Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Органосохраняющие операции у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

616085

На правах рукописи УДК 612.62-031:611.623]-008.17-08:681.784.84]-053.2

Мифтяхетдинова Ольга Вазиховна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ (ПМР IV-V СТЕПЕНИ)

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

-2 ДЕН 2010

004616085

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

А.Ю. Павлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.Г. Мартов И.В. Казанская

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « » декабря 2010 г. в_ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ урологии Роем едтехноло ги й 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

Автореферат разослан «_»

2010г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01 доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

Актуальность проблемы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( ПМР) - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек, является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается преимущественно в детском возрасте.

Распространенность ПМР среди детской популяции составляет 1-2%.

(Баранов А.А.1999г., Гусейнов Э.Я.1998г., Державин В.М. 1984г., Лопаткин H.A. 1990г., Трапезникова М.Ф.1995г., Eeder J.S.2000r.).

По данным различных авторов (БарановА.А.2005г., Киргизов И.В. 2006г., Лопаткин H.A. 1990г., Beetz R 2006г.) рефлюкс более чем в 60% случаев является причиной хронического пиелонефрита. Происходит это из-за нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса. Результатом этого, а также персистирующего повышения внутри лоханочного давления становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия. Рефлюкс - нефропатия наиболее часто встречающееся уронефрологическое заболевание у детей раннего возраста, которое при отсутствии своевременного выявления и правильного лечения может привести к необратимой гибели почечной паренхимы. В связи с этим, изучением проблемы ПМР у детей, а также поисками новых путей устранения и дальнейшего его лечения, направленного на восстановление функционального состояния почек занимаются многие клиники. (Лебедев Д. А, 1999г., Савченко Н.Е.2005г., Осипов А.И, 1999г.,Чумаков П.И. 2004г.).

Для предотвращения осложнений возникающих при ПМР существуют различные методы лечения как консервативные, так и оперативные.

Еще в 80-е годы было сформулировано утверждение о том, что ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса не защищает почку от

дальнейшей ее табели (Виноградов В.И., 1983; Ческис АЛ., 1983; Faddoul А., 1983).

Результаты наших исследований выполненных в различные сроки (от 6 месяцев до 15 лет) после антирефлюксных операций, позволили установить, что после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса наблюдается стабилизация функционального состояния почек. Выполнения нефрэкгомии в послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном случае наблюдения (при значительном дефиците секреции пораженной почки от 5090%).

Вопрос о показаниях к органосохраняющим операциям по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса со значительным дефицитом секреции актуален до настоящего времени.

Выполнение органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при значительном дефиците пораженной почки, определяется необходимостью максимального сохранения функциональной массы почечной паренхимы в условиях растущего детского организма и снижения нагрузки на здоровую контралатеральную почку. При выполнении нефрэкгомии кровоток через единственно оставшуюся почку возрастает, что влияет на становление компенсаторно-приспособительных реакций и для поддержания равновесия растущего организма ряд органов (печень, легкие, кожа) берут на себя долю почечной нагрузки и претерпевают субстанционные изменения. (АжипаЯ.И. 1962г., Лопаткин Н. АЛ990г., Разин МЛ.2007г., Bider T.U.1986г.).

Большинство лечебных учреждений России выполняют нефрэкгомии у детей при наличии ПМР 4-5степени, так как лишены возможности объективно оценить функциональное состояние почек, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде (отсутствие возможности проведения динамической и статической нефросцинтиграфии).

До настоящего времени продолжаются дискуссии по поводу лечебной тактики пузырно-мочеточникового рефлюкса при выраженной его степени (4-5степени), со значительным дефицитом секреции пораженной почки.

Всё вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.

Цель исследования.

Обосновать целесообразность выполнения органосохраняющих операций у детей с тяжелой степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса, при выраженном снижении функции пораженной почки.

Задачи диссертации.

1. Исследовать показатели секреторной функции почки у детей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4-5степени.

2. Оценить динамику функциональных показателей пораженной почки после органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоз) в ранние и отдаленные срокц.

3. Оценить влияние органосохраняющей операции на функциональное состояние контралатеральной почки.

4. Определить показания к органосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени при выраженной потере секреторной функции.

Научная новизна.

Выявление выраженного (до 90%) дефицита секреции почки при выполнении радиоизитопного исследования у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени позволило определить тактику оперативного лечения. Органосохраняющая операция ( направленная на устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса) у детей улучшает секреторную функцию почки в различные сроки послеоперационного периода. Доказано сохранение функции контралатеральной почки, не имеющей исходного дефицита секреции, после проведения двухстороннего

уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Доказана необходимость выполнения органосохраняющих операций у детей с 4-5 степенью ПМР при дефиците секреторной функции почки до 90%.

Практическая значимость.

На основе клинических наблюдений и данных катамнестического обследования определена лечебная тактика у больных с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при выраженном дефиците секреции (до90%).

Определен алгоритм диагностики для отбора выполнения органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при значительном дефиците пораженной почки (динамическая нефрбсцинтиграфия, экскреторная урография, цистография, ультрозвуковое исследование почек).

Определены показания к органосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при значительном дефиците секреции пораженной почки до 90%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Функциональное состояние почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени после выполнения органосохраняющей операции стабилизируется и/или улучшается в отдаленные периоды наблюдения.

2) Показания к оперативному лечению детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом определяются с учетом клинической картины заболевания, причин возникновения ПМР, результатов исследования функционального состояния почке и данных лабораторных исследований.

3) Применение экстравезикального уретероцистоанастомоза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом способствует получению

удовлетворительных результатов в ближайшие и отдаленные катамнестические сроки.

Связь с планом НИР «ФГУ НИИ урологии» Росмедтехнологий.

Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24.01 Российской Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации-№ государственной регистрации 01.200.2 00270.

Внедрение в практику.

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и ФГУ Российского научного центра ренггенорадиологииМинздравсоцразвития.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №1 ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий и городской клинической урологической больницы №47 г. На Первой Всероссийской школе по детской урологии-андрологии - г. Москва 2006г., на XI конгрессе педиатров России - г. Москва 2007г.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 84 отечественных и 83 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 105 таблицами и 23 рисунками.

Содержание работы.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 152 детей, с односторонним и двухсторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, имеющих значительный дефицит секреции пораженной почки (до 90%) и находившихся на обследовании и лечении в отделении детской урологии НИИ урологии МЗ РФ с 1994 по 2009 гг.

Всем больным был выполнен комплекс обследований, включающий лабораторные (общий анализ, пробы по Нечипоренко, Зимницкому, посевы мочи на стерильность и определение чувствительности к антибактериальным препаратам; клинический и биохимический анализ крови) и инструментальные (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, классическая микционная цистография, динамическая нефросцинтиграфия, цистоскопия и комплексное уродинамическое исследование).

Среди обследованных больных (152) большинство составляли девочки -99 человек (65,13%). Мальчиков было 53 человека (34,87%). Возраст пациентов колебался в пределах 3-17 лет. Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения представлено в таблицах 1,2.

Таблица Ш.

Распределение больных по полу и возрасту.

Группы больных Девочки: Мальчики: Всего:

Чел. % Чел. % Чел. %

Дошк.З-7лет 47 30,93% 27 17,76% 74 48,69%

• Младшая школьная 7-11 лет. , 34 22,37% 16 10,52% 50 32,89%

Старшая школьная 1 1-17лет. 18 11,84% 10 6,58% 28 18.42%

Итого: 99 65,14% 53 34,86% 152 100%

Таблица №2

Распределение больных по стороне поражения и полу.

Сторона поражения. Односторонний ПМР Двухсторонний ПМР Всего:

Пол. мальчики | девочки Мальчики Девочки мальчики девочки

Количество 35 167 18 32 53 99

Итого: 102 50 152

В зависимости от показателей функционального состояния почек было выделено 3 группы пациентов.

ТаблицаЛзЗ

Распределение больных в зависимости от степени потери функции пораженной почки, пола и возраста при одностороннем ПМР.

Возраст-больных Степень дефицита секреции пораженной почки (группа больных) Всего (м/д)

1группа 30-50% (м/д) 2группа 50-70% (м/д) 3 группа свыше 70% (м/д)

3-7лет 28(9/19) 16(6/10) 11(4/7) 55(19/36)

7-11лет 13(5/8) 11(4/7) 8(3/5) 32(12/20)

11-17лет 6(2/4) 6(1/5) 3(1/2) 15(4/11)

ИТОГО: 47(16/31 33(11/22) 22(8/14) 102(35/67)

Таблица №4.

Распределение больных в зависимости от степени потери функции пораженной почки, пола и возраста при двухстороннем ПМР.

Возраст больных Степень дефицита секреции пораженной почки (группа больных) Всего (м/д)

1 группа 30-50% (м/д) 2группа 50-70% (м/д) 3 группа свыше 70% (м/д)

3-7лет 9(3/6) 10(4/6) 11(4/7) 30(11/19)

7-11 лет 4(1/3) 5(2/3) 5(2/3) 14(5/9)

11-17лет 2(1/1) 2(1/1) 2(0/2) 6(2/4)

ИТОГО: 15(5/10) 17(7/10) 18(6/12) 50(18/32)

Клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса. Анализ жалоб и клинико-лабораторных проявлений не позволяет выявить патогномоничные признаки клинической картины ПМР. Данное патологическое состояние характеризуется, как правило, рядом клинико-лабораторных проявлений, совокупность которых и позволяет заподозрить наличие ПМР.

Таблица 5.

Основные клинические проявления ПМР.

Клинические проявления Количество больных (чел.) % Всего (чел./%)

Лейкоцитурия(периоди-ческая, постоянная). 152(53/99) 100(34,87/65,13) 152/100 (53/34,87;99/65,13)

Атаки пиелонефрита 130 85,53 130/85,53

Боли в животе, поясничной области. 100 65,79 100/65,79

Болезненное мочеиспускание. 39 25,6 39/25,6

Учащенное мочеиспускание. 46 30,2 46/30,2

УЗ-признаки ПМР(ги-поплазия почки, расширение ЧЛС) 112(30/82) 73(19,73/53,95) 112/73 (30/19,73; 82/53,95)

Дневное неудержание мочи. 8 5,26 8/5,26

Энурез 5 3,3 5/3,3

Таблица№6.

Симптомокомплекс ПМР в клинических группах.

Симптомокомплекс Группы больных Всего Чел/%

1 группа (30-50%) 2группа (50-70%) Згруппа Свыше 70%

Чел. % Чел. % Чел. %

Лейкощпурия(периоди ческаядгостоянная), атаки пиелонефрита. 50(30/ 20) 32,9 (19,7/ 13,2) 50(25/ 25) 32,9 (16,45 /16,45) 40(15 /25) 26,3 (9,8/ 16,5) 140 (70/70) /92,1 (46,05/ 46,05)

Лейкощиурия, атаки пиелонефрита,боли в поясничной области. 28 18,4 35 23,0 37 24,3 100/ 65,7

Лейкоцитурия, атаки пиелонефрита, болезненное мочеиспускание. 11 7,23 13 8,55 -15 9,87 39/ (25,65)

Лейкоцитурия, атаки1' пиелонефрита,учащен-ное мочеиспускание. 11 7ДЗ 15 9,88 20 13,15 46/ (30,26)

Лейкоцитурия, болезненное мочеиспускание. 11 7,23 13 8,55 15 9,87 39/ (25,65)

Лейкоцитурия, учащенное мочеиспускание. 11 7,23 15 9,88 20 13,15 46/ (30 Л 6)

Лейхоцитурия(перио дичее кая),боли в поясничной области. 28 18,42 25 16,45 15 9,87 68/ (44,74)

Лейкоцитурия, НДМЩднев ное недержание мочиг энурез). - - - - 5 3,3 5/(3,3)

Анализ клинического материала позволил нам сформулировать следующие утверждения:

1) Пузьфно-мочеточниковый рефлюкс не имеет патогномоничных, характерных только для этого заболевания клинических симптомов.

.2) В клинической картине' заболевания отмечаются как отдельные симптомы, так и их совокупность.

3) Наиболее часто выявляется лейкоцитурия, которая носит, как периодический (46,05%), так и постоянный характер (46,05%). Лейкоцитурия в сочетании с гипертермией (атаками пиелонефрита) - 92,1%. Другие симптомы: боли в животе и поясничной области, дизурия, выявляемые как на фоне лейкоцитурии и гипертермии встречаются 1-ая группа-18,42%, 2-ая группа-17.10%, 3-ья группа-19,74% соответственно.

4) Выявление у детей младшей возрастной группы (3-5 лет) стойкой лейкоцитурии определяет необходимость проведения комплексного урологического обследования с целью выявления порока развития пузырно-уретрального соустья.

5) Существенное значение в выявлении ПМР играют признаки, которые могут помочь вовремя «заподозрить» и диагностировать заболевание, правильно назначить соответствующую терапию. К таким симптомам, в первую очередь, относятся: боли в поясничной области, возникающие во время мочеиспускания и наличие расширения ЧЛС после опорожнения мочевого пузыря, выявленное при проведении ультразвукового исследования, а также транзиторные гипертермии без катаральных явлений.

Известно, что измерение почек и толщины их паренхимы дает богатую информацию о характере патологического процесса /С. Hodson 1960г.; R. Zowman 1965г.; G. Griffiths 1974г./

Однако определение только линейных размеров не дает полного представления о состоянии почки, т.к. рост органа в различные периоды жизни ребенка обуславливает широкую вариацию нормальных параметров,

Д ля объективной оценки данных экскреторной урографии нами изучался ренально-кортикальный индекс/РКИ/, который представлял собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки и должен был отражать состояние коркового слоя почки. Расчет РКИ производился по формулам:

Площадь почки (S) = 3,14х1/2длины почки х 1/2 ширины почки.

Площадь чашечно-лоханочной системы (Б) по формуле: 8чашлох.сисг./см.квУ = (А х В х К) х2 : /А+В/ где А - длина чашечно-лоханочной системы В - ширина чашечно-лоханочной системы К-высота лоханки. РКИ=8члс/8почки.

Комплекс радиоизотопных исследований включал в себя проведение динамической нефросцинтиграфии с тубулотропным радиофармпрепаратом I123 гиппураном, который после введения в кровеносное русло полностью секретируется клетками проксимальных почечных канальцев. Математический анализ радиодиагностических показателей проводили по разработанной в клинике оригинальной программе с использованием двухкамерной модели транспорта радиофармпрепарата (по методике, разработанной в 1981 году Б.С.Гусевым). Эта методика позволяет рассчитывать раздельный почечный клиренс радиофар'мпрепарата I123 гиппурана. Критерием сохранности почечных канальцев служит дефицит очищения радиофармпрепарата - отношение раздельного клиренса радиофармпрепарата для каждой почки к нормативному его значению. Для детей в возрасте от 3 до 5 лет в норме клиренс I123 гиппурана на килограмм массы ребенка для каждой почки составляет 9 мл/мин, для детей в возрасте от 5 до 14 лет - 8 мл/мин и 14-16 лет - 7 мл/мин. Оценка параметров модели производилась методом наименьших квадратов в полулогарифмическом масштабе с учетом , наиболее показательных и достоверных участков нисходящего и восходящего сегмента кривой. Величины клиренсов 1-123 гиппурана рассчитывали исходя из стабильности его распределения в сосудистом русле пациента.

Необходимо отметить, что ценность метода, наряду с определением степени функционального снижения пораженной почки, состоит еще и в констатации наличия или отсутствия «рефлюксирующего» типа кривой выведения радиофармпрепарата, что является косвенным признаком

существования рефлюкса. В нашем исследовании корреляция между выявлением ПМР и наличием «рефлюксирующего» типа кривой выведения оставляет 93%.

При констатации у больного ПМР 4-5 степени, осложненного потерей функции почки в пределах 30 - 90% нами был выполнен уретероцистоанастомоз. Технические особенности операции приводим ниже. Перед операцией мочевой пузырь катетеризуется катетером Фоли, баллон дренажа заполняется 0,9% раствором хлорида натрия и оставляется в пузыре. При одномоментной операции по поводу двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется двухсторонний разрез кожи Gibson.

Далее брюшина смещалась' медиально, затем тупым и острым способом выделялись мочеточник в нижней трети и заднебоковая стенка мочевого пузыря. Мочеточник брался на держалку и при постоянной тракции , выделялся до входа в мочевой пузырь. Непосредственно у входа в мочевой пузырь мочеточник прошивался в интрамуральном отделе, отсекался и перемещался вентрально относительно семявыводящего протока или круглой связки маггки. Во избежание попадания мочи в операционную рану мочеточник интубировался катетером Нелатона 6-1 OF с выведение , последнего из раны. На культю мочеточника накладывался Z-образный шов викрилом №0/3-0/4. Затем по уретральному катетеру мочевой пузырь наполнялся 0,02% раствором водного хлоргексидина до возрастной нормы физиологического объема. На заднебоковой стенке мочевого пузыря в соответствии с длиной имплантируемого мочеточника определялась бессосудистая зона для формирования подслизистого тоннеля. Далее в области предполагаемой интроекции мочеточника в мочевой пузырь через адвентицию и детрузор мочевого пузыря тупым путем формировалось окно до слизистой оболочки. Диаметр этого окна должен соответствовать диаметру имплантируемого мочеточника. Затем отступя Зсм. от этого места по направлению к шейке мочевого пузыря, аналогично формировалось 2-е

(дистальное) окно. Между этими окнами зажимом Schnidt формировался подслизистый тоннель в который проводился мочеточник. В области интроекции мочеточника в мочевой пузырь, между стенкой мочеточника и детрузором накладывались 4-6 швов викрилом № 0/3-0/4. В области дистального окна накладывались Зшва викрилом №0/4 между стенкой мочеточника и слизистой мочевого пузыря (задняя губа уретероцистоанастомоза). Мочеточник шинировался внутренним стентом double pigtail,6-7 F, по струне- проводнику с формированием проксимального кольца в собирательной системе почки. Затем выполнялось вскрытие слизистой мочевого пузыря в области дистального окна. Дистальное кольцо внутреннего стента погружалось в мочевой пузырь и накладывался шов викрилом-рапид 0/4 между свободным краем слизистой мочевого пузыря и стенкой мочеточника (передняя губа уретероцистоанастомоза). Затем детрузор ушивался 2-3 швами викрилом" №0/3-0/4 над вновь сформированным устьем мочеточника. У девочек и мальчиков до 12лет мочевой пузырь дренировался уретральным катетером Фоли, установленным в начале операции;

В тех случаях, когда уретероцистоанастомоз выполнялся по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса IV- V степени при наличии выраженной дотации и девиаций мочеточника, выполнялась мобилизация мочеточника. Диаметр мочеточника уменьшался путем продольной резекции нижней трети с наложением обвивного шва викрилом №0/3-0/4 (моделирование мочеточник по Hendren - Hodson).

В послеоперационном периоде всем детям назначалась антибактериальная терапия, согласно посеву мочи, в течении пяти- семи дней, далее при отсутствии гипертермии, ребенку назначался уросептик на все время стояния' дренажей. Дренажи удалялись на12-14сутки в последовательности: сначала удалялся дренаж дренирующий оперированную почку( если операция- выполнялась с двух сторон то выполнялось

поочередное удаление дренажей с интервалом в один день), в дальнейшем выполнялось удаление уретрального катетера. Ребенку рекомендовался учащенный режим микций во избежание переполнения мочевого пузыря, приводящего к возможному развитию атаки пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде. В течении Змёсяцев после операции рекомендовался прием уроантисептиков, а в дальнейшем во время : интеркуррентных заболеваний.

Катамнестическое обследование проводили с использованием общепринятого алгоритма и объема диагностических мероприятий, включающих проведение УЗЙ на 6,12,24 месяцы. Урографию на 6-12-24 месяцы после операции. Радиоизотопное исследование на 6-12-24 месяцы после операционного обследования. Контрольная цистография выполнялась в первые 6-12-18 месяцев после операции, при отсутствии рецидива ПМР на контрольных цистограммах. В дальнейшем при отсутствии атак пиелонефрита данное исследование выполнялось крайне редко. Минимальный катамнестический период составил 6 - 12 месяцев после оперативного лечения по поводу' одностороннего и двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, максимальный до15 лет.

В срокй 6 - 12 месяцев после проведенного лечения были обследованы все 152 пациента (99 девочек, 53 мальчика), а в отдаленные сроки обследованы 95 больных из них (девочек- 65 и мальчиков- 30). Это связано с тем, что ряд больных на момент обследования были подросткового возраста и, спустя 3 года после окончания лечения, при отсутствии каких - либо жалоб и изменений в анализах мочи отказались от обследования.

Ниже приведены результаты катамнестического обследования 47 пациентов с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при дефиците секреции пораженной почки от 30% до 50%, в возрасте от 3 до 17 лет. Из них 16 мальчиков и 31 девочка.

При анализе данных динамической нефросцинтиграфии с ЙОД-123 гиппураном, полученных при катамнестическом (от бмесяцев до 5лет) обследовании детей перенесших оперативное лечение по поводу одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, при дефиците секреции от 30%до50%,отмечено, что более выраженный положительный результат (снижение дефицита секреции пораженной почки) зафиксирован у детей в возрасте отЗдо 7лет, при обследовании через шесть месяцев после операции.

Таким образом, после выполнения антирефлюксной операции по поводу одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, при дефиците секреции пораженной почки от30% до50%, наблюдается улучшение функционального состояния оперированной почки в 55% случаев, стабилизация функционального состояния оперированной почки в 39% случаев, в 6% случаев наблюдается ухудшение функционального состояния оперированной почки от 5 % до 11 %. При этом ухудшения функционального состоянии контралатеральной почки не зафиксировано ни одном случае наблюдения.

Сморщивания паренхимы оперированной почки не отмечено ни в одном случае, так как наблюдается рост почек в послеоперационном периоде. Ни в одном случае наблюдения в данной группе пациентов не выявлено рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса, развития ХПН.

Ни в одном случае наблюдения не выполнено нефрэктомии.

Ниже приведены результаты лечения 33 пациентов П клинической группы, с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом при дефиците секреции пораженной почки от 50% до70%. Возраст обследуемых детей от Здо 17лет, из них 12 мальчиков,21 девочки.

При анализе результатов динамической нефросцинтиграфии с ЙОД-123гиппураном в различные сроки катамнестического (отбмесяцев до 5лет) обследования детей, перенесших антирефлюксную операцию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, при дефиците секреции оперированной почки от50%до70% зафиксировано:

- что в данной группе пациентов при устранении пузырно-мочеточниковош рефлюкса, улучшение функционального состояния пораженной почки у 33% пациентов.

У 9% пациентов отмечено ухудшение функционального состояния пораженной почки не более, чем на 5%.

:. ¿ У 58% пациентов отмечена стабилизация функционального состояния как оперированной, так и контралатеральной почек.

В третью обследуемую группу вошли 22 пациента с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, имеющие дефицит секреции пораженной почки от 70% до 90%. Возраст обследуемых детей отЗдо17лет, из них 8мальчиков и 14 девочек.

Анализ результатов динамической нефросцинтиграфии с ЙОД-123 гиппураном при катамнестическом (от бмесяцев до5лет) обследовании детей после антирефлюксной операции по поводу одностороннего пузырно-мочеточникового, при дефиците секреции оперированной почки свыше70% выявил:

у 31% оперированных детей улучшение функционального состояния оперированной почки, причем у 50% этих детей имелся суммарный дефицит секреции. На фоне улучшения функционального состояния оперированной почки, ухудшения функционального состояния контралатеральной почки не зафиксировано.

У 69% оперированных детей этой подгруппы - стабилизация функционального состояния, как оперированной, так и контралатеральной почки.

Ухудшения функционального состояния почек у данной подгруппы детей не зафиксировано.

Вторую группу обследуемых пациентов составили 50 детей с двухсторонним ПМР и дефицитом секреции пораженной почки от 30% до 90%.

В сроки 6-12 месяцев после проведенного лечения были обследованы все 50 пациентов (18мальчиков и 32девочки), а в отдаленные сроки обследованы 32пациента из них (12 мальчиков,20девочек). Это связано с тем, что ряд больных на момент обследования были подросткового возраста и, спустя 3 года после окончания лечения, при отсутствии каких - либо жалоб и изменений в анализах мочи отказались от обследования.

Обследуемые пациенты разделены на три подгруппы, согласно дефициту секреции пораженной почки (аналогично группе детей с односторонним ПМР).

1-я подгруппа пациентов с дефицитом секреции от30%до50%.

2-я подгруппа пациентов с дефицитом секреции от 50%до 70%.

3-я подгруппа пациентов с дефицитом секреции свыше70%.

Ниже представлены результаты обследования 15 пациентов II клинической группы с двухсторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом при дефиците секреции пораженной почки отЗО до50%. В нее вошли дети в возрасте отЗдо17лет, из них 5 мальчиков и Юдевочек.

В результате у 4 детей зафиксировано улучшение функционального состояния: у двоих детей на 8%(с 50% до 42%; 47%до 39%), у двоих детей на 7% (с 47% до40%; с 50% до 43%).

У 11 пациентов отмечена стабилизация функционального состояния почки.

Ухудшения функционального состояния не зафиксировано ни в одном случае обследования.

Анализ результатов лечения 17 пациентов (возраст обследуемых детей от Здо 17лет, из них 7 мальчиков, Юдевочек) II клинической группы с двухсторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом при дефиците секреции пораженной почки от 50% до70% позволил подвести следующие итоги.

- улучшение функции оперированной почки зафиксировано у 4детей, причем у детей с суммарным дефицитом секреции: у двоих детей при суммарном дефиците секреции 20%, функция почки с дефицитом секреции

осталась на прежнем уровне (у одного ребенка 70%, у другого 65%), функция контралатеральной почки без дефицита секреции, суммарный дефицит секреции при этом снизился на 10%.

У 1 ребенка при суммарном дефиците секреции 13%, суммарный дефицит секреции снизился до 5%, функция почек при этом не ухудшилась.

Еще у 1 ребенка при суммарном дефиците 10%, суммарный дефицит секреции снизился до 0%, функция обеих почек при этом не ухудшилась.

У 13 пациентов данной группы зафиксирована стабилизация функционального состояния обеих почек, причем отмечено улучшение эвакуации РФП с обеих сторон, отсутствие косвенных признаков ПМР с обеих сторон.

Ниже приведены результаты лечения 18 пациентов II клинической группы, с двухсторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом при дефиците секреции пораженной почки свыше 70%. В нее вошли дети в возрасте от Здо17лет, из них 6 мальчиков 12девочек.

Данная группа детей представляет собой наибольший интерес, поскольку дефицит секреции пораженной почки очень велик и выполнение органосохраняющих операций в данной группе детей представляет собой некоторый риск, так как сложно предугадать, как может повести себя оперированная почка, со значительным дефицитом секреции в послеоперационном периоде, учитывая, что оперативное лечение выполнено с обеих сторон.

В результате функциональное состояние почек стабилизировалось у 17пациентов, а суммарный дефицит секреции остался прежним у четверых пациентов.

У одного пациента данной группы зафиксировано на фоне не измененного дефицита секреции почки, суммарный дефицит секреции снизился с 37% до 20%.

В данной группе детей при выполнении контрольной динамической нефросцинтиграфии с ЙОД-123гиппураном зафиксировано улучшение секреторной способности почек, а также отсутствие косвенных признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса с обеих сторон.

Параллельно с радиоизотопным исследованием функции почек результаты оперативного лечения оценивались нами по вычислению РКИ. Сравнительные данные оценки до- и послеоперационного РКИ приведены в таблицах 7, 8.

Таблица №7.

РКИ при одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Дефицит секреции пораженной почки Количество больны X РКИ Всего

Почка с деф. секр. Почт без деф.секр.

д/о п/о д/о п/о

30-50% 47 20/27 0,4/0,33 0,35/0,29 0,22/0,2 0,2/0,19 47

50-70% 33 17/16 0,45/0,39 0,4/0,35 0,27/0,25 0,23/0,22 33

Свыше 70% 22 . 10/12 0,56/0,6 0,5/0,55 0,35/0,4 0,3/0,35 22

Итого: 102 47/55 102

ТаблицаЖ» 8.

РКИ при двухстороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Дефицит Количество РКИ Всего:

секреции больных Почка с дефицитом секреции Почка без дефи -цита секреции.

д/о п/о д/о п/о

30-50% 15 7/8 0,4/0,42 0,39/0,4 0,39/0,41 0,37/0,39 15

50-70% 17 7/10 0,48/0,5 0,45/0,47 0,4/0,42 0,39/0,4 17

Свыше70% 18 6/12 0,56/0,6 0,55/0,58 0,45/0,4 0,44/0,39 18

Итого: 50 20/30 50

Изучение динамики РКИ продемонстрировало отсутствие сморщивания паренхимы почки в послеоперационном периоде у всех включенных больных.

Заключая обсуждение результатов собственных наблюдений при выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу ПМР 45 степени, мы может остановиться на следующих тезисах:

- ПМР 4-5 степени всегда сопровождается потерей функции почки.

- дефицит секреторной функции почки вплоть до 90% является показанием к выполнению органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоза), поскольку в раннем и отдаленном послеоперационных периодах ни в одном наблюдении не отмечено прогрессивного снижения секреторной функции почки, а сохранение ее на прежних значениях или ее частичное восстановление способствуют поддержанию гомеостаза в организме ребенка. Проведение нефрэктомии показано лишь в случаях регистрации афункциональной прямой по данным радиоизотопного исследования и немой почки при экскреторной урографии.

- вынужденное выполнение двустороннего уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным ПМР при исходном одностороннем снижении секреторной функции почки, ни в одном случае не привело к возникновению дефицита секреторной функции на контралатеральной стороне.

Таким образом, решение, всех поставленных перед нами задач свидетельствует о достижении поставленной перед нами цели исследования.

23

Выводы.

У детей с выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степенн, по данным динамической нефросцинтиграфии, отмечается снижение секреторной функции почек на 30 - 90%.

При дефиците секреторной функции почки от 30 до 70%, ликвидация ПМР путем выполнения уретероцистоанастомоза, приводит к улучшению функции почки на 10-20%. При дефиците секреторной функции почки более 70%, ликвидация ПМР путем выполнения уретероцистоанастомоза, приводит к стабилизации функции почки на исходных цифрах на протяжении всех сроков последующего катамнестнческого наблюдения. Ухудшение секреторной функции почки после реконструктивно-пластической операции наблюдается лишь в единичных случаях, и связано с рецидивирующим течением пиелонефрита, несмотря на отсутствие ПМР.

Выполнение двустороннего уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным ПМР при исходном одностороннем снижении секреторной функции почки, обеспечивает возможность сохранения функции контрлатеральной почки на нормальном уровне..

Снижение секреторной функции почки вплоть до 90% при ПМР 4-5 степени является показанием к выполнению органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоза).

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с ПМР 4-5 степени с целью оценки имеющегося снижения секреторной функции почки показано выполнение радиоизотопного исследования почек.

2. Комплекс обязательных диагностических исследований должен включать выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, цистографию, динамическую нефросцинтиграфию, клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, посев мочи.

3. Катамнестическое обследование пациентов должно проводиться через б месяцев, 12 месяцев после операции, и далее ежегодно. При выявлении рецидива ПМР показана повторная коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса. При рецидивном ПМР 3-5 степени показано повторное выполнение открытого оперативного вмешательства. При 1-2 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса не исключена попытка выполнения эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Нефрэктомия у детей с ПМР показана только при 100% потере функции пораженной почки, подтвержденной данными радиоизотопного исследования.

5. Для профилактики ухудшения функции почки в послеоперационном периоде из-за обострений пиелонефрита необходимо проведение консервативной терапии, включающей уросептики, растительных диуретики.

6. С целью профилактики обострений хронического воспалительного процесса в почках при простудных заболеваниях в отдаленном послеоперационном периоде необходимо применение уросептиков.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Отдаленные результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового - рефлюкса у детей с вторично-сморщенной почкой: //Материалы научно-практической конференции, Алмааты, 1998 (соавторы: Пугачер А.Г., Алферов С.М., МифтяхетдиноваО.В., НикитинскаяЛЛ.,Обухова Т.В.)

2. Динамика радиофункционального состояния почек в отдаленные сроки после оперативного лечения детей с вторично-сморщенной почкой. // Материалы юбилейной научно-практической конференцию) Достижения и перспективы развития урологии» бокт. 2000г., Екатеринбург, Изд-воУрал.ун-та 2000,С 34-35 (Пугачев А.Г., АлферовС.М., МифтяхетдиноваО.В.)

3. Проблемы урогенитальных инфекций у мальчиков // Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Материалы конференции. 19-21 ноября 2003г.М.,С55 (соавторы: Павлов А.Ю., Пугачев АР., Мифтяхетдинова О.В. ОсиповаС.М.) ,

4. Роль нагрузочных радиофункциональных тестов в прогнозе течения рефлюкс-нефропатии у детей с вторично-сморщенной почкой.// научно-практическая конференция « Современные проблемы урологии» , Махачкала,10-11 октября,2003г. С.140-141 (соавторы: Пугачев А.Г., НикитинскаяЛ.П. Алферов С.М. Мифтяхетдинова О.В., Обухова Т.В.)

5. Нагрузочные радиофункциональные тесты в прогнозе лечения рефлюкс-нефропатий у детей // Штезисы в сборнике материалов Юбилейной Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»Материалы конгресс, Москва26-28 октября 2004.С. 575( соавторы: Павлов А.Ю., Пугачев А.Г., НикитинскаяЛ.П., Мифтяхетдинова О.В.)

6. Реконструктивно-пластические операции у детей при обструктивных уропатиях // тезисы в сборнике материалов Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению МКБ у

детей и взрослых» Ярославль.2006.С.57-59 (соавторы: Павлов А.Ю., Крендеь Б.М.,Поляков Н.В., Лисенок A.A., Мифтяхетдинова О.В.,Маслов С.А.) 7. Органосохраняющие оперативные вмешательства при с пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Современное состояние проблемы // статья в журнале «Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России №10» (электронный журнал) г.Москва 2010г.С-24 http: //vestnik.rncrr.ru /vestnik /vlO/papers /pavl/vlO htm 11.10 2010. (соавторы: Павлов А.Ю. Маслов С.А. Симонян Г.В. Мифтяхетдинова О.В.).

Бумага "8ус1оСору". Формат 60x90 1/32. Тираж 100 экз. 11одписан<> в печать 12.11.10 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72 Тел. (495) 464-1774

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря, в мочеточники и коллекторную, систему почек, является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний* и встречается преимущественно в детском возрасте.

Распространенность ПМР среди детской популяции составляет 1-2% (Баранов A.A.1999г., Гусейнов Э.Я.1998г., Державин В.М. 1984г., Лопаткин H.A. 1990г., Трапезникова М.Ф. 1995г., Eeder J.S.2000r.).

Г1о данным различных авторов (БарановА.А.2005г., Киргизов И.В. 2006г.,Лопаткин H.A. 1990г., Beetz R 2006г.) рефлюкс более чем в 60% случаев является причиной хронического пиелонефрита. Происходит это из-за нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса. Результатом этого, а также персистирующего повышения внутри лоханочного давления становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия. Рефлюкс — нефропатия наиболее часто встречающееся уронефрологическое заболевание у детей раннего возраста, которое при отсутствии своевременного выявления и правильного лечения может привести к необратимой гибели почечной паренхимы. В связи с этим, изучением проблемы ПМР у детей, а также поисками новых путей устранения и дальнейшего его лечения, направленного на восстановление функционального состояния почек занимаются многие клиники. (Лебедев Д.А. 1999г., Савченко Н.Е.2005г., Осипов А.И. 1999г.,Чумаков П.И. 2004г.).

Для предотвращения осложнений возникающих при ПМР существуют различные методы лечения как консервативные, так и оперативные.

Еще в 80-е годы было сформулировано утверждение о том, что ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса не защищает почку от дальнейшей ее гибели (Виноградов В.И., 1983; Ческис А.Л., 1983; Faddoul А., 1983).

Результаты наших исследований выполненных в различные сроки (от бмес. до 15лет) после антирефлюксных операций, позволили установить, что после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса наблюдается стабилизация функционального состояния почек. Выполнения нефрэктомии в послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном случае наблюдения (при значительном дефиците секреции пораженной почки от 5090%).

Вопрос о показаниях к органосохраняющим операциям по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса со значительным дефицитом секреции актуален до настоящего времени.

Выполнение органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при значительном дефиците пораженной почки, определяется необходимостью максимального сохранения функциональной массы почечной паренхимы в условиях растущего детского организма и снижения нагрузки на здоровую контралатеральную почку. При выполнении нефрэктомии кровоток через единственно оставшуюся почку возрастает, что влияет на становление компенсаторно-приспособительных реакций и для поддержания равновесия растущего организма ряд органов (печень, легкие, кожа) берут на себя долю почечной нагрузки и претерпевают субстанционные изменения. (АжипаЯ.И. 1962г., Лопаткин Н.А. 1990г., Разин М.П.2007г., В1с1ег Т.и. 1986г.).

Большинство лечебных учреждений России выполняют нефрэктомии у детей при наличии ПМР 4-5степени, так как лишены возможности объективно оценить функциональное состояние почек, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде (отсутствие возможности проведения динамической и статической не фросцинтиграфии).

До настоящего времени продолжаются дискуссии по поводу лечебной тактики пузырно-мочеточникового рефлюкса при выраженной его степени (4-5степени), со значительным дефицитом секреции пораженной почки.

Всё вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.

Цель исследования.

Обосновать целесообразность выполнения органосохраняющих операций у детей с тяжелой степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса, при выраженном снижении функции пораженной почки.

Задачи диссертации.

1. Исследовать показатели секреторной функции почки у детей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4-5степени.

2. Оценить динамику функциональных показателей пораженной почки после органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоз) в ранние и отдаленные сроки.

3. Оценить влияние органосохраняющей операции на функциональное состояние контралатералыюй почки.

4. Определить показания к органосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени при выраженной потере секреторной функции.

Научная новизна

Выявление выраженного (до90%) дефицита секреции почки при выполнении радиоизитопного исследования у детей с пузырно-мочеточникового рефлюкса 4-5степени позволило определить тактику оперативного лечения. Органосохраняющая операция (направленная на устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса) у детей улучшает секреторную функцию почки в различные сроки послеоперационного периода. Доказано сохранение функции контралатеральной почки, не имеющей исходного дефицита секреции, после проведения двухстороннего уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Доказана необходимость выполнения органосохраняющих операций у детей с 4-5 степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса при дефиците секреторной функции почки до 90%.

Практическая значимость

На основе клинических наблюдений и данных катамнестического обследования определена лечебная тактика у больных с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при выраженном дефиците секреции (до90%).

Определен алгоритм диагностики для отбора выполнения органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при значительном дефиците пораженной почки (динамическая нефросцинтиграфия, экскреторная урография, цистография, ультрозвуковое исследование почек).

Определены показания к оргаиосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени, при значительном дефиците секреции пораженной почки до 90%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Функциональное состояние почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени после выполнения органосохраняющей операции стабилизируется и/или улучшается в отдаленном периоде наблюдения.

2. Показания к оперативному лечению детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом определяется с учетом клинической картины заболевания, причин возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, результатов исследования функционального состояния почки и данных лабораторных исследований.

3. Применение экстравезикального уретероцистоанастомоза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом способствует получению удовлетворительных результатов в ближайшие и отдаленные катамнестические сроки.

Связь с планом НИР «ФГУ НИИ урологии» Росмедтехнологий.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно — исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24.01 Российской Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации-№ государственной регистрации 01.200.2 00270.

Внедрение в практику.

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и ФГУ Российского научного центра рентгенрадиологии Минздравсоцразвития.

Выводы.

1. У детей с выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, по данным динамической нефросцинтиграфии, отмечается снижение секреторной функции почек на 30%-90%.

2. При дефиците секреторной функции почки от 30% до 70%, ликвидация пузырномочеточникового рефлюкса путем выполнения уретероцистоанастомоза, приводит к улучшению функции почки на 10-20%. При дефиците секреторной функции почки более 70%. ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса путем выполнения уретероцистоанастомоза, приводит к стабилизации функции почки на исходных цифрах на протяжении всех сроков последующего катамнестического наблюдения. Ухудшение секреторной функции почки после реконструктивно-пластической операции наблюдалось лишь в единичных случаях, и связано с рецидивирующим течением пиелонефрита, несмотря на отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Выполнение двустороннего уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным пузырно-мочеточниковым рефлюксом при исходном одностороннем снижении секреторной функции почки, обеспечивает возможность сохранения функции контралатеральной почки на нормальном уровне.

4. Снижение секреторной функции почки плоть до90% при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4-5степени является показанием к выполнению органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоз).

Практические рекомендации.

Всем пациентам с ПМР 4-5 степени с целью оценки имеющегося снижения секреторной функции почки показано выполнение радиоизотопного исследования почек.

Комплекс обязательных диагностических исследований должен включать выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, цистографию, динамическую нефросцинтиграфию, клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, посев мочи.

Катамнестичсское обследование пациентов должно проводиться через 6 месяцев, 12 месяцев после операции, и далее ежегодно. При выявлении рецидива ПМР показана повторная коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса. При рецидивном ПМР 35 степени показано повторное выполнение открытого оперативного вмешательства. При 1-2 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса не исключена попытка выполнения эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Нефрэктомия у детей с ПМР показана только при 100% потере функции пораженной почки, подтвержденной данными радиоизотопного исследования. Для профилактики ухудшения функции почки в послеоперационном периоде из-за обострений пиелонефрита необходимо проведение консервативной терапии, включающей уросептики, растительных диуретики.

С целью профилактики обострений хронического воспалительного процесса в почках при простудных заболеваниях в отдаленном послеоперационном периоде необходимо применение уросептиков.