Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние психоэмоционального напряжения на состояние иммуной и симпатико-адреналовой систем у больных ИБС со стабильной стенокардией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский медицинский институт

На правах рукописи

ГРИБ

Ливи Федорович

ВЛИЯНИЕ

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ И СИМПАТИКО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ ИБС СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.06 — Кардиология 14.00.36 — Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1992

Работа выполнена в Государственном медицинском университете им. Н. А. Тестемицану Республики Молдова

Научный руководитель:

заведующий кафедрой терапии № 2 ФУВ ГМУ им. Н. А. Тестемицану, кандидат медицинских наук, доцент А. А. Изворян

Научный консультант:

доктор медицинских наук В. Н. Ревенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. К. Латогуз доктор медицинских наук В. И. Волков

Ведущее учреждение: Кардиологический Научный Центр Российской АМН

Защита диссертации состоится « » ииМ- 1992 г.

в « » часов на заседании специализированного Совета Д 088.23.01 при Харьковском медицинском институте (310022, гор. Харьков, пр. Ленина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан « £0 » CLfl|l£JЛ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

кандидат медицинских наук Л. И. Овчаренко

.. ; . ' ' ОЩАЯ ХАРА(СТЕРИСТИКА РАБОТУ

'"'' . т,".' Актуальность темы. Согласно современным представлениям ns~ моненк'е симпатико-адреиаловой активности играет определенную роль л развитии атеросклероза и ИБС (Чазов Е.И., 1975, 1902; Малая Л.Т. и соавт., 1979; 1981; Соколов Б.И. и соавт., 1983, 1987, 1990; Baron H., Klraher Й-,, 1983; Falger Р.П. н соавт., 1986; ТПвогеП Т., 1988; Brugger У., 1990; Cohn. J.П., 1990).

D экспериментальных и клинических исследованиях показано, что нарушения равновесия екмтатико-адреналовой системы, в частности -повышенный уровень катвхоламинов, могут вызвать артериальную гипертонию, атеросклероз, инфаркт миокарда и, даже, внезапную коронарную смерть (Шхвацабая И.К. и соавт., 1986; Киселева З.Н., 1968;-Todd О, И соавт., 1966; Florercm-tl M. и соавт., 1987).

При анализе симпатнко-адроналовой системы у большие ИБО отмечена активация ее гуморального звена по сравнении со здоровыми лицами (Соколов Е.И., 1987).

Результаты современных исследований поаволяют прийти к выводу, что одним из факторов риска ИБС явлгвтея психоэмоциональные (ПЭ) нагрузки (Сидоренко Б,А., Рэпенко R.H., 1984,1988; Ллмина Н.П, и соавт., 199 Г ; Тяшгап* с.С., 1987; Kraatas'D. и соавт., 1988; ICenyoïi X.. к соавт., 1990; Raeerigrm X,,Wilhelm-пчгг L., 1990).

Анализ литературы, посвященный изучению состояния симпатя-ко-адреналовой систомы во время психоэмоционального напрлже -.нп, моделируемого в клинических условиях, показывает, что в большинстве работ исследования проводятся на здоровых лицах или на больных гипертонической болезнью (Соколов Е.И. и соавт., 1985; D« Quattro V. и соавт,, 1986). В то те время механизм! гормональной регуляции у больных ИБС ро время психоэмоционального напряжения слбяны и недостаточно изучены.

8 последние десятилетия успехи теоретической иммунологии способствовали развитию интенсивных исследований, касыздахся участия иммунной системы а патогенезе атеросклероза (Кли -нов А.H. и соавт.,Т972-1990;'Осипов C.F. к соавт., 1932-1988; Grundy S.!.;., 1986; S!mrtrm iï.«., 1987; Волков В.Й., 1989; Дзи-дэигури Л.М., 1989; Зквдял 3., 1930).

Влияние ПЭ напряжения на иммунные реакции изучалось в ос-

новном на вдоровых лицах. Так, у здоровых людей при ПЗ напряжении установлены вначитеяьные изменения в Т- и В-системах иммунитета: снижение количества Т-лим{>оцитор и повышение количества В-ликфоцитов с одновременным нарастанием содержания иммуногл булинов всех классов (Ганджа И.М. и соавт., 1985; Кузьмин С.Н., Першин Б.Б., 1988). Указанные изменения иммунного статуса возможно связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции, наблюдаемой при ПЭ напряжении (Белова Т.И., 1988, 1990; Корнева Е.А., Шхинек З.К., 1988, 1989; Агп«^а в. в., В., 1986; Зу^вНЬи Е., 1987; Наииса I., 1989).

В связи с вышеизложенный, изучение состояния иммунной и симпатико-адреналовой систем во врьмя ПЭ напряжения у больных ИБС со стенокардией представляется актуальным.

Цель исследования!

Изучить влияние психоэмоционального напряжения на уровень катехоламинов в крови и показатели иммунной системы у больных ИБС со стенокардией.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений гемодинамических и клинико-электрокардиографических показателей во время ПЭ пробы у больных ИБС со стенокардией.

2. Научить влияние Ш напряжения на показатели иммунной и сиыплтико-адрвналовой систем у вдоровых людей.

3. Изучить характер иммунологических изменений во время ПЭ пробы у больных ИБС со стенокардией.

4. Изучить влияние ПЭ напряжения на уровень гормонов симпатико-адреналовой системы у больных ИБС со стенокардией.

5. Провести сопоставление между показателями иммунной системы и уровнем катехоламиноь в крови во время ПЭ пробы у больных ИБС со стенокардией.

Научная новизна. В данной работе впервые проведено комплексное изучение влияния ПЭ напряжения на состояние клеточного и гуморального иммунитета, на фагоцитарное ввено системы неспецифической ващиты и на симпатико-адреналовую систему у богьных ИБС со стабильной стенокардией. Впервые показано, что у больных ИБС со стенокардией при 11Э напряжении наблюдаются ■ более выраженные, по сравнению со здоровыми лицами, изменения , показателей Иммунной системы. Как и у здоровых людей, у боль-

них ИБС во время ПЭ пробы происходят существенные изменения в гуморальной звене икмунмоП снстсмы. Однако, у больных ИБС в отлично от здоровых лиц, при ПЭ пробе наблюдаются и «вменения в клеточном звене иммунной системы.' Показано, чтз у здоровых людей во время ПЭ пробы-не наблвдаятся достоверные изменения уровня катехолаиинов в крови. У больных ИЕС при ПЭ пробе выявлеш разнотипные реакции уровня катехоламииов в кропи, что позволило ьперрке выделить 3 группы больных НЕС со стенокардией в зависимости от реакции САС на ПЭ пробу (гипер-г<атехоломинеиический, гипокатехоламинетлн.эский и эукатехола-мимемичвский типы реагирования). Впервые сопоставлены показатели иммунной и симпатиио-адроналопой систем у вольных ИБС со стенокардией пак в покое, так и оо время ПЭ напряжения, и выявлены коррелятивные взаимосвязи. У больных ИБС в покое като-холаминн оказывают умеренное иммуиодепрессивиое действие на показатели Т-звена иммунитета. Во время ПЭ напряжения им?<уно-допрессивноо действие катехоламиной усиливается за счет влияния адреналина на Т-эвено иммунитета и »»-^адреналина - на показатели Т- и В-систеи иммунитета.

Практическая значимость. Б работе установлены возможности использования ПЗ пробы у больных 1(ЕС с^ стенокардией длл диагностики ишемии миокарда и нарушений ритма сердца. Определено ее-место,среди других функциональных нагрузочных проб з комплексном обследовании больных ИЕС. Учет реакции симпа-тико-адреналовой системы на ПЭ пробу позволяет выделить больных ИЬС со стенокардией с гиперкатехоламинемическин типом реагирования, которым необходим болов дифференцированный подход к определению тактики лечения, а частности назначения ^ -бпокаторов. Установленные изменения со стороны, гуморального я клеточного звеньев иммунитета, а также фагоцитар!1шс факторов естественной резистентности при ПЭ пробе могут быть использованы для объективной оценки состояния системы защиты организма у болы«« ИБС со стенокардией й процессе развития стресс-реакции и коррекции патогенетической терапии.

Основное положения, выносимые на защиту;

I. ПЭ проба у больных ИЕС со стенокардией вызывает выраженные гемодинамические сдвиги, клинические и ЭКГ проявления ишемии миокарда и нарушение ритма сердца. В связи с этим

ИЗ пробу можно рекомендовать для диагностики ИБС, выявления нарушений ритма сердца и определения индивидуальной чувствительности к ГО нагрузкам.

2. Ведущим звеном в патогенезе мшемш миокарда во время ПЭ напряжения у больных ИБС является повышение потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением индекса "пульс-давление" и повышение катехоламинов в крови. Индуцирование нарушений ритма сердца наблюдается чаще у больных с ишемией миокарда во время ГО пробы. У лиц с отсутствием ишемии миокарда во время Ю пробы частота возникновения аритмий сердца во многом зависит от состояния симпатико-адреналсвой и вегетативной нервной систем, а также ряда других экстракарди-алышх факторов. Г

- 3. У больных ИБС со стенокардией могут выявляться гипер-, гипо- и зукатехолаыннемнческий типы реагирования симпатико-адреналовой системы во время ПЭ пробы. Больные ИБС с гилерка-техоламинемическим типом реагирования имеют повышенную чувствительность к ГО нагрузкам, тогда как больные с гипокатехола-минемическим типом реагирования обладает наибольшей рефрпктер-ностью к ним. Реакция катехоламинов в ответ на ПЭ нагрузки у ' больных ИБС может служитьдополнительным признаком, определяющим тяжесть заболевания.

4. У здоровых людей »о время ПЭ пробы наблюдаются изменения гуморального авена иммунитета и фагоцитарной активности

' нейтрофильных лейкоцитов, тогда как у больных ИБС со стенокардией, в аналогично.! ситуации происходят изменения не только в указанных механизмах защити, но и клеточного звена иммунной системы.

5. Для объективной оценки состояния больных ИБС со стенокардией и для назначения адекватной патогенетической терапии целесообразно комплексное исследование во время Ш нагрузок состояния сердечно-сосудистой, симпатико-адреналовой и иммунной систем.

Внедрение в практику. Основные положения и результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных ИБС со стенокардией 8 кардиологическом отделении Республи-' канской клинической больницы 9 1 МЗ Республики Молдова, в дис-- пансере сердечно-сосудистых заболеваний и клинике кардиологии

Молдавского научно-исследовательского института про&илактичес-кой и клинической медицины, а также используются в учебном процессе кафедры терапии Р Я факультета усовершенствовали врачей Кишиневского государственного медицинского университета им. .

H.А.Тестемицану.

Апробация работы: проведена на совместном заседании кафедры терапии № 2 факультета усовершенствовать врачей Кишиневского государственного медицинского университета им.Н.А.Тестемицану и Отдела кардиологии Молдавского НИИ клинической и профилактический медицины. Материалы диссертационной работы доложены на конференции общества кардиологов Республики Молдова (1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 рабгт.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 165 отечественных и 182 иностранных источников. Объем диссертации • (без указателя литературы! - 200 страниц машинописи. Текст иллюстрирован 42 таблицами и II рисунками.

МАТЕРИАЛУ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 126 мужчин. Ochobhv» (клиническую! группу составили 101 больной ИБС со стабильной стенокардией 1-1У Ш в возрасте от 31 до 60 лот (в среднем - 52,3i

I,7 года), Давность заболевания со времени проявлений ИЕС варьировала от 4 мес до 20 лег (в среднем - 4,8 ¿0,3 года). Приступы стенокардии напряжения имели место у 64 больных (63,4'i), приступы стенокардии напряжения и покоя.отмечались у 37 больных (36,61;).

В основу оценки тяжести функционального состояния больных стенокардией была положена классификация Канадской ассоциации кардиологов. 13 больных (12,9?) были отнесены к I Функциональному классу (ФК), 28 больных (27,7%) - ко П ФК, 55 больных (54,5%) - к Ш ФК и 5 больных С4,#>) - к 1У Ш. У 57 больных (56,41;) в анамнезе имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда в среднем за 4,1 ± 0,5 года до момента иссле-7 дованил, 35 больных (35,6%) страдали сопутствующей артериаль-

ной гипертензией. Среди больных не било лиц с признаками сердечной недостаточности, кардиоуегалией, стойкой артериальной гипертензией (АД но превышало 180/100Дм рт.ст.). В исследование не включались больные с нэстаЬильной формой стенокардии; больные, перенесшие инфаркт миокарда в течение года, предшествующего настоящему исследованию; больные с отягощенным аллергологическим анамнезом; больные с онкозаболеваниями, с заболеиниями дыхательной и эндокринной систем, больные с заболеваниями, требующие применении гормональных препаратов или иммуномодулятсров, а также другими тяжелыми сопутствующий заболеваниями; лица старше 60 лет.

Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин в возрасте от 27 до 60 лет (в среднем - 49,8 2,0 лет). Подбор здоровых лиц в контрольной группе осуществляли по отсутствию субъективных ощущений, по данным анамнеза, общего осмотра, физических методов исследования органов и систем, по нормальным результатам общеклинических и биохимических показателей крови, по нормальной электрокардиограмме и отрицательной реакции на проведенные ГЕЗ и ВЭМ пробы.

Стандартизованная ГО проба выполнялась® следующей последовательности: I) умственный арифметический счет, 2) составление слов, 3) составление предложений. Исследование проводилось в условиях дефицита времени, при соответствующей заинтересованности больного (Фактор мотивации), с порицающими замечаниями, раздражением светом и звуком.

Вслояргомотри^еская проба проводилась по методике ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки на аппарате К?-Х2 (фирмы иеаАсог, пр-во ВНР).

Критерии положительной ВЭМ и ПЭ проб были одинаковы: клинически - появление приступа стенокардии; электрокардиографически - горизонтальное или косонисходшцее снижение сегмента 31 на I мм и более продолжительностью не менее 0,08 сек от то ки 3, подьем сегмента аг на I мм и более от изо-электрической линии в одном или нескольких отведениях.

Вольным ИБС со стенокардией и практически здоровым лицам в покое, во время психоэмоционального напряжения и на 10-Й ' минуте отдыха, определяли:

- -' содержание адреналина и норадреналина в плазме крови флюорометричесю'м методом по Э.Ш.Матлиной (1965);

- количество общих Т-ликт{ оцитов методом спонтанного ро-эеткообразованил с эритроцитами барана по В,Ы,.1оп<1а1 и соавт. (1972);

- активные Т-л т* о ни ти в тесте спонтанного розеткообразо-внкия с эритроцитами богана по Н.РийепЬег« и соавт, (1976);

- тео^иллкнроэистеигнне и теофиллннчувствигеяьныр суб-популяцни Т-лимТоцч'ГОв по З.Ь1"1а1;1Ь1)1 и соавт. (1978) в нагрузочном тесте с тео^иллином, ингибируя реакцию спонтанного роэеткообраэопанил мчтду зрелнии Т-лим^опгтами и притропи-т ы,'« блринм; '

- В-яимфониты, несущие рецепторы к С^-компсненту комплемента методом комплементарного роэеткосбраэоъаикя с эритроцитами барона по С.Мппсо и соавт. (Т970);

- количественное содержали«} сипороточних иммуноглобулинов осногнь'х классов (М, о и Л) методом радиальной иммуно-д*?М'уош! п геле по'О.Мяпо1и1 и соавт. (1905) с помощью стандартных моноопецкфичесиих коммерческих янтиемвороток против соответетвугшх классов иммугоглобутгнов, производства Гопькрвского института эпидемиологии и микробиологии.. Сыворотки разводили дистиллированной подоИ согласно общепринятой инструкции;

- количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

по методу V.Н.чякоуя и соавт. (1978) в модификации Ю.А.Гри-невича и А.Н.Алферова (1981), основанному на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75? растворе полиэтилёнгликолл (6000) с последующим фотометрическим определением плотности преципитата;

- Фагоцитарную активность, нейтрофилов (<£АН) периферической крови по С.Г.Потаповой и соавт. (1977) с использованием инертных синтетических частиц 'латекса;

- количество активированных нейтрофилов периферической кропи в тесто спонтанного поглощения и восстановления нитро-синего тетрпяолил (ИСТ) по и сосвг. (1975) в модификации- Г-.С.Нягоева (1983) с последуйте;! оценкой интенсивности внутриклеточного восстановления ИСТ по индексу активации нейтрофилов (КАЛ)»

Исследование вегетативной нервной системы проводили но методике, разработанной в Отделе типологии вегетативной нервной системы при I Московском мединституте (Соловьева А.Д., 19180).

Результаты исследований.обрабатывали на ЕС ЭВМ-1046 с использованием стандартных программ вариационной статистики, включая » -критерий Стюдента для сопряженных и несопряженных измерений, и -Фишера, критерий соответствия X*" и коэффициент корреляции Пирсона.

. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Влияние ПЭ пробы на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и клинико-ялектрокардиогра-фические показатели у больных НЕС со стенокардией

При сопоставлении гемодинамических показателей как в исходном состоянии, так и во время психоэмоциональной пробы у больных ИБС со стабильной стенокардией по сравнению со здоровый* липами наблюдаемся более высокий уровень систолического и днастоличеекого артериального давления (АД), тсгда как частота сердечных сокращений (ЧСС) достоверно не различалась в обе!.: группах. Более) высокое АД у больных объясняется тем, что у 35,6,£ имелась сопутствующая артериальная гинертенэия.

У больных ИГС с преобладанием тонуса симпатического отдела' вегетативной нервной системы ЧСС в исходном состоянии была выше, чем у больных парасимнатикотоников. Во время психоэмоциональной пробы больные симпатикотоники реагировали более высоким приростом АДд и ЧСС.

Во время психоэмоциональной пробы у больных ИБС с положительными результатами ПЭ пробы по сравнению с. больными с отрицательной ПЭ пробой отмечен более высокий прирост ЧСС и АДс, что привело и к более высокому уровню ИЦЦ, отражающего потребность миокарда в '' кислороде (Гу-лиев А.А., 1988).

Нами отмечено, что во время проведения психоэмоциональной пробы у больных ИБС весьма часто возникают клинические ' или ЭКГ признаки ишемии миокарда. Так, у 101 больного ИБС со стабильной стенокардией 1-1У ФК положительные результаты ПЭ

пробы наблюдались в 50,5(? случаев (если учитывать п клинические, и ЭКГ признаки ишемии миокарда). При этом, игоемическое смещение сегмента ST на 1 мм и более, что является объективным критерием пробы, выявлено у 23,7% больных.

Наиболее четкая сплзь меиду частотой положительных результатов 11Э пробы и тялеатыо состояния больных ИБС выявлена при сопоставлении с 2К. Тпк, у больных Ш iffi проба оказалась положительной в 61, (Й случаи в, а у больных 1У ФН - n IOCX? случаев. Если учесть, что в этих группах далеко не у всех больных удалось провести ВЭМ пробу нэ-за крайне низкой толо- -рантмости к физическим нагрузкам, ПЭ проба у них может имоть самостоятельное диагностическое значение.'

С целью изучения патогенеза стрессогениоП ишемии миокарда мн пропели анализ индекса "пульс-давление" у больных ИБС с ишемичеспим снижением сегмента ат при ПЭ и ВЭМ пробах и у больных с отсутствием имении миокарда, три обеих пробах.Выявлено, что космической снижение сегмента ST как при ВЭМ,-так и при ПЭ пробе наблюдается при несущественной (Р> 0,05) разнице НЦЦ. У больных первой группы по время ПЭ пробы вняв-' лен более высокий (Р< 0,01) уровень ИПД по сравнения с больными пторой группы, указывающий на то, что ишемия мюкарда во время пробы обусловлена повышением потребления кислорода миокардом. И, наконец, только э первой группе больных при ПЭ пробе наблюдалось' достоверное повышение' уронил катехолаюшоп з гсрегн, которое также способствует повышении потребления кислорода миокардом (Белова Е.В., 1991).

Таким образом, пиемия миокарда во время ПЭ напряжения обусловлена различны>т механизмам!. В большинстве случаев в патогенезе.стрессогенной ишемии шюкарда ведущим звеном является повышение потребности миокарда я кислороде, обусловленное увеличение уровня катехоламинов в крови и индекса "пульс-давленио".

У больных ИБС со стенокардией во время моделирования ПЭ напряжения а клинических условнях могут -возникнуть Нарушения ритма сердца. Возникновение окстрасистолии преходящего характера при проведении ПЭ пробы отмечалось у 34,6% больных, в том число у 10,9% - надяелудочковая экстрасистолия и у 25,7$ - желудочковая ^кстрат-истолия. По данным ряда авторов, во вре--

ыя ПЭ напряжения экстрасистолия наблюдалась в 18,6 - 39,1$ случаев (Кванталнани Т.Р. и соавт., 1987; Рижинашвили 3. А. и соавт., 1987; Low В. и соавт., 1978).

Нами отмечено, что появление экстрасистолии достоверно чаде (Р< 0,01) наблюдалось у больных НЕС с ишемией миокарда во время ГО пробы. С другой стороны, у больных ИБС с отрица-. тельными результатами ГО пробы частота нарушений ритма сердца, возможно, вависит от состояния сиыпатико-адреналовой и вегетативной нервной систем, а также от других экстракардиадь-ких факторов. Так, нарушения ритма сердца достоверно чаще наблюдались у больных с преобладанием тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, пр.. этом, как в исходной состоянии, так и во время ПЭ пробы » группе больных с нарушениями ритма сердца ЧСС была достоверно вьше, чем у больных боа нарушений ритма сердца. И, наконец, повышение уровня катехо-ваминов в крови, особенно норадреналина, достоверно чаща отмечалось в группе больных с нарушениеми ритма сердца.

Сопоставление гемодинамических показателей на высоте ВЭМ » ПЭ проб выявило, что во время ВЭМ пробы отмечался дос-»оверно более высокий уровень АДс и ЧСС, в то время как при ПЭ пробе наблюдался более высокий подгем АДц. Следовательно физическая нагрузка приводит к более высокому увеличению АДс и ЧСС. Торда как ГО нагрузка - к более высокому подъему АДц. Кроме того, физическая нагрузка вызывает более продолжительное увеличение ЧСС, а ГО нагрузка - болев пролонгированный подьем АДс и АДц. Кратковременные сдвиги артериального давления на 30 или 40 мм рт.ст. во время ПЭ нагрузок можэт иметь определенную клиническую значимость, так как зга реакция накладывается на ужа повышенное АД у больных с гипертонической бояаэнью. При частом повторении такие эпизоды могут способствовать развитие осложнений со стороны оргшшв-мкшвнеЯ, & у норыотоников - артериальной гмлэртенэии, ■

Велозргометрия, выаывая более высокое увеличение индекса "пульс-давление" приводит к более частому проявлению при-внаков ишемии миокарда. В целом среди больных ИБС со стенокардией при BSH пробе -астота положительных реаультатов составила Qbi%i при этом иаемическое смещение сегмента отмечалось у 32,4$. Нарушения ритма сердца возникли у 22,1% бояышх.

Необходимо отмстить, что у некоторых больных положительные результаты отмечались при одной из проб: либо при ПЭ, либо при ВЭМ пробе. Так, у 1-Э больных с отр'.'г/лтели^'П результатами при ПЭ пробе но время ВЭМ пробы возник приступ стенокардии в отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, а у б больных - эагрудиннне боли сопровождались ивемииесляи стпт*е-нием сегмента £>Т . У 2 больных с сомнительными результата«! при ВЭМ пробе ро время ПЭ пробы возникли беэболеют ипемичос-гсие изменения сегмента 5Т.

Такяэ представляет интерес сравнйтэлышЗ анализ.полг*н-тельных результатов ПЭ и ВЭМ проб в зависимости от их критериев. Так, у 2 больных, у которых возникли приступ стенокардии л сочетании с ишемическими изменениями ка 2ЬТ при гробе во время ЮМ пробы гагрудиннна боли не сспрсшпдасяясь гтгв-ипчески».«?! смещениями сегмента £>?, У 2 больных с безболер«ят ишемическими смещениями сегмента 31! при ПЭ пробе во время ВЗМ пробы приступы стенокардии не сопровсхдалксь 1гк»мппесни-ми изменениями па Э1СР, а у 2 болымх - возникла приступ» стенокардия в сочетании с ишемическими емгздкклия сегмента ЗГ.

Тгким образом, велоаргомэтрическал проба г-т-^чт пригнетя к более частому появления призышоз ишемии миокаргл. Ояпко у ряда больных положительные результаты «огут избгодаться только при одно!! из проб. Сочетаниоо протгекекяэ дэух проб повышает суммарную частоту положительных отпето?, то «сть возрастает чувствительность прнченяегдя!: функциональных проб,особенно у больных /ЕС со стенокардией, возиикчггзвй пря психоэмоциональном напряжении.

2. Влияние ПЭ пробы кл показатели нммушоП систега г больных ИЕС со стенокардией

В исходном состоянии у больных ИЕС со стенокардией а отлично от здоровых лиц наблюдается значительно более нязклП *■■ уровень сЭДектсрных и регулптортж клеток Т-систе?<ы иммунитета Г общих и Т*'Р Т-лимфоцитов) и более высокое содер*а»мэ 8-лим{юцитов. В то же время количество активных а ТЬЧ Ссупрес-сорных) Т-лкмфоцитов, синтез всех трех классов гунсглсбу-линов офректорн'ыми клетка?« В-системы иммунитета, количество ЦИК, а- тякжо потенциальные ресурсы нейтрофильпого $агецитоэа

в обеих группах исследуемых находятся примерно на одном уровне, Все это свидетельствует о существенно пониженном стартовой состоянии Т-клеточного эвена, в основном аа счет снижения общей и хелперной активности, и повышенном состоянии В-клеточ-ного звеча иммунитета у больных ИБС со стенокардией.

Психоэмоциональное напряжение у здоровых лиц вызывает незначительное (Р > 0,05) снижение уровня большинства эффектор-них и регуляторних клеток Т-системи иммунитета, существенно усиливает В-лим{юцитоз и синтез плазмоцитами М и А классов иммуноглобулинов и достоверно снижает секрецию иммуноглобулинов класса с. В то же время существенно повышается количество ЦИК и активизируются неспецифические факторы защиты. Однако, следует отметить, что все вышеописанные изменения у здоровых людей носят функциональный характер, т.к. незначительные отклонения со стороны Т-клеточного звена иммунитета, а также существенные отклонения со стороны В-лиыфоцитов, иммуноглобулинов Ц класса к ИАН на отдыхе восстанавливаются до исходного уровня. Более выраженные изменения со стороны иммуноглобулинов М и А классов, ЦШС, ФАН и НСТ-теста имеют, соответственно, и более длительшй восстановительный период - поэтому на 10~й мин отдыха они не достигли еще исходного уровня и находятся при достоверной разнице от последнего; но факт того, что они достоверно снизились в сторону исходного состояния за столь короткий период также подтверждает функциональный характер данных изменений.

Следовательно, у здоровых лиц во время ПЭ пробы происходит незначительное угнетение Т-клеточного авена иммунитета и достоверная сгимуляци : гуморального звена иммунитета, а также существенное повышение неспецифичвских факторов защиты. Все эти изменения носят функциональный характер и свидетельствуют о высоком потенциале резервных воеможностей системы иммунитета у здоровых людей при ПЭ напряжении.

У больных ИБС со стенокардией психоэмоциональное напряжение вызывает достоверное снижение общих и активных Т-лимфо~ цИтов с одновременным существенным уменьшением ТФР 'Г-лимфоци-тов. В то же.время количество Т$Ч Т-лии$оцитов во время ГО • пробы повышается недостоверно. Что касается гуморального эве-. на иммунитета, то отмеченное существенное увеличение эффектор-

ных клеток В-системы сопровождается значительным усилением синтеза ими М и Л иммуноглобулинов й достоверным снижением секреции иммуноглобулинов класса я. В этот период существенно повышается количество ЦИК и активизируются неспецифические факторы защиты. Однако, следует подчеркнуть, что все вышеописанные изменения у больных ИГС носят более внраненныЯ и, соответственно, более продолжительный характер, а некоторые из mix прогрессируют дяле после окончания действия ГО стресса. Так, на отдыхе количественные показатели Т-клоточиого зв!?-нд иммунитета восстанавливаются до исходного состояния, но поело существенного их отклонения во время ГО пробы. Что касается В-лим^оцитов, иммуноглобулинов М и о классов, JAH, НСТ-теста и ИЛИ, то несмотря на существенные изменения их уровня на отдыхе в сторону исходного значения все же сохраняется достоверная разница от последнего. Тогда как уровень иммуноглобулинов Л класса и ЦИК на 10-й мин отдыха и дальше достоверно повышается.

Следовательно, психоэмоциональное напряжение вызывает у больных ИБС со стенокардией существенное снижение Т-клоточного иммунитета и одновременно значительно стимулирует В-звено, а также достоверно усиливает функциональную активность нейт-рофидьных лейкоцитов.,Ни отдыхе восстанавливаются до исходного состояния имевшие место, суиестветшо отклонения со стороны Т~клеточного звена с одновременным сохранением значительно повышенной активности В-звена и фагоцитарной активности неЯтро-фильньгх лейкоцитов.

Таким образом, особенностью иммунологических изменений во время ГО пробы у больных 1ШС со стенокардией по сравнении со здоровыми лицами является то, что угнетение Т-гслеточпого иммунитета у них носит достоверно более выраженный характер и сопровождается одновременно более значительной стимуляцией гуморального звена и существенна повышением функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов. На отдыхе у здоровых лиц происходит восстановление всех показателей иммунитета до исходных данных, в то время как у больных ИБС со стенокардией аналогичные изменения происходят только со стороны Т-клеточ-ного звена, но при более выраженных отклонениях последнего во время ГО напряжения, с одновременным сохранением напряженное-

*и гуморального авена иммунитета и функциональной активности нейтрофияыщх лейкоцитов. Все эти изменения имеют более ,выра-женныЯ и продолжительный характер и свидетельствуют о низком потенциале резервных возможностей системы иммунитета у больных 11ЕС со стенокардией при ПЭ напряжении. Следует отметить, иго в обеих группах во время ПЭ пробы супрессивный эффект, судя по дашиш ТОТ Т-лимфоцитов, отсутствует.

Необходимо подчеркнуть, что у больных ИБС со стенокардией при психоэмоциональном напряжении наблюдались разнонаправленные сдвиги иммунологических показателей - как в сторону умеььиення, так и в сторону увеличения. Так,, у 58 из 101 больного снизилось количество обс;их Т-лим|>оцитов, у 50 - ТФР Т-кимфоцнтов »i у 36 — ТФЧ Т-лимфоцитов. Снижение количества В-лкмфоцитов наблюдалось у 13 больных," иммуноглобулинов класса G - у 81, иммуноглобулинов М и А классов и ЦИК - соответственно лкаь у 5, I н 3 бЬльных, Возможно, что группу иммунологического риска при ПЭ стрессе составляют больше, у которых при этом наблюдается сниэфние количества общих , активных и Tip Т-лиыфоцитов при одновременном повышении количества ТФЧ Т-лцуфоцигов к В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов М в А классов, количества ЦИК. У этой группы больных также одновременно повышаются относительное количество фагоцитарно-активных к активированных нейтрофилов и ИАН и снижается концентрация иммуноглобулинов класса в»

Исследование иммунного стат/са у больных ИБС в исходном состоянии в зависимости от функционального класса стенокардии показало, что с нарастанием функционального класса (от I к Eft наблюдалась тенденция к уменьшению содержания большинства показателей Т-клеточного звена и увеличению количества В-лим-фоцатов; при 1У Ш по сравнению с остальными ФК, в целом,наблюдаются наиболее высокие показатели гуморального авена иммунитета и потенциального ресурса нейтрофильного фагоцитоза. Во . время 113 напряжения у больных ИБС со стенокардией I-Ш функциональных классов угнетение клеточного иммунитета сочеталось с реактивным повышением функции гуморальных механизмов иммунитета и несясцифкческих факторов заднты. При этом данная характеристика изменений со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета и неспецифических факторов защиты имеет нарас-

тающую тенденцию от I к Ш ФК с максимальной выраженностью*. у большие Ш ФК. У больных НЕС со стенокардией 1У ФК угнетение клеточного эвена иммунитета сочетается с ареактивным состоянием гуморального звена иммунитета и функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов.

При сопоставлении иммунологических показателей в исход-нон состоянии у больных ИБС с положительными и отрицательными результатами ПЭ пробы выявлено, что в первой группе отмечаются более высокие показатели относительного, и абсолютного количес-■ тва В-лимфоцитов, а также НСТ-теста. Остальные же показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также показатели, характеризующие функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, практически одинаковые. Во время ГО напряжения у больных ИБС со стенокардией сне зависимости от результатов ГО пробы происходило угнетение клеточного иммунитета (за счет эффекторов и регуляторов иммуногенеза - общих и ТФР Т~лимфоцитов) и стимуляция (функциональной активности эффекторов гуморального иммунитета. Одновременно усиливалась также функциональная активность нейтрофицлышх лейкоцитов. На отдыхе все отмеченные изменения со сторо!Ш клеточного иммунитета восстанавлииа-лись до исходного уровня с сохранением напряженности гуморального иммунитета'и повышенной функциональной активности нейтро-филов. Однако у больных с положительными результатами во вре-ня ПЭ нагрузки наблюдалось большое снижение хелперной активности, так как у них достоверно снизились относительное содержание и абсолютное число активных Т-лнмфоцитов.

При анализе иммунологических показателей в исходном состоянии у больных ИБС со стенокардией в зависимости от критери- . ев прекращения ПЭ пробы выявлено, что'для больных ИБС, у которых ПЭ проба била прекращена из-за приступа стенокардии, сочетавшегося с ишемическими изменениями на ЭКГ, характерным является достоверно более высокий уровень популяций и субпопуляций Т-авена иммунитета, в частности абсолютного числа общих, активных и ТФР Т-лимфоцитов по сравнению с показателями иммунного статуса у больных ИБС, у которых ПЭ проба была прекращена ио-за приступа стенокардии в отсутствии ишемических изменений на ЭКГ. Остальные показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифических факторов защиты у исследуемых групп больных существенно не отличались.

Во время ГО напряжения у больных ИБС, у которых ГО проба была прекращена из-за безболевых ишемических изменений на ЭКГ в отличие от больных с приступом стенокардии без ишемических изменений на ЭКГ безболевое ишемическое смещение сегмента сопровождалось снижением количества общих Т-лимфоцитов, более продолжительным снижением относительного содержания активных Т-лимфоцитов. Что касается гуморального звена иммунитета и функции нейтрофилов, то они на отдыхе практически не изменились, сохраняя напряженность. Наиболее выраженные иммунологические изменения наблюдались во время приступа стенокардии в сочетании с ииемическими изменениями на ЭКГ при ГО пробе, При этом отмечалось достоверное снижение уровня общих, активных и ТФР Т-лим^оцитов, иммуноглобулинов класса о и повышение количества В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов М и А классов, количества ЦИК и функциональной активности нейтрофилов. На отдыхе происходит восстановление до того сниженных показателей ^-клеточного звена иммунитета с одновременным сохранением напряженности гуморального иммунитета и неспецирн-ческих факторов защиты.

У больных ИБС с нарушениями ритма сердца при ГО пробе исходный уровень относительного содержания В-лнмфоцитов, НСТ-теста и ИАН был достоверно выше, чем у больных, у которых не возникали нарушения ритма сердца во время ПЭ пробы. Как в первой, так и во второй груше во время ПЭ напряжения наблюдались однонаправленные иммунологические сдвиги: уменьшение количества общих, активных и ТФР Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов класса О и увеличение количества В~лим$оцитг>в; ЦИК, концентрации иммуноглобулинов М и А классов, количества фагоцитарно-активных и активированных нейтрофилов и ИЛИ. Однако у больных ИЕС с нарушениями ритма сердца во время ПЭ пробы, кроме того, увеличилась супрессорная активность, так как наблюдалось достоверное повышение относительного и абсолютного количества ТФЧ Т-лимфоцитов. На отдыхе в обеих группах происходит восстановление количественных показателей Т-клеточно-го иммунитета при сохранении напряженности гуморального имму~. нитета и функциональной активности нейтрофилов.

Разумеется, иммунная система обладает высокой степенью надежности, что обеспечивается возможностями внутрисистемной

компенсации. Р.В.Петров и соавт. (1984) определили эту способность взаимозаменяемости как принцип модулей, ослабление функции одного из которых компенсируется активацией другого. Это обстоятельство необходимо учитывать при изучении влияния ПЭ стресса на функции иммунной системы. Тем не менее длительные или частые Ю ситуации у определенной категории больных могут привести к депрессии иммунной системы.

3, Влияние ПЭ пробы на показатели сикюатико-адренало-вой системы у больных ИБС со стенокардией

При изучении показателей симпатико-адреналовой системы в исходном состоянии у больных ИБС со стенокардией отмечалась менее выраженная активация этой системы по сравнению со здоровыми лицами, в основном за счет гормонального звена. Так,у больных ИБС уровень адреналина в исходном состоянии был меньше такового у здоровых людей (Р<0,05), тогда как содержание норадреналина практически не различалось в обеих группах.

Исследование показателей симпатико-адреналовой системы а исходном состоянии у больных ИБС в зависимости от функционального класса больных ИБС отмечаяась тенденция к снижению уровня катехоламинов, особенно норадреналина. Так, уровень норадреналина в крови у больных ИБС со стенокардией Ш ФК был меньше, чем у больных I ФК (Р<(|,05).

Психоэмоциональная проба у здоровых людей вызвала тенденцию к увеличению уровня адреналина (Р> 0,05), тогда как уровень норадреналина практически не изменялся. У больных ИБС со стенокардией, в целом по группе, во время психоэмоциональной пробы отмечалась тенденция к увеличению уровня норадреналина (Р>0,05), тогда как уровень адреналина практически не изменялся.

При более детальном анализе изменений уровня катехоламинов в крови во время психоэмоционального напряжения было выявлено, что у больных ИБС со стенокардией имелись разнотипные реакции показателей симпатико-адреналовой системы во время ПЭ пробы, что позволило нам выделить три группы больных: I группу составили 47,5$ больных, у которых наблюдалось повышение в крови уровня адреналина (в среднем на 2б$;Р< 0,001) и норадреналина (в среднем на 31%; Р<0,001) - гиперкатехола-иический тип реагирования; П группу - 35,7% больных, у кото-

рых наблюдалось снижение в крови уровня адреналина (в среднем на 24$; Р<0,001) и норадренплина (в среднем на 26^; Р < 0,001) - гипокатехоламинемический тип реагирования; Ш группу - 17,Сй больных, у которых во время ПЭ пробы уровень катехоламинов в крови не изменялся, либо происходило незначительное изменение одного из показателей - эукатехоламинеми-ческий тип.

Обращает па себя внимание тот факт, что у больных ИЕС с гкперкатехоламинемическим типом реагирования на ПЭ пробу исходный уровень катехоламинов был достоверно ниже такового, чем в группо с гипокатехоламинемическим типом реагирования. По нашему мнению, более низкие показатели катехоламинов с исходном состоянии и. повышение их во время ПЭ пробы связаны с тем, "то у данной группы больных имеется повышенная чувствительность адренорецепторов к,квтехоламинам, и доже небольшое повышение уровня катехоламинов ыожет увеличить чувствительность симпатшш-адреноловой системы к ПЭ стрессу, что, в свою очередь, активизирует другие физиологические системы организма.

Сопоставление клиничссюлх, гемодинамических и биохимических показателей у больных ИБС с гипер- и гипокатехоламинемическим типом реагирования на ПЭ пробу позволяет прийти к выводу, что первая группа имеет повышенную чувствительность к ПЭ стрессу. Так, у больных ИБС с гиперкатехоламинемическим типом реагирования достоверно чаще наблюдались положительные результаты ПЭ пробы (Р « 0,05), в том числе безболевое ишеми-ческое снижение сегмента ЗТ (Р*0,0Ь), приступ стенокардии • ъ сочетании с ишемическими изменениями на ЭКГ 0,05) и значительно чаще были индуцированы нарушения ритма сердца (Р< 0,01). Больные этой группы чаще испытывают в повседневной жизни действие хронического стресса, тая как среди них чаще встречались руководящие работники (Р< 0,05) и люди, работа которых связана со стрессогенными ситуациями (Р<0,05). И, наконец, в этой группе достоверно чаще наблюдаются больные с преобладанием,тонуса симпатической части вегетативной нервной системы (Р<0,01).

У больных ИБС с гиперкатехоламинемнческим типом реагирования по сравнению с больными второй группы на высоте ПЭ про-

бы наблюдались более высокие показатели систолического АД (Р< 0,05); диастолическое АД и ЧСС достоверно не различались.

Необходимо отметить, что несмотря на разнонаправленные . реакции катехоламинов при психоэмоциональной пробе в изучаемых группах больных отмечена примерно одинаковая переносимость физических нагрузок, так как общий объем выполненной физической нагрузки на велоэргометре и продолжительность выполненной. ВЭМ пробы достоверно не различались в обеих группах.

Таким образом, выделенные группы больных ИБС обладают различной способностью переносить ПЭ нагрузки. Больные с ги-перкатехоламинемическим типом реагирования на ПЭ пробу имели повышенную чувствительность не только симпатико-адреналовой, но и других систем к ПЭ нагрузкам, тогда как у больных с ги~ покатехоламинемическим типом реагирования наблюдались более низкие цифры АД и менее выраженные изменения показателей иммунной системы, то есть эта группа больных обладает наибольной рсфрактарностыо к стрессу. Очевидно, что повышение уровня катехоламинов в крови при психоэмоциональной пробе является важным моментом в сложной мозаике клинических, гемодйна-мических и биохимичаских реакций, сопровождающих ПЭ стресс. . Зто подтверждается и корреляцио!^ной зависимостью между уровнем катехоламинов в крови и показателями гемодинамики и иммунной системы. Следовательно, ответная реакция катехоламинов на психоэмоциональную^пробу может служить дополнительным ИрИйнаком, определяющим «тяжесть функционального состояния вольных ИБС со стенокардией.

При анализе показателей оимпатико-адреналовой системы в зависимости от типа вегетативной нервной системы было выявлено, что у больных ИБС с преобладанием тонуса симпатической регуляции по сравнению с больными с преобладанием тонуса парасимпатической регуляции в исходном состоянии не имеются достоверные различия в уровне катехоламинов. Однако во время ПЭ пробы у больных симпатикотоников отмечалось значительное . увеличение уровня норадреналина в крови (Р*0,01) и наблюдалась тенденция к увеличению содержания адреналина (Р>0,05), тогда как у больных-парасимлатикотоников уровень катехоламинов имел тенденцию к снижению (Р>0,06). Обращает на. себя

внимание тот факт, что у большое сикц.атикотошшов на 10-й мин отдыха уровень норадреналина не вернулся к исходному. (Р* 0,05), тогда как гемодинамические показатели (АД и ЧСС) не отличались от таковых исходного уровня (Р > 0,05). По-видимому, этот факт свидетельствует о повышенной послестрессовой активности адре-нергических механизмов в отличие от сердечно-сосудистых.

Анализ содержания катехоламинов у больных ИБС со стенокардией в зависимости от возникновения нарушений ритма сердца при ПЭ пробе выявил, что в исходном состоянии уровень катехоламинов в крови у больных, у которых проба индуцировала аритмии, не отличался от такового у больных без нарушений ритма сердца во время ПЭ.пробыг У больных втррой группы во время ПЭ напряжения не отмечались достоверные изменения уровня катехоламинов, в то время как у больных ИБС, у которых проба индуцировала нарушения ритма сердца, отмечались тенденция к снижению уровня адреналина (Р> 0,05)и существенное увеличение содержания норадреналина (Р < 0,05) в крови. При экспериментальном эмоциональном стрессе показано, что желудочковые тахяарит-мии сопровождаются снижением содержания адреналина, при этом особенно низкий уровень наблюдается перед фибрилляцией желудочков (Судаков К.В., Ульянинский Л.С., 1988). Норадреналин - один из физиологических регуляторов работы сердца. Являясь "аварийным" гормоном, он оказывает быстрое и сильное влияние на аденилатциклазную систему, что в стрессовых ситуациях способствует переключению метаболизма миокарда на энергетически менее выгодные пути ив итоге может привести к развитие электрической нестабильности миокарда (Меерсон Ф.З., Кузнецов В.И., 1990).

При сопоставлении уровня катехоламинов в крови у больных ИБС с положительными и отрицательными результатами ПО пробы -выявлено, что в исходном состоянии у больных с положительными результатами уровень норадреналина был достоверно ниже, чем во второй группе больных (Р<0,01). Во время ПЭ налряженил_ у больных с отрицательными результатами ПЭ пробы содержание катехоламинов изменилось незначительно, тогда как у больных с положииельной ПЭ пробой существенно увеличился уровень адреналина (Р<0,05) и норадреналнна (Р<0,01) в крови.

При анализе содержания катехоламинов у больных ИБС в за-

висимости от критериев прекращения ГО пробы наиболее высокие показатели адреналина в исходном состоянии наблюдались у больных с безболевими ишемическим смещением сегмента зт.Исходный уровень адреналина у данной группы больных был существенно выше (Р<0,05), чем у больных с приступом стенокардии без ишемических изменений на ЭКГ и не отличался от такового у больных с приступом стенокардии в сочетании с' ишемическими изменениями на ЭКГ. Содержание норадреналина в исходном состоянии но различалось достоверно во всех трех группах больных. Во время ГО пробы возникновение приступа стенокардии не сопровождалось достоверным изменением содержания катехоламкиов. Беэболевап.ишемия миокарда, индуцируемая при ГО пробе, сопровождалась достоверным увеличением содержания как адреналина, так и норадреналина (Р<0,05). Аналогичные изменения произошли и у больных с приступом стенокардии в сочетании с ишемическими изменениями на ЭКГ при ПЭ пробе.

Корреляционный анализ взаимосвязей между катехоламинами и показателями иммунной системы в исходном состоянии показал, что имеется достоверная отрицательная корреляционная связь норадреналина с показателями "Г-системы иммунитета (абсолютным числом общих и ТФЧ Т~л>шфоцитов), тогда как с показателями В-системы иммунитета достоверная связь отсутствует. Во время ПЭ напряжения возрастает влияние ИА на показатели Т-системы иммунитетА, так как при этом сохраняется отрицательная корреляционная связь с вышеназванными показателями, однако появляются отрицательные корреляционные связи НА с относительным содержанием общих и Т$Ч Т-лимЦюцитов, с абсолютным числом активных Т-лим|)оцитов. При этом отмечены новые отрицательные корреляционные связи с показателями В-системы иммунитета (относительным содержанием и абсолютным числом В-лимфоцитов, концентрацией иммуноглобулинов о и А классов).

Между адреналином и показателями иммунной сисаемы в исходном состоянии отсутствуют достоверные корреляционные связи. Во время ПЭ пробы возрастает влияние А на показатели Т-системы иммунитета, так как при этом появляется достоверная отрицательная корреляционная связь А с относительным и абсолютным количеством общих Т-лимфоцитов и с абсолютным числом ТФР Т-лимфоцитов.

Таким образом, у больных ИБС со стенокардией в исходном состоянии катехоламины оказывают умеренное иммунодепресснвное действие на показатели Т-клеточного звена иммунитета в основном за счёт влияния иорадреналина. Во время ПЭ напряжения им-муноделрессивное действие катехоламинов усиливается за счет влияния адреналина на Т-систему иммунитета и нора дремал тт -на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета,

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС со стабильной стенокардией по сравнению со здоровыми людьми наблюдается более высокий уровень систолического и диастолнческого артериального давления как в покое, так и во время психоэмоциональной пробы, тогда как частота сердечных сокращений практически но различается в обеих группах. Психоэмоционально» напряжение у Сольных ИБС со стенокардией закономерно сопровождается увеличенном ЧСС, а также систолического и диастолнческого АД, при этом наиболее выраженный прирост гемодинамичаских показателей наблюдается

у больных с положительными результатами ГО пробы.

2. У больных ИБС со стабильной стенокардией со время психоэмоциональной нагрузки клмнико-электрокардиографичасинв признаки ишемии миокарда выявляются в 50,5? случаев, при этом атомическое смещение сегмента на 1 мм п более наблюдается у 23,7% больных. В 36,615 случаев ГО проба индуцирует зкстра-систолические формы нарушения ритма сердца. Прп велоэргомет-рической пробе эти показатели составляют соответственно -85,3л, 32,41; и 22, К.

3. У больных ИБС со стабильной стенокардией в зависимости от реакции на психоэмоциональную пробу выделяются три типа' реагирования симлатико-адреналовой системы: I) гиперкатохола-минемический (повышение уровня А и НА в крови); 2) гипокате-холаминемический (снижение уровня А и ПА в крови) и 3) эука-техоламинемкческий (уровень А и НА в крови не изменяется). Процентное соотношение больных соответственно типам реагирования САС на ПЭ пробу-составляет - 47,5%i 35,7% и 16,8?. Наиболее-низкий уровень катехоламинов в покое наблюдается у больных первой группы. У здоровых людей отсутствуют достоверные изменения уровня катехоламинов в крови во время ПЭ напряжения.

4. У больных ИБС с гиперкатехоламинемическим типом реагирования симпатико-адреиаловой системы на ПЭ пробу по сравнению с больными с гипокатвхоламинеыическим типом достоверно чаще наблюдаются положительные результаты ПЭ пробы, в том числа беэболевое ишемическое смещение сегмента ЗТ и приступы стенокардии в сочетании с ишемическими изменениями на ЭКГ, экстрасистолические нарушения ритма сердца и более высокие показатели систолического АД во время ПЭ пробы. В первой группе достоверно чшце встречаются больные с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (симпатико-тоники) и болыша, которые испытывают в повседневной жизни действие хронического стресса,

5. У больных ИБС со стабильной стенокардией в отличие

от здоровых людей иммунный статус в покое характеризуется достоверно более низким уровнем относительного Ьодержания общих ЗГ-лимфоцитов, относительного содержания и абсолютного числа теофнллинрезистентных Т-лим$оцитов и достоверно более высоким уровнем эффекторов В-звена иммунитета.

6. Во время психоэмоционального напряжения у здоровых людей наблюдаются следующие изменения в иммунном статусе:

I) несущественные'отклонения в показателях эффекторшх и ре-гуляторных клеток Т-системы; 2) усиление В-яимфоцитоэа и синтеза иммуноцитами М и А иммуноглобулинов при одновременном снижении секреции иммуноглобулинов о, 3) повышенно фагоцитарной активности нейтрофилмшх лейкоцитов (увеличение количества фагоцитарно-активных и активированных нейтрофилов периферической крови и индекса активации нейтрофилов). Выявленные изменения со стороны клето'того и гуморального звеньев иммунитета и фа- . гоцитарной активности непрофильных лейкоцитов восстанавливаются на отдыха практически до исходного уровня.

7. Психоэмоциональное напряжение вызывает у больных ИБС со стабильной стенокардией угнетение клеточного эвена иммунитета, стимулирует гуморальное звено иммунитета и усиливает фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов. На отдыхе восстанавливаются имевшие место отклонения со стороны клеточного эвена до исходного состояния с одновременным сохранением повышенной функции гуморального эвена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

8. Выраженность и стабильность иммунологических нарушений у больных ИБС во время психоэмоционального напряжения зависят от функционального класса стенокардии, нарастая от I к

Ш ФК, Наиболее выраженные и продолжительные изменения иммунного статуса наблюдаются у больных ИБС со стенокардией Ш ФК, а также у больных ИБС с положительными результатами 1В пробы,

9. Больные ИБС со стабильной стенокардией, у которых во время психоэмоционального напряжения наблюдается снижение количества общих, активных и теофилликрезистентных Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса и при одновременном повышении количества теофиллинчувствительных (супрессорных) Т-лимфоцитов, В-лим|)оцитов, иммуноглобулинов М и А классов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарно-активных и активированных нейтрофилов и индекса активации нейтрофилов - составляют группу иммунологического риска при ПЭ нагрузках.

10. Между симпатико-адреналовой и иммунной системами у больных ИБС со стенокардией во время ПЭ напряжения существует прямая корреляционная связь, что подтверждает необходимость разрабо'.'ки методов патогенетической коррекции развиващихся при ПЭ нагрузках дисбалансов в иммунной и симпатико-адреналовой системах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Психоэмоциональную пробу целесообразно использовать для диагностики ИБС, выявления нарушений ритма сердца и определения индивидуальной чувствительности к ПЭ нагрузкам. Наиболее чувствительные к ПЭ нагрузкам являются больные ИБС с ишемией миокарда и с нарушениями ритма сердца при ПЭ пробе.

2. При изучении влияния ПЭ пробы у больных ИБС следует учитывать не только реакцию сердечно-сосудистой системы, но

и реакцию симпатико-адреналовой системы на ПЭ пробу. При этом практическому врачу следует обращать особое внимание на больных ИБС, у которых во время ПЭ нагрузок наблюдается повышение уровня катехоламинов в крови. Эти больные более чувствительны к ПЭ нагрузкам и у них ПЭ стресс приводит к выраженным и продолжительным изменениям иммунного статуса, что явл/гется потенциальным фактором патогенеза ИБС и ее осложнений.

3. Для оценки тяжести состояния больных ИБС может учитываться реакция иммунной системы на ПЭ нагрузку. Реактивное по-

вышение функции гуморальных механизмов иммунитета и неспецифических факторов защиты при 1-Ш ФК стенокардии сменяется ареактивным состоянием последних при 1У ФК. Кроме того, группу иммунологического риска могут составлять больные, у которых при ПЭ стрессе наблюдается снижение количества общих, активных, ТФР и Т-лим$оцитое и концентрации иммуноглобулинов класса о при одновременном повышении количества ТФЧ Т-лим-фоцитов и В-лим{)оцитов, концентрации иммуноглобулинов М и А классов, количества ЦИК, а также количества фагоцитарно-актив-шх и активированных нейтрофшюв и индекса активации неитрофи-лов.

4. Исследование иммунной и симпатико-адреналовой систем необходимо при ишемичвской, аритмической, гипертензивной и гиперкинетической реакциях во время Г1Э напряжения. Полученные результаты позволят уточнить, какая из этих систем наиболее чувствительна к ПЭ нагрузкам, и совершенствовать индивидуальную лечебную тактику, а также профилактику различных осложнений лри ПЭ стрессе у больных ИБС со стенокардией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ'

1, Воспроизводимость гемодинамических показателей при психоэмоциональной пробе у больных ИБС//В кн.: Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: (Сб.науч.работ). - Кишинев: Штиинца, 1989. - С.481 (Соавт. Г.Г.Везу, В.Н.Андреев, В.Н.Ревенко, Л.Г.Морков).

2, Значение психоэмоциональной и других функциональных проб в диагностика игаемической болезни сердца и нарушений ритма сердца: (Метод,рекомендации), - Кишинев, 1989. - 20 с. (Соавт, В.Н.Ревенко, А.А.Гросу, Г.Г.Безу).

3. Влияние обзидана, ко^инфара и нитросорбида на переносимость фийических нагрузок//Здравоохранение (Кишинев). -1991. - № 2. - С.12-14. (Соавт. В.Н.Ревенко, Г.Г.Безу,

В.И.Гончар),

4. Влияние обзидана на гемодинамические показатели и клинические проявления стенокардии у больных ишемической болезнью сердца во время психоэмоционального напряжения//Кар-диология. - 1991. - Т.31. - № 2. - С.27-29. (Соавт. В.Н.Ревенко, Г.Г.Безу).

5. Выявление нарушений ритма с зрдца у больных ИБС в условиях психоэмоциональной нагрузки и влияние антиангинальных пропаратов//В кн.: Актуальные вопросы диагностик» и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения: Тезисы докладов IУ Всероссийского съезда кардиологов 25-27 сентября 1991 г. - Пенза, 1991. - С.124-126. (Со-авт. В.Н.Ревенко, А.А.Гросу, Г.Г.Безу)»