Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии в детском возрасте

КЗ

На правах рукописи

АНИЧКОВА Ирина Валентиновна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА И РЕФЛЮКС НЕФРОПАТИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре педиатрии N 2 Санкт-Петербургской государственной педиатрической Академии.

Научные руководители:

член корр. РАЕН, доктор медицинских наук,

профессор А.В.Папаян

кандидат медицинских наук, доцент А.А. Касаев. Официальные оппоненты:

засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов

засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор К.М.Сергеева

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " 1997 г. в час

на заседании диссертационного совета Д 0841201 Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии (194100, г Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (Санкт-Петербург, ул.Кантемировская, 16).

Автореферат разослан " // _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета СПГПМА, доцент

В.Л.Лисс

Актуалыюсть проблемы. По данным городской нефрологической службы Санкт-Петербурга вторичный пиелонефрит занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний почек и мочевыводящего тракта в детском возрасте, диагностируясь в 29,0% [Папаян A.B. и соавт., (1993)]. Н.АЛопаткин (1979), J.M.Smelie , A.Poulton (1994) при вторичном пиелонефрите показали высокую частоту пузырно-мочеточникового рефлюкса (35-66,4%), который в 30-60% случаев приводил к развитию фокального нефросклероза (рефлюкс нефропатии).

Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии не нова, однако большинство работ отражают частоту, возрастные и половые аспекты, особенности регрессии и принципы терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса. При этом не уделялось должного внимания влиянию формы, локализации рефлюкса, сопутствующей урологической патологии на течение заболевания. Сложность проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса обусловлена его способностью к спонтанной регрессии и риском развития фокального нефросклероза, непозволяющая выработать единую тактику ведения детей с этой патологией. В отечественной литературе практически полностью отсутствуют сведения касающиеся частоты, классификации, факторов риска развития и прогноза рефлюкс нефропатии. Многочисленные зарубежные публикации, посвященные изучению рефлюкс нефропатии, достаточно подробно отражают ее частоту при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в зависимости от возраста, пола ребенка, степени тяжести рефлюкса и формы ИМВП [Robinson R.R. (1984),Bailey R.R. (1992)]. Тем не менее высокая частота фокального нефросклероза при пузырно-очеточниквом рефлюксе в детском возрасте и серьезность ее прогноза требуют более детального анализа.

С нашей точки зрения в опубликованных работах не нашли отражения особенности рефлюкс нефропатии в правой и левой почках, при различных типах нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и сопутствующей урологической патологии.

Впервые прогрессирующее течение фокального нефросклероза было отмечено C.J.Hodson (1975), который анализируя полученные данные выделил факторы отражающие тяжесть заболевания и способствующие • быстропрогрессирующему течению рефлюкс нефропатии. По данным Hodson J. (1979) к ним относят 3-4 типы и двухстороннюю рефлюкс нефропатию, появление персистирующей протеинурии > 1г/сут, развитие ренальной артериальной гипертензии

и хронической почечной недостаточности. В доступной нам литературе практически отсутствуют сведения касающиеся частоты развития осложнений рефлюкс нефропатии в детском возрасте, обусловленное низкой частотой их развития в этом возрастном периоде. С этой точки зрения особый интерес представляет разработка новых методов исследования позволяющих прогнозировать исход РН, до развития ее осложнений.

Цель исследования. Изучить особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии в детском возрасте.

Задачи исследования.

1.Изучить частоту пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с вторичным пиелонефритом.

2.Изучить особенности пузырно-мочеточникового рефлюкса в зависимости от его формы, пола, возраста пациентов, сопутствующей патологии, особенностей течения инфекции мочевыводящих путей (возраста дебюта, формы, количества рецедивов, активности микробно-воспалителыюго процесса).

3. Изучить частоту развития рефлюкс нефропатии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

4. Выделить факторы риска развития рефлюкс нефропатии.

5.Изучить частоту развития персистирующей протеинурии, ренальной артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности у детей с рефлюкс нефропатией.

6. Изучить возможность прогнозирования исходов рефлюкс нефропатии, используя реносцинтиграфию с капотеном и лазиксом.

Научная новизна.

1. Впервые показаны особенности пузырно-мочеточникового рефшокса и рефлюкс нефропатии в зависимости от локализации патологического процесса и при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

2.Впсрвые выделены критерии тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии.

3. Впервые выделены факторы риска развития рефлюкс нефропатии.

4. Впервые показана частота развития осложнений рефлюкс нефропатии в детском возрасте.

5. Впервые использована реносцинтиграфия с капотеном и лазиксом у детей с рефлюкс нефропатией для прогнозирования развития ренальной артериальной гипертензии.

Положения выносимые на защиту.

1. На тяжесть пузырно-мочеточникового рефгаокса влияет возраст ребенка, степень рефлюкса, сочетанная урологическая патология, форма, частота рецедивов инфекции мочевыводящих путей.

2. Рефлкжс нефропатия является результатом сочетанного действия пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекции мочевыводящих путей.

3. Развитию фокального нефросклероза способствуют III-V степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, возраст ребенка (до 5 лет), симптоматическая рецедивирующая и часторецедивирующая инфекция мочевыводящих путей, сопутствующая урологическая патология.

4.Реносцинтигафия капотена с лазиксом позволяет оценить степень нарушения компенсаторных возможностей почек и выделить группу риска по развитию ренальной артериальной гипертензии у детей.

Практическая значимость.

1. Выявлена высокая частота тяжелого (Ш-У степени) ПМР:

- у мальчиков;

- при правостороннем ПМР;

при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлектор-ному типу;

- гидронефрозе;

симптоматической часторецедивирующей инфекции мочевыводя-щих путей;

2. С возрастом наблюдается снижение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса, обусловленное возможностью его регрессии.

3.Выделены факторы риска развития РН:

- возраст пациентов;

- Ш-Устепень ПМР;

- сочетание рефлюкса с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гипорефлекторному типу, симптоматической рецедивирующей и часторецедивируюей инфекцией мочевыводящих путей, гидронефрозом,

4. Обосновано проведение реносцинтиграфии всем больным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом для ранней диагностики 1-2 типов рефлюкс нефропатии.

5. Предложено применение реносцинтиграфии с капотеном и лазиксом для определения прогноза заболевания.

Апробация работы. Результаты данного исследования доложены и обсуждены на Российско-немецком симпозиуме "Функция и дисфункция почки" 18 мая 1996 годаД конгрессе педиатров-нефрологов 17 сентября 1996 года, I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов 4 июня 1997 года. Апробация работы состоялась на заседании кафедры детских болезней N2.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу I факультетской клиники СПбГПМА. Материалы диссертации применяются в учебном процессе и лекциях для студентов и слушателей ФУВ по нефрологии детского возраста.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных данных, обсуждения результатов исследования, выводов,списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована

рисунками, содержит таблиц. Библиографический

указатель включает литературу ( отечественных,

иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проанализировано 524 истории болезни детей с вторичным пиелонефритом, из них под наблюдением находилсь 197 пациентов в возрасте от 1 мес до 16 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени, госпитализированных в нефрологическую клинику СПбГПМА в 1989-1996 гг. Диагноз вторичного пиелонефрита ставился в соответствии с классификацией принятой на симпозиуме "Хронический пиелонефрит у детей" (Москва, 1980 г). Степень тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса определялась на основании микционной цистографии, тип рефлюкс-нефропатии - на основании радионуклеидной сцинтиграфии и внутривенной урографии. Всем больным проводилась оценка степени активности микробно-воспапительного процесса (на основании определения лейкоцитарного индекса интоксикации), функционального состояния почек. Инструментальные методы исследования выполнялись в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного пиелонефрита. Показанием к проведению исследования (УЗИ, ренография) являлось наличие в анамнезе ребенка эпизодов инфекции

мочевыводящих путей, немотивированных подъемов температуры, длительно персистирующего дизурического синдрома (императивные позывы на мочеиспускание, дневное недержание мочи, энурез, поллакиурия), отягощенная наследственность. Результаты полученные при проведении УЗИ и ренографии позволили выделить группу пациентов с высокой вероятностью пузырно-мочеточникового рефгаокса, требующих проведения рентгенологических методов исследования (внутривенная урография, микционная цистография).

У всех больных функциональное состояние нижних мочевыводящих путей оценивалось при помощи суточного ритма мочеиспускания, УЗИ мочевого пузыря (до и после мочеиспускания), уродинамического исследования (профилометрия уретры, цистотонометрия, урофлоуметрия).

Тяжесть поражения почечной паренхимы устанавливалась в соответствии с международной классификацией рефлюкс нефропатии (1984 г), на основании данных полученных при проведении внутривенной урографии и радионуклеидной реносцинтиграфии.

С целью уточнения прогноза заболевания и риска развития ренальной артериальной гипертензии 50 больным с рефлюкс нефропатией 1-4 типов, на фоне нормального уровня артериального давления, проводилась реносцинтиграфия с капотеном и лазиксом. Метод основан на определении уровня эффективного почечного плазмотока (ЭПП), общей секреторной активности (ОСА) почек до и после фармакологической нагрузки. При этом после проведения базисной реносцинтиграфии, капоген назначался в дозе 1мг/кг за 1 час, лазикс (1 мг/кг) за 15 мин до повторного исследования. Проба считалась положительной, если после фармакологической нагрузки отмечалось снижение функции почек (снижение ЭПП и ОСА почек).

Методы статистической обработки результатов. Статистическая обработка полученных данных проводилась на Несовместимом компьютере (IBN PC/AT) в среде MS WINDOWS посредством стандартного программного продукта STATGRAPHICS, а так же специально разработанным пакетом прикладных программ ASStat. Первым шагом при анализе результатов исследования является статистическое описание переменных. Для этой цели использовался пакет STATGRAPHICS, при этом был определен набор числовых характеристик для всех переменных.

Для проверки гипотез различия групп больных использовались критерий "хи-квадрат" для факторов, распределенных по биноминальному закону, и t-критерий Стьюдента для факторов, имеющих нормальное распределение.

Клиническая характеристика обследованной группы больных.

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс из 197 обследованных детей диагностирован у 117 в 165 рефлюксирующих мочеточниках, вторичный - у 80 в 103 рефлюксирующих мочеточниках. Степень тяжести оценивалась в соответствии с международной классификацией пузырно-мочеточникового рефлкжса в детском возрасте (1981). У обследованных пациентов пузырно-мочеточниковый рефлюкс был диагностирован в 268 мочеточниках. Из них I степень выявлена в 71 мочеточнике (26,49 %), II степень - в 62 мочеточниках (23,13%), III степень - в 58 мочеточниках (21,64%), IV степень - в 53 мочеточниках (19,78%), V степень - в 24 мочеточниках (8,96%).

При этом хронический вторичный пиелонефрит диагностирован у 175 детей, 2 ребенка не имели проявлений инфекции мочевыводящих путей в анамнезе. Пузырно-мочеточииковый рсфлюкс выявлен у 172 девочек в 213 мочеточниках (79,48%) и 25 мальчиков в 55 мочеточниках (20,52%).

Проявления микробно-восналительного процесса

характеризовались симптоматической или асимптоматической формами инфекции мочевыводящих путей. Дебют вторичного пиелонефрита отмечался до 2-х лет у 87 пациентов (44,62%) с 126 рефлюксирующими мочеточниками (47,37%), 3-5 лет - у 62 пациентов (31,80%) с 83 рефлюксирующими мочеточниками (31,2%), 6-7 лет- у 26 пациентов (13,33%) с 34 рефлюксирующими мочеточниками (12,78%), 7-10 лет - у 14 детей (7,18%) с 15 рефлюксирующими мочеточниками (5,64%), старше 10 лет - у 6 пациентов (3,07%) с 8 рефлюксирующими мочеточниками (3,01%).

На момент исследования обострение хронического пиелонефрита диагностировано у 76 детей (38,97%), клинико-лабораторная ремиссия - у 119 детей (61,03%). Спектр возбудителей был представлен E.Coli - (51,30%), неустановленная флора - 17,1%, Enterococcae - 7,9%, Enterobacter - 6,6%, St.epidermidis - 5,3%, сочетанная флора - 5,3%, Kl.Pneumoniae - 2,60%, Ps.aeruginosa - 2,6%, Pr.mirabiles - 1,3%.

Формирование рефлюкс нефропатии на фоне пузырно-мочеточнивого рефлюкса I-V степени отмечалось в 110 почках (41%), диагностируясь в 33,6% до 2-х лет, 35,5% - отЗ-х до 5 лет, 16,4% - 6-7 лет, 10 % - 8-10 лет и в 4,5% случаев - старше 10 лет.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Представленная работа посвящена изученшо особенностей течения пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте. С этой целью обследовано 524 детей с аномалиями развития мочевыводящего тракта получавших лечение в I фаультетской клинике СПбГПМА в 1989-1996гг. Из них у 197 пациентов диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1-У степени (37,6%). Полученные данные согласуются с результатами исследований Н.А. Лопаткина, А.Г.Пугачева (1986), (З-Р^етИагсИ (1985),0.11.Ьетег (1987), свидетельствующих о высокой частоте ПМР в структуре вторичного хронического пиелонефрита (35%-66,4%).

В соответствии с поставленными задачами мы проанализировали частоту различной степени тяжести рефлюкса в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии и особенностей течения инфекции мочевыводящих путей (возраста дебюта, частоты рецедивов, активности миробно-воспалительного процесса).

Среди обследованных пациентов данная патология была диагностирована у 172 девочек (87,3%) в 213 рефлюксирующих мочеточниках (79,5%) и 25 мальчиков (12,7%) в 55 рефлюксирующих мочеточниках (20,5%). При этом у мальчиков выявлена высокая частота Ш-У степени рефлюкса (60,0 %).

Полученные нами данные согласуются с результатами работ Л.И.Дербенева и соавт.(1997), так же показавших преобладание данной патологии у девочек (96,6 %), структура которой в большинстве случаев была представлена 1-Н степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса. Лопаткин Н.А.(1990) анализируя результаты цистоскопий у девочек, объяснил преобладание 1-П степени рефлюкса низкой частотой эктопии устьев мочеточника (17,2%).

С другой стороны Ка^а1(3т (1990), анализируя результаты антенатального ультразвукового исследования , отметил преобладание пузырно-мочеточникового рефлюкса у мальчиков (84%>), в структуре которого отмечалась высокая частота Ш-У степени, двухстороннего рефлюкса, сочетанной патологии, развития рефлюкс нефропатии.

Возможно, высокая частота тяжелого пузырно-мочеточникового рефлюкса у мальчиков может быть обусловлена, с одной стороны, высокой частотой регрессии и асимптоматическим

течением I-II степени рефлюкса, с другой, по-видимому, особенностями внутриутробной уродинамики нижних мочевыводящих путей, способствующих формированию тяжелой урологической патологии.

Особый интерес вызывает изучение особенностей течения рефлюкса, при различной его локализации. С этой целью мы проанализировали результаты цистограмм 197 пациентов. Было обращено внимание на пребладание левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (57,84%). Тем не менее высокий (III-V степени) пузырно-мочеточниковый рефлюкс преимущественно диагностировался в правом мочеточнике (55,75%), что по видимому, может быть обусловлено особенностями эмбриогенеза правого пузырно-мочеточникового соустья, создающего благоприятные условия для формирования более тяжелых структурных изменений.

Согласно поставленным задачам мы изучали особенности течения первичного и вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса и их влияние на динамику заблевания. В результате проведенного обследования первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс был диагностирован у 121 детей с 165 рефлюксирующими мочеточниками, вторичный - у 76 детей с 103 рефлюксирующими мочеточниками. При этом не было выявлено различий в частоте степени тяжести, регрессии и возрасте дебюта инфекции мочевыводящего тракта.

Анализ причин вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса выявил высокую частоту нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (85,44% ), в структуре которой преобладала нейрогенная дисфункция по гиперрефлекторному типу (61,36%) . Полученные нами данные согласуются с результатами исследования T.D.Allen (1992), свидетельствующих о ведущей этиологической роли нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу в генезе заболевания. Однако, в результате проведенного нами обследования преобладание тяжелого (III-V степени) (64,7%) пузырно-мочеточникового рефлюкса отмечено при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу (р<0,05) . Возможно, доминирование тяжелого (III-V степени ) рефлюкса и низкая эффективность антирефлюксных операций в этом случае обусловлена высокой частотой миелодисплазии при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу, как правило характеризующейся выраженными структурными изменениями мочеиочников.

Не имея характерной клинической картины пузырно-мочеточниковый рефлюкс в большинстве случаев проявляется симптоматикой инфекции мочевыводящих путей.

С этой целью мы проанализировали особенности течения вторичного пиелонефрита на фоне пузырно-мочеточникового рефгаокса, учитывая возраст дебюта, частоту рецедивов и активность инфекции мочевыводящих путей. В результате проведенного анализа отмечена высокая частота дебюта пиелонефрита до 2-х лег (61,19%) (р<0,002) и симптоматического часторецедивирующего течения инфекции мочевыводящих путей (30,6%) (р<0,01) при Ш-У степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выявленная особенность, по-видимому, обусловлена степенью наушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, способствующей созданию благоприятных условий для адгезии уропатогенных микроорганизмов на эпителии мочевыводящего тракта и возникновения внутрипочечного рефлюкса.

С целью выявления возрастных особенностей пузырно-мочеточникового рефлюкса мы изучали его частоту в различных возрастных периодах. Нами отмечена высокая частота рефгаокса в возрасте до 2-х лет (31,72%) и от 3 до 5 лет (31,34%), с последующим ее снижением в старших возрастных группах. Так в возрасте 6-7 лет пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностировался в 17,91% случаев, 8-10 лет - 14,18%, старше 10 лет - 4,85%.

Таким образом мы выявили тенденцию к снижению частоты ПМР у детей старше 5 лет, обусловленную возрастными особенностями строения пузырно-мочеточникового соустья и становлением взрослого типа мочеиспускания.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований О.НП1 (1989), который диагностировал пузырно-мочеточниковый рефлюкс до .1 года в 70%, до 4-х лет - 25%, до 12 лет -15% и старше 15 лет - 5,2%.

Наряду с возрастными аспектами течения пузырно-мочеточникового рефлюкса проведена оценка влияния степени тяжести заболевания и его локализации на частоту спонтанной регрессии рефлюкса в детском возрасте. В результате отмечена преимущественная регрессия 1-Н степени (68,83%) (р<0,05), при отсутствии значительных различий в динамике различных форм и локализации заболевания. Полученные нами данные подтверждают работы Т.Таттеп-МоЫш (1992) показавшим зависимость частоты регрессии от степени тяжести рефлюкса, которая может быть обусловлена степенью дилатаци мочеточника, приводящей к

значительному снижению скорости роста его внутрипузырного отдела, а так же, возможно, высокой частотой эктопии устьев мочеточника и миелодисплазии при Ш-У его степени .

Таким образом , подход к оценке степени тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса должен быть строго индивидуальным. При этом необходимо учитывать возраст, степень тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса, его форму, особенности течения инфекции мочевыводящих путей, динамику рефлюкса на фоне проводимой терапии.

Отношение специалистов к трактовке пузырно-мочеточникового рефлюкса всегда было неоднозначным. Отсутствие единой тактики ведения больных с этой патологией обусловлено с одной стороны возможностью спонтанной регрессии пузырно-мочеточникового рефлюкса , с другой - одновременном риском развития рефлюкс нефропатии.

В настоящее время под термином рефлюкс нефропатия понимают заболевание, возникающее на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, характеризующееся формированием фокального нефросклероза и прогрессирующим течением, в ряде случаев с исходом в хроническую почечную недостаточность. Формирование фокального нефросклероза на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, как правило связывают с внутрипочечным рефлюксом, характеризующимся ретроградным током мочи из лоханки в собирательную систему почек. Возможность его возникновения объясняют особенностями строения сосчкового аппарата почек. Соотношение простых (нерефлюксирующих) и сложных (рефлкжсирующих) почечных сосочков строго индивидуально и может меняться под воздействием высокого внутрилоханочного давления и рецедивирующей инфеции мочевых путей.

К факторам способствующим развитию рефлюкс нефропатии относят возраст пациентов, степень тяжести и форму пузырно-мочеточникового рефлюкса, частоту и активность инфекции мочевыводящих путей.

У обследованных нами детей рефлюкс нефропатия диагностирована в 110 почках (41%). При этом возраст формирования рефлюкс нефропатии варьировал от 9 мес до 14 лет.

Проанализировав результаты инструментальных исследований (внутривенная урография и радионуклеидная реносцинтиграфия) нами отмечена высокая частота формирования нефросклероза в возрасте до 2-х лет - в 37 почках (33,6%) и от 3 до 5 лет в 39 почках

(35,5%). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Н.01Ы^ (1992), который диагностировал рефлюкс нефропатию до 2-х лет в 19,8%, от 2-х до 4-х лет - 9,8% , старше 5 лет - 4,6%.

В настоящее время вопрос касающийся возраста формирования рефлюкс нефропатии остается крайне дискутабельным.

С нашей точки зрения развитие фокального нефросклероза может происходить в антенатальном и постнатальном периодах, соответственно, характеризуясь различной морфологической картиной и прогнозом заболевания. По данным А.С.Оо!с1га1сЬ (1990) рефлюкс нефропатия в периоде новорожденное™ диагностируется в 20%-40% случаев, как правило до дебюта инфекции мочевыводящих путей, в большинстве случаев характеризуясь

быстропрогрессирутощим течением и выходом в хроническую почечную недостаточность в раннем детском возрасте.

В постнатальном периоде возникновение фокального нефросклероза как правило связывают с сочетанным воздействием пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекции мочевыводящих путей.

В соответствии с поставленными задачами мы проанализировали влияние степени тяжести,локализации, формы пузырно-мочеточникового рефлюкса, активности, частоты рецедивов инфекции мочевыводящих путей. В результате отмечено преобладание рефлюкс нефропатии при Ш-У степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (54,81%) (р<0,05), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу (64,7%) , гидронефрозе (92,3%), симптоматическом рецедивиругощем (36,78%) (р<0,01) и симптоматическом часторецедивирующем течении (71,42%) (р<0,01) инфекции мочевыводящих путей .

При этом наблюдалась преимущественная локализация очагов нефросклероза в верхнем (36,94%) и нижнем (23,88%) полюсах почечной паренхимы, что, по-видимому, связано с особенностями локализации сосочкового аппарата почек и степенью нарушеня уродинамики верхних мочевыводящих путей.

На сегодняшний день большинством исследователей признается ведущая роль инфекции мочевыводящих путей в генезе развития рефлюкс нефропатин.

Тем не менее мы считаем необоснованным отрицание влияния изолированного пузыро-мочеточникового рефлюкса на формирование рефлюкс нефропатии.

Так по данным S.P.Greenfield (1995) высокий (III-V степени) рефлюкс может приводить к деструкции канальцевого аппарата и возникновению сегментарной ишемии почечной ткани. С другой стороны R.R.Bailey отметил высокую частоту неонатальной рефлюкс нефропатии, диагностированной до дебюта инфекции мочевыводящих путей, свидетельствующей о возможности формирования фокального нефросклероза под воздействием стерильного пузырно-мочеточникового рефлюкса в антенатальном периоде.

Морфологическая картина неонатальной рефлюкс нефропатии в 34-40% случаев характеризуется различными вариантами дисплазии почечной ткани (простая гипоплазия, сегментарная гипоплазия, кистозная дисплазия).

Таким образом мы считаем, что высокое внутрилоханочное давление может приводить к : формированию дисплазии почечной ткани и сосочкового аппарата почек в антенатальном периоде, увеличению числа рефлюксирующих сосочков, способствует возникновению внутрипочечного рефлюкса и инфекции мочевыводящих путей. Перечисленные факторы, при отсутствии адекватной и своевременной терапии, несомненно способствуют формированию фокального нефросклероза. При этом степень нарушения уродинамики и прогрессирующее течение рефлюкс нефропатии влияют не только на частоту формирования фокального нефросклероза, но и на его структуру, которая может изменяться в зависимости от возраста ребенка,степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, сопутствующей урологической патологии, особенностей течения инфекции мочевыводящих путей (возраста дебюта, частоты рецидивов, формы). Анализируя частоту 1-4 типов рефлюкс нефропатии, нами обращено внимание на доминирование тяжелого поражения почечной паренхимы (3-4 типов) рефлюкс нефропатии) при гидронефрозе (38,46%), 1II-V степени (41,89%) и правостороннем пузыро-мочеточниковом рефлюксе (46,0%). Полученные нами данные нашли подтверждение в экспериментальных работах H.Olbing (1992), который изучая особенности уродинамики верхних мочевыводящих путей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, отмечал преобладание диффузного поражения почечной ткани при III-V степени и двухстороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе, объясняя это не только высокой частотой внутрипочечного рефлюкса, но и формированием атрофии почечной паренхимы на фоне высокого внутрилоханочного давления.

На сегодняшний день остаются практически неизученными сособенности рефлюкс нефропатии в правой и левой почках. Показанное нами преобладание тяжелого поражения почечной паренхимы при правостороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе, по-видимому, может быть обусловлено высокой частотой правостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса Ш-У степени и высокой частотой дисплазии почечной ткани развивающейся на его фоне.

С другой стороны рефгаокс нефропатия рассматривается как заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, в ряде случаев приводящая к развитию артериальной гиперетензии и хронической почечной недостаточности при тяжелом поражении почечной паренхимы. При этом скорость прогрессирования рефлюкс нефропатии зависит от тяжести поражения и компенсаторных возможностей почек. Прогноз заблевания значительно ухудшается в случае развития персистирующей протеинурии, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности.

У обследованных нами больных персистирующая протеинурия наблюдалась в 16%, артериальная гипертензия - 4,06%, хроническая почечная недостаточность - 2,03%.

Учитывая низкую частоту артериальной гипертензии в детском возрасте и ее влияние на исход заболевания, одной из первостепенных задач врача является прогнозирование ее развития. С этой целью нами была использована реносцинтиграфия капотена с лазиксом, позволяющая выявить степень нарушения компенсаторных возможностей почек и риск развития артериальной гипертензии.

В результате исследования отмечено, что у 50 пациентов с различными типами рефлюкс нефропатии риск развития артериальной гипертензии состаил 54%, частота развития которого коррелировала со степенью нефросклероза. Положительная реносцинтиграфия капотена с лазиксом отмечалась в 0% при 1-2 типе рефлюкс нефропатии, в 68,42% - 3-4 типе, двухсторонней рефшокс нефропатии - 73,68%

Предложенная функциональная проба может быть использована для выделения группы высокого риска по развитию ренальной гипертензии , позволяет выработать своевременную тактику терапии и улучшить прогноз заболевания.

Таким образом , полученные результаты показали,что пузырно-мочеточниковый рефлюкс является одной из наиболее актуальных проблем детской нефрологии, что обусловленно его высокой частотой (37,6%) в структуре хронического вторичного

пиелонефрита, риском развития рефлюкс нефропатии (41,0%), артериальной гипертензии (4,06%) и хронической почечной недостаточности (2,03%).

В результате проведенных исследований нами обращено внимание на преобладание левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (57,84%), высокую частоту III-V степени при правостороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе (55,75%), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу (64,7%), симптоматическом часторецидивирующем течении (30,6%) и раннем дебюте инфекции мочевыводящих путей (61,19%).

Выявлены особенности пузырно-мочеточникового рефлюкса в зависимости от пола, возраста пациентов. Несмотря на возможность спонтанной регрессии в 44,5% случаев на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса диагностирована рефлюкс нефропатия. К факторам риска развития фокального нефросклероза отнесены ранний возраст, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (особенно III-V степени), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу, симптоматического рецидивирующего и часторецидивирующего течения инфекции мочевыводящих путей.

При рефлюкс нефропатии в детском возрате отмечена частота развития хронической почечной недостатчности (2,03%) и артериальной гипертензии (4,06%). С целью прогнозирования риска развития артериальной гипертензии при рефлюкс нефропатии нами впервые была использована реносцинтиграфия капотена с лазиксом. При этом риск ее развития зависел от степени поражения почечной паренхимы и составил 54%.

Выявленные особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии в детском возрасте требуют дифферинцированного подхода к оценке степени его тяжести и выбору адекватной терапии. При этом следует учитывть возраст больного, степень тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса, наличие сопутствующей патологии, особенности течения инфекции Яючевыводящих путей, степень поражения почечной паренхимы. Применение реносцинтиграфии капотена с лазиксом позволит выделить группу риска по развитию ренальной гипертензии и оценить степень нарушения компенсаторных возможностей почек

Выводы.

1. У детей с вторичным пиелонефритом пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован в 37,6% случаев.

2.Преобладание Ш-У степени ПМР отмечено у мальчиков, при правостороннем рефлюксе, НДМП по гипорефлекторному типу, гидронефрозе, раннем дебюте пиелонефрита, симптоматическом часторецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей.

3. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей рефлюкс нефропатия развивалась в 41% случаев.

4. Установлены факторы риска развития рефлюкс нефропатиии к которым относят: пол и возраст ребенка, Ш-У степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, сочетание рефлюкса с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, гидронефрозом, симптоматическую рецидивирующую и часторецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей.

5. У детей с рефлюкс нефропатией частота развития персистирующей протеинурии составляла 16%, ренальной артериальной гипертензии - (4,06%), ХПН - (2,03%).

6. Выявлена зависимость между степенью поражения почечной паренхимы и риском развития артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Обращено внимание практических врачей на высокую частоту ПМР при вторичном пиелонефрите.

Выделены критерии тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Показаны особенности ПМР в зависимости от его локализации, возраста, пола ребенка, формы ИМВП, сопутствующей патологии.

Показана необходимость начала проведения ранней (с 1-2 суток заболевания) дезинтоксикационной и интенсивной

антибактериальной терапии ИМВП при ПМР.

Выделены факторы риска развития и прогрессирования РН.

Показана необходимость проведения реносцинтиграфии всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, для своевременной диагностики 1-2 типов рефлюкс нефропатии.

Обоснована целесообразность проведения радионуклеидной реносцинтиграфии с капотеном и лазиксом у детей с 3-4 типами и двухсторонней рефлюкс нефропатией для уточнения прогноза заболевания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Артериальная гипертензия рефлюкс-нефропатия в детском возрасте. //Тез.докл. Российско-немецкого симпозиума "Функция и дисфункция почки." - Санкт-Петербург, 16-18 мая 1996 года. - С. 3031. Папаян A.B., Цветкова И.Г.

2. Актуальные вопросы пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии в детском возрасте.//Российский вестник перинатологии и педиатрии, N 3,1996 года. - С. 50-55. Папаян A.B.

3. К вопросу о пузырио-мочеточниковом рефлюксе и рефлзокс-нефропатии в детском возрасте./Тез.докл. I Конгресса педиатров-нефрологов России.- Санкт - Петербург, 17-19 сентября 1996 года. -С.298-299. Папаян А.В.ДСасаев A.A., Цветкова И.Г.

4.Лечение амоксиклавом инфекции мочевой системы у детей. /Тез.докл. I Конгресса педиатров-нефрологов России,- Санкт-Петербург, 17-19 сентября 1996 года. - С.301-302. Папаян A.B., МунхаловаЯЛ.

5.Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. /В кн. Папаян A.B., Савенковой Н.Д.: Клиническая нефрология детского возраста. - Санкт-Петербург - 1997. - С.450-501. Папаян A.B., Кошелева Л.Н., Савенкова Н.Д.

6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия./В кн. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.: Клиническая нефрология детского возраста. - Санкт-Петербург - 1997 - С.529-545.

7.0пыт применения амоксиклава в лечениии инфекций мочевой системы./ЛГез. докл. I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов. - Санкт-Петербург, 31 мая-4 июня,1997 года. - Папаян A.B., Мунхалова Я.А.