Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы

На правах рукописи

ЯХИН Данияр Калыевич

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2223

Тюмень - 2008 г.

003447068

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

заел деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Владимирович Малишевский

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Андреевич Яковлев

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия имени И И Мечникова

Защита состоится 14 октября 2008 г в 9 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 101 01 при Тюменской государственной медицинской академии (625023, г Тюмень, ул Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор О И Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы По распространенности артериальная гипертония занимает одно из первых мест среди хронических неинфекционных заболеваний у взрослого населения (Р Г Оганов, 2004) В России АГ является основным фактором риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которые составляют 40% в структуре всех причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (М А Гуревич, С Я Тазина, 2006) Среди больных, перенесших инсульт, около 60% имели невыраженное повышение АД Согласно данным комитета ВОЗ (1997), смертность от ИБС среди больных АГ в 42,9% случаев наблюдается при мягкой артериальной гипертензии, в 16,9% - при умеренной и только в 7,2% всех случаев смерти от ИБС приходится на лиц с тяжелой АГ Следовательно, чтобы ощутимо влиять на смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, необходимо активно лечить пациентов с мягкой и умеренной АГ Современная антигипертензивная терапия направлена на кардио- и вазопротекцию, имеющих своей целью снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (С А Бойцов, 2001)

Одним из фундаментальных принципов лечения АГ является необходимость длительной (пожизненной) антигипертензивной терапии Однако приверженность пациентов к терапии не высока, полипрагмазия, побочные эффекты, высокая стоимость препаратов, длительность лечения только способствуют ее снижению (Р Г Оганов, 2004) Наряду с этим, фармакотерапия не решает проблемы влияния на обратимые факторы риска Вместе с тем, в исследовании INVEST было показано, что независимо от типа лечения у больных с АГ в сочетании с ИБС частота сердечно-сосудистых событий резко снижалась по мере достигнутого снижения АД и была достоверно меньше у лиц с контролируемым АД по сравнению с теми, у кого подобный контроль не осуществлялся

Современные рекомендации по лечению АГ характеризуются значительным акцентом на необходимость проведения немедикаментозных мероприятий на всех этапах лечения

Одним из действенных методов немедикаментозного лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия Метод РДТ был разработан Ю С Николаевым и заключается в осознанном, добровольном отказе от приема пищи с достаточным приемом воды и проведении очистительных процедур с последующим восстановительным диетическим питанием по специальной схеме (НБ Корчажкина и соавт, 2005) РДТ способствует снижению веса, уменьшению гиподинамии, имеются подтвержденные данные о положительном влиянии РДТ на уровень АД у больных АГ I-II ст (3 П Вуколова и соавт, 1998, АН Кокосов, 1998, НБ Корчажкина и соавт, 2005, В В Лобков, 1993, С А Муравьев, ГА Макарова, 2004, О Ю Райгородский, 1993, Ю И Савенков, 1993, Н С Фатьянова, 2005, Е.М Филипченко, Т Ю Раева, 2001)

Достоверно установлено, что проведение РДТ благоприятно влияет на многие аспекты функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ЮА Аршина, 1993, С В Воропаева, 2000, С.А Муравьев, 2001; МА Самсонов, 1993, В А Яковлев, 1997), но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на функциональное состояние сердечнососудистой системы остаются неизученными

Цель исследования - изучить в процессе проспективного наблюдения влияние разгрузочно-диетической терапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией 1-П степени с сопутствующим ожирением и без ожирения

Задачи исследования.

1 Оценить эффективность и безопасность применения РДТ по динамике антропометрических показателей, среднесуточных значений систолического и диастолического АД, показателей индексов давления (и других показателей по данным СМАД), а также изучить состояние эктопической активности и уровня сегмента БТ (используя данные суточного мониторирования ЭКГ)

2 Исследовать зависимость изменения антропометрических показателей после курса РДТ у больных АГ и динамики толерантности к физической нагрузке (по данным нагрузочной пробы)

3 Изучить динамику состояния внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ у больных АГ после курса РДТ.

4 Изучить динамику вегетативной регуляции ритма сердца у больных АГ после курса РДТ

5 В проспективном наблюдении за больными АГ, прошедшими курс РДТ, проанализировать показатели состояния сердечно-сосудистой системы через 1 и 6 месяцев после курса терапии

Научная новизна. Впервые на основании клинико-статистического анализа установлено, что метод разгрузочно-диетической терапии при применении у больных с артериальной гипертонией и сопутствующим ожирением и у пациентов с нормальным ИМТ эффективно снижает как САД, так и ДАД, антигипертензивный эффект сохраняется в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных препаратов Показано, что при использовании данного метода лечения достоверно повышается толерантность к физической нагрузке в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и не выявлено снижения ТФН в группе больных АГ без ожирения после курса РДТ Продемонстрировано положительное влияние разгрузочно-диетической терапии на периферическое сосудистое сопротивление вне зависимости от наличия ожирения Выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема систолического артериального давления после курса разгрузочно-диетической терапии, установлено положительное влияние курса РДТ на суточный профиль АД как у больных артериальной гипертонией и ожирением, так и в группе пациентов артериальной гипертонии без ожирения В проспективном наблюдении отмечено сохранение гипотензивного эффекта, снижения уровня ОПСС на протяжении 6 месяцев, доказано отсутствие отрицательного влияния

метода разгрузочно-диетической терапии на толерантность к физической нагрузке.

Практическая значимость. На основании результатов исследования продемонстрирована эффективность данного немедикаментозного метода лечения артериальной гипертонии и безопасность его применения с позиции функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ. В ходе исследования установлено, что применение разгрузочно-диетической терапии оправдано как у пациентов с артериальной гипертонией 1-П степени в сочетании с ожирением, так и у больных АГ с нормальной массой тела с рекомендуемыми сроками лечебного голодания до 14 дней Проспективное наблюдение показало, что положительное влияние на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ сохраняется в течение 6 месяцев наблюдения

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-П степени эффективно снижает как САД, так и ДАД, с сохранением гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев наблюдения после курса лечения, достоверно снижается скорость утреннего подъема САД, отмечено положительного влияние на суточный ритм АД -увеличение доли лиц с адекватным ночным снижением АД

2 У больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением после проведения курса РДТ отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке

3 При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией вне зависимости от наличия ожирения достоверно снижается уровень ОПСС

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики МСЧ «Нефтяник», используются в обучении на кафедре госпитальной терапии Тюменской медицинской академии

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Разгрузочно-диетическая терапия и проблемы ожирения на современном этапе» (апрель 2007 г, г Тюмень), международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания Фундаментальные и клинические аспекты» (май 2007 г, г С-Петербург) Апробация диссертации состоялась 18 апреля 2008 г на заседании Проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом медицинском журнале

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, включающих

обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, раздела собственных методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 197 источников, из них 109 отечественных и 88 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе ЗАО «МСЧ «Нефтяник», с использованием специальных методов обследовано 105 человек, в их числе 68 пациентов артериальной гипертонией 1-П степени, прошедших курс разгрузочно-диетической терапии (у 37 из них АГ в сочетании с ожирением) Группу сравнения составили 37 человек (больные АГ 1-И степени, получающих медикаментозную терапию, у 21 из них артериальная гипертония сочеталась с ожирением)

Характеристика пациентов с артериальной гипертонией, прошедших курс разгрузочно-диетической терапии. Курс разгрузочно-диетической терапии проводился на базе эндокринологического отделения стационара МСЧ «Нефтяник». Возраст пациентов колебался в пределах от 25 до 60 лет (средний возраст-49±10,2 лет) По полу больные распределились следующим образом мужчин было 12 (17,6%), женщин - 56 (82,4%) В исследование были включены пациенты с артериальной гипертонией 1-П степени с невысоким и умеренным сердечно-сосудистым риском в сочетании с ожирением или без него

Критериями исключения являлись артериальная гипертония III степени, с высоким сердечно-сосудистым риском, ХСН ФК 3-4, нефрогенная и эндокринно-обусловленная артериальная гипертония, ИБС, постоянные формы нарушений сердечного ритма, сахарный диабет, воспалительный процесс любой локализации, тромбофлебиты и тромбозы, системные заболевания соединительной ткани, ИМТ менее 18 кг/м2, злокачественные новообразовании

В качестве контрольной группы обследовано 37 больных АГ 1-П степени с низкой и средней степенью риска, получавших лекарственную антигипертензивную терапию Критерии включения и исключения были аналогичны таковым для пациентов основной группы Возраст пациентов колебался в пределах от 31 до 58 лет (средний возраст-47,1 ±9,9 лет) По полу больные распределились следующим образом мужчин было 5 (13,5%), женщин - 32 (86,5%)

Характеристика пациентов по продолжительности и степени АГ, значениям САД, ДАД, ИМТ и по степени ожирения представлена в таблице 1 Методика разгрузочно-диетической терапии. Разгрузочно-диетическая терапия проводилась по стандартной методике полного влажного голодания, согласно методическим рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2005 г. В подготовительном периоде больным предписывалась преимущественно вегетарианская диета с одним голодным днем в неделю, занятия ЛФК; длительность подготовительного периода была индивидуальной для каждого пациента и в среднем составила 31,5±1,4 дней Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в этот период пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров чистой

воды в сутки с ежедневными водными процедурами и очистительными процедурами кишечника Длительность разгрузочного периода была в среднем 10,0±0,6 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов составила 7,3±0,5 кг Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты соко-овощной и крупяной, которые назначалась больным в индивидуальном порядке, продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи

Таблица 1

Общая характеристика обследованных пациентов_

основная группа контрольная группа

с ожирением без ожирения с ожирением без ожирения

AT I степени 51,4% 38,7% 60,9% 42,9

АГII степени 48,6% 61,3% 39,1% 57,1

Среднесуточное

САД (мм рт ст) 159,0±8,1 153,8±4,4 151,6±2,5 157,6±2,8

ДАД (мм рт ст ) 91,0±3,6 93,7±3,7 91,7±1,3 87,9±2,5

АГ < 5 лет 48,6% 48,4% 43,5% 50,0%

АГ 5-10 лет 16,3% 9,7% 8,7% 7,1%

АГ 11-15 лет 10,8% 12,9% 17,4% 14,3%

АГ > 15 лет 24,3% 29,0% 30,4% 28,6%

ИМТ (кг/м2) 35,4±5,6 27,3±2,2 34,6±5,2 25,5±2,7

ожирение I ст 59,5% 69,6%

ожирение II ст 21,6% 13,0%

ожирение III ст 18,9% 17,4%

Для решения поставленных задач было проведено инструментальное исследование по следующим методикам.

Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства ОАО «Инкарт» (Россия) Средняя продолжительность мониторирования составила 23 часа Регистрация АД производилась каждые 15 минут в дневное время (7 00-23 00 ч) и каждые 30 минут в ночное время (23 00-7 00ч ) Оценивали среднесуточные значения САД, ДАД и ЧСС, индекс площади - ИПСАД, ИПДАД и индекс времени - ИВСАД, ИВДАД за сутки, СИ САД и СИ ДАД, показатели утреннего подъема САД и ДАД, а также вариабельность САД и ДАД за сутки По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивалась эктопическая активность, а также наличие изменений конечной части желудочкового комплекса

Исследование толерантности к физической нагрузке - тредмил-тест проводился на стресс-системе «CardioSys» (США) Использовался стандартный протокол R Bruce со ступенчатым непрерывным увеличением нагрузки каждые

3 минуты Пробу прекращали при достижении субмаксимальных величин ЧСС либо ввиду клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы Анализировались следующие показатели- АД и ЧСС в покое и на пике нагрузки, продолжительность нагрузки, величины ДП и METS (отражает толерантность к физической нагрузке) на высоте нагрузки

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acusón Sequoya 512 (США) с использованием мультичастотного датчика 5V2c (на частотах 2,5 и 3,5 МГц) в М- и B-режимах, с использованием допплерографии в импульсном и непрерывноволновом режимах. Определяли КСРЛЖ и КДРЛЖ, толщину МЖП и ЗСЛЖ ММЛЖ рассчитывали по формуле R В Devereux, при определении иММЛЖ использовали соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела пациента Оценивали показатели центральной гемодинамики ФВ, УО, МО Рассчитывали показатель ОПСС по формуле 0псс=80 АДсредН(;е/МОС (дин с дин'5)

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось в первую половину дня Регистрация и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения «Нейрософт» (Россия) В покое и при проведении АОП оценивались общая мощность спектра (TP), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность в диапазоне низких частот (LF), мощность в диапазоне высоких частот (HF), отношение LF/HF, процентный вклад каждой составляющей в TP (VLF%, LF%, HF%), и нормализированные единицы LF и HF.

Методы статистического анализа Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программы BIOSTATISTICA 403 (SA Giants McGraw Hill, перевод на русский язык -«Практика» 1998) Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию Для анализа данных проспективного наблюдения применяли непараметрический аналог дисперсионного анализа - критерий Фридмана Для выявления взаимосвязей между показателями проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Характеристика клинической эффективности разгрузочно-диетнческой терапии и медикаментозной терапии у пациентов артериальной гипертонией 1-П степени. По данным проведенного суточного мониторирования АД, после курса РДТ у больных АГ 1-Й ст отмечено статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления (см табл 2) Так, у пациентов АГ в сочетании с ожирением (1-я группа) после проведения курса РДТ уровень САД снизился со 154,3±5,9 до 125,0±7,4 мм рт ст (р<0,01, средний процент снижения - 18,9%), ДАД - с 89,8±7,1 до 80,3±6,4 мм ртст (р<0,05, средний процент снижения - 10,1%) В группе пациентов АГ без ожирения (2-я группа) САД снизилось со 152,5±7,1 до 121,1±5,1 мм ртст (р<0,01, средний процент снижения - 20,5%), ДАД - с 90,3±7,34 до 78,5±6,0 мм рт ст (р<0,05, средний процент снижения - 12,6%) Целевого уровня АД (<140/90 мм ртст) достигли 32 пациента в 1-й группе (86,5%) и 27 пациентов во 2-й группе (87,1%) Показатель ЧСС за сутки в группах достоверно не изменился

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ больных АГ при

_РДТ_

показатели до лечения после лечения Р

группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

САД (мм рт ст) 154,3±5,9 152,5±7,1 125,0±7,4** 121,1±5,1** 0,051

ДАД (мм рт ст ) 89,8±7,1 90,3±7,34 80,3±6,4* 78,5±6,0* 0,359

ЧСС (уд/мин) 66,1±2,8 79,3±6,6 58,2±4,2 65,8±6,4 0,521

ИПСАД (мм рт ст ч) 225,6±22,3 236,9±25,4 140,6±23,8* 147,6±18,1* 0,489

ИПДАД (мм рт ст ч) 92,5±14,8 97,1±18,9 37,8±6,2** 39,7±8,2* 0,501

ИВСАД(%) 63,0±3,9 64,1 ±4,2 47,3±4,5* 45,5±4,0* 0,545

ИВ ДАД (%) 36,8±4,6 43,1±5,4 22,2±3,2* 27,3±3,9* 0,248

ВСАД 16,3±0,70 13,8±0,53 15,6±0,49 13,2±0,41 0,388

ВДАД 13,5±0,52 10,8±0,37 13,2±0,50 11,9±1,02 0,472

НЖЭС изол 25,7±1,8 30,2±7,8 33,2±3,8 46,8±6,9 0,038

ЖЭС изол 12,4±1,69 4,2±2,56 15,2±1,2 8,0±4,5 0,025

Примечание Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона * - р<0,05, *• -р<0,01 В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения

В обеих группах наблюдаются изменения показателей нагрузки давлением индекса площади (площадь фигуры, ограниченной кривой

повышенного АД) и индекса времени (процент времени, в течение которого АД превышало уровень нормы). ИПСАД снизился с 225,6±22,3 до лечения до 140,6±23,8 мм рт.ст.-ч после лечения в 1-й группе (р<0,05) и с 236,6±25,4 до лечения до 147,6±18,1 мм рт.ст.-ч во 2-й группе (р<0,05). ИПДАД уменьшился соответственно с 92,5±14,8 до 37,8±6,2 мм рт.ст.-ч в 1-й группе (р<0,05) и с 97,1± 18,9 до 39,7±8,2 мм рт.ст.-ч во 2-й группе (р<0,01), ИВСАД снизился соответственно с 63,0±3,9 до 47,3±4,5% в 1-й группе (р<0,05) и с 64,1 ±4,2 до 45,5±4,0% во 2-й группе (р<0,05), ИВДАД - соответственно с 36,8±4,6 до 22,2±3,2% в 1-й группе (р<0,05) и с 43,1±5,4 до 27,3±3,9% во 2-й группе (р<0,05). Вариабельность САД и ДАД в группах существенно не изменилась. При сравнительном анализе показателей СМАД достоверных различий между 1-й и 2-й группами не выявлено.

Обращают на себя внимание показатели утреннего пика АД (см. рис. 1). Именно на утренние часы приходится на наибольшее количество случаев инфаркта миокарда, мозговых инсультов. При анализе показателей утреннего подъема выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема САД - в 1-й группе с 32,7±2,56 до 24,8±1,56 мм рт.ст. после лечения и соответственно с 25,4±2,65 до 19,1±1,23 мм рт.ст. во 2-й группе (р<0,05). Достоверных изменений других показателей утреннего подъема АД в группах не выявлено.

Рис. 1. Динамика скорости утреннего подъема АД больных АГ после проведения курса РДТ.

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05.

При анализе суточного индекса АД большинство пациентов до лечения составляло группу «поп-dippers» по систолическому СИ (21 пациент в 1-й группе и 19 - во 2-й) и «dippers» по диастолическому СИ (18 и 17 пациентов соответствен но).

После лечения в обеих группах отмечается увеличение лиц в группе «dippers» по систолическому (20 пациентов в 1-й группе и 19 пациентов - во 2-й) и диастолическому (20 и 18 пациентов соответственно) СИ за счет уменьшения числа пациентов в группе «поп-dippers» (см. рис. 3 и 4). Изменения суточного индекса по САД были значимыми как в 1-й группе (z=2.013; Р=0.044),

так и во 2-й группе (z=2.098; Р=0.036). Прирост числа пациентов в группе «dippers» по ДАД не был достоверным, т.к. они исходно составляли большинство в группах. В целом полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии РДТ на суточный ритм АД.

до лечения после лечения

5,7%

ж% \ N,54,3%*

68,6 Чйй^ 40,0% ЙНЯ

□ «dippers» Ж «non-dippers» 0 «over-dippers» ИЗ «night-peackers»

Рис. 2. Динамика суточного индекса в группе больных АГ в сочетании с ожирением после курса РДТ.

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05.

до лечения после лечения

3,4%

: 34,5%

\ 55,2%*

41,4% ЯШ

дшмр*

□ «dippers» ■ «non-dippers» И «over-dippers» В «night-peackers»

Рис. 3. Динамика суточного индекса в группе больных АГ без ожирения после курса РДТ.

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05.

Исходно количество как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было невелико, регистрировались в основном изолированные экстрасистолы и небольшое количество парных суправентрикулярных экстрасистол. После проведения курса РДТ в обеих группах не отмечено существенного увеличения эктопической активности.

В исследуемых группах при суточном мониторировании ЭКГ как исходно, так и после курса РДТ не было зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда.

Всем пациентам до и после курса разгрузочно-диетической терапии были проведены нагрузочные пробы До лечения у 7 пациентов (10,3%) нагрузочная проба не была доведена до субмаксимальной величины ЧСС из-за повышения артериального давления, у 2 пациентов прекращена проба из-за усталости и головокружения. После лечения только 4 пациента (5,9%) не достигли субмаксимальной ЧСС из-за повышения уровня артериального давления на фоне пороговой нагрузки Динамика показателей тредмил-теста пациентов с АГ 1-Й ст. после курса разгрузочно-диетической терапии представлена в таблице 3 Исходно группы пациентов были сопоставимы по уровню ЧСС, САД и ДАД в покое При проведении тредмил-теста в подготовительном периоде во время курса РДТ толерантность к физической нагрузке (ТНФ) в 1-й группе немного ниже (9,84±2,92 METS), чем во 2-ой (10,66±3,01 METS), показатель ДП незначимо выше в 1-й группе

Таблица 3.

Динамика результатов тредмил-теста у больных АГ после курса РДТ

до лечения после лечения Р

группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

ЧСС в покое (уд/мин) 79,5±12,5 72,4±10,3 78,1±10,8 72,0±9,9 0,355

ЧСС пороговая (уд/мин) 156,8±15,8 145,0±8,3 154,4±14,7 146,8±7,9 0,0522

САД в покое (мм рт ст ) 128,9±14,3 135,1±13,1 123,7±8,8 130,7±8,6 0,086

ДАД в покое (мм рт ст) 84,0±8,5 84,7±5,8 80,0±4,7 81,4±4,0 0,366

САД пороговое (мм рт.ст.) 164,0±12,3 166,0±14,1 160,0±8,7 163,1±11,9 0,572

ДАД пороговое (мм рт ст ) 94,0±4,8 93,1±5,0 91,3±4,8 91,9±3,6 0,516

ДП 258,2±35,3 240,8±24,5 248,9±24,1 239,5±23,5 0,487

Пороговая мощность (METS) 9,84±2,92 10,56±3,01 10,22±1,94* 10,37*3,10 0,076

Продолжительность нагрузки (мин) 7,91 ±2,86 9,38±2,79 7,97±2,36 8,96±2,76 0,211

Примечание Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона * - р<0.05, ** -р<0,01 В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения

После курса разгрузочно-диетической терапии в обеих группах не выявлено достоверных отличий пороговых значений САД и ДАД, также не изменилась существенно продолжительность нагрузки Однако после лечения отмечено достоверное (р<0,05) увеличение величины пороговой мощности в группе пациентов АГ 1-Н ст в сочетании с ожирением Во второй группе достоверных изменений пороговой мощности не отмечено При анализе

показателя пороговой мощности после курса РДТ между группами выявлено также достоверных различий

Всем пациентам до и после лечения проведено эхокардиографическое исследование. Как видно из таблицы 4, показатели центральной гемодинамики сразу после окончания курса РДТ не претерпели статистически значимых изменений Наряду с этим, в обеих группах пациентов, получивших курс РДТ, отмечено достоверное (р<0,01) снижение общего периферического сосудистого сопротивления

Таблица 4

Влияние РДТ на гемодинамические показатели по результатам эхокардиографии

у больных АГ

до лечения после лечения Р

группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

КДО (мл) 103,4±17,6 95,6±13,7 101,6±13,9 96,4±11,8 0,121

КСО (мл) 30,9±8,5 23,8±6,8 28,5±7,2 28,6±6,4 0,589

УО (мл) 72,5±14,7 71,7±11,6 73,1±14,9 67,8±12,7 0,758

мое (л/мин) 4,57±1,46 4,57±0,84 4,62±1,23 4,52±1,05 0,426

ФВ (%) 69,3±10,2 73,8±13,4 71,4±8,0 70,1 ±7,6 0,321

ОПСС (дин с см "5) 1920,1±82,1 1784,0±60,5 1781,7± 41,6** 1652,4± 72,7** 0,355

Примечание Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона * - р<0 05, ** -р<0,01 В 1рафе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения

Всем пациентам было проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении активной ортостатической пробы (см табл 5) В покое наблюдается достоверное увеличение общей мощности спектра (р<0,05) в обеих группах за счет роста всех составляющих спектра Отмечается невыраженная тенденция к большему приросту низкочастотного и высокочастотного компонентов При этом отношение ЬР/НР в покое существенно не изменилось При проведении АОП после курса терапии достоверных изменений получено не было, наблюдалась невыраженная тенденция к увеличению доли высокочастотного компонента спектра и снижению отношения ЬИ/НТ Существенных изменений низкочастотного компонента при проведении АОП не выявлено При анализе показателей ВРС после курса РДТ достоверных различий между группами выявлено не было

При проведении корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная связь между величиной снижения веса после курса РДТ и показателем САД в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением (г =0,386, р=0,023) Выявлены также прямые корреляционные взаимосвязи среднесуточного показателя периферического сосудистого сопротивления с

индексом площади диастолического давления (г=0,342, р=0,031), индексом времени систолического давления (г=0,368, р=0,020) и индексом времени диастолического давления (г=0,357, р=0,017) в обеих основных группах Выявлена корреляционная отрицательная связь между величиной пороговой мощности и величиной утреннего подъема систолического (г=-0,496, р=0,006) и диастолического (г=-0,406, Р=0,029) давления при проведении нагрузочной пробы и прямая корреляционная связь между пороговым диастолическим артериальным давлением и величиной среднесуточного систолического давления (г=0,407, р=0,028) в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением

Таблица 5

Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое _и при проведении АОП у больных АГ после курса РДТ__

до лечения после лечения Р

группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

ТР (мс2) 1399,8±112,0 1532,4±122,5 1797,8±163,1* 1999,7±189,9* 0,256

УЬР (мс2) 630,2±72,3 656,5±55,4 693,8±71,6* 723,6±89,6** 0,311

и (мс2) 504,7±32,6 557,9±30,9 647,3±37,8* 664,6±68,9* 0,468

ОТ (мс2) 264,9±19,8 317,9±40,9 456,7±26,5* 611,6±22,9* 0,273

ЬРп 67,7±3,9 65,8±2,1 61,5±4,5 55,2±5,61 0,411

ШЬ 32,3±2,6 34,2±2,56 38,5±2,1 44,8±2,38 0,255

и/да 1,79±0,16 1,29±0,16 2,09±0,17 1,25±0,19 0,066

45,7±4,5 43,1±5,3 39,7±4,8 36,9±4,1 0,314

Ь¥% 35,7±2,33 36,3±2,89 36,1 ±2,92 33,7±3,19 0,388

Ш% 18,7±2,08 20,7±2,15 24,3± 1,29 29,3±1,37 0,109

ЬЕОТаоп 2,66±0,77 2,78±0,18 1,73±0,12 2,16±0,12 0,089

ДЬР/ГОаоп 1,24±0,67 1,07±0,36 0,18±0,14 0,07±0,19 0,058

1.Р%аоп 37,1 ±2,22 30,8±2,22 37,0±2,61 31,2±2,15 0,255

ДЬР% аоп 5,4±2,52 4,2±2,75 0,29±3,21 0,3±2,77 0,308

НР%аоп 14,0±1,08 11,1±1,7 21,4±1,28 14,5±1,19 0,105

ДЩУо аоп -8,3±1,81 -4,4±1,7 -2,2±2,0 -0,3±1,58 0,129

Примечание Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона • - р<0,05, ** -р<0 01 В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения

При проведении суточного мониторирования АД у пациентов АГ 1-И ст в контрольных группах после курса медикаментозной терапии отмечено достоверное снижение уровня систолического артериального давления в обеих группах и диастолического артериального давления в группе пациентов без ожирения Как видно из таблицы 6, у пациентов АГ 1-П ст. в сочетании с

ожирением после проведения курса терапии уровень САД снизился со 152,9±6,2 до 129,1±8,7 мм рт ст (р<0,05), ДАД - с 89,5±7,0 до 84,0±2,7 мм рт ст

Таблица 6.

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов АГ 1-П степени в сочетании с ожирением в основной и контрольной группах после __проведения курса терапии__

показатели до лечения после лечения Р

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

САД (мм рт ст) 154,3±5,9 152,9±6,2 125,0±7,4** 129,1±8,7* 0,199

ДАД (мм рт ст) 89,8±7,1 89,5±7,0 80,3±6,4* 84,0±2,7 0,049

ЧСС (уд/мин) 66,1±2,8 72,1 ±6,7 58,2±4,2 66,7±11,1 0,429

ИПСАД (мм рт ст ч) 225,6±22,3 197,0±24,8 140,6±23,8* 165,4±28,1* 0,259

ИПДАД (мм рт ст ч) 92,5±14,8 118,2±10,8 37,8±6,2** 82,6±7,3 0,041

ИВСАД (%) 63,0±3,9 60,2±7,5 47,3±4,5* 34,9±6,5* 0,562

ИВДАД (%) 36,8±4,6 56,9±12,7 22,2±3,2* 54,9±8,7 0,035

ВСАД 16,3±0,70 17,4±0,8 15,6±0,49 13,2±0,4 0,399

ВДАД 13,5±0,52 14,6±0,6 13,2±0,50 11,9± 1,1 0,472

НЖЭС изол 25,7±1,8 26,4±2,7 33,2±3,8 22,8±6,3 0,043

ЖЭС изол 12,4±1,69 33,4±7,5 15,2±1,2 28,8±4,3 0,014

Примечание Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона * - р<0,05, ** -р<0,01 В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения

Анализ показателя ЧСС за сутки показал тенденцию к его снижению, достоверных изменений, однако, не было выявлено. Он составил 72,1±6,7 в 1 мин до лечения и 66,7±11,8 в 1 мин после курса лечения Наблюдаются изменения показателей нагрузки давлением индекса площади - ИПСАД снизился с 197,0±14,8 до лечения до 165,4±28,1 мм ртст ч после лечения (р<0,05), ИПДАД уменьшился соответственно с 107,7±10,8 до 82,6±7,3 мм рт ст ч (н д) ИВСАД снизился с 60,2±7,5 до 34,9±6,5% после курса терапии (р<0,05), ИВ ДАД - соответственно с 56,9±12,7 до 54,9±8,7% (н д)

В группе пациентов АГ без ожирения после курса терапии также наблюдалось достоверное снижение среднесуточных показателей САД, ДАД, ИПСАД, ИПДАД, ИВСАД, ИВДАД Вариабельность САД и ДАД в группах существенно не изменилась

В контрольных группах количество как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было небольшим После курса терапии увеличения эктопической активности не было отмечено В обеих контрольных группах при

суточном мониторировании ЭКГ не зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда.

При анализе динамики показателей СМ АД после лечения между основными и контрольными группами значимых различий выявлено не было, однако в основной группе пациентов АГ с ожирением в сравнении с контрольной группой были выявлены достоверные различия - у пациентов основной группы было более выражено снижение среднесуточного ДАД (р=0,049), ИПДАД (р=0,041), ИВДАД (р=0,035) после лечения. В целом лечение больных АГ в основных и контрольных группах по данным СМАД имеет сравнимые результаты

Результаты проспективного изучения клинической эффективности разгрузочно-диетической терапии у пациентов артериальной гипертонией 1-П степени. После окончания курса разгрузочно-диетической терапии и проведения контрольного обследования 44 пациента основной группы с хорошим гипотензивным эффектом, достигнутом в результате действия разгрузочно-диетической терапии, были включены в группу проспективного наблюдения, продолжавшегося в течение 6 месяцев. Обследование этой группы пациентов включало суточное мониторирование АД и ЭКГ, проведение эхокардиографического исследования, тредмил-теста. Перечисленное обследование проводилось через 1 месяц и через 6 месяцев после окончания курса немедикаментозной терапии.

мм рт.ст.

160 -140 -120 -100 -80 " 60 40 20 " 0

154,3

ш

89,8

34,7

125

**

кг/м2

121,6

**

78.9

32,2

оо о**

81,7

33,3

г 50

45

- 40

- 35

- 30

до РДТ после РДТ через 1 месяц через 6 месяцев _В САД □ ДАД □ ИМТ_

25

Рис. 4. Динамика САД, ДАД и ИМТ в группе пациентов АГ 1-П степени в сочетании с ожирением. Проспективное наблюдение.

Примечание. Достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: *-р<0,05, **-р<0,01.

В проспективном наблюдении у пациентов обеих групп в течение полугода после курса РДТ сохраняется достоверное снижение среднесуточных значений САД, ДАД и индексов давления без применения антигипертензивных препаратов (см. рис. 4 и 5). При анализе показателей за сутки по критерию

Фридмана выявлено статистически значимое снижение показателей САД и ДАД (р=0,001), уменьшение индексов площади и времени как для САД, так и для ДАД (р=0,001) через 6 месяцев наблюдения. Доля пациентов, у которых АД было ниже 140/90 мм рт.ст. в ходе наблюдения несколько снизилось - с 86,5% после курса лечения до 78,2% и до 65,2%; во 2-й группе эти показатели составили 87,1%, 80,9% и 66,7% соответственно.

мм рт.ст.

. кг/м2

160 140 120 100 80 60 40 20 О

152,5

И 111!1£

90,3

27,3

121,1

78,5

120,9 ** 128.3

1

1 79 * щ

I Ш W

■ 26,2** 26

**

81,7"

- 45

- 40

- 35

- 30

- 25 -- 20

до РДТ после РДТ через 1 месяц через 6 месяцев

_■ САД □ ДАД □ ИМТ_

Рис. 5. Динамика САД, ДАД и ИМТ в группе пациентов АГ I-II степени без ожирения. Проспективное наблюдение.

Примечание. Достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * - р<0,05, ** - р<0,01.

Динамика распределения больных по суточному индексу АД представлена на таблицах 7 и 8. В группе пациентов АГ (см. табл. 7) в сочетании с ожирением до лечения по систолическому СИ 31,4% пациентов составляли группу «dippers», 60,0% пациентов относились к группе «поп-dippers» и 8,6% пациентов к «over-dippers». По диастолическому СИ - 51,4%, 42,9%, 2,9% соответственно и еще 2,9% составили пациенты «night- peackers».

Таблица 7.

Влияние РДТ на суточный индекс у пациентов АГ 1-11 степени в сочетании с _ожирением. Проспективное наблюдение_

САД/ДАД

до РДТ после РДТ через 1 мес через 6 мес

«dippers» (%) 31,4/51,4 51,7/57,1 54,3/48,6 48,6/48,6

«non-dippers» (%) 60/42,9 37,1/40,0 40/45,7 45,7/42,9

«over-dippers» (%) 8,6/2,9 5,7/2,9 5,7/5,7 2,9/5,7

«night-peackers» (%) 0/2,9 0/0 0/0 0/0

После курса лечения наблюдается достоверное увеличение количество лиц в группе «dippers» по систолическому СИ за счет уменьшения их количества в группе «поп-dippers», по диастолическому СИ увеличение числа лиц было не достоверным, однако исходно они составляли большинство. В течение проспективного наблюдения не отмечено значимой отрицательной динамики СИ в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением.

В группе пациентов АГ без ожирения (см. табл. 8) до лечения по систолическому СИ 34,5% пациентов составляли группу «dippers», 65,5% лиц относились к группе «non-dippers».

Таблица 8.

Влияние РДТ на суточный индекс у пациентов АГ I-II степени без ожирения.

Проспективное наблюдение

САД/ДАД

до РДТ после РДТ через 1 мес через 6 мес

«dippers» (%) 34,5/58,6 65,5/62,1 55,2/48,6 48,3/48,6

«поп-dippers» (%) 65,5/37,9 34,5/34,5 34,5/37,9 41,4/41,4

«over-dippers» (%) 0/0 0/3,4 6,9/3,4 3,4/3,4

«night-peackers» (%) 0/3,4 0/0 0/0 0/0

Динамика СИ в группе пациентов АГ без ожирения сходна с динамикой СИ в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением. В целом, РДТ положительно влияет на СИ артериального давления.

□ 1 группа ■ 2 группа

Рис. 6. Динамика показателя ТНФ после курса РДТ у пациентов АГ в сочетании с ожирением и без ожирения.

Примечание. Достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * - р<0,05.

Пациентам, включенным в группу проспективного наблюдения, проводились нагрузочные пробы через месяц и через полгода после окончания курса терапии.

Как видно на рис. 6, через месяц после окончания курса лечения во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению пороговой мощности при выполнении тредмил-теста. В 1-й группе этот показатель через 1 месяц после курса РДТ оставался на прежнем уровне, а через 6 месяцев несколько снизился, не достигая, однако, исходного уровня.

В целом, достоверное увеличение пороговой мощности сохранялось через полгода наблюдения после окончания курса РДТ как в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением (р=0,021), так и в группе пациентов АГ без ожирения (р=0,002).

Указанные изменения величин систолического давления и пороговой мощности также позволяют сделать заключение о длительности гипотензивного эффект и сохранении повышенной работоспособности после курса разгрузочно-диетической терапии.

При проведении эхокардиографического исследования после курса РДТ (см. рис. 7) отмечено снижение величины общего периферического сосудистого сопротивления с 1920,1±82,1 перед началом терапии до 1781,6±41,6 дин-с-см° (р<0,01) после лечения в 1-й группе и с 1784,0±60,5 до 1652,4±72,7 динс-см'! (р<0,01) соответственно во 2-й группе. В обеих группах статистически значимое снижение величины ОПСС и через 6 месяцев после окончания курса терапии (р=0,002 для 1-й группы, р=0,029 для 2-й группы).

дин-с-см"5

до РДТ после РДТ через 1 месяц через 6 месяцев

®1 группа ■ 2 группа

Рис. 7. Влияние разгрузочно-диетической терапии на ОПСС больных АГ в сочетании с ожирением и без ожирения. Проспективное наблюдение.

Примечание. Достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * - р<0,05, ** - р<0,01.

Таким образом, проведенное проспективное наблюдение за пациентами, которым в качестве монотерапии был назначен курс разгрузочно-диетической терапии, выявило не только статистически значимое снижение показателей систолического и диастолического давления, снижение величины общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшения систолического давления на фоне субмаксимальной нагрузки и увеличение пороговой мощности при проведении тредмил-теста, но и позволило оценить гипотензивный эффект

как стойкий и длительный, сохраняющийся на протяжении 6 месяцев наблюдения

Гипотензивное действие, его длительный характер, а также наличие отсроченного действия - позитивные изменения показателей артериального давления через месяц и через полгода после окончания курса РДТ было подтверждено методом суточного мониторирования артериального давления

ВЫВОДЫ

1. Применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-И степени в 86,7% случаев позволяет снижения среднесуточных показателей артериального давления ниже уровня 130/80 мм ртст, уменьшения показателей нагрузки давлением - индекса времени и индекса площади САД и ДАД

2 После курса разгрузочно-диетической терапии достоверно снижается скорость утреннего подъема систолического артериального давления в обеих группах (на 24,2% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 24,9% в группе пациентов АГ без ожирения)

3 Установлено положительное влияние на суточный ритм АД -увеличение доли лиц с адекватным ночным снижением АД среди пациентов, прошедших курс разгрузочно-диетической терапии Изменения суточного индекса САД были значимыми как в группе больных артериальной гипертонией и ожирением (на 12,9%), так и в группе пациентов с артериальной гипертонии без нарушений метаболизма (на 20,7%)

4 После курса РДТ у больных артериальной гипертонией 1-Н степени достоверно повышается толерантность к физической нагрузке в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и не выявлено снижения ТФН в группе больных АГ без ожирения после курса РДТ (по данным тредмил-теста)

5 Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией 1-Н степени достоверно снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (на 12,5% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 7% в группе пациентов АГ без ожирения).

6 По данным СМАД динамика снижения среднесуточных показателей САД и ДАД в группах, прошедших курс РДТ, сравнима с динамикой этих показателей в группах, получавших медикаментозную терапию

7 При проведении курса РДТ достоверно возрастает общая мощность спектра ВРС в обеих группах (на 22,7% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 25,6% в группе пациентов АГ без ожирения)

8 Проспективное 6-месячное наблюдение группы пациентов с гипотензивным эффектом после курса РДТ выявило сохранение гипотензивного эффекта на протяжении указанного периода времени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разгрузочно-диетическая терапия может применяться для лечения больных артериальной гипертонией 1-Й степени Преимуществом этого метода являются доступность применения, эффективное гипотензивное действие (в 86,7% случаев), хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов

2 Учитывая стойкий и длительный эффект РДТ, проведенное исследование позволяет рекомендовать применение повторных курсов разгрузочно-диетической терапии у больных с артериальной гипертонией I-II стадии через 6 месяцев

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Показатели вариабельности ритма сердца и толерантность к физической нагрузке в процессе разгрузочно-диетической терапии больных артериальной гипертонией / Д К Яхин // II съезд кардиологов Уральского федерального округа Екатеринбург, 2007 Сборник материалов съезда -С 291-292

2 Функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Д К Яхин, С В Шалаев, С А Муравьев, Г А Макарова // Медицинская наука и образование Урала - 2007 -№ 2 - С 49-52

3 Состояние органов-мишеней на фоне разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением / С А Муравьев, Г А Макарова, О А Дмитриева, Д К Яхин//Клиническое питание -2007 -№ 1-2 -С В8-В9

4 Показатели утреннего подъема АД больных артериальной гипертензией при применении разгрузочно-диетической терапии / С В Шалаев, С А Муравьев, Д К Яхин // Человек и лекарство Урал - 2007 Сборник материалов конгресса С. 111

5 Показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / Д К Яхин, О А Дмитриева, С А Муравьев, С В Шалаев // Человек и лекарство Урал -2007 Сборник материалов конгресса С 115

6 Динамика суточного ритма АД по данным суточного мониторирования ЭКГ больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / Д К Яхин // III съезд кардиологов Уральского федерального округа Тюмень, 2008 Сборник материалов съезда - С 90-91

7 Показатели утреннего подъема АД по данным суточного мониторирования ЭКГ больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / Д К Яхин // III съезд кардиологов Уральского федерального округа Тюмень, 2008 Сборник материалов съезда - С 91

8 Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у больных артериальной гипертонией при проведении разгрузочно-диетической терапии / Д К Яхин, С А Муравьев, Г А Макарова, С В Шалаев // Медицинская наука и образование Урала - 2008 -№ 1 - С 53

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСАД - вариабельность САД

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ЖЭ изол - изолированная желудочковая экстрасистола ИВ - индекс времени ИМТ- индекс массы тела ИП — индекс площади

КДО ЛЖ - конечно-систолический объем ЛЖ

КСО ЛЖ - конечно-диастолический объем ЛЖ

ЛФК - лечебная физкультура

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

МОС - минутный объем сердца

МСЧ - медико-санитарная часть

НЖЭ изол - изолированная наджелудочковая экстрасистола НЖЭ парн - парная наджелудочковая экстрасистола ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов РДТ - разгрузочно-диетическая терапия САД - систолическое артериальное давление СИ - систолический индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращения

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

HF - мощность в диапазоне высоких частот

HF norm - нормализованные единицы HF

LF -мощность в диапазоне низких частот

LF norm - нормализованные единицы LF

METS - «метаболические» единицы

TP - общая мощность спектра

VLF - мощность в диапазоне очень низких частот

По распространенности артериальная гипертония занимает одно из первых мест среди хронических неинфекционных заболеваний у взрослого населения [Оганов Р.Г., 1994]. По данным отдельных исследований, у 25-30% взрослого населения выявлены повышенные цифры АД [Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1997; Алмазов В.Д., Шляхто Е.В., 2001], по результатам Первого доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАТ I, 2000), число больных с артериальной гипертонией возрастает до 40%. Причем, преобладают в этой популяции пациенты с мягкой и умеренной гипертензией (около 70%), количество лиц с высоким АД относительно невелико. Однако, вклад в общую смертность и развитие осложнений мягкой и умеренной артериальной гипертонии значительнее [Поздняков Ю.М., Волков B.C., 1998; Небиеридзе Д.В., 1998]. И дело не только в большой распространенности — пациентов с высокими цифрами АД гипертония «заставляет» регулярно принимать лекарства, они лучше контролируют артериальное давление. Среди больных, перенесших инсульт, около 60% имели невыраженное повышение АД. Согласно данным комитета ВОЗ (1997), смертность от ИБС среди больных АГ в 42,9 % случаев наблюдается при уровне САД 140-159 мм рт.ст., в 16,9% -160-179 мм рт.ст., и только в 7,2% всех случаев смерти от ИБС приходится на лиц с повышением САД более 180 мм рт.ст. Значит, чтобы ощутимо влиять на смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, необходимо активно лечить именно пациентов с мягкой АГ. Современная антигипертензивная терапия направлена на кардио- и вазопротекцию, имеющих своей целью снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [Ивашкин В.Т., Кузнецов E.H., 2001]. Так, снижение САД на 5 мм рт.ст. и на 10 мм рт.ст. ведет к снижению риска инсульта на 38 %, ишемической болезни сердца - на 16%.

В настоящее время, несмотря на проработанность подходов к комбинированной лекарственной терапии, позволяющей достичь отчетливых положительных результатов и на широкий арсенал современных антигипертензивных средств, адекватная терапии артериальной гипертонии продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой в России. Эффект от лечения наблюдался всего лишь в 17,5% у женщин и в 5,7% у мужчин. В западных странах эта проблема также представляется актуальной -должным образом АД контролируется менее чем у 30% больных АГ [3]. Между тем, длительная адекватная терапия АГ может привести даже к регрессу заболевания, в частности, к уменьшению ГЛЖ [Купчинская Е.Г. и др., 2003]. Адекватный контроль артериальной гипертонии предусматривает суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Признанием высокой клинической ценности метода СМАД явилось его включение в последние международные рекомендации по ведению пациентов с АГ. Среднесуточные величины АД значительно сильнее коррелируют со степенью и выраженностью изменений органов-мишеней, чем офисное измерение АД. Кроме того, результаты СМАД дают дополнительную информацию по таким показателям неблагополучия, как повышенная вариабельность АД и искаженный суточный ритм [Рогоза А.Н., 1996].

Так как, артериальная гипертония представляет собой хроническое заболевание [Поздняков Ю.М., Волков В.С., 1998], одним из фундаментальных принципов лечения АГ является необходимость длительной (пожизненной) антигипертензивной терапии. Вместе с тем, побочные эффекты могут наблюдаться при приеме практически всех лекарственных средств, а непрерывное использование пациентами различных лекарственных препаратов существенно увеличивает вероятность их побочного действия.

Однако, не умаляя значения и возможностей медикаментозных средств в лечении АГ, следует отметить, что современные рекомендации по лечению этого заболевания характеризуются значительным акцентом на необходимость проведения немедикаментозных мероприятий (которые включают в себя как изменение образа жизни, так и немедикаментозные воздействия) на всех этапах лечения [3]. Подчеркивается значение немедикаментозных воздействий в качестве обязательного компонента на всех этапах лечения и в современных рекомендациях, разработанных авторитетными международными организациями - ВОЗ, международным обществом гипертонии и объединенным национальным комитетом США по профилактике, диагностике, оценке и лечению АГ. Отмечается, что эффективное лечение больного АГ невозможно без изменения его образа жизни. Необходима постоянная «тренировка» всех механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и рационализация питания. К числу мер немедикаментозного воздействия с доказанной эффективностью относят нормализацию массы тела, снижение потребления поваренной соли, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя и увеличение физической активности. Рекомендовано проведение немедикаментозных программ до назначения лекарственной терапии: до 6 месяцев при средней степени риска и до 12 месяцев при низком риске. Несомненным позитивным качеством немедикаментозных воздействий является благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска при минимальном риске. Немедикаментозная терапия помимо общепринятых рекомендаций включает различные немедикаментозные воздействия: аутогенную тренировку с биологической обратной связью [Григорьев В.М., 2001], нормированные физические нагрузки [Ефремушкин Г.Г., Бусина Е.И., 1995; Кочаров А.М., Новикова Н.К., 1996; Мартьянова И.И., 2000], мышечную релаксацию, акупунктуру, лазеротерапию [Ализаде И.Г., Караева Н.Т., 1994]. Отмечено положительное воздействие высотной гипоксии, барокамерных гипоксических тренировок [Миррахимов М.М., 1992], прерывистой нормобарической терапии [Воробьев Л.П. и др., 1993]. Как указывают авторы, особенностью немедикаментозных методов и их несомненным преимуществом является их влияние на весь организм, а не на отдельные звенья патогенеза заболевания, как при приеме лекарства.

В настоящее время наблюдается рост интереса к разгрузочно-диетической терапии как одному из действенных методов немедикаментозного лечения соматических заболеваний. РДТ способствует снижению веса, уменьшению гиподинамии, отказу от «вредных» привычек - табакокурения, злоупотребления алкоголем. Имеются подтвержденные данные о положительном влиянии РДТ на уровень АД у больных AT I-II ст. [Бжишкян-Бородина Г.Н., 1966; Миловидова С.С., Дунаева Т.М., 1975; Аршина Ю.А., 1993; Самсонов М.А., 1993; Лобков В.В., 1993; Райгородский О.Ю., 1993; Савенков Ю.И., 1993; Яковлев В.А., 1997; Вуколова З.П. и др., 1998; Кокосов А.Н., 1998; Воропаева C.B., 2000; Муравьев С.А., 2001; Муравьев С.А., Макарова Г.А., 2004; Филипченко Е.М., Раева Т.Ю., 2001; Корчажкина Н.Б. и др., 2005; Фатьянова Н.С., 2005], при этом гипотензивный эффект РДТ по крайней мере не уступает таковому при лекарственной терапии. РДТ Достоверно установлено, что проведение РДТ благоприятно влияет на многие аспекты функционального состояния сердечно-сосудистой системы [Аршина Ю.А., 1993; Самсонов М.А., 1993; Яковлев В.А., 1997; Воропаева C.B., 2000; Муравьев С.А., 2001], но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы остаются открытыми.

С учетом вышеизложенного в настоящее время представляется немаловажным исследовать комплексно влияние РДТ на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных.

Цель исследования - установить влияние разгрузочно-диетической терапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией I-II степени с сопутствующим ожирением и без ожирения в проспективном наблюдении.

Задачи исследования.

1. Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией до применения разгрузочно-диетической терапии.

2. Оценить эффективность и безопасность применения РДТ по динамике антропометрических показателей, среднесуточных значений систолического и диастолического АД, показателей индексов давления (и других показателей по данным СМАД); а также изучить состояние эктопической активности и уровня сегмента БТ (используя данные суточного мониторирования ЭКГ).

3. Исследовать зависимость изменения антропометрических показателей после курса РДТ у больных АГ и динамики толерантности к физической нагрузке (по данным нагрузочной пробы).

4. Изучить динамику состояния внутрисердечной гемодинамики (по данным ЭхоКГ) и вегетативной регуляции ритма сердца у больных АГ после курса РДТ.

5. Сравнить изменения показателей состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ после курса РДТ с динамикой этих показателей у больных АГ в контрольной группе.

6. В проспективном наблюдении за больными АГ, прошедшими курс РДТ, проанализировать показатели состояния сердечно-сосудистой системы через 1 и 6 месяцев после курса терапии.

Научная новизна. Впервые на основании клинико-статистического анализа установлено, что метод разгрузочно-диетической терапии при применении у больных с артериальной гипертонией и сопутствующим ожирением и у пациентов с нормальным ИМТ эффективно снижает как САД, так и ДАД; антигипертензивный эффект сохраняется в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных препаратов. Показано, что при использовании данного метода лечения достоверно повышается толерантность к физической нагрузке в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и не выявлено снижения ТФН в группе больных АГ без ожирения после курса РДТ. Продемонстрировано положительное влияние разгрузочно-диетической терапии на периферическое сопротивление вне зависимости от наличия ожирения. Выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема систолического артериального давления после курса разгрузочно-диетической терапии, установлено положительное влияние курса РДТ на суточный профиль АД как у больных артериальной гипертонией и ожирением, так и в группе пациентов артериальной гипертонии без ожирения. В проспективном наблюдении отмечено сохранение гипотензивного эффекта, снижения уровня ОПСС на протяжении 6 месяцев, доказано отсутствие отрицательного влияния метода разгрузочно-диетической терапии на толерантность к физической нагрузке.

Практическая значимость. На основании результатов исследования продемонстрирована эффективность данного немедикаментозного метода лечения артериальной гипертонии и безопасность его применения, с позиции функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ. В ходе исследования установлено, что применение разгрузочно-диетической терапии оправдано как у пациентов с артериальной гипертонией 1-П степени с сопутствующим ожирением, так и у больных АГ с нормальной массой тела с рекомендуемыми сроками лечебного голодания до 14 дней. Проспективное наблюдение показало, что положительное влияние на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ сохраняется через 6 месяцев наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-П степени эффективно снижает как САД, так и ДАД, с сохранением гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев наблюдения после курса лечения.

2. После проведения курса РДТ у больных АГ достоверно снижается скорость утреннего подъема САД, отмечено положительного влияние на суточный ритм АД - увеличение доли лиц с адекватным ночным снижением АД среди пациентов, прошедших курс разгрузочно-диетической терапии.

3. У больных артериальной гипертонией в сочетании ожирением после проведения курса РДТ отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, не установлено отрицательного влияния курса РДТ на уровень ТФН в группе больных АГ без сопутствующего ожирения.

4. При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией вне зависимости от наличия ожирения достоверно снижается уровень ОПСС.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечения больных АГ в стационаре МСЧ «Нефтяник».

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Разгрузочно-диетическая терапия и проблемы ожирения на современном этапе» в апреле 2007 г. в городе Тюмени. Апробация диссертации состоялась 18 апреля 2008г. на заседании Проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-П степени в 86,7% случаев позволяет достичь снижения среднесуточных показателей артериального давления ниже уровня 130/80 мм рт.ст., уменьшения показателей нагрузки давлением - индекса времени и индекса площади САД и ДАД.

2. После курса разгрузочно-диетической терапии достоверно снижается скорость утреннего подъема систолического артериального давления в обеих группах (на 24,2% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 24,9% во группе пациентов АГ без ожирения).

3. Установлено положительное влияние на суточный ритм АД — увеличение доли лиц с адекватным ночным снижением АД среди пациентов, прошедших курс разгрузочно-диетической терапии. Изменения суточного индекса САД были значимыми как в группе больных артериальной гипертонией и ожирением (на 12,9%), так и в группе пациентов с артериальной гипертонии без нарушений метаболизма (на 20,7%).

4. После курса РДТ у больных артериальной гипертонией 1-П степени достоверно повышается толерантность к физической нагрузке в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и не выявлено снижения ТФН в группе больных АГ без ожирения после курса РДТ (по данным тредмил-теста).

5. Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией 1-П степени достоверно снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (на 12,5% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 7% в группе пациентов АГ без ожирения).

6. По данным СМАД динамика снижения среднесуточных показателей САД и ДАД в группах, прошедших курс РДТ, сопоставима с динамикой этих показателей в группах, получавших медикаментозную терапию.

7. При проведении курса РДТ достоверно возрастает общая мощность спектра ВРС в обеих группах (на 22,7% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 25,6% в группе пациентов АГ без ожирения).

8. Проспективное 6-месячное наблюдение группы пациентов с гипотензивным эффектом после курса РДТ выявило сохранение гипотензивного эффекта на протяжении указанного периода времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разгрузочно-диетическая терапия может применяться для лечения больных артериальной гипертонией 1-П степени. Преимуществом этого метода являются доступность применения, эффективное гипотензивное действие (в 86,7% случаев), хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов.

2. Учитывая стойкий и длительный эффект РДТ, проведенное исследование позволяет рекомендовать применение повторного курса разгрузочно-диетической терапии у больных с артериальной гипертонией 1-П степени через 6 месяцев.