Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного использования разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией с ожирением

На правах рукописи

МУРАВЬЕВ Станислав Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 КНВ 2011

Тюмень-2010

4842892

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Ирина Васильевна Медведева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Алексеевич Максимов Научно-технический центр медицинской службы межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва

Антонина Яковлевна Крюкова ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа

Сергей Анатольевич Осколков ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Тюмень

Ведущая организации: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им академика И. П. Павлова

Защита состоится «_» февраля 2011 года_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023 г. Тюмень, ул. Одесская, 55, а с авторефератом на сайте ВАК РФ. Автореферат разослан «_» января 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) артериальная гипертония в Российской федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ. По литературным данным распространенность АГ в России составляет среди мужчин около 39%, среди женщин около 41% (Ж. Д. Кобала-ва, 2009, О. М. Драпкина, 2002; Ю. А. Карпов, 2001; С. А. Шальнова, 2001). Помимо высокой распространенности, АГ - причина высокой инвалидизации и смертности.

Один из фундаментальных принципов лечения АГ - необходимость длительной антигипертензивной терапии. При этом основной проблемой является низкая приверженность пациентов к лечению, даже тех из них, кто информирован о наличии заболевания (Ж. Д. Кобалава, 2009,). Причины этого явления многообразны, в том числе хорошее самочувствие пациента и нежелание изменить привычный образ жизни, поэтому, зачастую у таких больных заболевание диагностируют на фоне уже имеющихся поражений органов-мишеней и выраженной декомпенсации АГ, требующей назначения многокомпонентных схем антигипертензивной терапии. С учетом вышесказанного, в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ.

В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия. Применение РДТ оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при артериальной гипертонии; лечебное воздействие этого метода не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его (В. А. Яковлев и соавт.,1997, Е. М. Филипченко и соавт., 2001, Н. С. Фатьянова, 2005). В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечнососудистой системы (Ю. А. Аршина, 1993, М. А. Самсонов, 1993, С. В. Воропаева, 2000); при использовании этой методики большое внимание уделялось динамике клинико-лабораторных показателей: проводилась оценка показателей углеводного обмена, параметров ПОЛ (И. Г. Бакулин и соавт., 1993, И. С. Физдель и соавт., 2005), состояния кислотно-щелочного баланса (В. В. Лобков, 1993), липидного спектра крови и системы гемокоагуляции (М. А. Самсонов и соавт., 1993; С. М. Берштейн и соавт., 2007), гормональных изменений на фоне РДТ (Т.П. Демичева, 1994; О. Ю. Райгородский,

1993), состояния иммунитета (Г. Д. Кобзева, 2000); но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на органы-мишени остаются открытыми.

С учетом вышеизложенного в настоящее время немаловажным является изучение динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния органов-мишеней у больных АГ при применении РДТ.

Цель исследования

Обосновать дифференцированное применение разгрузочно-диетической терапии у Пациентов с артериальной гипертонией 1 -2 степени и ожирением с позиции оценки воздействия РДТ на органы-мишени.

Задачи исследования

1. Определить показания к дифференцированному применению РДТ у больных с АГ и сопутствующим ожирением, гипертонической нефропа-тией и нарушением диастолической функции.

2. Изучить эффективность и безопасность применения РДТ по динамике показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ в сравнении с медикаментозной терапией.

3. Выявить влияние РДТ на центральную гемодинамику у больных АГ 1-2 степени с ожирением и оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка в сравнительной характеристике с медикаментозной терапией.

4. Исследовать влияние РДТ на динамику вариабельности сердечного ритма и толерантности к физической нагрузке у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

5. Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек на фоне РДТ и изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения и в проспективном наблюдении.

6. Выявить функциональные нарушения сетчатки глаза у больных АГ в ходе проведения РДТ с помощью цветовой и контрастной кампиметрии.

Научная новизна исследования

На основании комплексного исследования клинико-функционального состояния сердца, почек, органа зрения и показателей липидов, ионов крови у больных АГ 1-2 степени с ожирением, получившим курс РДТ установлена высокая эффективность и безопасность данного метода, сохраняющийся ан-тигипертензивный эффект в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных средств.

Впервые показано, что при использовании данного метода достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сопротивление сосудов.

Впервые продемонстрировано положительное влияние РДТ на суточный профиль АД и скорость утреннего подъема систолического артериального давления. Получены данные об улучшении диастолической функции левого желудочка при сохранении глобальной систолической функции, сохраняющиеся 6 месяцев после проведения РДТ.

Впервые .получены данные об улучшении цветовой и контрастной чувствительности органа зрения у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается патологическая микроальбуминурия у больных АГ через 1 и 6 месяцев наблюдения, а также улучшается почечный кровоток.

Практическая значимость работы

Показана эффективность и безопасность метода РДТ в плане благоприятного влияния на функциональное состояние органов-мишеней у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

В ходе данного исследования установлено, что применение РДТ с рекомендуемыми сроками разгрузочного периода до 14 дней оправдано у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением, гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

В проспективном 6-ти месячном наблюдении больных АГ показано положительное влияние метода на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы, почек и органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение РДТ у больных АГ 1-2 степени с ожирением эффективно снижает как САД, так и ДАД, с сохранением гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев наблюдения после курса лечения без назначения антигипертензивных средств; при этом достоверно снижается скорость утреннего подъема САД, и отмечается положительное влияние на суточный ритм АД с увеличением доли лиц с адекватным ночным снижением АД.

2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением после проведения курса РДТ улучшаются показатели диастолической функции левого желудочка при сохраненной глобальной систолической функции, которые сохраняются в течение 6 месяцев. Данные результаты сопоставимы с результатами в группе пациентов, получивших медикаментозную антигииертензивную терапию.

3. При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией вне зависимости от наличия ожирения достовер-

но снижается уровень ОПСС и повышается толерантность к физической нагрузке.

4. Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией снижает патологическую микроальбуминурию и улучшает скорость клубочковой фильтрации, улучшает показатели артериального почечного кровотока, снижая внутрипочечное сосудистое сопротивление по индексу пульсацаонности на уровне сегментарных и междолевых артерий.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в работу отделения терапии Медико-санитарной части «Нефтяник» (625000, г. Тюмень, Червышевский тракт, 4 км), стационарного отделения ГЛПУ ТО «ОКБ Восстановительного лечения» (625048, г. Тюмень, ул. Щорса 11/2) и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

Выпущены: методические рекомендации по применению РДТ при гипертонической болезни, утвержденные департаментом здравоохранения Тюменской области, 2004год, научно-популярная книга по РДТ «Счастье быть здоровым», г. Екатеринбург, 2009 год.

Материалы диссертации представлены в руководстве для врачей «Разгрузочно-диетическая терапия» / Санкт-Петербург, 2007.

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ коррекции нарушения почечного кровотока у больных артериальной гипертонией» от 17 мая 2010года, регистрационный номер №2010119376.

Апробация работы

Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» 22 сентября 2010 года. Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень 1998 год, 1999 год), международного Славяно-Балтийского форума (г. Санкт-Петербург 2003 год, 2007 год, 2008 год), Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г. Москва, 2008 год, 2009 год, 2010 год), республиканской научно- практической конференции «РДТ в клинике внутренних болезней» (г. Улан-Уде, Республика Бурятия, 2001 год, 2008 год, 2010 год), национальном конгрессе «Качество жизни и здоровья» (г. Москва, 2002 год), национальном конгрессе терапевтов Урал-2009 (г. Тюмень, 2009 год), областной научно - практической конференции (г. Тюмень, 2007 год, 2009 год).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, главы в руководстве для врачей по применению РДТ в клинике внутренних болезнен, Санкт-Петербург, 2007год.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 417 источника, в том числе 239 отечественных и 178 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 47 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено: 285 больных с артериальной гипертонией 1-2 степени, получавших курс разгрузочно-диетической терапии, и 2 группы сравнения: 37 больных с артериальной гипертонией, регулярно получавших 2-х компонентную антигипертензивную терапию (ингибитор ангио-тензинпревращающего фермента - эналаприл 2,5mg 2 раза в день и тиазид-ный диуретик - индопамид 2,5mg 1 раз в день) - 1-я группа сравнения, и 23 пациента с различными соматическими заболеваниями без артериальной гипертонии, получавших курс разгрузочно-диетической терапии - 2-я группа сравнения (табл.1).

Курс разгрузочно-диетической терапии составлял в среднем 12,7±0,8 дней, и проводился на базе терапевтического отделения городской клинической больницы №3, кардиологического и эндокринологического отделений Медико-санитарной части «Нефтяник», стационарного отделения областной клинической больницы восстановительного лечения г. Тюмени.

После получения добровольного информированного согласия нами проведено открытое проспективное исследование у 285 пациентов АГ 1-2 ст., получивших курс РДТ по методике проф. Ю. С. Николаева, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1990 г., и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2005 г.

Критериями исключения являлись: артериальная гипертония 3 степени, группа риска 4, с поражением органов-мишеней с ХСН IIB-III ст.; симптоматическая артериальная гипертония; постоянные формы нарушений сердечного ритма; сахарный диабет 1 и 2го типов, хронические и острые заболевания почек, хроническая почечная и печеночная недостаточность; язвенная бо-

лезнь желудка и ДПК в стадии обострения; острые инфекционные заболевания; выраженной активности воспалительный процесс любой локализации; тромбофлебиты и тромбозы; системные заболевания соединительной ткани; истощение (ИМТ менее 18); злокачественные новообразования; активный туберкулез; беременность и период лактации; острые хирургические заболевания; возраст старше 60 лет.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель 1-я основная 2-я основная 1-я группа 2-я группа

группа группа сравнения сравнения

(п=188) (п=197) (п=37) (п=23)

Диагноз АГ 1-2 ст. с ожирением наРДТ АГ 1-2ст. без ожирения на РДТ АГ 1-2 ст. с ожирением на медикаментозной терапии Соматическая патология без АГ и ожирения на РДТ

Возраст, лет 45,9±2,8 50,3±2,9 47,1 ±9,9 41,2±2,2

Женщины 249 (87,4%) 32 (86,5 %) 13 (56,5 %)

Мужчины 39(12,6%) 5(13,5%) 10(43,5%)

ИМТ, кг/м1 34,7±0,8 24,5±0,1 34,6±5,2 23,8±0,5

Стаж АГ <5 лет 112 (44,4%) 40(41,2%) 14 (37,8%)

заболе- АГ 5-10 лет 133 (46,2%) 42 (43,3%) 17(45,9%) —

вания АГ>10лет 40 (9,4%) 15 (15,5%) 6(16,3%)

САД, мм рт. ст 154,8±1,4 159,7±1,7 151,6±2,5 122±1,2

ДАД, мм рт. ст 92,8±1,4 88,2±0,8 91,7±1,3 78±0,6

АГ 1 ст. 101 (35,4%) 32 (32,7%) 13 (35,1%)

АГ 2 ст. 184 (64,6 %) 65 (67,3%) 24 (64,9%)

При диагностике использовали рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов 2008 года по диагностике и лечению артериальной гипертонии. При установлении диагноза АГ 1 степени критерием служил невыраженный подъем АД в пределах 140-159 мм рт. ст. (для САД) и 90-99 ммрт. ст. (для ДАД), АГ 2 степени повышение САД в интервале 160-179 и ДАД 100-109 мм рт. ст.

По данным комплексного клинико-инструментального обследования (жалобы и анамнез, данные объективного обследования, общепринятые ла-

бораторные клинические и биохимические исследования, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ брахиоцефальных и почечных сосудов), у пациентов основной группы признаков симптоматической артериальной гипертонии не выявлено.

Среди включенных в исследование больных с артериальной гипертонией было 249 женщин (87,4%) и 39 мужчин (12,6%). Возраст больных АГ варьировал от 25 до 60 лет. По социальному происхождению среди пациентов преобладали лица умственного труда (67,8%). Наиболее частыми жалобами были жалобы на головную боль различной локализации (88,7%), повышенную утомляемость (23.4%). Часть пациентов (17,6%) отмечали метеолабильность.

Все пациенты с артериальной гипертонией были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующего ожирения: в группе пациентов с АГ и ожирением (188 чел.) ИМТ в среднем составил 34,7±0,8 кг/м2, средний уровень АД - 154,8/92,8±1,4/1,4 мм рт. ст, средний возраст -45,9±2,8 лет; в группе больных с артериальной гипертонией без ожирения (97 чел.) ИМТ в среднем был 24,5±0,1 кг/м2, уровень АД - 159,7/88,2±1,7/0,8 ммрт. ст., средний возраст - 50,3±2,9 лет. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ и длительности заболевания.

В качестве 1 группы сравнения обследовано 37 больных АГ 1-2 степени с низкой и средней степенью риска, получавших лекарственную антигипер-тензивную терапию. Назначенная в стационаре антигипертензивная терапия была двухкомпонентной и включала ингибиторы АПФ и диуретики.

Критерии включения и исключения были аналогичны таковым для пациентов основной группы. Возраст пациентов колебался в пределах от 31 до 58 лет (средний возраст - 47,1±9,9 лет). По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 5 (13,5%), женщин - 32 (86,5%).

Все пациенты 1-ой группы сравнения имели ожирение 1-2 степени, ИМТ в среднем составил 34,6±5,2 кг/м2, средний уровень САД - 151,6±2,5 мм рт. ст., ДАД - 91,7±1,3 мм рт. ст.

Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, стажу и степени АГ.

2-ой группой сравнения были пациенты без артериальной гипертонии и ожирения, проходившие курс РДТ по поводу различных соматических заболеваний.

В нее вошли 23 человека в возрасте от 20 до 60 лет, из них 13 женщин (56,5%) и 10 мужчин (43,5%>); средний возраст - 41,2±2,2 лет; ИМТ в среднем по группе составил -23,8±0,5 кг/м2.

Методика разгрузочно-диетической терапии

Курс разгрузочно-диетической терапии проводился по стандартной методике полного влажного голодания, разработанной проф. Ю. С. Николаевым и утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1990 г., и Мини-

стерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2005 г.

В подготовительном периоде пациентам рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, домашние занятия лечебной физкультурой. Длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 31,5±1,4 дней. В конце подготовительного периода пациенты проходили обследование согласно протокола (рис.1).

Рис.1. Протокол исследования

Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в течение которого пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров в сутки питьевой негазированной воды. Ежедневно пациенты получали массаж, лечебную физкультуру, очистительные клизмы, совершали 2-х, 3-х часовые прогулки на свежем воздухе. Длительность разгрузочного периода в среднем составила 12,7±0,8 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов - 7,3±0,5 кг. Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной и крупяной, которая назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи.

Специальные методы исследования включали:

Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства ОАО «Инкарт» (Россия). Средняя продолжительность мониторирования составила 23 часа. Регистрация АД производилась каждые 15 минут в дневное время (7.00-23.00 ч.) и каждые 30 минут в ночное время (23.00-7.00ч.). Оценивали среднесуточные значения САД, ДАД и ЧСС; индекс площади - ИПСАД, ИПДАД и индекс времени - ИВСАД, ИВДАД за сутки; СИ САД и СИ ДАД; показатели утреннего подъема САД и ДАД, а также вариабельность САД и ДАД за сутки. По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивалась эктопическая активность, а также наличие изменений конечной части желудочкового комплекса.

Исследование толерантности к физической нагрузке - тредмил-тест проводился на стресс-системе «CardioSys» (США). Использовался стандартный протокол R.Bruce со ступенчатым непрерывным увеличением нагрузки каждые 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальных величин ЧСС либо ввиду клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы. Анализировались следующие показатели: АД и ЧСС в покое и на пике нагрузки, продолжительность нагрузки, величины ДП и METS (отражает толерантность к физической нагрузке) на высоте нагрузки.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acusón Sequoya 512 (США) с использованием мультнчастотного датчика 5V2c (на частотах 2,5 и 3,5 МГц) в М- и В-режимах, с использованием допплерографии в импульсном и непрерывно-волновом режимах. Определяли КСРЛЖ и КДРЛЖ, толщину МЖП и ЗСЛЖ. ММЛЖ рассчитывали по формуле R.B. Devereux, при определении ИММЛЖ использовали соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела пациента. Оценивали показатели центральной гемодинамики: ФВ, УО, МО. Рассчитывали показатель ОПСС по формуле: ОПСС=80 АД средне1./МОС (динхсекхсм5).

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось в первую половину дня. Регистрация и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения «Нейрософт» (Россия). В покое и при проведении

АОП оценивались общая мощность спектра (TP), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность в диапазоне низких частот (LF), мощность в диапазоне высоких частот (HF), отношение LF/HF, процентный вклад каждой составляющей в TP (VLF%, LF%, HF%), и нормализированные единицы LF и HF.

Лабораторные методы исследования: суточная и утренняя микроальбуминурия методом иммунотурбидиметрии, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови (азотистые шлаки, мочевая кислота, липиды, ионы крови). Исследование микроальбуминурии, биохимического анализа крови, включая липиды, мочевую кислоту, азотистые шлаки, проводилось на биохимическом анализаторе «Сапфир-400» производства Японии, модель 2002 г.

Инструментальные методы обследования: УЗИ почек; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий на аппарате «Aloka а 10», производства Япония, 2006 г.; оценивались индекс резистентности (RI), пульсаци-онный индекс (PI) и систоло-диастолическое соотношение (S/D) в почечной артерии, сегментарных и междолевых артериях.

Специальное офтальмологическое обследование — цветовая кампимет-рия. Оригинальный программный комплекс «Оффон» (исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, on-off-активности колбочковой системы сетчатки) разработан в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва. Автор - А. М. Шамшинова.

Метод «Оффон» позволяет проследить изменение цветовой и контрастной чувствительности сетчатки в каждой заданной точке поля зрения, т. е. оценить функциональное состояние сетчатки.

Методы статистической обработки

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2003 (MS Office XP Professional), BIOSTAT1STICA 4.03 (S.A. Giants McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика» 1998). Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости р используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%). Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стандартную ошибку среднего (т). Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon). Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию. Для выявления взаимосвязей между показателями был проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch. Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведения курса РДТ в проспективном наблюдении у пациентов с АГ 1-2 степени с ожирением отмечен стойкий антигипертензивный эффект, сохраняющийся в течение полугода без приема лекарственных препаратов (рис.2). Достоверное снижение веса по ИМТ отмечалось через 1 месяц наблюдения и сохранялось через 6 месяцев после курса лечения.

200

до РДТ РП ВП 1мес. 6 мес. _ОСАД ИДЛД РНМТ_

Рис. 2. Динамика ИМТ и АД у пациентов с АГ и ожирением при применении РДТ

По данным проведенного суточного мониторирования АД после курса РДТ у больных АГ 1-2 ст. отмечено статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления (табл. 2). Так, у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением (1-я основная группа) после проведения курса РДТ уровень САД снизился со 154,8±1,7 до 128,4±1,4 ммрт. ст. (р<0,01), ДАД - с 92,8±1,5 до 82,7±1,3 мм рт. ст. (р<0,05). У пациентов АГ 1-И степени без ожирения (2-я основная группа) САД снизилось со 159,7±2,0 до 131,7±1,7 мм рт. ст. (р<0,01), ДАД - с 88,3±1,1 до 78,7±0,8 мм рт. ст. (р<0,05). Целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) достигли 32 пациента в 1-й основной группе (86,5%) и 27 пациентов во 2-й основной группе (87,1%). Показатель ЧСС за сутки достоверно изменился и составил 66,1±2,8 в 1 мин до лечения и 58,2±4,2 в 1 мин после лечения в 1-й основной группе, во 2-й основной группе - 79,3±6,6 в 1 мин и 65,8±6,4 в 1 мин соответственно. Как известно, у больных АГ наблюдается увеличение симпатического тонуса и снижение парасимпатического тонуса, что рассматривается в качестве одного из основных механизмов формирования и становления АГ. Симпатическая нервная система является основным механизмом регуляции АД и ЧСС, вносит больший вклад в повышение АД и развитие АГ. Важнейшим гемоди-намическим последствием автономного дисбаланса - повышение ЧСС. Тахикардия приводит к увеличению потребления миокарда в кислороде, что служит важным предрасполагающим фактором формирования ишемии миокар-

-13 -

да, особенно при гипертрофии левого желудочка. Значимое на 12% и 17% снижение ЧСС у больных АГ с ожирением и без ожирения через 1 месяц после РДТ говорит о положительном влиянии данного вида немедикаментозной терапии на один из важных гемодинамических механизмов развития АГ.

В обеих группах наблюдаются изменения показателей нагрузки давлением: индекса площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД) и индекса времени (процент времени, в течение которого АД превышало критический уровень). ИПСАД снизился с 225,6±22,3 мм рт. ст.-ч до лечения до 140,6±23,8 мм рт. ст.-ч после лечения в 1-й основной группе (р<0,05) и с 236,6±25,4 мм рт. ст.-ч до лечения до 147,6±18,1 мм рт. ст.-ч во 2-ой основной группе (р<0,05).

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов АГ 1-2 степени после проведения курса РДТ

Показатели До лечения 1 мес. после лечения Р

1-я основная группа (п=37) 2-я основная группа(п=31) 1-я основная группа(п=37) 2-я основная группа (п=31)

САД (мм рт. ст.) 154,8±1,7 159,7±2,0 128,4±1,4** 131,7±1,7** 0,051

ДАД (мм рт. ст.) 92,8±1,5 88,3±1,1 82,7±1,3* 78,7±0,8* 0,359

ЧСС (уд/мин) 66,1±2,8 79,3±6,6 58,2±4,2 65,8±6,4 0,521

ИПСАД (мм рт. ст. -ч) 225,6±22,3 236,9±25,4 140,6±23,8* 147,6±18,1* 0,489

ИПДАД (мм рт. ст. ч) 92,5±14,8 97,1±18,9 37,8±6,2** 39,7±8,2* 0,501

И В САД (%) 63,0±3,9 64,1 ±4,2 47,3±4,5* 45,5±4,0* 0,545

ИВДАД (%) 36,8±4,6 43,1±5,4 22,2±3,2* 27,3±3,9* 0,248

ВСАД 16,3±0,70 13,8±0,53 15,6±0,49 13,2±0,41 0,388

ВДАД 13,5±0,52 10,8±0,37 13,2±0,50 11,9± 1,02 0,472

НЖЭС изолированные 25,7±1,8 30,2±7,8 33,2±3,8 46,8±б,9 0,038

НЖЭС парные 1,23±0,26 3,12±0,25 1,08±0,15 2,58±0,1б 0,014

ЖЭС изолированные 12,4±1,7 4,2±2,56 15,2±1,2 8,0±4,5 0,025

Примечание: здесь и в других таблицах и рисунках этой главы достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкокеона: * -р<0,05, ** — р<0,01. В графе «Р» — уровень значимости различий между группами после лечения.

ИПДАД уменьшился соответственно с 92,5±14,8 до 37,8±6,2 мм рт. ст.ч в 1-й основной группе (р<0,05) и с 97,1±18,9 до 39,7±8,2 мм рт. ст. ч во 2-й основной группе (р<0,01), ИВСАД снизился соответственно с 63,0±3,9 до 47,3±4,5% в 1-й основной группе (р<0,05) и с 64,1±4,2 до 45,5±4,0% во 2-й основной группе (р<0,05), ИВДАД - соответственно с 36,8±4,6 до 22,2±3,2% в 1-й основной группе (р<0,05) и с 43,1±5,4 до 27,3±3,9% во 2-й основной группе (р<0,05). Улучшение данных показателей на фоне РДТ говорит об улучшении количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышение АД, уменьшая степень и длительность превышения критического уровня АД. Вариабельность, оцениваемая по стандартному отклонению САД и ДАД, существенно не изменилась и составила для САД 16,3±0,70% (1-я основная группа), 13,8±0,53% (2-я основная группа) до лечения и 15,6±0,49% (1-я основная группа), 13,2±0,41% (2-я основная группа) после лечения; для ДАД - соответственно 13,5±0,52% и 10,8±0,37% до лечения, 13,2±0,50% и 11,9±1,02% после лечения. При сравнительном анализе показателей СМАД достоверных различий между 1-й и 2-й основными группами не выявлено.

Обращают на себя внимание показатели утреннего пика АД. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что большинство сердечнососудистых «катастроф» происходит в утренние часы. В это время суток отмечается максимальное, по сравнению с другими периодами суток, число инсультов, инфарктов миокарда и злокачественных сердечных аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти даже у больных АГ без проявлений ИБС. Анализ суточных кривых АД свидетельствует о выраженном росте АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10 часов происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, который часто рассматривается как пусковой механизм развития осложнений. Важное значение придается именно темпу роста АД: абсолютные цифры АД в утренние часы не всегда максимальны в течении суток, в то время как скорость подъема значительно превышает скорость изменения АД в другие периоды суток.

В утренние часы отмечается физиологическая активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, приводящая к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибри-нолитической активности крови; повышению тонуса сосудов, в том числе коронарных и мозговых артерий. Все эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение у лиц с АГ. При анализе показателей утреннего подъема (рис. 3) выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема САД - в 1-й основной группе с 32,7±2,56 до 24,8±1,56 мм рт. ст. после лечения и соответственно с 25,4±2,65 до 19,1±1,23 ммрт. ст. во 2-й основной группе (р<0,05), что указывает на профилактическое воздействие РДТ на вышеуказанные грозные осложнения АГ.

До лечения После лечения

1-я основная группа Н 2-я основная группа

Рис. 3. Динамика скорости утреннего подъема АД у пациентов АГ 1-2 степени после проведения курса РДТ

До лечения большинство пациентов составляло группу «поп-dippers» по систолическому СИ (21 пациент в 1-й основной группе и 19 - во 2-й основной группе) и «dippers» по диастолическому СИ (18 и 17 пациентов соответственно) (рис. 4),

До лечения

68,6%

После лечения

5,7%

1,4%

40,0%

54,3%*

□ dippers ■ nondippers Qoverdippers

Рис. 4. Динамика суточного индекса в группе пациентов АГ 1-2 степени в сочетании с ожирением после курса РДТ.

После лечения в обеих основных группах отмечается увеличение лиц в группе «dippers» по систолическому (20 пациентов в 1-й основной группе и 19 пациентов - во 2-й основной группе) и диастолическому (20 и 18 пациентов соответственно) СИ за счет уменьшения числа пациентов в группе «non-dippers» (рис. 5). Изменения суточного индекса по САД были значимыми как в 1-й основной группе (z=2,013; Р=0,044), так и во 2-й основной группе (z=2,098; Р=0,036). Прирост числа пациентов в группе «dippers» по ДАД не был достоверным, т.к. они исходно составляли большинство в группах. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии РДТ на суточный профиль АД увеличивая число лиц с нормальным снижением АД в ночные часы — «dippers» за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время «поп-dippers» - сильного и независимого предиктора сердечно-сосудистой смертности.

Рис. 5. Динамика систолического суточного индекса в группе пациентов АГ 1-2 степени без ожирения после курса РДТ

Исходно количество как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было невелико, регистрировались в основном изолированные экстрасистолы и небольшое количество парных суправентрикулярных экстрасистол. После проведения курса РДТ в обеих основных группах не отмечено эпизодов наджелудочковой тахикардии, суточное количество изолированных и парных суправентрикулярных экстрасистол достоверно не изменилось. При анализе частоты и характера желудочковых экстрасистол показано, что в обеих основных группах не было выявлено желудочковых аритмий высоких градаций, в том числе групповых, политопных экстрасистол и желудочковой тахикардии. Суточное количество желудочковых экстрасистол у исследуемых пациентов существенно не изменилось.

В основных группах при суточном мониторировании ЭКГ не зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда.

При анализе динамики показателей СМАД после лечения между пациентами с АГ 1- 2 степени и ожирением на фоне РДТ и пациентами с АГ 1-2 степени и ожирением на медикаментозной терапии значимых различий выявлено не было, однако более выраженное снижение среднесуточного САД и ДАД, ИПДАД и ИВДАД наблюдалось после курса РДТ (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов АГ 1-2 степени в сочетании с ожирением при РДТ в сравнении с медикаментозной терапией

Показатели До лечения 1 месяц после лечения

1-я основная группа (п=37) 1 -я группа сравнения (п=37) 1-я основная группа (п=37) 1-я группа сравнения (п=37)

САД(мм рт. ст.) 154,8±1,7 166,9±2,6 128,4±1,4** 136,7±1,6*

ДАД (мм рт. ст.) 92,8±1,5 91,4±1,2 82,7±1,3* 88,6±1,1

ЧСС (уд/мин) 66,1±2,8 72,1±6,7 58,2±4,2 66,7± 11,1

ИПСАД (мм рт. ст. ч) 225,6±22,3 197,0±24,8 140,6±23,8* 165,4±28,1 *

ИПДАД (мм рт. ст. ч) 92,5±14,8 118,2±10,8 37,8±6,2** 82,6±7,3

ИВСАД (%) 63,0±3,9 60,2±7,5 47,3±4,5* 34,9±6,5*

ИВДАД (%) 36,8±4,6 56,9±12,7 22,2±3,2* 54,9±8,7

В САД 16,3±0,70 17,4±0,8 15,6±0,49 13,2±0,4

ВДАД 13,5±0,52 14,6±0,6 13,2±0,50 11,9±1,1

нжэс изолированные 25,7±1,8 26,4±2,7 33,2±3,8 22,8±6,3

НЖЭС парные 1,23±0,26 1,61±0,57 1,08±0,15 2,36±0,96

ЖЭС изолированные 12,4±1,69 33,4±7,5 15,2±1,2 28,8±4,3

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вшкоксо-на: * - р<0,05. ** - р<0.01. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения.

При анализе эхокардиографических морфофункциональных показателей левого желудочка у больных 1-2 ст. и ожирением на фоне РДТ в сравнении с медикаментозной терапией выяснилось, что в целом результаты лечения па-

циентов обеих сравниваемых групп имеют сопоставимые результаты (табл. 4). Однако статистически значимое снижение величины ОПСС достигнуто в группе пациентов, получивших курс РДТ (с 1920,1±82,1 динхсекхсм

до 1781,7±41,б динхсекхсм ). Периферическое сопротивление является одним из основных факторов, определяющих колебания артериального давления и относительное постоянство среднего динамического давления. Величина периферического сопротивления в основном (на 90%) определяется степенью проходимости прекапиллярного русла. Статистически значимое снижение ОПСС на фоне РДТ свидетельствует о положительном влиянии данного лечения на гемодинамические факторы формирования АД.

Таблица 4

Морфофункциональные показатели ЛЖ у больных АГ 1-2 степени на фоне РДТ в сравнении медикаментозной терапией

Показатели До лечения Через 6 месяцев Р

1-я основная группа п=37 1 -я группа сравнения п=37 1-я основная группа п=37 1-я группа сравнения п=37

КДО, мл 107,5±9,9 104,79±1,68 105,2±8,42 Ю4,77±1,58 0.2

КСО, мл 40,8±7,3 39,43±0,69 38,4±12,1 38,37±0,65 0,2

УО, мл 66,7±7,0 65,3б±1,41 6б,8±10,1 бб,4±1,4 0,1

ЛП, мм 41,0±1,2 38,15±0,54 38,6±3,54 36,73±0,52 0,2

ФВ, % 62,5±5,0 61,65±0,3 68,0±6,0 63,48±0,42 0,05

ТМЖП, мм 13,8±0,6 14,13±0,27 13,1±0,72 13,45±0,42 <0.05

ТЗС, мм 13,3±0,6 14,41±0,31 12,8±0,85 13,69±0.33 <0.05

ОПСС, 5 динхсекхсм 1920,1±82,1 1884,0±60,5 1781,7±41,6 1794,4±72,7 0,355

ММ ЛЖ, г 224,0±4,8 235,0±5,01 218,22±4,62 228,53±5,58 0,1

ИММ ЛЖ, г/м2 124,09±1,88 130,18±2,03 121,24±4,26 126,97±2,39 0,1

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксо-на: * - р<0,05, ** - р<0,01. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения.

У всех пациентов обеих сравниваемых групп отмечались нарушения трансмитрального кровотока, характерные для диастолической дисфункции левого желудочка. У 14 пациентов (37%) с АГ 1-2 степени и ожирением под влиянием РДТ через 6 месяцев произошло существенное улучшение, а у 4 пациентов (8%) нормализация диастолической функции: увеличение Е\А и уменьшение ВИР. У пациентов АГ 1-2 степени и ожирением под влиянием адекватной антигипертензивной медикаментозной терапии через 6 месяцев у 29% (11 пациентов) произошло улучшение, а у 8% (3 пациентов) нормализация этой функции (табл. 5).

Таким образом, РДТ и медикаментозная терапия у больных АГ 1 -2 степени с ожирением имеют сопоставимые результаты.

Таблица 5

Показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением при РДТ в сравнении с медикаментозной терапией

Показатели До лечения Через 6 месяцев Р

1-я основная группа п=37 1-я группа сравнения п=37 1-я основная группа п=37 1 -я группа сравнения п=37

пик Е ,м/с 0,63±0,04 0,64±0,02 0,64±0,06 0,67±0,02 0,002

пик А, м/с 0,67±0,05 0,73±0,02 0,60±0,05 0,66±0,02 0,001

Е/А 0,94±0,18 0,88±0,04 1,08±0,15 1,02±0,04 <0,05

ВИР, м/с 104,39±9,23 109,13±2,53 97,2±6,81 100,81±1,87 <0,05

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксо-иа: * - р<0,05, ** - р<0,01. В графе «Р» — уровень значимости различий между группами после лечения.

Всем пациентам до и после курса разгрузочно-диетической терапии были проведены нагрузочные пробы. Динамика показателей тредмил-теста пациентов с АГ 1-2 ст. после курса разгрузочно-диетической терапии представлена в таблице 6. Исходно группы пациентов были сопоставимы по уровню ЧСС, САД и ДАД в покое. При проведении тредмил-теста в подготовительном периоде во время курса РДТ толерантность к физической нагрузке (ТНФ) в 1-й группе немного ниже (9,84±2,92 METS), чем во 2-ой (10,66±3,01 METS), показатель ДП незначимо выше в 1-й группе.

Таблица 6

Динамика результатов тредмил-теста у больных АГ 1-2 степени после курса РДТ

Показатели До лечения После лечения Р

1-я основная группа 2-я основная группа 1-я основная группа 2-я основная группа

ЧСС в покое (уд/мин) 79,5±12,5 72,4±10,3 78,1 ±10,8 72,0±9,9 0,355

ЧСС пороговая (уд/мин) 156,8±15,8 145,0±8,3 154,4±14,7 146,8±7,9 0,0522

САД в покое (мм рт. ст.) 128,9±14,3 135,1 ±13,1 123,7±8,8 130,7±8,6 0,086

ДАД в покое (мм рт. ст) 84,0±8,5 84,7±5,8 80,0±4,7 81,4±4,0 0,366

САД пороговое (мм рт. ст.) 164,0±12,3 166,0±14,1 160,0±8,7 163,1±! 1,9 0,572

ДАД пороговое (мм рт. ст.) 94,0±4,8 93,1±5,0 91,3±4,8 91,9±3,6 0,516

Двойное произведение 258,2±35,3 240,8±24.5 248,9±24,1 239,5±23,5 0,487

Пороговая мощность (METS) 9,84±2,92 10,56±3,01 10,22±1,94* 10,37±3,10 0,076

Продолжительность нагрузки (мин) 7,91 ±2,86 9,38±2,79 7,97±2,36 8,96±2.76 0,211

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкокси-на: * -р<0,05. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения.

После курса разгрузочно-диетической терапии в обеих группах не выявлено достоверных отличий пороговых значений САД и ДАД, и не изменилась существенно продолжительность нагрузки. Однако после лечения отмечено достоверное (р<0,05) увеличение величины пороговой мощности в группе пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с ожирением. Как видно на рис. 6, через месяц после окончания курса лечения во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению пороговой мощности при выполнении тредмил-теста. В 1-й основной группе этот показатель через 1 месяц после курса РДТ оставался на прежнем уровне, а через 6 месяцев несколько снизился, не достигая, однако, исходного уровня.

В целом, достоверное увеличение пороговой мощности сохранялось через полгода наблюдения после окончания курса РДТ как в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением (р=0,021), так и в группе пациентов АГ без ожирения (р=0,002). Указанные изменения величин систолического давления и пороговой мощности также позволяют сделать заключение о длительности гипотензивного эффекта и сохранении повышенной работоспособности после курса разгрузочно-диетической терапии.

12 1 10 -8 -6 -4 -2 ■ 10,( - 10,2 ю, 4 10,3 10,9 10 10,8

до РДТ после РДТ 01 -я основная группа через 1 месяц через 6 месяцев ■ 2-я основная группа

Рис. 6. Динамика показателя ТНФ после курса РДТ у пациентов АГ в сочетании с ожирением и без ожирения

Примечание: достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: *-р<0,05.

Всем пациентам было проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении активной ортостатической пробы (табл. 7). В покое наблюдается достоверное увеличение общей мощности спектра (р<0,05) в обеих группах за счет роста всех составляющих спектра, особенно высокочастотного компонента (Нр), отражающего вагусный контроль сердечного ритма. Высокочастотный компонент (НБ) достоверно значимо увеличился с 266,9±19,8 мс2 до 456,7±26,5 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 317,9±40,9 мс2до 611,6±22,9 мс2у пациен- ) тов АГ 1-2 ст. без ожирения. Процентный вклад высокочастотного компонента в общий спектр мощности на фоне РДТ увеличился с 18,7±2,08 до 24,3± 1,29 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и с 20,7±2,15 до 29,3±1,37у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения, что отражает увеличение парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма в результате проведения раз-грузочно-диетической терапии. При этом отношение Ц7НР в покое до и после лечения существенно не изменилось. I

После проведения активной ортостатической пробы достоверно значимое уменьшение показателя ваго-симпатического баланса (ЬБ/НР) в результате проведения разгрузочно-диетической терапии с 2,66±0,77 до 1,73±0,12 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 2,78±0,18 до 2,16±0,12у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения оценивается как снижение симпатического влияния в спектре сердечного ритма.

До проведения АОП показатели ваго-симпатического баланса были идентичны у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без ожирения до РДТ. При проведении АОП в обеих группах наблюдалась равноценная адекватность ответа в виде увеличения показателя ваго-симпатического баланса (и/НР):

у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением в 1,5 раза, у АГ 1-2 ст. без ожирения - в 2,2 раза, что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. После проведения РДТ показатель ЬР/НР снизился с 2,09±0,17 до 1,73±0,12, что говорит о снижении симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма.

Таким образом, у больных АГ 1-2 ст. с ожирением разгрузочно-диетическая терапия благотворно влияет на показатели вариабельности сердечного ритма, уменьшая симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма, одного из важных звеньев патогенеза АГ.

Таблица 7

Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении АОП у больных АГ после курса РДТ

Показатели До лечения После лечения Р

1-я основная группа 2-я основная группа 1-я основная группа 2-я основная группа

ТР (мс2) 1399,8±112,0 1532,4±122,5 1797,8±163,1* 1999,7±189,9* 0,256

УЬИ (мс2) 630,2±72,3 656,5±55,4 693,8±71,6* 723,6±89,6* 0,311

ЬБ (мс2) 504,7±32,6 557,9±30,9 647,3±37,8* 664,6±68,9* 0,468

Щ (мс2) 264,9±19,8 317,9±40,9 456,7±26,5** 611,6±22,9** 0,273

ип 67,7±3,9 65,8±2,1 61,5±4,5 55,2±5,61 0,411

НИп 32,3±2,6 34,2±2,56 38,5±2,1 44,8±2,38 0,255

1_Р/НР 1,79±0,16 1,29±0,16 2,09±0,17 1,25±0,19 0,066

УЬР% 45,7±4,5 43,1±5,3 39,7±4,8 36,9±4,1 0,314

35,7±2,33 36,3±2,89 36,1±2,92 33,7±3,19 0,388

НР% 18,7±2,08 20,7±2,15 24,3±1,29 29,3±1,37 0,109

ЬР/НРаоп 2,66±0,77 2,78±0,18 1,73±0,12* 2,16±0,12* 0,089

ДЬР/ОТаоп 1,24±0,67 1,07±0,36 0,18±0,14 0,07±0,19 0,058

1.Р%аол 37,1 ±2,22 30,8±2,22 37,0±2,61 31,2±2,15 0,255

А1¥% аоп 5,4±2,52 4,2±2,75 0,29±3,21 0,3±2,77 0,308

НР%аоп 14,0±1,08 11,1±1,7 21,4±1,28 14,5±1,19 0,105

ДНР% аоп -8,3±1,81 -4,4±1,7 -2,2±2,0 -0,3±1,58 0,129

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксо-на: * — р<0,05, ** — р<0,01. В графе «Р» — уровень значимости различий между группами после лечения.

При оценке липидного спектра крови зарегистрировано снижение уровня атерогенных липидов - триглицеридов крови и ХС ЛПНП через 1 и 6 месяцев после лечения (рис. 7).

6 т^зг

1А 2 1,9*

-1 ■■■'" 1.3 1.3 1" А ........ ......

До РДТ 1м«с. бмес.

□ ОХС. 1МШ л □ ХС ЛПНП. ммо.таЛ! ИХС ЛПВП. мима/а ■ ТГ.мммп/л

Рис. 7. Динамика показателей липидов крови в группе больных с АГ и ожирением после курса РДТ

При анализе лабораторных показателей функции почек в группе больных АГ 1-2 ст. с ожирением на фоне разгрузочно-диетической терапии и в проспективном наблюдении была отмечена значимая положительная динамика показателей суточной и утренней микроальбуминурии, сывороточного креатинина, мочевой кислоты (рис. 8) .

400 350 300 250 200 150 100 50 0

До РДТ

МК. моль/л

1

РП

;-----ц

I

СКФ, мл/мин

ВП 1 мес. 6 мес.

Креатинин, мкм/л МАУ, мг/сут

Рис. 8. Динамика лабораторных показателей функции почек у больных АГ 1 -2 ст. с ожирением на фоне РДТ и в проспективном наблюдении

При этом общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3% (р<0,01), через 6 месяцев - на 37,9%) (р<0,01). При анализе данного показателя до лечения и через I месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (р=0,015). При оценке СКФ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипофильтрацией СКФ достоверно повысилась (р=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (р=0,014) (рис. 9).

О®» 10«» 29»» 30*« 40% 50*« 60*» "О«» 80«« !«)«» 100»»

■ 1"'КФ КПмчмтг ОГКФ -ППтмчн Ш'КФКГЧ20 млмгтн

Рис.9. Соотношение числа пациентов с нормальной и нарушенной СКФ до и после курса РДТ при АГ 1 -2 ст. с ожирением

Впервые у больных АГ, у которых до проведения РДТ были выявлены признаки гипертонической нефропатии, после проведения РДТ получено не только снижение патологической микроальбуминурии, но и достигнуто улучшение показателей почечного кровотока, зарегистрированное при проведении ультразвуковой допплерографии почечных артерий.

Так, при оценке параметров внутрипочечной гемодинамики через 1 месяц после курса РДТ в группе больных АГ 1-2 степени с ожирением выявлено достоверное снижение пульсационного индекса (Р1) на уровне междолевых артерий с 0,91±0,05 см/сек до 0,84±0,04 см/сек; и сегментарных артерий с 1,08±0,06 см/сек до 0,96±0,04 см/сек (рис. 10); а также улучшается систоло-диастолическое отношение на уровне почечных артерий с 3.28±0,05 до 3,13±0.10, междолевых с 2,40±0,15 до 2,28±0,11, и сегментарных артерий с 2,56±0,12 до 2,81±0,09.

Достигнутые положительные изменения служат дополнительной аргументацией эффективности разгрузочно-диетической терапии наряду с приведенными выше изменениями лабораторных параметров (получена приоритетная справка на изобретение: Способ лечения нарушений почечного кровотока, регистрационный №2010119376 от 17.05.2010 г.).

1 0.8 0.6 0.4 0.2 О

0.91

0,84*

и

До РДТ кр» м«яц после ГДГ

□И МДД «К! МДА

1.2 1

0.8 9.« 0.4 0.2

О

1.08 0,96" *

п

1

■

|

До ГДГ ммжц пмда

РДТ

ап гд «тп гд

р<0,05 -

р<0,01

Рис.10. Динамика параметров почечного кровотока по данным УЗДГ у пациентов с АГ 1-2 ст. с ожирением

При проведении компьютерной кампиметрии при отсутствии офтальмологически видимых изменений на глазном дне выявляются функциональные нарушения в сетчатке глаза. Эти изменения у пациентов АГ 1 -2 степени опережают клинические и проявляются в увеличении времени сенсомоторной реакции. У пациентов АГ 1-2 степени с ожирением на фоне РДТ при исследовании цветовой чувствительности время сенсомоторной реакции уменьшилось с 0,83 мс до 0,79 мс, а при исследовании контрастной чувствительности - с 0,75 мс до 0,60 мс (рис. 11).

Цветовая чувствительность до и после РДТ (суммарное время сенсомоторной реакции)

ОДоРДГ ■ Нгкле РДТ

Контрастная чувствительность до и после РДТ (суммарное время сенсомоторной реакции)

1.6

О До РДТ ■ После РДТ

Рис. 11. Цветовая и контрастная чувствительность сетчатки до и через месяц после РДТ

У пациентов АГ 1-2 степени с ожирением, получавшим медикаментозную терапию динамики изменения времени сенсомоторной реакции не наблюдалось: при исследовании контрастной чувствительности сетчатки время сенсомоторной реакции составляло 0,74 мл/сек до и после медикаментозного лечения, а при исследовании цветовой чувствительности сетчатки время сенсомоторной реакции до лечения составляло 0,68 мл/сек, после лечения - 0,67 мл/сек.

Более выраженная динамика снижения времени сенсомоторной реакции при исследовании контрастной и цветовой чувствительности сетчатки глаза у больных АГ с ожирением после курса РДТ по сравнению с медикаментозной терапией связаны с более выраженным снижением ОПСС на фоне РДТ.

При изучении взаимосвязей различных показателей (табл. 8) до начала лечения методом РДТ в группе пациентов с АГ и ожирением преобладали умеренные корреляции индекса резистентности на уровне почечной артерии с показателями концентрационной функции почек (г=0,55, р<0,05), возрастом (г=0,55, р<0,05), стажем АГ (г=0,54, р<0,05), степенью АГ (г=0,52, р<0,05) и уровнем САД (г=0,54, р<0,05), также отмечена связь индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического отношения на уровне междолевых артерий с удельным весом мочи (г=0,57-0,69, р<0,05) и пульсационного индекса со скоростью клубочковой фильтрации (г=0,65, р<0,01).

Таблица 8

Взаимосвязь параметров внутрипочечного кровотока и клинико-лабораторных показателей у пациентов с АГ и ожирением

Показатели Показатели г Р Показатели г Р

До РДТ Через 1 мес.

после РДТ

PI ПА уд.вес мин. 0,55 <0,05 - - -

ИПА Стаж АГ 0,54 <0,05 Стаж АГ 0,56 <0,05

Степень АГ 0,52 <0,05 Степень АГ 0,60 <0,05

САД 0,52 <0,05 - - -

S|D ПА САД 0,52 <0,05 - - -

PICA - - - СКФ 0,54 <0,05

RICA САД 0,52 <0,05 - - -

PI M ДА СКФ 0,65 <0,01 СКФ 0,75 <0,01

RI МДА уд.вес макс. 0,69 <0,01 уд.вес макс. 0,60 <0,05

S|D МДА уд.вес мин. 0,57 <0,05

При контрольных исследованиях через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии в группе больных с АГ и ожирением сохранялись умеренные корреляции индекса резистентности на уровне почечной артерии со стажем и степенью АГ, пульсационного индекса на уровне междолевых артерий со скоростью клубочковой фильтрации и появилась взаимосвязь пульсационного индекса на уровне сегментарных артерий со скоростью клубочковой фильтрации (г=0,54, р<0,05).

Таким образом, учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию рекомендуется назначать РДТ:

1. у пациентов АГ 1-2 ст. с сопутствующим алиментарным ожирением;

2. у пациентов АГ 1-2 ст. с гипертонической нефропатией;

3. у пациентов АГ 1-2 ст. с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

В связи с нормализацией АД в течение первых 7-10 дней разгрузочный период РДТ следует проводить в сроки до 14 дней.

Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 ст. с учетом сохраняющегося в течение 6 месяцев стойкого антигипертензивного эффекта рекомендуется назначать не ранее этого срока.

ВЫВОДЫ

1. Разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-11 степени с ожирением позволяет достичь целевого уровня артериального давления в 86,7% случаев, достоверно снижая скорость утреннего подъема систолического артериального давления на 24,2% и увеличивая доли лиц с адекватным ночным снижением АД.

2. После курса РДТ достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сосудистое сопротивление на 12,5% и достоверно возрастает общая мощность спектра вариабельность ритма сердца на 22,7% у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением с сохранением достигнутых результатов.

3. Использование РДТ приводит к достоверному улучшению показателей диастолической функции левого желудочка (в 37 % случаев существенное улучшение диастолической функции, а в 8% случаев ее нормализация), при сохранении глобальной систолической функции у больных АГ, при этом наблюдается существенное повышение диастолического резерва левого желудочка.

4. Динамика снижения среднесуточных показателей систолического артериального давления и диастолического артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления и показателей ЭХО - кардиографии в группе пациентов, получивших курс РДТ, сопос-

тавима с динамикой этих показателей в группе пациентов, получивших медикаментозную терапию.

5. Через 1 и 6 месяцев после курса разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 ст с ожирением достоверно снижается исходно патологическая микроальбуминурия (на 12%) и увеличивается на 38% число пациентов с нормальной скоростью клубочко-вой фильтрации.

6. По данным ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсационному индексу на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий.

7. Применение РДТ приводит к улучшению функциональных показателей органа зрения (суммарное время сенсо-моторной реакции уменьшилось с 0,83 мс до 0,79 мс при исследовании цветовой чувствительности, и с 0,75 мс до 0,60 мс при исследовании контрастной чувствительности). В группе больных, получавших медикаментозную терапию, не произошло изменения этих показателей.

8. Отсутствие достоверных изменений показателей концентрационной, азотовыделительной функций почек, уровня мочевой кислоты и ионов крови при применении разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 позволяет сделать вывод о безопасности данного метода лечения.

9. Учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липи-дов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию, рекомендуется назначать РДТ пациентам АГ 1 -2 степени с сопутствующим алиментарным ожирением, с гипертонической нефро-патией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разгрузочно-диетическая терапия может быть использована как самостоятельный немедикаментозный метод лечения АГ 1-2 степени как с ожирением, так и без нарушения метаболизма. Преимуществом этого метода является доступность применения, эффективное гипотензивное действие (в 86,7% случаев), хорошая переносимость и отсутствие побочных действий при правильно выполняемой методике.

2. Для оценки эффективности РДТ при АГ необходимо учитывать показатели функционального состояния сердца (диастолический резерв левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление, толерантность к физической нагрузке) и почек, включая микроальбуминурию, скорость клубочковой фильтрации и скоростные показатели внутрипочечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

-29-

3. Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 степени целесообразно проводить не ранее 6 месяцев, так как положительное влияние терапии на центральную и периферическую гемодинамику, а также на функциональное состояние почек сохраняется 6 месяцев.

4. Учитывая положительное влияние РДТ на изменение образа жизни пациентов с АГ этот метод необходимо шире применять в первичной и вторичной профилактике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Муравьев С. А. Динамика суточного профиля артериального давления в процессе разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью /С. А. Муравьев, М. В. Малишевский, В. А. Жмуров, Б. Н. Бабинов, Г. Д. Губин, Д. Г. Губин, Т. Н. Костерина, А. И. Волков, Г. А. Макарова// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень, 1998.-С. 212-213.

2. Муравьев С. А. Эффективность разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертензией / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский, В. А. Жмуров, Б. Н. Бабинов, А. И. Волков, Г. А. Макарова, А. А. Лакиза, А. В. Душина // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». - Тюмень, 1998. - С. 214.

3. Муравьев С. А. Суточный ритм сахара крови у больных, находящихся на разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский, Г. Д. Губин, Д. Г. Губин, , В. А. Жмуров, А. И. Волков, Т. Н. Костерина, Н. А. Неустроева, Г. А. Макарова// Научный вестник Тюменской медицинской академии, 1999. -№ 2. - С. 75.

4. Муравьев С. А. Динамика иммунологического статуса у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский, В. А. Жмуров, Г. А. Макарова,

A. И. Волков, Т. Н. Костерина// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». - Тюмень, 1999. - С. 58.

5. Муравьев С. А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на диасто-лический резерв левого желудочка у больных гипертонической болезнью / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский, В. А. Жмуров, Г. А. Макарова, А. И. Волков, Т. Н. Костерина, Р. А. Раемгулов// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». - Тюмень, 1999-С. 58.

6. Муравьев С. А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на процессы перекисного окисления липидов мембран нейтрофилов у больных гипертонической болезнью / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский,

B. А. Жмуров, Т. Н. Костерина, А. И. Волков, Г. А. Макарова, Т. Д. Журавлева // Тез. Докладов Западно-Сибирского терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики

-30-

наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». — Тюмень, 2000-С. 78.

7. Муравьев С. А. Опыт применения разгрузочно-диетической терапии в клинической практике / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский,

B. А. Жмуров, Д. Г. Губин, Т. Н. Костерина, Г. А. Макарова, А. И. Волков, Р. А. Раемгулов, О. В. Андреева// Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2000. - № 1. - С. 67-68.

8. Муравьев С. А. Разгрузочно-диетическая терапия в лечении больных терапевтического профиля / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, Т. Н. Костерина// Матер. Республиканской научн. практ. конф. в Республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней». - СПБ., 200]. - С.72-75.

9. Муравьев С. А. Случай успешного проведения повторных курсов разгрузочно-диетической терапии у больного с тяжелой артериальной гипертонией семейного характера, осложненной повторными мозговыми инсультами и полиорганной сопутствующей патологией /

C. А. Муравьев, М. В. Малишевский, Г. А. Макарова, Т. Н. Костерина // Матер. Республиканской научн.-практ. Конф. В Республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней». -СПБ., 2001.-С. 75-78.

10. Муравьев С. А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на показатели суточного мониторирования артериального давления и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, М. В. Малишевский, И. А. Змановская // Сборник материалов научного симпозиума «Разгрузочно-диетическая терапия и низкокалорийная диета в клинике внутренних болезней». -Тернополь, Украина, 2001. - С.-92-95.

11. Муравьев С. А. Психологические аспекты разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии / С. А. Муравьев, Т. С. Раев, Г. А. Макарова// Сборник материалов научного симпозиума «Разгрузоч-но-диетическая терапия и низкокалорийная диета в клинике внутренних болезней». - Тернополь, Украина, 2001. - С,- 95-97.

12. Патент на изобретение № 2186519 Способ определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с сердечнососудистыми заболеваниями/ Малишевский М. В., Жмуров В. А., Соколов С. А., Клевцова Т. В., Ананьев В. Н., Колпаков В. В., Муравьев С. А., Волков А. И., Андреева О. В., Раемгулов Р. А. // Патентообладатель: Тюменская государственная медицинская академия. По заявке №9912418, дата поступления: 16.11.1999; Зарегистрирован в государственном реестре изобретений РФ 10.08.2002.

13. *Муравьев С. А. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью при разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский,

Г. А. Макарова, О. В. Андреева // Клиническая медицина. - 2003. - №9. -С. 35-39.

14. Муравьев С. А. Особенности проведения разгрузочно-диетической терапии в условиях терапевтического стационара / С. А. Муравьев, М. В. Малишевский, Г. А. Макарова, О. В. Андреева, И. А. Змановская // Гастроэнтерология Санкт-Петербург. - 2003. - № 2-3. - С. 111.

15. Муравьев С. А. Разгрузочно-диетическая терапия у больных гипертонической болезнью / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова: методические рекомендации. Тюмень, 2004. -43 с.

16. Муравьев С. А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на уровень артериального давления, состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью / С. А. Муравьев // Матер. Республиканской научн.-практ.конф. в республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина» - СПб, 2005. -С. 72-74.

17. Муравьев С. А. Эффективность многократных курсов разгрузочно-диетической терапии у пожилых больных с множественной патологией внутренних органов / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова / Матер. Республиканской научн.-практ.конф. в республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина» - СПб, 2005. - С. 67-72.

18. Муравьев С. А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на диасто-лическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, О. В. Андреева, О. А. Дмитриева// Медицинская наука и образование Урала. - 2005. -№2.-С. 35-37.

19. Муравьев С. А. Возможности использования метода разгрузочно-диетической терапии при множественной патологии внутренних органов / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, О. А. Дмитриева// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2006. -№1-2 - С. М103.

20. Муравьев С. А. Состояние органов-мишеней на фоне разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, О. А. Дмитриева, Д. К. Яхин // Клиническое питание. — 2007. №1-2. С. В8-В9.

21. Муравьев С. А. Случай успешного проведения повторных курсов раз-грузочно-диетической терапии у больного с симптоматической артериальной гипертонией на фоне патологии почек / С. А. Муравьев, О. А. Дмитриева // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов Конгресса. - С. 81.

22. Дороднева Е. Ф. Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Е. Ф. Дороднева, С. А. Муравьев, О. А. Дмитриева, Г. А. Макарова, О. Г. Кармацких // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. -№2. (46)-С. 12-16.

23. Макарова Г. А. Особенности микроскопической картины капиллярной крови у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Г. А. Макарова, С. А. Муравьев, С. Н. Суплотов, М. И. Солдатова// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. - 2008. -№2-3., С.Р7.

24. Гордеев Е. 10. Исследование цветовой и контрастной чувствительности сетчатки у больных артериальной гипертонией и ожирением при разгру-зочно-диетической терапии / Е. Ю. Гордеев, С. А. Муравьев, Г. А. Макарова // Медицинская наука и образование Урала.-2007. № 2. (46)-С.8-11.

25. Муравьев С. А. Применение разгрузочио-диетической терапии при артериальной гипертонии / Муравьев С. А. // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 2. (46) - С. 30-35.

26. Яхин Д. К. Функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии // Д. К. Яхин, С. В. Шалаев, С. А. Муравьев, Г. А. Макарова // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 2, С. 49-52.

27. Яхнн Д. К. Показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / Д. К. Яхин, О. А. Дмитриева, С. А. Муравьев, С. В. Шалаев, // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов конгресса, С.115.

28. Шалаев С. В. Показатели утреннего подъема АД больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / С. В. Шалаев, С. А. Муравьев, Д. К. Яхин // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов конгресса. С.111.

29. Разгрузочно-диетическая терапия при сердечно-сосудистой патологии / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова // Разгрузочно-диетическая терапия / Руководство для врачей. - СПБ, 2007. - С. 82-95.

30. Особенности разгрузочно-диетической терапии при множественной соматической патологии / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова// Разгрузочно-диетическая терапия / Руководство для врачей. - СПБ, 2007. - С. 174186.

31. *Дороднева Е. Ф. Влияние разгрузочно-диетической терапии на функцию почек у пациентов с артериальной гипертонией / Е. Ф. Дороднева, О. А. Дмитриева, С. А. Муравьев// Врач. - 2008. - №2., С. 37-38.

32. Муравьев С. А. Критерии эффективности разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии / С. А. Муравьев, О. А. Дмитриева, Д. К. Яхин// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. - 2008. -№ 2-3., С. Р7.

33. Муравьев С. А. Исследование функционального состояния сетчатки у больных артериальной гипертонией и ожирением при разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, Е. Ю. Гордеев// Медицинская наука и образование Урала. - 2008. № 1, С. 40-42.

34. Муравьев С. А. Возможности применения разгрузочно-диетической терапии у больных пожилого возраста /С. А. Муравьев, Н. С. Оконечнико-ва, Г. А. Макарова, О. М. Гладовская, Т. В. Болотнова // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. №1., С. 46-49.

35. Оконечникова Н. С. Динамика допплерэхокардиографических показателей у пожилых'больных артериальной гипертонией на фоне проведения разгрузочно-диетической терапии / Н. С. Оконечникова, О. М. Гладовская, С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, Т. В. Болотнова. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. № 1. С. 46-49.

36. Яхин Д. К. Суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы при проведении разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией / Д. К. Яхин, С. А. Муравьев, С. В. Шалаев // Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». - СПБ., 2008, С.36-42.

37. Муравьев С. А. Применение разгрузочно-диетической терапии как метода вторичной профилактики у больных артериальной гипертонией / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, И. В. Яворницкая, Тюмень // Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней». - СПБ., 2008, С.42-48.

38. Кармацких О. Г. Влияние разгрузочно-диетической терапии на показатели метаболизма железа у больных с артериальной гипертонией и ожирением 1 О. Г. Кармацких, С.А.Муравьев, С. Н. Суплотов, Тюмень// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». - СПБ., 2008, С.48-50.

39. Муравьев С. А. Оценка функционального состояния сетчатки у больных артериальной гипертонией с ожирением при разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, Е. Ю. Гордеев// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». — СПБ.,2008, С.50-55.

40. Муравьев С. А. Применение разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии в пожилом возрасте / С. А. Муравьев, Н. С. Оконечникова, О. В. Гладковская, Г. А. Макарова, Т. В. Болотнова // Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». - СПБ.,2008, С.55-58.

41. Муравьев С. А. Разгрузочно-диетическая терапия при тяжелой артериальной гипертонии. Клинический пример эффективности / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, О. А. Дмитриева // Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». -СПБ.,2008, С.58-61.

42. Муравьев С. А. О первоначальном опыте использования метода разгрузочно-диетической терапии в лечении табакозависимости / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, О. А. Дмитриева, Д. К. Яхин// Байкальские чте-

ния-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». -СПБ., 2008, С.90-93.

43. Муравьев С. А. Случай успешного наступления беременности у больной с вторичным бесплодием на фоне разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, О. А. Дмитриева, Н. В. Треногина // Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». - СПБ.,2008, С.94-96.

44. Муравьев С. А. Об эффективности разгрузочно-диетической терапии у пациента с гидронефрозом почек, симптоматической артериальной гипертонией и ожирением / С. А. Муравьев, Е. Ф. Дороднева, Г. А. Макарова// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». - СПБ.,2008, С. 96-100.

45. Муравьев С. А. Показатели внутрипочечной гемодинамики у пациентов с артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, Е. Ф. Дороднева, О. А. Дмитриева, Т. Б. Вэлло// Медицинская наука и образование Урала. - 2008. №1. -С. 43-45.

46. Яхин Д. К. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у больных артериальной гипертонией при проведении разгрузочно-диетической терапии / Д. К. Яхин, С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, С. В. Шалаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. №1-С. 53.

47. *Муравьев С. А. Исследование показателей функционального состояния сердца больных артериальной гипертонией под влиянием разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, Г. А. Макарова, С. В. Шалаев, Д. К. Яхин// Медицинская наука и образование Урала.-2009. № 1, С. 33-40.

48. *Муравьев С. А. Особенности изменения уровня высокочувствительного С-реактивного белка у больных артериальной гипертонией под влиянием разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, О. Н. Кармацких, Г. А. Макарова, С. Н. Суплотов// Медицинская наука и образование Урала.-2009. № 2, С.89-91.

49. Муравьев С. А. Профилактическая направленность РДТ при артериальной гипертонии / С. А. Муравьев // Конгресс терапевтов «Урал-2009». Сборник материалов конгресса, С. 82.

50. Муравьев С. А. Высокочувствительный С-реактивный белок как критерий эффективности разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией / С. А. Муравьев, О. Н. Кармацких, Г. А. Макарова, С. Н. Суплотов // Конгресс терапевтов «Урал-2009». Сборник материалов конгресса, С.82-83.

51. * Муравьев С. А. Разгрузочно-диетическая терапия при артериальной гипертонии / С. А. Муравьев // Врач. 2010 № 1, С. 56-59.

52. Муравьев С. А. Разгрузочно-диетическая терапия как эффективный метод немедикаментозного лечения больных артериальной гипертонией с ожирением / С. А. Муравьев, О. Н. Дмитриева, Д. К. Яхин, Е. Ю. Гордеев, Г. А. Макарова // Клиническое питание. СПБ 2010 №1-2, С. 22-24.

53. * Муравьев С. А'. Влияние рагрузочно-диетической терапии на функциональные гемодинамические показатели, больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте / С. А. Муравьев, Н. С. Оконечникова, Г. А. Макарова // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3, С. 109-112.

54. *Муравьев С. А. Влияние рагрузочно-диетической терапии на показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ у больных артериальной гипертонией с ожирением / С. А. Муравьев, Н. С. Оконечникова, Г. А. Макарова, О.А.Дмитриева // Уральский медицинский журнал: 2010. №10, С. 58-61.

55. *Муравьев С. А. Функциональное состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертонией и ожирением на фоне разгрузочно-диетической терапии / С. А. Муравьев, О. А. Дмитриева, Н. С. Оконечникова, Г. А. Макарова // Медицинская наука и образование Урала. 2010. №3, С. 29-31.

56. *Муравьев С. А. Эффективность метода рагрузочно-диетической терапии у больных с гипертонической нефропатией / С. А. Муравьев, О. А. Дмитриева, Н. С. Оконечникова, Г. А. Макарова // Уральский медицинский журнал. 2010. №10, С. 52-57.

57. *Муравьев С. А. Оценка комплексного воздействия разгрузочно-диетической терапии на состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с ожирением / С. А. Муравьев, Н. С. Оконечникова, О. А. Дмитриева, Г. А. Макарова// Вопросы питания: 2010. №6, С. 52-56.

* - отмечены публикации в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

лг - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостагическая проба

ВИР - время изоволюмического расслабления

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ изол. - изолированная желудочковая экстрасистола

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИП - индекс площади

кдо - конечно-систолический объем левого желудочка

ксо - конечно-диастолический объем левого желудочка

ммлж - масса миокарда ЛЖ

мое - минутный объем сердца

НЖЭ изол. - изолированная наджелудочковая экстрасистола

НЖЭ пари. - парная наджелудочковая экстрасистола

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

РДТ - разгрузочно-диетическая терапия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращения

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

НИ - мощность в диапазоне высоких частот

НР поггп - нормализованные единицы НБ

- мощность в диапазоне низких частот

ЬР попл - нормализованные единицы О7

МЕТБ - «метаболические» единицы

ТР - общая мощность спектра

уи - мощность в диапазоне очень низких частот

ВП - восстановительный период

МАУ - микроальбуминурия

МДА - междолевые почечные артерии

МК - мочевая кислота

ПА - почечная артерия

пп - подготовительный период

РП - разгрузочный период

СА - сегментарные почечные артерии

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТГ - триглицериды

тзс - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

хс лпнп - холестерин липопротеинов низкой плотности

Р1 - пульсационный индекс

м - индекс резистентности

.чр - систоло-диастолическое отношение

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Муравьев Станислав Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАП ИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2010 Формат 60x84/16. Печ. л. 2,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 865.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность проблемы. По данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем [153]. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ [75]. По литературным данным распространенность АГ в России составляет среди мужчин около 39%, среди женщин около 41% [67, 83, 93, 165]. Помимо высокой распространенности, АГ - причина высокой инвалидизации и смертности.

Один из фундаментальных принципов лечения АГ - необходимость длительной антигипертензивной терапии [77, 174, 203, 283, 343]. При этом основной проблемой является низкая приверженность пациентов к лечению, даже тех из них, кто информирован о наличии заболевания [93]. Причины этого явления многообразны, в том числе хорошее самочувствие пациента и нежелание изменить привычный образ жизни [144, 146] поэтому, зачастую у таких больных заболевание диагностируют на фойе уже имеющихся поражений органов-мишеней и выраженной декомпенсации АГ, требующей назначения многокомпонентных схем антигипертензивной терапии. С учетом вышесказанного, в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ [50].

В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). Применение РДТ оказалось эффективным при целом ряде заболеваний [103,178], в том числе и при артериальной гипертонии; лечебное воздействие этого метода не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его [10, 20, 21, 32, 60, 66, 94, 97, 106]. В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [10, 97, 237]; при использовании этой методики большое внимание уделялось динамике клинико-лабораторных показателей: проводилась оценка показателей углеводного обмена, параметров ПОЛ [217], состояния кислотно-щелочного баланса [123], липидного спектра крови и системы гемокоагуляции [25, 200], гормональных изменений на фоне РДТ [61, 185], состояния иммунитета [94]; но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на органы-мишени остаются открытыми.

С учетом вышеизложенного в настоящее время немаловажным является изучеиие динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния органов-мишеней у больных АГ при применении РДТ.

Цель исследования - обосновать дифференцированное применение разгрузочно - диетической терапии у пациентов артериальной гипертонией 1 - 2 степени с ожирением с позиции оценки воздействия РДТ на органы -мишени.

Задачи исследования:

1. Определить показания к дифференцированному применению РДТ у больных АГ и сопутствующим ожирением, гипертонической нефропатией и нарушением диасшлической функции.

2. Изучить эффективность и безопасность применения РДТ по динамике показателей суточного мопиторировапия АД и ЭКГ в сравнении с медикаментозной терапией.

3. Выявить влияние РДТ на центральную гемодинамику у больных АГ 1-2 стадии с ожирением и оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка в сравнительной характеристике с м ед и камептозно й терап и ей.

4. Исследовать влияние РДТ на динамику вариабельности сердечного ритма и толерантности к физической нагрузке у больных АГ 1 -2 стадии с ожирением.

5. Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек па фоне РДТ и изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов АГ до лечения и в проспективном наблюдении.

6. Выявить функциональные нарушения сетчатки глаза у больных АГ в ходе проведения РДТ с помощью цветовой и контрастной кампиметрии.

Научная новизна исследования.

На основании комплексного исследования клинико функционального состояния сердца, почек, органа зрения и показателей липидов, ионов крови у больных АГ 1-2 степени с ожирением, получившим курс РДТ установлена высокая эффективность и безопасность данного метода, сохраняющийся антигипертензивный эффект в 'течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных средств.

Впервые показано, что при использовании данного метода достоверно повышается 'толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сопротивление сосудов.

Впервые продемонстрировано положительное влияние РДТ на суточный профиль АД и скорость утреннего подъема систолического артериального давления. Получены данные об улучшении диастолической функции левого желудочка при сохранении глобальной систолической функции, сохраняющиеся 6 месяцев после проведения РДТ.

Впервые получены данные об улучшении цветовой и контрастной чувствительности органа зрения у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается патологическая микроальбуминурия у больных АГ через 1 и 6 месяцев наблюдения, а также улучшается почечный кровоток. Теоретическая и практическая ценность работы.

Показана эффективность и безопасность метода РДТ в плане благоприятного влияния на функциональное состояние органов-мишеней у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

В ходе данного исследования установлено, что применение РДТ с рекомендуемыми сроками разгрузочного периода до 14 дней оправдано у нацистов АГ 1-2 степени с ожирением, гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

В проспективном 6-ти месячном наблюдении больных АГ показано положительное влияние метода па показатели функционального состояния сердечно - сосудистой системы, почек и органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение РДТ у больных АГ 1-2 степени с ожирением эффективно снижает как САД, так и ДАД, с сохранением гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев наблюдения после курса лечения без назначения антигипертензивных средств; при этом достоверно снижается скорость утреннего подъема САД, и отмечается положительное влияние на суточный ритм АД с увеличением доли лиц с адекватным ночным снижением АД.

2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением после проведения курса РДТ улучшаются показатели диастолической функции левого желудочка при сохраненной глобальной систолической функции, которые сохраняются в течение 6 месяцев. Данные результаты сопоставимы с результатами в группе пациентов, получавших медикаментозную антигипертензивную терапию.

3. При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией вне зависимости от наличия ожирения достоверно снижается уровень ОПСС и повышается толерантность к физической нагрузке.

4. Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией снижает патологическую микроальбуминурию и улучшает скорость клубочковой фильтрации, улучшает показатели артериального почечного кровотока, снижая внутрипочечиое сосудистое сопротивление по индексу пульсациоппости на уровне сегментарных и междолевых артерий.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в работу отделения терапии Медико-санитарной части «Нефтяник» (625000, г.Тюмень, Червышевский тракт, 4 км), стационарного отделения ГЛПУ ТО «ОКБ Восстановительного лечения» (625048, г.Тюмень, ул.Щорса 11/2) и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54).

Выпущены: методические рекомендации по применению РДТ при гипертонической болезни, утвержденные департаментом здравоохранения Тюменской области, 2004год, научно-популярная книга по РДТ «Счастье быть здоровым», г.Екатеринбург, 2009год.

Материалы диссертации представлены в руководстве для врачей «Разгрузочно-диетическая терапия» /Санкт-Петербург, 2007.

Получен патент на изобретение: «Способ определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» от 10 августа 2002 года № 2186519,

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ коррекции нарушения почечного кровотока у больных артериальной гипертонией» от 17 мая 2010года, регистрационный номер № 2010119376.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 15 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, главы в руководстве для врачей по применению РДТ в клинике внутренних болезней, Санкт-Петербург, 2007год.

Апробация работы:

Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» 22 сентября 2010года. Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах международного симпозиума «Медицииа и охрана здоровья» (г. Тюмень 1998 год, 1999 год), международного Славяно-Балтийского форума (г. Санкт-Петербург 2003 год, 2007 год, 2008 год), Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г.Москва, 2008 год, 2009 год, 2010 год), республиканской научно- практической конференции «РДТ в клинике внутренних болезней» (г.Улан-Уде, Республика Бурятия, 2001 год, 2008 год, 2010 год), национальном конгрессе «Качество жизни и здоровья» (г.Москва, 2002 год), национальном конгрессе терапевтов Урал-2009 г. (Тюмень, 2009 год), областной научно - практической конференции (г. Тюмень, 2007 год, 2009 год).

Обьем и структура диссертации:

Диссертация представлена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 417 источника, в том числе 239 отечественных и 178 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 47 таблицами.

225 ВЫВОДЫ

1. Разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 степени с ожирением позволяет достичь целевого уровня артериального давления в 86,7% случаев, достоверно снижая скорость утреннего подъема систолического артериального давления на 24,2% и увеличивая доли лиц с адекватным ночным снижением АД.

2. После курса РДТ достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сосудистое сопротивление на 12,5%) и достоверно возрастает общая мощность спектра вариабельность ритма сердца па 22,1% у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением с сохранением достигнутых результатов.

3. Использование РДТ приводит к достоверному улучшению показателей диастолической функции левого желудочка (в 37 %> случаев существенное улучшение диастолической функции, а в 8%> случаев ее нормализация), при сохранении глобальной систолической функции у больных АГ, при этом наблюдается существенное повышение диастолического резерва левого желудочка.

4. Динамика снижения среднесуточных показателей систолического артериального давления и диастолического артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления и показателей ЭХО - кардиографии в группе пациентов, получивших курс РДТ, сопоставима с динамикой этих показателей в группе пациентов, получивших медикаментозную терапию.

5. Через 1 и 6 месяцев после курса разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 степени с ожирением достоверно снижается исходно патологическая микроальбуминурия (иа 12%) и увеличивается иа 38%> число пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации.

6. По данным ультразвуковой допплерографни у больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсациоппому индексу на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий.

7. Применение РДТ приводит к улучшению функциональных показателей органа зрения (суммарное время сепсо-моторной реакции уменьшилось с 0,83 мс до 0,79 мс при исследовании цветовой чувствительности, и с 0,75 мс до 0,60 мс при исследовании контрастной чувствительности). В группе больных, получавших медикаментозную терапию, не произошло изменения этих показателей.

8. Отсутствие достоверных изменений показателей концентрационной, азотовыделительной функций почек, уровня мочевой кислоты и ионов крови при применении разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 позволяет сделать вывод о безопасности данного метода лечения.

9. Учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции лигшдов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию, рекомендуется назначать РДТ пациентам АГ 1-2 степени с сопутствующим алиментарным ожирением, с гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разгрузочно - диетическая терапия может быть использована как самостоятельный немедикаментозный метод лечения АГ 1-2 степени как с ожирением, так и без нарушения метаболизма. Преимуществом этого метода является доступность применения, эффективное гипотензивное действие (в 86,7% случаев), хорошая переносимость и отсутствие побочных действий при правильно выполняемой методике.

2. Для оценки эффективности РДТ при АГ необходимо учитывать показатели функционального состояния сердца (диастолический резерв левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление, толерантность к физической нагрузке) и почек, включая микроальбуминурию, скорость клубочковой фильтрации и скоростные показатели впутрипочечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

3. Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 степени целесообразно проводить не ранее 6 месяцев, так как положительное влияние терапии на центральную и периферическую гемодинамику, а также на функциональное состояние почек сохраняется 6 месяцев.

4. Учитывая положительное влияние РДТ на изменение образа жизни пациентов АГ этот метод необходимо шире применять в первичной и вторичной профилактике.