду с тяжестью механической травмы, существенная роль принадлежит процессам свободпорадикального окисления.

2. Тяжелая механическая травма сопровождается повышением активности ПОЛ, угнетением АОС, что имеет прямую зависимость от степени тяжести состояния, характера чравмы и течения посттравматического периода. Объективными и высокоинформативными тестами являются показатели содержания в крови промежуточных и конечных продуктов переписного окисления липидов (ДК и МДА), лизосомальных ферментов (катепсин Д и ЩФ) и ферментов антиокислительпой системы (СОД, ЦП, ГР, каталаза).

3. Отсутствие корреляции между тяжсстыо механической травмы и клиническими проявлениями порождает определенные диагностические трудности. В таких случаях исследование активности ПОЛ и АОС, с учетом возраста и показателей гемодинамики, позволяет уточнить степень и глубину механического повреждения.

4. У детей с тяжелой механической травмой изменения ПОЛ и АОС находятся в тесной сопряженной связи и отражают глубину деструктивных процессов в структурах клеток ткани. При этом исследование активности лизосомальных ферменгов (катепсин Д и щелочная фосфатаза) в динамике является важным диагностическим критерием тяжести и прогноза травматической болезни.

5. При тяжелой механической травме у детей включение в комплекс интенсивных мероприятий целеноправленной корреги-рующей антиоксидантной терапии (витамины Е, С, и Р, а также ГБО) со дня поступления в клинику, позволяет снизить тяжесть и длительность патологического процесса, и способствует снижению количества осложнений на 3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести и прогноза травматического шока целесообразно исследование в динамике в крови активности лизосо-мальных ферментов, в частности катепсина Д.

2. При травматической болезни целесообразно использование витамиинов-ан гиоксидантов в суточной дозе : Е (до 100 мг), С ( до 1000 мг ) и Р ( до 200 мг) со дня поступления в клинику до полного выздоровления.

3. Гипсрбаричсскую оксигенацию при тяжелой механической травме необходимо сочетать с использованием витаминов-антиоксидантов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональное состояние почек у детей с повреждениями органов брюшной полости // Материалы к III съезду врачей Казахстана.- Алма-Ата, 1984. - Т. III. - С. 201-203.

2. О функции почек при тяжелой механической травме у детей старшего возраста // Актуальные вопросы патологии у детей старшего возраста. - Алма-Ата, 1985. - С. - 155 - 159./ соавт. Шехтер В.Л., Кунанбаев А.Б., Шейнберг А.Б.

3. Взаимосвязь почечных нарушений с тяжестью травматического шока у детей // Вопросы детской травматологии,- Алма-Ата, 1989. - Ч. 1.- С. 14-21.

4. Профилактика легочных осложнений у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Вопросы неотложной хирургии детей. - Алма-Ата, 1990. - С. 16 -17./ соавт. ДжумабековТ.А., Кожабеков Б.С., Арынов Н.М., Сеитов Т.З., Карабеков А.К.

5. Интенсивная терапия травматического шока и острой кровопотери у детей, осложненных острым печепочно-почечным синдромом // Вопросы неотложной хирургии детей. - Алма-Ата, 1990. - С. 24 - 25./соавт. Кожабекоа Б.С., Сеитов Т.З., Арынов Н.М., Тауашева Р.З., Зординова Л.А.

6. Диагностическое значение активности ПОЛ у детей с шо-когенной травмой // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации детского возраста,/ XXX II Всесоюзная научная конференция rib детской хирургии: Тез. докл. -Самарканд, 1991. С. 140 -141.

7. Прогнозирование течения травматического шока у детей // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации детского возраста/ XXX II Всесоюзная научная конференция СНО по детской хирургии: Тез. докл. - Самарканд, 1991. -С. 141 - 142.

1. Состояние функции надпочечников при травматическом

шоке и острой кровопотере у детей // Материалы IY Пленума травматологов-ортопедов Республики Казахстан /Лечение повреждений и деформаций скелета: Тез. докл. - Актюбинск, 1992. - С. 27 - 29./ соавт. Джумабеков Т.А., Рустембекова Б.А., Сеитов Т.З., Зординова Л.А.

9. Диагностика и прогнозирование течения травматического шока у детей // Материалы 1У Пленума травматологов- ортопедов республики Казахстан /Лечение повреждений и деформаций скелета: Тез. докл. - Актюбинск, 1992. - С. 53 - 54./соавт. Ормантаев К.С., Рустембекова Б.А., Сеитов Т.З., Сыдыкова С.И.

10. Сопротивление на вдохе как способ лечения отека головного мозга при черепно-мозговой травме/ Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей // Материалы научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов. - Талды-Курган, 1992. -Q.il -1&.1 соавт. Джумабсков Т.А., Сеитов Т.З., Рукстсмбекова Б.А., Карабеков А.К., Емсенбаев М.А.

11. Функция надпочечников при травматическом шоке и острой кровопотсрс у детей // Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей // Материалы научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов. - Талды-Курган, 1992. - С. 80 - 82./ соавт. Рустембекова Б.А., Сеитов Т.З., Сабаншиева Р.У.

12. Состояние реологических свойств крови при травматическом шоке у детей // Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей // Материалы научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов. - Талды-Курган, 1992. - С.108 - 109./ соавт. Сеитов Т.З., Рустембекова Б.А., Сыдыкова С.И., КенжибаеваР.К.

13. Состояние перекисного окисления липидов при травматическом шоке у детей // Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей // Материалы научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов. - Талды-Курган, 1992. - С.108 - 109./ соавт. Сеитов Т.З., Зординова Л.А., Рустембекова Б.А.

14. Диагностическое и прогностическое значение перекисного окисления липидов при травматическом шоке у детей // Методы диагностики и лечения в современной медицине. - Алма-Ата, 1992.-С. 80-81.

15. Состояние перекисного окисления липидов при травматической болезни у детей в ходе интенсивной терапии витаминами Е, С и Р // Здравоохранение Казахстана. - 1996. - N 4. - С. 33 - 36.

В.В. СКОРОБОГАТОВТЫН/'Балаларда ауыр мсхапикалык, жарами ксзшдсп майлардыцсутсктт аа^ып юты гуыпыц кврсст-кшггсршн^клиникальн^маллнасы" апы Медицина «ллымынын, кандидаты дэрсжссшс Ьдсну дисссртацинсы.

Т¥ЖЫРЫМ.

Эр дэрежедеп механикальн^ жара^ат алган 181 бала зерттелйуц (жецш жарак^гг, II, III дарежедсп шок, шектелген бас-ми жара^аты). Ауруханауа тускен куш, 1 таулжтен, 3-7 к^ннен жене 10 - 14 кунен кейш к,ап сары суында малон диальдигидпш;, (МДА), дисоп;н koiimo-гаттарыныц сутекп acigun тоты^ьшын, emM/jepi, cuni'ii фосфотйза-ныц жэне Д - катапсиншн, С.а.т. ферменттер1 - маркерлернпцдэрежеа мен тсрецдйлшц белсендшп, жэне супероксиддисмутазаныц, катала-заныц, глутатионредуктазаньн}, церулоплазминшц антитотьн^тыр-гыш (j)epMciirrepi аньи^талган.

Жарацат шогыныц, даму мехапиз!мде С.а.т.- кушей у i антито-тык^тыргыштыц белсендшпшц ajicipcy садцарынан С.а.т-ц Kyniciiyi мацызды орын алраны аньиргалган. МДА-н мелшерш аньн^таумсн ^атар жара^ат, шоктын ауырльн-ъшыц басты диогностикалык; жене болжамдау керсеткпш болып лизосомальды ферменттер атап айт^анда Д - катапсиннн^ мацызы зор. 1^олдапып журген ^ар^ынды терапия метаболикалык; зат алмасуыныц, б^зылуып баяу цалпына келатредк ecipece шоктыц III дэрежесшде 14 куннсн Kciiin С.а.т - у процестерппц жылдамдыры жокарил дэрежеде сак;тылады жокарры кысымды оттектенд1ру мен витаминдердщ жогарры Mejuucpiii цолда-ну арцылы журпзшген к;ар^ынды ем - анти-оксиданттар (Е витамиш, аскорбин ^ыш^ылы, рутинтобыиьп^ витаминдер1) жа^сы клиникальщ нэтижслсрге к,ол жетгазд1. Осы см барысында аититотык,тир+'ыш ферменттерннн, ( СОД, каталаза) активтшп артып.ол С.а.т-у реак-циясыныц ету! жогаркы дэрежеге жетпейлд ( Д-катопсин активтшп, цалыпты см кезшдеп жогаргы мелшерше жетпейд1, тез 1$алпына келш, жараныц жазылуын жылдамдап, ел1мшц санын азайтады жэне тесек - кун санын ^ыс^артады).

V.V. SCOROBOGATOV THE SCIENTIFIC PAPER OF THESIS

"Clinical significance of lipids peroxide oxidation paramètre of children with severe mechanic trauma" for degree of candidate of medical

science.

SUMMARY

There were examined about 181 children with mechanic trauma of various severety (mild trauma, shock of I-III degree, isolated craniocerebral injury). The blood serum was tested the day of entering, in 1 day, in 3-7 days and in 10-14 days concerning the content of lipids peroxide oxedation (LPO) products such as malonic dialdegide (MDA) and dicn conjugates, the activity of catcpsin D and alkalic phosphatase which are the enzymes-markers of LPO intensity, and the activity of enzymes antioxidants such as superoxidedismutase (SOD), catalase, glutathionreductase, ceruloplasmin.

It is determined that LPO intensification as a result of anti-oxidation activity reduction has essential role for ways of traumatic disease progress. The important diagnostic and prognostic critérium of traumatic shock severely, besides MDA level, is activity level oflysosoms ferments, catepsin D in particular. Generally used intensive therapy methods result in slower recovering metabolic homoeostasis: even in 14 days after trauma LPO intensity remains increased, especially in patients with shock od III degree. Fine clinical effects are found out for intensive therapy by vitamins antioxidants in high doses (vitamins E, C, rutin group) and by hyperbaric oxidenation method. Such therapy results in more essential increase of ferments-antioxidants (SOD, catalase) activity, less intensity of LPO reactions (catepsin D activity doesn't reach as high level as under usual therapy, it gets to norm quicker); injury healding is being speed-up; mortality level is being decreased significantly; term of treatment in hospital is being reduced.