Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса на функциональное состояние почек и сердечно-сосудистую систему у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии

На правах рукописи

ЕРМОЛАЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ВЛИЯНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В СТАДИИ РЕМИССИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003463231

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Геннадий Пантелеевич Иванов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Кравец Елена Борисовна Ворожцова Ирина Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится: « ¿о » _ 2009 года в ч. на

заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (634050, Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан: « ^ » оскбслу^'-^ч 2009 года

Ученый секретарь /~ч

Диссертационного совета Тюкалова Л.И.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время заболевания почек являются одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. В структуре заболеваемости мочевыделительной системы на первом месте среди всех нозологических форм стоит инфекция мочевыделительной системы (10-32:1000) (М.С. Игнатова, 2005). Врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий (К.У. Ашкрафт, 1996; М.С. Игнатова,

2004). Наиболее частой причиной, приводящей к развитию пиелонефрита, является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который встречается у 35-66,4 % больных с аномалиями и инфекцией мочевой системы (H.A. Лопаткин, 1990; М.С. Игнатова, 2004; К.У. Ашкрафт, 1996; R.M. Decter, 2001). С.Н. Зоркин (2000г.) утверждает, что развитие фокального нефросклероза или полной атрофии почек при ПМР, так называемой рефлюкс-нефропатии (РН), возникает в 60 % случаев. Кроме того, данные литературы (В.А. Дачевский, 1997; С.Н. Зоркин, 2000; А.Ю. Павлов, 2006; J.Winberg, 1987; P. Caione, 2004) убедительно доказывают, что РН имеет тенденцию к прогрессированию нефросклероза, несмотря на успешно выполненную операцию и длительную клинико-лабораторную ремиссию пиелонефрита.

Основными проявлениями РН являются стойкое нарушение тубулоинтерстициальных функций, артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность (В.И. Вербицкий, 2001; С.Н. Зоркин, 2002; Э. Либерман, 1999; Т. Lahdes-Vasama, 2006). Хроническая почечная недостаточность среди детей, находящихся на программном диализе, в 10-20 % случаев является следствием пиелонефрита на фоне ПМР (М.С. Игнатова,

2005). Снижение функциональных возможностей почек неодинаково у различных больных, поэтому важным вопросом является выявление ренальных дисфункций на доклиническом этапе с целью их своевременной коррекции и улучшения прогноза заболевания.

Частота развития артериальной гипертензии (АГ) при рефлюкс-нефропатии по данным разных авторов составляет 10-60 % случаев (В.В. Длин, 2004; A.B. Папаян, 1996; М.Е. Аксенова, 2004; А.Н. Цыгин, 1998; J. Winberg, 1995). Повышение артериального давления является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и усугубляет течение основного заболевания (H.A. Белоконь, 1987; Р.Э. Мазо, 1985; O.A. Мутафьян, 2002; И.В. Плотникова, 2008; J.D. Harnett, 1994; W. Mailloux, 1998; A. Ganau, 1992). Кроме того, артериальное давление (АД) у детей и подростков имеет высокую индивидуальную (в течение суток) и внутрипопуляционную вариабельность, что затрудняет как диагностику, так и выработку тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания (В.В. Длин, 2004; G.S. Rheusz, 1994; М. Soerge), 1997). Многочисленными исследованиями показано, что офисное измерение АД не позволяет выявлять скрытые формы АГ и циркадные нарушения ритма АД (Н.Е. Конькова, 2005; М.Я. Ледяев, 2006; И.В. Леонтьева, 2000). В последнее

время суточное мониторирование артериального давления (СМАД) широко внедряется в детскую нефрологию. В связи с этим особо важное значение имеет раннее выявление лабильных форм АГ, профилактика и коррекция данных нарушений предупреждает развитие гипертензии и осложнений со стороны сердечно-сосудистых осложнений.

Патогенез ренопаренхиматозных гипертензий сложен и до конца не изучен (Г.Г. Арабидзе, 1999; В.В. Длин, 2004; A.A. Лебедев, 1998; V.M. Campese, 1995). Однако важную роль в повышении АД при паренхиматозных заболеваниях почек отводится ренинангиотензинальдостероновой системе, активация которой ведет к ремоделированию сосудов, повышению сосудистого сопротивления и снижению эластических свойств артерий (H.A. Белоконь, 1987; Р.Э. Мазо, 1985; И.М. Кутырина, 1999; R.A. Preston, 1996; B.B. Длин, 2004). Тем не менее, на сегодняшний день, по данным литературных источников, остается дискутабельным вопрос об активации ренина плазмы у больных с ПМР и его роли в патогенезе рефлюксогенной гипертензии.

Таким образом, значительная распространенность ПМР среди детей с инфекцией мочевыводящих путей, склонность патологического процесса к прогрессированию, развитие осложнений, приводящих к инвалидизации больного, определяют необходимость ранней диагностики рефлюкс-нефропатии и дифференцированного подхода к ее лечению. Выявление доклинических признаков развития рефлюкс-нефропатии, скрытых ренальных дисфункций, нарушений внутрипочечного кровотока и лабильных форм артериальной гипертензии имеет важное научно-практическое значение.

Цель исследования: изучить влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса на функциональное состояние почек и сердечно-сосудистую систему у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

2. Определить характер изменений суточного профиля артериального давления у детей в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Оценить морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

4. Изучить показатели почечной гемодинамики и активность ренина, уровень ангиотензина I в сыворотке периферической крови у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса.

5. Оценить функциональное состояние почек у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса по данным радиоизотопных методов исследования.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка морфофункциональных показателей сердца и сосудов, вегетативного

гомеостаза у детей с хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса в стадии ремиссии. Показано, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом, независимо от его степени, по данным СМАД в трети случаев встречается АГ, которая имеет преимущественно нестабильные формы. Выявлены нарушения циркадного профиля АД в виде недостаточной степени ночного снижения АД у больных с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР, которые являются предиктором развития артериальной гипертензии. Установленные закономерности изменения показателей АД и функции почек позволяют выделить группу высокого риска по развитию артериальной гипертензии. Подтверждены высокие диагностические возможности и преимущество выполнения статической и динамической сцинтиграфии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом в диагностике начальных признаков нарушения функции почек. Доказана большая эффективность томосцинтиграфии в диагностике нефросклероза по сравнению с экскреторной урографией. Выявлены ассоциации величины систолического и диастолического АД со сцинтиграфическим показателем Ттах, характеризующим секреторную функцию почек. Установлена взаимосвязь между уровнем диастолического АД и типом рефлюкс-нефропатии, диагностированным при выполнении статической нефросцинтиграфии в томографическом режиме. Показано, что у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР повышены активность ренина и уровень ангиотензина I в сыворотке периферической крови.

Практическая значимость исследования. Использование суточного мониторирования артериального давления у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР является эффективным методом выявления лабильной артериальной гипертензии и нарушений циркадного ритма АД. Выполнение динамической нефросцинтиграфии позволяет диагностировать ранние нарушения функционального состояния почек. Статическую 99тТс-ОМ8А-нефросцинтиграфию целесообразно использовать для ранней диагностики склеротических изменений в почечной ткани у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, поскольку данный метод позволяет чаще выявлять очаги нефросклероза, несет меньшую лучевую нагрузку по сравнению с экскреторной урографией, а также не предполагает использования нефротоксичных препаратов и удобен в амбулаторных условиях. Предложенная схема комплексного исследования больных с ПМР может быть использована в практической работе педиатров, нефрологов, урологов, кардиологов. Внедрение в клиническую практику вышеперечисленных диагностических мероприятий поможет выявить доклинические признаки рефлюкс-нефропатии и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику научной и лечебной деятельности нефрологического отделения ДБ № 1 г. Томска, лаборатории радионуклидных методов исследования и отделения детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе студентов 6 курса, интернов и

ординаторов-педиатров на кафедре госпитальной педиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в нефрологических и кардиологических отделениях учреждений практического здравоохранения.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,

2007), научно-практической конференции «День педиатра» (Северск, 2007), IX ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2008), IX Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008), V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008), совещании кафедры госпитальной педиатрии СибГМУ (Томск,

2008).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них 2 полнотекстовых журнальных статьи и 4 тезиса в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; 2 тезиса напечатаны в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список источников цитируемой литературы включает 322 работы, из них 179 отечественных и 143 зарубежных автора. Работа содержит 23 таблицы и 27 рисунков.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Показатели индекса времени гипертензии, утренней динамики и нарушения суточного профиля артериального давления у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии зависят от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Нарушение секреторной и эвакуаторной функции почек по данным динамической нефросцинтиграфии встречается практически у всех больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. По данным статической нефросцинтиграфии с ""Тс-ОМБА у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса очаги нефросклероза выявляются в три раза чаще, по сравнению с экскреторной урографией.

3. Показатели систолического и диастолического артериального давления у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеют прямую зависимость от времени максимального накопления радиофармпрепарата в почках, величина индекса гипертензии диастолического артериального давления - от выраженности нефросклероза.

ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

За период 2004-2008 гг. обследовано 120 детей и подростков с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии ремиссии, у которых на

момент госпитализации или в анамнезе был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Больные находились в возрастной группе от 1 года до 16 лет (средний возраст 8,0 ±0,69 лет), из них 114 девочек и 6 мальчиков. Группу контроля составили 20 практически здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Обследование и лечение детей проводилось в нефрологическом отделении детской больницы №1 г. Томска, отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН.

Среди пациентов, вошедших в данное исследование, I степень ПМР, согласно международной классификации, была диагностирована у 9 пациентов, II - у 33 больных, III - у 37, а IV - у 40 детей. Необходимо отметить, что рефлюкс V степени, характеризующийся выраженным расширением чашечно-лоханочной системы и извитостью мочеточника, не был выявлен ни у одного больного. Односторонний ПМР диагностирован у 67 детей (55,8 %), двусторонний - у 53 детей (44,2 %).

Распределение больных по группам наблюдения производилось с учетом степени пузырно-мочеточникового рефлюкса: 1-ую группу составили 42 пациента с I—II степенью ПМР (из них 39 девочек и 3 мальчика, средний возраст детей - 8,7 ± 0,8 лет), 2-ую группу - 78 больных с ПМР III—IV степенью (из них 75 девочек и 3 мальчика, средний возраст детей - 7,48 ± 0,5 лет).

Критерии включения', дети в возрасте 1-16 лет с подтвержденным на момент обследования и/или в анамнезе ПМР; пациенты в периоде ремиссии микробно-воспалительного процесса в почках после проведенного консервативного лечения ПМР не менее 6 месяцев; больные до или после хирургической коррекции ПМР; наличие информированного согласия ребенка и его родителей на участие в обследовании. Критериями исключения были: грудной возраст пациентов; обострение или неполная клинико-лабораторная ремиссия пиелонефрита; симптоматическая артериальная гипертензия непочечного генеза; отказ от участия в исследовании.

Показатели азотистого обмена у всех детей находились в пределах возрастной нормы, что позволяет говорить об отсутствии у них признаков хронической почечной недостаточности. Снижение концентрационной способности почек, оцениваемое по уровню относительной плотности мочи, на момент обследования наблюдалось у 16 детей, у которых имело место, преимущественно, двустороннее развитие склеротического процесса. Постоянная протеинурия как признак нарушения клубочковой и канальцевой функций нефрона выявлена у 1 ребенка с генерализованным поражением почечной паренхимы и уменьшением почек в размерах.

При изучении наследственного анамнеза установлена взаимосвязь между перенесенными заболеваниями почек у близких родственников и возникновением ПМР у детей. Почечная патология в семье у детей первой группы встречается в 50 % случаев, и у 62,8 % детей второй группы. Необходимо отметить, что у родственников первой степени родства отягощенность по заболеваниям мочевыделительной системы была гораздо выше (р < 0,05), чем во втором и третьем поколениях. Кроме того, заболевания

мочевыделительной системы среди родственников по материнской линии встречались чаще, чем по линии отца.

Из анамнеза известно, что у большинства детей дебют заболевания регистрировался в возрасте до 3 лет, но диагноз выставлялся в более поздние сроки, что не позволяло своевременно проводить необходимое лечение. Следует отметить, что основным показанием для проведения у пациентов полного нефроурологического обследования были признаки рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и дизурические явления.

Все дети проходили следующие обследования: клинический осмотр, суточное мониторирование артериального давления, забор крови для определения активности ренина и уровня ангиотензина I, эхокардиографическое исследование сердца, допплерографическое исследование сосудов почек, кардиоинтервалографию, сцинтиграфию почек в статическом и динамическом режиме.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполнено с использованием переносного монитора «Medilog» (Англия). При анализе данных СМАД нами оценивались следующие параметры: показатели «нагрузки давлением» за сутки, день и ночь; вариабельность АД; суточный индекс (степень ночного снижения АД); утренняя динамика АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Уровень АД оценивался с учетом пола, возраста и перцентиля роста по стандартным таблицам (ВНОК, 2004).

Ультразвуковое допплерографическое исследование почечной гемодинамики проводили на ультразвуковом аппарате «А1ока5500» (Japan) в В- и D-режимах. В режиме импульсной допплерометрии оценивали: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную диастолическую скорость кровотока (Vmin), индекс резистентности (RI). Для удобства расчета введено понятие почечная единица (ПЕ), что соответствует одной почке.

Исследование вегетативного гомеостаза проводилось методом кардиоинтервалографии на программно-аппаратном комплексе "ЭКГ-ТРИГГЕР" с выполнением клино-ортостатической пробы. По данным кардиоинтервалографии определяли: исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности и восстановительный период.

Ульразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «Aspen» (Acuson, США) с помощью датчика частотой 3,5 МГц в стандартных Эхо-КГ позициях по общепринятой методике (Шиллер Н.Б., 1993). Оценивались основные морфометрические показатели, а также систолическая и диастолическая функции сердца.

Активность плазматического ренина определяли

радиоиммунологическим методом с помощью набора реагентов фирмы «Immunotech» (Чехия).

Статическая сцинтиграфия почек выполнена на гамма-камере «Philips-Forte», в качестве радиофармпрепарата использовался "mTc-DMSA (Технемек,

«Диамед») в дозе 1,5 МБк на 1 кг. Исследование проводили через 2-3 часа после внутривенной инъекции РФП.

Динамическая сцинтиграфия почек проводилась для определения раздельной и суммарной функции почек, уродинамики верхних мочевых путей и анатомо-топографических особенностей почек на гамма-камере «Philigs-Forte» с использованием тубулотропного радиофармпрепарата - Технемаг 9т Тс. Обследование проводили в положении лежа в течение 20 мин после внутривенного введения, в режиме 1 кадр/мин. Анализ результатов ДНСГ осуществляли визуальным способом и с помощью количественной оценки кривых «активность-время» с области почек и сердца (Ттах - время максимального накопления радиофармпрепарата, Т,/2 - период полувыведения РФП).

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи программы "Statistica" версии 6.0 для Windows. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, предсказуемость положительного и отрицательного результата. Количественные показатели представлены в виде М±т, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка отклонения, либо в виде медианы (Me) и интерквартильных рядов (Qb Q2). Для оценки различия средних в попарно несвязанных выборках применяли U-критерий Манна-Уитни. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При оценке различий между качественными характеристиками независимых выборок использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Разницу значений считали значимой при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Суточный профиль артериального давления у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

При офисном измерении повышение АД отмечалось только у одного пациента с высокой степенью ПМР, у остальных детей эти величины не превышали 95-й перцентиль кривой распределения показателей АД для соответствующего пола и роста.

При проведении СМАД признаки артериальной гипертензии выявлены у 17 детей (27,8%): стабильная АГ диагностирована у одного ребенка с низкой степенью ПМР и у 2 детей с высокой степенью ПМР, лабильное течение АГ -у 5 детей из первой и у 9 пациентов из второй группы наблюдения. При сопоставлении полученных результатов с показателями, характеризующими функциональную способность почек, установлено, что наиболее высокие значения индекса времени гипертензии встречаются у больных со сниженной концентрационной способностью почек и при наличии выраженного нефросклероза.

Учитывая возрастную вариабельность, с целью количественной оценки эпизодов повышения АД использовался индекс времени (ИВ) гипертензии (рис. 1а,Ь). Отмечено достоверное повышение средних значений ИВ

систолического артериального давления (САД) за день, ночь и за сутки, ИВ диастолического артериального давления (ДАД) в ночное время у пациентов с ПМР высокой степени. Достоверные отличия в показателях ИВ в зависимости от степени ПМР выявлены только по САД на протяжении всех суток (Р = 0,04).

ю

% 7

сутки день ночь I контроль ■ группа 1 0 группа 2

I I

сутки день ночь J контроль ■ группа 1 0 группа 2

a b

Рис. 1. Сравнительный анализ индекса времени гипертензии систолического (а) и диастолического (Ь) артериального давления у обследуемых детей (Me)

Примечание: * - достоверность различий между группами (по критерию Манн-Уитни).

При сравнительном анализе показателей вариабельности САД и ДАД значения находились в пределах нормы и между собой в группах достоверно не различались за дневной и ночной периоды времени (р > 0,05).

Показатели утренней динамики САД и ДАД среди детей с ПМР были выше, но достоверные различия по сравнению с группой контроля выявлены только в величине утреннего подъема САД и ДАД (р < 0,05).

При анализе суточного профиля АД установлено, что устойчивого повышения АД в ночное время не выявлено ни у одного ребенка (рис. 2а,Ь). Чрезмерное снижение САД в ночной промежуток времени регистрируется только у детей с III—IV степенью ПМР (6,1 %). При сравнении суточного индекса (СИ) ДАД избыточное снижение ДАД в ночное время («over-dipper») встречается у детей первой и второй группы, но чаще среди пациентов с высокой степенью ПМР (р = 0,005). Эти изменения, возможно, обусловлены влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сосудистый тонус. Нарушения суточного профиля САД и ДАД, проявляющиеся недостаточной степенью его снижения в ночное время, выявлены у 45,9 % детей с ПМР. Неадакватное снижение АД диагностировано и при отсутствии признаков АГ в 26,2 % случаев. Недостаточная степень ночного снижения САД встречалась в трети случаев среди детей с ПМР независимо от его степени, снижение ДАД - несколько реже, в 26,9% и в 27,5% случаев в 1-й и 2-й

группах, соответственно. По данным литературы, недостаточную степень снижения АД следует рассматривать как предиктор развития АГ.

контроль группа 1 группа 2 0 dipper □ non-dipper

□ over-dipper night-peaker

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

20

0 dipper □ over-dipper

23,1

26,9'

39,4*

27,5*

контроль группа! группа 2

□ non-dipper night-peaker

Рис. 2. Циркадный ритм систолического (а) и диастолического (Ь) артериального давления у обследуемых детей (%)

Примечание: * - достоверность различий между группами (по критерию СЫ^иаге).

Полученные при анализе СИ результаты свидетельствуют о том, что для детей с ПМР более характерны неадекватные колебания АД за период день-ночь, по сравнению с группой контроля, и встречаемость патологических ритмов чаще у детей с ПМР 111-1У степенью.

Таким образом, по данным СМАД у детей с ПМР в 27,8 % случаев диагностируется АГ, которая имеет преимущественно нестабильные формы. Нарушение двухфазного ритма АД отмечается в большей степени у детей с III—IV степенью рефлюкса, недостаточная степень снижения АД - у 45,9 % больных. Наиболее высокие значения индекса времени гипертензии встречаются у больных со сниженными функциональными возможностями почек и при наличии выраженного нефросклероза.

Особенности внутрисердечной гемодинамики у детей с пузырно-мочеточииковым рефлюксом

По данным Эхо-КГ основные параметры внутрисердечной гемодинамики у детей достоверно не отличались от нормы. При сравнении средних значений абсолютных и индексированных показателей гемодинамики левого желудочка существенная разница не установлена. Данный факт можно объяснить лабильным и непродолжительным течением АГ у подавляющего большинства детей, которое на ранних этапах повышения АД не приводит к структурной перестройке отделов сердца. В то же время при анализе основных показателей кардиогемодинамики между группой контроля и пациентами с ПМР выявлено

достоверное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления у детей с рефлюксом, возможно, связанное с активацией РААС и, как следствие, со спазмом периферических сосудов. При сравнении изучаемых параметров в зависимости от степени ПМР установлено, что у детей с Ш-1У степенью ПМР величина общего периферического сосудистого сопротивления существенно выше (р = 0,016), чем у детей с легкой степенью рефлюкса.

По нашим данным не выявлено нарушений со стороны диастолической функций левого желудочка у детей с ПМР.

Таким образом, у больных с ПМР изменения внутрисердечной гемодинамики, процессов структурной и функциональной перестройки сердца не происходит, несмотря на наличие артериальной гипертензии. Повышение АД у данной категории больных обусловлено высоким сопротивлением периферических сосудов, что, в свою очередь, может быть связано с активацией РААС.

При определении активности плазматического ренина и уровня апгиотензина I в сыворотке периферической крови установлено, что базовый уровень ангиотензина I (холодовая инкубация) существенных различий в группах наблюдения не имел (р > 0,05) (табл. 1). Концентрация ангиотензина I после тепловой инкубации достоверно отличалась у пациентов с ПМР (р < 0,05). Активность плазматического ренина также оказалась повышенной в группе пациентов как с высокой так и с низкой степенью ПМР (р < 0,05).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей, отражающих состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

__Ме (01-03) _

Показатели Группа контроля (п=20) Группа 1 (п=26) Группа 2 (п=34) Р 0-1 Р 0-2

Концентрация ангиотензина I после инкубации при 4°С, нг/мл 0,24 (0,096-0,37) 0,24 (0,024-0,656) 0,23 (0,091-0,45) - -

Концентрация ангиотензина I после инкубации при 37°С, нг/мл 0,59 (0,25-1,036) 1,03* (0,246-2,95) 0,89* (0,26-1,876)* 0,048 0,01

Активность ренина плазмы, нг/мл/час 0,708 (0,038-1,76) 1,6* (0,104-4,596) 1,33* (0,22-3,37) 0,014 0,009

Примечание: * - достоверная разница при сравнении с группой контроля (критерий Манн-Уитни).

При индивидуальном анализе установлено, что из 17 больных с артериальной гипертензией всего лишь 6 детей имели повышенную активность ренина. В то же время у 12 больных с нормальными показателями артериального давления отмечена повышенная активность плазматического ренина. В результате были определены чувствительность (35,3 %), специфичность (81 %) и прогностическая ценность положительного (33,3 %) и

отрицательного (82,2 %) результатов данного метода для выявления и прогнозирования развития АГ.

Таким образом, у больных с ПМР происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная активность компонентов РААС у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом может быть обусловлена высоким гидростатическим давлением и микробно-воспалительными изменениями паренхимы почек, приводящими к гипоксии почечной ткани. Результаты изучения чувствительности и прогностичности подтверждают мультифакториальный генез артериальной гипертензии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Вегетативный дисбаланс у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

На основании жалоб, клинических данных, изменения исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности и восстановительного периода у 43 (69,4 %) больных выявлен синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся напряжением адаптационных механизмов различной степени выраженности.

Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы среди детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выявлено в 32,2 % случаев (рис. 3). При сравнительном анализе средних величин изучаемых параметров кардиоинтервалографии до и после проведения нагрузочной пробы существенной разницы между группами наблюдения не установлено (р > 0,05).

ЕЭ ваготония □ эйтония 0 симпатикотония И гиперсимпатикотония

Рис. 3. Оценка вегетативного гомеостаза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (%)

При индивидуальном анализе кардиоинтервалограммы установлено, что перенапряжение процессов адаптации выявлено у 8 (29,6 %) пациентов из первой группы и у 12 (34,2%) детей второй группы. Состояние срыва процессов регуляции отмечалось у 3 (11,1%) больных первой группы и у 5 (14%) детей второй группы наблюдения. Данное состояние характерно для снижения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и представляет собой неблагоприятный тип адаптации организма. Несмотря на то, что у большинства детей исходный вегетативный тонус был нормальным, у них зарегистрированы патологические типы вегетативной реактивности и

у части - недостаточное обеспечение вегетативной деятельности, что может привести в дальнейшем к срыву адаптационных механизмов.

Таким образом, при проведении кардиоинтервалографии с клиноортостатической пробой у детей с ПМР выявлены значительные отклонения показателей вегетативной регуляции, что свидетельствует об истощении адаптационно-компенсаторных возможностей организма. Учитывая наличие состояния срыва процессов регуляции, неблагоприятный тип адаптации, у обследуемых пациентов возможно развитие различных осложнений пузырно-мочеточникового рефлкжса (вторичного сморщивания почек, почечной недостаточности, артериальной гипертензии и др.). Для предупреждения развития и прогрессирования неблагоприятных исходов данного заболевания необходимо проводить своевременную терапию не только основного заболевания, но и коррекцию вегетативных нарушений.

Допплерографическое исследование внутрипочечного кровотока

При проведении УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования у 3 пациентов с высокой степенью ПМР определялось диффузное или очаговое обеднение кровотока в корковом слое. По данным клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования у этих пациентов диагностированы признаки вторичного сморщивания почечной паренхимы. У 1 ребенка из первой группы и у 4 детей второй группы были выявлены врожденные аномалии сосудов в виде раннего деления почечной артерии или наличия добавочного сосуда. На основании данных экскреторной урографии у пациентов с добавочным сосудом диагностирован синдром Фрейли.

При количественной оценке кровотока в импульсволновом допплерографическом режиме у детей с ПМР на уровне всего сосудистого дерева основные гемодинамические показатели соответствовали нормальным значениям (М.И. Пыков, 2002).

Кроме скоростных параметров интраренального кровотока мы сопоставили значения сосудистого сопротивления в зависимости от степени ПМР на уровне крупных и мелких сосудов почек (табл. 2).

Таблица 2

Показатели индекса резистентности сосудов почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (М±ш)__

Группы наблюдения Группа контроля (п=36 ПЕ) Группа 1 (п=36 ПЕ) Группа 2 (п=62 ПЕ) Р

Ш Ж Ж

Магистральная почечная артерия 0,60±0,009 0,62±0,01 0,64±0,01 Ро-2<0,008

Сегментарные артерии 0,54±0,014 0,55±0,02 0,56±0,01

Междолевые артерии 0,55±0,018 0,57±0,01 0,59±0,01 Ро-2<0,05 Р,.2<0,04

Дуговые артерии 0,55±0,014 0,57±0,01 0,58±0,02

Примечание: Ро-2 - уровень значимости (по критерию Манн-Уитни) между группой контроля и группой 2; Р|.2 — уровень значимости (по критерию Манн-Уитни) между группой 1 и 2.

Наиболее высокие значения 1Я выявлены у пациентов второй группы на уровне ствола и междолевых артерий. Кроме того, установлено, что у детей с ПМР Ш-1У степени показатели индекса резистентности выше, чем у детей с ПМР 1-П степени на уровне междолевых артерий. Феномен снижения периферического сопротивления на уровне мелких сосудов почки может быть обусловлен несколькими причинами: сдавлением проксимальных крупных участков почечной артерии, особенностями юкстагломерулярного аппарата, а также проявлением компенсаторной гормональной регуляции (А.Г. Дыбунов, 2000).

Таким образом, у больных с ПМР после проведенного консервативного лечения и на фоне ремиссии пиелонефрита основные показатели гемодинамики соответствуют нормативным значениям. Установлено, что выраженность рефлюкса обуславливает изменения параметров сосудистого сопротивления на уровне стволовых и междолевых артерий. Отсутствие гемодинамически значимых изменений может быть обусловлено компенсаторными возможностями и наличием относительной функциональной сохранности почечной ткани.

Статическая нефросциитиграфия в диагностике склеротических изменений в почках у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

По результатам внутривенной урографии признаки вторичного сморщивания почек были выявлены у 3 пациентов первой и у 11 детей второй групп соответственно. Двустороннее поражение почек с уменьшением их в размерах выявлено только у 2 пациентов второй группы (с высокой степенью ПМР). Признаки односторонней рубцовой деформации кортикального слоя почек в виде зон сниженного накопления контраста диагностированы, соответственно, у 3 и 9 больных первой и второй групп.

Дефекты накопления ""Тс-ОМБА в почечной паренхиме, рассматриваемые как признаки нефросклероза, визуализированы у 27 пациентов. Двустороннее вовлечение почек в патологический процесс выявлено у 6 детей первой и у 14 пациентов второй групп, у остальных детей признаки поражения кортикального слоя отмечались только с одной стороны.

При ОМБА-сцинтиграфии были выявлены дополнительные области гипофиксации радионуклидного индикатора, визуализация которых на серии рентгеновских снимков отсутствовала (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характерист ика данных рентгенологических и радиоизотопных

Метод диагностики Группа 1 (п=14) Группа 2 (п=42)

нефросклероза абс. ПЕ % абс. ПЕ %

Экскреторная урография 3 21 13 31

Планерная ОША 13 93* 34 81*

БРЕСТ ОМЭА 14 ^ 100* 39 93*

Примечание: * - р<0,00005 достоверность различий между рентгенологическим и радиоизотопным методами (по критерию х2)

Установлено, что в первой группе пациентов в патологический процесс, по данным экскреторной урографии, были вовлечены 3 почечные единицы (ПЕ); по результатам сцинтиграфии в планарном режиме - 13 ПЕ, а в томографическом режиме - 14 ПЕ. У детей второй группы поражение кортикального слоя почек по результатам рентгеновского, радиоизотопного планарного и радионуклидного томографического исследований диагностировано, соответственно, в 13 ПЕ, 34 ПЕ и 39 ПЕ.

Таким образом, очаги нефросклероза достоверно чаще визуализировались при ЭМБА-сцинтиграфии, по сравнению с рентгенологическим исследованием, а 8РЕСТ-режим позволил идентифицировать большее количество ПЕ с признаками неравномерного накопления радиофармпрепарата, чем планарная реносцинтиграфия. Полученные результаты свидетельствуют о том, что статическая реносцинтиграфия позволяет выявить явления нефросклероза в большем проценте случаев, чем рентгеновская экскреторная урография. Более высокая информативность томосцинтиграфии почек, по отношению к планарному исследованию, объясняется тем, что в первом случае изображения реконструируются и рассматриваются послойно во всех проекциях, что нивелирует суммационный эффект, присущий однопроекционным режимам визуализации.

В ходе исследования нами установлена встречаемость различных типов РН согласно классификации РН по ^М.БтеШе (1984) (рис. 4а,Ь). При планарном исследовании достоверно чаще выявлялась рефлюкс-нефропатия первого типа и реже - множественные очаги нефросклероза, то есть рефлюкс-нефропатия 2-3 типов. На сцинтиграммах, полученных при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии почек, наоборот, чаще диагностировалась рефлюкс-нефропатия 2-3 типа, ю-.

ш с

ш

тип 1 тип 2 тип 3

® планарная РМБА ЕЭРЕСТ-ОМЗА

тип 1 тип 2 тип 3

! планарная йМЭА ВЭРЕСТ-ОМБА

а Ь

Рве. 4. Частота рефлюкс-нефропатии по данным сцинтиграфии в планарном и вРЕСТ-режимах у детей с 1-Н (а) и Ш-1У (Ь) степенью пузырно-мочеточпикового рефлюкса

Примечание: * - р<0,05 достоверность радиоизотопным методами (по критерию х2).

различии между рентгенологическим и

Сравнительный анализ полученных результатов с показателями, отражающими функциональное состояние почек, выявил, что при наличии сцинтиграфических признаков рефлюкс-нефропатии 1-2 типа ренальные функции, как правило, при лабораторном исследовании не страдают, что может быть обусловлено компенсаторными возможностями контралатеральной почки.

По нашим данным радионуклидная нефросцинтиграфия позволяет выявлять очаги нефросклероза в три раза чаще по сравнению с экскреторной урографией. Данный метод, в отличие от рентгенологического, оказывает на организм ребенка меньшую лучевую нагрузку, не предполагает использования нефротоксичных контрастных препаратов и является удобным для диспансерного наблюдения за качеством проводимого лечения.

Функциональное состояние почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом по данным динамической нефросцинтиграфии

По результатам динамической реносцинтиграфиии нарушение функциональной активности почек различной степени выраженности, характеризующееся задержкой накопления и выведения индикатора, было выявлено у подавляющего (91,4%) числа обследованных пациентов.

При сопоставлении количественных показателей времени максимального накопления (Ттах) и периода полувыведения (Т1/2) установлено, что у пациентов с ПМР исследуемые показатели были выше общепринятых нормативов, достоверной разницы между группами 1 и 2 выявить не удалось. Средние значения Ттах у детей с легкой степенью рефлюкса составили 4,2±0,4 минут, у пациентов с высокой степенью ПМР - 3,9 ± 0,024, Т1/2 - 11,4 ± 1,5 и 11,2 ± 0,8 минут у больных обеих групп, соответственно.

Для определения обструктивных нарушений мочевыделения при анализе сцинтиграмм особое внимание уделялось наличию повторных подъемов кривой в экскреторную фазу с одновременной оценкой активности над мочевым пузырем. Нами установлено, что признаки ПМР выявлены у 7 детей первой группы и у 20 пациентов второй группы. Необходимо отметить, что на микционной цистографии признаки ПМР сохранялись только у 4 пациентов, но заброс контраста в мочеточник и чашечно-лоханочную систему был менее выражен по сравнению с данными до лечения. Более высокие диагностические возможности динамической нефросцинтиграфии в выявлении обструктивных нарушений могут быть обусловлены тем, что при микционной цистографии проводится анализ одного снимка, в то время как при динамической сцинтиграфии почек рассматривается серия сцинтиграмм на протяжении 20 минут. Также нарушения эвакуаторной функции можно объяснить формированием у этих больных интраренального рефлюкса, который способствует развитию рефлюкс-нефропатии и не выявляется при рентгенологическом обследовании. Кроме того, у части пациентов, возможно, имел место интермиттирующий рефлюкс, который не всегда диагностируется при выполнении микционной цистографии.

Таким образом, динамическая нефросцинтиграфия позволяет выявлять доклинические ренальные дисфункции, которые встречаются практически у всех детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР в стадии ремиссии.

Для изучения взаимосвязи полученных результатов нами проведен корреляционный анализ, в ходе которого получены следующие корреляции (рис. 5).

Рис. 5. Корреляционные взаимосвязи, полученные в результате исследования

Таким образом, у детей с ПМР в стадии ремиссии хронического пиелонефрита уровень артериального давления, выраженность нефросклероза, ренальные дисфункции и показатели внутрипочечной гемодинамики зависят от степени ПМР.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса чаще встречаются у детей в возрасте до 3 лет, характеризуются симптомами рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и дизурическими расстройствами. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом прослеживается семейная отягощенность в анамнезе по заболеваниям мочевыделительной системы.

2. Увеличение нагрузки давлением и недостаточная степень его снижения в ночное время по результатам суточного мониторирования артериального давления выявлены у 54,1% детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Артериальная гипертензия у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеет преимущественно лабильное течение, зависит от выраженности нефросклероза и секреторной функции почек. Повышение давления у этих больных на ранних этапах не приводит к структурному ремоделированию сердца и в 32,2% случаев обусловлено активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Повышение активности плазматического ренина и уровня ангиотензина I в периферической крови встречается у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса и сопровождается повышением величины общего периферического сосудистого сопротивления.

5. Нарушения внутрипочечной гемодинамики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом характеризуются повышением величины сосудистого сопротивления и имеют прямую зависимость от степени рефлюкса на уровне стволовой и междолевых артерий.

6. Снижение секреторной и эвакуаторной функций почек по результатам динамической нефросцинтиграфии выявлено у 91,4% детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса. Статическая нефросцинтиграфия с "mTc-DMSA позволяет в три раза чаще выявлять рубцовые изменения паренхимы почек, чем экскреторная урография.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проводить суточное мониторирование артериального давления для выявления скрытых форм артериальной гипертензии.

2. Детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у которых диагностирована недостаточная степень ночного снижения АД, необходимо включать в группу повышенного риска по развитию артериальной гипертензии с целью проведения профилактических мероприятий.

3. В комплексное обследование пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо включать статическую и динамическую нефросцинтиграфию с обязательным выполнением DMSA-сцинтиграфии в томографическом режиме для выявления ранних признаков нефросклероза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермолаева, Ю.А. Динамическое наблюдение за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева, A.B. Энерт, H.A. Шмакова // Материалы V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее». - Томск: Изд-во СибГМУ, 2005. - С. 24-26.

2. Вегетативный статус и функциональное состояние почек у детей с хроническим рефлюксным пиелонефритом / Ю.А. Ермолаева, О.В. Ширяева,

О.М. Кононова // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 17-18 мая, 2007. - С. 72-74.

3. Ермолаева, Ю.А. Вегетативный статус у детей с хроническим рефлюксным пиелонефритом / Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, Н.А. Шмакова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 3 (55). - С. 80-81.

4. Ермолаева, Ю.А. Состояние вегетативной регуляции у детей с хроническим рефлюксным пиелонефритом / Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, Н.А. Шмакова // Материалы VI российского конгресса по детской нефрологии. - Москва, 19-21 сентября 2007. - С. 58.

5. Ермолаева, Ю.А. Функциональное состояние почек у детей с хроническим рефлюксным пиелонефритом / Ю.А. Ермолаева, О.В. Ширяева // Материалы VI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее». - Томск: Изд-во СибГМУ, 2007.-С. 37-39.

6. Показатели артериального давления у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, С.Н. Иванов и др. // Материалы научно-практической конференции «День педиатра». -Северск, 15-16 ноября 2007 г. - С. 8-10.

7. Суточный профиль артериального давления у детей с хроническим рефлюксным пиелонефритом / Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, Н.А. Шмакова и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 51.

8. Характер изменения уровня артериального давления у детей с хроническим рефлюксным пиелонефритом / Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, Н.А. Шмакова и др. // Материалы VI российского конгресса по детской нефрологии. - Москва, 19-21 сентября 2007.-С. 81.

9. Артериальная гипертензия у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева, С.Н. Иванов, О.П. Харина и др. // Вестник РГМУ (спецвыпуск). - 2008. -№ 4 (63). - С. 55.

10. Ермолаева, Ю.А. Особенности суточного профиля артериального давления у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева // Сборник девятого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск - 2008. - С. 17-20.

П.Ермолаева, Ю.А. Показатели артериального давления у детей с рефлюкс-нефропатией / Ю.А. Ермолаева, К.В. Завадовский // Материалы II международной научной конференции молодых ученых-медиков. - 21-22 февраля 2008. - Курск. - Т. 3. - С. 37-38.

12. Ермолаева, Ю.А. Радионуклидная диагностика рефлюкс-нефропатии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева, К.В. Завадовский // Сборник материалов VII всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула. -2008.-С. 76-77.

13. Ермолаева, Ю.А. Роль суточного мониторирования артериального давления у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева // Материалы научно-практической конференции «Профилактика сердечно-

сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск, 25-26 марта 2008 г. - С. 231-234.

14. Особенности суточного профиля артериального давления у детей с хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса / Ю.А. Ермолаева, С.Н. Иванов, О.П. Харина и др. И V Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2008»: Сборник тезисов. - Москва, 6-7 июня 2008. -С. 26-27.

15. Роль DMSA-сцинтиграфии в диагностике рефлюкс-нефропатии / Ю.А. Ермолаева, К.В. Завадовский, С.Н. Иванов и др. // Вестник РГМУ (спецвыпуск). - 2008. -№ 4 (63). - С. 161.

16. Роль радионуклидной диагностики в оценке функции почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева, К.В. Завадовский, С.Н. Иванов и др. // VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгресса. - Москва 21-23 окт., 2008 - С. 223-224.

17. Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе/ Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, С.Н. Иванов и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т23, № 4. - С. 111-119.

18. Суточный профиль артериального давления у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Ю.А. Ермолаева, С.Н. Иванов, О.П. Харина и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 2. - С. 5-9.

19. Сцинтиграфическая оценка функции почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / К.В. Завадовский, Ю.А. Ермолаева, С.Н. Иванов и др. // Материалы V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск. - 2008. -С. 52-56.

20. Уровень артериального давления у детей с рефлюкс-нефропатией / Ю.А. Ермолаева, С.Н. Иванов, О.П. Харина и др. // V Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2008»: Сборник тезисов. - Москва, 6-7 июня 2008. -С. 28-29.

21. The diagnostic possibilities of 99mTc - DMSA scintigraphy in children with vesicoureteral reflux / K.V. Zawadovsky, Yu.A. Ermolaeva, S.N. Ivanov et. al. // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. - 2008. - V. 35.- S. 2. - P. S368.

22. The value of 99mTc -DMSA scintigraphy in children with vesicoureteral reflux / K.V. Zawadovsky, Yu.A. Ermolaeva, S.N. Ivanov et. al. // 6th EUROPEAN SYMPOSIUM on pediatric nuclear medicine, Girona (Spain), 22-25 may, 2008. -P. 43.

Список сокращений, использованных в автореферате:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени гипертензии

ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия

ПЕ - почечная единица

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РААС - ренин-альдостерон-ангиотензиновая система

РН - рефлюкс-нефропатия

РФП - радиофармпрепарат

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

Т 1/2 - период полувыведения РФП

""Тс-ОМБ А - димертаптоянтарная кислота, меченная технецием 99тТс

- время максимального накопления радиофармпрепарата

- эхокардиография

- максимальная систолическая скорость кровотока

- минимальная диастолическая скорость кровотока

- индекс резистентности

1 тах

Эхо-КГ

V

* тах

V

* тт

1Я

Тираж 100. Заказ № 178. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания почек являются одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. В структуре заболеваемости мочевыделительной системы на первом месте среди всех нозологических форм стоит инфекция мочевыделительной системы (10-32:1000) [61,62,63,64,224]. Врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий [13,41,87,89,102]. Наиболее частой причиной, приводящей к развитию пиелонефрита, является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который встречается у 35-66,4% больных с аномалиями и инфекцией мочевой системы [13,41,62,63,91,124,211]. Зоркин С.Н. (2000 г.) утверждает, что развитие фокального нефросклероза или полной атрофии почек при ПМР, так называемой рефлюкс-нефропатии (РН), возникает в 60% случаев. Кроме того, данные литературы [40, 55, 124, 126, 259, 281, 289, 290, 298, 321] убедительно доказывают, что РН имеет тенденцию к прогрессированию нефросклероза, несмотря на успешно выполненную операцию и длительную клинико-лабораторную ремиссию пиелонефрита.

Основные проявления РН — это стойкое нарушение тубулоинтерстициальных функций, артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность [25,57,87,91,124,245,303]. Хроническая почечная недостаточность среди детей, находящихся на программном диализе, в 10-20% случаев является следствием пиелонефрита на фоне ПМР [62]. Снижение функциональных возможностей почек неодинаково у различных больных, поэтому важен вопрос выявления ренальных дисфункций на доклиническом этапе с целью их своевременной корреции и улучшения прогноза заболевания.

Частота развития артериальной гипертензии (АГ) при РН, по данным разных авторов, составляет 10-60%) случаев [44, 126, 165, 172, 322]. При этом течение заболевания чаще приобретает злокачественный характер [9].

Повышение артериального давления является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и усугубляет течение основного заболевания [18,44,60,73,86,94,108,150,161,230]. Большинство работ по изучению состояния сердечно-сосудистой системы основано на наблюдениях у взрослых и при манифестных формах заболевания, сопровождающихся признаками почечной недостаточности [137,226,231,243,264,275,306]. Кроме того, артериальное давление (АД) у детей и подростков имеет высокую индивидуальную (в течение суток) и внутрипопуляционную вариабельность, что затрудняет как диагностику, так и выработку тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания [44]. Многочисленными исследованиями показано, что офисное измерение АД не позволяет выявлять скрытые формы АГ и циркадные нарушения ритма [78, 84, 85, 167, 176]. В связи с этим в последнее время широко внедряется в детскую нефрологию суточное мониторирование АД (СМАД). Особо важное значение имеет своевременное выявление лабильных форм АГ и адекватное лечение в детском возрасте, что предупреждает развитие гипертрофии миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений.

Патогенез ренопаренхиматозных гипертензий сложен и до конца не изучен [9, 28, 83, 199]. Важная роль в повышении АД при паренхиматозных заболеваниях почек отводится ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, активация которой ведет к ремоделированию сосудов, повышению сосудистого сопротивления и снижению эластических свойств артерий [18, 94, 44, 82, 272]. Однако на сегодняшний день по данным литературных источников остается дискутабельным вопрос об активации ренина плазмы у больных с ПМР и его роли в патогенезе рефлюксогенной гипертензии.

Таким образом, значительная распространенность ПМР у детей с инфекцией. мочевыводящих путей, склонность патологического процесса к прогрессированию, развитие осложнений, приводящих к инвалидизации больного, определяют необходимость ранней диагностики рефлюкснефропатии и дифференцированного подхода к ее лечению. Выявление доклинических признаков развития рефлюкс-нефропатии, скрытых ренальных дисфункций, нарушений внутрипочечного кровотока и лабильных форм артериальной гипертензии имеет важное научно-практическое значение.

Цель исследования: изучить влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса на функциональное состояние почек и сердечно-сосудистую систему у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления и особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

2. Определить характер изменений суточного профиля артериального давления у детей в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Оценить морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

4. Изучить показатели почечной гемодинамики и активность ренина, уровень ангиотензина I в сыворотке периферической крови у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса.

5. Оценить функциональное состояние почек у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса по данным радиоизотопных методов исследования.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка морфофункциональных показателей сердца и сосудов, вегетативного гомеостаза у детей с хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса в стадии ремиссии. Показано, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, независимо от его степени, по данным СМАД в трети случаев встречается АГ, которая имеет преимущественно нестабильные формы. Выявлены нарушения циркадного профиля АД в виде недостаточной степени ночного снижения АД у больных с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР, которые являются предиктором развития артериальной гипертензии. Установленные закономерности изменения показателей АД и функции почек позволяют выделить группу высокого риска по развитию артериальной гипертензии. Подтверждены высокие возможности и преимущество выполнения статической и динамической сцинтиграфии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в диагностике начальных признаков нарушения функции почек. Доказана большая эффективность томосцинтиграфии в диагностике нефросклероза по сравнению с экскреторной урографией. Выявлены ассоциации величины систолического и диастолического АД со сцинтиграфическим показателем Ттах, характеризующим секреторную функцию почек. Установлена взаимосвязь между уровнем диастолического АД и типом рефлюкс-нефропатии, диагностированным при выполнении статической нефросцинтиграфии в томографическом режиме. Показано, что у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР повышены активность ренина и уровень ангиотензина I в сыворотке периферической крови.

Практическая значимость исследования

Суточное мониторирование артериального давления у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР может использоваться как эффективный метод выявления лабильной артериальной гипертензии и нарушений циркадного ритма АД. Выполнение динамической нефросцинтиграфии позволяет диагностировать ранние нарушения функционального состояния почек. Статическую Tc-DMSAнефросцинтиграфию целесообразно использовать для ранней диагностики склеротических изменений в почечной ткани у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, поскольку данный метод позволяет чаще выявлять очаги нефросклероза, несет меньшую лучевую нагрузку по сравнению с экскреторной урографией, а также не предполагает использования нефротоксичных препаратов и удобен в амбулаторных условиях. Предложенная схема комплексного исследования больных с ПМР может быть использована в практической работе педиатров, нефрологов, урологов, кардиологов. Внедрение в клиническую практику вышеперечисленных диагностических мероприятий поможет выявить доклинические признаки рефлюкс-нефропатии и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику научной и лечебной деятельности нефрологического отделения детской больницы № 1 г. Томска, лаборатории радионуклидных методов исследования и отделения детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе студентов 6-го курса, интернов и ординаторов-педиатров на кафедре госпитальной педиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в нефрологических и кардиологических отделениях учреждений практического здравоохранения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список цитируемой литературы включает 322 работы, из них 179 отечественных и 143 зарубежных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 27 рисунков.

выводы

1. Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса чаще встречаются у детей в возрасте до 3 лет, характеризуются симптомами рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и дизурическими расстройствами. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом прослеживается семейная отягощенность в анамнезе по заболеваниям мочевыделительной системы.

2. Увеличение нагрузки давлением и недостаточная степень его снижения в ночное время по результатам суточного мониторирования артериального давления выявлены у 54,1% детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Артериальная гипертензия у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеет преимущественно лабильное течение, зависит от выраженности нефросклероза и секреторной функции почек. Повышение давления у этих больных на ранних этапах не приводит к структурному ремоделированию сердца и в 32,2% случаев обусловлено активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Повышение активности плазматического ренина и уровня ангиотензина I в периферической крови встречается у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса и сопровождается повышением величины общего периферического сосудистого сопротивления.

5. Нарушения внутрипочечной гемодинамики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом характеризуются повышением величины сосудистого сопротивления и имеют прямую зависимость от степени рефлюкса на уровне стволовой и междолевых артерий.

6. Снижение секреторной и эвакуаторной функций почек по результатам динамической нефросцинтиграфии выявлено у 91,4% детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса. Статическая нефросцинтиграфия с "mTc-DMSA позволяет в три раза чаще выявлять рубцовые изменения паренхимы почек, чем экскреторная урография.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом следует проводить суточное мониторирование артериального давления для выявления скрытых форм артериальной гипертензии.

2. Детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у которых диагностирована недостаточная степень ночного снижения АД, необходимо включать в группу повышенного риска по развитию артериальной гипертензии с целью проведения профилактических мероприятий.

3. В комплексное обследование пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо включать статическую и динамическую нефросцинтиграфию с обязательным выполнением DMSA-сцинтиграфии в томографическом режиме для выявления ранних признаков нефросклероза.