Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональное обоснование оптимизации режима трудовой деятельности больных ИБС

п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

азербайджанский ордена трудового красного знллгени

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. НАРИМАНОВА

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВ НАЗИМ АЛЬФЕДДИН оглы

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ РЕЖИМА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.06 - кардиология Специализированный совет Д 076.0102

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Паку—1991

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии им. Д. Абдуллаева Азербайджанской Республики. __ , .у*"*'

Официальные оппоненты:

член—корреспондент А МН СССР, профессор М. М. Миррахимов

доктор медицинсних наук, профессор Л. Ф. Николаева заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Г. М. Исазаде

Ведущее учреждение—II Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится «..199 г. в «..час. на заседании специализированного ученого совета Д 076.01.02 при Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете им. Н. Нариманова (370022, г. Баку, улица Бакиханова 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского ордена Трудового Красного Знамени медицинского университета им. Н.Нариманова

Автореферат разослан «...» 1991г.

Ученый секретарь

специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцгнт

Н. Ф.

ВЕКИЛОВА

Актуальность проблемы. Одной из актуальных задач реабилитации больных является повышение физической работоспособности, правильная оценка и оптимальное восстановление трудоспособности и профессиональной .активности.. Применительно к больным ИБС, в том числе перенесшим инфаркт миокарда, эта проблема приобретает еще большую актуальность и сложность не только потому, что ИБС — одна из наиболее частых причин инвалндизации н смертности среди трудоспособного населения, но и потому, что больные ИБС. могут жить десятилетня, страдая от'стенокардин,. сердечной,недостаточности и в немалой степени от нерационального трудоустройства (Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов, 1988).

Вопросы оценки и оптимального восстановления трудоспособности больных ИБС сложны и требуют дальнейшего решения. Это касается различных аспектов: 1) изучения особенностей гемодинамического и кислородного обеспечения динамических, статических и эмоциональных нагрузок, составляющих основу любого вида трудогон деятельности (для определения адекватности трудовых нагрузок функциональному состоянию больных ИБС) : 2) определения суточной варибель-ности толерантности к физическим нагрузкам (с целью правильного построения бытового и трудового режима больных ИБС различных функциональных классов): 3) разработки мер уменьшающих клинические проявления ишемии миокарда, повышающих толерантность к нагрузкам, так как этот процесс теснейшим образом связан с трудоспособностью (В. Н. Коваленко, 1982).

Особое значение это имеет для больных ИБС 3—4 функциональных классов, так как основной причиной инвалндизации и утраты трудоспособности у них является низкая переносимость не только физических, но и эмоциональных нагрузок, вследствие ограниченного коронарного резерва.

Исходя из вышесказанного, целыо настоящей работы является оптимизация режима трудовой активности больных ИБС различных функциональных классов на основе изучения особенностей гемодинамического й кислородного ¡обеспечения

динамических, статических, психоэмоциональных нагрузок и разработки специальных программ физической реабилитации больных ИБС.

Для достижения поставленной цели, решались следующие задачи:

1. Изучить особенности, гемодинамического и .кислородного обеспечения психоэмоционального напряжения и физических нагрузок, выполняемых разными группами мышц у больных ИБС в зависимости от функционального класса.

2. Выявить особенности гемодинамического и кислородного обеспечения психоэмоционального и физического напряжения у больных ИБС с разными поведенческими типами личности.

3. Изучить суточную варибельность толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС различных функциональных классов.

54. Оценить взаимосвязь толерантности к физическим нагрузкам с суточной динамикой напряжения кислорода в коже у больных ИБС различных функциональных классов.

5. Определить оптимальную длительность малоинтенсивных физических тренировок у больных ИБС различных функциональных классов, в том числе у лиц с постинфарктной аневризмой сердца.

6. Разработать методику специальных физических тренировок и оценить их эффективность в повышении переносимости нагрузок, характерных для трудовой деятельности.

7. Разработать рекомендации по выбору режима трудовой активности больных ИБС.

Научная новизна. Впервые разработан принципиально новый подход к оценке трудоспособности больных ИБС различных функциональных классов, в том числе и с постинфарктной аневризмой сердца, основанный на оценке кислородного и гемоди-мического обеспечения эмоционального напряжения и физических нагрузок (динамических и статических) , приходящихся на разные мышечные группы.

В результате проведенной работы показано, что порог стенокардии при физических нагрузках (особенно динамических) на разные мышечные группы находится в прямой зависимости от изменения сократимости сердца независимо :от функционального класса больных ИБС. Для сравнительной оценки миокардиального потребления кислорода при работе разных мышечных групп предложен показатель ИПМК. (индекс потребления миокардом кислорода), учитывающий не только ве-

личину САД и ЧСС на пике нагрузки, но и кратность изменений величины ударного объема сердца.

При анализе гемодинамического ответа на статическую нагрузку, приходящуюся на разные мышечные группы, показано, что по мере ухудшения функционального класса больных ИБС происходит падение ударного объема сердца на высоте нагрузки и повышение ОПСС (наиболее выраженные сдвиги этих показателей отмечены а группе больных 3—4 функциональных класов, особенно у лиц с сопутствующей постинфарктной аневризмой сердца). В работе установлено, что при статических нагрузках у больных ИБС низких (3—4) функциональных классов в восстановительном периоде наблюдаетсу повышение потребления кислорода, по сравнению с пиком нагрузочной пробы.

Результаты работы позволили с уверенностью отметить, что больные ИБС с поведенческим типом личности А, особенно 3—4 функциональных классов, находятся в энергетически неблагоприятных условиях при выполнении физических и психоэмоциональных нагрузок.

Впервые изучены суточные колебания показателей кислородного режима кожи у больных ИБС различных функциональных классов н толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС тяжелых (3—4) функциональных классов. Установлено, что характер суточной кривой изменений оксиген" ции кожи и толерантности к динамической нагрузке различи у больных ИБС высоких (1—2) и низких (3—4) функциональных классов. У больных ИБС 1 к 2 ФК максимальные значения показателен работоспособности смещены на утренний период, минимальные отмечаются к 22 часам. Такая динамика отмечена и в величине напряжения кислорода в коже.

У больных низких функциональных классов наряду, с повышением к вечеру напряжения кислорода в коже и стабильно низкими показателями величины пороговой нагрузки, обнаружено уменьшение к вечеру объема выполненной работы и величины двойного произведения, отражающего потребление кислорода миокардом.

Впервые изучена взаимосвязь клинического статуса больных ИБС с отдельными параметрами кислородообеспечения кожи. Установлено, что ухудшение клинико—функционального состояния больных ИБС сопровождается возрастанием латентных периодов Ь п I, что указывает на ухудшение транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне и снижение, кисло-родтранспортной функции терминального русла в условиях

ишемии. Кроме того, отмечен р-ост поглощения кислорода кожей (Ь2) н падение скорости капиллярно—тканевой диффузии №1). Все сдвиги данных параметров приводят к снижению величины Тс р02. являющейся результирующей рассмотренных выше папаметров.

В работе была обосновала длительность физических тренировок, необходимая для максимального повышения общей выносливости больных ИБС различных функциональных классов, в том числе с постинфарктной аневризмой сердца.

Практическая ценность. Хорошо известно, что рациональное трудоустройство больных ИБС способствует мобилизации компенсаторно—приспособительных механизмов, оказывает благотворное психологическое воздействие. Предложенные в работе тестирующие устройства и методика оценки трудоспособности позволяют определить адекватность для больного ИБС вида трудовой деятельности, допустимой величины физической производственной нагрузки, переносимости нервно— ■—психического напряжения. В первую очередь, это касается больных ИБС тяжелых {3—4) функциональных классов, в том числе с постннфарктной аневризмой сердца.

В случае желания больного сохранить по возможности близкую к его профессии трудовую деятельность, предложены методики физических тренировок, повышающих как общую выносливость, так;и позитивно воздействующие на «локальную» переносимость малых мышечных групп. Определена длительность' физических тренировок, необходимая для достижения максимального уровня тренирующего эффекта.

Основные положения, выносимые защиту:

1. Современный принцип экспертизы трудоспособности больных ИБС, основанный на оценке изменений гемодинамики при стандартных пробах с физической нагрузкой (степ— —тест, велоэргометрия, тредмнлл—тест) некорректен, так как не песет в себе информацию о функциональных сдвигах кардиореспираторпой системы индивидуума при психоэмоциональном напряжении и работе малых мышечных групп, непосредственно участвующих в работе.

2. С целью оптимального построения бытового и трудового режима больных ИБС, наряду с обычным клинико—функциональным обследованием, необходимо определение суточной вариабельности толерантности к нагрузкам (как динамическим, так статическим).

3. Параметры кислородообеспечения кожи (величина напряжения кислорода в коже Тс р02, Ь — латентный период, характеризующий транспорт кислорода на микроциркулятор-ном уровне, Ь2 — показатель, отражающий уровень потребления кислорода кожей) являются достаточно информативными маркерами функционального состояния больных ИБС и могут быть применены в комплексной оценке клинико-функционального статуса таких больных. 4.. Программы физической ¡реабилитации, разработанные в настоящем исследовании, позволяют улучшить не только общую работоспособность больных ИБС, но и выносливость малых мышечных групп, непосредственно участвующих в трудовой деятельности, что позволяет сохранить «остаточную» трудоспособность лиц с выраженной коронарной пато-., логией.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 19 научных работ.

Внедрение результатов в практику. Шесть рационализаторских предложений по способу диагностики и лечения ИБС, основные результаты работы внедрены в практическую работу клиники НИИ кардиологии им. Д. М. Абдуллаева, городской клинической больницы №: 4 им. Ф. Эфендиева, Республиканского щентра врачебно—трудовой экспертизы и социально— —трудовой реабилитации инвалидов Министерства Соц. обеспечения АзР, методические рекомендации (совместно с РЦ ВТЭ СТРИ Мин. соц. обеспечения АзР).

Апробация диссертации состоялась 22 февраля 1991 года на расширенном заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. Д. М. Абдуллаева Мз АзР совместно с президиумом общества кардиологов Азербайджана, сотрудниками кафедр внутренних болезней Азербайджанского ордена Трудового Красного Знамени государственного университета им. Н. Нариманова и Республиканского центра социально—трудовой реабилитации инвалидов Мин. соц. обеспечения АзР.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4—х глав собственных результатов с обсуждением каждой из них, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы и приложений (таблицы).

Работа изложена на 282 стр. машинописи, содержит 102 таблицы и 40 рисунков. Указатель литературы включает 552 источника: 246 отечественных и 306 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате отбора нациенто в (мужчины) по строгим критериям, исключающим сопутствующие заболевания, пробы с различными видами физических нагрузок были проведены у 409. больных ИБС различных функциональных классов (по классификации ВКНЦ АМН СССР).

Прежде всего, для верификации заболевания, в исследование включались , лица, перенешие инфаркт миокарда, подтвержденный электрокардиографически и анамнестически. В остальных случаях в группу отбирались больные, предьяляв-шие жалобы на типичные загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке, и как правило, купирующиеся нитроглицерином. При велоэргометрической пробе у них на различных ступениях нагрузки возникла депрессия сегмента ST^l мм, сочетающаяся с ангинозной болью.

Соответственно поставленным задачам больные были подразделены на 3 группы:

В I группе (103 человека) изучалось кислородное и гемо-динамическое обеспечение психоэмоционального напряжения и физических нагрузок (статических, динамических), приходящихся на разные мышечные группы у больных ИБС 1—4 функциональных 'классов с различным» поведенческими типами личности, в том числе у больных с сопутствующей постинфарктной аневризмой сердца.

Во второй группе (113 человек) изучалась суточная динамика кислородообеспечения кожи и толерантности к физическим нагрузкам (статическим и динамическим) и их гемодина-мического и кислородного обеспечения у больных ИБС I—4 ФК, в том числе с постинфарктной аневризмой сердца.

В третьей группе, подразделенной на 2 подгруппы (За—93 человека, 36—178 больных ИБС), оценивалась эффективность различных методов физических тренировок в повышении толерантности к статическим и динамическим нагрузкам на разные мышечные группы (За) и определека оптимальная длительность физических тренировок, достаточная для повышения общей физической работоспособности больных ИБС разных функциональных классов (36). В этой же подгруппе рассмотрена возможность применения физических тренировок у больных ИБС е постинфарктной аневризмой сердца.

В первой группе всем больным после общего клинико— —функционального обследования проводили следующие иссле-

дования: велоэргометрню (ВЭМ), ножную изометрическую пробу (ИИП), ручную динамическую пробу (РДП), ручную изометрическую пробу (РИП), ручную динамическую пробу с производственным шумом (РДПШ) ~ эмоционально-физическую пробу, психоэмоциональную пробу (ПЭП).

Результаты проведенных исследований рассматривали в зависимости от функционального(класса, наличия постинфард<т-ной аневризмы сердца, а также по психологическому типу личности.

Во второй группе — больным, трижды в сутки (в 8 ч., в 14 ч., в 22 ч.) проводились пробы с физическими нагрузками (статическими и динамическими), приходящимися на крупные мышечные группы велоэргометрия, ножная изометрическая проба).

Одной из основных адлей исследования в 3—ей группе больных являлась разработка реабилитационных программ, позволяющих повысить переносимость физических нагрузок вообще и трудовых нагрузок в частности.

В группе За для вычленения эффективности каждой программы физических тренировок больные были разделены на три группы: At—обычные тренировки, А2—тренировки, пклю-чающие локальные нагрузки на мышцы рук и, наконец, Аз-тренировки, включающие комбинированные физические (динамические и изометрические) нагрузки,

В работе применены следующие пробы с нагрузкой:

Велоэргометрия Проба проводилась по непрерывно возрастающей схеме на велоэргометре «Me.dicor» (Венгрия) Исследования проводились в утренние часы не ранее, чем через 1,5 часа после приема пищи, медикаменты отменялись за двое с>-ток до предполагаемого исследования (за исключением больных 4—го ФК). Первоначальная ступень нагрузки равнялась . 150 кгм/мин, каждая последующая ступень увеличивалась на . эту же величину. Продолжительность каждой ступени нагрузки составляла 5. минут. Пороговой мощность нагрузки считалась при продолжительности педалирования на последней ступени не менее 3 минут. В ином случае за пороговую принима- -лась предпоследняя ступень нагрузки,.Скорость педалирозания 60 оборотов в минуту. Критериями прекращения пробы служили общепринятые клинические и ЭКГ-кие признаки.

В 3—ей группе больных продолжительность ступени ВЭМ равнялась 3 минутам, т. к. исследования проводились без спи-роэргометрии.

Ручная динамическая проба (РДП) и ручная изометрическая проба (РИП). Для этой пробы в НИИ кардиологии МЗ

АзР было предложено устройство (рац. предложение № 12/67), позволяющее тестировать в динамическом и статическом режимах как мыщды всей верхней конечности, как и изолированно мьиццы кисти и предплечья. Положение больного при исследовании было выбрано стоя, как наиболее соответствующее имитации трудовой деятельности. В литературе сообщения о тестировании мышц рук встречаются в работах А. й. Воз1ош е! аЬ (1987), В. ОиНп & а1. (1988), О. Л. ВаЫу е! а1. (1990). Авторы применяли данную пробу у больных ИБС, пороками сердца и у лиц с ампутированными нижними конечностями.

При РИП использовалась нагрузка, равная 50% от максимально возможного статического усилия. Критериями прекращения пробы служили общепринятые клинические и электрокардиографические признаки непереносимости нагрузки.

ножная изометрическая проба. Ножная изометрическая проба проводилась на устройстве, разработанном в НИИ кар-ниологии МЗ АзР (рац. предложение № 11/66). Больному предлагается лежа на кушетке приложить максимальное усилие ногами на рычаг, что регистрируется на весах в кг. Затем после кратковременного отдыха больной выжимает 30% от максимального усилия и удерживает его в течение некоторого времени до появления признаков непереносимости нагрузки.

Комбинированная эмоционально—физическая проба . После проведения ручной динамической пробы больному давали возможность отдохнуть в течение 10—15 минут до восстановления исходных гемодинамических показателей. Затем ему надевали наушники включали запись шума в цехе, и вновь повторяли пробу с нагрузкой, равной полностью выполненной последней ступени пробы, до появления признаков непереносимости пробы. (Рац. предложение № 7/62). Проведенные исследования позволяли проанализировать реакцию сердечно—сосудистой системы на физическую и эмоционально-физическую нагрузку.

Психо-эмоциональная проба. В качестве психоэмоционального теста использовался арифметический счет в уме. В работе в. Маггиего а1. (1989) показано, что наиболее выраженные гемодинамические изменения отмечаются при решении арифметических задач. Для решения каждого примера выделяется 3—5 секунд. Примеры высвечиваются на различных уголках экрана дисплея компьютера при периодически меняющемся цветовом фоне, сопровождались различными звуковыми сигналами в условиях дефицита времени и порицания со стороны исследователя. Продолжительность этого периода 5 минут.

Для контроля за состоянием сердечно—сосудистой и легочной системы применялись следующие методы исследования:

Сиироэпгометрип — на газоанализаторе открытого типа фирмы «ЭГЕР» (ФРГ), обеспечивающем автоматическую регистрацию потребления кислорода в покое и при нагрузке. Регистрировались 'следующие параметры потребления кислорода: минутная вентилляция легких; частота дыхательных движений; частота сердечных сокращений, уд/мин; потребление кислорода на кг веса больного: УОг/чсс — кислородный пульс, количество кислорода, прогоняемое сердцем за одно сокращение; У02—количество потребления кислорода организмом за одну минуту: МЕТ — показатель кратности прироста потребления кислорода при нагрузке по отношению к покою.

Тетраполярная грудная реография. Тетраполярная грудная реография, проводилась по методике КиЫсНек (1966; 1970) в модификации Ю. Т. Пушкаря и соавт. (1977) на реоплетиз-мографе типа РПГ—2—02. Регистрацию реограммы проводили в состоянии покоя, на 5-ой минуте каждой ступени нагрузки при ВЭМ I! РДП, на каждой минуте при изометрической наг оузке. на 1, 3, 5 минуте психоэмоциональной пробы, а такжр I, 3, 5 минутах восстановительного периода во всех пробах. Анализировали следующие показатели центральной гемодинамики: 1)' Ударный объем крови: 2) Минутный объем крови: 3) Общее периферическое сосудистое сопротивление.

Чрескожное определение напряжения кислорода. В нашей работе для полярографического исследования напряжения кислорода в тканях использовался прибор ТСМ—2 фирмы.«Радиометр» (Дания)1. С помощью самопоиклеиваюшихся колеи электрод устанавливался на ладонной поверхности нижней трети правого предплечья. Функциональные пробы заключались в ингаляции 100%—го кислорода и компрессии плеча исслрдурмой конечности до 200 мм пт. ст. с помощью мянжрт-ки '(Д. М. Аронов, А. П. Васильев, 1982), с доведением Тс р02 до половины исходного значения.

По полярографической кривой рассчитывали латентный период Ь — воемя с момента вдыхания кислорода до начала повышения р02 в коже, характеризующий состояние системы транспорта «ислогЬда преимгще'ственно1 на микрошшкуля-торном уровне "(И. Реппеуэ а1., 1952), 11г—скорость подъема р02, отражающая состояние капиллярно-тканевой диффузии кислорода "(О. В. Коркушко с соавт., 1969), Ь2—скорость снижения р02 после наложения манжеты, характеризующая интенсивность поглощения кислорода тканью '(И. М. Эпштейн,

и

1971) латентный период I—время от снятия манжеты до начала восстановления р02 кожи, отражающая капиллярно-тканевую функцию терминального русла в условиях гипоксии (R. Penneys et al., 1952) и Ьз—начальная скорость восстановления р02, дающая представление о состоянии микрососудов в условиях реактивной ишеми" (S. . Vasli, 19631. Скоростные показатели рассчитывались в % от исходного р02 за 1 секунду. При контроле за "напряжением .кислопода в коже во время нагрузок, электрод устанавливался в области яремной ямки.

Ультразвуковое исследование сердца. Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на зхокаодиографе «Toshi Ьа» (Япония) по обшепоииятой методике в «М-* г.^кпме (В. В. Зарецкий и соавт., 1979; Н. М. Мухарлямов, Ю. Н Беленков, 1981: Н. Feigenbaum, 1976). По эхограмме левого желудочка определяли: 1. Передне—зяпний паячео лсеого желудочка-в систолу (Дс, см) и дистолу (Дд, см). 2. Объем левого желудочка в конце систолы (КСО, мл) и диастолы (КДО, мл) по уоав-нению L. Teichholz п и соавт. (1976) 3. Ударный объем (УО. мл) левого желудочка 4. Минутный объем (МО, л/шш). 5. Фракция выброса (ФВ, %) 6. Степень систолического укорочения передне—заднего tu; з мог л левого .желудочка. (.% ) вычисляли п методике N. Fortuin et al, (1972). 7. Степень циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf, окр/сек) (N. Fortuin et а!.. 1972). 8. Общее периферическое сосудистое сопротивление (дин. см сек-5).

В группах За и 36, (пои длительном наблюдении), для определения функционального состояния левого желудочка и сто динамики проведено эхокардиографическое исследование у 83 больных основной и 51 больного контрольной групп. У. остальных'34 больных картина изображения оказалась некачественная, в связи с чем они не включались в исследование.

Достоверность полученных оезультлтов рассчитывали с использованием пакета статистических программ, на персональном компьютере «IBM PC/AT». Были вычислены средние арифметические (М) . средине квадратическне отклонения ■ (о), средние отклонения средней арифметической (м) и коэффициент, «достоверности» (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Особенности гемодинамическоф м- кислородного рбеспече-нция-динамических, статически* н психоэмоиональных нагру-

зок у больных ИБС в зависимости от функционального класса, поведенческого типа личности и наличия сопутствующей пост-иифаоктиой аневризмы сердца. ,..*..

И. В. Аул и к (1979) термином «физическая работоспособность» обозначает потенциальную способность человека в проявлении максимума' физического'усилия в статической, динамической или смешанной нагрузке. „

По мнению Л. -Г КеНегшап и соавт.' (1977), главным.условием эфективности восстановительного лечения больных ишеми-ческой болезнью сердца является «знание аэробных потребностей , соблюдение индивидуальных возможностей и строгий контроль». На наш взгляд, такой подход необходим и при оценке нагпузок (физических, эмоциональных), составляющих основу любого вида трудовой деятельности.

Учитывая сложность определения гемодинамического и кислородного обеспечения ''разных видов трудовой деятельности мы ограничились изучением йсихоэмоционального напряжен?-'.^, а также'физических нагрузок (динамических, статических'' приходящихся на разные мышечные массивы.

Прежде всего следует отметить, что по показателям ра'ботп-"

сппсобно^ти (попоговон мощности. обърму выполненном рябо-'

ты) при функционировании мелких мышечных групп (что наиболее характерно для трудового процесса) разницы между больными ИБС 1—4 функциональных классов отмечено не было.

Табл. № Г

Сравнительная оценка толерантности к нагрузкам у больных ИБС различных функциональных классоов

ВЭМ РДН | НИН РИН

единицы ватт кгм/мин 1 кг кг"

1 ФК 2 ФК 3 ФК 4 ФК 125,00±0,00 85.34±2,33 50,00+0,00 25,00±0,00 22,93+3,63 27.39+2,18 2б,60± 1,45 2б,60±1,01 138.89±12,18 125.00d-5.30 139,68±9,3б И7,69±11,76 46,67±1,02' 42,08+1.81 45,01 ±2,58 44,29±2,01

Р 1—2 ! р 1-3 р 1—4 ' р 2—3 2—4р 3—4р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 н/д н/д н/д . н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д..... н/д .. н/д н/д' "

я t

Только работа крупных мышечных'групп позволяла провести градацию по параметрам физической работосособности и сте-поНИ рт-тпяженности коронарной-недостаточности между больными ИБС различных функциональных классов.

.......Оценивая! особенности гемодинамического и кислородного

обеспечения динамических нагрузок на разные мышечные гттпн V борных 1 ФК. можно отметить, что величина кислородного пульса при ВЭМ возросла достоверно на 171,38%, а при.РДП—на 39,18%. При ВЭМ р<0,001, а при РДП '«0,05) Кратность повышения потребления кислорода (МЕТ) на пике ВЭМ была равна 7,11±0,15, что соответствует 1 ФК по классификации ВКНЦ АМН СССР. При динамических нагрузках приходящихся на мышцы веохних конечностей, МЕТ был равен лишь 1,58±0,12 усл. ед. Разница между величинами этого показателя при ВЭМ и РДП достоверна (р<0,001).

гтпг' ^ня.""« "собрннпгтей гемо динамического обеспечения данных двух проб обращает на себя внимание то, что если при ВЭМ частота сердечных сокращений возросла на 44,24%, то при РДП прирост ЧСС был несущественным. Максимальные значения диастолического АД при ВЭМ и РДП статистически не отличались. В противоположность ДАД, САД при РДП на пи".- няг-гр/зт/м было оярным 160.00-1-2.58 мм рт ст. что было зна-«птв-.ш-рп гы>!тр исходных значений (125,00-^-5.07, о<0.00П, но максимального значения САД при ВЭМ (202,00-^-5,33, п<0.01). Соответственно большими были и значения ДП при В^М. ■

П^и, динамической нтпузке. приходящейся на мышцы ног. отмечалось увеличение УО на 68,76%. При РДП прироста УО н<> отмечено, наоборот, выявлено незначительное падение его ро.пирины на пике ягпузки. Такие же результаты описали К. М. Смипноп и соярт. (1972). Они показали, что локальная мышечная работа (мелкие мышечные группы) могут вызвать уменьшение МО. увеличить ОПСС, сопровождаться уменьшением газообмена.' что еще раз во многом нашло подтверждение в данной работе. Это связано с тем, что реакция ОПСС при динамической нагрузке обратно пропорциональна объему рабо-тчютих мышечных групп. Чем больше мышечные гтгппьт. тем значительнее локальная вазодилятация и меньше ОПСС '(Н. К-Натптопс!. V. РгоеИсЬей" 1985). Это касается больных ИБС всех Лункшюнальных классов.

При. дина мичеескнх пагрузках на разные мышечные массы у больных ИБС 2 ФК показатель МЕТ при ВЭМ был равен 4,19±0,17. в то время как при РДП его велнпина была зна-

чителыю меньше (1,68±0,12, р <0,001) Соответственно этому на пике ВЭМ были выше и УОг/кг, и кислородный пульс. В данной группе больных отмечен достоверный прирост н ЧСС, и САД, и ДАД, и ДГ1. В то же время разницы между ДП на пике ВЗМ и РДП, в отличие от группы больных I ФК., найдено не было. УО у больных 2 ФК на пике РДП проявил тенденцию к уменьшению, в то вермя как при ВЭМ возрос на 33,86% (р<0,01). В данной группе больных прирост ОПСС при РДГ1 возрос на 29,89% (р<0,01). В этом отличие от больных I ФК, где прирост данного параметра (на 21,67%) был недостоверен.

У больных ИБС 3 ФК, можно отметить, что кратность повышения потребления, кислорода при ВЭМ была заметно больше, чем при РДП (р<0,601); Величина кислородного пульса на пике ВЭМ также была достоверно больше, чем-на высоте РДП. Такая же динамика выявлена и в максимальных величинах УОг/кг.

У больных 3 ФК интересная закономерность отмечена в изменениях ,гемодиидмического обеспечения динамических нагрузок, выполняемых разными мышечными группами. Так, максимальные значения ЧСС, САД, ДАД и ДП иа пиках ВЭМ и РДП существенно не отличались. То есть потребление кислорода миокардом при динамических нагрузках на мышцы ног и рук (по величине ДП) не отличалось.

В то же время при почти одних и тех же значениях ДП во время ВЭМ происходили ишемнческие изменения на ЭКГ, развивался приступ стенокардии, а при нагрузках иа меньшие группы (РДП) таких критериев прекращения пробы не отмечалось. УО при РДП почти не изменился, тогда как при ВЭМ достоверно возрос на 35,66%.

В группе больных ИБС 4 ФК следует обратить внимание, что потребление кислорода на кг веса больного на высоте ВЭМ увеличилось заметно больше, чем на пике РДП (10,47± ±1,12—ВЭМ; 6,56±0,60 мд/кг/мнн—РДП, р<0,01). Соответственно МЕТ при ВЭМ (2,29±0,14) выше, чем при РДП (1,78±0,11 усл. ед. р<0,01). При динамической нагрузке на большие мышечные массивы доставка кислорода к.тканям за одно сердечное сокращение значительно больше при ВЭМ (9,16±0,64), чем при РДП (6,14±0,54, р<0,01). И в этой группе больных, так же как у болных ИБС 3 ФК при динамических нагрузках на разные мышечные группы отмечается интересный факт. При одинаковых значениях ДП на ВЭМ (130,55±6,88) и РДП (151,39+10,35 усл. ед., р<0,05) отмеча-

ются разные критерии прекращения пробы с динамической нагрузкой. Следовательно, при одном и том же уровне потребления кислорода миокардом (по данным ДП), нагрузки на меньше мышечные группы менее ранимы для миокарда ,чем Динамические нагрузки, приходящиеся на большие мышечные группы'.

Следующей особенностью динамичских нагрузок на разные мышечные группы явилось то, что на единицу работы, выполненной в динамическом режиме на мышцы рук затрачивается гораздо больше кислорода, чем при работе ног. Это связано с тем, что динамическая нагрузка на руки вызывает большую аэробную потребность, чем нагрузка на ноги (Н. К. Hammond. V. Froelichaer, 1985). Тем не менее, несмотря на повышенные кислородные затраты динамическая нагрузка на руки не вызывала таких ишемических изменений на ЭКГ как велоэрогометрия. Причем по данным ДП, отражающего миокардиальное потребление кислорода, эти две пробы не разнились, особенно у больных с выраженной коронарной недостаточностью.

Как известно, на миокардиальное потребление кислорода влияют следующие факторы:! ¡внутреннаяя работа, сердца напряжение стенок желудочка, состояние сократимости миокарда (Е. Braumvald et al.. 1968: О. Larsen. R. Malmborog 1971). Внутреннаяя работа может быть вычислена, исходя из ЧСС и ¿ичтолцческого АД. Произведение этих показате-телеи, н называемое «двойным произведением» (В. F. Robinson, 1967), а также произведение ЧСС, систолического АД и длительности периода изгнания—«тройной индекс» (J. Р. Clausen et al.. Т969) могут служить косвенной мерой миокардиального пют,ребления кислоррда. Й/казанными, авторами изменения обьема сердца и сократимости в расчет не брались. Считается, что произведение ЧСС на систолическое артериальное давление является достаточно хорошим показателем напряжения сердечно—сосудистой системы (В. Gutin et al., 1988).

В нашем ислледовании, при анализе факторов, определяющих сердечный порог стенокардии при динамической нагрузке четко обозначилась цепочка: обьем вовлеченных в работу мышечных масс—объем общей выполненной работы возрастание ударного объема сердца—повышение потребления кислорода—порог стенокардии. При уменьшении одного из звеньев этой цепочки, сразу же значения порога стенокардии становятся иными. На наш взгляд, более полной оценке внутренней работы сердца необходим учет кратности повы-

шения УО. Если перемножить классическое ДП на эту кратность (предложенный в работе индекс потребления мнкар-дом кислорода), можно получить реальные значения, отражающие внутреннюю работу сердца и порог стенокардии.

У больных ИБС 3—4 ФК при ручной динамической нагрузке значения ДП были почти такими же, как при ВЭМ, однако при РДП ие отмечалось такого количества ишемичес-ких критериев прекращения пробы как при велоэргометрни. В случае умножения ДП на кратность повышения УО все встает на свои места. А значения модифицированного ДП отражают реальный порог стенокардии.

Табл. № 2

Сравнительная характеристика показателей ДП, ТИ и ИПМК

Динамические нагрузки двойное произведение (ДП) грешно,"[ индекс (ТИ) индекс потребления миокардом О2 (ИПМК)

велоэргометрия 131,11±6,91 39,15±2,26 195,4 7±13,79

ручная динамичес-

кая прооа 133,88±7,49 46,04±3,81 146,76^11,64

! р н/д - н/д <0,05

Анализ кислородной стоимости единицы динамической работы, совершаемой разными по обьему мышечными массами показал, что при ВЭМ кислородная сто.мость единицы работы достоверно возрастает от I ФК к 4.

При анализе кислородного обеспечения статических нагрузок, приходящихся на разные мышечные группы, прежде всего можно отметить, что кислородная стоимость единицы статической работы не зависит ни от ФК, ни от массы мышц, участвующих в работе.

Потребление кислорода у больных ИБС 2, 3 и 4 ФК при изометрической пробе не зависело от объема сокращающейся мышечной массы Только у больных ИБС I ФК на ножной изо-метрин отмечена разница в величине МЕТ по сравнению с остальными группами. Такие особенности изменений МЕТ сопровождались тем, что у больных ИБС I ФК не отмечено достоверных изменений УО ни при РИП, ни при ПИП. В этой же группе больных не было на высоте этих проб сдвигов величин МО и ОПСС. Во 2 и 3; ФК, падение УО стало достоверным лишь при статических нагрузках на ноги, тогда как рост ОПСС был заметен при обоих видах статической нагрузки.

У больных ИБС с наиболее низкими функциональными возможностями падение УО было значительным уже при статических нагрузках на малые мышечные группы и тем более заметным при ножной изометрической пробе. Значения МО кровообращения достоверно не изменялись ни в одном функциональном классе.

Однако разница между больными ИБС разных ФК заключалась в том, что поддержание АД у больных с наиболее высокими ФК осуществлялась при сохранении УО и недостоверном повышении ОПСС. По мере ухудшения ФК отмечалось более выраженное снижение УО (самые низкие цифры отмечены у больных ИБС 3—4 ФК) и повышение ОПСС (наиболее высокие значения обнаружены у больных низких ФК). Учитывая, что при статических пробах ишемические критерии прекращения нагрузки отмечены в основном у больных ИБС 3—4 ФК, можно предположить, что такая реакция поддержания АД (за счет увеличения ОПСС) оказывается энергетически невыгодной для миокарда больных с выраженной коронарной недостаточностью.

При знализе потребления кислорода при статических нагрузках, было показано, что в восстановительном периоде у больных ИБС низких (3—4) ФК наблюдается повышение потребления кислорода по сравнению с максимумом пробы с изометрическим усилием. Возможно, это связано с феноменом Лингардта, который заключается в том, что статическая работа сопровождается незначительным повышением легочной вентиляции, минимальным увеличением потребления кислорода, а по прекращению статического усилия резким возрастанием потребления кислорода (И. Б. Темкин, 1977). Это явление обьясняется запаздыванием развертывания вегетативных сдвигов, максимум которых приходится не на время статического усилия, а на первую минуту восстановительного периода. На наш взгляд, такое явление связано с кратковременностью выполнения статических проб по сравнению с динамическими. За короткий промежуток времени не успевают включаться механизмы аэробного энергообеспечения, особенно это касается больных ИБС 3—4 ФК, поэтому кислородный долг, накопленный в процессе нагрузки, требует повышения потребления кислорода в восстановительном периоде. Этим же обьясняется и тот факт, что несмотря на больший прирост потребления кислорода у больных ИБС I ФК в процессе нагрузки кислородная стоимость единицы статической работы почти одинакова с 3—4 ФК. Так как при оценке кислородной, стоимости

работы учитывается суммарное потребление кислорода как при нагрузке, как и в период реституции. Факт повышения потребления кислорода в первые минуты восстановления после выполнения статических нагрузок, следует учесть при включении нагрузок такого типа в программы реабилитации больных ИБС, особенно у лиц 3—4 ФК.

В данной работе изучено гемодинамическое и кислородное обеспечение как «чистого» психоэмоционального напряжения, так и его сочетания с ручной динамической паботой. На наш взгляд, это позволило более полно имитировать трудовую деятельность.

При анализе переносимости данных двух проб больными ИБС разных Ф1( сразу следует отметить, что какой-либо разницы между ФК по потреблению кислорода не было. Небольшие различия обнаружены в гемодинамической реакции Во всех функциональных классах лишь отмечалась тенденция к уменьшению УО при пробах (достоверных различий не отмечено), в то же время у больных ИБС с выраженной коронарной патологией (4 ФК) при чистом ПЭП отмечено заметное (р<0,05) падение УО. В работе А. Иогапэк! и соавт. (1988) также отмечено нарушение гемодинамики при пробе с умственной нагрузкой. Авторы отметили развитие дискине-зии левого желудочка у больных ИБС в 59% случаев, снижение Фракции выброса на 5%.

При сочетании динамической ручной работы и шумового раздражителя достоверное возрастание ОПСС отмечено лишь у больных ИБС низких (3—4) ФК. Этот же показатель при чистой «ПЭП» достоверно возрос и у больных ИБС и 1 ФК и 4 ФК (V больных с противоположным ФЮ. Если у I ФК это возрастание не отразилось на критериях прекращения пробы, то у 4 ФК (хоть и в единичных случаях) отмечено повышение ишемнческнх критериев прекращения пробы "( в 5 случаях). Ни ДП, ни МЕТ не различались между группами.

Особо следует отметить особенности реакции гемодннами-. кн пои физической нагрузке и при ПЭП у больных ИБС 3— 4 ФК с сопутствующей аневризмой сердца. Наиболее неблагоприятными для таких больных являются статические нагрузки, вызывающие падение УО, несависимо от объема сокращающихся групп мышц. Скорее г<"его. это связано г низким миокарднальньш резервом данной группы больных. Проводимая у них проба с ножной изометрической нагрузкой "(положение лежа) исчерпывает возможные резервы поддержания адекватного МО (малый прирост ЧСС). Объяснить это можно

переполнением левого желудочка за счет положения тела. УО в покое лежа у них больше, чем в положении стоя при выполнении ручной изометрической нагрузки. При РИП у больных с аневризмой сердца МО удается поддержать за счет возрастания ЧСС. Причем значения этого показателя превышают величину максимального ЧСС при РИП у больных ИБС 3— 4 ФК без сопутствующей аневризмы сердца.

Малый миокардиальный резерв, на наш взгляд, является причиной относительно низких (по сравнению с группой больных без аневризмы) максимальных значений САД при всех пробах.

Несмотря на то, что показатели физической работоспособности и потребления кислорода у больных с постинфарктной аневризмой при физических нагрузках не отличаются от таковых у больных без аневризмы, следует признать, что статические нагрузки (и НИП, и РИП) вызывают неблагопонятную реакцию гемодинамики у рассматриваемой группы больных, что настоятельно требует исключения из бытовой и трудовой деятельности больных ИБС 3—4 ФК с постинфарктной аневризмой сердца статических нагрузок.

Как известно, самой распространенной характеристикой человека, склонного к ИБС является поведенческий тип А (М. Friedman et al... 1966). Данный фактор совершенно не ^читывае"-'"1 р«и разработке трудовых рекомендаций для больных ИБС. В связи с этим, в настоящей работе изучена переносимость разных видов физических нагрузок и психоэмоционального напряжения, составляющих основу любого вида трудовой деятельности, у больных ИБС с различными поведенческими типами личности.

Все больные были разделены на «сильных» и «слабых». Первую гоуппу составили больные 1—2 ФК, вторую—3—4 ФК, В каждой группе были выделены больные с поведенческими типами А, AB и В. У больных «сильной» группы существенных различий в гемодинамическом и кислородном обеспечении статических и динамических нагрузок, приходящихся на разные мышечные группы, выявлено не было. Исключение составили: 1) ножная изометрическая проба, где оказалось, что кислородная стоимость единицы статической работы (при почти равных объемах работы) оказались наивысшей улиц с типом А, а наименьшей у типа В: 2) велоэргометрия—где показатель ДП, отражающий потребление кислорода миокардом, опять таки у больных ИБС с поведенческим типом А оказался наибольшим.

Существенные различия обнаружены в «слабой» группе. Здесь при всех пробах проявилась функциональная неполноценность как системы кровообращения, так и дыхательной системы у лиц с поведенческим типом А. Это привело к тому, что кислородная стоимость всех видов нагрузок оказалась у них наибольшей. Данные работы подтверждают, что эперго-траты при выполнении физической работы у больных с типом личности А превышают данный показатель у лиц с типами АВ и В.

Для оценки реакции при ПЭП мы не делили больных на . ФК, так как при ранее проведенных исследованиях было по--казано, что существенных отличий в гемодннамическом и кислородном обеспечении такого рода нагрузки у больных с разными функциональными возможностями нет.

«Чистая» ПЭП у больных с типом личности А хапактеризо-валась большей минутной вентилляцией легких (что было связано с относительно высокой частотой дыхательных движений), и достоверно наибольшим значением ОПСС на высоте нагрузки по сравнению с больными групп АВ и В. (р<0,05).

На следующем этапе работы проводилось изучение переносимости «смешанной» нагрузки (РДП+звуковой раздражитель). Здесь также не проводилось дифференциации по ФК.. Так как при РДП не отмечалось существенной разницы между больными различных функциональных классов по параметрам физической работоспособности. В то же время проведение РДП при наличии звукового раздражителя обнаружило четкую разницу в гемодннамическом и кислородном обеспечении такого рода нагрузки. У больных с типом личности А на высоте нагрузки были наибольшие значения ЧСС, САД, что соответственно привело к значительному повышению миокар-диалыюго потребления кислорода (по данным ДП). У этой группы больных на фоне значительной ЧДД (что может быть связано с гиперфункцией симпатической нервной системы) отмечался существенно больший минутный объем дыхания. На высоте данной нагрузки кратность повышения потребления кислорода (МЕТ) также была наибольшей у больных ИБС с поведенческим типом А.

Эти данные позволяют с уверенностью отметить, что больные ИБС с поведенческим типом личности А, особенно лица с тяжелым функциональным классом (3—4) находятся в энергетически неблагоприятных условиях при выполнении физических и психоэмоциональных нагрузок.

Таким образом, результаты пооведенной работы показали,

что при психоэмоциональном напряжении и работе малых мышечных групп (что наиболее характерно для трудовой деятельности) существенных различий ни по показателям физической работоспособности, ни по изменениям гемодинамики и потребления кислорода между больными ИБС разных функциональных классов не отмечено. Следовательно, для оптимальной оценки трудоспособности у больных ИБС, необходимо тестирование тех мышечных групп или воспроизводство такого типа психо-змоционалыюго напряжения, которые свойственны для труда конкретного больного. Эти данные с результатами ВЭМ и определением психологических характеристик больных ИБС позволят оптимизировать подбор трудовой деятельности адекватной состоянию больных ИБС, особенно у лиц с выраженной коронарной недостаточностью.

Особенности кислородного режима кожи и переносимости физических нагрузок (динамических, статических) больными ИБС в разное время суток.

Неизбежным следствием кислородного дисбаланса сердечной мышцы при ИБС оказывается ограничение функциональных возможностей системы кровообращения (Ф. 3. Ме-ерсон с соавт., 1981), являющейся важнейшим звеном доставки кислорода органам и тканям (А. Г. Гладков с соавт., 1982; В. А. Люсов с соавт., 1982). Таким образом, выявление уровня тканевой гипоксии в скрытой или явной ее форме может дать ценную информацию о функциональном состоянии организма, выраженности патологического воздействия и объеме резервных возможностей. Исходя из этих предпосылок вторым этапом работы явилось изучение взаимосвязи показателей кислородного режима кожи с толерантностью к физическим (динамическим, статическим) нагрузкам в разное время суток у больных ИБС различных функциональных классов.

При анализе изменений показателей кислородного режима кожи у больных ИБС в разное время суток отмечено, что величины рассматриваемых параметров в высоких (1—2) функциональных классах совершенно определенно ухудшаются в вечерние часы. Особенно это выражено в динамике изменений следующих показателей: Тс р02, Ь, и Ь2. Увеличение потребления кислорода кожей '(Ь2) сопровождается возрастанием скорости капилярно-тканевой диффузии кислорода (Ь)).

Если показатель Тс р02 к вечеру между различными функциональными классами не обнаруживает существенной разницы, то величина латентного периода (Ь) при всех трех исследованиях была наилучшей у больных ИБС 1 ФК '(утром—

19,92±2,62 сек., днем—20,58 ±2,28 сек., печером—'19,37±. ±0.98 сек) и наихудшей у больных ИБС 4 ФК (утром— 48,96±2,04 сек., днем—41,00±2,78 сек., вечером—30,87± ±2,60 сек., р<0,001). Величина второго латентного периода (1) повторяет динамику Тс р02, то есть при наличии разницы данного показателя между группами больных утром, к вечеру эти отличия стираются. Хотелось бы обратить внимание еще на один факт. При наличии сходства динамики величин Ь н Ь2 (потребление кислорода кожей) в вечерние часы между больными различных функциональных классов показатель Ь, подчеркивает несостоятельность микроциркулярного русла-больных с тяжелой коронарной недостаточностью (4 Ф1<). Если у больных высоких функциональных классов показатель Ь и 1 (транспорт кислорода) к вечеру компенсируется возрастанием скорости капилярно-тканевой диффузии {Ь!) - то у больных 4 ФК этот механизм сохранения оптимального Тс р02 не работает. И] у них падает к вечеру с 4,20±0,13% в сек.,—утром до 0,98±0,20% в сек.,—вечером, р<0,01.

Подводя итог описанному разделу молено выделить основные показатели кислородного режима кожи, обуславливающие функциональные способности больных ИБС. Это латентный период Ь—характеризующий состояние системы транспорта кислорода преимущественно на микроциркуляторном уровне, —отражающий состояние капиллярно-тканевой диффузии кислорода, 112—показатель, дающий представление об интенсивности поглощения кислорода тканью. Величина Тср02, отражающая количественную характеристику напряжения кислорода в коже, является результирующей функции отмеченных выше параметров.

Одним из общепринятых критериев оценки функционального состояния больных ИБС является толерантность к физической нагрузке. Совершенно естестественно, что по мере ухудшения функционального класса больных ИБС, падает и толерантность (пороговая мощность, объем выполненной работы) к динамической нагрузке. Это касается и величины пороговой нагрузки н объема выполненной работы.

Подобная динамика прослеживается н при анализе МЕТ, показателя, отражающего аэробные пределы индивидуума. Если у больных ИБС 1 ФК от был равен 7,11±0,15 усл. ед., то в это же время у больных ИБС 4 ФК МЕТ значительно меньше Т2,29±0,61 усл. рд.. о<0.001). Что касается гемодшга-мических пределов (ЧСС, САД, ДАД и ДП), то и здесь наиболее низкие величины были у больных ИБС 3 и 4ФК.

Особый интерес представляют изменения этих показателей в разное время суток. Так у больных ИБС 4 ФК они остаются стабильно низкими при всех исследованиях. Это касается величины пороговой нагрузки (25 Вт) и объема выполненной работы "(910,00±85,95 кгм/мин—утром; 1020,00+92,81—днем; 810,00± 108,36—вечером). Только показатель, отражающий миокардиальное потребление кислорода и состояние коронарного резерва (ДП) у этой группы больных достоверно ухудшался к вечеру (151,53+7,14—утром; 131,13+5,98—днем; 125,87+5,70 усл. ед.—вечером, р<0,05). У больных ИБС 3 ФК эти показатели в течение суток не претерпели существенных изменений. Величина ДП у рассматриваемой группы существенно выше, чем у больных 4ФК при всех трех исследованиях, что косвенно отражает и больший коронарный резерв у больных ИБС 3 ФК.

Совершенно иная картина наблюдается у больных ИБС высоких ФК. У этих групп больных к вечеру прослежена отрицательная динамика толерантности к велоэргометрической пробе. К вечеру величина пороговой нагрузки снизились у больных 1 ФК на 23,00%, у больных 2 ФК на 27,06%. Это касается и объема выполненной работы (у 1 ФК к вечеру меньше на 20,48%, у 2 ФК на 38,08%).

Судя по величине МЕТ, аэробные возможности больных 1 ФК при вечернем исследовании становятся равны 3,96± ±0,34 усл. ед., что соответствует 2 ФК по классификации ВКНЦ АМН СССР (Д. М. Аронов с соавт., 1982). К вечеру функциональное состояние больных ИБС 2 ФК ухудшается настолько, что их аэробные возможности (МЕТ) и коронарный резерв (ДП) соответствуют 3 ФК.

Как известно, между уровнем р02 в коже, мышцах и тканях других органов и тяжестью клинического состояния больных существует тесная взаимосвязь (В. Г. Вогралик с соавт., 1965; А. П. Васильев, 1981; А. М. ЕЫу е! а1., 1975). Такая взаимосвязь обнаружена и в настоящей работе в соотношении: Тс рОа—толерантность к динамической нагрузке. Как было отмечено ранее, напряжение кислорода в коже имело наиболее низкие показатели у больных ИБС 4 ФК.

Табл. ЛЬ 3

Тс р02 (мм рт. ст.) у больных ИБС в разное время суток

8 часов Н часоп 22 часа

1 ФК п 20 69,00+2,92 61,92+2,73 57,53^1,89

2 ФК п 32 66,54+1,63 58,75±1,97 56,75+2,00

3 ФК п 37 45.20+2,04 51,55+2,33 53,84+2,03

4 ФК п 24 36,27+1,87 49,97±2,30 54,00+3,05

р 1 _2 н/д н/д н/д

Р 1 —3 <0,001 <0,01 н/д

Р ! —4 <0.001 <0,01 н/д

Р о —3 <0,001 <0,05 н/д

Р 2 —4 <0,001 <0,01 н/д

Р 3 —4 <0,01 н/д н/д

Этому соответствовали и наиболее низкие показатели толерантности к физической нагрузке у рассматриваемой группы больных.

При анализе гемодинамнческого и кислородного обеспечения статических нагрузок в разное время суток вновь обращают на себя внимание низкие (относительно других групп больных) значения Тс р02 больных ИБС 4 ФК. Эта зависимость сохранилась как в состоянии покоя, так и на высоте статической нагрузки. Однако в случае анализа толерантности к статической нагрузке не было обнаружено соответствия величины максимального статического усилия и Тс р02 у больных ИБС различных функциональных классов. Более того, обнаружено падение величины Тс р02 на высоте нагрузки у больных ИБС 1 ФК. Причем при исследовании в 14 часов это падение существенно. Во йсех остальных группах отмечается тенденция к возрастанию данного покзателя.

Величина максимального статического усилия при утреннем исследовании у больных ИБС разных функциональных классов существенно не различалась. Лини» п"ч1 кечег>ном исследовании этот показатель в группе больных ИБС 4 ФК стал наименьшим, а во время дневного исследования было обнаружено, что максимальное статическое усилие является наибольшим в группе больных 3 ФК. Такая же динамика отмечена и в величинах других показателен толерантности к статической нагрузке (объем выполненной статической работы и продолжительности удержания изометрической нагрузки).

Показатели потребления кислорода при пробах в 8 ц в 14

"асов существенно не отличались. Лишь к 22 часам стала заметна разница в кратности повышения потребления кислорода больными ИБС 1—2 и 3—4 ФК.

^При анализе изменения гемодинамики во время статической пробы, проводимой в разное время суток, отмечено, что при всех трех пробах больные ИБС 4 Ф1< характеризовались наименьшими показателями. В остальных группах больных какой-либо определенной закономерности изменений анализируемых показателей отмечено не было.

Учитывая однонаправленные сдвиги в суточной динамике кислородного и гемодинамического обеспечения физических нагрузок у больных ИБС 3 и 4 ФК, была предпринята попытка провести анализ особенностей реакции на нагрузку у больных ИБС 3—4ФК (объединив оба ФК) в зависимости от наличия постинфарктной аневризмы сердца.

Изменения в системе транспорта кислорода в утренние часы у больных с аневризмой сердца (проявившиеся в низкой величине 111—капиллярно-тканевой диффузии кислорода и относительной высотой 112—тканевого потребления кислорода) сопровождались меньшим объемом выполненной динамической работы у этих больных. В противоположность этому, толерантность больных с аневризмой к статическим нагрузкам только в 14 и 22 часа стала заметно меньше, чем у больных ИБС 3—4 ФК без аневризмы сердца.

Таким образом, прослеживается взаимосвязь кислородного нежима кожи с функциональным состоянием больного ИБС. Причем это связано только с толерантностью к динамической нагрузке. Статическая нагрузка в плане определения различий функциональных способностей больных ИБС не имеет особой ценности.

В работе показаны суточные колебания показателей кислородного режима кожи и изменения толерантности к динамической нагрузке, адекватно отражающей состояние коро-гаоного резерва и двойного произведения, характеризующего потребление кислорода миокардом. Установлено, что характер суточной кривой изменений оксигенации кожи и толерантности к лчнамччгской нагрузке различен у больных ИБС высоких (1—2) и низких '(3—4) функциональных классов. У больных ИБС 1 и 2 ФК максимальные значения показателей работоспособности смещены на утренние часы, минимальные отмечаются в 22 часа. Такая же динамика отмечена и в величине Тс рОг. 26

У больных ннзкнх функциональных классов наряду с повышением к вечеру напряжения кислорода в коже и стабильными показателями величины пороговой нагрузки при всех трех исследованиях обнаружено уменьшение к вечеру объема выполненной работы и величины двойного произведения, отражающего потребление миокардом кислорода.

Таким образом, можно предположить, что наиболее «ранимым» периодом для больных ИБС (3—4 ФК) являются вечерние часы. Можно было ожидать, что при значительном ухудшении оксигенации кожи и толерантности к динамической нагрузке, это предложение подтвердится у больных высоких функциональных классов. Однако при анализе критериев прекращения велоэргометрической пробы оказалось, что количество проб, прекращение которых было вызвано ишемическимн изменениями на ЭК.Г в сочетание с приступом стенокардии, в вечерние часы увеличилось у больных ИБС 4 ФК с 27,03% до 58,33%, тогда как у больных ИБС 1 ФК вообще не было отмечено изменений этого показателя в разное время суток, а у больных 2 и 3 ФК результаты проб в 14 и 22 часа существенно не отличались.

Тесная связь клиннко-функционального состояния больных ИБС с выраженностью тканевого кислородного дисбаланса закономерно приводит к мысли о возможности принципиальной связи изменений клинико-функционалыюго статуса с состоянием кислородного режима кожи. Нас заинтересовали случаи ухудшения состояпя больных ИБС высоких функциональных классов и сохранения рекнх приступов стенокардии преимущественно в утренние часы у части больных ИБС 3—4 ФК, несмотря на достижение стабилизации их состояния в целом. Оказалось, что ухудшение клиннко-функционального состояния больных ИБС высоких ФК сопровождается четким падением ряда параметров кислородтранспортной функции микро-циркуляторного русла. В первую очередь отмечено возрастание латентных периодов Ь и 1, что указывает на ухудшение транспорта кислорода преимущественно на микроциркуляторном уровне и снижение кислородтранспортной функции терминального русла в условиях ишемии. Ухудшение клинического состояния сопровождается ростом поглощения кислорода кожей (Ь2), и падением скорости капиллярно-тканевой диффузии (Ь1). Все сдвиги этих показателей кислородообеспечения кожи приводят к снижению величины Тс рОг, являющейся результирующей рассмотренных выше параметров.

Сопоставив показатели кислородного режима кожи у больных ИБС 3—4 ФК при исследованиях, проводимых при поступлении в стационар и при повторных пробах после «стабилизации состояния больных, можно отметить, что на фоне частых приступов стенокардии, низкие—«гипоксические» величины ТсрОг сочетались с выраженными изменениями ¡кислородного режима кожи, характеризовавшегося неполноценностью системы транспорта кислорода (L), проявляющегося в сокращении возможности компенсаторного увеличения кислородообеспе-чения тканей в экстремальных ситуациях (h3). После стабилизации состояния больных на фоне адекватной медикаментозной терапии, проявляющейся урежением приступов стенокардии напряжения и покоя, повторное исследование показало значительное улучшение кислородного режима кожи, прежде всего показателя Тс р02, зависящего от функции всех систем транспорта кислорода. У больных произошло возрастание показателя капиллярно-тканевой диффузии (hi) при всех трех исследованиях (р<0,05), уменьшение потребления кислорода кожей (h2). Причем наиболее выражено это изменение в группе больных ИБС 4 ФК. Отсутствие изменений показателя h3 объясняется минимальными резервами кислородообесчения у больных ИБС низких (3—4 ФК).

Положительные изменения некоторых показателей кисло-родообеспечения кожи могут быть обусловлены интенсификацией наиболее мобильных приспособительных механизмов, к числу которых следует отнести гемокоицентрацню, оптимизацию регуляторных процессов на микроциркуляторном уровне, изменения сродства гемоглабнна к кислороду и насыщения крови кислородом (И. В. Аулик 1979; J. Р. Klein et al.. 1980).

Благоприятное состояние полярографических параметров в вечерние часы, по нашему мнению, целиком связано с лекарственной терапией, проводящейся больным. Хотя в ночное время больной находится в состоянии покоя, действие препаратов, принятых вечером, иссякает к утру, этим, видимо, можно объяснить повышение потребления кислорода кожей в это часы и как следствие этого—снижение величины Тс рОз.

Следует отметить, что механизмы перестройки тканевых метаболических процессов с более экономным использованием кислорода и, следовательно, повышенной устойчивостью тканевых структур к действию гипоксии, представляется очень сложным и до конца еще не изученным. По мнению О. А. Бойко с соавт. (1978) одним из условий, способствующих экономному потреблению кислорода, являются изменения в цикле

Кребса, характеризующиеся усилением использования пнро-виноградной кислоты в трансаминнрованни с глутаматом. А. И. Назаренко (1978) придает определенное значение повышенной активности цитохромоксидазы и сукцинатдегидро-геназы в тканях, а Н. М. Щулицкая (1978)— активизации процессов гликолиза.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о тесной связи клинического состояния больных, показателей их физической работоспособности и спироэргометрическнх параметров с выраженностью изменений кислородного режима периферических тканей в разное время суток.

Оценка слияния программы физических тренировок на функциональное состояние больных ИБС.

1. Программа длительных малоинтенсивных физических тренировок.

Физическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет важное значение на амбулаторно-поликлини-ческом этапе. Она является одним из наиболее действенных средств, способствующих приспособлению больных, с патологически измененной сердечно-сосудистой системой, к выполнению нагрузок, связанных с повседневной и трудовой деятельностью. (Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов, 1988; N. К. \Venger, 1986; N. В. ОЫпйёе е! а1.. 1988).

Проводимые нами систематические физические тренировки оказывали положительное влияние на клиническое состояние больных. В течение года у тренирующихся больных отмечалось уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии (р <0,05—<0,001) и количества обострений ИБС (р<0,05). Существенное улучшение клинического состояния обуславливало уменьшение числа больных, нуждающихся в приеме коронароактивных препаратов (от 35,64% до 8,47%), тогда как в контрольной группе отмечалась обратная динамика (от 42,28% до 65,71%). Под влиянием физических тренировок достоверно увеличивалось число больных 1 ФК и уменьшалось—3—4 ФК (р<0,01—<0,001), а в контрольной группе существенной динамики не наблюдалось.

Под влиянием физических тренировок показатели толерантности к физической нагрузке достоверно увеличивались в течение года и были значительно больше, чем в контрольной группе (р<0,05— <0,001). Наиболее высокой толерантности к физической нагрузке, независимо от характера очагового поражения, достигали больные 1—2 ФК (р<0,001) и больные без аневризмы (р<0,001). А наибольший прирост аиализиру-

емых показателей за год тренировок отмечался у больных 3—■ 4 ФК (136,41% против 43,94%).

Возможно, что такая повышенная чувствительность определяется детренированностыо больных в связи с психологическими факторами и врачебными ограничениями. Известно, что необоснованное ограничение врачами физической активности формирует у больных ИБС стереотип «неподвижности» (И. К. Шхвацабая и соавт., 1978). С другой стороны некоторые авторы относительно больший прирост толератности к физической нагрузке в результате тренировок у больных с низкой переносимостью нагрузок объясняют выраженным уменьшением влияния симпатико-адреналовой системы на сердце (А. Я. Граф, 1984).

•Под влиянием физических тренировок достоверно увеличивалось ДП при пороговой нагрузке (р<0,05—<0,001), отражающее потребление миокардом кислорода. Повышение показателя происходило за счет увеличения ЧСС и САД, однако прирост ЧСС был более выражен. На повышение гемодина-мических показателей при пороговой нагрузке после физических тренировок указывали в своих работах ряд авторов (JI. М. Клячкин, А. Г. Голунова, 1985; С. Winter et al.. 1984).

В нашем исследовании улучшение состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, под влиянием физических тренировок также явилось следствием развития тренировочного эфекта: на сопоставимом уровне нагрузки происходило менее выраженное учащение ЧСС и повышение САД, уменьшалось ДП, что означало уменьшение потребности миокарда в кислороде. Состояние тренированности удалось получить у всех больных независимо от функционального класса, наличия аневразмы.

R. Buchwalsky (1982) показал, что тренировочный эффект воспроизводится у больных как при работе тренированных, так и нетренированных мышц. Видимо, следует принимать во внимание улучшение всей системы транспорта кислорода после курса физических тренировок (Д. М. Аронов, 1983).

Анализ результатов исследований, проводимых нами через каждые 2 месяца, показал, что наиболее выраженный прирост показателей физической работоспособности наблюдался в первые 4 месяца тренировок. При дальннейшем продолжении занятий до 1 года прирост показателей значительно замедляется и результаты, зафиксированные через 4 и 12 месяцев от начала тренировок достоверно не различались.

Под влиянием физических тренировок в течение I года у наблюдаемых нами больных 1—2 ФК уменьшился КСОлж, ФВлж, МО, Длж, Vcf. У больных контрольной группы показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики существенно не изменялись в течение года.

К концу года у тренирующихся больных некоторые показатели внутрисердечной и центральной геодинамики были достоверно больше, чем у больных контрольной группы (р< <0,05— <0,01): у 1—2 ФК—ФВлж, МО Длж, Vcf, при отсутствии анвризмы—УОлж, ФВлж.

Отмеченное в нашем исследовании улучшение сократительной функции левого желудочка, при его высокой пропульсив-ной способности, в течение года и по сравнению с контрольной группой связано, по-видимому, с повышением контрактильно-стн сердечной мышцы, что приводит в свою очередь, к более оптимальному использованию механизма Франка-Старлинга (А. N. DeMaria et aL 1978).

Улучшение контрактильных свойств миокарда левого желудочка и его пропульсивной способности у тренирующихся больных можно объяснить тем, что тренировки способствуют развитию компенсаторной гипертрофии ннтактных отделов миокарда (A. A. Ehsani et al.. 1978), а также возрастанием синхронности сокращения миофибрилл и уменьшением локального систолического выбухания (М. Katila, М. Fricli. 1970).

Анализ показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики, проведенный нами в зависимости от толерантности к физической нагрузке, не выявил изменений их у тренирующихся больных 3—4 функционального класса.

Результаты наших исследований показали, что у больных с постинфарктной хронической аневризмой левого желудочка длительные строго контролируемые физические тренировки хорошо переносятся и достаточно эффективны. Под влиянием физических тренировок у больных увеличивается толерантность к физической нагрузке на 46,83%, при этом не наблюдается ухудшений со стороны функционального состояния левого желудочка. Отсутствие изменений показателей сократимости сердца у тренирующихся больных с хронической аневризмой левого желудочка позволяют нам предложить ведущую роль периферических механизмов адаптации.

Е. Н. Conn et al.. (1982) считают маловероятным, что у больных с выраженным снижением коптрактильности миокарда в результате наличия обширных рубцовых его изменений фи-

зические тренировки смогут улучшить сократительную функцию левого желудочка. По их мнению, если периферические адаптационные механизмы играют ведущую роль в реализации эффекта физических тренировок больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, то теоретически можно достигнуть определенного эффекта даже при минимальном лево-желудочковом резерве.

Представленный нами материал и обнаруженные различия в характере адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим тренировкам позволяют предположить наличие определенной фазностн. Так на ранних этапах Физических тренировок (в первом полугодии) у больных 1—2 ФК ведущая роль принадлежит, по-видимому, периферическим механизмам адаптации (Н. М. Илларионова, 1985). В дальнейшем во втором полугодии физических тренировок мы отмечали включение сердечных механизмов адаптации к-физическим нагрузкам (А. А. Липченко, .1986; А. А. БИват а1.. 1982). У больных 3—4 функциональных классов, со стенокардией и хронической аневризмой в течение года тренировок ведущими является периферический механизм адаптации.

Таким образом, полученные результаты позволяют с уверенностью сказать, что предложенная программа малоинтенсивных физических тренировок позволяет добиться повышения толерантности к физическим нагрузкам практически у всех больных ИБС. Программа физической реабилитации больных ИБС является основным условием повышения биологической основы трудоспособности—физической работоспособности. А знание необходимой для достижения максимального тренирующего эффекта длительности программы ФТ, позволяет провести методически правильное построение реабилитационных мероприятий.

2. Оценка эффективности программы «локальных» и «комбинированных» физических тренировок.

В нашем исследовании с целью повышения переносимости физических нагрузок, приходящихся на мышцы рук, и статических нагрузок, встречающихся в бытовой и трудовой деятельности, применены наряду с обычными «локальные» и «комбинированные» физические тренировки. Анализ эффективности специальных физических тренировок показал, что тренировка мышц рук позволила добиться у больных с выраженной коронарной недостаточностью заметного повышения мощности переносимой нагрузки (при РДП) в группе А2 на

20,85%. объема выполненной работы на 33,38% при этой же пробе. В группах А, и А3 такого эффекта ,не наблюдалось. У больных группы А о увеличилось и максимально возможное усилие при ручной изометрической пробе (на 15,60%), объем выполненной, статической работы (на 23,24%). Достоверный прирост последнего показателя выявлен и в группе А3. на 22,30%.

В группе больных, занимавшихся «комбинированными» физическими тренировками повышение объема выполненной статической работы происходило на фоне уменьшения «шгко-вых» значений ЧСС (па 13.59%) и ДАД (на 15,70%), что наблюдалось и в группе А2 (ДАД при повторной пробе с ручной изометрией снизилось на 14,55%, р<0,05). Такие результаты подчеркивают положительную роль специальных .физических тренировок в адаптации к статическим нагрузкам. В подтверждение этому, на наш взгляд, можно привести и снижение ДАД на высоте пробы с ножной изометрией в группе А3 "(на 15,87%. р<0.05). в то время как в других группах такого явления не отмечено. На первый взгляд такие сдвиги в толерантности к физическим нагрузкам, применяемым в данном исследовании, кажутся незначительными. . Но не следует забывать, что эти сдвиги отмечены на фоне улучшения переносимости нагрузок, достигнутых под вляниом программы обычных физических тренировок у больных ИБС наиболее тяжелых (3—4) функциональных классов.

Эффективность специальных ФТ можно сравнить с трудотерапией, проводимой у больных ИБС (Г. А.' Розыходжаева, 1985). Разница между этими методами физической реабилитации заключается в том, что при специальных ФТ движения совершаются в виде физиологического движения, а при трудотерапии оно имеет Форму сложных синтетических движений, связанных с трудовой деятельностью (Л. Бонева и соавт., 1978). В 'то же время, рассматриваемые специальные ФТ не требуют особого оснащения, позволяют проводить ЭКГ и гемодииамическии контроль, что играет немаловажную роль в обеспечении безопасности реабилитационной программы у больных с выраженной коронарной патологией.

ВЫВОДЫ:

1. Разработка рекомендаций по социально-трудовой реабили-

татпгбольных ИБС требует проведения комплексного клн-

иико-функционального обследования с оценкой гемодина-

мических изменений и кислородного обеспечения при нагрузках, имитирующих различные виды трудовой деятельности.

2. Дифференциация больных ИБС по степени выраженности коронарной недосггаточности'возможна лишь при (выполнении динамических нагрузок большими мышечными группами (стандартные ВЭМ—-тест, тредмилл—тест). Динамические нагрузки на малые мышечные группы, изометрические усилия и психоэмоциональное напряжение не имеют диагностической ценности в выявлении транзиторной ишемии миокарда.

3. Показатели физической работоспособности, гемодинамичес-кое и кислородное обеспечение больных ИБС при трудовой деятельности (динамическая работа малых мышечных групп, изометрические усилия, ^психоэмоциональное напряжение) не зависят от их функционального класса.

4. Для сравнительной оцеики миокардиального потребления кислорода при днамнческих, статических и психоэмоциональных нагрузках, следует учитывать как пороговые значения ЧСС и систолического АД, так и кратность изменений ударного объема сердца.

5. Только ппи динамических нагрузках на большие мышечные группы (ВЭМ) у больных ИБС отмечается возрастание энерготрат на единицу работы от I ФК к 4 ФК, тогда как внутри каждого Функционального класса энерготраты на единицу работы при всех видах физических нагрузок (динамических, статических) наиболее высокие у больных с поведенческим типом личности А.

6. Статические нагрузки вызывают у больных ИБС 3—4 функциональных классов''повышение потребления кислорода в первые минуты восстановительного периода и падение ударного объема на пике нагрузки особенно у лиц с постинфаркт-, ной аневризмой сердца.

7. Вариабельность толерантности к1 динамической нагрузке у больных ИБС в разное время суток характеризуется — для больных ИБС высоких (1—2)> функциональных классов ухудшением показателей толерантности к нагрузке от утренних часов к вечерним, для больных ИБС низких (3—4) функциональных классов толерантность к динамическим нагрузкам остается на стабильно низком уровне.

8. Суточным колебаниям подвержена лишь толерантность к .динамическим нагрузкам, переносимость статических нагрузок не отличается вариабельностью параметров в разное время суток.

9. Динамика показателей клинико—функционального состояния больных ИБС прямо взаимосвязана со следующими показателями кислородного режима кожи: величиной напряжения кислорода в коже (Тс р02), скоростью транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне (Ь), и величиной потребления кислорода кожей (Ь2) •'

10. Переносимость динамических нагрузок малыми мышечными группами значительно улучшается включением в комплекс реабилитационных мероприятий «локальных» физических тренировок, а «комбинированные» физические тренировки повышают толерантность к статическим нагрузкам.

11. Под влиянием длительных малоинтенсивных физических тренировок у больных ИБС отмечается повышение физической работоспособности, улучшение насосной и сократительной функций миокарда левого желудочка, за исключением больных 3—4 функциональных классов, у которых показатели насосной и сократительной функции миокарда оставались стабильными в течение всего периода тренировок.

12. У больных ИБС с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца проведение длительных малоинтенсивных физических тренировок не сопровождалось осложнениями и к окончанию годичного курса физических тренировок отмечалось повышение пороговой мощности нагрузки на 46,83%.

13. Анализ клинико—функциональных изменений, проведенный у больных ИБС (1—4 функциональных классов) при пробах имитирующих различные виды трудовой деятельности позволяет определять возможность сохранения трудовой активности пациента или направление его профессиональной переориентации, а также применить необходимый комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на обеспечение этих задач.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При оценке адекватности вида трудовой деятельности функциональному состоянию больных ИБС, необходимо проводить тестирование тех мышечных групп, которые участвуют в работе.

2. Наилучшим временем для бытовой и трудовой активности больных ИБС 4-го функционального классо являются утрен-

1ше и дневные часы, вечерние часы наиболее «ранимы» для миокарда таких больных.

3. Оптимальная продолжительность физических тренировок, необходимая для повышения физической работоспособности —4 месяца.

4. Физические тренировки с уровнем тренирующей нагрузки в 50% от пороговой мощности — безопасны и эффективны у больных ИБС всех функциональных классов.

5. Для повышения переносимости трудовой,деятельности с.динамическим« нагрузкамн на мышцы рук следует применить наряду с велотренировками — «локальные» тренировки.

6. Для улучшения переносимости в быту и при трудовой деятельности статических нагрузок в программу реабилитационных мероприятий рледует включать «комбинированные^ тренировки.

7. Больным ИБС 3—4 функциональных классов, особенно с сопутствующей постннфарктной аневризмой сердца, следует исключать из бытовой и трудовой деятельности статические нагрузки.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации.

1. О возможности проведения нагрузочных проб больным ИБС тяжелого функционального класса.—Сборник «Актуальные проблемы кардиологии» Саратов, 1983, С. 90—94.

2. Особенности потребления кислорода у больных ИБС 4-го функционального класса.—Азербайджанский мед. журнал, 1984, К» 2, С. 60—63.

3. Физические тренировки больных ИБС 4-го функционального класса.— Кардиология, 1985, № 7, С. 94—97 (соавтор Д. М. Аронов).

4. Влияние малоинтенсивных тренировок на переносимость психоэмоционального напряжения у больных ИБС 4-го функционального класса.— 2-й съезд кардиологов Арммении, Ереван, 1986, С, 28—30 соавторы Д. М. Аронов, А. А, Гулиев, В. Храмелашвили).

5. Медикаментозные и немедикаментозные пути предупреждения ишемии миокарда при психоэмоционально;« напряжении у больных ИБС.— 4-й Всесоюзный съезд кардиологов, М. 1986, С. 97—98 (соавторы

Д. М. Аронов, А. А. Гулиев, В. Храмелашвили).

6. К вопросу о возможности использования статических, нагрузок в тренировочных программах у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.—В кн.; Тез. докл. сборника научных трудов Азербайджанского НИИ кардиологии. Баку, 1988, С. 46—47. (соавторы Е. Б. Гельфгат, А. Ю. Ибад-задё, Д. Э. Заманова).

7. Динамика клинико-эргометрических показателей у больных стенокардией напряжения (низкого функционального класса) под влиянием 4-х месячного курса физических тренировок.—Кардиология. 1988, № Ц, С. 32—35 (соавторы Т. С. Керимова, Д. Э. Заманова).

8. Оценка эффективности физических тренировок у больных ИБС с со. путствующим сахарным диабетом,—Тез. докл. 2-го съезда кардиологов

/ Узбекской ССР. Ташкент, 1988, С. 30 (соавторы И. Сафаралиева),

9. Длительные физические тренировки как метод немедикаментозной терапии больных стенокардией напряжения 1—2 функционального класса в амбулаторных условиях.—Тез. докл. пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. Калининград, 1988, С. 40—42. (соавторы Т. С. Кернмова, Р. И. Самедов).

•10. Динамика физической работоспособности больных ИБС 3—4 функционального класса под вляинием физических тренировок в течении 6 месяцев. Тез. докл. 8-го съезда терапевтов Грузин. Кутаиси, 1988, С. 64— 66 (соавторы Т. С. Кернмова, А. 10. Ибад-заде).

11. О возможности физических тренировок у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца в амбулаторных условиях. Тез. докл. 8-го съезда терапевтов Грузин. Кутаиси, 1988, С. 66—67 {соавторы Т. С. Керимова, Р. И. Самедов).

12. Динамика клинико-функциональных показателей больных стенокардией напряжения (высокого функционального класса) под влиянием 6-ти месячных тренировок,—Азербайджанский мед. журнал. 1988, № 10, С. 7—11 (соавторы Т. С. Кернмова, Р. И. Самедов).

13. К вопросу оценки трудоспособности больных ИБС 4 функционального класса.—Тез. докл. конференции региона Сибири и Дальнего Востока. Томск, 1990, С. 226—227 (соавторы А. Ю. Ибад-заде).

14. Оксигенация кожи в разное время суток и ее взаимосвязь с функциональным состоянием больных ИБС.—Тез. докл. конференции ученых региона Сибири и Дального Востока.—Томск. 1990, С. 389—391 (соавторы Ф. С. Набиева).

15. К методике определения напряжения кислорода в коже при физических нагрузках.—Азербайджанский мед. журнал, 1990, № 10, С. 17—19. (соавторы Ф. С. Набиева, М. Ф. Исаева, А. Ю. Ибад-заде).

16. Особенности кислородного режима кожи у больных ишемнческой болезнью сердца разных функциональных классов.—Тез. докл. I съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990, С. 44—45 (соавторы Ф. С. Набиева).

17. Гемодинамическое и кислородное обеспечение динамических нагрузок на разные мышечные группы у больных ишемнческой болезнью сердца.— Тез. докл. I съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990, С. 42—43 (со-, авторы А. Ю. Ибад-заде).

18. Сроки сохранения, клннико-гемодинамическнх эффектов различных по длительности курсов физических тренировок у больных, перенесших Инфаркт миокарда.—Тез. докл. 1 съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990, С. 68—69. (соавторы Т. С. Керимова).

19. Динамика кислородного режима кожи у больных ИБС 3—4 функциональных классов под влиянием медикаментозного лечения,—принято к печати в журнале «Кардиология» (соавторы Е. Б. Гельфгат, Ф. С. Набиева).

НЭТИЧЭЛЭР

1. УИХ олан хостэлэрэ сосиал-эмэк реабнлитасщ'а МослаЬэти Ьазырламаг-даа отру, мухтэлиф эмэк фэали^эт формаларына oxmajaii jyKjsp за, маны оксикенлэ тэчЬиз олунма вэ Ие'модинамнк дэ]'ии!иклэрик гаумэт-

,. дэндирилмаси. учун. комплекс клиника-функсионал муа}инэ апармаг тэ-' Лаб олунур.

2. .УИХ олан хэстэлэрдэ коронар чатышмазлыг дэрэчэсинэ керэ ajbipMaf V .¡алныз; бе|ук эзэлэ групларынын динамик ]уклинмзсини етмэклэ мум-

' кундур (стандарт ВЕМ-тест, тредмилл-тест). Кичик эзэлэ групларынын дннд.мйк а'рырлыг дэрзчэсн, изометрнк гуввэ вэ психоемосионал кэр-. ,„кинлнк .миокарды« .транзитор ишеми]асынын MyajjaK етмэкдэн етру ' диагностик эНэмиНэт кэсб етмир.

3. Эмок фаалипэти заманы (кичик эззлэ групларынын динамик ниш, нзо-метрик гуввэ, психоемосионал кэркинлик) УИХ олан хэстэлэрин Ьемо-динамик, оксикенлэ тэминаты, Ьэмдэ физики эмэк габили^^эт кестэри--чндэри онларын функсионал сшшфлэриндэи асыли.олмур. .

4. Динамик, статик вэ психоемосионал. кэркинлик - заманы . миокардын - оксикенн сэрфетмэсинн фэрглэндиричн гщмэтландирмэк учун урэк flejyH-. тулэринин cajbi Ьэддинин мэнасыны вэ систолик AT Ьесаба алмаг, Ьэм

■ дэ урэ)ин зэрбэ Ьачминин дэ]ишмз мигдары нэзарз алыныр. .5. УИХ олан хэстэлэрдэ, ■ ]алныз бе]ук. эзэлэ. групларьша динамик jyK ; , , заманы, енержихэрчлэнмэ ваЬиди: 1 ф.с-дэн 4 фс-э гэдар артмасы му:: дцаЬидэ- олунур, амма hap функсионал синиф дахилиндо, hap иш наЬн-динэ душэн енержи сэрф олунмасы бутун, физики .jyK формаларында rejfl олунур (динамик, статик), бу Ьал хусусэн A шэхыфэт типли эхлаглы хастэлэрдэ даЬа jykcok олур.

6. Статик jyK 3—4-чу функсионал синифлн УИХ олан хэстэлэрдэ бэрпа

олунма мэрЬэлэснннн нлк дэгигэлэриндэ вэ агырлырыя зирвэсиздэ, зэрбэ Ьэчминин енмаси заманы, хусусэн дэ инфарктдан сонра ypajHH аневризмасы олан хэстэлэрдэ оксикенин сэрф олунмасынын артмасы-на сэбэб олур.

7. УИХ олан хэстэлэрдэ динамик iyKyn сутка эрзиндэ толерантлыгынын дэ]ншмоси 1—2-чи функсионал синнф олан хэстэлэр учун jyK9 керэ толерантлыг кесторичилзриник cahopa нисбэтэн ахшам саатларында пислэшмэсннн характернзэ едир 3—4-чу функсионал синифлэрэ анд олан УИХ олан хэстэлэр учун исэ динамик ¡укэ толерантлыг стабнл олараг ашагы сов^рдэ галыр.

8. Динамик jyKa гаршы толерантлыг суткалыг дэ]ншкэнли]э мэруз галыр,

амма статик ]укэ гаршы толерантлыг исэ сутканыы мухтэлиф вахт-ларындаки дэ]ишиклн]э мэруэ галмыр.

9. УНХ олан хэстэларин клиник функснонал вэзн^этншш квстэричнлэрн-нин дннамнкасы дэринин ашагыдакы окснкен режимндэ алагэдардыр: дэрннин оксикеи кэркин.ифпшн мнгдары (Тс рОа), оксикеннк мнкро-сирку^атор сэви^эда дашынма сур'эти (Ь) вэ дэрннин окснкен сэрар етмэ дэрэчэсн (Ь,).

10. Реабилнтаоца тэдбнрлэри комплексиндэ «локал> физики мэшгетмэ элавэ едилэрсэ, кичик эзалэ групларыпа олан динамик }укэ дезмэ га-бнлия'эти хери ]ахшылашыр, «комбинаафэлы» физики мэшг нсэ ста-тик ]'укэ гаршы олан толерантлыгы артырыр.

11. Узун муддэтли аз интенсив физики мэшг тэснрнндэн УИХ олан хэстэ-лэрдэ физики эмэк габнли]']оти артыр, сол мэдэчик эзэлэсинин насос по ]ыгылма габилн^'эти ^ахшылашыр. 3—4-чу функснонал синифли хэстолэрдэ исэ бу Ьал мушаЬидо олунмур, бунларда нсэ урэк эзэлэсн-ннн насос вэ ¡ыгылма функс^'зсы. бутун мэшг муддэтнндэ стабил галыр.

12. Урэ^ин сол уэдэчгфшшг хроники инфарктдан сонракы аневрнзмасы олан УИХ-дэ узун муддэтли аз интенсив физики мэшг фэсадла агырлашма-мышдыр вэ нллнк физики мэшг курсунун соиунда ^ук кучунун Ьэддннин артмасы мушаЬидэ олун.мушдур—46,83%.

13. Мухтэлнф омэк фэалн^этинэ охша]аи сынагларда 1—4 функснонал сннифлн УИХ олан хэстэлордо апарылан клиник функснонал дэрнянк-лнклэрнн аналнзи, паснентнн эмэк фэаллыгьшын сахланмасыны вэ ¡а онун пешэ'внлу сонат всрмэ]и муэуэн едир, Ьэм дэ бу масэлэлори Ьэлл етмэк учуй лазым олан рсабилптасп)а комплекс тэдбнрлэри тэдбнг етмэ'э нмкзн вернр

X У Л А С Э

Апарылмыш Ьэмин ншин нэтнчэлэрн физики ]укэ уз'рунлашма габи-лидотини муэ^эн етмо прннсипи эсасынла . дэрнннн суткалыг оксиген режимнни тэрш едилмэсп вэ физики ]'укэ толерантлыг, бунлар исэ агыр функснонал сннифлн УИХ-олан хэстолэрдэ эмак пэ мэишэт фэаллыгьшын сутка муддэтнндо даЬа элвершнлн вахты му<т]']эн еднлир. Белэ хэстэлэр да онларла иоинкл умуми дезумлулук артырылнр, Ьэм дэ эл эзэлэлэрнн учун хусусн Физики мэшг програмлары муэ^'зн еднлмншдир кн, бунунла ¡ук дезум\- з'уксэлнр, вэ белэликлэ агыр коронар чатышмазлыгы олан шэхслэрдэ белэ эмэк габили^эти ]уксэлир.

CONCLUSIONS

. . 1. Elaboration of recommendations on sosial-working rehabilitation of .ischemic pts requires complex clinicofunctional examination with assessment of hemodynamic changes of oxygen provision during exercises, imitating various kinds, of working .activity.

2. Differentation of ischemic patients according to significancy of .cardiac insufficiency is possible during dynamic exercises by large muscle groups (standard ergometry test, treadmill test). Dynamic load on small .muscle groups, isometric efforts and psychoemotional tension have no diagnostic .value in revealing psychoemotional tension have no diagnostic .value in revealing transitory myocardial ischemia.

. 3.. Physical capacity for work, hemodynamic and oxygen supply of .ischemic, pts during working activity (dynamic work of small muscle groups, isometric efforts, psychoemotional tension) don't depend on their functional class.

4. For comparative assessment of myocardial oxygen consumption during dynamic, static and psychoemotional exercises one must take into account' threshold heart rate and systolic arterial pressure and divisible •changes of stroke volume of the heart.

5. Only during dynamic exercises by large muscle groups (VEM) there -isian increasement of energy spend (in) to the unit of work in ischemic pts; from 1 FC to 4 FC, while within each functional class energy spend <in) to the unit of work in all kinds of physical exercises (dynamic and static) is' higher in patients of type A.

■ ' ' 6. Static exercises in ischemic pts of 3—4 fynctional classes evokes an increase in oxygen consumption during first minutes of rehabilitation and fall of stroke volume at the peak of exercise, particularly in pts with postinfarctional aneurysm.

7. Tolerance variability to dynamic exercise in pts with 1HD at different times of the day characterised by the worsening of exercise tolerance from morning to evening in pts with pts IHD of high (1—2) functional classes and pts with IHD of low (3—4) functional classes the tolerance to dynamic exercises remains at stable low level.

8. Only the tolerance to dynamic exercises was subjected to circadian fluctuations: tolerance to static exercises had no variability of parameters during the day.

9. Dynamics of clinicofunctional state indices of the ischemic pts correlates with following indices of oxygen regime of the skin: value of skin oxygen lension (Tc pC'..,), rate of the oxygen transport at microcircu-fatory level (L) and the value of the skin oxygen consumption (h2),

10. Endurance of dynamic exercises by small muscle groups is signi. ficantly improved by inclusion of «local» physical trainings in tiie com.

plex of rehabilitation measures and «combined» physical trainindg increase the tolerance to static exercises.

11. Under the influence of long low—intensive physical trainings in ischemic pts there is an increase of physical capacity for work, improvement of pumping and contractility functions of myocardium remains stable during all the period of training.

12. In ischemic pts with chronic postinfarctional aneurysm of the left ventricl, long low—intensive physical trainings didn't accompanied by complications and towards the end of the 1 —year course of physical trainings there was an increase of thres—hold capacity of exercise by 46,83%.

13. Analysis of clinicofun tional changes in pts with JHD (1—i FC) during the exercises imitating different kinds of working activity allows to determine the possibility to preserve working activity of the pts or to direct his occupational re—orientation and also to apply necessary complex of rehabilitation measures, directed to provision of these problems.

SUMMARY

As a result of .this work there were substantiated the principles o assessment of the physical exercises tolerance which form working activity, determined the dynamics of oxygen regime of the skin and tolerance to physical exercises, that allows to objectivize choice of the time and volume of working and everyday activity in ischemic pts of severe functional classes.

There were carried out the programs of physical trainings, which allowed to increase in those pts not only the total tolerance to exercises by hand muscles, which as a result increased ability to work in pts with cardiac insufficiency.