Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией и ожирением при применении разгрузочно-диетической терапии

UÜ344 7

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА Ольга Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Тюмень - 2008

003447020

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Дороднева Елена Феликсовна

Официальные оппоненты

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАЕ доктор медицинских наук, профессор

Кокосов Алексей Николаевич Осколков Сергей Анатольевич

Ведущая организация Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия имени академика И И Мечникова

Защита состоится 14 октября 2008 г в 9 00 часов на заседании Совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208 101 01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г Тюмень, уд Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Совета по защите кандидатских и докторских диссертаций доктор медицинских наук,

профессор О И Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Несмотря на доступные в настоящее время возможности антигипертензивной терапии, среди причин стойкого ухудшения функции почек в общей популяции лидирующие позиции сохраняет эссешшальная артериальная гипертония Существуют два показателя, указывающие па повышенный риск развития гипертнического нефроангиосклероза, - клубочковая фильтрация и микроальбуминурия (Б А Сидоренко с соавт, 2000) В настоящее время МАУ рассматривают как важный маркер риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных АГ и в общей популяции (И А Либов, И Л Уразовская, 2005) Не менее значимой является возможная роль снижения СКФ в качестве маркера неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальиых взаимоотношений (НА Мухин с соавт 2003, 2004, Ж Д Кобалава, Т Б Дмитрова, 2003)

По данным различных авторов регулярно получают лечение при АГ от 30 до 81% (АО Конради, ЕВ Полуничева, 2004, В А Серов, В И Горбунов, 2007) Факторами, снижающими приверженность бочьных к лечению, являются сложный режим дозирования, побочные эффекты, высокая цена медикаментов, длительное лечение, негативное отношение к терапии и др (А В Бурсиков с соавт, 2004, Р Г Оганов, 2004) Первичной целью лечения больного с АГ признано «максимальное уменьшение на длительное время общего риска сердечно-сосудистого заболевания и смерти от него» (European Society of Hypertension, 2003) Это подразумевает наряду с воздействием непосредственно на повышенное АД влияние на все выявленные обратимые факторы риска, в том числе ожирение, дислипидемию и гипергликемию (Е D Frochlish, 2001, R J Glynn et al, 2002, О Roman et al, 2000) Таким образом, одной фармакотерапией решить проблему эффективного лечения АГ с устранением известных факторов риска и снижением сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ, на сегодняшний день не удается

По данным экспертов ВНОК (2004) программу немедикаментозного снижения АД следует рекомендовать всем больным артериальной гипертонией, особенно при наличии факторов риска

Одним из эффективных нефармакологических методов лечения артериальной гипертонии является разгрузочно-диетическая терапия Применение метода РДТ рекомендовано экспертами ВОЗ при пограничной и мягкой артериальной гипертонии (Н Б Корчажкина с соавт , 2005)

В настоящее время существуют научно подтвержденные данные об эффективности и безопасности метода разгрузочно-диетической терапии в лечении мягкой и умеренной форм артериальной гипертонии, причем как в качестве монотерапии так и в сочетании с лекарственными препаратами (Ю А Аршина, 1993, С В Воропаева, 2000, С А Муравьев, 2001, А Н Кокосов, 2007, ОЮ Райгородский, 1993, МА Самсонов, 1993, НС Фатьянова, 2005, ЕМ Филиппенко, Т Ю Раева, 2001) Однако, влияние метода РДТ у больных

артериальной гипертонией на поражение органов-мишеней остается практически не изученным

Цель исследования - выявить влияние разгрузочно-диетической терапии на функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией с сопутствующим ожирением и без нарушений метаболизма в проспективном наблюдении

Задачи исследования

1 Оценить состояние функции почек у больных артериальной гипертонией в зависимости от антропометрических показателей, степени и длительности артериальной гипертонии до применения разгрузочно-диетической терапии

2 Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек (микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации, креатинин крови) на фоне разгрузочно-диетической терапии

3 Изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с артериальной гипертонией до лечения и в проспективном наблюдении

4 В проспективном наблюдении проанализировать показатели функции почек и метаболических параметров у больных артериальной гипертонией через 1 и 6 месяцев после курса РДТ

Научная новизна На основании клинико-статистического анализа, установлено, что метод разгрузочно-диетической терапии при применении у больных с артериальной гипертонией различной степени тяжести и сопутствующим ожирением и у пациентов с нормальным ИМТ эффективно снижает как САД, так и ДАД, сохраняя антигипертензивный эффект в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных препаратов Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается патологическая микроальбуминурия у больных артериальной гипертонией через 1 и 6 месяцев наблюдения Впервые продемонстрировано положительное влияние разгрузочно-диетической терапии на скорость клубочковой фильтрации снижается у пациентов с исходной гиперфильтрацией и повышается у пациентов с гипофильтрацией в проспективном наблюдении При использовании разгрузочно-диетической терапии выявлено улучшение показателей внутрипочечного сосудистого сопротивления в группе больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса лечения Впервые в проспективном наблюдении доказано отсутствие отрицательного влияния метода разгрузочно-диетической терапии на концентрационную и азотовыделительную функции почек как у больных артериальной гипертонией, так и в группе пациентов без артериальной гипертонии и нарушений метаболизма

Практическая значимость исследования. Продемонстрировано значение разгрузочно-диетической терапии, как метода лечения артериальной гипертонии с позиции профилактики и коррекции нарушений функции почек В ходе исследования установлено, что применение разгрузочно-диетической терапии оправдано у пациентов с артериальной гипертонией 1-3 степени как с

сопутствующими нарушениями метаболизма, так и с нормальной массой тела с рекомендуемыми сроками лечебною голодания до 14 дней Проспективное набтюдение больных ар1срналыюи гипертонией при применении разгрузочпо-дистичсской терапии доказало, что положительный результат в inane улучшения фильтрационной функции почек сохраняе1ся через 6 месяцев nocie курса лечения

Основные поло/кенин, выносимые на защщу

1 Применение разгрузочио-диетическои терапии у бочьных артериальной гипертониси 1-3 степени эффективно снижает как САД, так и ДАД, не требуя дополнительною назначения медикаментозной терапии в течение 6 месяцев наб иодения после курса лечения

2 При использовании разгрузочио-диетическои терапии у бочьных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и у лиц с нормальной массой тела через 1 и 6 месяцев после течения снижается патологическая микроальбуминурия и улучшается скорость клубочковой фильтрации как в случае ее исходной пнюфильтрации, так и в случае гиперфильтрации

3 У больных артериальной гипертонией с исходно повышенными показателями почечного артериального кровотока через 1 месяц после проведения курса РДТ отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по индексу ггульсациоггноети па уровне сегментарных и междолсвых аргерии

4 У пациентов с отсутствием исходно нарушенной функции почек при проведении разгрузочпо-диетической терапии функциональные показатели почек в проспективном наблюдении не ухудшаются

Внедрение результатов исследования. Метод разгрузочно-диетической терапии внедрен в практику работы эндокринологического и кардиологическою отделении ЗАО МСЧ «Нефтяник» г Тюмень Результаты исследования используются в программах дополнительного профессионального образования по специальности «Диетология» на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Апробация работы. Материалы работы были представтены в виде стендового доклада па IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в 2006 г в городе Тюмень Основные поло/лсшгя диссертации были доложены на областной научно-практической конференции «Разгрузочно-дпетическая терапия и проблемы ожирения на современном этапе» в апреле 2007 г, Тюмень В виде тезисов результаты исследования были представлены па Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство Урал 2007», Тюмень

Апробация диссертации состоятась 12 февраля 2008 года ira заседании Проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса»

Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной печати, в том числе 4 статьи в рецензируемом медицинском журнале

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 30 ыблицами Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений Список литературы включает 201 источник, из них 118 отечественных и 83 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Научное исследование являлось открытым сравнительным рандомизированным проспективным наблюдением пациентов с артериальной гипертонией 1-3 степени

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

В исследование было включено 61 пациент с артериальной гипертонией 1-3 степени, с впервые выявленной или не принимающих постоянно антигипертензивные препараты, и 23 человека, не имеющих сердечно-сосудистую патологию и заболевания почек, которые составили группу сравнения Все обследованные прошли курс разгрузочно-диетической терапии с индивидуальными сроками разгрузочного периода па базе эндокринологического отделения стационара МСЧ «Нефтяник» города Тюмень Основным условием для проведения разгрузочно-диетической терапии являлось добровольное согласие пациента

Критериями включения в исследование были наличие артериальной гипертонии (диагноз устанавливался в соответствии с критериями и рекомендациями ВНОК, 2004), жители города Тюмень, женщины и мужчины в возрасте от 20 до 60 лет Критериями исключения являлись хроническая сердечная недостаточность 11-111 степени, симптоматическая артериальная гипертония (нефрогенная, эндокринная и др ), ожирение эндокринного генеза (гипоталамическая дисфункция, гипогонадизм и др), постоянные формы нарушений сердечного ритма, сахарный диабет 1 и 2го типов, хронические и острые заболевания почек (МКБ, пиелонефрит, гломерулонефрит), подагра, хроническая почечная и печеночная недостаточность, язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения, острые инфекционные заболевания, выраженной активности воспалительный процесс любой локализации, тромбофлебиты и тромбозы, системные заболевания соединительной ткани

Среди включенных в исследование больных с артериальной гипертонией было 48 женщин (78,7%) и 13 мужчин (21,3%) По степени заболевания артериальная гипертония 1 степени имела место у 40,9% пациентов, 2 степени -у 49,1% и 10% пациентов имели артериальную гипертонию 3 степени По длительности заболевания у 39,4% больных продолжительность артериальной гипертонии была менее 5 лет, у 31% - от 5 до 10 лет и у 9,8% - более 10 лет и 20% пациентов имели впервые выявленную АГ

Все пациепты с аргсриалыюи шпсртониси были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующею алиментарного ожирения в группе нацистов с АГ и ожирением (33 чел ) ИМТ в среднем составил 34,7±0,8 кг/м2, средний уровень АД - 154,8/92,8± 1,4/1,4 мм рт ст, средний возраст -45,9±2,8 лег, в группе больных с ар1ериалыюи пшсртниси без ожирения ИМТ в среднем бьп 24,5±0,1 и/м2, уровень АД - 159,7/88,2± 1,7/0,8 мм р! ст , средний возраст - 50,3±2,9 лет Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ и длительности заболевания

Сопутствующую патологию в группе обследованных с артериальном шпертониеи, кроме ожирения, имели 34 человека (55,7%) Данные пациенты па период прохождения курса РДТ не имели обострений или декомпенсации вышеперечисленных заболевании и не получали постоянной лекарственной терапии, исключение сосгавили только больные с первичным гипотиреозом средней степени тяжести, которые продотжаии получать терапию лсвотироксином в адекватной замсстшслыюи дозе на фоне разгрузочно-диегичсской терапии В таблице 1 приведены данные о сопутствующих заботевапиях у бо 1ьиых артериальной гипертонией

Таблица 1

Сопутствующие заботевания у больных АГ_

Заболевания Число случаев, абс (%)

Патотогия щитовидной железы (узловой нетоксический зоб, фокальные изменения, гипотиреоз тегкой и средней степени тяжести) 8 (23,5%)

Артроз крупных суставов, НФС 1-2 7 (20,6%)

Аллергические заболевания кожи 5(14,7%)

ИБС Стенокардия напряжения, ФК1-2 4(11,7%)

Бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести, ДН-1 4(11,7%)

Хронический бронхит, ДН-0 3 (8,9%)

Заболевания ЖКТ (хронический гастрит, ЯБ с ремиссиеи ботее 5 лет) 3 (8,9%)

Группу сравнения составили 23 человека в возрасте от 20 до 60 лет, из них 13 женщин (56,5%) и 10 мужчин (43,5%), средний возраст - 41,2±2,2 лет, ИМТ в среднем по группе составил - 23,8±0,5 к1/м2 Заболевания, по поводу которых пациенты обратились для проведения им курса РДТ представлены в таблице 2 Противопоказаний к лечению методом РДТ в данной группе пациентов не было выявлено

Таблица 2

Распределение соматической патологии в группе сравнения (п=23)

Заболевания Число случаев, абс (%)

Хронический гастрит 7 (30,4%)

Избыточный вес (ИМТ 25,5-29,0 кг/м2) 5(21,7%)

Хронический панкреатит 4(17,4%)

Патология щитовидной железы 3(13,0%)

Нарушение менструального цикла 2 (8,7%)

Коксартроз 1 (4,4%)

Липоматоз 1 (4,4%)

Методика разгрузочно-диетическом терапии

Курс разгрузочно-диетической терапии проводился по стандартной методике полного влажного голодания, согласно последним методическим рекомендациям, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2005 году В подготовительном периоде пациентам рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, занятия ЛФК, длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 3],5±1,4 дней Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в течение которого пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров в сутки питьевой негазированной воды с ежедневными очистительными процедурами кишечника Длительность лечебного голодания в среднем составила 11,0±0,6 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов - 7,3±0,5 кг Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты соко-овощной и крупяной, которая назначалась больным в индивидуальном порядке, продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи

Специальные методы исследования.

1 Лабораторные методы исследования функции почек суточная и утренняя микроальбуминурия методом иммунотурбидиметрии, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), анализ мочи по Зимницкому, биохимический анализ крови (азотистые шлаки, мочевая кислота, липиды, ионы крови) Исследование микроальбуминурии, биохимического анализа крови, включая липиды, мочевую кислоту, азотистые шлаки, проводилось на биохимическом анализаторе «Сапфир-400» производства Японии, модель 2002 г

2 Инструментальные методы обследования ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, 38 пациентам была выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий на аппарате «Aloka а 10», производства Япония, 2006 г , оценивались индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) и систоло-диастолическое соотношение (S/D) в почечной артерии, сегментарных и междолевых артериях

Протокол исследования представлен на рисунке 1

Подготовительный период РДI • ашропомсгрнчсскис параметры, САД и ДАД, лабораюрпые и инструмешальныс методы обследования (УЗИ почек (п=84), УЗДГ сосудов почек (п=38))

5-7 день РП ИМТ, ОТ, ОЬ, САД, ДАД, МАУ, СКФ, креатишш сыворотки

РДТ

2-3 день ВП- ИМТ, ОТ, ОБ, САД, ДАД, МАУ, СКФ, креатшшн сыворотки

1 месяц после РДТ антропомефичсскис параметры, САД и ДАД, лабораторные и инструментальные методы обследования (УЗДГ сосудов почек (п=38))

6 месяцев после РДТ антропометрические параметры, САД и ДАД, лабораторные методы обследования

Рис 1 Протокол исследования Методы статистической обработки

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических upoipaMM STATISTICA 6 0, Microsoft Excel 2002 (MS Office XP Professional), B10STAT1ST1CA 4 03 (S A Giants MeGraw Hill, перевод па русский язык - «Пракшка» 1998) Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости р используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%) Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стандартную ошибку среднего (т) Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали

непараметрический U-критерий Манна - Уитни Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon) Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию Для выявления взаимосвязей между показателями был проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch Spearman

Результаты собственных исследований Данные клинико-лабораторного обследования пациентов до лечения методом РДТ. При анализе исходных показателей были выявлены значимые различия в группах больных артериальной гипертонией у пациентов с сопутствующим ожирением наблюдались более высокие показатели мочевой кислоты крови, в то же время дислипидемия по уровню триглицеридов крови преобладала в группе больных без ожирения По другим показателям функции почек (МАУ, СКФ, креатинин сыворотки, относительная плотность мочи, ионы крови) в группах больных АГ статистически значимых различий не обнаружено

По наличию микроальбуминурии исходно до лечения все пациенты были разделены на 2 группы больные с МАУ и без МАУ, полученные результаты приведены в таблице 3

Таблица 3

Распределение обследуемых лиц по наличию МАУ_

группы Больные с МАУ (п=43) МАУ, мг/сут Больные без МАУ (п = 41) МАУ, мг/сут

АГ с ожирением 20(46,5%) 61,4±6,7 13(31,7%) 19,2±1,8

АГ без ожирения 18(41,8%) 46,7±3,2 10(24,4%) 20,0±1,7

Группа сравнения 5(11,7%) 34,9±1,0 18(43,9%) 17,0±1,6

Как видно из таблицы 3, у 62,3% больных АГ была выявлена патологическая МАУ, причем большинство пациентов имели 2 степень артериальной гипертонии - 57,8% и АГ 1 степени встречалась в 26,3% случаев У всех пациентов с АГ 3 степени исходно определялась повышенная экскреция альбуминов с мочой Из обследованных с артериальной гипертонией у 65,2% больных с АГ 1 степени и 34,8% с АГ 2 степени суточная микроальбуминурия была в пределах нормы В группе сравнения у 5 человек также была обнаружена суточная МАУ, незначительно превышающая норму (максимальный показатель 39 мг/сутки), в связи с отсутствием у данных пациентов сердечно-сосудистой патологии и заболеваний почек (анамнестически и по данным обследования) выявленные изменения требовали дальнейшего наблюдения

При сравнении 2-х групп пациентов с МАУ и без МАУ отмечались достоверные различия по возрасту пациентов, а в группах больных с АГ по длительности заболевания и уровню АД, по ИМТ и другим

антропометрическим параметрам значимых разтичий в группах не было обнаружено

При опенке скорости клубочковои фи тьтрации у 42,8% обследованных данный показатель был в пределах нормы (80-120 мл/мин), гинофильтрация (менее 80 мл/мин ) регистрировалась у 40,5% пациентов и ишерфилырация (более 120 мл/мин) - у 16,7% пациентов, причем в данную группу вошли тотько больные А1 (табл 4) В группе сравнения у 6 человек было отмечено умеренное снижение СКФ (минимальная - 68 мл/мин), взаимосвязи данного показателя с другими лабораторными параметрами, а также с возрастом пациентов и ИМТ в отон группе не было выявлено

В целом по группе обстедованных с АГ минимальная СКФ составтяла -48,1 мл/мин , максимальная - 186,0 мл/мин

В группе с гиперфильтрациеи преимущественно находились пациенты с сопутствующим ожирением и повышенной экскрецией альбуминов с мочой, а в группе с гштофильтрациеи отмечен ботсе старшин возраст больных Данные группы не различались по длите гыюстп забо швания, уровню АД и креатинину крови

Таблица 4

Распределение пациентов по СКФ _

группы СКФ СКФ < 80 СКФ> 120

80-120 мл/мин мл/мин мл/мин

( п= 36) (п=34) (п=14)

АГ с ожирением 9(25%) 13(38,2%) 11(78,6%)

АГ без ожирения 10(27,8%) 15(44,2%) 3(21,4%)

Группа сравнения 17(47,2%) 6(17,6%) 0

Таким образом, в обеих группах больных с АГ были выявлены нарушения функции ночек гг липидного обмена с преобладанием в группе пациентов с ожирением - гиперфильтрации, более выраженной МАУ и умеренной гиперурикемией, в группе больных без ожирения - гипофштьтрации и дислигшдсмии В группе сравнения выявленные изменения носили не выраженный характер, гг в связи с отсутствием достоверных взаимосвязей друг с другом клинически являлись незначимыми

Динамика кишнко-лабораторных показателей на фоне разгрузочно-дпетическои терапии и в проспективном наблюдении.

При оценке антропометрических, гсмодинамичсских и лабораторных показателей на фоне разгрузочно-диегическои терапии выявлены аналогичные изменения клинико-лабораториых параметров во всех 3-х группах пациентов снижение веса, САД и ДАД, увеличение МАУ и повышение уровня сывороточного креатинииа в разгрузочном периоде с положительной динамикой данных показателей в периоде восстановительного питания

В проспективном наблюдении пос те курса разгрузочпо-диетической терапии в обеих группах пациентов с АГ отмечен стойкий антиггпгертеггзивный

эффект, сохраняющийся в течение полугода без приема лекарственных препаратов. Достоверное снижение веса по ММТ отмечалось в группе больных с сопутствующим ожирением через 1 месяц наблюдения, а в группе больных без ожирения сохранялось и через 6 месяцев после курса лечения (рис.2).

Группа I (АГ и ожирение) 180 -

До РДТ РГ1 ВП 1 мес. 6 мес.

18« 160 140 120 100 80 60 40 20 0

■ САД, мм рт. ст. □ ДАД, мм рт. ст. □ ИМТ, кг/м2

р<0,05 - «*» р<0,01 - «**»

Рис. 2. Динамика ИМТ и АД у больных АГ на фоне РДТ и в проспективном наблюдении.

В группе сравнения показатели САД и ДАД снижались только на фоне РДТ, в проспективном наблюдении значимых изменений гемодинамическнх показателей не обнаружено. Достоверное снижение ИМТ в этой группе пациентов было отмечено как на фоне РДТ, так и через 1 месяц после лечения (р<0,05), через 6 месяцев наблюдения антропометрические показатели практически вернулись к исходному уровню.

Анализируя лабораторные показатели функции почек в группе больных АГ с ожирением на фоне разгрузочпо-диетической терапии было отмечено

I руина II (Al ocj ожирения)

До РДТ PII ВП 1 чес. 6 мес.

существенное увеличение суточной экскреции альбуминов с мочой и повышение креатинина крови в разгрузочном периоде и отсутствие достоверных изменений СКФ как па фоне РДТ, так и в проспективном наблюдении. Как видно на рис. 3, в данной группе пациентов отмечалась значимая положительная динамика показателей МАУ, сывороточного креатинина и мочевой кислоты крови в течение полугода наблюдения после курса РДТ. В то же время, в группе больных АГ без ожирения статистически достоверных изменений показателя суточной МАУ в процессе РДТ не было выявлено, но в проспективном наблюдении отмечалось стойкое снижение альбуминурии, что в среднем по группе привело к нормализации данного показателя через 1 и 6 месяцев наблюдения.

Группа I (АГ и ожирение)

Группа II (АГ без ожирения)

300

До РДТ РП ВП 1 мес. 6 мес.

□ МК, ммоль/л ЕЗ СКФ, мл/мин. □ Креатинин, мкм/л Ш МАУ, мг/суг.

р<0,05 - «*» р<0,01 - «**»

Рис. 3. Динамика лабораторных показателей функции почек у больных АГ фоне РДТ и в проспективном наблюдении.

В обеих группах больных АГ достоверных изменений показателей концентрационной функции почек и ионов крови в сравнении с исходными данными не было зарегистрировано.

В проспективном наблюдении в группе сравнения метод разгрузочно-диетической терапии не оказал значимого влияния на показатели АД, СКФ, МАУ. сывороточного креатинина, мочевой кислоты и ионов крови по среднегрупповым показателям, но было отмечено достоверное повышение минимального удельного веса мочи через 1 и 6 месяцев после лечения и снижение числа пациентов с гипофилы рацией и микроальбуминурией в течение полугода наблюдения.

При оценке липидного спектра крови существенные изменения данных показателей после курса РДТ зарегистрированы только в группе больных АГ с ожирением, характеризующиеся снижением уровня триглицеридов крови через 1 и б месяцев и ХС ЛИНИ через 6 месяцев после лечения. В группе больных АГ без ожирения и в группе сравнения значимого влияния метода РДТ па липидный состав крови в проспективном наблюдении не выявлено.

При анализе показателя суточной микроальбуминурии в целом по группе обследованных до проведения РДТ и в проспективном наблюдении выявлено как достоверное уменьшение числа пациентов с МАУ через I месяц после лечения - на 37,2% в сравнении с исходными данными (р=0,031), так и значимое снижение суточной экскреции альбуминов с мочой через 1 и 6 месяцев наблюдения (р<0.01) (рис. 4).

6 \1СС.

1 мсс.

43,6*

45,7**

До РДТ

52,2

20

40

60

80

100

120

□ МАУ, мг/сут. ^ Число пациентов с МАУ, %

р<0,05 «*» р<0.01 -«**»

Рис. 4. Динамика МАУ и числа пациентов с МАУ после курса РДТ.

При сравнительном анализе числа пациентов с нарушенной СКФ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении обнаружено, что через 1 месяц наблюдения в группе больных с гиперфильтрацией оказалось 4 пациента (до лечения - 14), в группе больных с гииофильтрацией - 22 пациента (до лечения - 34), при этом через 6 месяцев наблюдения сохранялся

положительный результат от проведенной терапии. В целом по группе обследованных общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3% (р<(),01), через 6 месяцев - на 37,9% (р<0,01). При анализе данного показателя до лечения и через I месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (р=0,015). Оценивая СКФ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипофильтрацией СКФ достоверно повысилась (р=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (р=0,014) (рис. 5)

100%

80%

До РДТ 1 мес. 6 мес.

ЕЗ СКФ<80 мл/мин. ■ СКФ>120 мл/мин. ■ СКФ 80-120 мл/мин^

Рис.5. Соотношение числа пациентов с нормальной и нарушенной СКФ до и после курса РДТ.

Состояние почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении.

Внутрипочечная гемодинамика оценивалась у 38 человек, включенных в исследование, до начала разгрузочно-диетической терапии и через 1 месяц после окончания восстановительного периода, из них 24 пациента были с артериальной гипертонией 1-2 степени и 14 пациентов из группы сравнения. У 15 больных артериальной гипертонией имело место сопутствующее ожирение (ИМТ в среднем - 34,2±0,9 кг/м2) и 9 больных АГ были с нормальной массой тела (ИМТ - 24,4±0,3 кг/м2). Средний возраст по группе обследованных с АГ составил 46,7±2,5 лет, средний уровень АД - 154,1/88,5±2,4/1,3 мм рт. ст. Но длительности заболевания преимущество составили пациенты с продолжительностью АГ менее 5 лет и от 5 до 1Ü лет, 2 пациента имели продолжительность заболевания более 10 лет и 5 человек были с впервые выявленной АГ. В группе сравнения ИМТ в среднем составил 23,7±0,6 кг/м2, средний возраст пациентов - 39,3±2,4 лет, средний уровень АД -

113,8/70,5±2,0/1,4 мм рт ст В обеих группах пациентов преобладали женщины (84,2%)

Изучались следующие показатели Р1 - пульсационный индекс, Ш -индекс резистентности и Б/О - систолодиастолическое отношение на уровне почечной артерии (ПА), сегментарных (СА) и междолевых (МД) артерий

При сравнительном анализе лабораторных показателей у больных АГ и в группе сравнения достоверных различий не обнаружено По данным ультразвуковой допплери рафии до лечения выявлены значимые различия между больными артериальной гипертонией и группой сравнения по параметрам внутрипочечного кровотока по значению пульсационного индекса и индекса резистентности на уровне междолевых артерий можно предположить о повышении внутрипочечного сосудистого сопротивления в группе больных АГ Оценка показателей почечного аргериалыюю кровотока у больных АГ и в группе сравнения до начала разгрузочно-диетической терапии представлена в таблице 5

Таблица 5

Показатели внутрипочечной гемодинамики в группе пациентов с АГ и в

группе сравнения до курса РДТ

показатели Группа

Больные АГ(п=24) Группа сравнения(п=14)

ИМТ, кг/м2 31,1±1,1 23,7±0,6**

Диаметр ПА, мм 5,36±0,21 5,22±0,13

PI IIA 1,17±0,05 1,15±0,09

RI ПА 0,71 ±0,02 0,69±0,02

S|D ПА 3,28±0,15 3,12±0,19

PI сегментарные 1,08±0,06 0,88±0,04

RI сегментарные 0,63±0,01 0,59±0,01

SjD сегментарные 2,56±0,12 2,44±0,09

PI междолевые 0,91 ±0,05 0,74±0,02*

RI междолевые 0,59±0,02 0,53±0,01*

S|D междолевые 2,40±0,15 2,07±0,08

Примечание достоверность различии между двумя группами пациентов при р<0,05 - «*», при р<0,01 -«**»

Оценивая динамику параметров внутрипочечной гемодинамики через 1 месяц после курса РДТ в группе больных АГ выявлено достоверное снижение PI (р=0,01) па уровне междолевых и сегментарных артерий (рис 6)

Согласно представленным данным в нашем исследовании пациенты с артериальной гипертонией отличались от группы сравнения повышенным внутрипочечным сосудистым сопротивлением до проведения разгрузочно-диетической терапии Через 1 месяц после лечения в группе больных АГ был отмечен значимый положительный метода РДТ на некоторые скоростные параметры почечного кровотока В группе сравнения регистрировалось достоверное снижение S/D на уровне почечной артерии (р<0,05) и повышение

на уровне сегментарных артерий (р<0,01), что в целом но группе не привело к значимым различиям среднегрупновых значений данных показателей от допустимых норм.

На уровне сегментарных артерий

1,2 I

0,8 0,6 0,4 0,2 0

0,8 0,6 0,4

0,2

р<0,05

До РДТ

1 мес.

I Р1 СА □ Ш СА

На уровне междолевых артерий

т р<0,01

I I

До РД'Г

I мес.

I Р1 МДА а К1 МДА

Рис.6. Динамика параметров внутрипочечного кровотока у больных АГ после лечения.

Корреляционный анализ лабораторных показателей функции ночек н параметров артериального почечного кровотока у пациентов с АГ до проведения РДТ и в проспективном наблюдении.

При изучении взаимосвязей исходно в группе пациентов с артериальной гипертонией и ожирением преобладали умеренной силы корреляции скоростных показателей с длительностью заболевания, степенью АГ и с САД на уровне почечной артерии, с САД на уровне сегментарных артерий и со СКФ и максимальным удельным весом мочи на уровне междолевых артерий. В группе больных артериальной гипертонией без ожирения выявлены сильные

корреляции параметров почечного кровотока преимущественно с возрастом пациентов, степенью и длительностью АГ и отрицательная взаимосвязь RI с показателем мочевой кислоты крови на уровне междолевых артерий (таблицы 6, 7)

В группе сравнения обнаружена зависимость PI, RI и S|D на уровне почечной артерии от возраста обследованных (г=0,56-0,74, р<0,05 и р<0,01)

В исследуемых группах не обнаружено достоверных связей скоростных параметров внутрипочечиого кровотока с МАУ и уровнем сывороточного креатинина

Таблица б

Взаимосвязь параметров внутрипочечиого кровотока и клинико-лабораторпых

показателей у больных с АГ и ожирением (п=15)

показатели показатели г Р показатели г Р

ДоРДТ Через 1 мес после РДТ

Р1 ПА уд вес мин 0,55 <0,05 - - -

R1 ПА Стаж А Г 0,54 <0,05 Стаж АГ 0,56 <0,05

Степень АГ 0,52 <0,05 Степень АГ 0,60 <0,05

САД 0,52 <0,05 - - -

S|D Г1А САД 0,52 <0,05 - - -

PICA - - - СКФ 0,54 <0,05

RI СА САД 0,52 <0,05 - - -

PI мд СКФ 0,65 <0,01 СКФ 0,75 <0,01

R1 МД уд вес макс 0,69 <0,01 уд вес макс 0,60 <0,05

S|D МД уд вес мин 0,57 <0,05

Таблица 7

Взаимосвязь параметров внутрипочечиого кровотока и клипико-лабораторных _показателей в группе больных с АГ без ожирения (п=9) _

показатели показатели г Р показатели г Р

До РДТ Через 1 мес после РДТ

Р1 ПА Степень АГ 0,79 <0,05 Степень АГ 0,79 <0,05

S|D ПА Возраст Степень АГ 0,82 0,79 <0,05 <0,05 Степень АГ 0,79 <0,05

PI СА Возраст Уд вес макс 0,92 -0,85 <0,01 <0,05 Уд вес макс -0,85 <0,05

RI СА Возраст Уд вес макс 0,78 -0,78 <0,05 <0,05 Уд вес макс -0,78 <0,05

Р1 МД Возраст Уд вес макс 0,84 -0,84 <0,05 <0,05 Уд вес макс -0,84 <0,05

R1 МД Моч кислота -0,77 <0,05 Моч кислога -0,77 <0,05

Стаж АГ 0,82 <0,05 Стаж А Г 0,82 <0,05

Потученные в пашем исследовании результаты не противоречат лшерагурным данным (Я Роп1гстоИ с соавт, 1999, К Оа1е51С с соавт, 2000, МЛ Напчикеева с соавт, 2004), где автры гакже отмечали доыоверные прямые корреляции, преимущественно индекса резистентности с возрастом больных АГ, уровнем САД, а гакже с пекоюрыми лабораторными показателями сывороточным креатшпшом, уровнем тршлицеридов, мочевой кислоты крови и микроальбуминурией

ВЫВОДЫ

1 До применения разгрузочно-диешческой терапии у 61% больных артериальной гипертонией с сопутс1вующич ожирением и без нарушений метаболизма выявлена наюлогическая микроальбуминурия и у 68% -нарушение скорости клубочковои фильтрации с преобзаданием в группе пациентов с ожирением - гиперфильтрации, без ожирения - гипофильтрании

2 При оценке параметров внутрипочечной гемодинамики до курса разгрузочпо-диетической терапии выявлены значимые различия по значению пульсационного индекса и индекса резистентности на уровне междолевых артерий между группой ботьных артериальной гипертонией (достоверно выше) и группой сравнения, что указывает на повышение внутрипочечиого сосудисто! о сопротивления у больных артериальной гипертонией

3 При применении разгрузочпо-диетической терапии у больных ар1ериальной гипертонией происходит достоверное снижение систолического и диастолического АД на 20% в начале восстановительного периода и на 12% через 1 п 6 месяцев наблюдения без применения медикаментозной терапии

4 Результаты проспектпвиою наблюдения у больных артериальной гипертонией с сопутствующим ожирением и нормальной массой тела свидетельствуют о достоверном снижении исходно патологической микроальбуминурин (на 12%) и об увеличении числа пациентов с нормальной скоростью клубочковон фильтрации (на 38%) как через 1, так и через 6 месяцев после курса разгрузочпо-диетической терапии

5 По данным ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса разгрузочно-диетческой 1ерапии отмечено снижение внутрипочечиого сосудистого сопротивления по пульсационному индексу на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий

6 Отсутствие стойких достоверных изменений показателей концентрационной, азотовыделителыюй функций почек, уровня мочевой кислоты и ионов крови при применении разгрузочно-диегической терапии как у больных артериальной гипертонией, так и в группе сравнения позволяет сделать вывод о безопасности данного метода лечения с позиции функционалыюг о состояния ночек

ПРАК1ИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Метод разгрузочно-диетической терапии может быть использован в лечении больных артериальной гипертонией с сопутствующим ожирением 1-3 степени и нормальной массой тела, в том числе и с начальной стадиен гипертонической нефропатии, с рекомендуемыми сроками разгрузочного периода до 14 дней

2 Для оценки эффективности разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии необходимо учитывать показатели функционального состояния почек, включая микроальбуминурию, скорость клубочковой фильтрации и скоростные параметры внутриночечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние разгрузочно-диетической терапии на диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью / С А Муравьев, Г А Макарова, О В Андреева, О А Дмитриева // Медицинская паука и образование Урала - 2005 - №2 - С 35-37

2 Возможности использования метода разгрузочно-диетической терапии при множественной патологии внутренних органов / С А Муравьев, Г А Макарова, О А Дмитриева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006 -№1-2-С МЮЗ

3 Дмитриева О А Влияние раз1рузочно-диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией на функциональное состояние почек / О А Дмитриева // Стендовый доклад на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии, г Тюмень, 2006

4 Дмитриева О А Динамика лабораторных показателей у пациентов с артериальной гииертониеи на фоне разгрузочно-диетической терапии / О А Дмитриева // Человек и лекарство Урал - 2007 Сборник материалов конгресса - С 48

5 Применение гидроколонотерапии при разгрузочно-диетической терапии / I А Макарова, С А Муравьев, О А Дмитриева // Медицинская паука и образование Урала -2007 -№2 (46) - С 24-28

6 Показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / Д К Яхин, О А Дмитриева // Человек и лекарство Урал - 2007 Сборник материалов конгресса - С 115

7 Состояние органов-мишеней на фоне разгрузочно-диетичсскои терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением / С А Муравьев, Г А Макарова, О А Дмитриева, Д К Яхин//Клиническое питание -2007 2-С В8-В9

8 Случай успешного проведения повторных курсов разгрузочно-диетической терапии у больного с симптоматической артериальной гипертонией па фоне

патологии почек / С А Муравьев, О А Дмитриева // Человек и лекарство Урал-2007 Сборник материалов конгресса - С 81

9 Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Е Ф Дороднева, С А Муравьев, О А Дмитриева, Г А Макарова, О Г Кармацких // Медицинская наука и образование Урала -2007 -№2 (46) - С 12-16

10 Влияние разгрузочно-диетической терапии на функцию почек у пациентов с артериальной гипертензией / С Муравьев, Е Дороднева, О Дмитриева // Врач - 2008 - №2 - С 37-38

11 Показатели внутрипочечной гемодинамики у пациентов с артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетическои терапии / С А Муравьев, Е Ф Дороднева, О А Дмитриева, Т Б Вэлло // Медицинская наука и образование Урала - 2008 - №1 - С 43-45

12 Применение метода разгрузочно-диетической терапии при рассеянном склерозе / Т Э Роговенко, С А Сиверцева, О А Дмитриева, С А Муравьев //Медицинская наука и образование Урала - 2008 -№1 -С 111-112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АО - алиментарное ожирение

ВВАГ - впервые выявленная артериальная гипертония ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВП - восстановительный период ДАД - диастолическое артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ЛФК - лечебная физическая культура МАУ - микроальбуминурия МДА - междолевые почечные артерии МК - мочевая кислота ОБ - окружное ib бедер ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин ПА - почечная артерия РДТ - разгрузочно-диетическая терапия РП - разгрузочный период СА - сегментарные почечные артерии САД - систолическое артериальное давление СКФ - скорость клубочковой фильтрации ТГ - триглицериды

ХС ЛПНП - холестерин липопротсинов низкой плотости

ДМИТРИЕВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 09 2008 Формат 60x84/8 Уст печ л 1,0 Бумага Гознак I [счать ризограф Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии ООО «Связист» 625003, г Тюмень, ул Красина, 7, тел (3452) 59-91 16

Актуальность проблемы. По данным ВНОК (2004) артериальная гипертония (АГ) в Российской федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ [75]. По литературным данным распространенность АГ в России составляет среди мужчин около 39%, среди женщин около 41% (О.М. Драпкина, 2002; Ю.А. Карпов, 2001; С.А. Шальнова, 2001; ДАТ 1, 2000). Помимо высокой распространенности, АГ - причина высокой инвалидизации и смертности.

Одним из осложнений артериальной гипертонии является нефросклероз. Развиваясь достаточно постепенно, поражение почек при артериальной гипертонии долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущений дискомфорта. И только на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организмами продуктами метаболизма белков, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Трудности лечения гипертонической почки на поздних стадиях ее развития побудили искать методы ранней диагностики поражения почек у больных АГ (A.A. Аракелянц с соавт., 2003).

Существуют два показателя, указывающие на повышенный риск развития гипертонического нефроангиосклероза, - клубочковая фильтрация и микроальбуминурия (Б.А. Сидоренко с соавт., 2000). В настоящее время микроальбуминурию (МАУ) рассматривают как важный маркер риска развития сердечно-сосудистых осложнений и связывают с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у больных АГ и в общей популяции (И.А. Либов, И.Л. Уразовская, 2005). Не менее важной является возможная роль снижения СКФ в качестве маркера неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений (H.A. Мухин с соавт. 2003, 2004; Ж.Д. Кобалава, Т.Б. Дмитрова, 2003). Один из фундаментальных принципов лечение АГ - необходимость длительной антигипертензивной терапии. При этом основной проблемой является низкая приверженность пациентов к лечению, даже тех из них, кто информирован о наличии заболевания (ДАТ 1, 2000); причины этого явления многообразны, в том числе хорошее самочувствие пациента, поэтому зачастую у таких больных заболевание диагносцируют на фоне уже имеющихся поражений органов-мишеней и (или) выраженной декомпенсации АГ, требующей назначения многокомпонентных схем антигипертензивной терапии. С учетом вышесказанного, в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ.

В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). Применение РДТ оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при артериальной гипертонии; лечебное воздействие этого метода не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его [5, 10, 20, 21, 46, 47, 49, 57, 60, 65, 66, 92, 94, 97, 106, 107, 118]. В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечнососудистой системы [5, 20, 65, 97, 118]; при использовании этой методики большое внимание уделялось динамике клинико-лабораторных показателей: проводилась оценка показателей углеводного обмена, параметров ПОЛ (И.С. Физдель с соавт., 2005), состояния кислотно-щелочного баланса (В.В. Лобков, 1993), липидного спектра крови и системы гемокоагуляции (М.А. Самсонов с соавт., 1993; С.М. Берштейн с соавт., 2007), гормональных изменений на фоне РДТ (Т.П. Демичева, 1994; О.Ю. Райгородский, 1993), состояния иммунитета (Г.Д. Кобзева, 2000); но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на функциональные системы организма остаются открытыми.

С учетом вышеизложенного в настоящее время немаловажным является изучение динамики клинико-лабораторных показателей функционального состояния почек у больных АГ при применении РДТ.

Цель исследования - выявить влияние разгрузочно-диетической терапии на функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией с сопутствующим ожирением и без нарушений метаболизма в проспективном наблюдении.

Задачи исследования

1. Оценить состояние функции почек у больных артериальной гипертонией в зависимости от антропометрических показателей, степени и стажа артериальной гипертонии до применения разгрузочно-диетической терапии.

2. Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек (микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации, креатинин крови) на фоне разгрузочно-диетической терапии.

3. Изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с артериальной гипертонией до лечения и в проспективном наблюдении.

4. В проспективном наблюдении проанализировать показатели функции почек и метаболических параметров у больных артериальной гипертонией через 1 и 6 месяцев после курса РДТ.

Научная новизна. На основании клинико-статистичеекого анализа, установлено, что метод разгрузочно-диетической терапии при применении у больных с артериальной гипертонией и сопутствующим ожирением и у пациентов с нормальным ИМТ эффективно снижает как систолическое АД (САД), так и диастолическое АД (ДАД), сохраняя антигипертензивный эффект в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных препаратов. Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается патологическая микроальбуминурия у больных артериальной гипертонией через 1 и 6 месяцев наблюдения. Впервые продемонстрировано положительное влияние разгрузочно-диетической терапии на скорость клубочковой фильтрации: снижается у пациентов с исходной гиперфильтрацией и повышается у пациентов с гипофильтрацией в проспективном наблюдении. При использовании разгрузочно-диетической терапии выявлено улучшение показателей внутрипочечного сосудистого сопротивления в группе больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса лечения.

Впервые доказано отсутствие отрицательного влияния метода разгрузочно-диетической терапии на концентрационную и азотовыделительную функции почек как у больных с артериальной гипертонией и ожирением, так и в группе пациентов без артериальной гипертонии и нарушений метаболизма.

Практическая ценность. Продемонстрировано значение данного немедикаментозного метода лечения артериальной гипертонии с позиции профилактики и коррекции нарушений функции почек. В ходе исследования установлено, что применение разгрузочно-диетической терапии оправдано как у пациентов с артериальной гипертонией 1-3 степени с сопутствующими нарушениями метаболизма, так и у больных АГ с нормальной массой тела с рекомендуемыми сроками лечебного голодания до 14 дней. Проспективное наблюдение показало, что положительный результат в плане улучшения фильтрационной функции почек сохраняется через 6 месяцев наблюдения у больных артериальной гипертонией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-3 степени эффективно снижает как САД, так и ДАД, не требуя дополнительного назначения медикаментозной терапии в течение 6 месяцев наблюдения после курса лечения.

2. При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и у лиц с нормальной массой тела через 1 и 6 месяцев после лечения снижается патологическая микроальбуминурия и улучшается скорость клубочковой фильтрации как в случае ее исходной гипофильтрации, так и в случае гиперфильтрации.

3. У больных артериальной гипертонией с исходно повышенными показателями почечного артериального кровотока через 1 месяц после проведения курса РДТ отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по индексу пульсационности на уровне сегментарных и междолевых артерий.

4. У пациентов с отсутствием исходно нарушенной функции почек при проведении разгрузочно-диетической терапии функциональные показатели почек в проспективном наблюдении не ухудшаются.

5. Выводы.

1. До применения разгрузочно-диетичеекой терапии у 61% больных артериальной гипертонией с сопутствующим ожирением и без нарушений метаболизма выявлена патологическая микроальбуминурия и у 68% -нарушение скорости клубочковой фильтрации с преобладанием в группе пациентов с ожирением - гиперфильтрации, без ожирения - гипофильтрации.

2. При оценке параметров внутрипочечной гемодинамики до курса разгрузочно-диетичеекой терапии выявлены значимые различия по значению пульсационного индекса и индекса резистентности па уровне междолевых артерий между группой больных артериальной гипертонией (достоверно выше) и группой сравнения, что указывает на повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления у больных артериальной гипертонией.

3. При применении разгрузочно-диетичеекой терапии у больных артериальной гипертонией происходит достоверное снижение систолического и диастолического АД: на 20% в начале восстановительного периода и на 12% через 1 и 6 месяцев наблюдения без применения медикаментозной терапии.

4. Результаты проспективного наблюдения у больных артериальной гипертонией с сопутствующим ожирением и нормальной массой тела свидетельствуют о достоверном снижении исходно патологической микроальбуминурии (на 12%) и об увеличении числа пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (на 38%) как через 1, гак и через 6 месяцев после курса разгрузочно-диетичеекой терапии.

5. По данным ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса разгрузочно-диетичеекой терапии отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсационному индексу на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий.

6. Отсутствие стойких достоверных изменений показателей концентрационной, азотовыделительной функций почек, уровня мочевой кислоты и ионов крови при применении разгрузочно-диетичеекой терапии как у больных артериальной гипертонией, так и в группе сравнения позволяет сделать вывод о безопасности данного метода лечения с позиции функционального состояния почек.

6. Практические рекомендации

1. Метод разгрузочно-диетической терапии может быть использован в лечении артериальной гипертонии с сопутствующим ожирением 1-3 степени и нормальной массой тела, в том числе и с начальной стадией гипертонической нефропатии, с рекомендуемыми сроками разгрузочного периода до 14 дней.

2. Для оценки эффективности разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии необходимо учитывать показатели функционального состояния почек, включая микроальбуминурию, скорость клубочковой фильтрации и скоростные параметры внутрипочечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

110