Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Клмплексная оценка функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфиии

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201356100

Червякова Анастасия Вячеславовна

Комплексная оценка функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.П. Седов

Москва 2012

Оглавление

Список сокращений................................................................................................2

Введение...................................................................................................................3

Глава 1. Обзор литературы....................................................................................8

1.1 Современные аспекты классификации и этиопатогенеза пиелонефрита, причины хронизации процесса..............................................................................8

1.2 Характеристика нарушений уродинамики при пиелонефрите..................13

1.3 Современные методы лучевой диагностики в оценке функции почек и уродинамики ВМП у детей с хроническим пиелонефритом............................18

1.3.1 Экскреторная урография..........................................................................21

1.3.2 Микционная цистоуретрография (МЦУГ).............................................24

1.3.3 Ультразвуковой метод исследования (УЗИ)..........................................26

1.3.4 Методы радиоизотопной диагностики...................................................28

Глава 2. Материалы и методы исследования.....................................................41

2.1 Характеристика клинических наблюдений..................................................41

2.2 Методы исследования.....................................................................................42

2.3 Статистическая обработка результатов........................................................44

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных.....................46

Глава 4. Результаты собственных исследований...............................................58

4.1 Оценка состояния почечного кровотока.......................................................58

4.2 Оценка накопительно-выделительной функции почек...............................66

4.3 Оценка уродинамики верхних мочевыводящих путей...............................81

4.3.1 Оценка уродинамики ЧЛС.......................................................................81

4.3.2 Оценка уродинамики мочеточников.......................................................88

Заключение..........................................................................................................110

Выводы.................................................................................................................121

Практические рекомендации.............................................................................123

Список литературы.............................................................................................124

Список сокращений

ВМП - верхние мочевые пути

ВХПН - вторичный хронический пиелонефрит

ДНСГ - динамическая нефросцинтиграфия

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

ИМП - инфекция мочевых путей

ИМС - инфекция мочевой системы

ИПМР - интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс

КТ - компьютерная томография

МВС - мочевыделительная система

МКБ - международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЦ - модифицированная цистография

МЦУГ - микционная цистоуретрография

НМЛ - нижние мочевые пути

НРУЦГ - непрямая радионуклидная уретероцистография

ОМС - органы мочевой системы

OTIH - острая почечная недостаточность

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПМС - пузырно-мочеточниковый сегмент

ПН - пиелонефрит

ПУС - пиелоуретеральный сегмент

РКС - рентгеноконтрастное средство

РФП - радиофармпрепарат

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

УНСГ - уретеронефросцинтиграфия

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

4JIC - чашечно-лоханочная система

ЭППТ - эффективный почечный плазмоток

ЭУ - экскреторная урография

Введение

Актуальность работы

Начиная с последнего десятилетия прошлого века, наблюдается неуклонный рост распространенности заболеваний органов выделительной системы у детей [19]. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в девяностые годы XX века на территории РФ, показали, что в среднем патология почек определяется с частотой 29 на 1000 детского населения.

По данным М. С. Игнатовой, Ю. Е. Вельтищева, в структуре болезней органов выделительной системы у детей ведущее место принадлежит инфекциям мочевыводящих путей и пиелонефриту. По материалам Европейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелонефрит занимает третье место как причина хронической почечной недостаточности у детей, уступая по частоте гломерулонефриту, наследственным и врождённым нефропатиям [18,23].

Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением [7].

Среди факторов, способствующих развитию пиелонефрита, рассматриваются такие, как персистенция бактерий, генетическая предрасположенность, реакции иммунитета и другие. Известно, что одной из основополагающих причин развития вторичного хронического пиелонефрита является нарушение уродинамики, а именно пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заболевание, связанное с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем. По данным Л.И.Лопаткина пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется у 66,4 % детей, страдающих хроническим пиелонефритом.

Немалая часть случаев (до 43%) пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет тенденцию к спонтанному излечению. У другой части пациентов ^диагностированный, следовательно, нелеченный пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к рубцеванию почечной паренхимы (53%), развитию гидронефроза (27%), а в отдельных случаях и к утрате функции почки (18%) [27].

При выборе лечебной тактики у детей с хроническим пиелонефритом для лечащих врачей является обязательной информация о состоянии раздельной почечной функции, наличие и выраженности нарушений перфузии почек, наличие и выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса. Все эти данные за одно исследование позволяют получить методы сцинтиграфии [13].

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на достаточном количестве пациентов с установленным диагнозом хронического пиелонефрита, проведен анализ данных динамической нефросцинтиграфии в сочетании с непрямой радионуклидной уретероцистографией, при котором стандартный протокол был дополнен:

1. расчетом эффективного почечного плазмотока с помощью 2 различных методов (модифицированные методы Gates и Modified Schlegel), их сравнением и оценкой клинической значимости;

2. вычислением индексов ретенции препарата в почке в целом и изолированно в паренхиме и оценкой их значимости;

3. непрямой радионуклидной уретероцистографией, с визуальным анализом и графическим представлением результатов.

Определена зависимость между выраженностью функциональных нарушений почек (с использованием ранее указанных показателей) и наличием и степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с установленным диагнозом хронического пиелонефрита.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является на основании данных динамической нефросцинтиграфии, дополненной непрямой радионуклидной уретероцистографией, с использованием таких показателей, как эффективный почечный плазмоток и индексы ретенции, оценить частоту встречаемости и выраженность нарушений относительной перфузии и накопительно-выделительной функции почек, а также особенности нарушений уродинамики мочевыводящей системы у детей с хроническим пиелонефритом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности относительной перфузии почек у детей с хроническим пиелонефритом по стандартным параметрам динамической нефросцинтиграфии и по величинам эффективного почечного плазмотока, рассчитанного различными методами (модифицированные методы Gates и Schlegel).

2. Определить с помощью динамической нефросцинтиграфии распространенность и степень выраженности нарушений накопительно-выделительной функции почек у детей с хроническим пиелонефритом, по стандартным временным характеристикам и по индексам ретенции.

3. Оценить частоту встречаемости, степень выраженности нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы у детей с хроническим пиелонефритом и изучить особенности накопительно-выделительных и уродинамических нарушений при хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Определить показания к проведению непрямой радионуклидной уретероцистографии с учетом выявленных клинических особенностей и данных, полученных при проведении динамической нефросцинтигарфии, у детей с хроническим пиелонефритом.

Практическая значимость

Установлено, что у детей с хроническим пиелонефритом на стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии показатели перфузии и эффективного почечного плазмотока не отличаются от возрастной нормы.

Определены характер и степень выраженности нарушений накопительно-выделительной функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы у группы детей, страдающих хроническим пиелонефритом, что влияет на объем и продолжительность лечения данной группы пациентов.

Обоснована необходимость дополнения динамической

нефросцинтиграфии непрямой радионуклидной уретероцистографией у пациентов с хроническим пиелонефритом и выраженными нарушениями накопительно-выделительной функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Показатели относительной перфузии почек и величины общего и раздельного почечного плазмотока, полученные при динамической нефросцинтиграфии, у пациентов с хроническим пиелонефритом в стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, не отличаются от значений тех же параметров в контрольной группе.

2. Нарушения функции почек выявляются при динамической нефросцинтиграфии у всех детей с хроническим пиелонефритом. Нарушения выделительной функции более выражены, чем нарушения накопительной. При хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушения функции более выраженные, чем у больных без рефлюкса, при отсутствии достоверных различий в клинической симптоматике и лабораторных показателях.

3. Динамическая нефросцинтиграфия позволяет определить степень и локализацию нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы, выявляемых у всех детей, страдающих хроническим пиелонефритом. Как

правило, нарушение эвакуации радиофармпрепарата локализуется в лоханке почки. При хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушения накопительно-выделительной функции почек и уродинамические нарушения чашечно-лоханочной системы более выражены по сравнению с пациентами без рефлюкса.

Внедрение в практику

Результаты, полученные в ходе выполнения работы, внедрены в практическую работу радионуклидного диагностического отделения УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ. Основные результаты работы были представлены на заседании общества детских нефрологов Москвы (2011), VI Всероссийскийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в 3 журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 60 отечественных и 67 иностранных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками, 4 диаграммами. Работа выполнена на базе радионуклидного диагностического отделения УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные аспекты классификации и этиопатогенеза пиелонефрита, причины хронизации процесса

Согласно современным представлениям, пиелонефрит (ПН) - это неспецифическое иммуноопосредованное микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным очаговым поражением тубуло-интерстициальной ткани, канальцев и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) [18].

Пиелонефрит является доминирующим заболеванием в группе воспалительных болезней почек [64]. Инфекционное повреждение почечной паренхимы, особенно в сочетании с анатомо-морфологическими аномалиями мочевой системы (пороки развития, обструктивные уропатии) у детей являются частой причиной развития в последующем артериальной гипертензии и почечной недостаточности, что в свою очередь приводит к ухудшению качества жизни, а иногда к сокращению ее продолжительности [47,96,113].

В практике детского нефролога пиелонефрит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний [5,45,108]. Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы у детей занимают второе место после инфекций дыхательных путей [48]. Ежегодно в мире среди детей фиксируется около 50 млн. случаев ИМВП, только в США ИМП обуславливают более 7 млн. обращений к врачам [97]. В России частота распространенности ИМВП составляет около 1000 случаев на 100 000 населения [43].

В последние годы кардинально изменились представления о пиелонефрите. По МКБ-10, пиелонефрит включен в группу тубулоинтерстициальных болезней, причем как вариант инфекционного тубулоинтерстициального нефрита. Однако ряд авторов, придерживаются

традиционных взглядов на понятие пиелонефрита и считают, что акцентуация на паренхиматозных почечных изменениях ведет к недооценке поражения чашечно-лоханочной системы и ее форникального аппарата, поэтому отказ от термина "пиелонефрит" считают неоправданным [33].

На сегодняшний день общепризнанной классификации пиелонефрита не существует. В педиатрической практике используется классификация, предложенная М.Я. Студеникиным и соавт., принятая - на Всесоюзном симпозиуме "Хронический пиелонефрит у детей" (Москва, 1980). Эта классификация удобна в работе, так как отражает основные особенности ПН: форму - первичный, вторичный; тип течения - острый или хронический; активность воспаления, а также дает оценку функционального состояния почек [32].

Деление ПН на первичный и вторичный (в зарубежной литературе на неосложненный и осложненный) весьма условно. Первичный пиелонефрит развивается как самостоятельное заболевание и составляет не более 10% от всех случаев. Вторичный может быть обструктивным и необструктивным. В первом случае заболевание возникает на фоне нарушения пассажа мочи вследствие органической (врожденной, наследственной или приобретенной) или функциональной уропатии, сопровождающихся стазом мочи (чаще пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) [88].

Обструктивный вариант эквивалентен осложненному пиелонефриту и является наиболее частым вариантом микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы.

Под необструктивным понимается процесс, при котором современными методами обследования больного не удается выявить причин, способствующих нарушению пассажа мочи. Необструктивный пиелонефрит развивается на фоне нарушения обмена веществ (щавелевой, мочевой кислоты и др.), иммунодефицитных состояний и эндокринопатий. Этот вариант соответствует неосложненному пиелонефриту [87].

Данные о распространенности пиелонефрита весьма противоречивы, что связано с разночтением определения, трудностями классификации, различием в подходах к данной нозологии со стороны врачей, латентностыо течения заболевания [57]. По мнению Б.И. Шулутко, из-за гипердиагностики пиелонефрита сложно определить истинную распространенность заболевания. Ситуация усугубляется сложившейся в отечественной педиатрии традицией считать возникшую инфекцию мочевой системы безальтернативно пиелонефритом и не проводить необходимый комплекс исследований.

Актуальность проблемы хронического пиелонефрита обусловлена не только его широкой распространенностью, но и заметным изменением клинической картины за последние два десятилетия: значительно увеличилось число латентных форм (в 2 - 2,5 раза), редко наступает полная ремиссия [17,32,46].

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 месяцев), повторных обострениях, выявлении нарушений канальцевых функций, признаков поражения интерстициальной ткани и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции. Также критериями рецидивирующего течения ПН являются наличие более 2 эпизодов острой инфекции в течение 6 месяцев или 3 эпизодов в течение года [36,41].

Частота пиелонефрита у детей варьирует в зависимости от пола и возраста: 30% случаев пиелонефрита до 1 год